Dalle modificazioni del peso e

della condotta alimentare ai

Disturbi del Comportamento
Alimentare
Anoressia e Bulimia


0,5 % della
popolazione si
ammala di Anoressia

1-3 % della
popolazione si
ammala di Bulimia

Il 90 % dei soggetti
ammalati sono donne

Il 10 % muore per
complicanze
mediche di questi
disturbi o per suicidio
Argomenti della
discussione
Algoritmo delle modificazioni
del peso e delle modificazioni
della condotta alimentare


Tappa 1: modificazioni del peso e
dell’appetito

Tappa 2: eccessiva perdita di peso e
peso notevolmente sotto la norma

Tappa 3: ricorrenti abbuffate e condotte
compensatorie

Tappa 4: quadri atipici

Tappa 5: solo sintomi
 PRIMA TAPPA

Le modificazioni del peso e del

comportamento alimentare NON sono
dovute a


Condizione medica

Uso di sostanze e farmaci

Altri disturbi mentali
Anoressia Nervosa:
Criterio A e Indice di Massa Corporea

L'Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce di classificare

il peso corporeo utilizzando l'Indice di Massa Corporea
(BMI, acronimo di Body Mass Index) calcolato dividendo
il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri (kg/m2).

Classificazione BMI

Sottopeso <18,5

Normopeso 18,5-24,9

Sovrappeso 25-29,9

Obesità lieve I classe 30-34,9

Obesità moderata II classe 35-39,9

Obesità grave III classe >40

Condizioni mediche generali
associate
a perdita di peso e/o appetito


Malattie gastrointestinali

Malattie endocrine

Malattie infettive gravi come HIV

Malattie sistemiche croniche

Fibrosi cistica
Modificazione peso e/o appetito
associato
a uso di sostanze e farmaci


Abuso di sostanze (alcol, cannabinoidi,
anfetaminici, cocaina ecc.)

Farmaci
Modificazione peso e/o
appetito associato
ad altri disturbi mentali


Disturbi d’ansia

Disturbi dell’umore

Schizofrenia e altri disturbi psicotici
 SECONDA TAPPA


eccessiva perdita di peso e peso
notevolmente sotto la norma

ANORESSIA NERVOSA
 TERZA TAPPA


ricorrenti abbuffate e condotte
compensatorie

BULIMIA NERVOSA
Fattori che possono contribuire
all’insorgenza e al mantenimento
dei disturbi dell’ Alimentazione
Fattori biologici


Aspetti genetici


Aspetti neurotrasmettitoriali


Aspetti psiconeuroendocrini
Aspetti genetici

Studi su gemelli monozigoti:

Concordanza per AN fino al 55%

Concordanza per BN fino all’ 83%

Studi su gemelli dizigoti:

Concordanza per AN fino al 7%

Concordanza per BN fino al 27%
 STUDI DI GENETICA MOLECOLARE

Studi di LINKAGE permettono di individuare regioni sul genoma che possono

contenere geni che influenzano la malattia. Gli studi sui DCA
sinora pubblicati sono pochi; uno studio su un campione di
individui con BN ha individuato una regione sul cromosoma 10p
e sul cromosoma 14, mentre in soggetti con AN è stato
individuato un picco di interesse sul cromosoma 1 (Devlin et
al., 2002)
Studi di ASSOCIAZIONE hanno lo scopo di determinare se geni specifici siano
implicati nella suscettibilità alla malattia. I geni
considerati negli studi sui DCA appartengono
principalmente al sistema serotoninergico,
dopaminergico e dei neuropeptidi.

Dimostrazione di polimorfismi in geni del sistema serotoninergico in associazione

RISULTATI: significativa con i recettori della serotonina 2A e 2C, e il gene del trasportatore
della serotonina, con l’AN e la BN (soprattutto con AN nel caso del recettore 2A).
Il recettore della serotonina 1D e il recettore D1 degli oppioidi hanno mostrato
una associazione significativa nello stesso campione di pzt con AN.
Associazioni tra il gene UCP-2/UCP-3 con AN, il gene del recettore β degli
estrogeni e l’AN.

Allo stato attuale non sono stati ottenuti dati concordanti che dimostrino
l’associazione di un singolo gene candidato né all’AN né alla BN (anche a causa
della esiguità dei campioni)
 MECCANISMI CHE REGOLANO L’ASSUNZIONE DEL CIBO

CENTRI SUPERIORI CON FUNZIONE DI TRASMISSIONE E DI MODULAZIONE

DELL’ASSUNZIONE ALIMENTARE IPOTALAMICI

NVM  centro della sazietà

NL  centro di integrazione di informazioni olfattive, visive, digestive e
metaboliche (promuove l’attività di assunzione del cibo)
NPV  integra vari segnali di inibizione, attraverso l’attivazione di fibre
adrenergiche, e di stimolazione sui neuroni della sazietà, attraverso
afferenze serotoninergiche.

Stimolo meccanico della

distensione gastrica con la
mediazione del nervo vago
Inibiscono
A livello periferico l’assunzione del cibo
Modulatori ormonali
prodotti dalla distensione
intestinale (CCK,
bombesina, somatostatina)
Aspetti neurotrasmettitoriali e
psiconeuroendocrini
nella Anoressia Nervosa


Disregolazione del sistema
serotoninergico


Iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-
surrene


Disfunzione del sistema degli oppioidi
endogeni
Disregolazione del sistema
serotoninergico
nella Anoressia Nervosa

Elevati livelli liquorali di 5-HIAA

(principale metabolita della
Serotonina) che persiste anche dopo lo
ristabilirsi del peso. (Kaje et al. 1991)
Iperattività dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene
nella Anoressia Nervosa


Elevati valori mattutini di cortisolo

Mancata soppressione col test al
Desametazone

Aumentate concentrazioni liquorali di
CRF
Noradrenalina => INIBIZIONE RELEASE
Serotonina => STIMOLAZIONE RELEASE
Disfunzione del sistema degli
oppiodi endocrini
nella Anoressia Nervosa

Iperattività rec. δ e/o rec. Κ centrale

associata a
Deficit dell’attività rec. ε periferica
Ipotesi Biologiche
per la Bulimia Nervosa


Disregolazione del sistema DA-ergico


Disfunzione del sistema degli oppioidi
endogeni


Disregolazione del sistema
Serotoninergico
Disregolazione del sistema
serotoninergico
nella Bulimia Nervosa

⇓ Attività Serotoninergica

spiegherebbe


Il discontrollo degli impulsi

Le alterazioni dell’umore

I tratti Ossessivo-Compulsivi
Ipotesi psicodinamiche


Freud: fissazione alla fase libidica orale

Klestemberg: quadro psicotico che nega
il proprio corpo

Selvini-Palazzoli: il corpo nutrito è
minaccioso e bisogna tenerlo a bada

Brunch: corpo prolungamento di quello
materno,estrema disciplina per
impossessarsene,ribellarsi al falso Sé
che compiace i genitori
 Fattori individuali


Esperienze sessuali spiacevoli

Perdite e separazioni

Paura della maturità

Scarsa autostima

Profonda insoddisfazione nei confronti di
sé stessi e un senso di fallimento rispetto
alla propria vita

Tendenza al perfezionismo e alla rigidità
ossessiva

Disturbi di personalità

Problema con il controllo degli impulsi
 Fattori familiari
Familiarità del disturbo


Iperprotettività dei genitori

Invischiamento con mancanza di confini
all’interno della famiglia

Evitamento del conflitto

Rigidità del sistema familiare

Alte aspettative da parte dei genitori

Cattivo rapporto uomo-donna nella coppia
genitoriale

Perifericità del padre

Abusi e neglicenze

Il cibo come messaggio implicito nella
comunicazione familiare
 Fattori socioculturali


Abbondanza di cibo

Cambiamento del ruolo delle donne

Pressione sociale sulle donne ad essere
magre

Oggettivazione culturale del corpo
femminile

Possibilità di scelta tra un gran numero
di opportunità

Spinta sociale alla competitività e al
miglioramento del proprio stato sociale
 Criteri Diagnostici
Disturbi dell’Alimentazione
 Anoressia Nervosa
criterio A


Rifiuto di mantenere il peso corporeo al
di sopra o al peso minimo normale per
l’età e la statura

per es. perdita di peso che porta a mantenere un peso

corporeo al di sotto dell’ 85% rispetto a quanto previsto,
oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il
periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il
peso corporeo rimane al di sotto dell’ 85% rispetto a quanto
previsto
 Anoressia Nervosa
criterio B


Intensa paura di acquistare di peso o di
diventare grassi, anche quando si è
sottopeso
 Anoressia Nervosa
criterio C


Alterazione del modo in cui il soggetto
vive il peso o la forma del corpo,


o eccessiva influenza del peso o delle
forma del corpo sui livelli di autostima,


o rifiuto di ammettere la gravità
dell’attuale condizione di sottopeso.
 Anoressia Nervosa
criterio D


amenorrea con assenza di almeno tre
cicli mestruali consecutivi.

Una donna viene considerata amenorroica se i suoi

cicli si manifestano solo a seguito della
somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).
 Amenorrea
ipotesi del peso corporeo critico
Frisch e Revelle (1970)

peso corporeo inferiore al 70%

(profilo simile alla fase prepuberale)


bassa concentrazione FSH

bassa concentrazione LH,

ridotta risposta al LRH,

bassa concentrazione estrogeni,

non picchi ematici LH
l’ipotesi del peso corporeo critico
( II )

peso corporeo fra 70 e 85%

profilo simile alla fase puberale intermedia


normale FSH

bassa concentrazione LH,

esaltata risposta FSH a LRH

ridotta risposta LH a LRH,

picchi ematici solo notturni LH
l’ipotesi del peso corporeo critico
( III )

peso corporeo superiore al 85%

fase puberale avanzata


elevata concentrazione FSH

normale concentrazione LH,

esaltata risposta FSH al LRH

esaltata risposta LH al LRH,

picchi ematici notturni e diurni LH
Amenorrea primaria psicogena


L’amenorrea può precedere il
dimagrimento


Alterazioni del ciclo mestruale si
osservano in soggetti normopeso e
sovrappeso


Il ciclo mestruale può risentire di eventi
stressanti
 SOTTOTIPI DELLA

ANORESSIA NERVOSA

con restrizioni:
il soggetto non presenta abbuffate o
condotte di eliminazione
(vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi)


con abbuffate/condotte di eliminazione:
il soggetto presenta regolarmente abbuffate
o condotte di eliminazione
(vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi)
Decorso dell’Anoressia Nervosa


L’esordio più frequente è nell’età adolescenziale.
Spesso sembra iniziare con una dieta e seguire
un evento stressante come un allontanamento
da casa. Le caratteristiche iniziali di tipo restricter
successivamente possono lasciar posto alla
comparsa di abbuffate e condotte di
eliminazione.


Il quadro clinico può andare incontro a
remissione anche spontanea o ripresentarsi
successivamente. In altri casi l’evoluzione è
cronica e può portare a morte (in circa il 10% dei
casi in rapporto alla denutrizione, a squilibrio
idroelettrolitico e a suicidio).
Evoluzione dell’Anoressia
Nervosa

Iniziale euforia

Critiche e pressioni ambientali che rafforzano

i propositi di digiuno e l’isolamento sociale

Depressione

Dissociazione soma/psiche: morte fisica o

psichica
 Complicanze mediche
R.C.W. Hall 1998


Emaciazione e 
Petecchie
compromissione mentale
organica

Ecchimosi

Regressione del seno e dei

Tremori
caratteri sessuali secondari 
Atassia

Ipotensione ortostatica 
Confusione

Ipotermia 
Allucinazioni uditive e/o

Lanugo visive

Amenorrea

Dilatazione gastrica acuta
con rigidità o dolore

Stipsi periombelicale o medio-

Acrocianosi epigastrico

Deperimento muscolare 
Gastrite clostridiale acuta

Perdita grasso sottocutaneo 
Ingrandimento ghiandole

Bradicardia salivari

Ipercarotenemia 
Erosione smalto dei denti

Edema periferico “marciante”
 COMPLICANZE MEDICHE
IN PAZIENTI RICOVERATI
CON ANORESSIA E BULIMIA

COMPLICANZA PREVALENZA


Aritmia cardiaca 33 %
persistente

Ulcera peptica 10-16 %

Anemia grave 5-10 %

Leucopenia 35 %

Convulsioni 4%

Lacerazioni esofagee 3%

Pancreatite (spesso abuso 1%
tiazide)

Insufficienza renale
1%

Ipokaliemia
30 %

Iponatriemia 20 %

Ipocalcemia 15 %

Ipomagnesiemia 25 %
Altre complicanze mediche


Le aritmie cardiache collegate allo squilibrio
idroelettrolitico e le crisi epilettiche a tipo grande male
sono fra le più frequenti cause di morte delle
anoressiche e, specie le prime, appaiono più frequenti
e pericolose quando le pazienti più defedate riprendono
ad alimentarsi con rapida ripresa del peso.


Infezioni, sincopi, rotture gastriche e megacolon
tossico, emorragie digestive sono altri quadri che
possono complicare, anche gravemente, il decorso dei
disturbi del comportamento alimentare.


Osteoporosi, disturbi mentali organici con le
caratteristiche del delirium, pellagra, dermatiti possono
comparire per lo stato carenziale .


Assai frequente è la presenza di ovaie policistiche.
 BULIMIA NERVOSA
criterio A
Ricorrenti episodi di abbuffate

L’abbuffata è caratterizzata da :

mangiare in un periodo definito di tempo (per
es. un periodo di due ore) una quantità di cibo
significativamente maggiore di quello che
mangerebbe la maggior parte delle persone.


sensazione di perdere il controllo (per esempio
sensazione di non riuscire a smettere di
mangiare o a controllare la quantità e il tipo di
cibo che si sta mangiando).
BULIMIA NERVOSA
criterio B


Ricorrenti e inappropriate
condotte compensatorie per
prevenire l’aumento di peso

come vomito autoindotto, uso inappropriato di

lassativi, diuretici, enteroclismi, o altri farmaci;
digiuno o esercizio fisico eccessivo.
BULIMIA NERVOSA
criterio C


Le abbuffate e le condotte
compensatorie inappropriate si
manifestano, in media, almeno
due volte alla settimana per tre
mesi.
BULIMIA NERVOSA
criterio D


I livelli di autostima sono
indebitamente influenzati dalla
forma e dal peso del corpo.
BULIMIA NERVOSA
criterio E


L’alterazione non si manifesta
esclusivamente nel corso di
episodi di anoressia nervosa.
 SOTTOTIPI DELLA

BULIMIA NERVOSA


Con condotte di eliminazione:
il soggetto presenta regolarmente episodi
di vomito autoindotto o uso inappropriato
di lassativi, diuretici o enteroclismi.


Senza condotte di eliminazione:
il soggetto utilizza regolarmente altri
comportamenti compensatori
inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio
fisico eccessivo, ma non si dedica
regolarmente al vomito, all’uso di
lassativi, diuretici o enteroclismi.
Decorso della Bulimia Nervosa


L’esordio si osserva solitamente nell’adolescenza
o nelle giovani adulte.
A volte, in soggetti soprappeso, l’esordio viene
fatto coincidere con osservazioni estetiche
critiche e negative in famiglia o da parte di
persone autorevoli nel contesto di appartenenza.
Altre volte l’esordio segue esperienze affettive o
sessuali deludenti o francamente traumatiche.


Il decorso può essere continuo o intermittente con
intervalli liberi più o meno lunghi.


Frequente compresenza di disturbi di personalità,
come il disturbo borderline di personalità, e la
comparsa di disturbi depressivi anche maggiori.
 Complicanze mediche
associate a Bulimia


Nausea

Vomito spontaneo anche dopo
l’assunzione di piccole quantità di
cibo

Dolore epigastrico acuto
persistente

Stipsi intrattabile

Pirosi, flatulenza, eruttazioni
 Altri Disturbi
dell’Alimentazione
 Obesità


Non è stata accertata l’associazione
costante con alcuna sindrome
psicologica e comportamentale
( DSM IV-TR )
 Disturbi Alimentazione
Non Altrimenti Specificati

Anoressia Nervosa ma con cicli mestruali regolari

Anoressia Nervosa, ma il peso, pur calando
significativamente, rimane entro la norma

Bulimia Nervosa, ma con abbuffate e condotte
compensatorie meno frequenti di 2 episodi/sett. per 3 mesi

Soggetti di peso normale, che praticano regolarmente
condotte compensatorie ad ogni minima assunzione di cibo

Il soggetto mastica e sputa grandi quantità di cibo, senza
deglutirle

Disturbo da Alimentazione incontrollata: ricorrenti
abbuffate senza condotte compensatorie
Il percorso terapeutico


Il primo contatto terapeutico è molto vario
(medico di base, gastroenterologo, ginecologo,
endocrinologo, psichiatra ecc.)


La relazione terapeutica è inizialmente molto
cordiale ma sostanzialmente sono pazienti molto
rigidi e spesso manipolativi


Non bisogna essere settoriali con il rischio di
mantenere piuttosto che incidere sui sintomi


Occorre solitamente un trattamento specifico
orientato verso un approccio integrato
A volte per chiarire la
diagnosi occorre
semplicemente osservare
come la paziente mangia
 La terapia


Farmacoterapia


Psicoterapia


Trattamento integrato