Terapia farmacologica

antipsicotica
A che punto siamo ?
II. Le linee guida aggiornate
Angelo Barbato

Trieste 3 Dicembre 2010

Linee guida recentemente aggiornate

National Institute for Health and Clinical Excellence, UK,

2009

American Psychiatric Association Guideline Watch, USA,

2009

Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, USA,

2010

Trieste 3 Dicembre 2010

Muscettola et al. Giorn Ital Psicopat 2010

J Krayenbuhl , RW Buchanan, FB Dickerson, LB Dixon

The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated
Treatment Recommendations 2009
Schizophrenia Bulletin, 36(1): 94-103, 2010

RW Buchanan, J Krayenbuhl, DL Kelly, JM Noel, DL Boggs, BA Fischer, S

Himmelhoch, B Fang, E Peterson, PR Aquino, W Keller
The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment
Recommendations and Summary Statements
Schizophrenia Bulletin, 36(1): 71-93, 2010

Trieste 3 Dicembre 2010

Trattamento dei sintomi psicotici positivi

in pazienti al primo episodio acuto

Un farmaco antipsicotico ad eccezione di clozapina e olanzapina

Dosi raccomandate:
FGA: 300-500 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-10 mg; Flufenazina
6-10 mg; Perfenazina 30-50 mg; Trifluoperazina 15-25 mg)
SGA: Risperidone 2-4 mg; Quetiapina 300-600 mg; Aripiprazolo ?;
Ziprasidone ?

Rischio di effetti collaterali da considerare nella scelta:

a) Effetti extrapiramidali

b) Aumento di peso e disturbi metabolici

c) Iperprolattinemia

d) Prolungamento del tratto QT

Trieste 3 Dicembre 2010

Livelli di rischio per gli effetti collaterali

Livello

EPS

Peso/metabolismo

Prolattina

Tratto QT

Massimo

FGA alta potenza

Clozapina, Olanzapina

Risperidone,
Paliiperidone

Ziprasidone

FGA media potenza,

Risperidone

FGA bassa potenza

FGA

Quetiapina, Risperidone,
Olanzapina, Aloperidolo

FGA bassa potenza

Medio

Olanzapina,
Ziprasidone

Olanzapina
Risperidone, Paliperidone,
Quetiapina

Ziprasidone

FGA media potenza

Quetiapina, Clozapina

FGA alta potenza,

Aripiprazolo, Ziprasidone

Aripiprazolo

Clozapina

Quetiapina

Minimo

Clozapina
Aripiprazolo,
Paliperidone

Trieste 3 Dicembre 2010

Aripiprazolo, Flufenazina,
Clorpromazina

Trattamento dei sintomi psicotici positivi

in pazienti che presentano una ricaduta

Un farmaco antipsicotico ad eccezione della clozapina

Dosi indicate:
FGA: 300-1000 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-20 mg; Flufenazina
6-20 mg; Perfenazina 12-64 mg; Trifluoperazina 15-50 mg)
SGA: Risperidone 2-4 mg; Olanzapina 10-20 mg; Quetiapina 300-750
mg; Arpiprazolo 10-30 mg; Ziprasidone 80-160 mg; Paliperidone 3-15
mg

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Terapia di mantenimento

Indicata per tutti i pazienti che hanno risposto al trattamento

farmacologico dei sintomi psicotici positivi durante un episodio acuto
col farmaco usato nellepisodio acuto

Dosi raccomandate:
FGA: 300-600 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-12 mg; Flufenazina
6-12 mg; Perfenazina 30-60 mg; Trifluoperazina 15-30 mg)
SGA: lo stesso dosaggio usato nellepisodio acuto

La terapia mirata o intermittente non raccomandata tranne per i

pazienti che non accettano la terapia di mantenimento o mostrano
estrema sensibilit agli effetti collaterali

Un farmaco long-acting pu essere usato a queste dosi:

Flufenazina 6.25-35 mg/2 sett; Aloperidolo 50-200 mg/4 sett;
Risperidone 25-75 mg/2 sett
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Trattamento dei sintomi psicotici positivi

in pazienti che non rispondono al trattamento

Clozapina in pazienti che continuano a presentare sintomi psicotici

positivi persistenti e clinicamente significativi nonostante due
trattamenti adeguati con altri antipsicotici oppure in pazienti che
presentano ostilit o comportamenti violenti persistenti oppure in
pazienti che presentano idee suicidarie marcate e persistenti

Durata e dosi indicate:

Almeno 8 settimane alla dose di 300-800 mg

Per i pazienti che non rispondono al trattamento con dosi adeguate

indicato il controllo del tasso plasmatico. Se inferiore a 350 ng/ml la
dose va aumentata, se gli effetti collaterali sono tollerabili

Trieste 3 Dicembre 2010

Altri aspetti del trattamento farmacologico

Nessun farmaco indicato per i sintomi psicotici negativi

Uso profilattico di un farmaco antiparkinson nei pazienti trattati con
FGA in base a una valutazione del rischio individuale definito
dallanamnesi, dal farmaco antipsicotico prescritto, dalla presenza di
altri fattori di rischio per gli effetti extrapiramidali e

anticolinergici

Nellagitazione acuta di pazienti con schizofrenia un farmaco

antipsicotico da solo o in combinazione con lorazepam o altra
benzodiazepina ad azione rapida. Entrambi i farmaci possono essere
somministrati per via orale o intramuscolo.

Trieste 3 Dicembre 2010

Interventi non raccomandati per insufficienza di evidenze

Combinazione di pi farmaci antipsicotici

Anticonvulsivanti e litio per i sintomi psicotici positivi

resistenti al trattamento
Benzodiazepine in aggiunta ai farmaci antipsicotici per i
sintomi di ansia, depressione e ostilit
Antidepressivi per i sintomi di depressione

Trieste 3 Dicembre 2010

Confronti

La raccomandazione di usare gli antipsicotici di seconda generazione

come prima scelta negli esordi psicotici stata abbandonata

I dosaggi elevati sono scoraggiati

Linee guida americane diversificate, pi prudenti e meno prescrittive
Nelle linee guida inglesi raccomandazioni molto stringenti sugli
interventi psicosociali (CBT e interventi psicosociali da offrire a tutti i
pazienti).

Suggeriti interventi in Italia considerati di nicchia

(nelle linee guida

inglesi arte terapia per i sintomi negativi)

Nelle linee guida inglesi raccomandata una forte contrattualit con

lutente anche per il trattamento farmacologico (ad es. seconda opinione)

Incertezza sulla durata del trattamento

Enfasi e raccomandazioni dettagliate sul monitoraggio dei parametri
fisici
Trieste 3 Dicembre 2010