ITTERO

ANATOMIA DELLE VIE BILIARI E FISIOLOGIA

La bile è prodotta dagli epatociti a partire dell’eme presente nei globuli rossi degradati dalla milza.

Nella milza i globuli rossi vecchi o malformati vengono captati distrutti, l’eme invece è usato come
substrato per produrre la bilirubina, attraverso la circolazione ematica la bilirubina raggiunge gli
epatociti dove subisce un processo di coniugazione e può essere immessa nella circolazione biliare
attraverso le vie biliari intraepatiche. Le vie biliari intraepatiche seguono la stessa diramazione
della vena porta e della circolazione intraepatica, vengono convogliate nei dotti epatici di destra e
di sinistra che convogliano nel dotto epatico comune, al quale si collega la colecisti attraverso il
dotto cistico. Il dotto epatico comune e il dotto cistico formano il coledoco che raggiunge la
seconda porzione duodenale insieme al dotto pancreatico del Wirsung e insieme sboccano nella
papilla di Vater, che è il punto di sbocco di entrambi i secreti pancreatico e biliare che insieme al
bolo alimentare proveniente dallo stomaco, andranno a svolgere le loro funzioni di digestione
delle componenti grasse per quanto riguarda la bile e per tutto il
resto il pancreas.

La colecisti è una riserva di bile che viene rilasciata al momento

dello stimolo indotto dalla digestione gastrica.

Esiste un’intercomunicazione tra tutte queste strutture, quindi un

problema a qualsiasi livello può riflettersi in tutto ciò che è
collegato a monte e a valle (es: problema di scarico, espansione di
neoplasie…).

Dal punto di vista chirurgico è fondamentale il dotto cistico perché, a differenza delle strutture
sopracitate, ha una grandissima variabilità di decorso che può essere congenita oppure
secondaria a infezioni, infiammazioni, anomalie di sviluppo. Le variazioni dell’andamento e della
posizione del cistico (o anche della colecisti) devono essere necessariamente conosciute prima
dell’intervento di colecistectomia (che è uno dei più frequenti in chirurgia generale), in caso
contrario c’è il rischio che per errore si tagli, si leghi o si sezioni la via biliare extraepatica invece
del cistico, questo è un errore gravissimo ed è un’emergenza chirurgica perché se sezioniamo la
via biliare ci sarà lo spandimento di bile in addome quindi un coleperitoneo, se invece si lega la via
biliare extraepatica il fegato non può più scaricare e quindi avremo un ittero iatrogeno molto
grave che può essere causa di gravi problemi epatici. Con l’avvento della laparoscopia e grazie alla
magnificazione dell’immagine è più difficile fare danno ma
non è escluso. Il dotto cistico spesso può essere
estremamente corto, può passare davanti o dietro al
coledoco, può rivoltarsi verso l’alto, intimamente
connesso al dotto epatico principale tramite delle
aderenze oppure può decorrere parallelamente e avere
un innesto molto basso sulla via biliare e in questo caso può essere scambiato con il dotto epatico
comune. Per cui quando si fa una dissezione anatomica di quest’area bisogna sempre scoprire
tutte le strutture; solo quando vediamo il dotto epatico comune che si sdoppia in destro e sinistro,
il dotto cistico che arriva all’infundibolo della colecisti e lo possiamo seguire lungo il suo percorso
fino alla sua immissione nella via biliare principale possiamo passare alla sua legatura e sezione
per poi esportare la colecisti.

Il fegato ha varie funzioni:

● Deposito di glicogeno che può essere usato come sorgente di glucosio plasmatico
● Controllo dell’assorbimento del glucosio
● Sintesi di acidi grassi come forme di deposito di calorie in eccesso
● Metabolismo di acidi grassi a chetoni
● Deposito e metabolismo di vitamine
● Sintesi di proteine plasmatiche
● Detossificazione chimica di tossine chimiche prodotte endogenamente e somministrate
esogenamente e filtrazione meccanica di batteri
● Mantenimento del normale equilibrio idrosalino
● Secrezione della bile

Nel processo di sintesi e secrezione della bile non è implicato solo il fegato, quindi se dovesse
esserci un problema che riguarda la funzionalità della bile non è detto che l’artefice del problema
sia sempre il fegato, possiamo avere problemi a più livelli.

DEFINIZIONE ED ANAMNESI

Distinguiamo tre categorie di ittero. L’ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla delle
mucose e della cute (è un segno clinico non un sintomo) dovuta ad una impregnazione dei tessuti
da parte della bilirubina per un aumento del suo contenuto nel sangue. La particolare affinità della
bilirubina per l’elastina, componente delle fibre elastiche largamente presente nella sclera ma
anche nella cute, spiega la più precoce impregnazione delle sclere rispetto alla cute. In rapporto
alla diversa intensità di colorazione itterica si parla di:

SUBITTERO: quando è riconoscibile soltanto a livello delle sclere e della mucosa sottolinguale
(livelli di bilirubina tra 1,7 mg/dL e 4,5 mg/dL)

ITTERO FRANCO: quando tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati (livelli di bilirubina
superiori a 4,5 mg/dL)

La concentrazione elevata di bilirubina in circolo può dipendere da problemi su diversi livelli: il

primo tipo di problema è a livello pre-epatico (ITTERO PRE-EPATICO O EMOLITICO->aumento di
bilirubina indiretta) ovvero quando il problema è a monte del fegato e riguarda i substrati e i
precursori della bile che sono aumentati nel sangue per eccessiva emocateresi provocata da
anemia emolitica, policitemia, in alcuni casi di leucemie, con eritropoiesi inefficace, forma grave di
anemia falciforme, splenomegalia. Quindi il problema può essere di tipo ematologico oppure
essere di tipo chirurgico (splenomegalia). Poi possiamo avere un ITTERO EPATOCELLULARE che si
ha quando il problema è a livello del fegato ed è causato da danno tossico o infettivo degli
epatociti che provoca difetto di captazione o di escrezione della bilirubina. Situazioni che possono
provocare questo tipo di ittero sono: cirrosi,virus, da farmaci, difetti enzimatici su base genetica
che impediscono la corretta coniugazione come la sindrome di Gilbert. Il difetto a livello epatico è
molto grave perché quando la sindrome non è legata solo al difetto di secrezione e coniugazione
della bile, il danno agli epatociti comporta un danno su tutte le funzioni epatiche. Anche
quest’ittero può essere di pertinenza chirurgica. L’ITTERO POST-EPATICO O DA OSTRUZIONE
invece è solo di pertinenza chirurgica ed è dovuto a ostacolo al deflusso della bile, si verifica un
aumento della pressione a monte e rigurgito nel sangue di bilirubina coniugata e di sali biliari. Il
problema di scarico della bile può essere dovuto a molti fattori come produzione di calcoli (causa
più frequente), tumori della testa del pancreas o tumori intrinseci della via biliare.

DIAGNOSI

L’esame obiettivo è uguale per tutti i tipi di ittero: presenza di una colorazione giallastra, dal
punto di vista sintomatologico sono molte le informazioni che possono esserci utili per arrivare ad
una diagnosi: per esempio se il paziente lamenta problemi generalizzati riconducibili a tutte le
funzioni epatiche come ipoprotinemia, formazione di ascite o edemi, non si coagula il sangue, non
riesce a processare le sostanze tossiche, ci orienteremo verso l’ittero epatocellulare, se invece il
paziente ha problemi ematologici o alla palpazione individuiamo una milza ingrossata potremmo
supporre che il problema sia pre-epatico, quando invece il problema è post-epatico ci dobbiamo
destreggiare clinicamente tra le due cause una maligna e una benigna. Per quanto riguarda gli
esami di laboratorio sono utili gli indici di coletsasi (bilirubina frazionata,GGT, ALP), in particolare
è importante sapere se la bilirubina è diretta o indiretta. La bilirubina diretta è già coniugtata dal
fegato mentre quella indiretta non è ancora arrivata al fegato,la bilirubina indiretta è così definita
perché non possiamo dosarla se non è legata alle proteine, bisogna fare prima un passaggio di
coniugazione artificiale e poi indirettamente dosare la bilirubina mentre la bilirubina diretta
essendo già stata coniugata dal fegato viene dosata direttamente. La presenza di bilirubina
indiretta elevata indica un ittero pre-epatico, mentre in caso di ittero epatico saranno presenti sia
la bilirubina diretta sia quella indiretta, infine se l’ittero è post-epatico la bilirubina sarà tutta
diretta. Sono utili anche gli indici di flogosi ( VES, leucociti, PCR), i markers tumorali ( GICA, CA
19.9, CEA, aFP che è prodotta in epoca fetale quindi se è alterata può indicare sia una neoplasia a
livello epatico come l’epatocarcinoma oppure una gravidanza) e altri esami aspecifici come
ipercolesterolemia e alterazione del metabolismo della vitamina K. I markers tumorali non sono
diagnosti tranne nel caso del PSA per la prostata e la calcitonina per la diagnostica del tumore
midollare.

ITTERO OSTRUTTIVO

Nella stragande maggioranza dei casi è l’unico ittero trattato in modo chirurgico e molto spesso la
patogenesi è di tipo benigno quindi legata alla presenza di calcoli. Per distinguere clinicamnte una
neoplosia che ostruisce la via biliare dai calcoli è usata la legge di CURVOISIER-TERRIER che ci
permette di capire solo sulla base dei sintomi che tipo di ostruzione causa l’ittero. Tre sono le cose
da dover prendere in considerazione:

1. Presenza di ittero (comune ad entrambe)

2. Dolore
3. Palpabilità della colecisti ( è importante cercare di identificare lungo il bordo inferiore del
fegato la colecisti)

Il dolore nell’ittero da calcoli è presente mentre nel tumore è assente. Il dolore da calcoli è il
dolore colico: pulsante molto intenso, con un andamento ciclico e altalenante (il dolore inizia
raggiunge molto velocemente l’acme per poi ridursi gradualmente e nel giro di un’ora cessa
completamente per poi riprendere dopo un periodo libero dal dolore), non trova sollievo in
nessun tipo di posizione antalgica ed è scarsamente tollerato dai pazienti, può essere
accompagnato da sudorazione, rialzo febbrile oppure allo svenimento. Il sollievo farmacologico è
fortemente sconsigliato, si consiglia invece di fare un bagno con acqua calda per far rilassare la
muscolatura perché l’intensità del dolore è dovuta al meccanismo che il corpo attua per espellere
il calcolo. Un calcolo che si infilza nella via biliare causa ostruzione e quindi accumulo della bile a
monte dell’ostruzione e inevitabilmente le vie biliari, dotate di parete muscolare, tenteranno con
degli spasmi e con un’intensa peristalsi di far superare alla bile l’ostruzione data dal calcolo e ed
espellere il calcolo attraverso la via naturale nella papilla del Vater. Il dolore è attenuato in
persone che non percepiscono questa forte contrazione muscolare come anziani o pazienti affetti
da diabete. Nella neoplasia,invece, non è presente dolore perché questa si sviluppa lentamente: è
il tempo in cui si instaura il blocco del flusso biliare che fa la differenza. Il calcolo dopo essere
migrato dalla colecisti nelle vie biliari, impiega 3 sec per arrivare in un punto in cui il diametro è
talmente piccolo da impedire il deflusso; la neoplasia invece impiega settimane e mesi per
crescere e di conseguenza la via biliare ha il tempo di adattarsi e dilatarsi finché può per
permettere il deflusso della bile, per questo non può essere presente il dolore da ostruzione acuta
e quindi l’ittero si ha nelle fasi più tardive in cui la compressione è tale da non permettere più
l’adattamento della via biliare. Il dolore che si ha nella neoplasia è dovuto all’infiltrazione da parte
della neoplasia dei plessi nervosi. Il dolore non viene dalla via biliare come nella calcolosi ma è di
origine neoplastica.

Nella stessa ottica abbiamo anche la presenza o meno del fondo della colecisti palpabile a livello
del punto cistico (margine inferiore dell’arcata costale di destra sulla linea emiclaveare). Se la
palpando in questo punto sentiamo la presenza del fondo della colecisti vuol dire che la colecisti è
gonfia a causa del meccanismo di adattamento della via biliare per favorire
l’accoglimento della bile che ha difficoltà a defluire, quando invece la via
biliare non ha tempo di adattarsi la colecisti va incontro a una flogosi
importante e non può dilatarsi quindi la palpabilità è impossibile. A questa
situazione c’è una sola eccezione: alla litiasi della via biliare principale si
associa un calcolo incuneato nel cistico. Ne consegue la dilatazione della
colecisti (idrope) che fa eccezione alla legge di Curvoisier-Terrier, in tutti gli
altri casi se la colecisti è aumentata di volume,tesa,palpabile, si ha motivo di
ritenere che non vi sono calcoli nella colecisti e che l’ostacolo è
situato in corrispondenza della via biliare principale: si tratta spesso di
un cancro della testa del pancreas o di un cancro della via biliare
extra-epatica distale. Quando la neoplasia è a livello delle vie biliari
intra-epatiche l’ittero è sempre di natura ostruttiva ma si presenterà
come intra-epatico, quando invece la neoplasia è a livello delle vie
biliari extra-epatiche l’ittero ostruttivo sarà simile a quello causato da
calcoli o da neoplasia della testa del pancreas.

RIASSUMENDO: Legge di CURVOISIER-TERRIER:

ITTERO+COLECISTI AUMENTATA DI VOLUME=CANCRO => la colecisti avendo pareti sane ha avuto

modo di dilatarsi in relazione all’ostacolo

ITTERO SENZA COLECISTI APPREZZABILE= LITIASI=> nel contesto di una flogosi cronica, la parete
della colecisti ha perso elasticità e capacità di dilatarsi

PATOLOGIA BENIGNA

QUADRO CLINICO

● Ittero variabile
● Frequentemente soggetti giovani (40-50 anni), più
spesso donne
● Stato generale conservato PUNTI
● Febbre spesso elevata, remittente, DOLORABILI
con brivido, segno di infezione delle vie biliari (colangite… triade di Charcot)
● Dolore di tipo colico, episodi dolorosi identici in un passato più o meno remoto
● Leucocitosi a volte

I calcoli generalmente sono di colesterolo,pigmenti o di sali di calcio. La formazione dei calcoli è

causata dalla stasi della bile e dalla concentrazione dei soluti. Questa condizione può essere sia
legata alle caratteristiche del paziente (grasso,BMI>28,si muove poco,tendenza ad avere molti
soluti concentrati nella bile,sesso femminile, ipercolesterolemia..) oppure a condizioni generiche
come disidratazione, gravidanza, ipomobilità, abitudini di vita; tutte queste condizioni
determinano la stasi e favoriscono la precipitazione dei sali e del colesterolo e quindi la formazioni
dei calcoli. Più frequentemente la bile ristagna nella colecisti e qui avviene la formazione di calcoli,
è molto raro che avvenga in altri punti specialmente a livello intra-epatico (>3%, quando avviene ci
sono forti problematiche genetiche). I calcoli possono migrare dalla colecisti, seguendo il naturale
decorso della bile, ed arrivare nella via biliare principale e soprattutto nel coledoco.dal punto di
vista della prognosi è preferibile avere dei calcoli di dimensione maggiore perche è vero che
possono chiudere l’infundibolo e causare una forte crisi dolorosa, però sono quelli che fanno
meno danni perché migrano difficilmente. Quando si formano calcoli di piccole dimensioni o quelli
di maggiori dimensioni si frantumano, questi migrano e possono raggiungere il Wirsung e la papilla
del Vater e causare pancreatite acuta che può anche cronicizzare (soprattutto in pazienti giovani).
La migrazione nella papilla del Vater è anche un problema per il
chirurgo perché quando si sviluppa la pancreatite acuta si ha uno
spandimento a livello interstiziale dei tessuti e questo riguarda
soprattutto la parte anatomica topografica dell’ipocondrio destro,
quindi l’intervento chirurgico diventa molto complicato e il tasso di
conversione da chirurgia laparoscopia ad open è elevatissimo.
Bisogna quindi cercare di evitare questa eventualità per questo i
pazienti con calcoli biliari devono essere immediatamente candidati alla chirurgia e
all’asportazione della colecisti. Non si fa la litotrissia.

TECNICHE DIAGNOSTICHE STRUMENTALI INCRUENTE ED INVASIVE

ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE

L’ecografia rappresenta il test di elezione nella patologia litiasica della colecisti ed è fondamentale
nella diagnosi degli itteri. Il pancreas, nel 15% circa dei casi non è ben esplorabile data la sua
posizione ed i rapporti che contrae con il duodeno.

ECOENDO

Permette di eseguire un’esplorazione ecografica delle pareti dei visceri e delle regioni circostanti
grazie all'applicazione di una piccola sonda a ultrasuoni sulla punta dell'endoscopio.

La colecistectomia va sempre fatta, anche se non ci sono calcoli nella

colecisti. Se i calcoli in parte o totalmente sono migrati nella via biliare, per ripulire quest’ultima si
effettua la ERCP (colangiopancreatografia endoscopica retrograda). In passato quando non
esisteva l’endoscopia, bisognava operare chirurgicamente la via biliare principale
sezionandola,svuotandola e ricucendola con alti tassi di complicanze. La ERCP è un’indagine sia
diagnostica che terapeutica che consente di evidenziare radiologicamente le vie bilio-pancreatiche
e di effettuare delle misure terapeutiche, come l’estrazione dei calcoli o il drenaggio della bile in
caso di itteri ostruttivi (benigni o maligni). Viene eseguita con un endoscopio a visione laterale con
il quale, in corso di esofagogastroduodenoscopia , si raggiunge la papilla del Vater che viene
incannulata con appositi cateteri, attraverso ii qauli si inietta il mezzo di contrasto per eseguire
radiogrammi. Altri cateteri appositi consentiranno le manovre terapeutiche di bonifica, si possono
anche inserire degli stent per evitare che i canalicoli si chiudano per flogosi e infine si fa una
piccola sfinterotomia sulla papilla del vater per evitare flogosi e stenosi dello sfintere. L’ERCP si
effettua prima della colecistectomia che va fatta entro una settimana altrimenti c’è il rischio che
migrino altri calcoli nella via biliare. Di solito è effettuata in sedazione, è molto ben tollerata e può
essere ripetuta anche più di una volta se necessario. Consente un’accuratezza diagnostica del 99%,
permette di evidenziare marcati impilamenti o tratti stenotici multipli, permette di effettuare
controlli a distanza, permette la preparazione di un tramite di 18 Fr per manovre strumentali ed è
utilizzabile nei pazienti portatori di anastomosi bilio-digestive o gasto-digiunali. E’ indicata per:
ittero ostruttivo, valutazione di sospetta malattia delle vie biliari intra o extra epatiche, sospetto
carcinoma del pancreas, valutazione ricorrente di eziologia sconosciuta, studio del sistema duttale
bilopancreatico preliminare ad un intervento (chirurgico,
radioscopico o endoscopico) per pancreatite cronica, sospetto
trauma del pancreas, pseudo cisti o altre malattie bilopancreatiche.
Le complicanze più frequenti sono pancreatite, infezione biliare,
emorragia della papilla, perforazione intestinale.

COLANGIOSCOPIA PERCUTANEA: metodica radiologica che

permette la visualizzazione delle vie biliari per mezzo di un catetere
che raggiunge direttamente le vie biliari attraverso la parete
addominale. Viene eseguita quando non è possibile accedere alla papilla di Vater con al tecnica
endoscopica della ERCP, richiede la presenza delle vie biliari intraepatiche dilatate. Viene eseguita
in regime di ricovero, il paziente è generalmente cosciente , la puntura cutanea è fatta in anestesia
locale.

INTERVENTO

L’intervento chirurgico deve essere fatto previo studio dell’anatomia delle vie biliari per conoscere
l’anatomia della colecisti e del dotto cistico attraverso la colangio-RMN che è lo strumento
diagnostico migliore per lo studio delle vie biliari perché ci permette di visualizzare interamente il
loro andamento senza bisogno di una manovra invasiva. Sfrutta il mezzo di contrasto naturale: la
bile. Dopo questo studio l’intervento può essere programmato. L’intervento può essere eseguito
nella migliore delle ipotesi e più frequentemente in laparoscopia, questa non può essere utilizzata
solo nel caso in cui ci siano delle controindicazioni assolute come la presenza di una nota storia di
aderenze (come nel caso di pancreatite avvenuta preoperatoriamente) oppure in presenza di
BCPO o di persone con problematiche dello scambio a livello polmonare (perché in laparoscopia
bisogna insufflare CO2 nell’addome e questo rende ipomobile il diaframma); in questi casi si può
già programmare un intervento in open, negli altri casi si comincia in laparoscopia e si converte ad
open nel caso di aderenze o di sanguinamenti importanti che occupano il campo operatorio. E’
molto raro che si inizi in open perché la colecistectomia è molto facile da effettuare in open, è
molto economica e ha grandi benefici per il paziente, può avvenire più spesso la conversione
dell’intervento ad open per complicanze in laparoscopica.

COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROSCOPICA

La prima cosa da fare è ( dopo aver posizionato lo strumentario e aver avuto accesso alla cavità
addominale), bisogna individuare il TRIANGOLO DI CALOT, è una struttura anatomica topografica
di tipo chirurgico data dal margine anteriore-inferiore del fegato, dal dotto cistico lungo la base
inferiore e dalla via biliare comune principale. All’interno del triangolo di Calot ci passa l’arteria
cistica che è l’unico vaso che deve essere individuato, legato e sezionato per asportare la colecisti.
Solo dopo si può passare a clippare e tagliare il dotto cistico; questo perché ,essendo il dotto
cistico dotato di una parete muscolare ed avendo un calibro maggiore dell’arteria cistica, evitiamo
di strappare o lesionare l’arteria cistica (che è un vaso altamente vascolarizzato e ad alta pressione
essendo un ramo dell’arteria epatica di destra che viene dal tripode celiaco che origina dall’aorta)
durante lo strattonamento dell’infundibolo. Una volta tolto il cistico si può scollare la colecisti dal
letto epatico, questo processo viene fatto con la coagulazione con il bisturi elettrico, si prendono
piccole porzioni di tessuto del meso della colecisti che la tiene unita al fegato e la si scolla pian
piano. Una volta scollata la colecisti, bisogna tirarla fuori attraverso la prima incisione a livello
ombelicale (che è la più grande attraverso cui viene fatta passare anche la telecamera). Si tira fuori
la colecisti, si rimettono gli strumenti dentro, si lava, si fa emostasi, si appone un drenaggio e sotto
visione si sfilano i trocar, si controlla se c’è bisogno di fare emostasi in uno dei punti della parete
addominale, infine si fa uscire l’aria e si richiudono tutte le brecce di servizio. La colecistectomia ha
delle insidie: sia il problema legato al sanguinamento sia per quanto riguarda le varianti del cistico.
Se durante un esame diagnostico vediamo che non ci sono calcoli nella colecisti ma ci sono delle
strutture che si estroflettono nel lume della colecisti stessa ma sono intrinseci alla parete , la
colecisti va tolta sempre anche in questi casi perché bisogna sempre sospettare il peggio e la
neoplasia biliare è molto pericolosa e ha un alto tasso di mortalità soprattutto se parte dalla
colecisti. Se non è possibile operare perché la neoplasia è estremamente avanza si fa un drenaggio
percutaneo, si inserisce un catetere direttamente nelle vie biliari e si favorisce lo svuotamento
della bile.