percezione e gestione del dolore

06/04/21 cinzia venturi 1

• l’International Association of Study
on Pain (IASP) ne dà la seguente
definizione:
• "un’esperienza spiacevole, sensoriale
ed emotiva, associata a un danno
tessutale reale o potenziale”

06/04/21 cinzia venturi 2

 terapia del dolore

l'insieme di interventi diagnostici e

terapeutici volti a individuare e applicare alle
forme morbose croniche, idonee e
appropriate terapie farmacologiche,
chirurgiche, strumentali, psicologiche e
riabilitative, tra loro variamente integrate,
allo scopo di elaborare idonei percorsi
diagnostico-terapeutici per la soppressione
e il controllo del dolore

06/04/21 cinzia venturi 3

 La normativa sul dolore

• Un paziente che ha subito un’operazione o, in

genere, che sia ricoverato in ospedale ha il diritto
di richiedere che il suo dolore sia misurato e
‘controllato’ con terapie adeguate. Infatti, secondo
l’art. 7 della Legge 38 sul dolore approvata a
Marzo 2010, medico e infermiere hanno l’obbligo di
misurare e segnalare in cartella clinica le
caratteristiche del dolore rilevato e la sua
evoluzione, i farmaci utilizzati e i relativi dosaggi

06/04/21 cinzia venturi 4

• Solo in circa il 10% delle strutture ospedaliere la
valutazione del dolore e’ nella cartella clinica

06/04/21 cinzia venturi 5

 8 febbraio 2001 n. 12

• la legge del 8 febbraio 2001 n. 12 (GU n. 41 del

19.02.2001) semplifica la prescrizione e agevola l’uso
dei farmaci analgesici oppiacei da impiegare
nell’assistenza domiciliare di pazienti affetti da
dolore severo in corso di terapia neoplastica o
degenerativa. L’obiettivo dichiarato di questa legge
è garantire un più facile accesso agli oppioidi, al
fine di migliorare la qualità di vita dei malati
terminali e delle persone che soffrono di dolore
cronico e non rispondono ai comuni trattamenti
antalgici
•
06/04/21 cinzia venturi 6
• A due anni dall'approvazione in Parlamento
della legge n.12 del 2001 –
• l'Italia rimane sempre all'ultimo posto in
Europa, insieme alla Grecia, per numero di
confezioni vendute di morfina e i dati Oms
collocano il nostro Paese agli ultimi posti per
consumo di oppiacei anche rispetto ai
cosiddetti paesi del terzo mondo.

06/04/21 cinzia venturi 7

 dati parlano chiaro:

siamo agli ultimi posti in Europa per quanto

riguarda l’uso di morfina e derivati, a livello di
Tanzania e Malawi (dove, è ovvio, i farmaci
spesso non se li possono nemmeno
permettere). Prima della legge del 2001 la
spesa pro capite per gli oppiacei era di
0,63 euro, mentre la media Europea era di
4,4.euro Significa che c’è ancora un’enorme
fetta di dolore non trattato.
 
06/04/21 cinzia venturi 8
• Dopo la legge 12 del 2001 , e nel giro di
un anno la spesa per questi farmaci si è
raddoppiata, passando a 1,2 euro; ma
siamo ancora ben lontani dal dato più
vicino, quello della Spagna, che è di 2,3
euro, per non parlare di quello tedesco,
7,29 euro, o di quello danese, 7,66!

06/04/21 cinzia venturi 9

Nel 2010 è stata emanata la Legge 15 marzo 2010, n. 38
concernente “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e
alla terapia del dolore” (Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010).

Si tratta di una legge fortemente innovativa, che per la prima volta

garantisce l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da
parte del malato, nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, al fine
di assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona
umana, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la
qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche
esigenze.
La legge, tra le prime in Europa, tutela all’art. 1 “il diritto del
cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore”, ed
individua tre reti di assistenza dedicate alle cure palliative, alla
terapia del dolore e al paziente pediatrico. Per quest’ultimo, inoltre
riconosce una particolare tutela ed attenzione come soggetto
portatore di specifici bisogni ai quali offrire risposte indirizzate ed
adeguate alle sue esigenze e a quella della famiglia che insieme deve
affrontare il percorso della malattia.
Le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del
dolore devono assicurare un programma di cura individuale per il
malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei principi fondamentali
della tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna
discriminazione; della tutela e promozione della qualità della vita in
ogni fase della malattia, in particolare in quella terminale, e di un
adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona
malata e della famiglia.
 Gli aspetti più rilevanti del testo legislativo
riguardano:
Rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica
All’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in
uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le
caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del
ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi
dosaggi e il risultato antalgico conseguito.

Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore

Il Ministero promuove l’attivazione e l’integrazione di due reti della
terapia del dolore e delle cure palliative che garantiscono ai pazienti
risposte assistenziali su base regionale e in modo uniforme su tutto il
territorio nazionale.
L’Accordo della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 16 dicembre 2010
sulle “linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli
interventi regionali nell’ambito della rete di cure palliative e della rete
di terapia del dolore”, stabilisce che venga costituito, con appositi
provvedimenti regionali e aziendali, una struttura specificatamente
dedicata al coordinamento della rete di cure palliative e di terapia del
dolore.
Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del
dolore
La legge modifica il Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli
stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei
relativi stati di tossicodipendenza (DPR 309 del 1990) semplificando la
prescrizione dei farmaci oppiacei non iniettabili: ai medici del Servizio
sanitario nazionale sarà consentito prescrivere tale classe di farmaci non più
su ricettari speciali, ma utilizzando il semplice ricettario del Servizio
sanitario nazionale (non più quello in triplice copia).

Formazione del personale medico e sanitario

Con decreti del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca, di
concerto con il Ministro della salute, verranno individuati specifici percorsi
formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle
malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative; verranno inoltre
individuati i criteri per l’istituzione di master in cure palliative e nella
terapia del dolore.
La legge prescrive che in sede di Conferenza Stato-Regioni, su proposta del
Ministro, vengano individuate le figure professionali con specifiche
competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del
dolore.
 Zavoli
L’ autore racconta i patimenti del
padre, condannato per anni a
dolori atroci per un aneurisma
traumatico all' aorta in seguito a
una ferita nella guerra 15- 18, a
cui veniva centellinato con
avarissima parsimonia un
preparato a base di morfina per
di medici e famigliari che la
terapia anti dolorifica fosse più
pericolosa della straziante
patologia.

06/04/21 cinzia venturi 15

06/04/21 cinzia venturi 16
 Art. 18 – Dolore

L’Infermiere previene, rileva e documenta il dolore

dell’assistito durante il percorso di cura. Si adopera,
applicando le buone pratiche per la gestione del dolore e dei
sintomi a esso correlati, nel rispetto delle volontà della
personaa.

06/04/21 cinzia venturi 17

 Il dolore

Il dolore è una
delle esperienze
umane più comuni,
eppure è sempre in grado
di sorprendere
e imporre un
continuo sforzo
di apprendimento
e di adattamento

06/04/21 cinzia venturi 18

 Il dolore
Il problema della
misurazione del dolore
ha sempre preoccupato
il personale sanitario
così abituato ad
avere indici oggettivi
che gli provengono
dagli esami clinici più
diversi

06/04/21 cinzia venturi 19

 Il dolore

Nella situazione specifica

del dolore purtroppo non
abbiamo nessuna
funzione organica
facilmente misurabile
che induca variazioni in
presenza o assenza del
dolore e della sua
intensità

06/04/21 cinzia venturi 20

Il problema principale è che
il dolore è strettamente
legato allo stato emotivo e
ad altri fattori non fisici

06/04/21 cinzia venturi 21

 Il dolore

Il modo in cui viene riferito il

dolore, è influenzato da
molteplici fattori quali il livello
culturale, le aspettative, lo
stato sociale, lo stato d’animo,
le percezioni di controllo,
L’esperienza dolore non è una
costante psicofisica e può
essere influenzata da vari
fattori personali che incidono
sulla percezione

06/04/21 cinzia venturi 22

 Il dolore

Il dolore
è soggettivo e
oggettivo

06/04/21 cinzia venturi 23

 Soglia del dolore

• La sensibilità nel percepire il dolore e nel

sopportarlo

06/04/21 cinzia venturi 24

 Il dolore

“il dolore
esiste
quando una
persona dice
di averlo”

06/04/21 cinzia venturi 25

 Fisiopatologia del dolore

Nella cute, come in tutti gli altri tessuti, i recettori

del dolore sono costituiti da terminazioni nervose
libere. Ogni stimolo d’intensità potenzialmente
dannosa attiva le terminazioni nervose libere,
originando dei segnali definiti nocicettivi.
Gli stimoli che eccitano i recettori dolorifici possono
essere: Meccanici-Termini-Chimici di conseguenza i
recettori saranno:
Meccanico- nocicettivi
Termo-nocinocicettivi
Chemo-nocicettive
06/04/21 cinzia venturi 26
 Fisiopatologia del dolore

Questi recettori possono essere eccitati da diverse sostanze tra

cui
 Bradichinina
 La serotonina
 L’istamina
 Gli ioni potassio
 Acetilcolina
 Gli enzimi proteolitici
 Le prostaglandine

06/04/21 cinzia venturi 27

 Fisiopatologia del dolore
Tutti i recettori del dolore sono terminazioni libere, ma si
servono di due vie distinte per la trasmissione dei segnali
dolorifici all’interno del S.N.C. , due differenti vie che
corrispondono a i due differenti tipi di dolore,
dolore una via per il
dolore acuto e una vie del dolore lento e cronico.
I segnali nocicettivi del dolore acuto sono trasmessi dalla
periferia al midollo spinale di tipo A delta
I segnali nocicettivi del dolore cronico sono trasmessi dalla
periferia al midollo spinale di tipo C
A causa di questo doppio sistema d’innervazione un stimolo
doloroso provoca una doppia sensazione di dolore: un dolore
rapido di tipo lancinante seguito da un dolore cronico di tipo
urente

06/04/21 cinzia venturi 28

 Classificazione del dolore
l dolore può essere classificato in tre categorie
che richiedono interventi e trattamenti
diversi:
• dolore nocicettivo;
• dolore neuropatico;
• dolore idiopatico.
 del dolore

Il dolore costituisce un meccanismo di difesa per

l’organismo, esso insorge quando un tessuto sta subendo
un danno e fa reagire il soggetto con lo scopo che
venga rimosso lo stimolo che causa dolore.
Anche una condizione semplice, come restare seduti
immobili per un tempo prolungato, può determinare
alterazioni tessutali per insufficienza del flusso
ematico in una certa area cutanea
Il dolore può essere:

Acuto e Cronico

06/04/21 cinzia venturi 30

 Dolore acuto

Dolore rapido è trasmesso da fibre dolorifiche del tipo

A delta, ha durata limitata nel tempo e generalmente
si risolve con la guarigione, ( post operatorio), viene
descritto dal pz come lancinante e martellante
Sintomi: tachicardia, tachipnea, aumento della P.A.
dilatazione delle pupille
Risposta fisiopatologica del dolore acuto comprende la
stimolazione del sistema nervoso simpatico.

06/04/21 cinzia venturi 32

 termini

Allodinia impulso dolore legato ad un stimolo innocuo

Iperalgesia Accentuata percezione di stimoli dolorifici
Analgesia; stato in cui non si prova dolore
Algesia: sensibilità al dolore
Isocoria le pupille hanno lo stesso diametro
Midriasi: dilatazione delle pupille
Miosi; diminuzione del diametro della pupilla
Anisocoria: diseguaglianza del diametro delle pupille

06/04/21 cinzia venturi 33

 Dolore cronico

dolore cronico si intende

quel dolore “che si
protrae oltre il normale
decorso di una malattia
acuta o al di là del
tempo di guarigione
previsto” (definizione della IASP).
Protraendosi nel tempo,
il dolore cronico può
causare effetti negativi
gravi a livello psicologico
e sulla qualità di vita.
06/04/21 cinzia venturi 34
 Dolore cronico
• La Wisconsin Medical Society lo
definisce come: dolore persistente,
continuo o ricorrente di durata
superiore a 6 settimane o di intensità
sufficiente a produrre effetti negativi
sul benessere del paziente, sui livelli
funzionali e sulla qualità di vita.
 neuropatico
Il dolore neuropatico è causato da: un danno o da
una disfunzione del sistema nervoso centrale
(per esempio sciatalgia da compressione dei
nervi, neuropatia diabetica, nevralgia del
trigemino);
comparsa ritardata rispetto alla lesione (es.
sezione di un nervo)
localizzazione difficilmente definibile
sensazioni anormali (parestesie) e/o
sgradevoli (disestesie)
bruciore e/o “scosse elettriche”
elettriche iperalgesia
allodinia

06/04/21 cinzia venturi 36

 neuropatico

Dolore neuropatico prevalenza 6.9%-10%

la miglior stima della prevalenza nella popolazione generale
del dolore con caratteristiche neuropatiche è tra il 6.9% e
il 10%, quindi si tratta di un problema di notevole rilevanza,
con un impatto significativo sulla qualità della vita e del
funzionamento sociale dell’individuo, spesso misconosciuto
 neuropatico

Dolore che insorge quale diretta conseguenza di una

lesione o patologia del sistema somato sensoriale.

definizione di sistema somato sensoriale:

è il sistema sensitivo afferente che porta le informazioni
provenienti da tutto il corpo, sia dagli organi e tessuti del
corpo sia dall’esterno (vista, udito e olfatto) al SNC.

dolore nocicettivo: condizione caratterizzata dalla

presenza di uno stimolo nocivo o potenziale a livello di un
tessuto,in presenza di normale funzione del sistema
somato sensoriale
 Nocicettivo
il dolore nocicettivo è la risposta
fisiologica a un impulso esterno, può
essere di origine muscolare o meccanico
compressivo;

06/04/21 cinzia venturi 39

 Trasduzione: il momento in cui prendo una martellata sul dito. Istantaneamente
vengono rilasciate delle sostanze chimiche (sostanza P e prostaglandine) che
stimolano i nocicettori.
Trasmissione: il momento in cui gli impulsi elettrici del dolore che provengono
da pelle, ossa, articolazioni ( o organi interni) arrivano al midollo spinale (colonna
vertebrale), per giungere al cervello (nuclei della base e aree corticali dove viene
riconosciuti e memorizzati).
Percezione: il momento in cui diventiamo consapevoli del dolore
Modulazione: la fase in cui l’organismo agisce per vivere o sopravvivere a
questa sensazione. Parlo del rilascio automatico di sostanze chimiche (endorfine e
serotonina) da parte del sistema e di tutta la dimensione emotiva e razionale di
una situazione dolorosa (ad esempio l’auto-rassicurazione, la richiesta di aiuto e
l’affidarsi ad un professionista competente, il pensiero di fare qualcosa per stare
meglio).
 dolore idiopatico
l dolore idiopatico è di origine non nota, l'intensità e la durata non
corrispondono a una motivazione organica.

06/04/21 cinzia venturi 41

 Il dolore cronico
• Il dolore cronico è un dolore misto, bisogna
quindi fare riferimento alle tre componenti.
Può essere difficile stabilire la causa
scatenante del dolore cronico perché può
derivare da una serie di fattori: il dolore può
avere inizio da una malattia o un trauma e
persistere a causa dello stress. Vi sono poi
malattie specifiche spesso associate a dolore
come per esempio diabete, problemi vascolari,
herpes zoster e la maggior parte dei tumori..
 Valutazione del dolore cronico

• Per fare una corretta valutazione del dolore

cronico è importante considerare il dolore nella sua
multidimensionalità, prendendo in esame le
caratteristiche del dolore e del soggetto.
• E’ importante quindi:
- capire la natura dei problemi del paziente e, se
possibile, la causa del dolore;
- identificare le comorbilità che possono incidere sul
trattamento e sui sintomi;
- individuare le aspettative e gli obiettivi del paziente
e il livello di consapevolezza su diagnosi e prognosi.
 documentazione
• Tutti i pazienti hanno diritto ad avere una valutazione del dolore
che includa: la documentazione delle caratteristiche del dolore
 La valutazione del dolore deve comprendere

♥ La localizzazione e
la distribuzione
♥ L’evoluzione
♥ La descrizione del
dolore
♥ L’intensità
♥ L’interferenza
♥ I fenomeni
collaterali

06/04/21 cinzia venturi 46

 Breakthrough pain”.

È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti

con un dolore cronico di base ben controllato da una
terapia analgesica somministrata ad orari fissi. È
presente nel 63-89% dei pazienti oncologici (range
19-95%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza
variabile (1-6 volte al giorno) e durano mediamente
20-30 minuti. Nell’ambito del breakthrough pain va
distinto il dolore acuto incidente, scatenato da eventi
specifici (es. tosse, cambi di postura, defecazione..) e
spesso legato alla presenza di metastasi osse. Nella
pratica clinica corrente, una frequenza superiore a 2
episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di
modificare la terapia analgesica di base.
 Il dolore inoltre può essere:

localizzato, quando una persona indica il preciso punto

del corpo dove avverte il dolore;
irradiato, nel caso in cui dal punto di origine il dolore
sembra seguire un decorso lungo un tratto del corpo
(ad esempio, un mal di schiena con una irradiazione
sciatica);
riferito, cioè quando chi soffre indica un’area di dolore
cutaneo più o meno vasta senza una chiara
localizzazione.

06/04/21 cinzia venturi 48

 scale di valutazione

Sono strumenti validati e condivisi che hanno come scopo

il miglioramento dell’intero processo assistenziale
attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.
le caratteristiche dei metodi di misura sono:
Validità
Riproducibilità
affidabilità
Sensibilità

06/04/21 cinzia venturi 49

 che cosa favoriscono le scale di
valutazione?

 una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni

assistenziali

 una omogenea valutazione quali-quantitativa

dell’assistenza al paziente

 lo scambio di informazioni tra discipline diverse

06/04/21 cinzia venturi 50

 Le scale di autovalutazione

Tali scale sono dette unidimensionali poiché

valutano una sola dimensione del dolore: la sua
intensità misurata dal paziente.
Le scale unidimensionali
Esistono diverse scale in grado di misurare
globalmente l’intensità del dolore o il suo
sollievo:
la scala verbale semplice (VRS);
la scala numerica (NS);
la scala analogica-visiva (VAS);

51
• La VRS ( scala verbale semplice) è la più utilizzata e prevede 4 o 5
categorie alle quali corrispondono un punteggio che va da 0 a 4
• La scala numerica NS. permette al malato di dare un numero al dolore da
0 a 10 (o 100). Il numero 0 vuol dire assenza di dolore, il numero 10
esprime il massimo dolore immaginabile.
• La VAS ( scala analogica-visiva)si presenta graficamente sotto forma di
una linea orizzontale di 100mm , orientata da sinistra a destra. Le due
estremità della linea sono definite da “dolore assente” e dal “massimo
dolore immaginabile”.
Il paziente risponde ponendo una croce sulla linea; la distanza tra la
posizione della croce e l’estremità “dolore assente” rappresenta l’intensità
del dolore in quel momento e permette di approntare una adeguata terapia.

52
53
54
 10
10
5. Atroce
4. Forte
3. Moderato
2. Lieve
1. Assente
0 0

55
 LE SCALE DI VALUTAZIONE VERBALE
VRS (Verbal Rating Scale)
NESSUNO Assente
LIEVE Molto lieve
MODERATO Lieve
Moderato
FORTE
Forte
Molto forte

06/04/21 cinzia venturi 56

 LE SCALE DI VALUTAZIONE NUMERICA
VERBALE (VNS)

06/04/21 cinzia venturi 57

 Scala analogica visiva VAS

06/04/21 cinzia venturi 58

PRS (Happy Face Pain Rating Scale) Scala
a faccine ad uso pediatrico

06/04/21 cinzia venturi 59

 Scala Panaid

E’ una scala multidimensionale utilizzata per i pazienti non

collaboranti con deterioramento cognitivo severo
Si basa sull’osservazione di 5 indicatori
(respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio
del corpo, consolazione) ai quali viene dato un punteggio che
consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche in uso.
PRS (Happy Face Pain Rating Scale) Scala
a faccine ad uso pediatrico

06/04/21 cinzia venturi 62

06/04/21 cinzia venturi 63
 Regole generali per il dolore cronico
Rispettare la sequenza nell’impiego di farmaci analgesici di classi
diverse
Il modello più corretto e collaudato di sequenza di farmaci
analgesici è rappresentato dai tre scalini preposti dai protocolli
terapeutici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

06/04/21 cinzia venturi 64

 Regole generali per il dolore cronico

INTENSITA’

Interventi antalgici di
neurolesione/neuroablazione
e neuromodulazione

Oppiodi forti + Adiuvanti

(PI >7)
dolori moderati / forti

Oppioidi deboli + Adiuvanti

(PI 4-6)
dolori moderati

Non oppioidi + Adiuvanti

(PI 1-3)
dolori lievi
 Regole generali per il dolore cronico

La somministrazione dei farmaci deve essere

effettuata a ritmi prefissati e non al bisogno
La dose di analgesico va personalizzata
La somministrazione orale dei farmaci va, per quanto
possibile, preferita.
Conoscere e trattare adeguatamente gli effetti
collaterali dei farmaci
L’uso di placebo nel dolore cronico non è mai
giustificato

06/04/21 cinzia venturi 66

 Vie di somministrazione

Via orale: è il metodo più pratico nel trattamento del

dolore grazie alla facilità, alla convenienza e alla
preferenza del paziente. Consente di mantenere
un’adeguata analgesia nella maggior parte dei casi.
Via sublinguale: è una via di somministrazione che
permette un rapido assorbimento evitando il passaggio
epatico e ha un rapido effetto terapeutico
Via trans dermica: fentanil

06/04/21 cinzia venturi 67

 2. Fentanyl transdermico

Il cerotto transdermico di Fentanyl è indicato per i pazienti che

hanno bisogno di un trattamento alternativo ad altri tipi di
somministrazione.
Il controllo del dolore del singolo paziente va graduato utilizzando
un preparato orale di morfina, per stabilire il fabbisogno di
morfina in mg. In seguito va convertito in un dosaggio appropriato
di Fentanyl (dosaggio espresso in mcg/ora) secondo la scala
seguente:
I cerotti di Fentanyl sono disponibili nei seguenti dosaggi:

71
71
La loro durata di azione è di 72 ore; pertanto vengono sostituiti ogni tre
giorni.
Nota bene:

1. La prima applicazione potrà richiedere 12 o più ore per raggiungere livelli analgesici
adeguati

2. Assicurare una adeguata dose analgesica al bisogno per il dolore per questo periodo

(come pure in seguito nel caso di un peggioramento del dolore).

3. Durante il cambiamento della terapia in atto con Fentanyl i pazienti possono talvolta

accusare sintomi di astinenza dalla morfina. Di solito questi sintomi spariscono con
la
somministrazione di una o due dosi al bisogno di morfina.

4. La somministrazione di Fentanyl può essere continuata durante la fase terminale.

Un aumento di dolore in questa fase può essere gestito con l’addizione di Diamorfina
per
via sottocutanea in infusione continua
72
• Se occorre ridurre o cessare la somministrazione di Fentanyl, tener presente che il suo 72
 Vie di somministrazione

Via sottocutanea particolarmente interessante è

l’infusione sottocutanea continua di morfina, con
minore incidenza di tossicità acuta

06/04/21 cinzia venturi 73

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06/04/21 cinzia venturi 78
 Via spinale
Introduzione di piccole dosi di oppioidi nello spazio
peridurale o subaracnoidea , determina nel paziente
un’analgesia molto prolungata rispetto tutte le altre
via di somministrazione. La via spinale sfrutta la
selettività di questi farmaci e li lega ai recettori
specifici situati nel SNC.
La via peridurale permette di infondere anestetici
locali controllando alcune particolari situazioni di
dolore (parto).

06/04/21 cinzia venturi 79

 Altri trattamenti analgesici

Riservati a situazioni particolari:

Blocchi nervosi: usati comunemente nelle procedure

operatorie, vengono eseguiti iniettando vari anestetici
locali vicino ai nervi per bloccarne la conduttività.
Cordotomia: E’ l’interruzione chirurgica delle vie che
conducono il dolore all’interno del midollo spinale.
Tens: stimolazione elettrica per via transcutanea di
terminazioni nervose.

06/04/21 cinzia venturi 80

 L’infermiere........
L’assistenza infermieristica è un comportamento osservabile
che si esplica mediante lo svolgimento di un complesso di azioni
tra loro coordinate, che risolvono un bisogno specifico che si
manifesta in un individuo ammalato. la prestazione
infermieristica risolve un bisogno specifico e
responsabilizza l’infermiere al risultato

06/04/21 cinzia venturi 81

 L’infermiere........
Competenza dell’infermiere

• Presa in carico congiunta (preferenziale)

• Pianificare correttamente
• Utilizzare linguaggio e strumenti comuni (es scale)
• Conoscere i farmaci prescritti (oppiodi)
• Conoscere e gestire i sintomi avversi
(prescrizione terapia al bisogno).
• Registrare/Comunicare le informazioni
• Richiedere l’intervento medico per adeguamento
del piano di cura sostenuto da motivazioni
• Educare e coinvolgere gli utenti e i caregiver
 Il trattamento infermieristico del dolore
DALL’INIZIO: A B C D E
•ASK (CHIEDERE) ASSESS (VALUTARE)
•BELIEVE (CREDERE)

•CHOOSE (SCEGLIERE)

•DELIVER (INTERVENIRE)

•EMPOWER (DARE PIENI POTERI)

ENABLE (METTERE IN GRADO )

A CHI VALUTARE IL DOLORE?
1.Cancro
2.Depressione
3.Diabete
4.Patologie prostatiche
5.Malattie cardiache
6.Ipertensione
7.Artrite
8.Osteoporosi
9.Problemi polmonari
10.Infarto
(Managing pain in patients with dementia in hospital. Nursing Standard. 20, 46, 54-58. August 3
2005)
 Il trattamento infermieristico del dolore
Il trattamento del dolore (pain management) rappresenta, per
l’infermiere, un punto fermo dell’assistenza .
Esso comprende, oltre alla somministrazione di farmaci, una
pluralità di interventi, tra cui le tecniche di rilassamento e
controllo (training autogeno, biofeedback, ecc.), di distrazione, che
riducono la percezione del dolore mediante la deviazione verso altri
stimoli (visivo, uditivo - musicoterapia -, tattile cinestesico, ecc.),
di stimolazione cutanea (massaggio, applicazioni fredde e calde,
ecc.).

06/04/21 cinzia venturi 85

Il trattamento infermieristico del dolore

La pianificazione dell’assistenza infermieristica per la persona con

dolore’, . Non è solo una questione semplicemente formale: cioè no è
solo la scelta di obiettivi ed interventi finalizzati al
soddisfacimento dei bisogni di assistenza .
Ma è l’assunzione del principio della centralità e soggettività della
persona , che comporta decisioni cliniche metodologicamente
coerenti. Il trattamento non si riduce all’individuazione di uno
strumento o di un materiale e al suo utilizzo, ma comprende sempre
un complesso di risposte umane!

06/04/21 cinzia venturi 86

 Diagnosi infermieristiche
DISTURBO DEL MODELLO DEL SONNO - correlato alla precaria
condizione di salute, allo stress emotivo.

● NOC - riposo, sonno, benessere - l’assistito riferirà un riposo

soddisfacente;

● NIC - miglioramento del sonna e gestione dell’ambiente;

RISCHIO DI SOFFERENZA SPIRITUALE - correlato all’incertezza

sulla propria condizione e sulla paura dell’ignoto;

● NOC - benessere spirituale;

● NIC - facilitazione della crescita spirituale, ascolto attivo,

presenza e sostegno emozionale e spirituale;

06/04/21 cinzia venturi 87

 Diagnosi infermieristiche

• RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELLA DIGNITA’ UMANA -

correlato a vari fattori quali intromissione, procedure e
personale sconosciuti, perdita di riservatezza;

• ● NOC - protezione dall’abuso, livello di comfort,

conoscenze: cura della malattia, autostima, morte
dignitosa, benessere spirituale, elaborazione delle
informazioni;

• ● NIC - tutela dei diritti del paziente, guida preventiva alle

situazioni critiche, counseling, sostegno emozionale,
sostegno della famiglia, fissazione congiunta degli obiettivi
e insegnamento delle procedure;
 Diagnosi infermieristiche

• RISCHIO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME

TERAPEUTICO - correlato alla complessità di tale regime,
insufficiente conoscenza del trattamento ed ostacoli alla
comprensione secondari a barriere linguistiche o culturali,
deficit cognitivi, deficit uditivi e/o visivi;

• ● NOC - comportamento di adesione al regime terapeutico,

compartecipazione alle decisioni sull’assistenza sanitaria;

• ● NIC - guida preventiva alle situazioni critiche, facilitazione

all’apprendimento, educazione alla salute, identificazione dei
rischi, insegnamento delle procedure e dei trattamenti;
 Diagnosi infermieristiche

• LIVELLO DEL DOLORE ACUTO E CRONICO -

correlato alla situazione clinica, fisica e mentale
dell’assistito;

• • NOC - livello di comfort, controllo del dolore,

effetti destabilizzanti del dolore, autocontrollo della
depressione;

• • NIC - gestione del dolore: eliminazione del dolore o

la sua riduzione ad un livello accettabile per la persona
assistita, gestione dei farmaci, sostegno emozionale,
insegnamento individuale.
 Diagnosi infermieristiche
• SENSO DI IMPOTENZA - correlato alla
natura progressivamente debilitante della
malattia;
• NOC - autocontrollo della depressione;
• NIC - gestione dell’umore;
• Le persone con malattia cronica devono essere aiutate
a non considerarsi vittime indifese .
• Gli interventi mirano ad incoraggiare l’assistito ad
identificare i punti di forza e le proprie risorse
residue; in caso di bisogno si deve far capire
all’assistito di accettare aiuto da altre persone.
I
Al centro delle cure palliative ci sono:

la centralità del malato;

la considerazione della natura sfaccettata della condizione
umana;
l’identificazione della qualità della vita come obiettivo finale.
A livello internazionale si utilizza il termine “Palliative Care”, di
uso sempre più frequente anche nei paesi di lingua non anglofona.
Dott. Alberto Bologna
 Strumento di valutazione TQV

Facile somministrazione
Il tempo impiegato varia da 10-15 minuti
L’importante è spigare la valenza
Buona norma che il test venga esaminato
e compreso dall’operatore
 T.I.Q.

• Strumento di valutazione della qualità di vita

• Questionario Multi dimensionale,che esplora
quattro aree principali di valutazione della qualità
della vita:area fisica,stato funzionale,aspetti
emotivi e interazione sociale
• Ogni variabile vi è una scala con quattro possibilità
di risposta,a cui viene attribuita un punteggio
• Viene auto compilato di norma dal malato
06/04/21 cinzia venturi 96
 T.I.Q.
• 2° parte ci fornisce importanti
informazioni che ci permettono di
approfondire la situazione (parte
confidenziale)
06/04/21 cinzia venturi 98
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06/04/21 cinzia venturi 101
 sedazione

06/04/21 cinzia venturi

 definizione
Somministrazione intenzionale di farmaci sedativi
· nel dosaggio minimo efficace
· con la collaborazione di un’equipe interdisciplinare
competente
· per alleviare adeguatamente (definire obiettivi
valutabili)uno o più sintomi refrattari
· di un paziente con una malattia in fase avanzata la
cui aspettativa di vita è limitata(giorni, settimane)
· riducendo il suo stato di coscienza temporaneamente
o in modo permanente.

06/04/21 cinzia venturi

 indicazioni
La sedazione palliativa puo’ essere utilizzata in
circostanze diverse, per esempio:
· Sedazione transitoria durante procedure
dolorose;
· Sedazione per permettere al paziente un periodo
di riposo;
· Sedazione per gestire sintomi refrattari alla fine
della vita
(stato confusionale iperattivo, dispnea, …);
· Sedazione d’emergenza (emorragia massiccia,
soffocamento,…).

06/04/21 cinzia venturi

 etica
La sedazione palliativa implica la riduzione dello stato di coscienza
del paziente e ci pone davanti a tutta una serie di riflessioni di
ordine etico.

-Il medico curante dovrebbe discutere preventivamente

con ogni persona gravemente malata in pericolo di morte,
quali cure si aspetta alla fine della vita, per raccogliere
le sue direttive anticipate e documentarle

- Il sintomo specifico refrattario per cui si ricorre alla

sedazione va individuato chiaramente. I sintomi più
frequenti sono lo stato confusionale iperattivo e la
dispnea. Per situazioni d’emergenza di intende
l’emorragia massiccia, il soffocamento, la crisi di dispnea
terminale.
06/04/21 cinzia venturi
 etica
- La valutazione del paziente (anamnesi, risultati
indagini, valutazione clinica) dovrebbe essere fatta da
un medico con sufficiente esperienza e conoscenze in
cure palliative per avere la certezza di poter
individuare eventuali cause reversibili. Se ciò non è
possibile la valutazione del medico in formazione deve
essere discussa con un medico senior con conoscenze
in cure palliative o con un equipe di cure palliative.
Deve essere inoltre una decisione dell’equipe curante
e mai del singolo medico

06/04/21 cinzia venturi

 etica
Nelle situazioni dove il ricorso alla sedazione è richiesto ma non è
un’urgenza ed il paziente ha mantenuto la sua capacità decisionale,
obiettivi benefici e rischi della sedazione andrebbero discussi
con lui (consenso informato verbale). Con il permesso del paziente è
di solito preferibile la partecipazione del familiare di riferimento
al colloquio. Se il paziente non è in grado di dare un consenso
informato, i familiari stretti vanno interpellati, non per far
decidere a loro, bensì perché possano dare delle indicazioni
all’equipe su cosa avrebbe voluto il paziente.
- Nelle situazioni in cui non si sono potuti coinvolgere i familiari nel
percorso decisionale, bisogna prendersi del tempo anche per loro
per informarli e per rispondere alle loro domande.

06/04/21 cinzia venturi

 etica
I dosaggi ed i farmaci devono essere appropriati alla
situazione clinica. Il grado di sedazione in generale
dovrebbe essere il necessario in grado di alleviare
adeguatamente la sofferenza. Si deve passare ad
una sedazione più profonda solo se un grado di
sedazione moderato è inefficace.
- Le prescrizioni farmacologiche devono essere
chiare, supervisionate da un medico senior. Va
stabilito anche il grado di monitoraggio in base al
tipo di sedazione e le cure infermieristiche di
comfort che vanno mantenute;

06/04/21 cinzia venturi

Circa l’idratazione /nutrizione va deciso individualmente alla luce degli obiettivi di
cura e dei benefici rispettivamente danni prodotti da tali terapie, mentre si
continuano le terapie impostate per controllare i sintomi (es. terapie con oppioidi);
- Essere consapevoli che situazioni in cui un proprio caro è sedato, sono spesso
molto pesanti per il resto della famiglia. L’equipe deve poter essere di supporto
anche per i familiari ascoltandoli, consigliando in
cosa possono essere utili ancora, informandoli dei cambiamenti, rassicurandoli che si
è giunti aquell’opzione terapeutica dopo un’attenta analisi della situazione del
paziente.
- per l’equipe curante situazioni in cui un paziente è sedato possono essere sofferte,
in particolare quando non c’è consenso o quando la situazione si protrae nel tempo.
Ogni membro dell’equipe deve poter
comprendere perché si è giunti alla sedazione e gli obiettivi di cura.
Anche nelle raccomandazioni citate in precedenza viene posto l’accento sul fatto
che l’equipe deve disporre di un percorso decisionale chiaro, definito e
documentato.

06/04/21 cinzia venturi

Aspetti non farmacologico
In tutti i casi l’equipe deve mantenere le stesse
attenzioni e lo stesso trattamento a livello umano che
aveva prima che il paziente fosse sedato, dunque
continuare a rivolgersi a lui parlando e avendo cura di
adattare l’ambiente circostante alle sue necessità.
Il piano di cura va adattato ai bisogni di ogni singolo
paziente e comprende di solito il posizionamento
confortevole, la cura del corpo, l’igiene orale, la cura
degli occhi, la verifica regolare che il paziente non
sviluppi problemi di ritenzione urinaria.

06/04/21 cinzia venturi

Procedura farmacologica
Intervento a scopo sedativo
MIDAZOLAM (DORMICUM®)
È una Benzodiazepina con efficacia ansiolitica, anticonvulsiva, miorilassante
e sedativa.
La sua idoneità in ambito di sedazione è dovuta al suo agire rapido e in
genere molto incisivo, ad una estrema maneggevolezza nell’utilizzo, alla
pronta reversibilità del suo effetto (se sospeso) e ad un
profilo di tossicità accettabile. L’effetto dopo una singola somministrazione
per via venosa, che subentra in 3-5 minuti, è di corta durata. L’emivita del
farmaco è corta anche se si possono riscontrare estreme variabilità
interindividuali (1-12h!).
È opportuno ricordare che spesso l’effetto farmacologico non correla
direttamente con il tasso plasmatico.
Il metabolismo segue prevalentemente la via epatica e l’eliminazione finale,
in forma coniugata, avviene quindi per la via renale. Disfunzioni epatiche e
renali possono quindi portare ad alterazioni dl metabolismo con conseguenti
accumuli indesiderati.

06/04/21 cinzia venturi

Indicazioni in
medicina palliativa:
1. Sedazione di breve durata per interventi diagnostici o
terapeutici
spiacevoli (effetto di amnesia retrograda).
2. Sedazione “su misura” nel caso di presenza di sintomi
refrattari o ingestibili nella fase terminale di malattia.
Effetti secondari:
Effetti secondari o tossicità più importanti, come la depressione
respiratoria tanto temuta, sono piuttosto rari ma possono
eventualmente essere riscontrati nelle terapie in combinazione con
altri farmaci ad effetto centrale,
come per esempio oppiacei, antidepressivi, ansiolitici,…).
La paura di eventuali effetti secondari non deve precludere ai
pazienti sofferenti l’accesso ad un farmaco efficace e ben
documentato.

06/04/21 cinzia venturi

Sedazione
in urgenza:
In talune situazioni iperacute, anche fase terminale, può rendersi
necessaria una procedura di urgenza con lo scopo di raggiungere
entro secondi-minuti l’obiettivo di sedazione completa. In questo
contesto il Dormicum viene spesso associato alla Morfina (p.es per
ovviare a crisi di dispnea gravissima,emorragie per via orale, …).
In genere queste sono le dosi di Midazolam di riferimento:
- Bolus 5-10 mg e.v oppure s.c, ripetibile secondo bisogno e
decorso, per
lo più in associazione a:
- Morfina o altro oppiaceo per la stessa via.

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 sorveglianza
Se la sedazione è di corta durata (nel caso di procedure dolorose p.es.) o se
è a tempo determinato (di notte p.es. per permettere al paziente di
staccare e dormire) vanno messe in atto quelle misure che
controllino la stabilità della situazione:
- all’inizio PA, P, saturazione O2, frequenza respiratoria
- poi per es. la prima ora, oltre il grado di sedazione, misurare la frequenza
respiratoria ogni 15 min.
- in seguito controllo grado di sedazione + frequenza respiratoria ogni 2 ore
Se la sedazione viene introdotta invece quale misura per alleviare la
sofferenza causata da sintomi
refrattari alla fine della vita, la nostra attenzione sarà rivolta
essenzialmente al comfort del paziente
verificando che sia stato raggiunto il grado di sedazione voluto e che non ci
siano segni di sofferenza.
In entrambi i casi è auspicabile la presenza continua di una persona formata
per i primi 10-15 minuti.
Per la valutare il grado della sedazione proponiamo la Scala di Ramsay

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 Scala di Ramsay

Stato di veglia
paziente ansioso o agitato o entrambi 1 paziente cooperativo,
orientato e tranquillo 2
paziente che risponde solo su comando 3

Stato del sonno

una risposta vivace ad una lieve percussione sulla fronte 4
una risposta lenta ad una lieve percussione sulla fronte 5
nessuna risposta 6

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