ASIGURAREA CLADIRILOR SI CONTINUTULUI

CERERE – CHESTIONAR

1. ASIGURAT: Denumire/ Nume,prenume:…………………………………………………………………………………………………..

Sediul/Adresa: ………………………………………………………………………………………………………………….
Tel. / Fax/ Email: ……………………………………………………CUI / CNP: ……………………………………………
2. CONTRACTANT: Denumire/ Nume,prenume: …………………………………………………………………………………………...
Sediul/Adresa: …………………………………………………………………………………………………………..
Tel. / Fax/ Email: ……………………………………………… CUI / CNP: ……………………………………………
3. BENEFICIAR/CESIUNE: Denumire/ Nume,prenume: ……………………………………………………………………………………
Sediul/Adresa: ………………………………………………………………………………………………….
Tel. / Fax/ Email: ……………………………………… CUI / CNP: ……………………………………………
4. INTERES ASIGURABIL:  Proprietar  Chirias  Custode  Alta ...................................................................................
5. DETALII PRIVIND OBIECTUL ASIGURARII:
A. CLADIRE (I) / ALTE CONSTRUCTII pentru care se solicita asigurarea sau in care se afla bunurile de asigurat
a) Adresa locatiei asigurate: ………………………………………………………………………………………………………………
b) Amplasament:  Urban,  Rural,  Izolat
c) Descrierea vecinatatilor: exista unitati cu risc (de ex. benzinarii, unitati industriale, depozite produse periculoase, cladiri in
constructie ori degradate, cladiri cu peste 8 etaje etc.) ori alti factori care ar putea genera daune:  Nu;  Da;
Daca Da, precizati distanta dintre locatia asigurata si vecinatati:
d) Tipul activitatii desfasurate la locatia asigurata:  Comert,  Servicii,  Industrie  Altele
Detaliati:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
e) Alti ocupanti ai cladirii ( Detaliati ): ………………………………………………………………………………………………………
f) Tip constructie:
 cladiri din beton armat sau beton armat+caramida, cu planseu de beton, fara pod sau avand pod din materiale
incombustibile (de ex. profile metalice);
 cladiri din beton armat sau beton armat+caramida, cu planseu de beton, cu sau fara pod, avand si unele elemente
combustibile (de ex. grinzi, placari, sarpanta din lemn) in proportie redusa;
 cladiri realizate partial din elemente combustibile (max. 50%);
 cladiri realizate integral din elemente combustibile (de ex. panouri sandwish, lemn).
g) Anul constructiei/ darii in folosinta: …………………..
h) Anul reconsolidarii cladirii (daca este cazul, se vor anexa documentele justificative ):………………………………………………..
i) Elemente constructive:
i. Suprafata construita/desfasurata: …..……mp Suprafata utila totala: ………mp
ii. Nr. nivele cladire: ………... Inaltimea pe nivel: ……m,  cu subsol  pod mansardat/nemansardat
iii. Fundatie:  Beton,  Altele ( Detaliati) ………………………………………..………………………………………..
iv. Structura de rezistenta:  Cadre beton armat (stalpi, grinzi, plansee)  Zidarie portanta,  Metal,  Lemn
v. Pereti exteriori:  Beton,  Caramida,  BCA,  Panouri sandwish,  Altele………………………………………
vi. Pereti interiori:  Carton gipsat,  Caramida,  BCA,  Altele………………………………………………………
vii. Tip acoperis:  Sarpanta,  Plansee terasa
viii. Sapanta:  Beton armat  Metal  Lemn
ix. Invelitoare acoperis:  Tigla  Tabla  Carton asfaltat  Lemn  Placi incombustibile
x. Alte dotari/ elemente constructive:  Scara incendiu  Lifturi ____ ,  Conducte ventilatie
 Anexe si extinderi  Balcoane  Pervaze/cornise  Luminatoare  Deschideri ptr. ventilatie
xi. Tamplarie:  Lemn  Metal  PVC/ AL  Simpla  Dubla
xii. Pardoseala:  Rece (gresie, mozaic, linoleum)  Calda (parchet, dusumele)
xiii. Sistem de incalzire:  Termoficare,  Calorifere,  Sobe,  Rezervoare cu lichide inflamabile
xiv. Instalatie de climatizare (marca/model/an montare)………………………………………………………………………
xv. Centrala termica (marca/model/an montare)………………………………………………………………………...........
xvi. Instalatie sanitara:  Pexal,  Cupru,  Teava neagra

086410_CS1_CC_05_martie.2022 1/6
 xvii. Instalatia electrica (aluminiu/cupru):  Normala ( 220V ),  De forta,  Transformator electric,  Post trafo
xviii. Cabluri normale:  Da,  Nu Cabluri ignifugate:  Da,  Nu
xix. Exista cabluri electrice pozate direct pe materiale combustibile :  Da,  Nu , daca DA va rugam
descrieti……………………………………………………………………………………………………………………….
xx. Grup electrogen (nr. buc/producator/marca/tip/putere-kVA)/Generator electric…………………………………………
xxi. Starea de intretinere a instalatiilor cladirii (electrica, gaze, cosuri de fum etc.):  Foarte buna  Medie
 Satisfacatoare  Nesatisfacatoare
j) Aer conditionat (nr splituri / tip / anul punerii in functiune)……………………………………………………………………………
k) Lift persoane/lift de marfa ( precizati nr/tip):…………………………………………………………………………………………...
l) Amenajari interioare / exterioare / finisaje:
(Detaliati):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
m) Starea tehnica si de intretinere a cladirii:  Buna  Medie  Satisfacatoare  Nesatisfacatoare.

B. ALTE CONSTRUCTII: (garaje, magazii, platforme betonate, imprejmuri, drumuri de acces betonate/ pavate; parcari auto,
cabine de paza, estacade/rezervoare de apa/combustibil, piscine /rampe /silozuri, post trafo/grupelectrogen etc.):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. CONTINUT:
a) Detalii privind depozitarea:  Direct pe podea;  Pe paleti  Pe rafturi, distanta fata de podea:………cm,  in subsoluri;
b) Continutul este sensibil la daune cauzate de apa:  Da,  Nu

6. INFORMATII PRIVIND MASURILE DE PROTECTIE

6.1. Masurile de protectie la incendiu/ explozie

a) Substante/ produse utilizate/manipulate/depozitate:  Incombustibile  Combustibile  Periculoase (explozive,
inflamabile)
b) Utilizarea focului deschis in cadrul procesului tehnologic:  Da  Nu
c) Paratrăsnet:  Există, verificat;  Nu există, situaţia nu impune;  Nu există, iar situaţia impune
d) Reglementarea fumatului:  Nu se fumeaza/interzis  Locuri special amenajate  Nereglementat
e) Exista mijloace de protectie la incendiu?  Da,  Nu , ( daca DA, detaliati mai jos):
f) Sisteme alarmă incendii (alarma automata: cu senzori de fum; cu senzori caldura; cu conectare la companie paza si/sau
politie/pompieri; alarma manuala):  Da,  Nu
g) Instalatii de stingere incendiu:
- Sprinklere:  Nu ;  Da, (  Cu declansare automata;  Cu declansare manuala);
- Extinctoare:  Nu ;  Da, (  Cu spuma (in numar de:______) ;  Cu praf (in numar de:______) );
- Hidranti:  Nu ;  Da, (  Interiori (in numar de:______)  Exteriori (in numar de:______) );
- Usi antifoc destinate spatiilor care presupun riscuri specifice (incaperea centralei termice, depozit materiale
inflamabile/explozive, spatiu arhiva)  Nu ;  Da
- Formatie proprie de pompieri:  Nu ;  Da, Detaliati: ………………………………………………………………..
h) Distanţa între clădiri:  Sub 5 m  intre 5 şi 10 m  intre 10 şi 20 m  Peste 20 m
i) Timp de deplasare pompieri militari:  până la 10 min  intre 10 şi 15 min  peste 15 min
j) Distanta pana la cea mai apropiata unitate de pompieri: ……………………………………………………………………….
k) Pentru desfasurarea Activitatii exista Autorizatie P.S.I. :  Da,  Nu;  Conform preverilor legale nu este necesara.
Daca DA, precizati numarul si data obtinerii Autorizatiei P.S.I.: _________ / ______/______/________,
precum si avizele si recomandarile eliberate de grupurile de pompieri: ____________________________________
l) Instruire personal propriu pentru interventie in caz de incendiu:  Foarte buna,  Buna,  Satisfacatoare,
 Nesatisfacatoare
m) Sursa de apa:  Proprie ( put/ hidrofor/ statie pompare )  Retea + Proprie  Retea  Nu exista, iar situatia
impune

086410_CS1_CC_05_martie.2022 2/6
 6.2. Masurile de protectie la furt
a) Sisteme de securitate: Exista masuri de protectie la furt?  Da,  Nu , ( daca DA, detaliati mai jos):
- Alarmă antiefractie conectată la( politie/firma de pază):  Da,  Nu
- Pază permanenta asigurata de ( Paznici angajati proprii ( ______ paznici/ tura )/firma de paza/unitati specializate)
 Da,  Nu
- Alte masuri de protectie la furt (gratii, supraveghere video, coduri de acces etc.)  Da,  Nu
- Iluminat pe timp de noapte:  Da (public/ propriu)  Nu
- Bunurile sunt depozitate:  In încăperi,  Sub cerul liber
- Uşi intrare principală:  Metal-grilaj,  Lemn,  Sticlă-grilaj,  Sticlă
- Alte usi de acces:  Da,  Nu, ( daca DA, descrieti  Lemn,  Metal,  Sticla,  Alte materiale…………….
- Suprafete vitrate/Ferestre cu geam:  Simplu,  Securizat,  Armat,  Gratii (grilaj)
- Încuietori:  Simple  Montaj de siguranţă,  Adiţionale Descrieti tipul………………………………………….
- Exista facilitati de intrare in spatiul asigurat:  Da,  Nu , Daca DA, descriere:………………………………….
- Incaperile au legatura directa cu altele care nu apartin Asiguratului:  Da,  Nu

7. Zona de amplasare a Cladirilor/ Altor constructii/ Continutului a fost afectata de inundatii si viituri in ultimii 10 ani:
 Da,  Nu, ( daca DA, precizati de cate ori…………………………………………………………………………………..….)

8. Alte date relevante pentru evaluarea riscului (detaliati):

9. Statistica daunelor anterioare:  Nu  Da, Daca DA, Detaliati:………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Alte asigurari similare valabile la data prezentei solicitari:  Nu  Da, Daca DA precizati Asiguratorul, sumele asigurate, data
expirarii politei)………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. ACOPERIREA SOLICITATA:

 Flexa - riscuri de baza: incendiu, trasnet, explozie, caderi de corpuri aeriene

 Cutremur  Inundatie  Alunecari de teren  Grindina
 Fenomene atmosferice (furtuna, vijilie, uragan, tornada, ploaie torentiala)
 Greutatea stratului de zapada sau gheata  Avalansa de zapada  Apa de conducta
 Riscuri politice (vandalism/greve/revolte/tulburari civile)  Caderi de corpuri
 Alte riscuri acoperite (Coliziuni cu vehicule, Boom sonic, Distrugeri provocate de animalele salbatice)
 Furt prin efractie/acte de talharie (pentru CONTINUT)

12. SUME ASIGURATE

12.1. CLADIRI / ALTE CONSTRUCTII

OBIECTUL ASIGURARII SUMA ASIGURATA reprezentand
(valoare declarata, moneda………...) − valoarea de înlocuire din nou (val. de
reconstructie);
− valoarea reală;
− valoarea de piaţă;
− valoarea stabilită prin raportul de evaluare
CLADIRI

086410_CS1_CC_05_martie.2022 3/6
  Corp 1_______________________
 Corp 2______________________
 Corp 3________________________
 Corp 4 ________________________

ALTE CONSTRUCTII (enumerati)

 ______________________________
 ______________________________
 ______________________________
 ______________________________
 ______________________________

TOTAL

12.2. CONTINUT
i. Mijloace fixe / Obiecte de inventar
OBIECTUL ASIGURARII SUMA ASIGURATA reprezentand
(valoare declarata, moneda………...) − Valoarea de înlocuire din nou;
− Valoarea reală;
− Valoarea stabilită prin raportul de evaluare
Mobilier/ Obiecte de inventar
(conform specificatiei anexate)
Echipamente electronice
(conform specificatiei anexate)
Masini/ utilaje/ instalatii
(conform specificatiei anexate)
TOTAL
(Mijloace fixe/obiecte de inventar)
ii. Stocuri
OBIECTUL ASIGURARII SUMA ASIGURATA Descriere
(valoare declarata, moneda………...) 
valoare medie;  valoare maxima
Produse finite/semifabricate/aflate in
fluxul de fabricatie
Materii prime/ materiale/ ambalaje/
marfuri/ bunuri primite in scopul
prelucrarii/ repararii - la pret de achizitie
(fara T.V.A. )
Deseuri reciclabile - la pret de valorificare
(fara T.V.A.)
TOTAL
12.3. COSTURI/CHELTUIELI ACOPERITE: in sublimita a 10% din suma asigurata totala (Cladiri+ Continut). In cazul in care se
doresc alte valori va rugam sa le detaliati mai jos:
Costuri / Cheltuieli acoperite pentru: Sub-limita maxima a despagubirii
(valoare declarata, moneda………..)
□ prevenire a daunelor ce ar putea fi provocate de producerea iminenta a unui Risc
asigurat;
□ demolarea, demontarea sau mutarea in alt loc a Bunurilor asigurate, pentru
limitarea Daunei;
□ stingerea incendiilor (interventia pompierilor), daca Asiguratul este obligat potrivit
legii la plata acestora;
□ pagubele produse de către autoritati (de ex.: pompieri etc.) Bunurilor asigurate ca
urmare a masurilor de salvare;
□ indepartarea urmarilor oricarui Eveniment asigurat, respectiv pentru curatarea (de
ex. ridicarea molozului/aluviunilor) locului;

086410_CS1_CC_05_martie.2022 4/6
 □ costuri/cheltuieli de proiectare, incluzand onorariile arhitectilor, topografilor,
inginerilor consultanti;
□ refacere a documentelor, manuscriselor, planurilor, desenelor si registrelor de
afaceri;
□ costuri/cheltuieli de investigare/constatare a Daunei.
TOTAL

12.4. CLAUZE SUPLIMENTARE (atasate)

Clauze Suplimentare Limita de despagubire
(valoare declarata)
□ Clauza C1 - Asigurarea bunurilor casabile pentru riscuri specifice
□ Clauza C2 - Asigurarea echipamentelor, instalaţiilor şi maşinilor electrice pentru
riscul fenomene electrice
□ Clauza C3 - Asigurarea instalatiilor si echipamentelor care asigura functionalitatea
cladirii pentru riscul de avarii accidentale
□ Clauza C4 - Asigurarea boilerelor, cazanelor, vaselor si a altor instalatii sub
presiune
□ Clauza C5 - Asigurarea bunurilor mobile (transportabile, portabile)
□ Clauza C6 - Asigurarea automata a noilor achizitii
□ Clauza C7 - Asigurarea lucrarilor minore
□ Clauza C8 - Asigurarea cladirilor in constructie
□ Clauza C9 - Asigurarea cresterii sezoniere a stocurilor
□ Clauza C10 - Asigurarea stocurilor la valoare medie
□ Clauza C11 - Asigurarea stocului de marfa refrigerata/congelata
□ Clauza C12 - Asigurarea bunurilor cu valoare unitara mare si volum mic ce
constituie marfa in magazine
□ Clauza C13 - Asigurarea exponatelor
□ Clauza C14 - Asigurarea obiectelor de arta
□ Clauza C15 - Asigurarea serelor
□ Clauza C17 - Pierderea veniturilor din inchiriere
13. PERIOADA DE ASIGURARE solicitata: ………luni; de la data: ____/____/________ pana la data: ____/____/________
14. MODALITATEA DE PLATA a primei de asigurare: ……….In rate ;

Se compleaza in cazul Asiguratului - persoana fizica:

Locul nasterii………….…………………..., BI/CI nr ………..……, seria/ series ……, emis de…………………….....la data …. / …./ ……….,
Cetatenia ……………......…………………, Nationalitatea …………………….................................., □ Rezident □ Nerezident
Ocupatia:........……………….………………..............................., Angajator ori natura activitatii proprii
Numele beneficiarului real, daca e cazul:………………………………….........................……CNP:……………...............……..………………
Acord prelucrare date cu caracter personal: □DA □NU Persoana expusa public: □ NU □ DA.
Se completeaza in cazul Asiguratului - persoana juridica:
Certificat de inregistrare/documentul de inregistrare la ONRC sau alte autoritati similare: nr …………, seria ……., data …. / …. / ………. Identitatea
persoanelor care, potrivit actelor constitutive si/sau hotararii organelor statutare, sunt investite cu competenta de a conduce si reprezenta entitatea,
precum si puterile lor de a angaja entitatea: …………......................…………………………………......................
Structura actionariatului/asociatilor: …………………………...................................................................................................…………….,
Numele/denumirea beneficiarului real (dupa caz): ……………………… ……………………….…… CNP:…………………..………………
Numele/denumirea beneficiarului real (dupa caz): ……………………… ……………………….…… CNP:…………………..………………
Acord prelucrare date cu caracter personal: □DA □NU Persoana expusa public: □ NU □ DA.

15. DOCUMENTE ANEXATE (copii)

 Autorizatie de functionare
 Autorizatie PSI
 Scenariul de securitate la incendiu
 Planuri, schite, relevee (dupa caz)

086410_CS1_CC_05_martie.2022 5/6
  Plan de evacuare in caz de incendiu (vizat la zi de brigada de pompieri)
 Alte documente: ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Subsemnatul declar ca datele incluse in aceasta Cerere-chestionar sunt reale si in conformitate cu documentele si informatiile de care dispun, fiind de
acord sa stea la baza si sa fie parte integranta a Contractului de asigurare, in cazul in care acesta se va emite. Orice informatie declarata eronat sau
incomplet in Cererea-chestionar atrage posibilitatea anularii dreptului la despagubire.
Declar ca nu ma aflu sub incidenta niciunei sanctiuni economice sau comerciale nationale si/sau internationale si nici nu am la cunostinta de nicio
circumstanta care ar putea genera astfel de sanctiuni.

Am luat cunostinta despre Nota de Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal, am primit un exemplar al acesteia si am
optat in mod liber pentru variantele marcate din CONSIMTAMANT. In cazul in care comunic datele cu caracter personal ale altei
persoane, ma oblig sa transmit Nota de Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal persoanei respective si declar ca am
acordul acesteia, in cazurile aplicabile.
Imi exprim in mod expres acordul, prin semnarea prezentei, ca Allianz-Tiriac Unit Asigurari sa imi prelucreze datele cu caracter personal:
[ ] DA [ ] NU
CONSIMTAMANT PRELUCRARE DATE IN SCOP DE MARKETING
Subsemnatul/Subscrisa in calitate de Contractant al asigurarii:
Imi exprim in mod expres acordul, prin semnarea prezentei, ca Allianz-Tiriac Unit Asigurari sa ma contacteze sau sa ma informeze cu
detalii despre produsele furnizate sau despre promotiile, campaniile sau ofertele active. [ ] DA [ ] NU

Data completarii: ____/____/________

ASIGURAT / CONTRACTANT,

(Nume, prenume / Denumire, Nume prenume Reprezentant / Semnatura / Stampila)

086410_CS1_CC_05_martie.2022 6/6