MUSICOTERAPIA e RICERCA:

alcune informazioni e considerazioni

The Religion of Evidence-Based Practice:
Helpful or Harmful to Health and Wellbeing?
(La Religione della pratica basata sulle evidenze: utile o
dannosa per la salute e il benessere?)
articolo di Tony Wigram e Christian Gold pubblicato in “Music Health and Wellbeing”,
Oxford Scholarship Online: May 2012

Tony Wigram – è stato titolare della Cattedra di Musicoterapia e Direttore degli Studi di
Dottorato in Musicoterapia presso l'Università di Aalborg in Danimarca

Christian Gold – ricercatore presso la Grieg Academy Music Therapy Research Centre
di Bergen, Norvegia; direttore della rivista Nordic Journal of Music Therapy,
professore alla International Music Therapy Research School, Università di
Alborg, Danimarca
Definizione di EBP – Evidence based practice

Approccio interdisciplinare alla pratica clinica

che fonda sugli stessi concetti della Evidence
Based Medicine (EBM)

(EBM  spesso tradotto in italiano come “medicina

basata sulle prove d’efficacia”, a sottolineare che da
sempre la medicina si basa sull’evidenza clinica, ma non
da sempre sulle prove di efficacia scientifica)
EBM movimento culturale che si delinea ad inizio anni ’90
a partire da diversi fattori:
• crescita dell’informazione medica,
• sviluppo tecniche informatiche,
• maggiore consapevolezza degli utenti della sanità ecc.
una definizione frequente di EBM è di Sackett (1996) “E’ l’uso
cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori e attuali evidenze
scientifiche per prendere decisioni circa la cura dei propri
pazienti, mediate dalle preferenze del paziente”
Per la EBM le organizzazioni guida internazionali più importanti sono
costitutite dalla Cochrane collaboration (vedi di seguito) e dalla Oxford
Centre for Review and Dissemination

EBP fonda sullo stesso tipo di concetto, ossia basare le pratiche

di cura / aiuto / educazione sulle evidenze scientifiche, e si
riferisce ad “ampio raggio” appunto all’educazione , servizi
sociali, cura della salute in senso lato, pertanto è termine
riferibile anche alla Musicoterapia.
La Cochrane Collaboration
• deriva (e dedica) il suo nome da Archie Cochrane (Galashiels, Scozia,
1909-1988), medico noto per i suoi studi di epidemiologia. Il suo libro
pubblicato nel 1972 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on
Health Services, getta le basi per ciò che diverrà la EBM

•è un’organizzazione internazionale no-profit (fondata nel

1993). Il suo scopo è:
– raccogliere informazioni in campo clinico-sanitario su trattamenti di
qualsiasi tipo (farmaci o modalità terapeutiche) da diffondere in tutto il
mondo. Il lavoro principale della Cochrane viene svolto da circa
cinquanta gruppi internazionali all'interno dei quali vengono preparate
le Cochrane Review
"revisioni sistematiche", sulla efficacia e sicurezza degli interventi sanitari
di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. I risultati di questi review
sistematici vengono diffusi attraverso un database elettronico (accessibile a
pagamento su internet) denominato Cochrane Library
La Cochrane Review è ritenuto l’organismo internazionale più idoneo e
conosciuto per stabilire il valore scientifico di una terapia e riassume tutte le
evidenze scientifiche, pubblicate e non pubblicate, su uno specifico
trattamento.
La Cochrane Review è aggiornata trimestralmente
Ma quali sono gli studi e le prove scientifiche su cui si possono
basare la EBM e la EBP?

A questo proposito è importante sapere che esiste una precisa gerarchia fra
gli studi e le ricerche in ambito scientifico

Wigram e Gold riportano la tabella pubblicata dall’Oxford Centre per la EBM

per gli interventi terapeutici (per prognosi, diagnosi ecc. l’Oxford Centre
pubblica altri tipi di gerarchie)
livello Terapia / prevenzione /
eziologia / danno
4 Studi di casi o studi di serie di
casi
5 Opinione di esperti senza
esplicite stime critiche, o basate
sulla fisiologia, ricerche di
laboratorio su cellule (“in vitro”) o
“principi primi”
Studi su un singolo caso / trattamento o su una
serie di singoli casi; anche detti “pre-post” study:
misurano i risultati prima e dopo un intervento, ma
senza un gruppo di controllo che riceve o no un
altro tipo di intervento (vasta letteratura in MT): in
tal modo questi studi non possono distinguere fra
un’evoluzione “normale” e l’effetto di un intervento
(ossia: il miglioramento magari osservato era in
funzione solo del trattamento o sono intervenuti
altri fattori, ad es. anche di normale sviluppo?).
Possiamo ritenerli validi solo sotto il forte
presupposto che non ci sarebbe stato
miglioramento senza il trattamento. Nella ricerca
farmacologia questi studi sono ammessi solo
all’inizio della sperimentazione di un nuovo
farmaco: analogamente in MT sarebbero giustificati
solo applicando un nuovo approccio ad una
determinata area clinica.
 
livello Terapia /
prevenzione /
eziologia / danno
3a Systematic Rewiev Rispetto alle singole ricerche di “casi controllo” le
(Revisioni revisioni sistematiche di molteplici di questi studi,
sistematiche, con selezionati con criteri di omogeneità, hanno un livello
omogeneità) di studi maggiore di attendibilità e significato scientifico.
“casi controllo”)

3b Singoli “casi- Si tratta di studi osservazionali, ossia si studiano

controllo” situazioni già verificate o che si possono verificare per
  cause non dipendenti dalla sperimentazione
  (incidenza di malattie in determinati gruppi di
popolazione esposti a certi fattori ecc.). Si tratta
prevalentemente di studi epidemiologici: si compara
ad es. un gruppo che ha sviluppato una determinata
malattia (“casi”) con un gruppo che non l’ha sviluppata
(“controllo”) e si cerca quindi di individuare nella
diversità di stili di vita, abitudini ecc. la causa o
concause di insorgenza della malattia. Possono
essere ricerche svolte da un solo ricercatore o piccoli
gruppi di ricercatori.
livello Terapia / prevenzione /
eziologia / danno

2c Outcomes research, Outcomes research: si tratta di studi

ecological studies sugli esiti reali degli interventi sanitari
applicati realmente alla popolazione
(dopo le ricerche cliniche sperimentali);
studi ecologici: si tratta di studi
osservazionali in ambito epidemiologico
che studiano fattori di rischio (di
insorgenza di patologie es.
alimentazione, condizioni climatiche
ecc.) su popolazioni delimitate
geograficamente o temporalmente
 
livello Terapia / prevenzione /
eziologia / danno
2b Singoli studi di coorte (compresi
RCT di bassa qualità; ad es. con
follow up inferiore all’80%  cioè
si è perso il follow up su più del
20% dei soggetti testati)
Studi di coorte (dal termine romano) studiano
una “coorte” ovvero un gruppo che sperimenta
un dato evento, in un periodo di tempo
selezionato, e lo studiano ad intervalli di
tempo.
Una coorte è un gruppo di persone che
mostrano una caratteristica comune oppure
simile esperienza in un determinato periodo di
tempo, ad esempio anno di nascita,
interruzione della scuola, perdita del lavoro,
essere esposti ad un farmaco o vaccino... Il
gruppo di comparazione potrebbe essere la
popolazione generale dal quale il gruppo di
coorte è "ritagliato", oppure potrebbe essere
un'altra coorte di persone che abbiano solo
una piccola o nessuna esposizione alla
sostanza in studio. Quindi una popolazione a
rischio per la patologia, o evento, è seguita nel
tempo per osservare l'eventuale insorgenza
della patologia, o evento.
livello Terapia / prevenzione /
eziologia / danno

1c All or none quando il nesso causa-effetto (fra trattamento->

risoluzione o causa patogena->malattia) è
talmente evidente (e talvolta drammatico) che non
c’è bisogno (o non c’è possibilità) di metodologie di
controllo per l’evidenza degli esiti (es: la non
comparsa di casi di vaiolo con la scomparsa del
virus grazie alle vaccinazioni di massa; la
somministrazione di insulina per una crisi diabetica
o la chirurgia per casi di appendicite ecc.)
 

2a Systematic Rewiev (con Revisioni sistematiche che non presentano

omogeneità) di studi di coorte
preoccupanti differenze (eterogeneità) nelle
direzioni e gradi dei risultati dei singoli studi non
tutte le revisioni che presentano eterogeneità con
significatività statistica possono essere
preoccupanti e non tutte le preoccupanti
eterogeneità possono presentarsi con significatività
statistica
livello Terapia / prevenzione
eziologia / danno
1a Revisioni sistematiche
(Systematic Rewiev - con
omogeneità) di Stidi controllati
randomizzati
1b Singoli Studi clinici controllati
e randomizzati (RCT =
Randomized Controlled trials)
con piccoli intervalli di
confidenza (IC)
 
 
Gli studi clinici randomizzati prevedono, oltre
alla presenza di un gruppo di controllo (che
riceve un placebo o un diverso trattamento,
come succede nello studio clinico controllato,
CCT, ma non randomizzato) , che
l'assegnazione del trattamento ai soggetti
avvenga con un metodo casuale (random).
La randomizzazione aumenta la probabilità
che altre variabili, non considerate nel
disegno dello studio, si distribuiscano in
maniera uniforme nel gruppo sperimentale e
in quello di controllo. In questo modo, le
differenze eventualmente osservate tra i due
gruppi possono essere attribuite al
trattamento. 
L’impatto della EBP sulla Musicoterapia

EBP e radici umanistiche della MT

Secondo Wigram e Gold se per alcuni aspetti nella cura della salute
basarsi sui principi della EBP (che significa prevalentemente affidarsi ai
RCT) può essere la modalità più efficace e garantita (ad es. per
testare farmaci) in altri campi (educativo, benessere) il predominio di
questi principi rischia di far escludere altre valutazioni e minare le
radici umanistiche di varie professioni in questi ambiti

Può perdersi di vista anche l’importanza della valutazione

degli stessi pazienti sui benefici ottenuti da un trattamento, che
potrebbero non essere dimostrabili con evidenza scientifica
 Sfide della EBP alla Musicoterapia

Rendere accreditabili, ed erogabili negli enti sanitari pubblici, solo

trattamenti scientificamente dimostrati, da un lato rischia di
estromettere la Musicoterapia, dall’altro, da una quindicina d’anni circa
ha posto alla Musicoterapia il grosso problema di dimostrare
scientificamente la propria validità ed efficacia.

Wigram ripercorre come dagli anni ’50 agli anni ’90 c’era sempre molto
entusiasmo e fiducia per il potenziale delle artiterapie anche senza
evidenze scientifiche: l’ampia serie di casi e le osservazioni cliniche
erano argomentazioni sufficienti per convincere che si trattava di
preziosi interventi senza rischi. Era evidente come la MT avesse
qualcosa da offrire nei casi più severi, che non erano considerati dalle
psicoterapie o dalle terapie verbali.

Ma col cambio di scenario la categoria professionale nel suo insieme

ha risposto in modo poco reattivo alle sfide lanciate dalla EBP e questo
secondo Wigram per due ragioni:
 Sfide della EBP alla Musicoterapia

• nessuno aveva previsto che le basi e le produzioni di ricerca in MT, un

vasto corpo di conoscenze a livello internazionale documentate in
riviste, libri e report clinici, sarebbe stato messo in discussione per
questioni di qualità, rigore e questioni di priorità dei finanziamenti, così
come succede adesso
• e, dopotutto, la maggior parte dei musicoterapisti sono assunti per
trattare i pazienti, scrivere delle relazioni e attendere i convegni
strettamente connessi al loro casi clinici: certamente non sono pagati
per essere dei ricercatori.
Una revisione sistematica delle ricerche sull’autismo
Wigram ricorda che l’autismo è un ambito clinico che negli ultimi 20 anni ha
avuto un posto centrale nella letteratura musicoterapica. Gli studi includono
alcuni studi sperimentali e una grossa quantità di evidenza con studi di casi
per supportare l’efficacia e la rilevanza della MT per:
• incrementare la comunicazione (9 studi),
• incrementare l’attenzione congiunta e l’interazione sociale (4 studi),
• valutazioni generali e diagnostiche (5 studi)
• toccare la risposta emotiva (1 studio)
• influenzare il gioco, il comportamento (4 studi),
• per impattare i soggetti con diagnosi di comorbilità (1 studio)

e più ampiamente come un intervento

clinico di valore con bambini, adolescenti e adulti (12 studi)
La stessa Juliette Alvin cominciò a riferire del valore della MT con l’autismo
già 48 anni fa…
Per accreditare tutto ciò secondo i criteri di evidenza scientifica una
possibilità è la compilazione si revisioni sistematiche di tutto questo
Materiale, possibilmente con il metodo della META-ANALISI (= tecnica
di analisi statistica che combina i risultati provenienti da studi diversi
consentendo una sintesi quantitativa dei risultati)

Una prima revisione sistematica (con meta analisi) degli studi

sull’autismo fu pubblicata nella Cochrane Library nel 2006, da Tony
Wigram, Christian Gold e Cochavit Elefant,

Una seconda revisione (ampliando i risultati della prima) è stata

pubblicata nel 2014 da Monika Geretsegger; Cochavit Elefant, Karim
Mossler, Christian Gold
Questa seconda revisione ha considerato un numero
totale di 431 documenti scartandone 362, valutandone
idonei 69 e infine includendone solo 10 per una meta-
analisi comparativa.
Questi sono gli studi inclusi nella meta analisi:
 Gli studi esclusi:
.

Thirty-one studieswere excludedbecause they did not have an RCT or

CCT design (20 case series,i.e. studies comparing different treatments
that all participantsreceived in the same order; 11 case studies).
Thirteen studies were excluded because these studies involved an
assessment rather than an intervention (e.g. assessing traits of people
with ASD usingmusic therapy techniques).
Thirteen studies were excluded because the intervention was not music
therapy (e.g. auditory integrationtraining).
One study was excluded because the outcome measure was unclear;
and one study was excluded because it was not possible to isolate music
therapy from other interventions
Criteria for considering studies for this review

Types of studies
• All relevant randomised controlled trials (RCTs) and controlled
clinical trials (CCTs) were considered for inclusion.
• Studies using single-case experimental designs were included if
they also met the definition of RCTs or CCTs. That is if the different
interventions were provided in a different order to different
participants i.e. (cross-over RCTs/CCTs).
• Studies in which all participants received interventions in the same
order (i.e. case series) were excluded
Primary outcomes
Primary outcomes included the following:

• Social interaction.
• Communicative skills (non-verbal and verbal).
• Initiating behaviour.
• Social-emotional reciprocity.
• Adverse effects.
Secondary outcomes

• Social adaptation skills (including outcomes that were

summarised as behavioural problems, such as stereotypic
behaviour, in the 2006 version of this review).
• Quality of life in school, home, and other environments
• Quality of family relationships.
• Cognitive ability (including attention, concentration)
• Hyperacusis (hypersensitivity to sound).
Risk of bias graph: review authors’ judgements about each risk of
bias item presented as percentages across all included studies.