TRABAJADORES

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

AV. CESAR VALLEJO S/N (CUADRA 13), URB.

DIRECCION DE REDES
CORPORACION EL AGUSTINO (COSTADO ACTIVIDADES DE
INTEGRADAS DE SALUD 20602236596
HOSPITAL HIPOLITO UNANUE ), EL HOSPITALES
(DIRIS) - LIMA ESTE
AGUSTINO, LIMA, LIMA

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

AV. CESAR VALLEJO S/N (CUADRA 13), URB.

DIRECCION DE REDES
CORPORACION EL AGUSTINO (COSTADO
INTEGRADAS DE SALUD 20602236596 ACTIVIDADES DE HOSPITALES
HOSPITAL HIPOLITO UNANUE ), EL AGUSTINO,
(DIRIS) - LIMA ESTE
LIMA, LIMA

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12
Hoj
a8
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

AV. CESAR VALLEJO S/N (CUADRA

DIRECCION DE REDES 13), URB. CORPORACION EL
ACTIVIDADES DE
INTEGRADAS DE SALUD 20602236596 AGUSTINO (COSTADO HOSPITAL
HOSPITALES
(DIRIS) - LIMA ESTE HIPOLITO UNANUE ), EL
AGUSTINO, LIMA, LIMA

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:

FECHA:

NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR:

Nº HORAS:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS

Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

AV. CESAR VALLEJO S/N (CUADRA

DIRECCION DE REDES 13), URB. CORPORACION EL
ACTIVIDADES DE
INTEGRADAS DE SALUD 20602236596 AGUSTINO (COSTADO HOSPITAL
HOSPITALES
(DIRIS) - LIMA ESTE HIPOLITO UNANUE ), EL AGUSTINO,
LIMA, LIMA

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2

NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con
la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción
de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad,
responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

FECHA DE
EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

AV. CESAR VALLEJO S/N (CUADRA

DIRECCION DE REDES 13), URB. CORPORACION EL
ACTIVIDADES DE
INTEGRADAS DE SALUD 20602236596 AGUSTINO (COSTADO HOSPITAL
HOSPITALES
(DIRIS) - LIMA ESTE HIPOLITO UNANUE ), EL AGUSTINO,
LIMA, LIMA

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2

NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con
la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción
de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad,
responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

FECHA DE
EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma