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al Dirigente Scolastico

scuola/istituto Educandato Statale Collegio Uccellis


località Udine

2016/2017
Oggetto: domanda di messa a disposizione per supplenze di docente per l’a.s. _______________

_la _ sottoscritt_ VENEZIANI LUCIA


a ______________________________________________________________
nat_ Bari
a a ________________________________ BA il ___/___/_____
Prov. _____ 16 10 1979 e residente
Bari
a _______________________________ Viale Quinto Ennio 6B
in via ____________________________________;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, così come modificato e integrato
dall’art. 15 della Legge 16/1/2003 n.3;

dichiara
x
 di essere cittadino/a italiano/a;
x
 di godere dei diritti civili e politici;
x
 di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari:
/
_____________________________________________________________________________;

x
 Diploma Accademico di II livello in "discipline musicali ad
di possedere il seguente titolo di studio: ________________________________________
ind.__________________________________________
interpretativo-compositivo: Pianoforte a indirizzo solistico" conseguito il ______________________
03/03/2014
Conservatorio di Musica N. Piccinni di Bari
presso ______________________________________________________________________;
indicare, nel caso fosse necessario, gli esami superati nel corso di laurea __________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;

x
 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente;
x di non essere sottoposto a procedimenti penali;

x di essere disponibile a stipulare un contratto a tempo determinato presso codesta istituzione


scolastica per l’insegnamento, ovvero gli insegnamenti, di
______________________________________________________________________________
Pianista Accompagnatore per la Danza
______________________________________________________________________________

data firma
16/01/2016

recapito:
Lucia Veneziani
via Viale Quinto Ennio 6B
Cap 70124 località Bari
tel. cell. 3479233659
e-mail lucia.veneziani@gmail.com