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La tua Polizza Numero 502176301

Codice progressivo 1
Contraente QIANQIAN ZHENG

Durata contrattuale Il contratto ha una durata variabile, dipendente dalla

durata delle garanzie presenti negli Ambiti di rischio
acquistati. Il contratto, pertanto, decorre dalle ore 24.00
del 21/04/2022, fino alla scadenza dell'Ambito di rischio
acquistato (o, se più d'uno, all'ultima tra le scadenze
degli Ambiti di rischio acquistati).

La tua Agenzia Agenzia FAENZA/IMOLA/BOLOGNA BIEMMEPI

VIALE GUGLIELMO MARCONI 30/4, 48018 FAENZA
Telefono: 0546 600211 Fax: 0546 600299
E-mail: faenza1@ageallianz.it

Area Personale www.allianz.it/areapersonale

Per consultare in ogni momento le informazioni relative alla tua polizza,
alle scadenze ai sinistri e i principali documenti contrattuali

Servizio clienti Per qualsiasi informazione,

chiarimento o supporto

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Basta solo il tuo codice fiscale e il numero della tua polizza 502176301

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V. 22/076 - C01R000P502176301T786144224470

Allianz S.p.A. -Sede Legale Piazza Tre Torri, 3-20145 Milano-Telefono +39 02 7216.1-Fax +39 02 2216.5000
allianz.spa@pec.allianz.it-CF, Reg. Imprese MI n.05032630963-Rapp. Gruppo IVA Allianz P. IVA n.01333250320
Cap. Soc. euro 403.000.000 i.v.-Albo Imprese Assicurazione n.1.00152-Capogruppo Gruppo Assicurativo Allianz
Albo Gruppi Assic. n.018-Società con unico socio soggetta alla direz. e coordinamento di Allianz SE Monaco-Cod.01
 FAENZA/IMOLA/BOLOGNA BIEMMEPI Polizza N. 502176301
VIALE GUGLIELMO MARCONI 30/4 Codice progressivo N. 001
Telefono 0546 600211

La presente Polizza si compone di:

Scheda generale che riepiloga il soggetto/oggetto assicurato e i relativi ambiti di
rischio acquistati
Scheda Tecnica per ogni Ambito di rischio acquistato
Dichiarazioni del Contraente
Dichiarazioni dell'Assicurato
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Scheda generale
Contraente

Nome e Cognome: QIANQIAN ZHENG

CF / P.IVA: ZHNQQN00H48Z210C
Indirizzo: VIA MISA 10
C.A.P.: 40139 Città: BOLOGNA Provincia: BO

Durata contrattuale
Il Contratto ha una durata variabile, dipendente dalla durata delle garanzie presenti negli Ambiti di rischio acquistati.
Il Contratto, pertanto, decorre dalle ore 24.00 del 21/04/2022*, fino alla scadenza dell'Ambito di rischio acquistato (o, se più d'uno,
all'ultima tra le scadenze degli Ambiti di rischio acquistati).
* L'assicurazione ha effetto, in ogni caso, dal giorno del pagamento del Premio, come disciplinato dagli articoli 8.1a 8.1b "Decorrenza della copertura assicurativa e pagamento del
premio" delle Condizioni di assicurazione, salvi gli eventuali periodi di carenza.

Importo del Premio

Importo totale di euro 61,85 annuali, di cui imposte euro 1,55
Importo alla sottoscrizione: euro 61,85 con riferimento al periodo decorrente dalle ore 24:00 del 21/04/2022 alle ore 24:00 del
21/04/2023.
Prossima data di pagamento: 21/04/2023

Ambiti di rischio acquistati per soggetto assicurato

Soggetto assicurato: QIANQIAN ZHENG

Ambiti di rischio acquistati Soluzione Numero Decorrenza Scadenza Durata Convenzione/Promozione

Diaria da ricovero PREMIUM 502176302 21/04/2022 21/04/2023 anni:1 mesi:0 giorni:0 -
I dettagli delle singole garanzie sono contenuti nelle Schede Tecniche di Ambito di rischio.

Ambiti di rischio non acquistati

Soggetto assicurato: QIANQIAN ZHENG

Spese mediche
Invalidita' permanente da infortunio
Invalidita' permanente da malattia

Ciascun Ambito di rischio prevede quattro soluzioni di protezione crescente: Essential, Plus, Premium e Top.
Per maggiori dettagli, si rimanda ai Set informativi disponibili su www.allianz.it
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Scheda tecnica: Diaria da ricovero

Soluzione: PREMIUM
Ambito di rischio n° 502176302 - Edizione 0980
Condizioni di assicurazione comprensive del glossario ed. 980-22/02/2021
Il presente Ambito di rischio è emesso come Rischio Nuovo.

Assicurato

Nome e Cognome: QIANQIAN ZHENG

CF: ZHNQQN00H48Z210C
Indirizzo: VIA MISA 10
C.A.P.: 40139 Città: BOLOGNA Provincia: BO

Data di nascita: 08/06/2000

Sesso: donna

Durata della copertura assicurativa

Decorrenza delle garanzie relative al presente Ambito di rischio: dalle ore 24:00 del 21/04/2022* Scadenza: 21/04/2023
Durata: anni 1 mesi 0 giorni 0
* L'assicurazione ha effetto, in ogni caso, dal giorno del pagamento del Premio, come disciplinato dagli articoli 8.1a 8.1b "Decorrenza della copertura assicurativa e pagamento del
premio" delle Condizioni di assicurazione, salvi gli eventuali periodi di carenza.

Premio

Importo totale euro 61,85 annuali, di cui imposte euro 1,55

Elenco delle garanzie acquistate con somme assicurate, limiti di indennizzo e franchigie

PROTEZIONE PER DIARIA DA RICOVERO

Diaria da ricovero per infortunio, malattia somma assicurata: euro 100,00

e parto limite di indennizzo: 360 giorni per sinistro e per

anno assicurativo

Day Hospital e Day Surgery inclusi

Intervento chirurgico ambulatoriale incluso

Maggiorazione per contemporaneo somma assicurata: euro 50,00

ricovero del coniuge

Maggiorazione per ricovero all'estero somma assicurata: euro 50,00

Rimborso spese per accompagnatore e somma assicurata: euro 60,00 al giorno

assistenza infermieristica limite di indennizzo: 45 giorni per anno assicurativo

Prestazioni in caso di malattia pandemica

Diaria da ricovero per malattia pandemica somma assicurata: euro 100,00

franchigia: nessuna
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limite di indennizzo: 20 giorni per sinistro e per anno

assicurativo

Spese mediche dopo il ricovero somma assicurata: euro 1.500,00

ASSISTENZA

Consulto medico telefonico e invio di un Limiti delle prestazioni

medico al domicilio riportati nelle Condizioni di

assicurazione

Altre Condizioni generali valide per quest'Ambito di rischio

Art. 7.2 - Adeguamento automatico annuale

Adeguamento dei premi per età

Tabella dei premi imponibili per i prossimi 10 anni

Data quietanza Età Imponibile in

euro
21/04/2023 22 62,78
21/04/2024 23 65,24
21/04/2025 24 67,82
21/04/2026 25 70,51
21/04/2027 26 73,20
21/04/2028 27 73,20
21/04/2029 28 75,56
21/04/2030 29 78,03
21/04/2031 30 80,60
21/04/2032 31 83,18

I premi riportati nella tabella indicano l'adeguamento del premio esclusivamente in funzione del crescere dell'età dell'Assicurato, come
disciplinato all'articolo 7.4 "Ridefinizione del premio per età" delle Condizioni di assicurazione. Inoltre, in occasione di ogni rinnovo
annuale, tali premi potranno anche essere oggetto di un adeguamento in base alla Condizione generale "Adeguamento automatico
annuale", se prevista nella Scheda tecnica di Ambito di rischio.

Garanzie aggiuntive non acquistate nella soluzione Premium

Diaria da convalescenza: In caso di ricovero per infortunio o malattia o parto cesareo, viene riconosciuta un'indennita' giornaliera per un
numero di giorni pari ai giorni indennizzati per il ricovero. L'indennita' minima riconosciuta e' di 3 giorni, anche se la durata del ricovero e'
inferiore.
Diaria per ingessatura: In caso di ingessatura a seguito di infortunio o malattia, anche senza ricovero, viene riconosciuta un'indennita'
giornaliera a partire dal giorno dell'ingessatura fino al giorno di rimozione del gesso certificata dal medico.
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Assistenza sanitaria H24: Prevede servizi di assistenza sia in Italia sia all'estero tra cui, a titolo esemplificativo: la possibilita' di richiedere
un secondo parere medico specialistico, il trasferimento ad un centro ospedaliero di alta specializzazione o da un centro medico sanitario
ad un altro centro medico o riabilitativo, l'invio di medicinali all'estero, l'erogazione di servizi di assistenza a domicilio e molte altre
prestazioni.
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Questionario sanitario

Assicurato: QIANQIAN ZHENG

Data di nascita:08/06/2000

Sesso: donna
Altezza: cm 170

Peso: kg 54

Negli ultimi 2 anni ha mai fumato? no

Soffre di qualche tipo di invalidità derivante da malattia o infortunio con esiti permanenti superiori al 15%, o necessita di assistenza nello
svolgimento delle attività quotidiane o percepisce o ha in corso la richiesta o intende avviare pratiche per ottenere assegni o pensioni di
invalidità riconosciuti da compagnie di Assicurazione, INAIL, INPS o altri organi di previdenza e/o assistenza? no

Fa uso anche saltuario di sostanze stupefacenti, è mai stato in trattamento per abuso di alcool o di sostanze stupefacenti, ha mai
ricevuto diagnosi di tossicodipendenza o di alcolismo o di patologie correlate ad uso di sostanze alcoliche? no

Le è mai stata diagnosticata, è stato o è attualmente in trattamento per qualche patologia? no

Escluse le condizioni precedentemente dichiarate, negli ultimi 10 anni è mai stato ricoverato, anche in regime di day hospital, o prevede
un prossimo ricovero? (ad esclusione degli interventi avvenuti da più di un mese con completa guarigione di appendicectomia,
adenoidectomia, tonsillectomia, varicocele, fimosi, emorroidectomia, frattura degli arti, chirurgia estetica, settoplastica nasale, correzione
alluce valgo, parto, estrazione dentale) no

Escluse le condizioni precedentemente dichiarate, nell'ultimo anno si è sottoposto ad indagini diagnostiche o esami specialistici che
abbiano dato esiti anomali o è in attesa di ricevere gli esiti di esami a cui si è sottoposto o ha in programma di sottoporsi ad esami
specialistici (esclusi check-up o esami di screening regolari)? no

Escluse le condizioni precedentemente dichiarate, nell'ultimo anno ha sofferto o soffre di qualche disturbo persistente e ancora privo di
diagnosi? (ad esempio: dolori al petto, stipsi ostinata, sangue nelle feci, tosse o mal di testa persistenti, svenimenti, noduli, tumefazioni,
rigonfiamenti, variazioni di peso di oltre 10 kg o altri disturbi persistenti) no

Escluse le condizioni precedentemente dichiarate, negli ultimi 2 anni ha seguito o sta seguendo cure mediche e/o farmacologiche
continuative per più di due settimane o a cicli ripetuti o le è stato prescritto di farne? no
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Come puoi pagare la Polizza

Il Contraente può utilizzare, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1. assegni bancari o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure
all'intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche
nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni con il limite di settecentocinquanta
(750) euro annui per ciascun contratto.

Il contraente, in caso di frazionamento mensile, può attivare l'addebito ricorrente tramite procedura SDD Sepa Direct Debit oppure su
carta di credito, secondo quanto previsto nelle Condizioni di assicurazione.
Non è consentito scegliere modalità di pagamento diverse per i singoli Ambiti di rischio.
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DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Con la sottoscrizione della presente Polizza, il Contraente dichiara che:

non esistono coperture assicurative con altre Compagnie, diverse da eventuali contratti cumulativi offerti da associazioni, enti o
società, per gli stessi rischi assicurati negli Ambiti di rischio indicati nella sottostante tabella:

Ambito di rischio Soluzione Numero Decorrenza

Diaria da ricovero PREMIUM 502176302 21/04/2022

Il Contraente,
dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione della presente Polizza:

il Set informativo - composto dai singoli documenti richiamati nella tabella sotto indicata - relativo a ciascun Ambito di rischio
acquistato:

Ambiti di rischio Numero Set informativo

Diaria da ricovero 502176302 DIP Danni ed. DIP-980-ed.22022021;DIP aggiuntivo Danni ed. DIPA-980-ed.25092021;
Condizioni di assicurazione e Glossario ed. 980-22/02/2021

le regole di funzionamento di Allianz Ultra, contenute nel documento denominato "Allianz Ultra: Regole di funzionamento e
caratteristiche generali", contestualmente alla consegna dei Set informativi degli Ambiti di rischio acquistati e di averle lette ed
approvate integralmente;

copia del documento "Informativa sul distributore" conforme all'allegato 3 del Regolamento IVASS n. 40/2018 e successive
modifiche e/o integrazioni;
copia del documento "Informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo non - IBIP" conforme all'allegato 4 del Regolamento
IVASS n. 40/2018 e successive modifiche e/o integrazioni;
dichiara di conoscere ed accettare nella loro completezza le Condizioni di assicurazione - contenute nel Set informativo richiamato
nella tabella sopra indicata e relativo a ciascuno degli Ambiti di rischio acquistati - quale parte integrante della presente Polizza;
qualora sia persona diversa dall'Assicurato, si impegna a consegnare a ciascuno di essi:
copia del Set informativo relativo a ciascuno degli Ambiti di rischio acquistati e i singoli documenti che compongono lo stesso;
le informazioni da fornire ai sensi dell'art. 13 GDPR (informativa privacy) in ordine al trattamento dei dati personali;
esonerando così l'Intermediario e l'Impresa da ogni conseguenza pregiudizievole derivante dalla mancata ottemperanza a tali obblighi;

è consapevole che la cessazione di uno o più Ambiti di rischio, da lui sottoscritti con la presente, Polizza non pregiudica la validità
della Polizza medesima per l'/gli Ambito/i di rischio ancora operante/i che continuano a produrre i propri effetti e per i quali l'Impresa
provvede a ricalcolare e a comunicare il premio di rinnovo da corrispondere;

è consapevole che sia la documentazione contrattuale, sia le ricevute di pagamento sono disponibili su www.Allianz.it nella sezione
"Area Personale" fruibile attraverso apposito codice personale fornito dall'Impresa.
Su richiesta la stessa documentazione è, comunque, a disposizione presso l'Agenzia;

è consapevole che:
ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile, le informazioni ed i dati forniti, di cui il Contraente conferma
la correttezza, sono essenziali per la validità e l'efficacia delle coperture assicurative di cui agli Ambiti di rischio operanti e che
l'Impresa presta il suo consenso all'assicurazione e determina il premio anche in base ad essi;
ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile, le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o
dell'Assicurato relative a circostanze che influiscano sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita, totale o parziale, del
diritto all'indennizzo nonché la stessa cessazione dell'assicurazione.
Il Contraente dichiara inoltre che la presente Polizza non contiene cancellature o rettifiche.
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Sottoscritto il , in

Allianz S.p.A.

Firma del Contraente/Legale Rappresentante

Il sottoscritto Contraente dichiara inoltre di approvare, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, le seguenti
disposizioni delle Condizioni di assicurazione degli Ambiti di rischio operanti di seguito identificati:

Ambito di rischio Diaria da ricovero - PREMIUM

Soggetto assicurato: QIANQIAN ZHENG
Decorrenza e durata della copertura, disdetta e recesso
Art. 8.2a - Tacito rinnovo (Valido solo in caso di durata inferiore a 2 anni)

Firma del Contraente/Legale Rappresentante

Il sottoscritto Contraente dichiara infine:

di essere stato messo in condizione di assumere una decisione informata, avendo ricevuto dall'Intermediario le informazioni sulle
soluzioni assicurative disponibili e sul funzionamento del Regolamento Allianz Ultra, che prevede, nel caso di rilascio di nuove edizioni
del contratto, l'automatico adeguamento delle Soluzioni assicurative acquistate alle ultime e più aggiornate Condizioni di
assicurazione di Allianz Ultra Salute;
di aver manifestato le proprie richieste ed esigenze assicurative così come riepilogate nel documento "Riepilogo delle RICHIESTE ED
ESIGENZE ASSICURATIVE DEL CLIENTE".

Firma del Contraente/Legale Rappresentante

Firma dell'Intermediario
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DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO

Di seguito si riportano per ciascun Assicurato gli Ambiti di rischio acquistati che prevedono la compilazione del Questionario sanitario:

Nome e Cognome Ambito di rischio Soluzione Numero Decorrenza

QIANQIAN ZHENG Diaria da ricovero PREMIUM 502176302 21/04/2022

In merito agli Ambiti di rischio acquistati, l'Assicurato/gli Assicurati della presente Polizza dichiarano di:
essere consapevoli che, ai sensi e per gli effetti degli articoli 1892, 1893 e 1894 del codice civile, le informazioni ed i dati forniti
sono essenziali per la validità e l'efficacia della presente Polizza e che l'Impresa presta il suo consenso all'assicurazione e determina il
premio anche in base ad essi;
aver verificato l'esattezza delle risposte riportate nel proprio Questionario sanitario, anche se materialmente scritte da altri, e che le
stesse rispondono al vero;
autorizzare la rappresentazione in Polizza delle informazioni fornite sul proprio stato di salute.

Assicurato: QIANQIAN ZHENG

Firma dell'Assicurato/Legale Rappresentante

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VIA MISA 10 - 40139 BOLOGNA (BO)

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Agenzia FAENZA/IMOLA/BOLOGNA BIEMMEPI

E-mail: faenza1@ageallianz.it

VIALE GUGLIELMO MARCONI 30/4, 48018 FAENZA

Telefono: 0546 600211 Fax: 0546 600299

LIU ZHEN

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Allianz S.p.A. -Sede Legale Piazza Tre Torri, 3-20145 Milano-Telefono +39 02 7216.1-Fax +39 02 2216.5000
allianz.spa@pec.allianz.it-CF, Reg. Imprese MI n.05032630963-Rapp. Gruppo IVA Allianz P. IVA n.01333250320
Cap. Soc. euro 403.000.000 i.v.-Albo Imprese Assicurazione n.1.00152-Capogruppo Gruppo Assicurativo Allianz
Albo Gruppi Assic. n.018-Società con unico socio soggetta alla direz. e coordinamento di Allianz SE Monaco-Cod.01
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Numero polizza
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La presente soluzione è coerente con le sue esigenze in considerazione delle preferenze da lei manifestate in
sede di raccolta delle sue necessità assicurative ed in ragione della possibilità di combinare garanzie volte a
coprire i rischi selezionati.

Ambiti di rischio e soluzioni scelte

Diaria da ricovero - PREMIUM
Soggetto assicurato: QIANQIAN ZHENG
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Numero polizza
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BISOGNI ASSICURATIVI

Ambito di rischio Diaria da ricovero

Bisogno assicurativo principale

DIARIA DA RICOVERO PREMIUM
Indennità giornaliera in caso di ricovero dell'Assicurato a seguito di infortunio, malattia o parto, compresi Day Hospital e
Day Surgery e intervento chirurgico ambulatoriale;
Maggiorazione per conteporaneo ricovero del coniuge;
Maggiorazione per ricovero all'estero;
Rimborso delle spese per accompagnatore e assistenza infermieristica;
Prestazioni in caso di malattia pandemica;
Consulto medico telefonico e invio di un medico al domicilio.

Situazione assicurativa
Il Cliente non ha attualmente in essere coperture assicurative concorrenti rispetto ai bisogni assicurativi di cui alle
precedenti voci.
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Numero polizza
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Le ricordiamo che

Avere notizie e informazioni sulle richieste e sulle esigenze del cliente è condizione indispensabile
perché la Compagnia ed i suoi distributori possano offrirle i prodotti che soddisfano le sue necessità e
che si presentino come coerenti con le Sue richieste ed esigenze assicurative. Le chiediamo quindi di
prestare particolare attenzione al presente questionario, confermando i dati da lei già forniti e
completandolo con le eventuali ulteriori informazioni richieste.

Il suo agente/l’intermediario è a sua disposizione per aiutarla e per fornirle ogni eventuale chiarimento.

E' importante che le informazioni ed i dati che ci fornisce siano completi, veritieri e aggiornati, dal
momento che solo sulla base degli stessi potranno essere formulate proposte coerenti con le sue
richieste ed esigenze assicurative.

In assenza di informazioni complete, non saremmo in condizione di servirla al meglio. L'impossibilità di

verificare l’effettiva corrispondenza tra le sue necessità di natura assicurativa ed i prodotti che
possiamo proporle renderà impossibile il collocamento dei prodotti stessi.

Al riguardo, le ricordiamo sin d’ora di prestare particolare attenzione ai massimali previsti per ciascuna
garanzia, nonché ad eventuali limitazioni alle coperture assicurative, esclusioni, franchigie e scoperti,
verificando che siano conformi alle sue aspettative.

Le rammentiamo, infine, che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative alle circostanze che
influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo nonché la cessazione della stessa assicurazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892,
1893 e 1894 C.C.

Le rammentiamo che la proposta formulata si basa sulle informazioni da lei fornite, come riepilogate nel
presente documento. La invitiamo, dunque, a confermare la correttezza di quanto qui riportato,
sottoscrivendo il presente modulo dopo attenta rilettura.

Data: 21/04/2022

Firma dell'Intermediario

Firma del Contraente/Legale Rappresentante

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