Malattie infettive - Lezione 6 17/03/2021

Professoressa: Paola Di Carlo

Sbobinatori: Federica Rezza, Alessia Parasiliti, Marco Tricoli
Controsbobinatore: Francesca Amenta

Indice:
1. Brucellosi: introduzione
2. Batteri del genere Brucella
3. La brucellosi nell’animale e nell’uomo
4. Tempo di resistenza delle Brucelle al di fuori dell’ospite
5. Periodo di incubazione
6. Patogenesi
7. Diagnosi
8. Terapia
9. Prevenzione

1.BRUCELLOSI: INTRODUZIONE

La Brucellosi, detta anche Febbre Maltese, Febbre Melitense, Febbre ondulante, è una malattia che
si vede nel bacino del mediterraneo (ma onestamente: si vede in tutto il mondo, e poi vedremo
anche perché).

La febbre viene definita ‘’maltese’’ perché fu studiata nell’isola di Malta.

Le Brucelle prendono il nome da David Bruce, medico australiano incaricato dalla Royalt Society
di Londra di studiare la ‘’febbre maltese’’, che nel 1886 isolò per primo, nel tessuto splenico di una
paziente maltese deceduta, l’agente eziologico della malattia.

Ha fatto una diagnosi di tipo ‘’anatomo-patologico’’.

1
2.BATTERI DEL GENERE BRUCELLA

Esistono nell’ambito del genere Brucella varie specie (la professoressa vuole saperlo all’esame):

- B. Melitensis: dà patologia in ovicaprini;

- B. Abortus: provoca l’aborto nei bovini;
- B. Suis: dà patologia nei suini;
- B. Ovis: dà patologia negli ovini;
- B. Canis: dà patologia nei cani;
- B. Neotomae: dà patologia ai topi;
- B. Maris;

Il genere Brucella è costituito da coccobacilli gram-negativi, di piccole dimensioni, immobili,

asporigeni, acapsulati.

Nonostante siano gram-negativi asporigeni e acapsulati, si tratta di batteri estremamente resistenti

(possono sopravvivere anche anni nell’ambiente esterno).

Vanno incontro, inoltre, ad aerosolizzazione.

Crescono in condizioni di aerobiosi e sono parassiti intracellulari facoltativi.

3.LA BRUCELLOSI NELL’ANIMALE E NELL’UOMO

La Brucellosi è una antropozoonosi. Si tratta di una malattia degli animali di allevamento di cui ci
nutriamo.

La Brucella nell’animale provoca un’infezione cronica.

La patologia NON porta a morte (come la Leishmanosi), ma è caratterizzata comunque da sintomi

importanti. Per esempio, la B. Abortus provoca l’aborto.

La Brucella negli animali si localizza negli organi riproduttivi, con conseguente aborto e sterilità.

Come ci accorgiamo che in un allevamento ci sono casi di Brucellosi? Va valutato il numero di

aborti che si verificano.

Le Brucelle sono presenti in:

- Prodotti di concepimento;
- Urine;
- Latte;

2
(La Brucella si localizza nella zona genito-riproduttiva negli animali).

L’uomo si infetta tramite l’ingestione di latte e derivati contaminati. Consideriamo, ovviamente, il

latte non pastorizzato.

(Nelle confezioni di latte viene riportato la dicitura ‘’UHT’’: significa che il latte è stato trattato ad
alte temperature, è pastorizzato, quindi sicuro).

Quindi: il latte normalmente non trasmette la brucellosi, a meno che non si tratti di latte appena
munto.

L’ingestione di latte appena munto ci mette a rischio di:

- Brucellosi.
- Tubercolosi Bovina (Micobacterium Tuberculosis Bovis).

Dunque, nell’animale, la Brucellosi è una malattia della riproduzione:

- Nei maschi dà epididimite, orchite e sterilità.

- Nella femmina dà sterilità. Al di fuori della gestazione, l’infezione può essere asintomatica.

Nell’uomo la brucellosi dà le stesse problematiche.

Infatti, l’urologo deve sapere che un’orchite può derivare da una brucellosi.

Nella donna in gravidanza la brucellosi provoca l’aborto.

Gli animali con la brucellosi vanno abbattuti, perché non abbiamo un vaccino e potrebbero
trasmetterla a tutto l’allevamento.

In passato era stato scoperto un vaccino, che successivi studi, dimostrarono non essere sicuro ed
efficace.

La Brucellosi è diffusa in tutto il mondo (non dimentichiamo i paesi dell’est). Alcuni paesi sono
però “free” dalla Brucella, come il Canada, l’Australia e la Svezia.

Questa malattia stranamente (dato che i grossi allevamenti si trovano al Nord Italia) è appannaggio
del Sud Italia perché manca il sistema territoriale di sorveglianza veterinario.

3
 Non bisogna però pensare che le regioni
del Nord Italia sono risparmiate dalla
Brucellosi, poiché il Sud esporta i
formaggi. E’ vero che il latte utilizzato
per fare i formaggi viene trattato ad alte
temperature, ma, ad esempio, nel caso
della ricotta le brucelle possono trovarsi
nei contenitori che la contengono se non
sono ben lavati. Il parmigiano Reggiano è
un formaggio ad altissima stagionatura
(sicuramente più di 9 mesi) per questo non è una fonte di contagio (è il primo formaggio che si usa
per lo svezzamento), la mozzarella non è una fonte di contagio perché è pastorizzata, lo yogurt non
è una fonte di contagio grazie al pH acido.

Le carni di animali con brucellosi non sono in grado di trasmettere l’infezione, la bassa carica
microbica eventualmente presente nel tessuto muscolare viene infatti azzerata dall’acidosi post-
mortem. Esiste una sola eccezione che si verifica nel momento in cui la carne viene messa ad
essiccare all’esterno. Quindi viene contagiata per via di aerosolizzazione, con le mani portate in
bocca o attraverso la congiuntiva. Le Brucelle sono dei microorganismi molto resistenti.

Immagine riassuntiva:

4
4.TEMPO DI RESISTENZA DELLE BRUCELLE AL DI FUORI
DELL’OSPITE

- nelle stalle sopravvivono 100-120 giorni;

- nel letame e sul suolo 35-90 giorni;
- nelle verdure contaminate 8-20 giorni;
- nel formaggio pecorino 60 giorni;
- nel burro e nel latte non pastorizzato 1-140 giorni;
- nelle carni affumicate 20-80 giorni;
- nelle creme alimentari e nei gelati 15 giorni;

Quindi il fatto che una persona sia allergica al latte non esclude che si possa prendere comunque la
brucellosi. Ci sono stati pazienti ricoverati per brucellosi che non bevevano latte o che ne erano
allergici, proprio perché la brucellosi la si può prendere anche in altre modalità.

Domanda: perché attraverso la ricotta non si trasmette?

Risposta: perché la ricotta viene bollita e questo quindi esclude qualsiasi possibilità di permanenza.

5.PERIODO DI INCUBAZIONE

Ha un periodo di incubazione piuttosto lungo, ricorda la tubercolosi anche per questo aspetto,
nonostante, nel complesso, la brucellosi sia meno grave.

2-4 settimane dopo avere ingerito qualcosa con la brucella, oppure 2-4 settimane dopo che siamo
stati ad assistere ad un parto o siamo stati a visitare una stalla, si sviluppa la brucellosi,
presentandosi con il sintomo cardine della brucellosi, ovvero la febbre ondulante.

La febbre ondulante è una febbre con andamento assai vario, intercalata da frequenti periodi di
apiressia.

5
6.PATOGENESI

Le brucelle possono essere introdotte con gli alimenti e,

in questo caso, passano attraverso la mucosa intestinale
(ed evidenze indicano anche attraverso la mucosa oro-
faringea) e da qui raggiungono i vasi linfatici e i
linfonodi regionali, poi attraverso il sangue si
localizzano in organi del sistema reticolo endoteliale.
Un’altra porta d’ingresso possono essere anche le
abrasioni cutanee, per esempio nei veterinari ai quali si
rompe un guanto mentre stanno facendo un prelievo
all’animale, oppure che stanno aiutando a partorire un
animale infetto.

In organi reticolo endoteliali danno luogo alla formazione di granulomi (infatti la brucellosi, sotto
questo punto di vista, assomiglia alla tubercolosi) provocando una reticoloendotelite
granulomatosa.

Il fatto che ci sia un granuloma che cosa ci spiega? Ci spiega perché la terapia antibiotica non è una
terapia antibiotica facile per le brucellosi, serve infatti più di un antibiotico, per di più, il fatto che il
batterio si nasconda nel granuloma, come per la tubercolosi, che cosa gli permette?

Gli permette di essere latente, cronicizzare l’infezione e poi dare delle riattivazioni.

Questo spiega perché noi possiamo avere anche delle ricadute, inferiori a sei mesi, proprio perché si
ha una cronicizzazione.

Diciamo inoltre, trattandosi di una reazione granulomatosa dell’organismo, che per le brucellosi è
importante l’immunità cellulo-mediata.

7.DIAGNOSI

Per le brucellosi abbiamo delle forme a decorso tipico e delle forme a decorso atipico, infatti
spesso non è facile fare diagnosi di brucellosi, per quale motivo?

Prima di tutto perché l’emocromo è assolutamente ‘muto’ sotto questo punto di vista, cioè non ci dà
indizi.

6
Come sintomo di riferimento abbiamo soltanto questa febbre continuo-remittente detta
“ondulante”, in più si possono avere: artromialgia, sudorazione profusa, che in alcuni manuali si
sostiene essere maleodorante (“odore di stalla”) ed infine epatosplenomegalia.

La brucellosi può anche dare anche delle localizzazioni d’organo: in particolare abbiamo una
forma epatica, osteoarticolare ed una forma neurologica.

In più, da non dimenticare mai, ci sono delle forme che si localizzano a livello dell’endocardio,
aortite brucellare, forma rara, ma descritta in letteratura che rappresenta un’infiammazione
dell’aorta, prevalentemente addominale (e non solo).

“Perché ci tiene molto? Il professore Cascio è un grandissimo studioso di Brucellosi, Leishmaniosi

e di Rickettsiosi, ricordatevelo.”

In genere la malattia, anche se viene curata male o il medico non individua la brucellosi come
causa, può passare anche da sola, proprio perché è una malattia tutto sommato benigna. Tuttavia, in
questi casi, la brucellosi ritorna a distanza di tempo, non avendo somministrato l’antibiotico
adeguato e non avendola trattata a dovere, e si può ripresentare con le stesse caratteristiche della
volta precedente con il persistere delle stesse difficoltà avute nella prima diagnosi.

Come si manifesta dunque nella forma cronica?

La possiamo trovare: simile alla forma acuta oppure può venire, talvolta, insieme alla depressione.
Infatti è capitato di scambiare pazienti depressi che avevano, invece, la brucellosi. O ancora, la
forma cronica può dare dei segni di localizzazione d’organo. Questo è stato il caso, per esempio,
di un paziente in età pediatrica con un’orchiepididimite brucellare, il cui medico non aveva
individuato la brucellosi nella sua forma acuta.

In linea di massima comunque, da un punto di vista epidemiologico, per quanto riguarda l’ambito
delle malattie professionali (i veterinari o qualsiasi operatore che venga a contatto con animali) è
considerato un soggetto a rischio.

Tornando all’aspetto diagnostico: l’emocromo abbiamo detto essere muto, poco utile, anche se
alcuni testi sostengono ci sia una leucopenia con leucocitosi.

Anche l’emocoltura non serve a molto, perché non si riesce a isolare il batterio dal sangue, o
comunque risulta difficile senza l’ausilio di terreni molto particolari.

7
La diagnosi quindi si basa sulla diagnosi indiretta: cioè si cercano gli anticorpi con una metodica
che possono fare tutti i laboratori:

 la sierodiagnosi di Wright;
 test al Rosa-Bengala, un test di agglutinazione rapido, economico, ma che non tutti i
laboratori fanno;
 la ricerca di anticorpi in ELISA.

Comunque sia, queste sono metodiche dal basso costo.

Il gold-standard è rappresentato dalla sierodiagnosi di Wright, questo perché nella sierodiagnosi

si fanno delle diluizioni. Facendo delle diluizioni, quando facciamo il trattamento, capiamo se il
paziente risponde o meno al trattamento, quindi questo ci aiuta anche nel follow-up. (Il
ragionamento che sta alla base di questo è che man mano che si va avanti nel trattamento della
brucellosi, il titolo anticorpale nel tempo, quindi in diluizioni successive, dovrebbe abbassarsi).

Ci sono, infine, delle complicanze d’organo, queste interessano varie branche mediche: l’urologia,
la cardiologia, la cardiochirurgia, e l’ortopedia. Che complicanze può dare?

Abbiamo visto il morbo di Pott per la tubercolosi, la brucellosi invece dà sempre una localizzazione
a livello della colonna vertebrale, più lombo-sacrale in questo caso, ma dà anche delle
localizzazioni a carico di altri distretti ossei che sono rappresentati, su tutti, dall’articolazione
coxo-femorale.

Può dare complicanze anche a diversi altri livelli, oltre l’osteoarticolare (frequenti), tra cui: sistema
nervoso centrale, orchiepididimiti, fegato, cute, ematologico, cardiovascolari, peritonite, prostatite,
pancreatite (più rara), etc.

Nel caso del fegato possiamo avere epatomegalia, a cui si associa un aumento delle transaminasi,
possiamo avere invece, nel caso del sistema nervoso, una meningite a liquor limpido, provocato
appunto da una neuro-brucellosi.

“Per esempio, nel paziente che abbiamo avuto ricoverato con la meningite, di cui vi ho fatto vedere
il liquor, ancora non abbiamo potuto isolare niente. Lui però intanto prosegue con la terapia, ma
c’era comunque da ipotizzare una brucellosi, ed infatti gli abbiamo fatto il test di Wright.”

Abbiamo poi endocarditi, miocarditi, pericarditi, aneurismi, artriti periferiche, trombosi, la valvola
aortica è la più colpita in tal senso, o ancora complicanze ematologiche ed urinarie.

8
“Il professore Cascio, grande esperto di queste forme, descrive anche, ed è stato il primo studioso
a farlo, una sindrome reattiva emofagocitica (in cui a livello citologico si ha il riscontro di cellule
ematiche fagocitate a livello dei macrofagi), che lui ha descritto in numerose malattie. Questa
sindrome fagocitica lui la descrive in tante forme, non è facile da capire. Io ve la regalo, e nella
vostra vita professionale magari un giorno riuscirete a comprenderla.”

8.TERAPIA

La brucellosi si cura, come detto poc’anzi, con una terapia antibiotica combinata, ovvero che fa uso
di più farmaci, e prolungata nel tempo (almeno 2 mesi).

Le brucelle sono sensibili alle tetracicline, alla rifampicina, al cloramfenicolo e ai sulfamidici.

Ad esempio, in un paziente che ha avuto la brucellosi osteoarticolare per curarlo è stata utilizzata
una terapia antibiotica a base di tre farmaci, protratta nel tempo, e talvolta anche accompagnata da
una terapia chirurgica. Nel caso particolare di una brucellosi osteoarticolare è necessario
collaborare con l’ortopedico in tal senso.

I farmaci di prima scelta sono sicuramente la rifampicina e la doxiciclina (famiglia delle

tetracicline). La rifampicina si usa anche per la TBC.

La doxiciclina è invece una molecola che dobbiamo imparare a conoscere proprio per la sua
famiglia, ovvero quella delle tetracicline, che vanno bene sia per i Gram positivi sia per i Gram
negativi (ampio spettro di azione), e, soprattutto di questa, ne parleremo a proposito di Rickettsiosi.

9
9.PREVENZIONE

Come si fa a prevenire?

- Ai bambini, ad esempio, non va mai dato il latte fresco, lo devo prima fare bollire per 10
minuti e solo dopo 10 minuti che bolle, il latte diventa sicuramente un latte privo di brucelle.
- Bisogna consumare burro e formaggi freschi solo se provenienti da latte pastorizzato, dove
compare la scritta UHT (Ultra High Temperature).
- Vanno abbattuti gli animali infetti nelle aree endemiche e vaccinati quelli sani.
- Bisogna mantenere buone misure di igiene.

10