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PSICHIATRIA

Igiene Mentale
Schizofrenia

Francesco Margari
Dipartimento di Scienze Neurologiche e
Psichiatriche
Università degli Studi di Bari
Il termine igiene mentale fu introdotto da A. Meyer, agli inizi del secolo
scorso, psichiatra svizzero emigrato negli Stati Uniti, direttore del
dell’Ospedale Psichiatrico John Hopkins di Baltimora.

Come l’igiene generale tende alla promozione del benessere fisico, così
l’igiene mentale tende alla promozione della salute psichica.

Igiene e profilassi mentale Promozione della Salute Mentale

Prevenzione in Psichiatria

• L’igiene mentale si occupa del disagio psicologico e dei disturbi mentali


nell’ottica privilegiata della prevenzione e dei gruppi a rischio.

• Mira a identificare e realizzare strategie di intervento per la prevenzione

• Utilizza un approccio multidisciplinare (con l’apporto di altre discipline


scientifiche, quali, ad esempio, la psicologia, la sociologia, l’antropologia, la
statistica e l’economia).
Negli USA
• Meyers con il termine Igiene Mentale identificò un movimento di opinione
a favore del miglioramento delle condizioni di ricovero e di trattamento
dei pazienti psichiatrici di cui era stato promotore un Clifford Beers.
• Questi era un pz ciclotimico che, dall’età di 24 anni, aveva iniziato un
lungo percorso psichiatrico in varie istituzioni.
• Le sue esperienze di ricovero lo spinsero a dedicarsi interamente ad una
riforma dei servizi psichiatrici del suo Paese.

In Italia
Nel 1924 un gruppo di psichiatri impegnati a rinnovare e riformare
l’assistenza ai malati mentali fondò a Bologna la Lega Italiana di Igiene
e Profilassi Mentale.
Normale e patologico
• Il benessere psicologico o soggettivo include “sia la gioia di
vivere e la spinta al soddisfacimento del piacere, sia
l’interesse per la creatività, per lo meno, alla realizzazione
delle proprie potenzialità (L. Frighi, 2005)”.
• Condizioni culturali, momento storico e strutture sociali
condizionano i concetti di normalità (per esempio
l’omosessualità è stata tolta dall’elenco dei disturbi mentali
nel 1975 o l’introduzione di “doppia diagnosi” negli ultimi
anni)
• L’approccio biopsicosociale spinge a focalizzare l’attenzione
sul rapporto individuo-ambiente, “là dove la sofferenza
psichica e l’angoscia indicano le linee di frattura ed
emarginazione del rapporto (L. Frighi, 2005)”.
I luoghi e protagosti
della promozione della salute mentale
• Le istituzioni primarie: famiglia, scuola, lavoro
• La comunità quale rete di servizi e agenzie
• L’integrazione sociosanitaria
• La medicina di base
• Genitori, insegnanti, datori di lavoro,
sindacalisti e, non ultimi, gli amministratori
della cosa pubblica cui compete la
programmazione di interventi per il benessere
psicofisico dei cittadini.
Moderni sviluppi
• Nell’attuale dibattito si fa riferimento al concetto di recovery
letteralmente significa “riaversi” “riprendersi”. In altri termini si
fa riferimento ad un concetto di guarigione più ampio, non solo
clinico ma soprattutto sociale. Promuovere la guarigione non
significa mantenere la persona in una condizione stabilizzata di
paziente psichiatrico, ma concepire la cura come un processo di
emancipazione della persona malata e di inclusione sociale della
stessa.

• Con il termine empowerment si intende una metodologia di


intervento sui pazienti e sui familiari rivolta al recupero ed al
potenziamento dell’autonomia e della responsabilizzazione, ad
una valorizzazione delle risorse personali, all’ incremento delle
possibilità degli individui e delle comunità di scegliere e di
determinarsi come protagonisti.
PREVENZIONE E
GRUPPI A RISCHIO
La prevenzione va distinta, anche nell’ambito
psichiatrico, in primaria, secondaria e
terziaria, pur tenendo presente
l’impossibilità, sul piano pratico, di
considerare separati e non articolati i vari
momenti
PREVENZIONE PRIMARIA
• E’ diretta all’eliminazione dei fattori che si presume possano
provocare o favorire l’insorgenza dei disturbi psichici.
• Operazione difficoltosa: fattori molteplici, non facilmente
isolabili dal contesto e, soprattutto, non sempre passibili di
modificazioni.
• Fattori, riconosciuti come tali, si trovano operanti nel contesto
delle cosiddette istituzioni primarie: famiglia, scuola, lavoro,
ambiti nei quali la prevenzione primaria dovrebbe
maggiormente esplicarsi.
• Al fine di provocare qualche modifica a livello di siffatte
istituzioni, è necessario il concorso non solo di psicoigienisti
bensì di altri operatori: genitori, insegnanti, datori di lavoro,
amministratori della cosa pubblica cui compete, in modo
precipuo, la programmazione di interventi per il benessere
psicofisico dei cittadini.
• Le risposte disponibili per i programmi di
prevenzione sono limitate; è spesso evidente lo
scarto tra le intenzioni positive e la realtà
operativa.
• La prevenzione primaria non è l’eliminazione a
monte delle cause di malattia che porta alla
scomparsa della patologia psichiatrica.
• L’attuazione globale della prevenzione primaria
non è riuscita in alcun paese.
• Non abbandonare la spinta verso questo ideale,
tanto più che esso coincide con l’educazione a
operare in senso critico e creativo.
PREVENZIONE SECONDARIA
Insieme di misure e interventi che servono a ridurre la prevalenza dei casi psichiatrici,
mediante la diminuzione della durata media dei disturbi psichici ottenibile attraverso
una diagnosi precoce, un trattamento efficace e l’identificazione di soggetti a rischio.
La riduzione della prevalenza (misura epidemiologica nella quale vanno inclusi tutti i
casi di malattia riscontrati -sia nuovi, sia in trattamento- in una determinata
popolazione) può ottenersi attraverso due interventi:

Diminuzione insorgenza dei casi Abbreviare il decorso clinico dei


nuovi mediante una modifica dei disturbi, a mezzo di un
fattori che ne determinano o ne trattamento più tempestivo ed
facilitano la comparsa efficace possibile
Diagnosi Precoce
• Favorire l’identificazione di sintomi iniziali sia da parte
del paziente stesso, sia da chi gli sta vicino (familiari,
amici, ecc.) e sia, soprattutto, da parte del medico di
base.
• Promuovere l’affinamento degli strumenti diagnostici sia
nei percorsi formativi delle facoltà di medicina e delle
scuole di specializzazione in psichiatria e sia
nell’aggiornamento continuo del medico e delle altre
figure sanitarie.
• Sviluppare programmi di Educazione Sanitaria e di
sensibilizzazione dell’opinione pubblica sia sul piano del
riconoscimento di sintomi psichiatrici e sia su quello
dell’eliminazione dello stigma.
• Migliorare l’accessibilità ai servizi di salute mentale
attraverso una presenza diffusa nel territorio e una
modalità di intervento in collegamento con le altre
agenzie sanitarie.
Trattamento efficace
• Attraverso una diagnosi tempestiva
• Invio da parte del medico di base presso
specialisti psichiatri
• Consultazioni ospedaliere e ricoveri in
ambiante psichiatrico brevi ed efficaci
Identificazione soggetti a rischio
•Identificazione di gruppi di individui a rischio (per
determinate fasce d’età , per condizioni sociali
specifiche, per problemi relativi alla cultura dominante
-minoranze etniche, religiose) esposti, più degli altri,
all’effetto devastante di agenti stressanti verso i quali
sono maggiormente indifesi.

•Si è costatato che, per certe categorie di individui, è


presente una vulnerabilità particolare in funzione di
fattori di rischio connessi alle condizioni di vita presenti
in quel momento.
Psichiatria di consultazione e di
collegamento

•Consultazione: lavoro clinico svolto direttamente


con i pazienti e le loro famiglie;

•Collegamento:attività di insegnamento e di
formazione dirette ai medici del reparto o
dell’ambulatorio su aspetti psicosociali del loro
lavoro e sulla complessità del rapporto medico-
paziente.
PREVENZIONE TERZIARIA

• Ha lo scopo di ridurre il grado di sofferenza, invalidità e incapacità sociale


dovute ai disturbi mentali cronici e di promuovere il riconoscimento, lo
sviluppo e l’utilizzazione delle capacità funzionali residue.

• Caplan distingue la riabilitazione, in senso stretto, intesa come intervento sul


singolo individuo, dalla prevenzione terziaria considerata come complesso di
interventi e progetti medico-sociali che investono intere comunità e sono
rivolte ai pazienti psichiatrici cronici come categoria complessiva.
PREVENZIONE DELLE RICADUTE
• Elemento cronologico dei disturbi mentali e modalità
di decorso
• Fa parte della prevenzione delle riacutizzazioni e
delle ricadute, concetti clinici, la cui frequenza,
gravità e durata finiscono per essere correlate con il
grado di incapacità e di emarginazione sociale
dell’individuo.
Cronicità
• I pazienti vengono, di solito, considerati cronici in base a tre
parametri: severità della diagnosi, lungo decorso della malattia,
grave invalidità funzionale e sociale. Quest’ultima può essere
valutata in base alle inabilità in alcune aree del comportamento, tra
le quali si possono citare: la cura di sé e l’igiene personale,
l’espressione del linguaggio e l’interesse a comunicare, la capacità
di condurre una vita autonoma, la ricchezza delle relazioni
interpersonali, ecc.
LE NUOVE “ CRONICITA’ ”
• A partire dagli anni ottanta con il superamento dell’Ospedale Psichiatrico è comparsa una figura
nuova: il paziente cronico adulto giovane, vissuto nell’epoca della de-istituzionalizzazione
psichiatrica. Si tratta non soltanto di psicotici, ma anche personalità borderline, tossicodipendenti,
alcolisti, individui senza fissa dimora, emarginati sociali. Spesso tali pz non sono mai stati
istituzionalizzati ma hanno avuto soltanto brevi ricoveri in fase acuta.
• L’onere principale della cura di questi pazienti ricade, spesso, sulle loro famiglie, anche per il fatto
che tra loro è molto frequente il rifiuto verso trattamenti sistematici di lunga durata o di appoggio
presso centri e servizi di salute mentale ed è anche comune una scarsa “compliance” ai farmaci
• E’ frequente il degrado esistenziale, l’isolamento e l’ emarginazione sociale.
• I suicidi, l’abuso di droghe e alcol, i comportamenti dissociali e violenti, sono più frequenti nel
gruppo dei “nuovi cronici” che nei vecchi.
• Un paziente mentale cronico ha bisogno di una rete di interventi di varia natura: medico-
psichiatrici, riabilitativo-educativi e di assistenza sociale.
• Gli interventi dovrebbero essere personalizzati al massimo, attraverso una valutazione iniziale e
successivi controlli, a intervalli frequenti. E’ bene ricordare che l’handicap psichico è sempre
qualcosa che coinvolge l’individuo e la comunità
Schizofrenia o schizofrenie ?
• La follia
• Indemoniati ed eretici
• Santi e sciamani
• La medicina
prescientifica
• Pinel
• La dementia praecox
• La schizofrenia
Schizofrenia o schizofrenie ?
• La questione se la schizofrenia
è un unico disturbo (che può
presentarsi con caratteristiche
diverse) o un gruppo di Prefrontal
cortex
sindromi diverse (che
manifestano i sintomi
caratterizzanti). Glu
Ca++

   quadri clinici


     risposte alla terapia
DA neuron D2
     decorso della malattia
Post
synaptic
D2 neuron
KRAEPELIN: nel 1893 individuò un gruppo di malattie che chiamò “processi
di degenerazione psichica” a cui più tardi diede il nome di “demenza
precoce” raggruppando tre diverse sindromi (CATATONIA, EBEFRENIA E
DEMENZA PARANOIDE)

BLEULER: coniò il termine SCHIZOFRENIA alludendo ad una “scissione


della mente”, distinse i sintomi primari da quelli secondari ed aggiunse una
quarta sindrome (SIMPLEX)

SCHNEIDER: distinse st di “primo rango” da quelli di “secondo rango”

CROW: propose una classificazione in TIPO I e II in base alla presenza o


assenza di sintomi positivi e negativi

KETY: ha introdotto il concetto di SPETTRO SCHIZOFRENICO


Schizofrenia o schizofrenie ?
• Tipo paranoide • Schizofrenia simplex
• Tipo disorganizzato • Schizofrenia
• Tipo catatonico ebefrenica
• Tipo indifferenziato • Schizofrenia
• catatonica
Tipo residuo
• Schizofrenia
paranoidea
Disturbi dello spettro della Schizofrenia
e altri disturbi psicotici

• Disturbo delirante
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo schizofreniforme
• Schizofrenia
• Disturbo schizoaffettivo
Disturbo delirante
A. La presenza di uno (o più) deliri con una durata i 1 mese o più.
B. Il Criterio A per la schizofrenia non è mai stato soddisfatto. ‫٭‬
C. Il funzionamento, a parte l’impatto del/dei delirio/i o delle sue
ramificazioni, non risulta compromesso in modo marcato, e il
comportamento non è chiaramente bizzarro o stravagante.
D. Se si sono verificati episodi maniacali o depressivi maggiori, questi sono
stati brevi rispetto alla durata dei periodi deliranti.
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a
un’altra condizione medica e non è meglio spiegato da un altro disturbo
mentale, come il disturbo di dismorfismo corporeo o il disturbo
ossessivo-compulsivo.
‫٭‬Nota: Le allucinazioni, se presenti, non sono preminenti e sono correlate al
tema delirante
Disturbo delirante
Specificare quale:
• Tipo erotomanico
• Tipo di grandezza
• Tipo di gelosia
• Tipo di persecuzione
• Tipo somatico
• Tipo misto
• Tipo senza specificazione
Specificare se:
 Con contenuto bizzarro: i deliri sono ritenuti bizzarri se sono
chiaramente non plausibili, non comprensibili, e non sono derivati
dalle comuni esperienze di vita (per es., la convinzione dell’individuo
che un estraneo abbia rimosso i suoi organi interni sostituendoli con
gli organi di qualcun altro senza lasciare ferite o cicatrici).
Disturbo delirante
Specificare se:
I seguenti specificatori del decorso devono essere usati solo dopo
1 anno di durata del disturbo:
 Primo episodio, attualmente in episodio acuto
 Primo episodio, attualmente in remissione parziale
 Primo episodio, attualmente in remissione completa
 Episodi multipli, attualmente in episodio acuto
 Episodi multipli, attualmente in remissione parziale
 Episodi multipli, attualmente in remissione completa
 Continuo
 Senza specificazione
Disturbo psicotico breve
A. Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti. Almeno uno di questi
deve essere presente 1), 2) o 3):
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (per es., frequente deragliamento o
incoerenza)
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
Nota: Non comprendere un sintomo se è una risposta sancita dalla cultura
di riferimento
B. La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno
di un mese, con successivo pieno ritorno al livello di funzionamento
premorboso.
C. Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo depressivo maggiore o
da un disturbo bipolare con caratteristiche psicotiche oppure da un
altro disturbo psicotico come schizofrenia o catatonia, e non è
attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o un’altra
condizione medica.
Disturbo psicotico breve
Specificare se :
• con marcato/i fattore/i di stress ( psicosi reattiva breve): se i
sintomi si verificano in risposta a eventi che, individualmente o
globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti
nell’ambito culturale dell’individuo, in circostanze simili.
• senza marcato/i fattore/i di stress
• con esordio nel post-partum: se l’esordio si presenta durante la
gravidanza oppure entro quattro settimane dopo il parto.
Specificare:
• con catatonia
Disturbo Schizofrenifrome
A. Due (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo
significativa durante un periodo di un mese ( o meno se trattatti con successo).
Almeno uno di questi sintomi deve essere 1), 2) o 3)
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (per es., frequente deragliamento o incoerenza)
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi ( cioè diminuzione dell’espressione delle emozioni o abulia).
B. Un episodio del disturbo dura almeno un mese, ma meno di sei mesi. Quando la
diagnosi deve essere posta senza attendere il recupero completo, dovrebbe essere
qualificata come “provvisoria”.
C. Il disturbo schizoaffettivo, il disturbo depressivo e il disturbo bipolare con
caratteristiche psicotiche sono stati esclusi perché 1) non si sono verificati episodi
depressivi maggiori o maniacali in concomitanza con la fase attiva dei sintomi,
oppure 2) se gli episodi di alterazione dell’umore si sono verificati durante la fase
attiva dei sintomi, essi si sono manifestati per una parte minoritaria della durata
totale dei periodi attivi e residui della malattia.
D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra
condizione medica.
Disturbo Schizofrenifrome
Specificare se:
• Con caratteristiche prognostiche favorevoli: questo specificatore
richiede la presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
esordio di sintomi psicotici rilevanti entro quattro settimane dal
primo cambiamento osservabile nel comportamento abituale o nel
funzionamento; confusione o perplessità; buon funzionamento
sociale e lavorativo premorboso; assenza di ottundimento o
appiattimento affettivo.
• Senza caratteristiche prognostiche favorevoli
Specificare se:
Con catatonia
Schizofrenia
A. Due (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo
significativa durante un periodo di un mese (o meno se trattati
efficacemente) . Almeno uno di questi sintomi dev’essere 1), 2) o 3):
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (per es., frequente deragliamento o incoerenza)
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi ( cioè diminuzione dell’espressione delle emozioni o
abulia).
B. Per una significativa parte di tempo dall’esordio del disturbo, il livello del
funzionamento in una o più delle aree principali, come il lavoro, le
relazioni interpersonali, o la cura di sé, è marcatamente al di sotto del
livello raggiunto prima dell’esordio ( oppure quando l’esordio è
nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta l’incapacità di raggiungere il
livello atteso di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo).
Schizofrenia
C. Segni continuativi del disturbo persistono per almeno sei mesi. Questo
periodo di sei mesi deve comprendere almeno un mese di sintomi (o meno
se trattati efficacemente) che soddisfano il criterio A (cioè fase attiva dei
sintomi), e può comprendere periodi di sintomi prodromici o residui.
Durante questi periodi i segni del disturbo possono essere evidenziati
soltanto da sintomi negativi oppure da due o più sintomi elencati nel
criterio A presenti in forma attenuata.
D. Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo depressivo o il disturbo bipolare con
caratteristiche psicotiche sono stati esclusi perché 1) non si sono verificati
episodi depressivi maggiori o maniacali in concomitanza con la fase attiva
dei sintomi, oppure 2) se gli episodi di alterazione dell’umore si sono
verificati durante la fase attiva dei sintomi, essi si sono manifestati per una
parte minoritaria della durata totale dei periodi attivi e residui della
malattia.
Schizofrenia
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o
a un’altra condizione medica.
F. Se c’è una storia di disturbo dello spettro dell’autismo o di disturbo
della comunicazione a esordio infantile, la diagnosi aggiuntiva di
schizofrenia viene posta soltanto se sono presenti per almeno 1 mese
(o meno se trattati efficacemente) allucinazioni o deliri preminenti,
in aggiunta agli altri sintomi richiesti della schizofrenia.
Schizofrenia
Specificare se:
I seguenti specificatori del decorso devono essere usati solo dopo 1
anno di durata del disturbo e se non sono in contraddizione con i
criteri diagnostici di decorso.
 Primo episodio, attualmente in episodio acuto
 Primo episodio, attualmente in remissione parziale
 Primo episodio, attualmente in remissione completa
 Episodi multipli, attualmente in episodio acuto
 Episodi multipli, attualmente in remissione parziale
 Episodi multipli, attualmente in remissione completa
 Continuo
 Senza specificazione

Specificare se:
 Con catatonia
Disturbo Schizoaffettivo
A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale è presente un
episodio dell’umore maggiore (depressivo maggiore o
maniacale) in concomitanza con il criterio A della schizofrenia.
Nota: l’episodio depressivo maggiore deve comprendere il criterio
A1: umore depresso.
B. Deliri o allucinazioni per 2 settimane o più in assenza di un
episodio dell’umore maggiore durante la durata lifetime della
malattia.
C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio dell’umore
maggiore sono presenti per la maggior parte della durata totale
dei periodi attivi e residui della malattia.
D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza
o a un’altra condizione medica.
Disturbo Schizoaffettivo
Specificare quale:
Tipo Bipolare: questo sottotipo si applica se le manifestazioni cliniche
includono un episodio maniacale. Possono verificarsi anche episodi
depressivi maggiori.
Tipo Depressivo: questo sottotipo si applica solamente se le
manifestazioni ciniche includono solo episodi depressivi maggiori.
Specificare se:
 Con catatonia
Disturbo Schizoaffettivo
Specificare se:
I seguenti specificatori del decorso devono essere usati solo
dopo 1 anno di durata del disturbo e se non sono in
contraddizione con i criteri diagnostici di decorso.
 Primo episodio, attualmente in episodio acuto
 Primo episodio, attualmente in remissione parziale
 Primo episodio, attualmente in remissione completa
 Episodi multipli, attualmente in episodio acuto
 Episodi multipli, attualmente in remissione parziale
 Episodi multipli, attualmente in remissione completa
 Continuo
 Senza specificazione
Criteri diagnostici DSM-IV per la
schizofrenia
• A. Sintomi caratteristici: due o più dei seguenti
sintomi, ciascuno presente per un periodo di
tempo significativo durante un mese
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato
4. Comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi, cioè appiattimento
dell’affettività, alogia o abulia
DSM (altri criteri)
• B. disfunzione sociale e lavorativa:
Per un periodo di tempo significativo
dall’esordio del disturbo una o più delle
principali aree del funzionamento come il
lavoro, le relazioni interpersonali o la cura
di sé sono notevolmente al di sotto del
livello raggiunto prima della malattia
• C. durata: segni continuativi del disturbo
persistono per almeno sei mesi. Questo
periodo di sei mesi deve includere almeno
un mese di sintomi ( o meno se trattati con
successo) che soddisfino il criterio A e può
includere periodi di sintomi prodromici o
residui ( sintomi negativi o sintomi
attenuati)
• D.Esclusione dei disturbi schizoaffettivo e
dell’umore
• E. esclusione di sostanze e di una
condizione medica generale
• F.Relazione di con un disturbo pervasivo
dello sviluppo
Tipo Paranoide
Tipo di schizofrenia in cui risultano
soddisfatti i seguenti criteri:
• preoccupazione relativa a uno o più deliri
o frequenti allucinazioni uditive;
• Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante:
eloquio disorganizzato, comportamento
disorganizzato o catatonico, affettività
appiattita o inadeguata.
Tipo Disorganizzato
A. Sono rilevanti i seguenti sintomi:
• Eloquio disorganizzato
• Comportamento disorganizzato
• Affettività appiattita o inadeguata

B. Non risultano soddisfatti i criteri per il tipo


catatonico
Tipo Catatonico
• Un tipo di schizofrenia nel quale il quadro clinico
è dominato da almeno uno dei seguenti sintomi:
• Arresto motorio come evidenziato da catalessia
( inclusa la flessibilità cerea) o da stupor
• Eccessiva attività motoria (apparentemente
senza scopo e non influenzata da stimoli
esterni)
• Negativismo estremo oppure mutacismo
• Peculiarità del movimento volontario come
evidenziato dalla tendenza alla postura fissa, da
movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi i
smorfie
• Ecolalia o ecoprassia
Tipo Indifferenziato
• Un tipo di schizofrenia nel quale sono
presenti i sintomi che soddisfano il criterio
A, ma che non soddisfano i criteri per il
tipo paranoide, catatonico e
disorganizzato
Tipo residuo
• Un tipo di schizofrenia nel quale risultano
soddisfatti i seguenti criteri:
• A. assenza di rilevanti deliri e allucinazioni,
eloquio disorganizzato, e comportamento
grossolanamente disorganizzato o catatonico
• B. vi è manifestazione continua del disturbo
come indicato dalla presenza di sintomi negativi
o di due o più sintomi elencati nel criterio A,
presenti in forma attenuata.
FATTORI EZIOLOGICI

 MODELLO DELLA DIATESI ALLO STRESS

 FATTORI PSICOSOCIALI

 FATTORI BIOLOGICI

 FATTORI GENETICI
Ipotesi etiologiche I
Attualmente nessuno dei FATTORI EZIOLOGICI studiati è
in grado di spiegare completamente la genesi della
schizofrenia.
I fattori eziologici chiamati in causa:
• Fattori biologici
• Fattori ambientali
• Fattori psicosociali
FATTORI DI RISCHIO

 EREDITARIETA’

 STRESS MATERNO IN GRAVIDANZA

 STAGIONALITA’ CONCEPIMENTO / NASCITA

COMPLICANZE OSTETRICHE

STRESS DA SEPARAZIONE MATERNA PRECOCE

ETA’ GIOVANILE

GRUPPO ETNICO RAZZIALE, LINGUISTICO O NAZIONALE

ORGANIZZAZIONE ECONOMICA E/O SOCIALE

CLASSE SOCIALE E CENSO

EMIGRAZIONE / IMMIGRAZIONE
Fattori biologici
 Ipotesi neurotrasmettitoriale
(dopamina, serotonina, noradrenalina, aminoacidi)

     Aspetti neuropatologici


     Aspetti neuroradiologici
     Fattori genetici
     Psiconeuroimmunologia
     Psiconeuroendocrinologia
Cause neurochimiche
Ipotesi neurotrasmettitoriale

• Disregolazione della trasmissione


dopaminergica
• La patologia neuronale prefontale appare
correlata a ridotto tono dopaminergico
corticale ed esagerato rilascio fasico
sottocorticale.
Dopamina
Esistono quattro vie
dopaminergiche
principali; due di esse
giocano un ruolo
fondamentale nella
schizofrenia.
Il modello del macrocircuito della DA
prefrontale e striatale nella Schizofrenia

adattatamento di Winterer e Weinberger, TRENDS in Neurosciences 2004 da Akill et al., J


Ipotesi neurotrasmettitoriale II
I neuroni dopaminergici hanno il loro soma in due aree del
mesencefalo: la substantia nigra e l’area ventrale
tegmentale (VTA); da quest’ultima originano 2 circuiti
conosciuti:
        Il CIRCUITO MESOLIMBICO le cui proiezioni
dopaminergiche terminano in aree sottocorticali (inclusi
ippocampo e nucleo accumbens);
        Il CIRCUITO MESOCORTICALE le cui proiezioni
dopaminergiche terminano in aree corticali (corteccia
prefrontale e corteccia del cingolo).
Il modello proposto negli anni '80 da Bannon e Roth, ipotizza
l'esistenza di due processi patologici che sarebbero
responsabili della sintomatologia della schizofrenia: il primo
porterebbe ad un deficit della trasmissione dopaminergica
nell'area corticale frontale e prefrontale, che sarebbe
responsabile dell'insorgenza dei sintomi negativi; il secondo,
invece, conseguenza del primo, nella misura in cui tale
decremento determinerebbe un conseguente incremento
della trasmissione dopaminergica nei centri sottocorticali
(specialmente a livello dei nuclei della base) e nel lobo
limbico, con conseguente comparsa dei sintomi produttivi.
Questo può spiegare la coesistenza di sintomi positivi
(iperfunzione dopaminergica mesolimbica) e negativi
(ipofunzione dopaminergica frontale e prefrontale.
Altri neurotrasmettitori
Serotonina:
• E’ stata riscontrata un’iperattività serotoninergica che
potrebbe essere connessa con la sintomatologia
negativa.
• La serotonina ha un’azione inibitoria sulla liberazione
di DA agendo sui recettori presinaptici e questo si
bilancia con una reciproca azione inibitoria della DA.
• L’antagonismo di 5-HT di alcuni farmaci stimola la
liberazione di DA a livello corticale.
• Come è stato suggerito da ricerche sui disturbi
dell’umore, l’attività serotoninica è risultata coinvolta
nel comportamento suicida e impulsivo, che può
essere osservato anche nei pazienti schizofrenici.
Altri neurotrasmettitori II
Noradrenalina:
una crescente quantità di dati indica che il
sistema noradrenergico modula il sistema
dopaminergico in modo tale che le alterazioni
del sistema noradrenergico predispongono il
paziente a frequenti ricadute.
Altri neurotrasmettitori
Aminoacidi:
Il glutammato è, insieme all’aspartato, il principale
aminoacido eccitatorio del SNC. Ha 4 funzioni principali:
• Stimolazione di crescita neuronale e sinaptica
• Modulazione del sistema dopaminergico
• Apoptosi fisiologica
• Neurotrasmissione di vie integrative ed associative
• Strettamente connessa all’ipotesi
glutammatergica corticale è l’ipotesi di
alterazione del filtro talamico.
• È verosimile che quando venga ad
essere alterata la funzione di filtro
talamico, la corteccia sia inondata da
stimoli sensoriali.
• È ipotizzabile che l’alterazione della
funzione integrativa talamica sia
connessa ai sintomi dissociativi, mentre
l’inondazione sensoriale corticale possa
essere alla base dei sintomi psicotici e
della confusione.
Altri neurotrasmettitori III
Aminoacidi:
I dati disponibili sono a favore dell’ipotesi
che alcuni pazienti con schizofrenia abbiano una
diminuzione dei neuroni GABAergici
nell’ippocampo.
La perdita dei neuroni GABAergici inibitori
potrebbe teoricamente condurre a iperattività dei
neuroni dopaminergici e noradrenergici.
È noto da tempo che il rischio genetico di
schizofrenia è più alto tra i familiari dei pazienti che
tra la popolazione generale
Fattori genetici

INCIDENZA:
• 1% nella popolazione generale
• 2% in parenti di terzo grado
• 2-6% in parenti di secondo grado
• 6-17% in parenti di primo grado
• 17% nei gemelli dizigoti
• 50% nei gemelli monozigoti
EVIDENZA DI FATTORI GENETICI NELLA
SCHIZOFRENIA: STUDI SUI GEMELLI

• Se un tratto è
interamente genetico,
100% dei gemelli
monozigoti (MZ)
saranno
CONCORDANTI per il
tratto; 50% dei gemelli
dizigotici (DZ) che
mostrano il 50% dei loro
geni (ma hanno un
ambiente comune)
saranno concordanti
IMPLICAZIONI
DELL’EREDITARIETA’
MULTIFATTORIALE
• Il modello soglia per l’ereditarietà
multifattoriale suggerisce che le cause
ambientali scatenanti le malattie abbiano
più probabilmente un impatto sugli
individui geneticamente predisposti
• Ricerca delle cause ambientali focalizzata
su persone ad alto rischio genetico
Cause da alterato sviluppo
del sistema nervoso
centrale
Ipotesi del disturbo del neurosviluppo

Il sistema nervoso si sviluppa attivamente nel feto

• Migrazione cellulare
• La Sinaptogenesi
• La mielinizzazione
• La maturazione cerebrale coinvolge la rimodellizzazione delle
connessioni sinaptiche. Durante i primi due anni di vita c’è un
aumento significativo delle sinapsi nella corteccia frontale.
Questo aumento è poi seguito da un decremento sinaptico
fino all’adolescenza(periodo di eliminazione) che caratterizza
la maturazione cerebrale.In questi processi di aumento-
decremento i recettori glutamatergici NMDA giocano un ruolo
essenziale
Cause neuroanatomiche
Metodiche di neuroimaging
• RMN: riduzione della massa a
carico di varie aree cerebrali
(corteccia temporale, prefrontale e
limbica, talamo ed ippocampo).
• PET e SPECT: riduzione dl
metabolismo e della perfusione
nelle stesse aree in cui la RMN ha
evidenziato diminuzioni
volumetriche.
• RMN funzionale: evidenzia
ipofrontalità funzionale tramite
variazioni del flusso ematico
regionale.
• RMN spettroscopica: riduzione
degli AA eccitatori.
Recenti studi di
istopatologia hanno
messo in evidenza
come nel lobo
prefrontale dei malati
schizofrenici non vi sia
perdita neuronale ma
piuttosto una riduzione
di volume del corpo
cellulare e una
riduzione delle spine
dendritiche nella DLPC.
Fattori psicosociali
Se la schizofrenia è una malattia dell’encefalo è probabile
che sia simile a malattie di altri organi (infarto del
miocardio, diabete, ecc.), il cui decorso è influenzato da
stress psicosociale.
Oltre all’ipotesi secondo cui lo stress dell’industrializzazione
induce schizofrenia, alcuni studi riportano un’alta prevalenza
tra persone di recente immigrazione e tale riscontro ha fatto
supporre che le improvvise modificazioni culturali fossero
l’elemento stressante coinvolto nella causa della schizofrenia.
Il decorso della malattia risente fortemente di fattori micro e
macrosociali
Schizofrenia e famiglia
• La schizofrenia come disturbo della
comunicazione

• L’emotività espressa familiare

• Le associazioni dei familiari e i gruppi di


automutuo aiuto
Le terapie della schizofrenia
• Farmaci

• Psicoterapie

• Trattamenti integrati

• La riabilitazione psichiatrica e psicosociale