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MODULO ANAGRAFICA COLLABORATORE (Mod.

MAC)
A) DATI ANAGRAFICI PERSONALI
COGNOME NOME DATA DI NASCITA / /
LUOGO DI NASCITA NAZIONALITA' SESSO (Maschio ) (Femmina )
STATO CIVILE (campo non obbligatorio): LIBERO CONIUGATO VEDOVO ALTRO :      
RESIDENZA: STATO       PROVINCIA       COMUNE      
VIA       NR. C.A.P.      
DOMICILIO1: STATO       PROVINCIA        COMUNE      
VIA       NR.       C.A.P.      
RECAPITI TELEFONICI: ABIT.       UFF. TELEF. CELLULARE      
FAX : UFF.: ABIT.       RECAPITO E- MAIL     
BANCA:       AGENZIA: CAB. ABI.
CC /NR.       codice IBAN (obbligatorio):
B) STATUS PROFESSIONALE
E’ GIORNALISTA? NO PROFESS. PRATICANTE PUBBLICISTA DATA ISCRIZIONE:      / /
ISCRIZIONE AD ALBO O REGISTRO PROFESSIONALE:       DATA ISCRIZIONE:      / /
E’ UNA DITTA INDIVIDUALE? SI NO E’ UNA SOCIETA’/ASSOCIAZIONE/FONDAZIONE…? SI NO      
ISCRIZIONE REGISTRO DITTE C.C.I.A.A.:       NR. ISCRIZIONE:
TITOLO DI STUDIO: AMBITO DI STUDI:
C) ATTIVITA’ PROFESSIONALE
E’ DIPENDENTE DI UNA SOCIETA’ DEL GRUPPO MONDADORI? SI NO

COLLABORA GIA’ CON IL GRUPPO MONDADORI: SI NO COLLABORA CON ALTRI ENTI/SOCIETA’: NO SI


E’ UN DIPENDENTE PUBBLICO? SI NO SE SI: DENOMINAZIONE ENTE
CODICE FISCALE ENTE : INDIRIZZO ENTE:
L’ATTIVITA’ SVOLTA è ESCLUSA DA ADEMPIMENTI DI CUI ALL’ART. 53 COMMA 11 D.LGS 165/2001(ANAGRAFE PRESTAZIONI) SI NO

E’ DIPENDENTE DI ALTRI ENTI/SOCIETA’? NO SI (PART TIME) SI (TEMPO PIENO)


D) POSIZIONE FISCALE

COD. FISCALE:       COD. IDENTIFICATIVO FISC. STRANIERO:      

DOMICILIO FISCALE2       E’ TITOLARE DI PARTITA I.V.A.? NO SI

NR. PARTITA I.V.A: .      CODICE O DESCRIZIONE ATTIVITA’ IVA:      


E) POSIZIONE PREVIDENZIALE
E’ ISCRITTO ALL’I.N.P.S.? NO SI, GEST. PRINCIPALE (Dipendenti) SI, GEST. AUTONOMA/SEPARATA (COLLAB.)
E’ ISCRITTO ALL’I.N.P.G.I.? NO SI, GEST. PRINCIPALE (Dipendenti) SI, GEST. AUTONOMA/SEPARATA (COLLAB.)
E’ ISCRITTO ALL’ENPALS.? NO SI      
E’ ISCRITTO AD ALTRO ISTITUTO O CASSA DI PREVIDENZA? NO SI QUALE?      
E’ IN PENSIONE? : NO SI TIPO DI PENSIONE? VECCHIAIA ANZIANITA’

COMMITTENTE: SOCIETA’:
PRESTAZIONE SVOLTA:

INFORMAZIONI SULLA COLLABORAZIONE


Per ogni informazione sulla collaborazione rivolgersi al proprio Committente
Il denunciante si impegna a comunicare immediatamente ogni variazione dei predetti dati e si assume ogni responsabilità per le conseguenze derivanti dall’inesattezza delle dichiarazioni rilasciate.
Il denunciante autorizza il trattamento dei dati ai sensi della legge n° 675 del 1996 e successive modificazioni ai fini dell’assolvimento del rapporto contrattuale.
Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/03
I dati personali richiesti saranno trattati da Arnoldo Mondadori Editore S.p.A.- Segrate (MI), e dalle società con essa in rapporto di controllo e collegamento ai sensi dell’art. 2359 c.c., Titolari del trattamento, per
le seguenti finalità: gestione dei rapporti contrattuali con le Titolari e adempimenti connessi a tale gestione.
Incaricati per le finalità descritte sono gli addetti alla gestione dei suddetti rapporti contrattuali. Ai sensi dell’art.7 D.Leg.196/03 potrà esercitare i relativi diritti tra cui, quello di accesso, di correzione e di
opposizione ai trattamenti non necessari alla gestione dei rapporti contrattuali rivolgendosi al: Responsabile Dati - presso le Titolari committenti del rapporto contrattuale.

DATA: / / , LUOGO:      IL DICHIARANTE

_________________

1
Specificare domicilio speciale (valido anche come recapito per ogni comunicazione) se non coincidente con la residenza
2
Se diverso da residenza fiscale.