Dolore Toracico

e
Cardiopatia Ischemica

Carlo Moroni
Prof. Aggregato di Cardiologia
carlo.moroni@uniroma1.it
Dolore Toracico
 Alternative Diagnoses
for Patients with Chest Pain
Non-Ischemic CV Gastrointestinal Psychiatric
aortic dissection Esophageal Anxiety disorders
pericarditis esophagitis hyperventilation
Pulmonary spasm panic disorder
pulmonary reflux Affective disorders
embolus Peptic ulcer depression
pneumothorax Somatiform
Biliary
pneumonia disorders
colic
pleuritis
cholecystitis
Chest Wall choledocholit
costochondritis hiasis
fibrositis cholangitis
rib fracture Pancreatitis
sternoclavicular
arthritis
herpes zoster
by CM

Dolore Toracico: Cause

1. Cardiache
Ischemiche
Non ischemiche
2. Non cardiache
Vascolari
Pleuro-Polmonari
Gastrointestinali + Biliari +
Pancreatiche
Neuro-muscolo-scheletriche
Psicogene
CARDIACHE ISCHEMICHE

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

INFARTO MIOCARDICO (CON/SENZA ST )
ANGINA INSTABILE
ANGINA STABILE

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
STENOSI AORTICA
TACHIARITMIE
 Cardiopatia Ischemica
Ad ogni aumento delle richieste metaboliche
miocardiche deve corrispondere un aumento
del flusso coronarico , poich lestrazione di O2
gi massimale
Patologia che deriva da discrepanza tr
forniture energetiche e richieste metaboliche
del miocardio
Al superamento della soglia ischemica :
sofferenza ischemica (+- dolore)
Allabolizione brusca del flusso coronarico :
 Limitazione riserva coronarica
e sintomatologia

From First From Third From Fourth

Decade Decade Decade
Aterosclerosi: Malattia sistemica

Ictus Attacco ischemico

ischemico transitorio
Infarto
miocardico Angina pectoris
(stabile, instabile)
morte improvvisa

Nefropatia vascolare

Claudicatio
intermittens
ischemia critica
degli arti inferiori,
gangrena, necrosi
Risk Factors
Relationship Between Cholesterol
and CHD Risk : Framingham Study
150

125
CHD incidence per 1000

100

75

50

25

0
<204 205-234 235-264 265-294 >295
(<5.3) (5.3-6.1) (6.1-6.8) (6.8-7.6) (>7.6)

Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)

Castelli WP. Am J Med. 1984; 76 :4-12.

Levels of Risk Associated with
Smoking, Hypertension and
Hypercholesterolaemia
Hypertension
(SBP 195 mmHg)

x3

x4.5 x9
x16
x1.6 x6 x4
Smoking

Serum cholesterol level

(330 mg/dL)

Poulter N et al., 1993

 6

Waist
Waist?

G. Rosano, ESC 2003

CASCATA ISCHEMICA

Markers
Ischemici

+Morte
Cell.
 Coronary Artery Disease
1. Asymptomatic ( silent ischemia )
2. STABLE ANGINA
3. Acute Coronary Syndrome
UNSTABLE ANGINA
NSTE-MI
STE-MI
4. Heart failure
5. Arrhythmias / Sudden Death
Correlaz. Patog.-Clin-.
ASINTOMATICO

Soglia variabile
STABILE

INSTABILE
OCCLUSIONE CORONARICA
acuta

INFARTO
Time is muscle
 Di cosa morire ?
Acutamente
Aritmie (Arresto Cardiaco!)
Insufficienza V. Sin. acuta
Rottura di cuore / muscolo papillare / S.I.V.

Con calma .
Prognosi : Et, Isch. Residua, Muscolo perso
 Coronary Artery Disease
1. Asymptomatic ( silent ischemia )
2. STABLE ANGINA
3. Acute Coronary Syndrome
UNSTABLE ANGINA
NSTE-MI (NQMI)
STE-MI (Acute MI)
4. Heart failure
5. Arrhythmias / Sudden Death
Insufficienza
Cardiaca

..

Insufficienza
Ventricolare
Sinistra
acuta
 Coronary Artery Disease
1. Asymptomatic (silent ischemia)
2. STABLE ANGINA
3. Acute Coronary Syndrome
UNSTABLE ANGINA
NSTE-MI
STE-MI
4. Heart failure
5. Arrhythmias / Sudden Death
 Angina Pectoris
chest discomfort (pain) due to decreased
blood flow from atheroma or spasm
results in myocardial ischemia
nerve endings around cells send pain
messages to brain
usually transient chest pain (3- 5), subsides
when precipitating factor removed
Factors Precipitating Angina

a) physical exertion-increases
d) sexual activity
c) strong emotions
a) exposure to cold
c) heavy meals divert blood to GI tract (25%of CO)
d) stimulants cocaine
e) circadian rhythm (early a.m. )
Conditions Provoking or Exacerbating Ischemia

Increased Oxygen Decreased Oxygen Supply

Demand Non-Cardiac
Non-Cardiac 1 Anemia
3 Hyperthermia 2 Hypoxemia
Hyperthyroidism pneumonia, asthma, COPD,
pulmonary hypertension,
Sympathomimetic toxicity
interstitial pulmonary fibrosis,
(cocaine use) obstructive sleep apnea
4 Hypertension Sickle-cell disease
5 Anxiety Sympathomimetic toxicityc
Arteriovenous fistula (cocaine use)
Cardiac Hyperviscosity
4 Tachycardia polycythemia, leukemia,
Dilated cardiomyopathy thrombocytosis,
hypergammaglobulinemia
Hypertrophic
Cardiac
cardiomyopathy
6 Aortic stenosis 6 Aortic stenosis
Hypertrophic Cardiomyopathy
 Varie forme cliniche
confusione..

Angina da sforzo
Angina Variante di Prinzmetal
Sindrome X

Angina stabile / Angina instabile ?

CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA
Prognostic: Stable Angina (Chronic

CLASSIC type of angina

referred to as predictable

occurs typically on exertion

relieved with rest

EKG changes: ST depression

ANGINA VARIANTE (Prinzmetals)
Rare form of angina, due to coronary artery SPASM

usually spontaneous
Circadian pattern ( night !)

ST elevation (ecg / Holter /da sforzo /.)

In alcuni soggetti, su alcuni tratti

stimoli aspecifici
Angina microvascolare
SINDROME X
Donne
Post-menopausa (specie precoce post-chir)
Dolori prolungati, invalidanti
in 30% discinesie esofagee

Estrogeni, Ca-antagonisti,
Antidepressivi, Rapporto medico-pz
 Prognostic: Unstable

referred to as Preinfarction, Crescendo,

Unpredictable or Progressive
(increase in frequency and duration;
sensitivity to treatment)

QUALCOSA E CAMBIATO
Prognosi peggiore
Trattamento aggressivo
 Evaluation and Diagnosis
In patients presenting with
chest pain:
1. risk-factor assessment
2. history
3. physical examination

Estimate the probability of IHD

 Probabilit di Cardiopatia
Ischemica
Dati anamnestici
Storia di cardiopatia ischemica
Aterosclerosi polidistrettuale!!!
Fattori di rischio
Et
Sesso
Caratteristiche cliniche
Dolore tipico
Esame fisico
ECG suggestivo
 Elettrocardiogramma
Alterazioni della ripolarizzazione
ventricolare
durante dolore origine ischemica
NON SENSIBILE AL DI FUORI DELLA
CRISI
ecg normale = up to 20% ischemia ac
ST anche in pericardite

Ecg dinamico sec . Holter

 Imaging

Ecocardiografia !!!!!!!
Transtoracica
Transesofagea
TC spirale
Tc coronarica
Scintigrafia polmonare
Asinergie segmentarie V. sin
 TC CORONARICA
VISUALIZZAZIONE
ANATOMICA

ESPOSIZIONE
RADIOLOGICA
 Dati Ematochimici
CK-MB (sens. e spec. >95% se seriato)
>3ore, up to 12 per livelli significativi
Mioglobina (>1-4ore, ma bassa specificit)

Troponina I (alta specificit, anche con

micronecrosi cknorm, >3ore)

D-Dimero (normalit esclude Embolia polmonare)

GB (Polmonite?)
Nulla di che ? Valuta Dissecazione
 Esame obiettivo

Aiuto nellescludere cause non

ischemiche

Broncopolmonite?
Pleurite?
Altro ?
Diagnosi Differenziale: Sede

Indicatore poco attendibile di organo

T1-T5 : cuore + polmoni, esofago,

aorta, muscolosch.

Connessioni in corna dorsali

sovrapposizioni di afferenze viscerali

VALORE DIAGNOSTICO BASSO

 Diagnosi Differenziale:
Caratteristiche del dolore riferito

Intensit : poco valido, anche per soggettivit

Qualit : puntorio costrizione urente

psichico (apicale, di lunga durata, ricco corteo)
# analogia con precedenti

Espansione su torace, Irradiazione

,Comportamento nel tempo (Dissecaz. Ao)
 Diagnosi Differenziale:
Caratteristiche del dolore riferito
Modalit dinsorgenza : tosse ingestione di
cibi e bevande sforzo, emozione
NB- attenzione allinverso: reflusso da sforzo

Durata : molto variabile, non affidabile

Modalit di risoluzione : posizione seduta o

china in avanti, interruzione di uno sforzo, <1
min dopo NTG (anche per esofago), antiacidi
 Dont forget

Ischemia silente

Equivalenti Anginosi
(dispnea, sudorazione, nausea e vomito)
 Approccio al DTA
Valutazione diagnostico-prognostica
Riconoscere causa del dolore
Stimare il rischio di eventi clinici gravi a breve
termine
!!!Considerare
Predominanza epidemiologica di coronaropatia
Elevato rischio di morte o grave evoluzione
Possibilit di modificare prognosi con intervento
appropriato e tempestivo

Primo quesito: Ischemia miocardica?

 E io come me la cavo?

Non guardare solo il dolore.

GUARDA IL PAZIENTE !!!

 mander al P.S.?

75_enne, con nota periartrite, dopo aver

portato valigie: dolore spalla

Telefonata allOrtopedico : antinfiammatori

per problema noto .

Parte e MUORE!
Schema DIAMOND J Am Coll Cardiol. 1983
FORRESTER modificato
 mander al P.S.?
75_enne, con nota periartrite, dopo aver
portato valigie: dolore spalla
Telefonata allOrtopedico : antinfiammatori
per problema noto .
Parte e muore!

75 anni, maschio, con dolore da sforzo,

iperteso, dislipidemico, fumatore :
probabilit?
NON-INVASIVE TESTING FOR
INTERMEDIATE PROB.
Tests di stimolo
Quale stressor? Quale metodica?

Fisico Elettrocardiografica

Farmacologico Ecocardiografica
Dipiridamolo -
Adenosina
Scintigrafica
Dobutamina
 ECG SFORZO

STRESSOR FISIOLOGICO, ( symptoms ,

cardiovascular function and hemodynamic
response during usual forms of activity)
METODICA INDIRETTA
POCO SENSIBILE
NON VALUTABILE /NON SUFFICIENTEMENTE
INDICATIVO se Preesistenti Alterazioni Ecg Di Base,
BBS, Ipertesi, Donne, Artrosi, Aneurismi, )
RISPOSTA SI /NO,
SOGLIA ISCHEMICA
NO INDICAZIONE DI SEDE
 Scanning
Please note:
Radionuclide use
 Sensitivity and Specificity

Sensitivity is the ability of the test to

find people who have the disease

Specificity is the ability of the test to

identify people who do not have the
disease
 Sensitivity and Specificity of
Non-invasive Tests for the Diagnosis of CAD*

Diagnostic Sensitivity Specificity #Studies #Patients

Test %(range) %(range)

ERGOM 60 77 132 24,027

SPECT 88 77 8 628
(73-98) (53-96)

Stressecho 76 88 10 1174
(40-100) (80-95)

* NEJM Vol. 344, No. 24 June 14, 2001

 Utilit della ridondanza ?
Eseguire vari tests ridondanti utile?
Si, ad aumentare lentropia universale !
Ad evitare contestazioni medico-legali ??
rischi non giustificati al pz.

Successione di tests deve essere giustificata

da valore incrementale (prob.pre-test vs.
prob.post-test)

P.S. : nel dubbio buon senso non guasta

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA ECO-GUIDATA
DA DIPIRIDAMOLO
O. Schillaci, C. Moroni , et al.

1 STRESSOR , 2 TESTS
VALUTAZIONE COMBINATA DI CINESI E
PERFUSIONE SEGMENTARIE V.S.

SI COMBINANO SENSIBILITA
DELLUNA E SPECIFICITA DELLALTRA
Technetium-99m sestamibi myocardial tomography based on dipyridamole echocardiography
testing in hypertensive patients with chest pain.
European Journal of Nuclear Medicine, 1997, 24 : 774-778
NON-INVASIVE TESTING FOR
INTERMEDIATE PROB.
 RISK STRATIFICATION
to Coronary Angiography

to identify high risk patients in whom

coronary angiography
and subsequent revascularization
might improve survival
effective only if the patient's prognosis
on medical therapy is sufficiently poor
that it can be improved
Coronary arteriography for right coronary artery disease
 Indications for Coronary
Angiography
High risk stress test Ongoing symptoms
ECG Unstable angina
Hemodynamic AMI
High risk perfusion study Ischemic CHF
Multiple defects
Severe perfusion defects

Vocational indication
Pilots
Truck/bus drivers
www.escardio.org/guidelines
 Treatment

Revascularization with
PCI and CABG
CABG
MORTALIT >1%
 P
T
C
A
MORTALIT <1%
 Cardiopatia ischemica
Scopi del Trattamento

MODIFICARE PROGNOSI
PLACCA:
RIDURRE PROGRESSIONE
STABILIZZARE
EVITARE TROMBOSI

MIGLIORARE SINTOMI
 SCOPI DEL TRATTAMENTO
MIGLIORARE SINTOMI
MODIFICARE PROGNOSI
PLACCA:
RIDURRE PROGRESSIONE
STABILIZZARE
EVITARE TROMBOSI
2
1

3
MODIFICARE PROGNOSI
2
1

3
 MECCANISMI

BETA BLOCCANTI
RIDUCONO FREQ
RIDUCONO CONTRATTILIT
RIDUCONO PRESS ART

NITRODERIVATI
VENODILATATORI
RIDISTRIBUISCONO FLUSSO (pro -SUBENDOCARDIO)

CALCIOANTAGONISTI
VASODILATATORI PERIFERICI
CENTRALI (ANTIARITMICI)
MISTI
Stenosi aortica
 Stenosi aortica
Ostacolo allefflusso in aorta durante la sistole
Soffio sistolico

Ipertrofia VS
Aumento richieste
Ma
Diminuito efflusso
Diminuita perfusione coronarica
. D olooore

Durante sforzo
Non incremento PA sistolica
Diminuzione diastolica
.. s i nc op eeee
Cardiomiopatia ipertrofica

Ostacolo allefflusso,
resistenza afflusso,
insuff. mitralica
CARDIACHE NON ISCHEMICHE

PERICARDITE
TAMPONAMENTO

PROLASSO MITRALICO
 Pericarditis
inflammation of the pericardium

Cause often unknown, but commonly caused by

Infections,
Lupus, Sclerodermia , .
Hypothyroidism,
Uremia,
neoplasm, myocardial infarction, surgery or trauma.
Membranes become roughened, and exudate may
develop
 Symptoms:
Sudden onset of severe chest pain that
becomes worse with respiratory
movements and with lying down .
Generally felt in the anterior chest, but pain
may radiate to the back.

May be confused initially with acute myocardial

infarction ( prima febbre, poi dolore )
 Signs
Friction rub (sandpaper sound) may be
heard at cardiac apex and left sternal
border and is diagnostic for pericarditis
(but may be intermittent)

ECG changes reflect inflammatory process

through PR segment depression and ST
segment elevation.
 Pericardial effusion
Accumulation of fluid in the pericardial cavity
May be transudate
May be exudate
May be blood

Not clinically significant other than to indicate

underlying disorder, unless:
Pressure becomes sufficient to cause cardiac
compression cardiac tamponade
Outcome depends on how fast fluid
accumulates.

If development is slow , pericardium can

stretch
If develops quickly , even 50 -100 ml of
fluid can cause problems
When pressure in pericardium = diastolic
pressure, get filling of right atrium,
filling of ventricles, cardiac output
circulatory collapse.
 Clinical manifestations

Dyspnea on exertion
Chest pain

Distant or muffled heart sounds

Observable by x-ray or ultrasound

Tamponamento
SHOCK CON CONGESTIONE VENOSA
 MVP

Cusps of valve billow upward into the

LA during ventricular systole
Mitral regurgitation

Most common valve disorder (5-7%).

Autosomal dominant inheritance
pattern ( Penetranza variabile )
 Clinica
Spesso asintomatico
midsystolic click+ telesystolic murmur

Palpitazioni
Dolore toracico
Ipotensione
Sincope
Lassit connettivali (distorsioni, lussazioni, ernie inguinali,
discali, varicosit venose)

Disfunzione autonomica
Attacchi panico
Ep. Cerebrovascolari

Possibilit endocardite batterica

 VASCOLARI

EMBOLIA POLMONARE

DISSECAZIONE AORTICA
 NMS

DISCOPATIE / ARTROSI /OSTEOPOROSI

NEURITE ERPETICA (H. ZOSTER)
COSTOCONDRITE (S. di TIETZE)
TRAUMI (GABBIA T., SPALLA)
PERIARTRITI