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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'

Il sottoscritto nato il
a (provincia di e resi=
dente a invia n.
reso edotto delle sanzioni panali reviste dall'art.496 del Codice Penale,
nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di
atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la p'qpria
personale responsabilità,
DICHIARA

òhe Sig. nato il


a ) è deceduto il
senza/con testamento e che gli attuali eredi legittimi e testamentari sono
esclusivamente:

COGNOME NOME REEAZ. GO MM AA COMUNE m NASCITA


PARETI. DATA DI NASC.

/1
RECAPITO VIA E No CIVICO COMU CAP COL). FISCALE

(I,, Il Il Il I
COGNOME NOME RELAZ. GO MM AA COMUNE DI NASCITA
PARETI. DATA DI NASC.
)

RECAPITO VIA E No CIVICO COMUNE CAP COD. FISCALE

COGNOME NOME REIAZ. GO MM AA COMUNE DI NASCITA


PARETI DATA DI NASC.

RECAPITO. VIA E No CIVICO COMUNE CAP COD. FISCALE

COGNOME
iI
NOME
L
EELAZ.
II
GO MM AA COMUNE DI NASCITA
PAREN DATA DI NASC.
41
'i
RECAPITO. VIA E CIVICO COMUNE CAP COD. FISCALE

NOME REI.AZ. GO MM AA COMUNE DI NASCITA


'AREN. DATA DI NASC.

RECAPITO VIA E No CIVICO COMUNE CAP COD. FISCALE

Allega copia del testamento di

,lì
FIRMA DEL DICHIARANTE
(decesso dell'iscritto in attività di servizio)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'

Il sottoscritto nato il
a (provincia di ) e residente
a in via n. -,
reso edotto delle sanzioni penali previste dall'art.496 del Codice Penale,
nel caso di mendaci, dichiarazioni, faisit eg4i4ti sooe esibiz,ioje di
atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria
personale responsabilità,

DICHIARA

che dipendente statale ( cL cj i ro IL.


nat il a è decedut
in attività di servizio il lasciando i seguenti super
stiti aventi diritto alla indennità di buonuscita in base alle norme vigen=
ti:

COGNOME NOME RELA GO MM AA C NASCITA


PARE DATA DI NASC.

RECAPITO VIA E No CIVICO COMUNE CAP CO

' OG NOME NOME ITELAT. GO MM AA COMUNE DI NASCITA


PAREN. DATA DI NASC,
2
RECAPITO VIA E No CIVICO COMUNE (AI'

(I i
COGNOME NOME RELAZ, AA COMUNE Dl NASCITA
PA RE N. ASC.

RECAPITO VIA E No CIVICO COMUNE CAP COD. EISCALC

il. i H
COGNOME NOME RELAZ. GO MM AA COMUNE bI NASCITA
PAREN DATA DI EIASC.
4 )

RECAPITO VIA E No CIVICO COMUNE (AI' (OD. FISCALE

Il
COGNOME NOME TTELAZ, GG MM AA COMUNE DI NASCITA
PAITEN DATA DI MARC

I)
API VIA E No CIVICO COMUNE CAI' ALE

Dichiara altresì che:


- non esistono altri aventi diritto oltre a quelli sopra indicati;
i suddetti superstiti sono tutti viventi;
- fra i suddetti coniugi non è stata mai pronunziata sentenza di separazione
legale passata in giudicato, per colpa di ciascuno o di entrambi.


FIRMA DEL DICHIARANTE