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Esperienza sgradevole, sensoriale ed emotiva, emotiva, associata ad un danno tessutale in atto o potenziale, o descritto in termini di tale danno" (IASP International Association
Limpossibilit di comunicare non nega in alcun modo la possibilit che un individuo stia provando dolore
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Integrazione
Corteccia Talamo
trasduzione
Proiezione Modulazione
Tratto Spinotalamico
Conduzione
Tratto Spinotalamico
Conduzione
Trasduzione
Stimolo nocivo Pelle
Meccanico Chimico Termico Infiammatorio Muscolo Ossa Articolaz. Visceri
Trasduzione
Stimolo nocivo Pelle
Meccanico Chimico Termico Infiammatorio Muscolo Ossa Articolaz. Visceri
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Fibre C: stimoli nocivi meccanici, chimici e termici Fibre A: stimoli nocivi pressori, termici o entrambi Fibre A: stimoli innocui tattili, pressori, ecc. dolore pi diffuso, sordo e persistente che fa dolore iniziale, pungente seguito alla prima risposta e localizzato
pH T Pressione Traumi Esagerata attivit muscolare Esagerata estensione articolare Distensione Ischemia
Markenson, 1996, modificato
Gainor e gdr 2002 Muir,
Nocicezione
Nervo periferico
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pool di mediatori algogeni, rilasciati dalle cellule prossime al tessuto leso, da elementi circolanti o dalle terminazioni nervose locali (nel loro insieme definiti infiammatoria zuppa infiammatoria)
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Potassio Serotonina Bradichinina Istamina Ossido nitrico Prostaglandine Citochine (IL e TNF)
- stimolare direttamente le fibre dolorifiche - sensitizzarle nei confronti di stimoli di altra natura (es. meccanici, termici) vedi
dopo.
In grado di:
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A. Attivazione primaria
Le fibre nocicettive attivate dal processo infiammatorio, possono a loro volta liberare mediatori del dolore cosiddetti neurogenici in grado di:
prolungare lo stato di iperalgesia periferica evocare, a loro volta, una risposta infiammatoria circostante (infiammazione neurogenica).
A. Attivazione secondaria
SP:
induce vasodilatazione ed aumento di permeabilit vasale ( diapedesi cell. inf.) stimola i sinoviociti A e B, nonch i macrofagi a produrre prostaglandine e radicali liberi causa lattivazione neurogenica dei mastociti sinoviali ed il conseguente rilascio di altri mediatori a valenza algogena e proinfiammatoria
Markenson, 1996
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SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA
Liberazione di sostanza P, neurochinina A e peptide correlato al gene della calcitonina:
INOLTRE:
Attivazione di una sottopopolazione di fibre nervose afferenti denominata silenti
Sottoclasse di fibre C, polimodali, non mielinizzate Spiccata sensibilit di attivazione solo in presenza di infiammazione locale, scaricando la trasduzione in modo particolarmente energico
soglia di eccitabilit delle terminazioni nocicettive processo infiammatorio (vasodilatazione e diapedesi cellulare e proteica
Trasduzione
ASIC: Acid-sensing ionic channel TRP: transient receptor potential MDEG: Mammalian Degenerin P2X: Purinergic receptor subtype X
ASIC: Acid-sensing ionic channel; TRP: transient receptor potential; MDEG: Mammalian Degenerin;
Da: Scholz J., Woolf CJ. Nature. 2002 Da: Scholz J., Woolf CJ. Nature. 2002
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INJURY PAIN
Integrazione
Corteccia AA: Arachidonic Acid; NGF: Nerve Growth factor EP: rec. prostaglandine E TRP: transient receptor potential TrkA: TirosinKinasi A BK: Bradikinina PKA: proteinkinasi A PKC: proteinkinasi C Talamo
conduzione-proiezione
Proiezione Modulazione
Tratto Spinotalamico
Conduzione
Trasduzione
Stimolo nocivo Pelle
Meccanico Chimico Termico Infiammatorio Muscolo Ossa Articolaz. Visceri
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gdr
neuroni di I ordine
Cx Fx
NEURONE DI TERZO ORDINE
neuroni di II ordine
originano dalla periferia per terminare nel midollo spinale convogliano lo stimolo algico verso il talamo proiettano limpulso neuronale verso la corteccia.
VetMedTeam gdr
TALAMO
NEURONE DI SECONDO ORDINE
CUTE
NEURONE DI PRIMO ORDINE gdr
MIDOLLO
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Integrazione
Corteccia Talamo
modulazione
Proiezione Modulazione
Vie eccitatorie
Tratto Spinotalamico
Conduzione
Trasduzione
Stimolo nocivo Pelle
Meccanico Chimico Termico Infiammatorio Muscolo Ossa Articolaz. Visceri
Vie inibitorie
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Vie eccitatorie
Trasmissione dell'informazione al midollo spinale attraverso le sinapsi ( progressione del segnale algico) Aminoacidi eccitatori:
Glutammato Aspartato
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
Stimoli nocicettivi ripetitivi: cambiamento delle capacit di risposta dei neuroni delle corna dorsali aumento progressivo della loro attivit
Peptidi:
sostanza P neurochinina A
WINDWIND-UP
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ATTIVIT DISSOCIAZIONE TRA EVENTI PERIFERICI E ATTIVIT CENTRALE: QUEST PI QUESTULTIMA NON PI COMMISURATA ALLA PRIMA gdr
WINDWIND-UP
Incremento progressivo dintensit e di durata della depolarizzazione dei neuroni delle corna dorsali del midollo spinale (GLU R-mediato) Riduzione della soglia di attivazione dei neuroni di 2ordine (> eccitabilit) Espansione dei campi recettoriali (x attivazione di neuroni silenti)
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PLASTICITA NEURONALE
La sensibilizzazione centrale:
pu durare solo poche ore o al massimo qualche giorno ed essere transitoria e quindi fisiologica o perdurare settimane o anche anni dopo la fine dellevento causale, configurandosi come permanente e quindi patologica
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fosforilazione di canali ionici e di recettori induzione genica che modifica il carattere o il fenotipo del neurone alterazione della densit, della soglia di attivazione e della cinetica dei recettori presenti a livello sinaptico riorganizzazione strutturale: germinazione dei terminali centrali delle afferenze a bassa soglia nelle zone normalmente occupate esclusivamente dai terminali dei nocicettori
PERSISTERE DELLA CONDIZIONE ALGICA L ANCHE QUANDO LIMPUT NOCICETTIVO SI ESAURITO gdr
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funzione fisiologica: determinare aumento della capacit animale di avvertire segnali di potenziale pericolo nellambiente
Processi infiammatori e lesioni dei nervi periferici: attivazione o aumento di questi controlli positivi (aumento della facilitazione discendente)
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FACILITAZIONE DELLA RISALITA DI INPUT SENSITIVI GENERALE AUMENTO DELLA TRASMISSIONE SENSORIALE gdr
Vie inibitorie
Allinterno del midollo attivit influenzata da VIE DISCENDENTI INIBITORIE originanti dai centri superiori dellencefalo Vie oppioidergiche Vie noradrenergiche Vie serotoninergiche Vie gabaergiche Inibizione degli stimoli dolorosi afferenti
Vie inibitorie
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Potente sistema di inibizione tonico e fasico in grado limitare la progressione degli impulsi algici agendo sia pre- che post-sinapticamente, fanno si che ad un dato stimolo consegua una risposta appropriata e limitata Alterazione patologica a carico dei sistemi discendenti inibitori (disinibizione disinibizione) aumento disinibizione delleccitabilit delleccitabilit e quindi del dolore
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Da: Scholz J., Woolf CJ. Nature. 2002
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Integrazione
Corteccia Talamo
integrazione
Proiezione Modulazione Conduzione
Tratto Spinotalamico
Trasduzione
Stimolo nocivo Pelle
Meccanico Chimico Termico Infiammatorio Muscolo Ossa Articolaz. Visceri
Conoscenze circa i meccanismi di integrazione dello stimolo algico e le modificazioni messe in atto in corso di dolore patologico ancora molto lacunose, anche a ragione della forte componente individuale nella risposta
Colvin, 2005
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Dolore evocato da uno stimolo transitorio e di olore intensit relativa intensit: modificazioni dinamiche a carico del sistema nervoso: temporanee (perdurano solo il tempo necessario
Danno creato dall'insulto: non particolarmente grave venuto meno lo stimolo nocivo o man mano che il tessuto guarisce e linfiammazione si riduce i fenomeni di sensibilizzazione periferica e centrale tendono a dissiparsi fino a cessare
elevati: Stimoli nocivi particolarmente elevati modificano permanentemente le funzioni del midollo spinale esaltano i meccanismi di sensibilizzazione nervosa determinano di conseguenza la persistenza di dolore anche dopo un danno acuto
Quando le modificazioni a carico degli afferenti primari persistono anche oltre la patologia o il danno subito dal sistema nervoso, questi processi possono continuare ed esitare nel dolore neuropatico neuropatico.
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Dolore adattativo
Dolore fisiologico (transient pain) Associato a traumi tessutali lievi o nulli funzione protettiva volta a mettere al riparo lorganismo da potenziali stimoli dannosi
Nocicettivo Transitorio Autolimitante
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Dolore adattativo
Dolore infiammatorio (tissue injury pain) associato ad un danno tissutale + ingente funzione protettiva
Nocicettivo Transitorio Autolimitante Se non trattato Dolore maladattativo
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tipo II)
riduzione della soglia di attivazione Iperalgesia Normale incremento nella risposta a determinati stimoli comparsa di attivit spontanea dei nocicettori (innalzamento della risposta nocicettiva iperalgesia Allodinia a determinati stimoli)
debilitante
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plasticit plasticit neuronale LINSTAURARSISN al risposta del DEL PRESUPPOSTO PER all danno ed DOLORE NEUROPATICO allinfiammazione tessutale
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Risposta al dolore
Dolore maladattativo
traumi estesi interventi chirurgici invasivi processi infiammatori cronici infezioni neoplasie neuropatie
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Dolore patologico:
(generalmente associato ad un danno tessutale significativo) non n autolimitante n transitorio non ha nessuna funzione biologica non ha un ruolo adattativo debilitante qualit ha un impatto significativo sulla qualit di vita del paziente
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