Capitolo 25
Tumori maligni di ovaio
e tube
M. Giovanna Salerno, Alessandra Perutelli, Giovanni Scambia
Le neoplasie dell’ovaio si distinguono in tre ca-
tegorie sulla base dei tipi cellulari dalle quali
originano. Il 90% di queste neoplasie origina
dalle cellule dell’epitelio di superficie costituen-
do i tumori epiteliali. Le altre due categorie so-
no i tumori a cellule germinali ed i tumori stro-
mali. I primi originano dalle cellule germinali,
mentre gli altri dalle cellule dello stroma gona-
dico.
La classificazione istologica è riportata nella
Tabella 25.1.
In generale quando si usa il termine di carci-
noma ovarico ci si riferisce al tumore epiteliale
dell’ovaio.
TUMORI EPITELIALI
Epidemiologia
Il carcinoma ovarico rappresenta la principale
causa di morte nell’ambito della patologia mali-
gna ginecologica, sebbene sia solo la seconda neo-
plasia ginecologica più comune, rappresentando
circa il 25% delle neoplasie ginecologiche (1, 2).
Negli USA il cancro ovarico è la quinta cau-
sa di morte per neoplasia, dopo polmone, mam-
mella, colon e pancreas (3). Nel 2006, l’American
Cancer Society ha stimato che circa 22.000 don-
ne negli USA avrebbero avuto una diagnosi di
carcinoma ovarico e che 16.000 sarebbero dece-
dute per malattia (4). L’incidenza è più alta nel-
l’Europa Nord-occidentale e nel Nord America e
più bassa in Asia ed in Africa. Negli USA la pro-
babilità di sviluppare un cancro ovarico nel cor-
so della vita è dell’1,4%, pari ad 1 donna su 70.
In Europa il carcinoma ovarico è la sesta
neoplasia più comune, rappresentando il 5% di
tutte le neoplasie (5).
In particolare, in Italia l’incidenza è di 18 ca-
si per 100.000 abitanti. Nel 2005 l’AIRC ha ri-
portato 4.797 nuovi casi diagnosticati con un’in-
cidenza di 1 caso ogni 97 donne.
I tumori maligni dell’ovaio possono interes-
sare tutte le età: mentre i tumori germinali ma-
221
222 Manuale di ginecologia ed ostetricia

TABELLA 25.1 Classificazione istologica delle neoplasia ovariche (OMS 1999).

I Tumori epiteliali III Tumori a cellule germinali

A Tumori sierosi A Disgerminoma
B Tumori mucinosi B Tumore del sacco vitellino (tumore del seno endodermico)
1. Tipo endocervicale C Carcinoma embrionale
2. Tipo intestinale D Poliembrioma
C Tumori endometrioidi E Coriocarcinoma
D Tumori a cellule chiare F Teratoma
E Tumori a cellule di transizione 1. Immaturo
F Tumori a cellule squamose 2. Maturo
G Tumori epiteliali misti 3. Struma ovarico
H Carcinoma indifferenziato 4. Carcinoide
G Misto a cellule germinali
II Tumori dello stroma gonadico
A Tumori a cellule della granulosa e della teca IV Gonadoblastoma
1. Tumori a cellule della granulosa (giovanile e dell’adulto)
2. Tumori tecoma/fibroma V Miscellanea
a. Tecoma A Carcinoma a piccole cellule
b. Fibroma B Linfoma/leucemia/plasmocitoma
c. Fibroma cellulare C Inclassificabile
d. Fibrosarcoma D Tumori metastatici
e. Tumore stomale sclerosante
B Tumori a cellule stromali / Sertoli
1. Tumori a cellule del Sertoli
2. Tumori di Sertoli / Leydig
C Tumori dei cordoni sessuali con tubuli anulari
D Ginandroblastoma
E Tumori a cellule lipidiche
1. Luteoma
2. Leydig
3. A cellule lipidiche non meglio specificato
F Non classificati

ligni colpiscono giovani donne ed adolescenti
sotto i 20 anni, il carcinoma epiteliale dell’ovaio
colpisce prevalentemente donne di età superio-
re a 50 anni, soprattutto tra i 60 ed i 64 anni.
La sopravvivenza globale a 5 anni è inferiore
al 45% (4); e decresce con l’aumentare dell’età:
70% a 5 anni per donne di età < 45 anni, 20% a 5
anni per età > 75 anni (6). In Europa la sopravvi-
venza è rispettivamente al 66, 45 e 37% a 1, 3 e 5
anni dopo la diagnosi.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi è tar-
diva (III-IV stadio) a causa della scarsa ed aspeci-
fica sintomatologia nella fase iniziale della malat-
tia.
Incidenza e fattori di rischio
L’incidenza del tumore ovarico è più alta nei Pae-
si scandinavi (14,9 su 100.000) e negli USA (13,3
su 100.000), mentre è più bassa in Giappone (2,7
su 100.000) (7).
Fattori associati ad aumentato rischio di tu-
more ovarico sono: l’età, la nulliparità ed una fa-
miliarità per la malattia.
Il carcinoma ovarico è raro prima dei 40 an-
ni, poi l’incidenza tende ad aumentare con un
picco tra i 65 ed i 75 anni.
Whittemore et al. hanno analizzato 12 studi
caso-controllo negli USA riportando una ridu-
zione del rischio per carcinoma ovarico per ogni
gravidanza condotta a termine (OR = 0,47) e ta-
le rischio si riduceva, inoltre, progressivamente
all’aumentare del numero delle gravidanze (8).
Analogamente, l’uso dei contraccettivi orali è
stato dimostrato ridurre il rischio di carcinoma
ovarico, riducendosi di circa l’11% per anno di
terapia, fino ad un massimo del 46% dopo 5 an-
ni di trattamento (9).
Queste considerazioni hanno portato a po-
 Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 223

stulare la teoria dell’ovulazione incessante nel- plicazione del DNA.

l’eziologia del tumore ovarico: l’epitelio celoma-
tico incorre ad ogni ovulazione in microtraumi
con conseguente rapida proliferazione e ripara-
zione da parte delle cellule epiteliali stesse. Le
continue proliferazioni epiteliali contribuireb-
bero allo sviluppo della neoplasia.
Una seconda ipotesi patogenetica è la stimo-
lazione gonadotropinica: l’esposizione dell’epi-
telio ovarico a persistenti alti livelli di gonado-
tropine esiterebbe in una trasformazione neo-
plastica (10).
Probabilmente il fattore di rischio più impor-
tante è una storia familiare di malattia. Sebbene
il rischio nella popolazione generale di sviluppa-
re un carcinoma ovarico nel corso della vita sia
dell’1,4-1,6%, donne con un parente di primo
grado affetto da tumore ovarico hanno un ri-
schio di circa il 5% e donne con 2 parenti di pri-
mo grado affette da carcinoma ovarico hanno
un rischio di circa il 7% (11, 12).
Esistono almeno tre sindromi ereditarie di
carcinoma ovarico:
– sindrome del tumore sito-specifico;
– sindrome del tumore ovaio-mammella;
– sindrome del tumore colo-rettale in assen-
za di poliposi colica (HNPCC o sindrome di
Lynch II) (13, 14).
I primi due gruppi sono associati ad una mu-
tazione del gene BRCA1 e BRCA2, geni tumore
soppressori, mentre la sindrome di Lynch II è le-
gata ad una mutazione del gene MMR, atto al
controllo ed alla riparazione degli errori di re-
È accertato che circa il 10% dei carcinomi
ovarici sono ereditari; di questi il 90% è deter-
minato dalla mutazione del gene BRCA ed il re-
stante 10% è attribuibile a HNPCC (15, 16).
Sindrome del tumore sito-specifico e sindrome del
tumore ovaio-mammella
Sia il tumore ovarico sito specifico che la sin-
drome ovaio-mammella sono considerati parti
dello stesso spettro di malattia (2).
BRCA1 e BRCA2 sono geni tumore soppres-
sori posti, rispettivamente, sul cromosoma 17 e
sul cromosoma 13 (17, 18).
L’età media di diagnosi di un tumore ovarico
nelle pazienti con BRCA1 è minore rispetto alle
pazienti con carcinoma sporadico, rispettiva-
mente 54 e 63 anni (19, 20).
Il rischio di sviluppare un carcinoma ovarico
nel corso della vita è di circa 40-50% nelle pa-
zienti con BRCA1, 20-30% nelle pazienti con
BRCA2, ed 1,6% nei casi sporadici (11).
Difficilmente i casi di carcinoma ovarico ere-
ditario interessano pazienti sotto i 40 anni, con-
trariamente a quanto avviene nel tumore fami-
liare della mammella dove l’età di insorgenza è
inferiore ai 40 anni (19, 20) (Tabella 25.2).
La maggior parte dei tumori ovarici associa-
ti a mutazione del BRCA sono carcinomi siero-
sopapilliferi (16, 20, 21).

TABELLA 25.2 Rischio di carcinoma mammario ed ovarico in relazione all’età nei soggetti portatori di BRCA1
e BRCA2.

Incidenza carcinoma mammario Incidenza carcinoma ovarico

Età (anni) BRCA1 (%) BRCA2 (%) Età (anni) BRCA1 (%) BRCA2 (%)

20 0,0 0,0 20 0,0 0,0

25 0,1 0,1 25 0,0 0,0
30 0,6 0,7 30 0,0 0,0
35 4,3 2,5 35 0,9 0,0
40 11,6 6,2 40 2,3 0,1
45 23,7 10,4 45 6,5 0,5
50 38,4 16,2 50 13,2 1,2
55 46,0 23,3 55 17,3 4,1
60 53,5 30,6 60 22,1 7,6
65 64,7 44,7 70 38,6 9,4
70 64,7 44,7 70 38,6 11,3

Modificata da Am. Hum. Genet. (25 Aletti).

224 Manuale di ginecologia ed ostetricia
Sindrome di Lynch II
La sindrome di Lynch II (HNPCC) fu descritta
per la prima volta nel 1966 (22).
È caratterizzata da carcinoma colico, preva-
lentemente destro in assenza di poliposi colica
ed ha un’ereditarietà autosomica dominante.
È responsabile di circa il 2% dei tumori ova-
rici familiari.
La mutazione genica responsabile della sin-
drome interessa i quattro geni coinvolti nel con-
trollo e nella riparazione degli errori di replica-
zione del DNA in tutte le cellule del corpo:
MSH2, MLH1, PMS1 e PMS2. Circa il 90% del-
le mutazioni avviene a livello dei geni MSH2 e
MLH1 (60% in MSH2 e 30% in MLH1) mentre
solo raramente coinvolge i geni PMS1 e PMS2.
I membri della famiglia hanno un elevato ri-
schio di sviluppare carcinoma dell’endometrio
(60%), ed un moderato rischio di sviluppare car-
cinomi ovarici, gastrico, biliare, uroteliale e del
SNC (23).
Il rischio cumulativo di sviluppare un carci-
noma colico in queste famiglie è dell’80%, men-
tre quello di carcinoma ovarico è del 12% (24).
Screening genetico
A causa della bassa prevalenza delle sindromi
familiari, lo screening genetico non è indicato
nella popolazione generale. L’American Society
of Clinical Oncology raccomanda un’accurata
anamnesi familiare almeno di tre generazioni,
in base alla quale sarà possibile selezionare le
pazienti che beneficeranno del test genetico
BRCA (25). Queste sono:
– pazienti che hanno una storia personale o
familiare di carcinoma mammario insorto pri-
ma dei 50 anni o carcinoma ovarico insorto a
qualunque età;
– parente di I grado con mutazione genica
nota;
– pazienti con storia familiare di 2 o più casi
di carcinoma mammario insorto prima dei 50
anni;
– pazienti con storia familiare di 2 o più casi
di carcinoma ovarico;
– pazienti con storia personale o familiare di
carcinoma mammario bilaterale;
– pazienti con storia familiare di carcinoma
mammario nell’uomo.
Le linee-guida definite dalla Cancer Genetics
Studies Consortium (26) raccomandano uno
screening genetico per il rischio di sindrome di
Lynch II in pazienti con storia familiare di alme-
no 2 successive generazioni con carcinoma coli-
co, diagnosi di carcinoma colico prima dei 50
anni in un membro della famiglia; carcinoma
colico diagnosticato in almeno tre parenti; o un
aumentata incidenza familiare di altre neopla-
sie come carcinoma ovarico, endometriale, ga-
strico, delle vie urinarie o biliari.
Riduzione del rischio
L’identificazione di donne ad alto rischio per
carcinoma ovarico è essenziale per mettere a
punto strategie di riduzione del rischio. Ciò può
avvenire attraverso 3 modalità: salpingo-ova-
riectomia bilaterale (SOB) profilattica; follow-
up e chemioprevenzione.
• Annessiectomia bilaterale profilattica
La salpingoovariectomia bilaterale (SOB) profi-
lattica riduce il rischio di sviluppare il cancro
ovarico in più del 90% delle pazienti portatrici
della mutazione. Nonostante ciò il 4-5% di que-
ste pazienti può sviluppare un carcinoma peri-
toneale primitivo (PPC) a distanza anche di 20
anni dalla SOB profilattica (27).
L’annessiectomia bilaterale profilattica è rac-
comandata alle donne portatrici delle mutazio-
ne del gene BRCA1 a 35-40 anni, al termine del-
l’attività riproduttiva, mentre per le pazienti
portatrici della mutazione genica BRCA2, la
SOB può essere effettuata dopo la menopausa
(28) (Tabella 25.2).
Comunque, la decisione di sottoporsi ad an-
nessiectomia bilaterale profilattica è molto per-
sonale; bisogna infatti discutere con la paziente
i rischi ed i benefici: menopausa precoce, tera-
pia ormonale sostitutiva (HRT), impatto emo-
zionale e psicologico.
Nelle pazienti con mutazione HNPCC può
essere ragionevole associare alla SOB anche
l’isterectomia a compimento dell’età riprodutti-
va per il rischio di carcinoma endometriale in
età precoce associato alla mutazione.
• Follow-up
Le donne ad alto rischio che rifiutano l’ovariecto-
mia profilattica dovrebbero sottoporsi ogni 6 me-
si, dall’età di 35 anni, a visita ginecologica, dosag-
gio del CA 125 ed ecografia transvaginale. (29).

Sfortunatamente però non ci sono evidenze che il
dosaggio del CA 125 o l’ecografia pelvica da soli o
in combinazione siano utili nel diagnosticare
precocemente il tumore ovarico (30-32).
• Chemioprevenzione
Il ruolo dei contraccettivi orali nella prevenzio-
ne del carcinoma ovarico è controverso e sebbe-
ne Narod (33) abbia dimostrato un possibile be-
neficio, Modan (34) riporta dati contrari.
Screening
La diagnosi di carcinoma ovarico allo stadio ini-
ziale è l’obiettivo per ridurre la mortalità dovu-
ta a questa malattia. Sfortunatamente nessun
programma di screening testato ha raggiunto
questo obiettivo. Parecchi studi prospettici sono
attualmente in corso per valutare se il dosaggio
del CA 125 e/o l’ecografia pelvica possano porta-
re ad una diagnosi precoce della malattia.
Il valore predittivo positivo per uno scree-
ning ecografico varia dall’1,5% se transaddomi-
nale (35) al 10% se transvaginale; questo basso
valore predittivo è dovuto al frequente riscontro
di lesioni ovariche benigne anche in donne in
postmenopausa.
L’alta specificità è vitale nelle strategie di
screening per il carcinoma ovarico in quanto un
test positivo di screening generalmente richiede
un trattamento chirurgico. Data la relativa bassa
prevalenza del carcinoma ovarico, un test del
95% di specificità, risulterebbe in 50 interventi
chirurgici necessari per diagnosticare un tumore
ovarico.
Per quanto riguarda il CA 125, in uno studio
prospettico Einhorn (36) ha valutato 5.550 don-
ne col risultato di 29 interventi chirurgici per
ogni tumore diagnosticato. Un’altra limitazione
dello screening con CA 125 è che i livelli serici
sono elevati solo nel 50% delle pazienti con ma-
lattia al primo stadio (37-39).
Per incrementare il valore predittivo positivo
sono state combinate le due metodiche, ma a
tutt’oggi non esistono studi che hanno dimo-
strato una reale efficacia nello screening di que-
sta malattia. Si attendono i risultati di uno stu-
dio iniziato nel 2001 e che ha completato la ran-
domizzazione di 200.000 donne in postmeno-
pausa sottoposte a screening per tumore ovari-
co (United Kingdom Collaborative Trial Ovarian
Cancer Screening) (40).
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 225
Anatomia patologica
La classificazione istologica dei tumori epiteliali
dell’ovaio secondo l’OMS è riportata nella Tabel-
la 25.3.
Le caratteristiche cliniche più comuni dei va-
ri istotipi dei tumori epiteliali maligni sono le
seguenti:
Carcinomi sierosi: sono i più comuni, rappre-
sentando circa il 50% delle neoplasie maligne
dell’ovaio. Raggiungono spesso grosse dimen-
sioni e spesso sono bilaterali. La diagnosi è tar-
diva (III-IV stadio) nell’80-85% dei casi.
I tumori mucinosi dell’ovaio sono spesso be-
nigni, circa il 15% è di tipo borderline, mentre
solo il 5% è francamente maligno. Sia il carcino-
ma mucinoso sia il borderline raggiungono gros-
se dimensioni. La forma maligna è bilaterale nel
20% dei casi. Solo il 5% mostra una dissemina-
zione extraovarica al momento della laparoto-
mia.
Tumori endometrioidi maligni: rappresentano
meno del 5% dei tumori ovarici, costituiscono il
20-30% di tutti i carcinomi. Le forme che origi-
nano dall’endometriosi (5-10% dei casi) insor-
gono in donne più giovani della media di alme-
no 10 anni. Nel 20-25% dei casi si associano ad
una lesione istologicamente simile a livello en-
dometriale. Hanno prognosi migliore dei carci-
nomi sierosi e mucinosi.
Carcinomi a cellule chiare: rappresentano il 5-
10% dei carcinomi. Alla diagnosi si presentano
come masse tra i 5 ed i 20 cm e nel 12% dei casi
sono bilaterali. Per la stragrande maggioranza
sono tumori francamente invasivi, hanno un’ele-
vata associazione con l’endometriosi pelvica (50-
70%) ed in almeno il 25% dei casi insorgono di-
rettamente dal rivestimento di cisti endometrio-
siche. La diagnosi è più precoce (60% I stadio)
ma la prognosi è peggiore con una sopravviven-
za a 5 anni negli stadi > I inferiore al 15%.
Tumori di Brenner maligni e carcinomi a cel-
lule transizionali: sono estremamente rari, tal-
volta si associano ad iperplasia endometriale.
Raramente sono bilaterali.
Carcinomi squamosi. Molto rari. Originano
dalla degenerazione di un teratoma o da im-
pianto metastatico (in tal caso non sono pro-
priamente squamosi). Alla diagnosi si trovano
spesso in stadio avanzato.
Tumori epiteliali misti: rappresentano l’1-2%
dei tumori epiteliali maligni. Quando più del
226 Manuale di ginecologia ed ostetricia
TABELLA 25.3 Classificazione tumori epiteliali WHO.
A Tumori sierosi
Benigni
Cistoadenoma e cistoadenoma papillifero
Papilloma di superficie
Adenofibroma e cistoadenofibroma
Borderline (o a basso potenziale di malignità)
Tumore cistico e tumore cistico capillifero
Papilloma di superficie
Adenofibroma e cistoadenofibroma
Maligni
Adenocarcinoma, adenocarcinoma papillifero e cistoadeno-
carcinoma papillifero
Carcinoma papillifero di superficie
Adenofibroma e cistoadenofibroma maligni
B Tumori mucinosi, di tipo cervicale e di tipo intestinale
1 Benigni
Cistoadenoma
Adenofibroma e cistoadenofibroma
2 Borderline (o a basso potenziale di malignità)
Tumore cistico
Adenofibroma e cistoadenofibroma
3 Maligni
Adenocarcinoma e cistoadenocarcinoma
Adenofibroma e cistoadenofibroma maligni
C Tumori endometrioidi
1 Benigni
Adenoma e cistoadenoma
Adenofibroma e cistoadenofibroma
2 Borderline (o a basso potenziale di malignità)
Tumore cistico
Adenofibroma e cistoadenofibroma
10% del tumore è composto da un differente ti-
po di epitelio la neoplasia si qualifica come mi-
sta. I più comuni carcinomi ovarici misti sono i
sierosi/endometrioidi e gli endometrioidi/cellule
chiare.
Carcinomi indifferenziati: l’OMS definisce
carcinomi indifferenziati quei tumori epiteliali
così scarsamente differenziati da non potere es-
sere classificati. Meno del 5% dei carcinomi
ovarici sono indifferenziati.
Tumori borderline o a basso potenziale
di malignità
Un capitolo a parte meritano i tumori borderline
(BOT) o a basso potenziale di malignità.
Rappresentano un’entità separata dai carci-
nomi ovarici e sono caratterizzati da gradi di
proliferazione cellulare con atipie nucleari in
assenza di infiltrazione dello stroma (41, 42).
3 Maligni
Carcinoma:
– adenocarcinoma
– adenocarcinoma con differenziazione squamosa
Adenofibroma e cistoadenofibroma maligno
Sarcomi dello stroma endometrioide
Tumori misti mesodermici (mulleriani) omologhi
ed eterologhi
D Tumori a cellule chiare
Benigni
Borderline (o a basso potenziale di malignità)
Carcinoma e adenocarcinoma
E Tumori a cellule transizionali
Tumore di Brenner
Tumore di Brenner a basso potenziale di malignità
Tumore di Brenner maligno
Carcinoma a cellule di transizione (non Brenner)
F Tumori a cellule squamose
G Carcinoma indifferenziato
H Tumori epiteliali misti
Benigni
Borderline (a basso potenziale di malignità)
Maligni
I Tumori epiteliali inclassificabili
I tumori a basso potenziale di malignità furo-
no introdotti nella classificazione FIGO nel 1971.
L’OMS li introdusse nel 1973. Rappresentano cir-
ca il 15% delle neoplasie maligne dell’ovaio. Que-
ste neoplasie sono generalmente non invasive,
anche se nel 10% dei casi è presente microinva-
sione dello stroma che però non modifica negati-
vamente la prognosi. L’età media di incidenza dei
BOT è circa 45 anni, diversamente da quella de-
gli adenocarcinomi che è 52 anni.
La sopravvivenza globale a 5 anni è del 98%
per gli stadi iniziali e varia dall’86 al 92% per gli
stadi avanzati (43).
Diversamente dai carcinomi i BOT si presen-
tano quasi sempre in stadio iniziale (80%), an-
che se uno staging chirurgico accurato è sempre
necessario per escludere impianti metastatici.
Come per il carcinoma, fattori protettivi so-
no le gravidanze, l’allattamento, l’uso di con-
traccettivi orali.

Le forme più comuni di BOT sono quelle sie-
rose (50%) e mucinose (46%). I tumori borderline
sierosi sono bilaterali nel 30% dei casi e si asso-
ciano nel 35% dei casi ad impianti extraovarici.
Questi impianti possono essere invasivi o non in-
vasivi, influenzando così l’opzione terapeutica.
I tumori mucinosi si distinguono in intestinali
(5%) ed endocervicali (15%) sulla base del tipo
epiteliale. Nel 10% dei casi si associano al pseudo-
mixoma peritonei. È sempre necessaria nelle for-
me mucinose un’accurata esplorazione del tratto
gastroenterico essendo talvolta secondarie ad una
neoplasia primitiva appendicolare. (44, 45).
Grading
Diversi sistemi di grading istologici sono stati
proposti dagli anatomopatologi per classificare
il carcinoma ovarico. Il sistema attualmente in
uso combina diversi punteggi: indice mitotico,
atipie nucleari ed architettura tissutale. Sulla
base della combinazione dei suddetti punteggi il
grading potrà essere: Gx (non valutabile); G1
(ben differenziato); G2 (moderatamente diffe-
renziato) G3 (indifferenziato) (46).
Carcinomi G3 si riscontrano più comune-
mente negli stadi avanzati, mentre i G1 sono più
spesso diagnosticati negli stadi iniziali, in cui il
grading rappresenta il fattore prognostico più
importante e permette di impostare un’adegua-
ta strategia terapeutica: chemioterapia adiuvan-
te o follow-up (47).
Diagnosi
Sintomatologia. Il tumore ovarico non dà sintomi
specifici; negli stadi iniziali le pazienti possono
avere sintomi legati alla minzione frequente op-
pure alla stipsi, distensione addominale, senso di
pesantezza pelvico, dolore. Raramente si può pre-
sentare come emergenza chirurgica secondaria
alla torsione o alla rottura della massa ovarica.
Negli stadi avanzati le pazienti spesso presentano
sintomi legati alla presenza di ascite e al coinvol-
gimento dell’omento e dell’intestino quindi au-
mento di volume dell’addome, nausea, anoressia,
senso di sazietà e più raramente subocclusione
intestinale e dispnea da versamento pleurico.
Obiettività clinica. La presenza di una massa
pelvica all’esame clinico costituisce il segno pa-
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 227
tognomonico più importante di carcinoma ova-
rico, specialmente se associata ad ascite. Inol-
tre, può essere presente distensione intestinale e
versamento pleurico. Raramente possono essere
presenti sindromi paraneoplastiche come trom-
boflebiti, dermatomiositi, poliartriti e degenera-
zioni cerebellari.
Imaging. La diagnosi di massa pelvica richie-
de un’esplorazione chirurgica. La valutazione
preoperatoria è diretta ad escludere altre cause
non ginecologiche di masse pelviche come la
neoplasia del colon, la malattia diverticolare o
tumori dell’addome superiore che coinvolgono
gli annessi.
L’ecografia transvaginale riveste un ruolo im-
portante nel sospetto diagnostico.
La valutazione color Doppler con flussi a
bassa resistenza incrementa la sensibilità della
metodica (48, 49).
La TAC, la RMN e la PET sono indagini stru-
mentali che possono individuare la diffusione
della malattia a livello extraperitoneale, ma stu-
di condotti al fine di valutare la capacità predit-
tiva di queste metodiche sulla reale diffusione
della malattia e quindi sulla possibilità di effet-
tuare con successo una citoriduzione chirurgica
non hanno dato risultati significativi (50, 51).
Marker tumorali. Dopo la sua iniziale scoperta
agli inizi degli anni ’80, (52, 53) il CA 125 è stato
usato come marker nella diagnosi differenziale di
massa pelvica ma, nonostante la specificità, la
presenza di falsi-positivi ha indotto ad utilizzare
la valutazione di questo marcatore nel follow-up
e nella valutazione della risposta alla chemiotera-
pia (54). Comunque il livello sierico del CA 125 è
presente nelle linee guida dell’American College
Obstetrics and Gynecologists e della Società di
Oncologia Ginecologica. Le donne in postmeno-
pausa con valori di CA 125 > 35 U/ml o in preme-
nopausa con livelli > 200 U/ml dovrebbero essere
riferite al ginecologo oncologo (55). Recenti stu-
di hanno individuato altri marker: interessante è
l’HE4 che presenta sensibilità simile al CA 125
nella diagnosi di malattia avanzata, ma una mag-
gior specificità del CA 125 nella diagnosi del car-
cinoma ovarico in fase precoce (56).
Modalità di diffusione e stadiazione FIGO
Le modalità di diffusione dei tumori ovarici so-
no rappresentate oltre che da disseminazione
228 Manuale di ginecologia ed ostetricia

peritoneale, da infiltrazione diretta, per via lin-
fatica e via ematica.
Via di diffusione peritoneale: quando la
neoplasia raggiunge ed infiltra la superficie ova-
rica, le cellule maligne si esfoliano seguendo il
circolo del fluido peritoneale verso la doccia pa-
rietocolica destra, la loggia sottodiaframmatica
destra e sinistra, la doccia parietocolica sinistra.
Comunemente gli impianti interessano l’ute-
ro, gli annessi, il cavo del Douglas, l’intestino,
l’omento, gli emidiaframmi e la glissoniana epa-
tica. In tali circostanze l’ascite è presente in cir-
ca 2/3 dei casi e dipende sia da una riduzione
della pressione oncotica che favorisce la fuoriu-
scita di fluidi nel terzo spazio, sia da un’aumen-
tata produzione di liquidi da parte delle superfi-
ci peritoneali infiltrate. Il ridotto assorbimento
del liquido ascitico deriverebbe da un’ostruzio-
ne linfatica da parte di emboli tumorali.
Via di diffusione linfatica: il drenaggio linfa-
tico dell’ovaio segue i vasi ovarici drenando ai lin-
fonodi para-aortici e precavali, mentre attraverso
l’ilo ovarico entra nel ligamento largo drenando
ai linfonodi otturatori, iliaci esterni e comuni.
Una terza via di diffusione linfatica è attra-
verso il ligamento rotondo e drena ai linfonodi
iliaci esterni ed inguinali (rara).
La via di diffusione ematica avviene più fre-
quentemente negli stadi avanzati ed interessa so-
prattutto il polmone ed il fegato (2-3%). Più raro
è il coinvolgimento di cute, cervello ed ossa.
Staging
In assenza di malattia metastatica extra-addomi-
nale, lo staging del tumore ovarico è chirurgico.
L’attuale stadiazione del tumore ovarico è quella
stabilita dalla Federazione Internazionale di Gi-
necologia e Ostetricia (FIGO) e dall’American
Joint Committee of Cancer (AJCC) (Tabella 25.4).
Trattamento
Il primo step nel management delle pazienti con
cancro ovarico è un’accurata diagnosi attraver-
so lo staging nelle forme iniziali ed una citoridu-

TABELLA 25.4 Stadiazione FIGO dei carcinomi ovarici.

Stadio I Tumore limitato alle ovaie

IA Tumore limitato ad un ovaio, capsula integra, assenza di tumore in superficie,
no cellule neoplastiche nell’ascite o nel washing peritoneale
IB Tumore limitato ad entrambe le ovaie; capsula integra, assenza di tumore in superficie,
no cellule neoplastiche nell’ascite o nel washing peritoneale
IC Tumore limitato ad uno o ad entrambe le ovaie, ma con tumore sulla superficie, o capsula rotta
o con positività per cellule maligne nel liquido ascitico o nel washing

Stadio II Tumore interessante una o entrambe le ovaie, ma con estensione o impianti nella pelvi
IIA Estensione e/o impianti sull’utero e/o sulla tuba. No cellule maligne nel liquido ascitico o nel washing
IIB Estensione e/o impianti su altri tessuti pelvici. No cellule maligne nel liquido ascitico o nel washing
IIC Estensione pelvica e/o impianti (IIA o IIB). Presenza di cellule maligne nel liquido ascitico o nel washing

Stadio III Tumore che coinvolge una o entrambe le ovaie con impianti peritoneali extrapelvici e/o linfonodi posi-
tivi retroperitoneali o inguinali. Impianti sulla superficie epatica equivale al III stadio. Tumore limitato
alla pelvi, ma con impianti istologicamente confermati a livello del piccolo intestino o dell’omento
IIIA Tumore limitato alla pelvi, con linfonodi negativi, ma con impianti peritoneali microscopici istologicamente con-
fermati al di fuori della pelvi (no tumore macroscopico)
IIIB Tumore coinvolgente una o entrambe le ovaie, con linfonodi negativi, ma con impianti peritoneali, istologica-
mente confermati, del diametro non superiore ai 2 cm
IIIC Impianti addominali di 2 cm con linfonodi retroperitoneali e/o inguinali positivi

Stadio IV Metastasi al di fuori della cavità peritoneale


zione chirurgica ottimale nella malattia avanza-
ta. La chemioterapia post-operatoria con plati-
no e taxani viene somministrata nelle pazienti a
rischio di recidiva quando la diagnosi è precoce,
mentre negli stadi avanzati rappresenta un com-
pletamento terapeutico indispensabile.
Stadi precoci (I-II)
Nelle pazienti con malattia apparentemente
confinata alla pelvi la stadiazione chirurgica in-
tensiva è essenziale per definire la reale esten-
sione della malattia al momento della diagnosi
(57).
Considerando le possibili vie di diffusione la
stadiazione prevede: laparotomia longitudinale,
ispezione e palpazione di tutte le superfici peri-
toneali, washing peritoneale (con 100-150 cc di
soluzione fisiologica), isterectomia totale, an-
nessiectomia bilaterale, omentectomia, biopsie
peritoneali random in assenza di malattia ma-
croscopica (loggia sopradiaframmatica destra,
docce parietocoliche, pareti pelviche laterali,
peritoneo prevescicale e del Douglas) o asporta-
zione di tutte le lesioni sospette; appendicecto-
mia nei tumori mucinosi, specialmente se de-
stri; linfadenectomia pelvica e lomboaortica.
Quest’ultima è importante perché in circa il
30% degli apparenti stadi precoci (I e II) è pre-
sente un interessamento linfonodale (58).
La laparoscopia non trova indicazione nella
stadiazione chirurgica del carcinoma ovarico in
stadio precoce. Di fronte ad un tumore ovarico
occasionalmente riscontrato in laparoscopia, è
raccomandato proseguire l’intervento per via la-
parotomica.
Poiché nelle pazienti con tumore ovarico ini-
ziale la sopravvivenza a 5 anni varia dal 50
all’85% ed è dipendente dallo stadio e dal gra-
ding istologico, è fondamentale individuare at-
traverso una corretta stadiazione le pazienti a
rischio di recidiva per impostare un adeguato
management postchirurgico. Nelle pazienti con
tumore ovarico iniziale, ma con alto rischio di
recidiva di malattia (IA e IB G3; IC e II stadio),
è indicata una chemioterapia adiuvante a base
di platino dopo chirurgia (59, 60).
La chemioterapia adiuvante è altresì indica-
ta nelle pazienti non adeguatamente stadiate.
Inoltre, nelle pazienti giovani e fortemente
desiderose di prole, in stadio IA G1-2 è possibi-
le effettuare, dopo adeguato counselling, un in-
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 229
tervento di tipo conservativo per preservare la
fertilità avendo queste pazienti un’ottima pro-
gnosi, con circa il 95% di sopravvivenza globale
a 5 anni (61, 62).
La chirurgia conservativa, come precedente-
mente descritto, consiste nella stadiazione chi-
rurgica laparotomica con conservazione dell’an-
nesso controlaterale e dell’utero (63-66).
Va sottolineato che il trattamento chirurgico
conservativo è mandatorio nelle pazienti giova-
ni affette da tumore borderline anche in presen-
za di interessamento bilaterale delle ovaie o di
pregressa annessiectomia monolaterale. In que-
sti casi, infatti, è possibile eseguire la cistecto-
mia.
L’incidenza di recidiva nel caso di chirurgia
conservativa varia dallo 0 al 20%. In particolare
un’analisi recente della letteratura (67) riporta
una incidenza di recidiva che varia dal 12 al
58% dopo cistectomia, al 2,5-5,7% dopo chirur-
gia radicale. Lo stesso lavoro riporta inoltre per-
centuali che variano dall’8 al 73% di rischio di
recidiva come carcinoma ovarico invasivo in
rapporto allo stadio di malattia e alla presenza
di impianti invasivi. È importante segnalare che
le ricadute possono verificarsi anche tardiva-
mente, da cui la necessità di un attento e lungo
follow-up (68, 69). Da quanto esposto, in caso di
pazienti non fortemente desiderose di prole la
chirurgia conservativa deve essere presa in con-
siderazione solo dopo adeguato counselling.
Stadi avanzati (III-IV)
L’obiettivo oncologico ideale è l’asportazione en
bloc della malattia passando per tessuto sano.
Nelle pazienti con tumore ovarico avanzato tale
obiettivo non è spesso raggiungibile, per cui il
goal chirurgico è ridurre al massimo il volume
del tumore. Questo concetto di riduzione massi-
ma del tumore non ha come obiettivo la cura
della malattia attraverso la chirurgia, ma di ren-
dere più efficace il successivo trattamento che-
mioterapico. Da qui il concetto di citoriduzione
chirurgica.
La citoriduzione chirurgica ottimale (resi-
duo di malattia macroscopico compreso tra 0 ed
1 cm) è quindi l’obiettivo principale del tratta-
mento iniziale delle pazienti affette da tumore
ovarico avanzato.
Nel 1975, Griffiths (70) ha chiaramente di-
mostrato una correlazione inversa tra il volume
230 Manuale di ginecologia ed ostetricia

Sopravvivenza

Follow-up (anni)

FIGURA 25.1 Sopravvivenza delle pazienti affette da carcinoma ovarico in rapporto al residuo di malattia dopo prima
chirurgia (modificata da Griffiths CT. Natl Cancer Inst Monogr. 1975;42:101-104).

tumore residuo e la sopravvivenza delle pazien- ra indipendentemente da un ottima citoriduzio-

ti (Figura 25.1). ne (77-79).
Tutti gli studi retrospettivi e prospettici (71, Nelle pazienti con metastasi addominali dif-
72) hanno confermato che il volume di malattia fuse (Figure 25.3, 25.4) in cui, nonostante rese-
residua dopo la prima chirurgia è il più impor- zioni multiple d’organo non si prevede di rag-
tante fattore che influenza la sopravvivenza del- giungere una citoriduzione ottimale (malattia
le pazienti con tumore ovarico avanzato come residua < 1 cm), è dubbia l’utilità di eseguire un
peraltro recentemente sottolineato da Bristow
in una metanalisi (73).
È stato inoltre dimostrato che la prognosi del
tumore ovarico cambia in relazione al chirurgo
che esegue l’intervento. Infatti, la stadiazione ot-
timale è raggiunta nel 97%, nel 53% e nel 35% a
seconda che l’intervento sia eseguito rispettiva-
Sopravvivenza

mente da un ginecologo oncologo, da un gineco-

logo, da un chirurgo generale (74), così come
anche la prognosi della malattia avanzata è con-
dizionata dalla presenza di un ginecologo onco-
logo nell’équipe chirurgica (75) (Figura 25.2).
Dopo citoriduzione ottimale le pazienti devo-
no essere sottoposte a chemioterapia a base di
platino.
Da una recente Consensus Conference Inter-
nazionale la terapia standard raccomandata per
il carcinoma ovarico in stadio avanzato dopo ci- Mesi
toriduzione è carboplatino + taxolo endovena
(76). FIGURA 25.2 Cinque anni di sopravvivenza globale in re-
Le pazienti con estesa malattia metastatica lazione al chirurgo che ha eseguito l’intervento (modifica-
prima della chirurgia hanno una prognosi seve- ta da CHAN Obstet Gynecol 2007).

FIGURA 25.3 Carcinoma ovarico avanzato.
debulking così come resta controverso il ruolo
della chirurgia citoriduttiva nel IV stadio.
In questo tipo di pazienti deve essere consi-
derata la possibilità di eseguire un trattamento
chemioterapico prima dell’intervento chirurgico
citoriduttivo (chemioterapia neoadiuvante, chi-
rurgia di intervallo).
La laparoscopia ha acquisito un ruolo fonda-
mentale nella selezione delle pazienti candidate
alla chemioterapia neoadiuvante, in quanto per-
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 231
FIGURA 25.4 Omental cake.
mette, di valutare la fattibilità o meno di una ci-
toriduzione ottimale, rendendo possibile una
diagnosi istologica (80, 81) (Figure 25.5-25.7).
Chirurgia citoriduttiva di intervallo
È il trattamento chirurgico che si esegue dopo
2 o 3 cicli di chemioterapia a base di platino e
taxani, allo scopo di citoridurre in maniera ot-
timale la malattia e renderla più sensibile al
FIGURA 25.5 Qua-
dri laparoscopici di
diffusione intraperi-
toneale.
232 Manuale di ginecologia ed ostetricia
FIGURA 25.6 Carcinosi peritoneale diaframmatica.
trattamento chemioterapico successivo (82-
84).
La chemioterapia neoadiuvante associata al-
la successiva chirurgia d’intervallo dovrebbe es-
sere utilizzata solo nelle pazienti con scarso per-
formance status alla diagnosi e quindi a rischio
di complicanze perioperatorie maggiori se sot-
toposte a chirurgia aggressiva in prima istanza,
ma in molti Centri viene già considerata una
strategia alternativa di trattamento nonostante
il suo ruolo nel carcinoma ovarico non sia stato
ancora ben definito.
Il ruolo della chirurgia di intervallo è stato
valutato in due trial prospettici randomizzati
EORT e GOG (85, 86). Ambedue gli studi hanno
mostrato un incremento della sopravvivenza
nelle pazienti che erano state sottoposte in pri-
ma istanza ad una citoriduzione non ottimale.
In generale i migliori candidati per questo ti-
po di trattamento sono le pazienti con basso
performance status e quelle per le quali non è
possibile ottenere un residuo di malattia ottima-
le.
Chirurgia della recidiva
Sebbene la chirurgia citoriduttiva di prima istan-
za sia universalmente considerata il punto di par-
tenza dell’iniziale trattamento per le pazienti con
carcinoma ovarico avanzato, il ruolo di una chi-
rurgia aggressiva della recidiva è dibattuto. Pa-
recchi studi hanno enfatizzato il valore di una
completa resezione chirurgica della recidiva in
FIGURA 25.7 Carcinosi legamento falciforme.
pazienti selezionate, ma trattandosi spesso di stu-
di retrospettivi, non randomizzati, i risultati sono
incerti. Comunque sono stati identificati parec-
chi fattori che possono giocare un ruolo impor-
tante nell’identificare quelle pazienti che possono
beneficiare della chirurgia della recidiva: lungo
intervallo libero da malattia, numero di localizza-
zioni secondarie, volume tumore residuo alla pri-
ma chirurgia, buona risposta alla chemioterapia
di prima linea. Onda et al. (87) suggeriscono che
le pazienti ideali per la chirurgia della recidiva
devono avere tre delle seguenti caratteristiche:
intervallo libero da malattia > di 12 mesi, assen-
za di metastasi epatiche, unica sede di recidiva e
volume del tumore < 6 cm. I criteri di esclusione
includono: età > 75 anni, performance status 3-4,
progressione di malattia durante la chemiotera-
pia prechirurgica.
Una citoriduzione secondaria ottimale in pa-
zienti selezionate può essere associata ad un si-
gnificativo miglioramento della sopravvivenza
(88).
Prognosi
I fattori prognostici più importanti sono lo sta-
dio, l’istotipo, il grading, il performance status,
l’età della paziente e la malattia residua.
La sopravvivenza a 5 anni va dal 90 al 10% a
seconda dello stadio di malattia alla diagnosi
(Tabella 25.5).
Inoltre, mentre negli stadi iniziali il grading è

TABELLA 25.5 Sopravvivenza a 5 anni in relazione
allo stadio di malattia.
Stadio (FIGO) Sopravvivenza 5 anni
(%)
I Stadio 90-95% (90%)
II Stadio 60-70% (75-80%)
III Stadio 23-40% (30%)
IV Stadio 11% (10-15%)
un fattore prognostico importante con una so-
pravvivenza a 5 anni che varia dal 90 al 45% ri-
spettivamente per il G1-G3, negli stadi avanzati
il fattore prognostico di maggiore impatto sulla
sopravvivenza è il residuo di malattia che va dal
62% per residuo di malattia assente ad un 5% in
caso di residuo di malattia > 2 cm (89) (vedi Fi-
gura 25.1).
Follow-up
Il ruolo del follow-up nel carcinoma ovarico do-
po chirurgia primaria resta ancora da definire.
Nel pianificare una strategia di sorveglianza al
fine di riconoscere precocemente la recidiva, è
fondamentale considerare le più frequenti sedi
di ricaduta del carcinoma ovarico ossia la cavi-
tà peritoneale e la cupola vaginale.
Entrambe le recidive difficilmente sono rico-
noscibili precocemente con una valutazione cli-
nica e strumentale di imaging.
La recidiva vaginale può essere più facilmen-
te diagnosticata con l’esplorazione pelvica bi-
manuale, se eseguita da un ginecologo oncologo
esperto. Più difficile è riconoscere un impegno
peritoneale, che spesso è associato all’interessa-
mento vaginale.
In tal senso diventa fondamentale il dosaggio
del CA 125 il cui progressivo incremento, nelle
pazienti con remissione clinica o patologica
completa, precede di 3-5 mesi la recidiva clini-
camente evidenziabile.
La TAC e la RMN, non riconoscendo lesioni
< 1-2 cm, non sono in grado di diagnosticare
precocemente una recidiva peritoneale, ma ven-
gono utilizzate per confermare un sospetto cli-
nico di recidiva legato, per esempio, al progres-
sivo incremento del CA 125 o alla presenza di
una sintomatologia addominale aspecifica.
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 233
La tomografia ad emissione di positroni
(PET) è una nuova metodica di immagine che
valuta l’attività metabolica e biochimica delle
cellule neoplastiche. Non esistono ancora dati
sul suo uso di routine nel follow-up delle pa-
zienti affette da carcinoma ovarico.
La sorveglianza sarà più intensa nei primi 2-
3 anni (il 50% delle recidive in pazienti con ma-
lattia avanzata avviene entro i 2 anni) e consi-
sterà nella visita ginecologa bimanuale e nel do-
saggio del CA 125 o di altri marcatori specifici
della neoplasia, se positivi alla diagnosi.
Nel sospetto di recidiva l’esame di scelta è la
TAC. Alternative sono RMN o PET.
Le pazienti trattate con chirurgia conservati-
va nei tumori ovarici in stadio iniziale necessi-
tano di un controllo ecografico transvaginale
ogni 6 mesi per il rischio di ricorrenza sull’ova-
io residuo.
TUMORI DEI CORDONI SESSUALI
E DELLO STROMA
I tumori dei cordoni sessuali e dello stroma rap-
presentano circa il 7% dei tumori ovarici; la loro
rarità, associata ad una molteplicità di varianti
istologiche e ad un’altrettanta variabilità del
comportamento biologico, costituisce una limi-
tazione nella comprensione della loro storia na-
turale e nel loro management ottimale. Queste
neoplasie derivano da varie combinazioni di ele-
menti dello stroma, dei cordoni sessuali e del
mesenchima comprendenti cellule ovariche (cel-
lule della granulosa, della teca ed i loro derivati
luteinizzati), testicolari (cellule del Sertoli, cellu-
le del Leydig), fibroblasti dello stroma gonadico,
come pure cellule indifferenziate.
I sottotipi più importanti di questo gruppo di
neoplasie sono i tumori a cellule della granulo-
sa di tipo adulto e giovanile ed i tumori a cellu-
le di Sertoli-Leydig.
Istologicamente queste neoplasie sono consi-
derate maligne, anche se presentano una progno-
si a lungo termine molto favorevole.
Eziologia e patogenesi
Un’ipotesi eziopatogenetica ben accettata sulla
genesi di queste neoplasie è che la degenerazio-
ne follicolare della granulosa, dopo la perdita
234 Manuale di ginecologia ed ostetricia
dei follicoli (come avviene in menopausa), de-
terminerebbe un incremento delle gonadotropi-
ne ipofisarie che stimolerebbero un’irregolare
proliferazione delle cellule della granulosa, fino
eventualmente alla trasformazione neoplastica.
Questa ipotesi potrebbe spiegare l’eziologia del
tumore a cellule della granulosa dell’adulto, ve-
rificandosi in menopausa una condizione analo-
ga a quella sopradescritta, ma non può giustifi-
care la genesi della forma giovanile in cui l’envi-
ronment endocrino è del tutto diverso.
Più suggestiva è l’ipotesi dell’esistenza di
una cellula staminale ovarica progenitrice di
cellule ovariche, capace di ripopolare l’ovaio
con nuovi ovociti, anche se a tutt’oggi, l’origine
di queste cellule resta ancora controversa (90-
94). Stabilito che molte neoplasie originano da
una probabile cellula staminale del cancro
(CSC), è possibile che una cellula staminale to-
tipotente possa differenziarsi in senso germi-
nale e somatico (epiteliale). Se ciò fosse, da
una cellula staminale comune di differenzie-
rebbe anche la cellula staminale della granulo-
sa (GSC) che, se neoplastica, innescherebbe la
proliferazione cellulare e quindi la trasforma-
zione tumorale (95-99).
Tumori a cellule della granulosa
Sono rare neoplasie che originano dalle cellule
stromali dei cordoni sessuali ovarici e costitui-
scono il 2-5% dei cancri ovarici (100-103).
I tumori a cellule della granulosa di distin-
guono in due gruppi sulla base della presentazio-
ne clinica e sulle caratteristiche istologiche: tipo
adulto e tipo giovanile. La maggior parte delle
pazienti è adulta ma il 5% è prepubere (104).
La forma giovanile è diagnosticata in pazien-
ti di età minore di 10, 20 e 30 anni, rispettiva-
mente nel 90, 80 e 50% dei casi (105).
Poiché i tumori a cellule della granulosa so-
no neoplasie ovariche più frequentemente lega-
te a sindromi endocrino-correlate, nella forma
giovanile si riscontreranno spesso segni di pseu-
dopubertà isosessuale (106), mentre nella forma
adulta si avranno segni di iperestrogenismo co-
me irregolarità mestruali e sanguinamenti vagi-
nali in postmenopausa.
Sono bilaterali soltanto nel 3% dei casi ed al-
la diagnosi appaiono come voluminose masse so-
lide palpabili che, nell’80-90% dei casi, sono con-
finate all’ovaio (I stadio) (101, 107). Nel 10% dei
casi si riscontra ascite con malattia avanzata.
Hanno solitamente lenta crescita, ma alta
tendenza alla recidiva tardiva (108, 109).
L’intervallo più lungo riportato in letteratura
prima di una recidiva è stato 37 anni (110), an-
che se Fox et al. (101) hanno riportato che la
maggior parte delle ricadute avveniva entro i
primi tre anni dalla diagnosi.
La diffusione è quasi sempre locale, per con-
tiguità, ed intraperitoneale, anche se possono
metastatizzare per via ematica a polmoni, fega-
to e cervello, anche dopo anni dalla diagnosi ini-
ziale. In rilievi autoptici Diddle (111) valutò la
presenza di metastasi linfonodali nell’8% di 110
pazienti.
Marker
Estradiolo: sebbene sia stato identificato come
una delle sostanze prodotte dai GCTs e sia re-
sponsabile dei segni clinici d’iperestrogenismo,
nel 30% dei casi non viene prodotto dai GCT per
la mancanza di cellule della teca nello stroma
tumorale (112). Per tale motivo può essere utile
nel follow-up.
Inibina: è una glicoprotena secreta dalle cel-
lule della granulosa in grado di inibire la secre-
zione di FSH (113); è il marker più sensibile dei
GCTs, sia nella diagnosi sia nel follow-up (112,
114, 115).
MIS (Mullerian inhibitory substance): è un
nuovo possibile marcatore tumorale per i GCT.
È prodotto normalmente dalle cellule della gra-
nulosa. Studi clinici hanno evidenziato un ruo-
lo come marker di attività dei GCTs, negativiz-
zandosi nei casi di remissione ed elevandosi an-
che 11 mesi prima della recidiva clinicamente
rilevabile come riportano Rey et al. (116). Studi
clinici devono comunque ancora valutarne l’ef-
ficacia.
Dal punto di vista macroscopico si presenta-
no come masse di grosso volume, talvolta di
consistenza solida, altre volte soffice, sulla base
del contenuto di cellule neoplastiche e dello
stroma fibrotecomatoso che contengono. Posso-
no presentarsi di colore grigio o giallo in base al
contenuto lipidico intracellulare. Più comune-
mente è una lesione cistica contenente fluido
sieroso e coaguli.

Gli aspetti microscopici più caratteristici so-
no i nuclei a chicco di caffè.
Non ancora ben definiti i corpi di Call-Exner
che si trovano nelle forme dell’adulto, ma non in
quelle giovanili.
Il più importante fattore correlato al rischio
di ricaduta è lo stadio di malattia (101, 107, 109,
117, 118, 112).
Il trattamento chirurgico è del tutto analogo
a quello dei carcinomi epiteliali.
Nelle pazienti giovani, che desiderano preser-
vare la fertilità, con malattia confinata ad un ova-
io (nel 95% sono monolaterali e nel 78-91% sono
diagnosticati in I stadio) (108, 109) è possibile ese-
guire una chirurgia conservativa con salpingo-
ovariectomia monolaterale. Se l’altro ovaio appa-
re normale si sconsiglia la biopsia. È sempre ne-
cessario in caso di chirurgia conservativa esegui-
re anche un raschiamento diagnostico per esclu-
dere una coesistenza di carcinoma endometriale.
Nelle pazienti anziane, invece, la chirurgia
sarà sempre radicale con isteroannessiectomia
bilaterale.
Una citoriduzione è sempre necessaria negli
stadi avanzati, per rimuovere il più possibile la
malattia.
Il ruolo della chemioterapia o radioterapia
post-operatoria nei primi stadi completamente
citoridotti non è stato ancora definito con studi
clinici prospettici. Ciò nonostante l’uso di che-
mio- o radioterapia adiuvante in queste pazien-
ti sembra associarsi ad un prolungamento del-
l’intervallo libero da malattia e ad un aumento
globale della sopravvivenza.
La chemioterapia deve essere sempre consi-
derata negli stadi avanzati, nelle recidive e nel
trattamento delle forme metastatiche ed il PEB
(platino, etoposide e bleomicina) è il regime
chemioterapico preferibile. Anche se la percen-
tuale di risposta globale è alta, l’impatto sull’in-
tervallo libero da malattia e sulla sopravvivenza
globale resta da definire.
Tumore a cellule della granulosa dell’adulto
Interessa per lo più donne in peri- o postmeno-
pausa, con un’età media di presentazione intor-
no ai 50 anni (101, 109, 107).
I più comuni sintomi di presentazione sono
rappresentati dal sanguinamento uterino ano-
malo associato alla presenza di voluminosa mas-
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 235
sa pelvica, talvolta palpabile e dolente (101, 107).
Le pazienti in età riproduttiva possono avere
amenorrea, menorragie, sanguinamenti inter-
mestruali, mentre le donne in menopausa pre-
sentano metrorragia (101, 117, 119-121).
Nel 25-50% i GCTs sono associati ad iperpla-
sia endometriale, mentre nel 5-13% sono associa-
ti un adenocarcinoma endometriale (108, 101,
117, 120, 123, 124) che comunque è quasi sempre
ben differenziato, in stadio iniziale e con buona
prognosi (108, 109, 123).
Tumori a cellule della granulosa giovanile
Normalmente compare prima della pubertà de-
terminando spesso pseudo pubertà precoce iso-
sessuale da iperestrogesismo (101, 119, 124), con
precoce sviluppo mammario, presenza di peli
pubici ed ascellari, secrezioni vaginali (124-128).
Raramente compaiono segni di virilizzazione.
Circa il 90% dei GCTs giovanili è diagnostica-
to in età prepubere, mentre il 10% sotto i 30 an-
ni. Le pazienti spesso presentano dolore pelvico
o addominale persistente, talvolta associato a
distensione addominale per voluminosa massa
ovarica. Un esordio più acuto può essere deter-
minato dalla torsione o dalla rottura cistica nel
6-10% dei casi, con quadro di addome acuto
(129). La forma giovanile è molto aggressiva ne-
gli stadi avanzati e tende a ricadere a breve di-
stanza dalla diagnosi.
Tumori a cellule di Sertoli/Leydig
I tumori a cellule di Sertoli/Leydig (androblasto-
ma) hanno un’incidenza maggiore nella secon-
da e terza decade e nel 75% dei casi sono riscon-
trati al di sotto dei 40 anni. Sono neoplasie
estremamente rare, rappresentando meno dello
0,2% dei cancri ovarici. Il tumore è unilaterale
nel 98% dei casi, tipicamente produce androge-
ni, determinando una sindrome virilizzante nel
70-85% delle pazienti. Anche questi tumori ven-
gono per lo più diagnosticati al I stadio.
La prognosi è legata sia allo stadio di presenta-
zione che al grading istologico. La sopravvivenza
globale a 5 anni è del 70-90% e le recidive, sebbe-
ne rare, sono precoci. Gli stadi avanzati sono as-
sociati a prognosi pessima, con il 100% di morta-
lità.
236 Manuale di ginecologia ed ostetricia
TUMORI A CELLULE GERMINALI
I tumori a cellule germinali dell’ovaio (GCT)
comprendono un ampio spettro di neoplasie
istogeneticamente derivanti dalle cellule germi-
nali primitive della gonade e dallo stroma ses-
suale costituitesi in epoca embrionale. Sono
neoplasie molto aggressive ma ben curabili ad
ogni stadio di malattia. Rappresentano circa l’1-
2% dei tumori maligni dell’ovaio (130).
Eccetto che per lo stadio IA un approccio te-
rapeutico multimodale con iniziale terapia chi-
rurgica atta a mantenere la fertilità (annessiec-
tomia monolaterale) seguita da plurichemiote-
rapia a base di platino rappresenta il trattamen-
to standard che ha notevolmente migliorato la
prognosi anche negli stadi più avanzati di ma-
lattia (131).
I tumori a cellule germinali hanno una rapida
crescita e normalmente si presentano con una
sintomatologia dolorosa addominale dovuta a di-
stensione della capsula, emorragia intracapsula-
re, necrosi, o aumento di volume dell’addome.
Epidemiologia
Nella donna i tumori a cellule germinali rappre-
sentano circa il 20-25% dei tumori ovarici e cir-
ca il 3-5% sono maligni (132, 133). Il picco d’in-
cidenza si ha nelle giovani o adolescenti al di
sotto dell’età di 20 anni dove rappresentano cir-
ca il 58% delle neoplasie ovariche, un terzo del-
le quali sono maligne (134).
Il gruppo Surveillance, Epidemiology and Re-
sults (SEER) tra il 1976 ed il 2002 ha identifica-
to 1.262 casi di tumori a cellule germinali. Cor-
reggendo i risultati in base all’età, l’incidenza di
disgerminomi sotto i 30 anni è del 29,4%.
L’incidenza di nuovi casi/anno per 100.000
donne è 0,338 (135).
L’incidenza è diversa nelle varie età della vi-
ta; nelle bambine sotto i 10 anni circa l’80% dei
GCT sono maligni.
Presentazione clinica
Segni e sintomi dei GCT sono abbastanza tipici:
sono neoplasie rapidamente progressive, che
raggiungono grosse dimensioni (135-144). Il
sintomo più importante è il dolore addominale
che si riscontra in circa il 55-80% delle pazienti
(138, 142, 145). Altri segni comprendono la pre-
senza di massa pelvica con conseguente aumen-
to di volume dell’addome. Il dolore addominale
associato a presenza di massa palpabile pelvica
addominale si riscontra nell’85% delle pazienti.
Nel 25% dei casi è presente febbre.
Altre possibili quadri clinici sono la compar-
sa di ascite o peritonite secondaria a torsione,
infezione o rottura del tumore ovarico, sangui-
namento vaginale nel 10% dei casi (132).
La durata dei sintomi è generalmente breve,
circa 2-4 settimane (138, 142, 145).
Poche pazienti presentano manifestazioni
endocrine direttamente legate alla secrezione
ormonale da parte della neoplasia: irregolarità
mestruali, pseudopubertà precoce isosessuale
da produzione di HCG soprattutto da parte del
coriocarcinoma e del carcinoma embrionale
(146, 147).
Il disgerminoma è una delle più comuni neo-
plasie ovariche riscontrate in gravidanza, insie-
me al cistoadenoma sieroso; spesso viene dia-
gnosticato incidentalmente in giovani adole-
scenti con amenorrea e spesso in tali circostan-
ze è associato a disgenesie gonadiche ed a gona-
doblastoma.
I tumori a cellule germinali vengono solita-
mente diagnosticati ad uno stadio iniziale: nel
60-70% dei casi sono al I-II stadio FIGO, nel 20-
30% sono al III stadio, mentre il riscontro di un
GCT al IV stadio non è frequente.
Il coinvolgimento annessiale bilaterale è
estremamente raro (148) ad eccezione dei di-
sgerminomi, in cui lo si riscontra nel 10-15%.
L’interessamento dell’ovaio controlaterale nelle
forme non disgerminomatose si ha nel contesto
di uno stadio avanzato di malattia, da interessa-
mento metastatico, anche se nel 5-10% dei casi
può essere interessato da un teratoma maturo
che pertanto non condiziona la prognosi.
I GCT metastatizzano per via peritoneale co-
me i tumori epiteliali e, soprattutto i disgermi-
nomi, per via linfatica in cui l’interessamento
linfonodale è probabilmente più comune rispet-
to agli epiteliali.
La metastatizzazione per via ematica, so-
prattutto negli stadi avanzati interessa soprat-
tutto il fegato, il polmone e successivamente il
cervello.
Nel sospetto di GCT la valutazione della pa-
ziente comprende:

– dosaggio marcatori tumorali (HCG, α-feto-
proteina, LDH, CA 125);
– Rx torace;
– Eco e TAC addome-pelvi;
– cariotipo nel sospetto di disgenesia gonadi-
ca.
Marcatori tumorali
Rivestono un ruolo fondamentale non solo nel-
la diagnosi ma anche nel follow-up di questa
malattia, infatti, sono molto utili per la valuta-
zione sia della risposta alla chemioterapia, che
della ripresa di malattia.
Valori elevati di HCG e/o di α-fetoproteina in
una giovane con una massa pelvica sono virtual-
mente diagnostici di GCT. La positività di α-feto-
proteina e di HCG è legata alla presenza, nella
neoplasia, di elementi del seno endodermico e/o
di coriocarcinoma, rispettivamente (142, 149-
151).
Sia il carcinoma embrionale che il poliem-
brioma possono produrre α-fetoproteina ed
HCG, il primo più comunemente.
Una piccola percentuale di disgerminoma
produce LDH (152) ed HCG legata quest’ultima
alla presenza di cellule del sinciziotrofoblasto.
Per quanto riguarda l’α-fetoproteina, alti va-
lori preoperatori nel tumore del seno endoder-
mico non hanno dimostrato correlarsi con la
prognosi (145, 153), mentre la presenza di valo-
ri aumentati nel post-operatorio sono indice di
malattia residua dopo chirurgia (154, 155). La
sua negativizzazione è fondamentale per valuta-
re la risposta alla chemioterapia (149). Inoltre è
un indicatore di ripresa di malattia più sensibi-
le della TAC (151, 156).
Un aumento del CA 125 non è frequente nei
GCT, anche se CA 125 e LDH possono essere uti-
li nella diagnosi di recidiva (156).
Istologia
Questo gruppo di neoplasie ovariche è molto
eterogeneo. Il concetto di neoplasie germinali
deriva dalla comune istogenesi di queste neopla-
sie, dalla relativa frequente presenza di elemen-
ti tumorali istologicamente differenti all’interno
della stessa massa, dalla presenza di simili neo-
plasie extragonadiche insorgenti lungo la linea
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 237
di migrazione delle cellule germinali primitive
dalla parete del sacco vitellino alle creste gona-
diche, e dalla omologia tra molti tumori gonadi-
ci maschili e femminili.
Attualmente la classificazione istologica in uso
è quella dell’OMS, modificata nel 2003 (158-160).
Comunque la classificazione più semplice
per suddividere i GCT è la suddivisione in di-
sgerminomi e tumori non disgerminomatosi.
I più comuni tumori non disgerminomatosi
sono: il tumore del seno endodermico, i terato-
mi immaturi ed i tumori germinali misti (161).
Disgerminoma
È costituito da cellule germinali primitive cui
sono associati linfociti, granulomi e setti fibro-
si. Macroscopicamente appare come una massa
ben capsulata, bernoccoluta; al taglio ha una su-
TABELLA 25.6 Classificazione dei tumori a cellule
germinali dell’ovaio (OMS 2003).
I. Tumori primitivi germinali
A. Disgerminoma
B. Tumore del seno endodermico (Yolk sac)
1. Tumore polivescicolare
2. Variante ghiandolare
3. Variante epatoide
C. Carcinoma embrionale
D. Poliembrioma
E. Coriocarcinoma non gestazionale
F. Tumori a cellule miste
1. Variante embrionale diffusa
II. Teratoma bifasico o trifasico
A. Teratoma immaturo
B. Teratoma maturo
1. Solido
2. Cistico (cisti dermoide)
3. Teratoma fetiforme (homunculus)
III. Teratoma monodermico e tumore tipo somatico
associato a teratoma bifasico o trifasico
A. Gruppo tiroide
B. Gruppo carcinoide
C. Gruppo tumore del SNC
D. Gruppo carcinoma
E. Gruppo melanocitico
F. Gruppo sarcoma
G. Gruppo tumore sebaceo
H. Tumore tipo-ipofisario
I. Tumore dei contorni retinici
J. Altri
238 Manuale di ginecologia ed ostetricia
perficie regolare grigiastra in cui necrosi ed
emorragie sono rare o limitate.
È il tumore germinale maligno più frequen-
te, talora associato a disgenesia gonadica con
gonadoblastoma omo- o contro-laterale. È bila-
terale nel 10-15% dei casi. Presenta uno spicca-
to linfotropismo con precoci metastasi nel re-
troperitoneo.
È un tumore tipicamente solido, a rapida
crescita, che può raggiungere dimensioni note-
voli o determinare una sintomatologia da tor-
sione gonadica.
Si differenzia dai tumori non disgerminoma-
tosi per il fatto che:
1. molto spesso viene diagnosticato in I stadio;
2. molto più frequentemente (10-15%) è bila-
terale;
3. presenta una maggior tendenza alla disse-
minazione retroperitoneale rispetto all’intrape-
ritoneale;
4. è radiosensibile.
Nonostante la sua radiosensibilità, oggi la te-
rapia di scelta è chemioterapica (162), ad ecce-
zione dello stadio IA in cui lo standard è la sola
chirurgia con stretto follow-up.
I marcatori prodotti dalla neoplasia, utili an-
che nel follow-up sono HCG, nel caso siano pre-
senti all’interno della massa foci cellulari di sin-
cizio trofoblasto (nel 10% dei casi) e LDH, utile
soprattutto nel follow-up (152).
Numerosi studi clinici evidenziano la possi-
bilità di una chirurgia conservativa in pazienti
desiderose di prole, anche negli stadi avanzati,
essendo questa neoplasia estremamente sensibi-
le alla chemioterapia a base di platino.
Tumori non disgerminomatosi
Sono rappresentati dal tumore del sacco vitellino,
dal teratoma immaturo, dal coriocarcinoma non
gestazionale, dal carcinoma embrionale e dal po-
liembroma. Sono tumori tipicamente monolate-
rali caratterizzati macroscopicamente da un
aspetto variegato, con aree di necrosi ed emorra-
gia.
Teratoma immaturo
Costituiscono un gruppo eterogeneo di neopla-
sie. A differenza di altre neoplasie in cui la ma-
lignità si correla con l’atipia, nei teratomi la pre-
senza di tessuto embrionario (immaturo) si cor-
rela con la possibilità di diffusione e quindi con
una prognosi sfavorevole. La quantità della glia
“immatura“ determina questo rischio, rappre-
sentando così un sistema di grading. Riscontra-
re una glia matura, non associata ad elementi
immaturi a livello di impianti peritoneali di un
teratoma immaturo è sicuramente un segno
prognostico favorevole (163).
Il teratoma immaturo costituisce circa l’1%
di tutti i teratomi e lo 0,5% di tutti i tumori ova-
rici. Il picco di incidenza è intorno ai 20 anni.
Solitamente monolaterale, nel 10% dei casi si
può riscontrare un teratoma maturo controlate-
rale.
È costituito dai tessuti derivanti dai tre fo-
glietti embrionari: entoderma, mesoderma ed
ectoderma, presenti in diversi stadi di matura-
zione, dalla forma embrionale a quella matura.
Il grado di differenziazione del tessuto nervoso
in esso contenuto determinerà il grading della
neoplasia (163). Sono necessarie multiple se-
zioni della lesione primaria ed un’ampia escis-
sione degli impianti secondari peritoneali per
stabilire appropriatamente il grading. Vi è con-
cordanza in letteratura nel ritenere il G0 e G1
non responsivi alla chemioterapia, controverso
rimane se trattare il G2 senza residuo neopla-
stico, mentre tutti concordano nel trattare il
G3 con Platino, Etoposide e Bleomicina (PEB)
(164).
Tumore del sacco vitellino
È chiamato anche tumore del seno endodermi-
co. Costituisce il secondo tumore più comune
tra i tumori maligni a cellule germinali, rappre-
sentandone circa il 20%. In meno del 5% dei ca-
si è bilaterale, con un picco di incidenza intorno
ai 19 anni. Macroscopicamente questi tumori
sono tipicamente masse solide gialle, con focali
aree di emorragia e necrosi. Microscopicamen-
te può assumere varie morfologie, correlabili a
quelle di alcune strutture embrionarie ed extra-
embrionarie, denominate tumore del seno en-
dodermico a vescicole vitelline multiple, epatoi-
de e ghiandolare.
Questi tumori possono raggiungere notevoli
dimensioni, con diametri tra i 10 ed i 30 cm e la
diagnosi spesso si pone per voluminosa massa
pelvica associata a dolori addominopelvici. Co-

me il carcinoma embrionario è caratterizzato
dalla produzione di α-fetoproteina che costitui-
sce un marker utilissimo sia nella prognosi che
nel follow-up di queste pazienti.
Fino a circa 20 anni fa la prognosi era infausta,
ma dopo l’avvento della chemioterapia a base di
platino il tasso di cura è notevolmente migliorato
con la possibilità di mantenere la fertilità.
La prognosi a tutt’oggi è ottima nel I e II sta-
dio mentre resta simile a quella del tumore epi-
teliale ovarico negli stadi III e IV. La prognosi
globale di questi tumori è comunque favorevole,
con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 95%
verosimilmente dovuta al fatto che nella mag-
gior parte dei casi la diagnosi è precoce (164).
Carcinoma embrionale
È estremamente raro come tumore puro dell’ova-
io, trovandosi più spesso come parte dei tumori
germinali misti. Questi tumori rappresentano so-
lo il 4% dei tumori a cellule germinali. Il picco
d’incidenza è intorno ai 15 anni. Spesso contengo-
no elementi del sinciziotrofoblasto e del sacco vi-
tellino, per cui producono HCG ed α-fetoproteina.
Poliembrioma
Anch’esso è molto raro. In molti casi si associa
ad un altro elemento maligno germinale, più
spesso al teratoma immaturo.
Coriocarcinoma
È anch’esso molto raro come forma tumorale pu-
ra e più spesso si associa ad altro elemento ger-
minale nelle forme miste. Tali forme producono
HCG. Il coriocarcinoma ovarico può svilupparsi
attraverso tre meccanismi: da cellule germinali
ovariche; all’interno di una gravidanza ovarica,
come metastasi di coriocarcinoma dell’utero. La
maggior parte di questi tumori e diagnosticato
sotto i 20 anni. Pseudopubertà isosessuale ed ir-
regolarità mestruali sono segni frequenti.
Tumori germinali misti
Rappresentano il 10% dei tumori germinali. In
molti casi sono una combinazione tra i disger-
minomi ed il tumore del sacco vitellino. Sono
solitamente monolaterali, anche se la compo-
nente disgerminomatosa può essere bilaterale.
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 239
Fattori prognostici
Svariati fattori prognostici sono stati riportati
per i GCT: lo stadio FIGO, la malattia residua
dopo chirurgia iniziale, l’istotipo e l’elevazione
dei marcatori (α-fetoproteina e HCG) (164,
165).
Lai et al. hanno riportato i fattori prognosti-
ci su 93 donne con GCT: lo stadio FIGO avanza-
to e il non disgerminoma/teratoma immaturo
erano associati ad un’alta probabilità di non ri-
spondere al trattamento e il teratoma immaturo
associato a malattia residua dopo chirurgia di
salvataggio era associato a ridotta sopravviven-
za (165).
Murugaesu et al. hanno riportato, in un’ana-
lisi uni-multivariata, che oltre allo stadio FIGO,
elevati livelli di HCG e di α-fetoproteina, insie-
me, erano fortemente predittivi della sopravvi-
venza (166).
Nessuno studio ha mai dimostrato una cor-
relazione tra età alla diagnosi e prognosi.
Mitchell et al. hanno dimostrato che schemi
di chemioterapia non contenenti platino ed alti
livelli di α-fetoproteina (> 1.000 KU/L) erano gli
unici fattori associati a ripresa di malattia (149).
Chirurgia
Chirurgia primaria
La chirurgia è sempre conservativa, volta cioè a
mantenere la fertilità e consiste in: annessiecto-
mia monolaterale (la maggior parte di queste
neoplasie è monolaterale) eccetto nelle forme
avanzate, dove è presente un coinvolgimento
ovarico bilaterale e/o in presenza di disgenesia
gonadica in cui è prudente rimuovere anche
l’ovaio controlaterale per il rischio di degenera-
zione, citologia peritoneale (washing o campio-
namento di liquido ascitico), attenta esplorazio-
ne degli organi addominali, con ispezione e pal-
pazione di tutte le superfici peritoneali, biopsie
multiple nella pelvi, nel peritoneo addominale,
compreso il Douglas, plica vescicale, pareti pel-
viche laterali, docce parietocoliche, superfici
diaframmatiche; omentectomia, linfadenecto-
mia comprendente linfonodi pelvici e lomboa-
ortici (167).
Uno studio eseguito dal Pediatric Oncology
240 Manuale di ginecologia ed ostetricia
Group e dal Children’s Study Group ha dimostra-
to che la deviazione della stadiazione dallo stan-
dard non inficiava la sopravvivenza. Sulla base
di questi dati Billmire et al. propongono nuove
linee-guida chirurgiche: citologia peritoneale
(washing o campionamento di liquido ascitico),
attenta esplorazione degli organi addominali,
con ispezione e palpazione di tutte le superfici
peritoneali ed asportazione di ogni nodulo so-
spetto, esame e palpazione dei linfonodi con
asportazione dei linfonodi bulky. Ispezione e
palpazione dell’omento con asportazione delle
lesioni sospette. Biopsie di aree dubbie ed
asportazione completa dell’ovaio interessato, ri-
sparmiando la tuba se non è coinvolta (168).
Se l’ovaio controlaterale è apparentemente
sano alla ispezione e palpazione, si lascia in se-
de senza eseguire biopsia al fine di evitare una
sterilità secondaria da aderenze o insufficienza
ovarica. Nel caso però si tratti di un disgermino-
ma, essendo la neoplasia bilaterale nel 10-15%
dei casi, la biopsia dell’ovaio controlaterale è in-
dicata al fine di escluderne l’interessamento.
Il ruolo della cistectomia nei GCT è ancora
incerto, anche se Beiner et al. hanno seguito 8
casi di teratoma immaturo sottoposti a cistecto-
mia, con follow-up di 5 anni. Non è chiaro se la
cistectomia seguita da stretta sorveglianza clini-
ca sia una procedura sicura per le pazienti con
teratoma immaturo G2-G3 (169).
Naturalmente, è la chemioterapia e non la
chirurgia che ha decisamente modificato il ma-
nagement dei tumori germinali in stadio avanza-
to.
Restaging nei GCT non stadiati in prima istanza
Raccomandare un restaging chirurgico in una
giovane paziente con GCT rappresenta un gros-
so dilemma per l’oncologo nonostante la possi-
bilità di eseguirlo con chirurgia mininvasiva. La
problematica fondamentale è se il restaging chi-
rurgico modificherà o meno il management o
addirittura se migliorerà la prognosi. Secondo il
Pediatric Intergroup la procedura non è necessa-
ria, anche se ulteriori studi sono necessari per
confermare tale condotta.
Nel disgerminoma non stadiato e nel terato-
ma immaturo G1 la sorveglianza è raccomanda-
ta nel I stadio, anche in mancanza di una stadia-
zione chirurgica adeguata, se la TAC, i livelli di
HCG e di α-fetoproteina sono negativi. Nel caso
si verifichi un aumento di tali marker, segno del-
la presenza di elementi non disgerminomatosi,
vi è la necessità di iniziare comunque la chemio-
terapia (167).
Citoriduzione chirurgica negli stadi avanzati
Con l’avvento della chemioterapia a base di pla-
tino, la radicalità chirurgica richiesta si è pro-
gressivamente ridotta, consentendo così, nei ca-
si possibili, una chirurgia conservativa con pre-
servazione della fertilità.
La stadiazione chirurgica ha un ruolo fonda-
mentale nel determinare l’estensione della ma-
lattia, la prognosi e nell’impostare il manage-
ment post-chirurgico.
Sia lo stadio che la malattia residua, infatti,
incidono sulla prognosi. Una citoriduzione chi-
rurgica nelle pazienti in stadio avanzato sembra
essere un obiettivo primario nel trattamento de-
gli stadi avanzati, anche in virtù dell’alta che-
miosensibilità della malattia.
Comunque il ruolo della citoriduzione chi-
rurgica negli stadi avanzati rimane controverso
nonostante il suo uso di routine. Non esistono
studi randomizzati che dimostrino che la che-
mioterapia a base di platino da sola sia peggio-
re della chirurgia radicale seguita da chemiote-
rapia a base di platino (167).
Chirurgia secondaria
Second-look
Negli studi sul ruolo del second-look laparoto-
mico, le pazienti con completa resezione del tu-
more in prima istanza, senza elementi terato-
matosi e clinicamente senza malattia residua
dopo chemioterapia e con marcatori tumorali
negativi, non sembrano beneficiare della proce-
dura.
Mathews et al. hanno riportato che pazienti
con GCT senza elementi teratomatosi, con ma-
lattia residua < 5 cm dopo chemioterapia e nor-
malizzazione dei marcatori dopo 2 cicli di che-
mioterapia, non beneficiavano del second-look
laparotomico. Nessuna paziente nello studio
con disgerminoma e con carcinoma embrionale
aveva tumore attivo dopo chemioterapia ade-
guata (170).
Si potrebbe concludere, pertanto, che la pos-

sibilità di riscontrare tumore attivo al second-lo-
ok in pazienti con disgerminoma o con carcino-
ma embrionale agli stadi iniziali, trattate con
adeguata chirurgia iniziale e chemioterapia e
con marcatori negativizzati dopo 2 cicli di che-
mioterapia, sia veramente remota.
Nei teratomi immaturi tutta la malattia resi-
dua dopo chemioterapia dovrebbe essere escis-
sa per tre motivi: per escludere tumore residuo
attivo, per riscontrare la retro conversione dopo
chemioterapia e quindi per prevenire la sindro-
me da crescita del teratoma maturo, per preve-
nire la differenziazione del teratoma in tumore
attivo. La valutazione chirurgica della malattia
residua dopo chemioterapia è di cruciale impor-
tanza per il management successivo della pa-
ziente, nonostante ancora non vi siano dati cer-
ti in letteratura sull’impatto della laparotomia
nella malattia residua dopo chemioterapia.
Comunque, la presenza di elementi di terato-
ma immaturo, le dimensioni della malattia resi-
dua, l’iniziale aumento dei livelli di α-fetoprotei-
na ed il livello dei marker prima della prima chi-
rurgia sembrano correlarsi con la presenza di
malattia residua dopo chemioterapia
Il GOG in uno studio su 117 pazienti con
GCT sottoposte a second-look dopo chemiotera-
pia adiuvante a base di platino concludeva che
le pazienti con debulking completo in prima
istanza o con incompleta rimozione del tumore,
ma in assenza di elementi di teratoma, rara-
mente avrebbero beneficiato di un second-look
che invece andava considerato nelle pazienti
non completamente citoridotte in cui il tumore
conteneva elementi di teratoma (171).
Chirurgia citoriduttiva secondaria
Il valore di una chirurgia citoriduttiva secon-
daria rimane incerto. L’unico possibile ruolo
della chirurgia di salvataggio è previsto nella
recidiva dei teratomi immaturi. La sindrome
del teratoma in crescita è sicuramente l’indica-
zione principe, in cui un teratoma immaturo
diventa maturo dopo chemioterapia, ma tende
ad accrescersi dando segni di compressione. In
tali circostanze la tempestività dell’intervento
chirurgico escissionale è essenziale. Esistono
comunque dei report che segnalano un ruolo
della stessa in pazienti selezionate con GCT ri-
corrente. Munkarah et al. ne hanno valutato
l’importanza in termini di miglioramento della
Capitolo 25 Tumori maligni di ovaio e tube 241
sopravvivenza nelle pazienti con teratoma im-
maturo (172).
Terapia post-chirurgica
La chemioterapia adiuvante ha modificato la
sopravvivenza.
Il trattamento delle pazienti con disgermino-
ma è rappresentato da annessiectomia monola-
terale e follow-up clinico, radiologico e sierolo-
gico senza terapia adiuvante.
La comparsa di una recidiva (15-25%), es-
sendo la neoplasia altamente sensibile alla che-
mioterapia, potrà essere trattata con successo
con la sola chemioterapia a base di platino
(PEB). Il tasso di cura in questi casi è del 100%
con fertilità quasi sempre conservata.
Per quanto riguarda le forme non disgermi-
nomatose, sono necessari altri studi per dimo-
strare se la sola sorveglianza nello stadio IA sia
un’opzione sicura, con la chemioterapia propo-
sta al momento della recidiva.
La terapia adiuvante raccomandata per que-
ste neoplasie, ad eccezione del teratoma imma-
turo IA FIGO G1, è costituita da tre cicli di PEB
(platino, etoposide e bleomicina) (167).
Nelle pazienti completamente citoridotte in
prima istanza o con minima malattia residua
sono raccomandati tre cicli di chemioterapia
adiuvante con PEB; mentre quattro cicli sono
raccomandati in caso di presenza di malattia re-
sidua bulky dopo chirurgia.
Il ruolo della chemioterapia nelle neoplasie
non disgerminomatose negli stadi IA-IB resta
ancora incerto, anche in virtù del fatto che la
maggior parte di queste pazienti guarisce senza
alcuna terapia adiuvante e la restante parte può
essere efficacemente curata al momento della
recidiva.
Almeno 4 studi in letteratura (173-176) di-
mostrano che le pazienti con tumore non di-
sgerminomatoso dell’ovaio e con malattia resi-
dua assente dopo prima chirurgia potevano es-
sere candidate ad uno stretto follow-up senza te-
rapia adiuvante ed eventualmente trattate in se-
guito in caso di recidiva.
Sulla base di tali dati, questi gruppi ritengo-
no che un vero stadio IA di tumore non disger-
minomatoso può essere trattato con successo
con la sola chirurgia ed uno stretto follow-up
clinico radiologico riducendo così anche il po-
242 Manuale di ginecologia ed ostetricia
tenziale rischio di leucemia secondaria a terapia
antiblastica.
CARCINOMA TUBARICO
Il carcinoma tubarico primitivo (PFTC) rappre-
senta circa l’1% dei tumori maligni del tratto ge-
nitale femminile (177, 178). Venne descritto per
la prima volta da Reynaud, nel 1847.
Considerata la bassa incidenza, in letteratura
esistono pochi dati circa l’eziologia, i fattori
protettivi ed i fattori di rischio di questa neopla-
sia.
È riportato essere associato con l’infiamma-
zione cronica tubarica, l’infertilità, la salpingite
tubercolotica e l’endometriosi tubarica (179).
Studi di citogenetica mostrano che la malat-
tia è associata ad una sovraespressione di p53
(81%); HER2-Neo (89%) e c-myc (61%) (180-
183).
Ci sono alcune evidenze che la mutazione del
BRCA1 e BRCA2 ha un ruolo nella tumorogene-
si.
Sintomatologia
I sintomi più comuni alla diagnosi sono: perdi-
te vaginali sieroematice (50-60%) (184), dolore
addominale (30-50%) e presenza di una massa
addominale (12-60%) (185). Il dolore addomi-
nale di tipo colico è il risultato della peristalsi
forzata tubarica o della distensione della tuba.
La presenza di tutti i tre sintomi associati (Tria-
de di Latzo) è riportata nel 15% delle pazienti.
L’esame clinico mostra una massa pelvica o
addominale nel 60% delle pazienti, ascite è pre-
sente nel 15%. Una diagnosi preoperatoria può
essere definita solo nel 3-15% delle pazienti. Co-
munque la diagnosi può essere sospettata in
presenza di sanguinamento postmenopausale
con curettage diagnostico negativo e Pap-test
anormale.
Diagnosi
Il quadro ecografico della PFTC non è specifico,
simulando altre malattie pelviche come un
ascesso tubo-ovarico, un tumore ovarico od una
gravidanza extrauterina. L’ecografia color-Dop-
pler permette una più accurata diagnosi preope-
ratoria attraverso l’individuazione di irregolari-
tà della parete tubarica come papille, pseudoset-
ti ed anormalità vascolari (186-190).
Anche la TAC e la RMN possono evidenziare
alterazioni nella morfologia tubarica, ma prin-
cipalmente sono importanti per documentare
eventuale infiltrazione della vescica, della vagi-
na, della pareti pelviche e dell’intestino (191-
193).
Il CA 125 è un marcatore tumorale molto uti-
le per la diagnosi e per la valutazione della ri-
sposta al trattamento e durante il follow-up.
Istologia
Nel 90% dei casi il carcinoma della tuba è un
adenocarcinoma sieroso papillifero con caratte-
ristiche simili al carcinoma ovarico. Così come
per il carcinoma ovarico, anche per quello tuba-
rico esiste una forma borderline.
Modalità di diffusione
I pattern di diffusione come la stadiazione sono
simili a quelli del carcinoma ovarico. A differen-
za di quest’ultimo, la positività linfonodale coin-
volge allo stesso modo i linfonodi para-aortici e
pelvici, con una percentuale di positività che va-
ria dal 42 al 59%.
La diagnosi spesso avviene in stadi più pre-
coci (I stadio 41%) rispetto al carcinoma ovari-
co.
Trattamento
I principi chirurgici sono gli stessi di quelli del
carcinoma ovarico: la linfadenectomia aortica e
pelvica è fondamentale per una stadiazione ap-
propriata (194).
CONCLUSIONI
In conclusione, il tumore della tuba è simile al
tumore ovarico sia per quanto riguarda lo sta-
dio, la diffusione, il trattamento chirurgico e le
indicazioni al trattamento adiuvante. Ambedue
i tumori hanno simile età di distribuzione con

un incremento nelle nullipare. Lo stadio ed il re-
siduo tumore sono fattori prognostici importan-
ti.
Le differenze tra le due malattie sono:
– la diagnosi è spesso più precoce nel tumo-
re tubarico, legata verosimilmente alla presenza
di un dolore addominale precoce ed alle perdite
vaginali;
– la linfadenectomia deve essere eseguita di
routine;
– il grading non è considerato determinante
nella terapia adiuvante al primo stadio di malat-
tia.
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