SCHEDA

- ACCETTAZIONE E SOTTOSCRIZIONE
DEI REGOLAMENTI D’ISTITUTO, PATTO DI CORRESPONSABILITÀ

- AUTORIZZAZIONE AD USCITA AUTONOMA

Alla Dirigente Scolastica

Liceo P. Siciliani
Lecce

Il/La/I sottoscritto/a/i
Marzia Fiorentino
______________________________, Lecce 24-12-1980
nato/a a _____________________il_________________,
Surbo
residente in__________________________, Via papa Luciani n18
Indirizzo: _________________________________,
FRNMRZ80T64E506T
Cod. Fisc:______________________________,
Madre
in qualità di ____________________________
e
Andrea Paladini
______________________________, Lecce
nato/a a _______________________il 24-12-1977
________________,
Surbo
residente in __________________________, via Papa Luciani 18
Indirizzo: _______________________________,
PLDNDR77T24E506J
Cod. Fisc:_______________________________,
Padre
in qualità di ____________________________

Ludovica Paladini
dell’alunno/a ___________________________ IVAL
iscritto/a per l’a.s. 2022/2023 alla classe ________

DICHIARA/DICHIARANO
 di avere preso visione del Regolamento Disciplinare di Istituto e di accettarlo in toto
22-10-2022
Lecce li, _________
firma_______________________ firma ________________________

 di aver letto il Regolamento viaggi e di accettarlo in toto

22-10-2022
Lecce li, _________
firma_______________________ firma ________________________

 di avere letto il Patto di Corresponsabilità di Istituto e di accettarlo in toto

22-10-2022
Lecce li, _________
firma_______________________ firma ______________________
  AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA AUTONOMA DA SCUOLA DEL MINORE (art. 19-bis L.
172 del 4/12/2017 - G.U. 05/12/2017)

AUTORIZZA/AUTORIZZANO
Ai sensi dell’art.19-bis della L. 172 del 04/12/2017 (pubblicato in G.U. il 5 dicembre 2017), il Liceo Statale
“P. Siciliani” di Lecce, nella persona della Dirigente Scolastica, a consentire:
 l’uscita autonoma del/della suddetto/a minore, al termine regolare delle lezioni (come da orario
definitivo)
 eventuali uscite anticipate e/o entrate a seconda ora (che saranno preventivamente notificate tramite
annotazione su registro elettronico)
 eventuali uscite anticipate, comunicate il giorno stesso tramite sms, non potendo garantire adeguata
vigilanza per improvvisa assenza del personale docente o per situazioni contingenti che dovessero
verificarsi anche a causa emergenza Covid-19

Altresì
DICHIARA/DICHIARANO
 di essere consapevoli delle responsabilità previste dal Codice Civile in tema di vigilanza sui minori
 di “esonerare il personale docente e non, il dirigente scolastico e la scuola tutta da ogni responsabilità
connessa con gli obblighi di vigilanza sui minori” a partire dal termine delle lezioni.
 di custodire attentamente le credenziali di accesso al Registro elettronico, di tipo genitore (delle quali
si è personalmente responsabili), necessarie, tra l’altro, per effettuare le giustifiche online di assenze,
ritardi, uscite anticipate.

22-10-2022
Lecce li, _________
firma_______________________ firma ________________________

 EVENTUALE DELEGA
Il/La/I sottoscritto/a/i_____________________________________________________________________
delega/no ilSig/laSig.ra_________________________________________________documento di
identità____________________________________ a ritirare il proprio figlio/figlia in caso di necessità,
sollevando l’Istituto da ogni responsabilità.
(allegare copia del documento di identità del delegato)
Lecce li, _________
firma_______________________ firma ________________________

SI ALLEGANO COPIE FIRMATE DEI DOCUMENTI DI IDENTITA’ DEI FIRMATARI