Nombre: ______________________________________________________________________.

Fecha: _________________________________

Licencia de: ____________________________________________.

Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral Numeral
14.1 14.2 14.3 14.4 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10 14.11 14.12
1 Si No 1 Si N 1 Si No 1 Si No 1 Si No 1 Si No 1 Si No 1 Si No 1 Si No 1 Si No 1 Si No
o
2 Si No 2 Si N 2 Si No 2 Si No 2 Si No 2 Si No 2 Si No 2 Si No 2 Si No 2 Si No
o
3 Si No 3 Si N 3 Si No 3 Si No 3 Si No 3 Si No 3 Si No 3 Si No
o
4 Si No 4 Si N 4 Si No 4 Si No 4 Si No 4 Si No 4 Si No 4 Si No
o
5 Si No 5 Si N 5 Si No 5 Si No 5 Si No 5 Si No 5 Si No 5 Si No
o
6 Si No 6 Si N 6 Si No 6 Si No 6 Si No 6 Si No 6 Si No
o
7 Si No 7 Si N 7 Si No 7 Si No 7 Si No 7 Si No
o
8 Si No 8 Si N 8 Si No 8 Si No 8 Si No 8 Si No
o
9 Si No 9 Si N 9 Si No
o
10 Si No 10 Si N 10 Si No
o
11 Si No 11 Si N 11 Si No
o
12 Si N 12 Si No
o
13 Si N 13 Si No
o
14 Si N 14 Si No
o
15 Si N 15 Si No
o
16 Si N 16 Si No
o
17 Si N
o