Sei sulla pagina 1di 4

Certificato di Assicurazione

"Pronto, Protetto...Via! - NoStop"


N° 20EFWT0038
Pag. 1/2
Contraente
Nome e Cognome: WAQAR ABBAS Codice Fiscale: BBSWQR86A27Z236V
Indirizzo: VIA DI SAN BERNARDO 34/A INT 1/A - 16123 - GENOVA - GE
Telefono: +393512369178 Email: WAQARA4@GMAIL.COM

Polizza
Decorrenza della copertura
Data di Conclusione del Contratto Durata del Contratto
assicurativa dalle ore 24.00 del
08/05/2020 08/05/2020 ANNUALE CON TACITO RINNOVO

Persone Assicurate
Nome e Cognome: WAQAR ABBAS

Piano di Garanzie con Opzione: Individuo

Per la definizione del Piano di Garanzie si rimanda all'art. 3 delle Condizioni di Assicurazione.

Prestazioni Assicurate
Garanzie Indennizzi

Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi in Italia Euro 250,00

Diaria da Gessatura a seguito di Infortunio Euro 125,00

Diaria da Convalescenza post Ricovero a seguito di Infortunio Valida solo in Italia Euro 125,00

Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi all'Estero Euro 500,00

La garanzia Inabilità Temporanea Totale è offerta gratuitamente da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l'Italia
al Contraente della polizza "Pronto, Protetto...Via! - NoStop".

Le garanzie di Assistenza di seguito riportate sono offerte a titolo gratuito da Inter Partner Assistance SA in virtù di una
Convenzione assicurativa stipulata da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l'Italia:
Consulto medico telefonico; Centrale operativa 24 ore; Invio di un medico o di un'ambulanza in caso di urgenza; Trasferimento
sanitario programmato (validità Italia); Assistenza infermieristica domiciliare (validità Italia); Invio a domicilio di fisioterapista
(validità Italia); Invio Collaboratrice domestica (validità Italia); Invio Badante (validità Italia); Invio Baby sitter (validità Italia).
Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le Condizioni di Assicurazione di "Pronto, Protetto...Via! - NoStop".

Premio
Premio Mensile Frequenza di Giorno di addebito
Di cui imposte Modalità di pagamento
Totale pagamento del premio
Addebito diretto su c/c bancario
Euro 22,10 Euro 0,54 Mensile 05 del mese
IT33K3608105138XXXXXXXXX475

Informazioni Importanti
- Il primo mese di copertura assicurativa è gratuito.
- Il Contraente ha facoltà di esercitare il diritto di recesso entro 60 giorni dalla data di Conclusione del Contratto di
Assicurazione.
- Si richiama l’attenzione sulla necessità di leggere attentamente le Condizioni di Assicurazione con particolare riguardo
agli articoli concernenti i rischi assicurati e quelli esclusi, gli eventuali limiti all’indennizzo, gli obblighi in caso di sinistro.

MetLife Europe d.a.c. è una compagnia assicurativa di diritto irlandese autorizzata e regolamentata dalla Central Bank of Ireland, con sede legale in ’20 on Hatch’, Lower Hatch Street, Dublino
2, Irlanda, registrazione n. 415123, capitale sociale autorizzato pari ad € 100.000.000,00 suddiviso in 100.000.000 azioni ordinarie dal valore di € 1,00 ciascuna. Amministratori: Sarah Alicia
Celso (cittadina americana), Brenda Dunne (cittadina irlandese), Eilish Finan (cittadina irlandese), Michael Hatzidimitriou (cittadino greco), Nick Hayter (cittadino inglese), Ruairì O’Flynn
(cittadino irlandese), Dirk Ostijn (cittadino belga), Miriam Sweeney (cittadina irlandese), Mario Valdes (cittadino messicano).
Sede secondaria e Rappresentanza Generale per l’Italia di MetLife Europe d.a.c., Via Andrea Vesalio n. 6, 00161 Roma, Direzione generale, Via Olona n. 2, 20123 Milano, Codice fiscale,
Partita IVA e iscrizione al Registro delle Imprese di Roma n. 12083481007, REA n. 1348910, abilitata all’esercizio dell’attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento, iscritta al n. I.00110
dell’Elenco I annesso all’Albo delle Imprese Assicurative.
Certificato di Assicurazione
"Pronto, Protetto...Via! - NoStop"
N° 20EFWT0038
Pag. 2/2
Dichiarazioni del Contraente
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto che fornisce le informazioni richieste per la Conclusione del Contratto possono
compromettere il diritto alla prestazione.

Il Contraente conferma:
a) di aver aderito telefonicamente al prodotto assicurativo e di aver richiesto l'attivazione immediata della copertura ricevendo successivamente la documentazione
precontrattuale e contrattuale;
b) di aver autorizzato la Compagnia a conservare la registrazione dell’adesione telefonica;
c) di aver fornito alla Compagnia le informazioni, di seguito riepilogate, necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura
assicurativa, nonché alla verifica della coerenza del Contratto con tali richieste ed esigenze prima dell’adesione, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento
Ivass n. 40/2018:
- l’Assicurato intende tutelarsi dal rischio di infortunio;
- l’Assicurato intende garantirsi un indennizzo qualora si verifichi uno degli eventi assicurati indicati nella sezione "Prestazioni Assicurate" del presente
Certificato;
- l’Assicurato non è già titolare di una polizza infortuni "Pronto, Protetto...Via! - NoStop";
- l’Assicurato non percepisce una pensione di invalidità permanente riconosciuta dall’INPS o da altro Ente previdenziale pubblico
d) di essere stato informato che il Contratto ha durata annuale e di approvare il meccanismo di rinnovo tacito del medesimo così come
disciplinato nelle Condizioni di Assicurazione;
e) di aver scelto la modalità email per la trasmissione della documentazione contrattuale e per l’invio di eventuali comunicazioni in corso di contratto da parte
della Compagnia, ai sensi dell’art.120-quater del Codice delle Assicurazioni Private e dell’art. 4 del Regolamento Ivass n. 41/2018

Luogo___________________________Data ______/___/______ Firma____________________________________________

Il Contraente conferma, inoltre, di aver ricevuto, unitamente al presente Certificato, l’informativa precontrattuale ed i seguenti documenti che compongono il Set
informativo - Mod. PPVWOPWLG Ed.2019/01 - ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: DIP Danni; DIP Aggiuntivo Danni; Condizioni di
assicurazione, comprensive dell’informativa sul trattamento dei dati personali e del glossario.

Luogo_____________________ Data_______________ Firma__________________________________________________________

Il Contraente dichiara inoltre di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341
e 1342 c.c. i seguenti articoli: art. 4 Persone assicurabili e Conclusione del Contratto; art. 5 Decorrenza e Durata del Programma Assicurativo; art. 6 Recesso e
disdetta; art. 8 Prestazioni assicurate; art. 9 Limitazioni ed Esclusioni; art. 11 Premio assicurativo; art. 16 Foro competente, procedimento di mediazione e arbitrato.

Luogo_____________________ Data_______________ Firma__________________________________________________________

CONSENSO Privacy
Ai sensi della normativa italiana sulla Privacy (D.Lgs. n. 196/2003, successive modifiche e integrazioni e normativa di attuazione del Regolamento Generale sulla
protezione dei dati n. 2016/679) dichiaro di aver letto e compreso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c.
in qualità di Titolare del trattamento, come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su www.metlife.it,
nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposte:
Do Negoil consenso al trattamento dei miei dati personali (necessario)
Do Nego il consenso ad essere sottoposto a decisioni automatizzate finalizzate alla gestione del Contratto (necessario)
Do Negoil consenso a sottoporre i miei dati a profilazione per finalità commerciali (facoltativo)

Dichiaro, inoltre, di essere consapevole che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi di cui fornisca eventualmente i dati acquisendo il relativo consenso nei
casi in cui sia necessario, come precisato nell’Informativa stessa.

Luogo___________________________Data ______/___/______ Firma____________________________________________

Mandato per Addebito Diretto SEPA


Creditore Debitore
MetLife Europe d.a.c. - Rappresentanza generale per l'Italia WAQAR ABBAS
Via Andrea Vesalio, 6 VIA DI SAN BERNARDO 34/A INT 1/A
00161 Roma ITALIA 16123 GENOVA GE
Codice identificativo del creditore: IT53MLE0000012083481007 Paese ITALIA
Descrizione del contratto:ASSICURAZIONE INFORTUNI Riferimento del mandato: A0504420EFWT0038 Ricorrente IBAN: IT33K3608105138XXXXXXXXX475 SWIFT BIC:
La sottoscrizione del presente mandato comporta: (A) l'autorizzazione a MetLife Europe d.a.c. -Rappresentanza generale per l' Italia a richiedere alla banca del debitore l' addebito del suo
conto e (B) l'autorizzazione alla banca del debitore a tale addebito conformemente alle informazioni impartite da MetLife Europe d.a.c. - Rappresentanza generale per l'Italia. I diritti del
sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.Il debitore ha diritto ad ottenere il rimborso dalla propria banca secondo gli accordi e alle
condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Luogo_________________________Data_________________Firma______________________________________

Roma, 19/08/2020 MetLife Europe d.a.c.


Rappresentanza Generale per l'Italia
Il Rappresentante Legale
Maurizio Taglietti

COPIA PER IL CONTRAENTE


MetLife Europe d.a.c. è una compagnia assicurativa di diritto irlandese autorizzata e regolamentata dalla Central Bank of Ireland, con sede legale in ’20 on Hatch’, Lower Hatch Street, Dublino
2, Irlanda, registrazione n. 415123, capitale sociale autorizzato pari ad € 100.000.000,00 suddiviso in 100.000.000 azioni ordinarie dal valore di € 1,00 ciascuna. Amministratori: Sarah Alicia
Celso (cittadina americana), Brenda Dunne (cittadina irlandese), Eilish Finan (cittadina irlandese), Michael Hatzidimitriou (cittadino greco), Nick Hayter (cittadino inglese), Ruairì O’Flynn
(cittadino irlandese), Dirk Ostijn (cittadino belga), Miriam Sweeney (cittadina irlandese), Mario Valdes (cittadino messicano).
Sede secondaria e Rappresentanza Generale per l’Italia di MetLife Europe d.a.c., Via Andrea Vesalio n. 6, 00161 Roma, Direzione generale, Via Olona n. 2, 20123 Milano, Codice fiscale,
Partita IVA e iscrizione al Registro delle Imprese di Roma n. 12083481007, REA n. 1348910, abilitata all’esercizio dell’attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento, iscritta al n. I.00110
dell’Elenco I annesso all’Albo delle Imprese Assicurative.
Certificato di Assicurazione
"Pronto, Protetto...Via! - NoStop"
N° 20EFWT0038
Pag. 1/2
Contraente
Nome e Cognome: WAQAR ABBAS Codice Fiscale: BBSWQR86A27Z236V
Indirizzo: VIA DI SAN BERNARDO 34/A INT 1/A - 16123 - GENOVA - GE
Telefono: +393512369178 Email: WAQARA4@GMAIL.COM

Polizza
Decorrenza della copertura
Data di Conclusione del Contratto Durata del Contratto
assicurativa dalle ore 24.00 del
08/05/2020 08/05/2020 ANNUALE CON TACITO RINNOVO

Persone Assicurate
Nome e Cognome: WAQAR ABBAS

Piano di Garanzie con Opzione: Individuo

Per la definizione del Piano di Garanzie si rimanda all'art. 3 delle Condizioni di Assicurazione.

Prestazioni Assicurate
Garanzie Indennizzi

Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi in Italia Euro 250,00

Diaria da Gessatura a seguito di Infortunio Euro 125,00

Diaria da Convalescenza post Ricovero a seguito di Infortunio Valida solo in Italia Euro 125,00

Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi all'Estero Euro 500,00

La garanzia Inabilità Temporanea Totale è offerta gratuitamente da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l'Italia
al Contraente della polizza "Pronto, Protetto...Via! - NoStop".

Le garanzie di Assistenza di seguito riportate sono offerte a titolo gratuito da Inter Partner Assistance SA in virtù di una
Convenzione assicurativa stipulata da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l'Italia:
Consulto medico telefonico; Centrale operativa 24 ore; Invio di un medico o di un'ambulanza in caso di urgenza; Trasferimento
sanitario programmato (validità Italia); Assistenza infermieristica domiciliare (validità Italia); Invio a domicilio di fisioterapista
(validità Italia); Invio Collaboratrice domestica (validità Italia); Invio Badante (validità Italia); Invio Baby sitter (validità Italia).
Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le Condizioni di Assicurazione di "Pronto, Protetto...Via! - NoStop".

Premio
Premio Mensile Frequenza di Giorno di addebito
Di cui imposte Modalità di pagamento
Totale pagamento del premio
Addebito diretto su c/c bancario
Euro 22,10 Euro 0,54 Mensile 05 del mese
IT33K3608105138XXXXXXXXX475

Informazioni Importanti
- Il primo mese di copertura assicurativa è gratuito.
- Il Contraente ha facoltà di esercitare il diritto di recesso entro 60 giorni dalla data di Conclusione del Contratto di
Assicurazione.
- Si richiama l’attenzione sulla necessità di leggere attentamente le Condizioni di Assicurazione con particolare riguardo
agli articoli concernenti i rischi assicurati e quelli esclusi, gli eventuali limiti all’indennizzo, gli obblighi in caso di sinistro.

COPIA PER LA COMPAGNIA DA RESTITUIRE FIRMATA


MetLife Europe d.a.c. è una compagnia assicurativa di diritto irlandese autorizzata e regolamentata dalla Central Bank of Ireland, con sede legale in ’20 on Hatch’, Lower Hatch Street, Dublino
2, Irlanda, registrazione n. 415123, capitale sociale autorizzato pari ad € 100.000.000,00 suddiviso in 100.000.000 azioni ordinarie dal valore di € 1,00 ciascuna. Amministratori: Sarah Alicia
Celso (cittadina americana), Brenda Dunne (cittadina irlandese), Eilish Finan (cittadina irlandese), Michael Hatzidimitriou (cittadino greco), Nick Hayter (cittadino inglese), Ruairì O’Flynn
(cittadino irlandese), Dirk Ostijn (cittadino belga), Miriam Sweeney (cittadina irlandese), Mario Valdes (cittadino messicano).
Sede secondaria e Rappresentanza Generale per l’Italia di MetLife Europe d.a.c., Via Andrea Vesalio n. 6, 00161 Roma, Direzione generale, Via Olona n. 2, 20123 Milano, Codice fiscale,
Partita IVA e iscrizione al Registro delle Imprese di Roma n. 12083481007, REA n. 1348910, abilitata all’esercizio dell’attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento, iscritta al n. I.00110
dell’Elenco I annesso all’Albo delle Imprese Assicurative.
Certificato di Assicurazione
"Pronto, Protetto...Via! - NoStop"
N° 20EFWT0038
Dichiarazioni del Contraente Pag. 2/2
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto che fornisce le informazioni richieste per la Conclusione del Contratto possono
compromettere il diritto alla prestazione.

Il Contraente conferma:
a) di aver aderito telefonicamente al prodotto assicurativo e di aver richiesto l'attivazione immediata della copertura ricevendo successivamente la documentazione
precontrattuale e contrattuale;
b) di aver autorizzato la Compagnia a conservare la registrazione dell’adesione telefonica;
c) di aver fornito alla Compagnia le informazioni, di seguito riepilogate, necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura
assicurativa, nonché alla verifica della coerenza del Contratto con tali richieste ed esigenze prima dell’adesione, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento
Ivass n. 40/2018:
- l’Assicurato intende tutelarsi dal rischio di infortunio;
- l’Assicurato intende garantirsi un indennizzo qualora si verifichi uno degli eventi assicurati indicati nella sezione "Prestazioni Assicurate" del presente
Certificato;
- l’Assicurato non è già titolare di una polizza infortuni "Pronto, Protetto...Via! - NoStop";
- l’Assicurato non percepisce una pensione di invalidità permanente riconosciuta dall’INPS o da altro Ente previdenziale pubblico
d) di essere stato informato che il Contratto ha durata annuale e di approvare il meccanismo di rinnovo tacito del medesimo così come
disciplinato nelle Condizioni di Assicurazione;
e) di aver scelto la modalità email per la trasmissione della documentazione contrattuale e per l’invio di eventuali comunicazioni in corso di contratto da parte
della Compagnia, ai sensi dell’art.120-quater del Codice delle Assicurazioni Private e dell’art. 4 del Regolamento Ivass n. 41/2018

Luogo___________________________Data ______/___/______ Firma____________________________________________

Il Contraente conferma, inoltre, di aver ricevuto, unitamente al presente Certificato, l’informativa precontrattuale ed i seguenti documenti che compongono il Set
informativo - Mod. PPVWOPWLG Ed.2019/01 - ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: DIP Danni; DIP Aggiuntivo Danni; Condizioni di
assicurazione, comprensive dell’informativa sul trattamento dei dati personali e del glossario.

Luogo_____________________ Data_______________ Firma__________________________________________________________

Il Contraente dichiara inoltre di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341
e 1342 c.c. i seguenti articoli: art. 4 Persone assicurabili e Conclusione del Contratto; art. 5 Decorrenza e Durata del Programma Assicurativo; art. 6 Recesso e
disdetta; art. 8 Prestazioni assicurate; art. 9 Limitazioni ed Esclusioni; art. 11 Premio assicurativo; art. 16 Foro competente, procedimento di mediazione e arbitrato.

Luogo_____________________ Data_______________ Firma__________________________________________________________

CONSENSO Privacy
Ai sensi della normativa italiana sulla Privacy (D.Lgs. n. 196/2003, successive modifiche e integrazioni e normativa di attuazione del Regolamento Generale sulla
protezione dei dati n. 2016/679) dichiaro di aver letto e compreso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c.
in qualità di Titolare del trattamento, come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su www.metlife.it,
nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposte:
Do Negoil consenso al trattamento dei miei dati personali (necessario)
Do Nego il consenso ad essere sottoposto a decisioni automatizzate finalizzate alla gestione del Contratto (necessario)
Do Negoil consenso a sottoporre i miei dati a profilazione per finalità commerciali (facoltativo)

Dichiaro, inoltre, di essere consapevole che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi di cui fornisca eventualmente i dati acquisendo il relativo consenso nei
casi in cui sia necessario, come precisato nell’Informativa stessa.

Luogo___________________________Data ______/___/______ Firma____________________________________________

Mandato per Addebito Diretto SEPA


Creditore Debitore
MetLife Europe d.a.c. - Rappresentanza generale per l'Italia WAQAR ABBAS
Via Andrea Vesalio, 6 VIA DI SAN BERNARDO 34/A INT 1/A
00161 Roma ITALIA 16123 GENOVA GE
Codice identificativo del creditore: IT53MLE0000012083481007 Paese ITALIA
Descrizione del contratto:ASSICURAZIONE INFORTUNI Riferimento del mandato: A0504420EFWT0038 Ricorrente IBAN: IT33K3608105138XXXXXXXXX475 SWIFT BIC:
La sottoscrizione del presente mandato comporta: (A) l'autorizzazione a MetLife Europe d.a.c. -Rappresentanza generale per l' Italia a richiedere alla banca del debitore l' addebito del suo
conto e (B) l'autorizzazione alla banca del debitore a tale addebito conformemente alle informazioni impartite da MetLife Europe d.a.c. - Rappresentanza generale per l'Italia. I diritti del
sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.Il debitore ha diritto ad ottenere il rimborso dalla propria banca secondo gli accordi e alle
condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Luogo_________________________Data_________________Firma______________________________________

Roma, 19/08/2020 MetLife Europe d.a.c.


Rappresentanza Generale per l'Italia
Il Rappresentante Legale
Maurizio Taglietti

COPIA PER LA COMPAGNIA DA RESTITUIRE FIRMATA


MetLife Europe d.a.c. è una compagnia assicurativa di diritto irlandese autorizzata e regolamentata dalla Central Bank of Ireland, con sede legale in ’20 on Hatch’, Lower Hatch Street, Dublino
2, Irlanda, registrazione n. 415123, capitale sociale autorizzato pari ad € 100.000.000,00 suddiviso in 100.000.000 azioni ordinarie dal valore di € 1,00 ciascuna. Amministratori: Sarah Alicia
Celso (cittadina americana), Brenda Dunne (cittadina irlandese), Eilish Finan (cittadina irlandese), Michael Hatzidimitriou (cittadino greco), Nick Hayter (cittadino inglese), Ruairì O’Flynn
(cittadino irlandese), Dirk Ostijn (cittadino belga), Miriam Sweeney (cittadina irlandese), Mario Valdes (cittadino messicano).
Sede secondaria e Rappresentanza Generale per l’Italia di MetLife Europe d.a.c., Via Andrea Vesalio n. 6, 00161 Roma, Direzione generale, Via Olona n. 2, 20123 Milano, Codice fiscale,
Partita IVA e iscrizione al Registro delle Imprese di Roma n. 12083481007, REA n. 1348910, abilitata all’esercizio dell’attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento, iscritta al n. I.00110
dell’Elenco I annesso all’Albo delle Imprese Assicurative.