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Lezione n°1 Farmacologia I (12 Marzo 2019 )

Prof. MARTELLI
Maria Debellis
Argomenti: generalità, trasporto farmaci, assorbimento, vie naturali di somministrazione

Introduzione del corso di Farmacologia I:


L’esame di Farmacologia si svolge in 2 semestri: 2° del III anno (4 CFU) e 1° del IV anno (6 CFU).
Il corso prevede una valutazione finale, svolta come prova orale; la prova, che non prevede la
registrazione di un voto, ma il cui esito sarà tenuto in conto nell’esame finale al IV anno.
Qualora dovesse essere necessario il riconoscimento dei 4 CFU attribuiti al corso del 3° anno per
concorsi di borse di studio, soggiorni all’estero, ecc. è possibile farsi rilasciare dai prof un documento
cartaceo che attesti il superamento della prova.
L’esame potrebbe, teoricamente, anche essere sostenuto tutto insieme alla fine del IV anno, ovviamente
comunque suddiviso nelle domande del 1° corso e del 2° in successione, tuttavia questa soluzione è
sconsigliata dalla prof; tuttavia se qualcuno volesse sostenerlo insieme, nella stessa sessione d’esame,
dovrebbe contattare la prof prima dell’appello così da poter sostenere tra i primi Farmacologia I e
qualora superasse questa parte potrebbe sostenere Farmacologia II tra gli ultimi di quell’appello così da
dividere ugualmente i due esami, in quanto comunque l’uno è propedeutico all’altro.
I testi di Farmacologia sono abbastanza un problema, perché la Farmacologia è forse la materia che
cambia più rapidamente nel tempo con l’uscita continua di nuovi farmaci sul mercato ed il ritiro di quelli
più vecchi, oppure di quelli inizialmente sembrati utili, ma poi rivelatisi troppo tossici o poco efficaci;
vengono perciò indicati come riferimenti di massima i seguenti testi, ma l’esame si baserà soprattutto
sulle slides presentate e discusse a lezione che verranno caricate su Aula web, queste slides sono
aggiornate ogni anno quindi è importante usare quelle dell’anno in corso!
Tuttavia qualora qualcuno volesse un libro come supporto per lo studio quelli consigliati sono:
- Rossi F. et al. Farmacologia: Principi di base e applicazioni terapeutiche. Ed. Minerva Medica
- Katzung B.G. et al. Farmacologia generale e clinica. VIII Ed. italiana Ed. Piccin;
- Goodman & Gilman Le basi farmacologiche della terapia. XII Ed. italiana Ed. Zanichelli
Tra i quali la prof sostiene essere il più completo il Goodman (il testo sacro).

PER SUPERARE L’ESAME E’ FONDAMENTALE CONOSCERE I NOMI DEI FARMACI!!!!

FARMACOLOGIA GENERALE
Il farmaco è una sostanza che una volta introdotta nell’organismo è in grado di provocare una
modificazione funzionale o, più raramente, una modificazione strutturale e la sua finalità è quella di
ripristinare la situazione fisiologica, avvicinandosi il più possibile.
Per esempio si somministra un farmaco anti-aritmico per modificare la frequenza cardiaca (funzione) e
riportarla ad un livello che sia più possibile vicino a quello della norma.

Un farmaco per provocare la sua azione deve avere caratteristiche adatte che gli permettano di
raggiungere la sua sede d’azione in concentrazione adatta a provocare l’effetto, così ad esempio un
diuretico dovrà raggiungere il rene, un farmaco antiepilettico il SNC, ecc.
La farmacologia, infatti, studia anche come fa un farmaco a raggiungere l’organo bersaglio e di questo se
ne occupa la FARMACOCINETICA: quella branca che studia proprio come il farmaco si muove
all’interno del nostro organismo.
Nella maggior parte dei casi ciò avviene mediante il sangue: una volta che il pz. ha introdotto il farmaco
mediante una determinata via di somministrazione, questo raggiunge il livello del sangue così da poter
essere portato nei vari distretti corporei.

Il farmaco può essere somministrato mediante diverse vie di somministrazione e bisogna essere certi che
quella scelta sia quella che consente al farmaco effettivamente di arrivare in quantità adeguate all’organo
bersaglio perché potrebbe essere che arrivi ma non abbastanza > dobbiamo avere la certezza che sia in
grado di passare intatto le membrane cellulari, ad esempio del tratto gastroenterico se somministrato per
bocca, e quella di eventuali altri tessuti, per raggiungere il suo organo bersaglio.
Inoltre la via di somministrazione deve essere il più possibile adeguata alle necessità del paziente, deve
essere pratica e comoda.
Le molecole di farmaco, quindi, devono superare tutti gli strati di cellule che si interpongono tra la via di
assunzione ed il torrente circolatorio.
A tal proposito è importante richiamare i principali sistemi di passaggio attraverso le membrane.

TRASPORTO DEI FARMACI ATTRAVERSO LE MEMBRANE BIOLOGICHE

Il metodo più semplice è il trasporto passivo, detto anche diffusione semplice: è quella modalità di
passaggio che tiene conto che le membrane sono costituite in grandissima percentuale da lipidi e quindi il
farmaco si scioglie nello strato lipidico e penetra dentro la cellula.
Pertanto passeranno per diffusione semplice i farmaci lipofili, che hanno proprio la caratteristica di essere
‘solubili’ nei lipidi, oppure le molecole idrofile di piccole dimensioni in grado di passare attraverso i pori
acquosi che interrompono la membrana esterna delle cellule.
Il passaggio è indotto dalle differenze di concentrazione tra fuori e dentro la cellula.
Per esempio: all’inizio, se prendiamo in considerazione il tratto più esterno del tratto gastrointestinale,
quindi la via di somministrazione per bocca, il farmaco è più concentrato al di fuori perché all’inizio non
ce n’è all’interno delle cellule, allora ovviamente questo gradiente di concentrazione favorisce il
passaggio del farmaco all’interno delle cellule. Automaticamente si crea un gradiente di concentrazione
anche fra lo strato più esterno della mucosa e quello più interno e quindi progressivamente passa per
diffusione semplice fino ad arrivare al sangue.

Purtroppo però un altro fattore può influenzare il passaggio è la presenza di cariche sulla superficie delle
molecole di farmaco e sulle cellule; la diffusione semplice è facilitata per i farmaci privi di carica o
non ionizzati (liposolubili).
Se il farmaco dovesse presentare delle cariche sulla sua superficie, le cariche presenti sulla mucosa
potrebbero respingerlo e quindi il passaggio non sarebbe più così facile.
Per questo motivo il pH dell’ambiente ed il pK (costante di dissociazione della molecola) del farmaco
influenzano il passaggio dei farmaci attraverso le membrane.
Infatti i farmaci hanno solitamente un grado di ionizzazione (pK) molto basso: nessun farmaco che sia un
acido forte o una base forte verrà mai somministrata perché distruggerebbe le cellule!
La costante di dissociazione è data dall’equazione di Henderson-Hasselbach:

pK(acido) = pH + log[acido]/ [H+]


pK (base) = pH + log[base]/[OH-]

Dalla formula si può osservare come la costante di dissociazione è legata al pH.

Esempio: nello stomaco si ha un pH=1 invece nell’intestino un pH=6.


L’aspirina avrebbe delle cariche all’esterno della sua molecola ma a livello gastrico le cariche H+ presenti
nell’ambiente sono così tante che il farmaco non sente la necessità di esporre i suoi H+, per cui questo
farmaco è assorbito più facilmente in questo ambiente perché la molecola è meno ionizzata.
Al contrario per una sostanza basica: quando questa arriva nello stomaco espone tutti i suoi OH- ,
trovandosi in un ambiente ricco di H+ > queste cariche si respingono e pertanto non potrà essere assorbita
in un ambiente gastrico; preferirà essere assorbita a livello intestinale dove il pH è circa 6-6,5 e quindi si
riduce la sua ionizzazione (riduce il n° dei suoi OH- esterni) favorendone il suo passaggio.
Questo è importante sia per l’assorbimento che per l’eliminazione: è necessario tener conto che quando si
somministra un farmaco che possiede già una certa quantità di cariche (quindi con una costante di
dissociazione più elevata) sarà più difficile assorbirla ma anche eliminarla.

Infatti per l’eliminazione a livello renale si può modificare il pH delle urine del paziente per favorire
l’escrezione di farmaci in caso di sovradosaggio acuto.
Esempio: se il paziente si è intossicato con dei farmaci acidi o basici, come i barbiturici che sono basici, si
cerca di trattenere nelle urine, così da buttar via, quanto più farmaco possibile. Come? Rendendo
l’ambiente idoneo a far sì che la molecola di farmaco esponga le sue cariche all’esterno così da non
riuscire più a tornare indietro verso l’organismo.

Esiste un piccolo COROLLARIO : bisogna tener conto che i pazienti non sempre sono in condizioni
ottimali, quindi ci sono delle situazioni del paziente che rendono difficile il passaggio delle membrane
perché modificano le caratteristiche fisiologiche del farmaco (per es. si ha un aumento di acidità in
condizioni di ipossia).

L’altro sistema di passaggio delle membrane è la diffusione facilitata.


È un meccanismo in cui quasi sempre è coinvolto un trasportatore o un canale di passaggio agevolato
sulla membrana che permette l’ingresso o la fuoriuscita del farmaco dalle cellule, tutto ciò senza
vincolare la sua attività di trasporto al consumo di energia, quindi non consuma ATP.
Il trasporto avviene sempre grazie al gradiente di concentrazione. Questo non porta all’accumulo perché
la molecola di farmaco continua a procedere negli strati più interni sempre seguendo la differenza di
concentrazione.
Seppur molto simile al trasporto visto precedentemente, questo è molto più veloce perché il farmaco è
favorito a passare le membrane.

Questo meccanismo di trasporto è ad esempio tipico del glucosio o di alcune vitamine che dispongono di
trasportatori che li veicolano all’interno delle cellule e quindi il passaggio delle membrane avviene a
velocità superiore rispetto a quella attesa con la diffusione semplice.

Ovviamente essendoci un trasportatore la possibilità di trasporto è vincolata alla disponibilità del


trasportatore: è un meccanismo saturabile e specifico.
A volte questo meccanismo può avvenire grazie alla formazione di una specie di imbuto generato dalle
cariche presenti sulla superficie delle cellule che favoriscono il passaggio del farmaco all’interno.

Invece, il trasporto attivo è simile al precedente in quanto si avvale di un trasportatore ed è quindi anche
questo specifico e saturabile, ma può agire anche contro gradiente di concentrazione e quindi richiede
energia (consumo di ATP).
Il vantaggio di questo meccanismo è che il trasporto continua fintanto che c’è energia, però può indurre
accumulo di farmaco all’interno delle cellule.
I farmaci molto spesso utilizzano sistemi di trasporto attivo normalmente usati per il trasporto di sostanze
endogene, necessarie alla sopravvivenza delle cellule, ad es. il farmaco antineoplastico 5-fluorouracile (5-
FU) utilizza il sistema di trasporto delle pirimidine, altri farmaci a struttura simil-proteica utilizzano il
trasportatore per gli aminoacidi, ecc.

I farmaci possono usare tutti questi meccanismi per essere assorbiti a seconda del tipo di molecola che
sono: un farmaco lipofilo passa tranquillamente (trasporto passivo) e quindi è una questione di tempo per
vederne l’effetto; invece un farmaco idrofilo di grosse dimensioni non può usare la diffusione semplice e
quindi non sarà tanto facile assorbirlo pertanto l’effetto forse sarà visibile più tardi, ma non sempre potrà
essere visibile (solitamente il farmaco idrofilo è assorbito per traporto attivo).

Esiste un meccanismo di trasporto molto particolare chiamato endocitosi: avviene quando la cellula si
appropria della molecola di farmaco provocando la distensione di due protuberanze citoplasmatiche che
inglobano o la molecola d’acqua in cui è contenuta la molecola di farmaco (pinocitosi) oppure il
substrato a cui il farmaco è adeso (fagocitosi).
Questo è un meccanismo che caratterizza pochi farmaci perché è molto complesso però molti bifosfonati
(farmaci per l’osteoporosi) usano questo meccanismo. È poco frequente ed i farmaci che lo usano hanno
difficoltà nell’assorbimento tant’è che i bifosfonati sono assorbiti in quota minima.

Una volta trasportate all’interno delle cellule le molecole di farmaco, può capitare che le cellule utilizzino
dei meccanismi di efflusso per liberarsi del farmaco: si oppongono a volte all’ingresso dei farmaci in
alcuni distretti o all’accumulo del farmaco > sono delle resistenze ai farmaci.
Tutte le resistenze agli antibiotici sono mediate dai batteri: per es. gli streptococchi sono diventati
resistenti a quasi tutti gli antibiotici più comuni proprio grazie ai meccanismi di efflusso.
Come avvengono?
Una volta dentro, il farmaco viene captato dal sistema della glicoproteina-P che con dispendio energetico
lo butta via all’esterno: questo condiziona alcuni trattamenti.

La G-protein può agire a livello di vari distretti corporei (es. a livello gastrointestinale) dove può
condizionare l’assorbimento dei farmaci: se molto attiva il farmaco viene estruso dagli enterociti ad es. e
quindi non viene assorbito o perlomeno viene assorbito in quantità insufficiente in quel certo soggetto.

Quindi la possibilità che il farmaco faccia effetto è data dalla somma di tutti questi possibili meccanismi
che permettono il passaggio attraverso le membrane: non è detto che tutti i farmaci, quindi , funzionino
allo stesso modo in tutti i soggetti!

BASI FARMACOCINETICHE

La farmacocinetica è la parte della farmacologia che studia come un farmaco si muove all’interno
dell’organismo ed è fondamentale per capire quali possibilità ha un farmaco di esplicare il suo effetto.
Si possono distinguere 4 fasi che il farmaco deve affrontare all’interno dell’organismo:
1. ASSORBIMENTO: comprende tutte quelle tappe che permettono al farmaco il raggiungimento della
circolazione sistemica perché a questa è correlata la possibilità della molecola di agire in qualunque
distretto. Ovviamente poi ci sono altre problematiche perché non sempre il raggiungimento del circolo
permette al farmaco di raggiungere l’organo bersaglio ma questa fase rimane comunque cruciale.

2. DISTRIBUZIONE: tutte quelle tappe che consentono al farmaco di lasciare la circolazione sistemica
e raggiungere l’organo bersaglio, ovvero distribuirsi nei vari organi dell’organismo.

3. METABOLISMO o BIOTRASFORMAZIONE: a questo punto, una volta che il farmaco ha


esplicato il suo effetto, è fondamentale che venga eliminato.
Come? La prima cosa che si può pensare è quella di cambiarne i connotati mediante una
trasformazione che permette di perdere, in parte, l’azione farmacologica così come le caratteristiche di
distribuzione ed assorbimento. In questo modo si agevola l’allontanamento finale del farmaco
dall’organismo. Il farmaco che ha subito la trasformazione a quel punto diventa una sostanza inutile
che può essere eliminata, in genere, tramite la via renale (in realtà esistono altre vie di eliminazione
ma questa è la più importante).
Non tutti i farmaci hanno bisogno di essere trasformati, alcuni possono essere eliminati direttamente
senza biotrasformazione (sono pochi).

4. ELIMINAZIONE
Ovviamente non si tratta di fasi così chiaramente distinguibili, spesso alcune molecole del farmaco
vengono ancora assorbite, mentre già altre molecole sono distribuite, metabolizzate o escrete, ma per
semplicità e chiarezza di trattazione le fasi vengono distinte.

A volte succede che il paziente non manifesta gli effetti da noi desiderati e spesso i medici tendono ad
incolparlo di non aver preso il farmaco prescritto, ma non sempre è così! Gli effetti sono diversi da
paziente a paziente ed è per questo che è fondamentale studiare la cinetica del farmaco.
Per discuterne vediamo le tappe una ad una.

ASSORBIMENTO

Per l’assorbimento è, quindi, necessario superare tutte le membrane delle cellule che si frappongono tra il
sito di somministrazione del farmaco ed il circolo. La via endovenosa ovviamente non avrà la tappa
dell’assorbimento perché mediante una siringa immetto il farmaco direttamente in circolo.
La STRUTTURA CHIMICO-FISICA del farmaco (lipofilo, idrofilo) ovviamente influenza
l’assorbimento.
In secondo luogo è importante la DOSE del farmaco somministrata : una quantità maggiore presume
generalmente che il farmaco raggiunga più velocemente il circolo, ma non sempre è vero.

N.B. la dose è la quantità di farmaco somministrata al pz., invece per concentrazione si intende la quantità
di farmaco che ha raggiunto il circolo e sono totalmente diverse da individuo ad individuo.

Un altro fattore estremamente importante è la SUPERFICIE DI ASSORBIMENTO: per es. dando il


farmaco per bocca la superficie dell’intestino è enorme quindi il farmaco verrà assorbito più facilmente.
Analoga è la via dell’apparato respiratorio in cui la superficie alveolare totale è quasi 100-130 m2 !
Quello che può condizionare molto maggiormente l’assorbimento è la VIA DI
SOMMINISTRAZIONE. Queste sono divise principalmente in 2 classi:
- NATURALI: ovvero quelle che sfruttano aperture naturali dell’organismo, sono le più antiche e le
più usate e pertanto anche le più sicure perché si sa tutto di loro.
- ARTIFICIALI: cioè quelle che richiedono un sistema artificiale di immissione del farmaco e sono
molto più recenti. Sono più invasivi. Richiedono molta più attenzione nella somministrazione.
Le vie naturali di somministrazione sono:
a) La VIA ORALE: è la più usata. Si abbrevia con p.o. (= per ‘os’; os in latino vuol dire ‘bocca’). Ha
delle limitazioni in relazione al paziente (pz) e in base al tipo di molecola.
I pz ai quali non può essere somministrato il farmaco per via orale sono quelli non collaboranti: come
ad es. un pz non cosciente > tutti i pz in emergenza non ricevono i farmaci p.o. e nemmeno coloro
che arrivano al pronto soccorso coscienti e collaboranti perché potrebbero avere un’intossicazione e
quindi potrebbe avere, successivamente alla somministrazione del farmaco, problemi gravi come la
polmonite ab ingestis.
Difficile la somministrazione orale anche per pz psichiatrici e anche nei bambini > non si può usare
la via orale per i pz che non comprendono l’atto terapeutico. In realtà nei bambini e nei pazienti
psichiatrici la via orale può essere utilizzata MA DEVE ESSERE VIGILATA, assicurandosi che non
rigettino il farmaco all’esterno.
In tale categoria rientrano anche i pazienti che hanno problemi neurologici con disfagia e quindi
hanno una obiettiva difficoltà.

Le sostanze che invece non possono essere somministrate per la via orale sono quelle molto irritanti
oppure quelle emetizzanti, ovvero che inducono il vomito. Le sostanze molto irritanti non possono
essere assolutamente somministrate per bocca, invece per quelle parzialmente irritanti (come i
FANS) si ricorre a degli artifici come far assumere il farmaco a stomaco pieno, però bisogna
considerare che probabilmente ne verrà assorbita una quantità inferiore.
Ricordate che quando si prescrive un farmaco per via orale generalmente si intende a stomaco
vuoto così da non mettere in competizione la molecola con altro e quindi i sistemi di trasporto sono
ben disponibili per il farmaco.
Se invece il pz prende il farmaco a stomaco pieno, le molecole di farmaco entreranno in
competizione con il cibo; inoltre esiste una problematica legata al latte: questo è molto lipofilo e
quindi una sostanza che magari non era assorbibile si scioglie nel latte e viene assorbita con il latte.

Non si possono somministrare per bocca neanche le sostanze che verrebbero distrutte nel tratto
gastrointestinale come la penicillina G, detta anche acido labile perché la molecola verrebbe
degradata dall’ambiente acido.
Non si possono somministrare per bocca tutti i nuovi farmaci costituiti da qualche tipo di anticorpo
(generalmente riconoscibili già dal nome!) come quelli monoclonali, chimerici, etc. perché sono
sostanze formate da una parte proteica e come tali verranno degradate!
Non possono essere somministrate per bocca nemmeno i farmaci che soffrono dell’effetto del primo
passaggio epatico: poiché questi sono assorbiti tramite l’intestino arriveranno prima al fegato e poi
agli altri distretti corporei; è una caratteristica di pochi farmaci i quali vengono distrutti a livello del
fegato e quindi non possono più raggiungere il loro sito bersaglio.

Vantaggi della via orale: è molto comoda ed è più facile l’aderenza alla terapia da parte del pz. E’
quella che si cerca di usare nei trattamenti cronici.
Svantaggi: non assicura la certezza del dosaggio perché il farmaco somministrato per bocca può
essere un po’ distrutto dall’ambiente acido, in parte può essere metabolizzato a livello epatico, può in
parte non essere proprio assorbito perché magari il pz lo prende sempre a stomaco pieno piuttosto che
a stomaco vuoto, pertanto la dose che viene somministrata non è detto che abbia gli effetti desiderati!
Inoltre l’assorbimento non è costante: da un giorno all’altro lo stesso pz. che prende tutti i giorni ad
esempio un farmaco ipertensivo può assumerne una quantità differente perché le condizioni del suo
tratto gastrointestinale possono variare da un giorno all’altro (es. un giorno ha digerito meno bene e
quindi il suo stomaco non è completamente vuoto > tempo di svuotamento gastrico).
Anche in un trattamento ben seguito può accadere!
Le differenze di assorbimento in un trattamento cronico possono portare ad una variazione della
concentrazione plasmatica della molecola di farmaco anche del 20%.

Per via orale non vengono somministrate solo compresse ma anche liquidi come sciroppi, gocce ecc.
A tal proposito è importante conoscere come si possono dosare i farmaci in soluzione acquosa in
assenza dei dosatori preconfezionati:
• In assenza del contagocce: circa 20 gtt. (=gocce) sol. acquosa = 1 ml (= 1 cc)
Molti farmaci vengono disciolti anche in soluzioni alcoliche come la benzodiazepine e queste
hanno una densità più bassa pertanto le gocce che fanno 1 cc sono di più, circa 25-30.
• Importante in ambito pediatrico, in caso di perdita ad es. del misurino, è possibile utilizzare
questi metodi di dosaggio:
1 cucchiaio = circa 15 gr = circa 15 ml
1 cucchiaino da caffè = circa 5 gr = circa 5 ml

Assorbimento orale: effetto di primo passaggio epatico


L’EFFETTO DI PRIMO PASSAGGIO EPATICO : il farmaco assunto per bocca finisce
nell’intestino, passa le varie membrane e arriva poi all’endotelio, lo supera e finisce nel circolo
mesenterico; le vv. mesenteriche insieme alla v. splenica vanno a formare la v. porta e quindi il primo
organo raggiunto dal farmaco è il fegato.
Questo è l’organo che possiede la maggiore quantità di enzimi metabolizzanti i farmaci: se la
molecola che arriva qui viene trasformata molto facilmente la quantità di farmaco che fuoriuscirà dal
fegato sarà insufficiente a mediare l’effetto terapeutico desiderato.
Il farmaco che ha l’effetto più clamoroso è la nitroglicerina, usata per l’angina pectoris, e questo
viene solitamente somministrato per via sublinguale perché se somministrata per bocca subisce
questo effetto di primo passaggio epatico e ne viene distrutta ben un 95%!
I farmaci che hanno un effetto di primo passaggio epatico molto rilevante non potranno essere,
quindi, somministrati per bocca.
Ci sono invece farmaci che hanno solo un parziale effetto di primo passaggio epatica (50%) come i
farmaci  -bloccanti perché hanno una biodisponibilità (ovvero la quantità di farmaco che veramente
raggiunge la circolazione sistemica) di circa 40-50% proprio per l’effetto di primo passaggio epatico,
ovvero circa la metà viene trasformato dal fegato e quindi inattivato; pertanto la dose somministrata
dovrà essere maggiore ma bisognerà tener conto anche del fatto che le capacità metaboliche tra un
soggetto e l’altro sono diverse, quindi con una stessa dose di beta bloccante è possibile osservare
effetti molto diversi in soggetti diversi.
NON E’ UN EFFETTO STANDARD MA DIPENDE DAL SINGOLO PAZIENTE!

b) La VIA SUBLINGUALE: prevede che il farmaco sia tenuto nel cavo orale, sotto la lingua o contro
la guancia o sotto l’arcata dentale, e non deve essere deglutito o per lo meno è necessario deglutirne
la minor quantità possibile perché quello deglutito verrà inattivato.
L’obiettivo è l’assorbimento del farmaco mediante la mucosa della bocca: questa, essendo molto
irrorata, permetterà al farmaco di passare i vari strati della mucosa e arrivare in circolo. In questo
caso non passa dal fegato: finisce a livello della cava superiore e quindi arriva al cuore prima di
passare dal fegato, dove comunque ci arriva.
Il farmaco raggiunge la circolazione sistemica prima di essere metabolizzato. È una valida alternativa
in caso di farmaci che hanno un effetto di primo passaggio epatico molto rilevante.
La via sublinguale può essere utilizzata per farmaci che sono attivi in quantità molto basse.
È un assorbimento RAPIDO e molto COMPLETO.
La nitroglicerina si usa in caso di crisi anginosa acuta e se ne somministrano circa 0,3 mg, le
compresse sono piccolissime e quindi il pz non ha difficoltà a posizionarla sotto la lingua e farla
sciogliere lì abbastanza rapidamente. L’effetto si vede molto in fretta perché i vasi del cavo orale
sono tanti e molto grossi e quindi assorbono facilmente.
Non si può usare la via sublinguale per farmaci che sono attivi a dose più alte e nemmeno per le
sostanze irritanti: i farmaci assorbiti per via sublinguale vengono confezionati appositamente!
Ovviamente questa via di somministrazione si può usare soltanto per pazienti collaboranti; ci sono
stati esperimenti in cui si è provato a somministrare un farmaco anti-epilettico in bambini (= pz non
collaboranti) ed è stato un disastro.

c) La VIA RETTALE: l’assorbimento mediante questa via è pessimo perché gli strati di mucosa a
questo livello sono tanti e molto spessi pertanto il passaggio del farmaco attraverso tutti questi strati
rende l’ingresso in circolo molto precario; quindi se esiste un farmaco utilizzabile in questo modo
presenterà un dosaggio doppio perché si sa già che una grossa parte di farmaco non verrà assorbita >
un es. è la tachipirina, quella in compresse possiede un dosaggio di 500 mg invece quella formulata
in supposta ha un dosaggio di circa 1g (il doppio).
Un tempo veniva considerata vantaggiosa perché impediva l’effetto primo passaggio epatico, in
quanto i plessi emorroidari sono in parte tributari delle spleniche ed in parte vanno direttamente nella
v. cava inferiore e quindi non vanno nel sistema mesenterico: in realtà solo una piccola quota di
farmaco si salva da questo effetto. Questo in realtà non viene considerato un grosso vantaggio.
È una via di somministrazione sgradita a tutti i pazienti ed è prevalentemente usata in pediatria, dove
può essere d’aiuto visto che i bambini non sono molto collaboranti.
La via rettale può essere usata, secondariamente, per fare microclisteri per facilitare l’evacuazione.
Uno svantaggio dell’utilizzo della via rettale è che può stimolare la defecazione stessa e quindi può
venir meno l’assorbimento.

d) La VIA INALATORIA: è una via molto importante per la quale si possono somministrare molte
cose però quelle più appropriate sono i gas ed i liquidi volatili (es. anestetici, ossigeno in condizioni
d’emergenza, etc.). L’assorbimento in questo caso è ottimo perché la superficie assorbente
dell’apparato respiratorio è molto ampia e quindi il gas facilmente entra in circolo e provoca il suo
effetto.
Per quanto riguarda la somministrazione di polveri o liquidi la situazione cambia perché in questi casi
questi substrati vanno resi molto piccoli per essere somministrati per la via inalatoria: le molecole
devono essere in un range di 1-5 micron perché:
- se minori di 1 micron sono troppo piccoli e galleggiano nell’aria inspirata o espirata e non
riuscirebbero a raggiungere gli alveoli;
- se invece sono superiori ai 5 micron vengono intercettati dalle ciglia della mucosa respiratoria e
dai loro secreti e quindi si fermano nelle vie aeree superiori dove non fanno effetto.
Per questo è cruciale la dimensione della particella!
Negli asmatici sono sconsigliati gli aerosol perché le dimensioni delle particelle rilasciate
dall’apparecchio sono abbastanza standardizzate, mentre vengono preferiti i dosatori già
preconfezionati perché al loro interno le particelle sono già delle dimensioni giuste e quindi possono
arrivare per certo a livello alveolare.

Un ulteriore complicazione è la compliance del pz, ovvero deve essere in grado di inalare
esattamente nel momento in cui viene erogato il farmaco: tanti trattamenti nebulizzanti non
provocano l’effetto terapeutico perché la quota di farmaco che raggiunge realmente gli alveoli è
infinitesima e non sufficiente a provocare l’effetto voluto.
È necessario considerare anche alcuni problemi circa la capacità ventilatoria del pz: può soffrire di
enfisema polmonare o possedere della atelettasie (ovvero zono polmonari non funzionanti ) e quindi
il farmaco non arriverebbe.
Bisogna considerare anche il flusso ematico a livello polmonare e poi ci possono essere svariate
complicazioni a seconda del tipo di gas che si pensa di usare.
In caso di somministrazione di gas mediante questa via si può osservare una biodisponibilità del
100%, invece in caso di nebulizzanti la biodisponibilità è solo del 10%!

e) La VIA CUTANEA: è poco importante perché la cute è impermeabile e quindi l’assorbimento di


un farmaco applicato sulla cute è generalmente vicino allo 0.
Il farmaco può essere assorbito mediante le soluzioni di continuo, come ad esempio i punti in cui ci
sono gli sbocchi delle ghiandole o dove spuntano i peli, ma è comunque un assorbimento ridotto :
in generale le soluzioni cutanee vengono utilizzate per avere un effetto solo nella zona di
applicazione del farmaco, quindi per un’azione locale.
È possibile amplificare l’effetto con una medicazione occlusiva o mediante il massaggio che permette
un lieve aumento della temperatura e quindi una leggera vasodilatazione che favorisce l’assorbimento
(anche se comunque minimo!).
L’unico caso in cui con la via cutanea si possono ottenere anche degli effetti sistemici è quello dei
cerotti medicati a rilascio continuo: sono preparati in modo da rilasciare in modo continuo il farmaco
e con l’applicazione della medicazione occlusiva del cerotto, tenendo il farmaco in zona per un
tempo prolungato e continuo, si riesce ad ottenere un assorbimento modesto ma continuo e quindi
avere un effetto sistemico.
Il problema principale delle somministrazioni per via cutanea è che spesso per favorire
l’assorbimento viene associata una sostanza lipofila: l’associazione classica è fra cortisone e
antibiotico > il cortisone favorisce l’ingresso dell’antibiotico tuttavia il cortisone viene assorbito
molto bene e può portare a degli effetti sistemici da cortisonici non voluti, ciò si verifica soprattutto
quando il pz effettua delle applicazioni ripetute perché magari continua ad avere fastidio.

f) La VIA DELLE MUCOSE: come la mucosa nasale, la mucosa dell’orecchio, la mucosa vaginale,
etc. In realtà la via sublinguale è già una via delle mucose ma è trattata separatamente perché ha un
uso sistemico molto importante, invece in generale quando si parla di mucose si intendono tutte le
altre: una somministrazione mediante questa via dà in genere effetti locali.
Decongestionante nasale quando si è raffreddati, l’ovulo vaginale per contrastare un’infezione
vaginale, etc.
Bisogna fare attenzione che la mucosa sia integra e che il pz faccia delle applicazioni corrette,
senza eccedere altrimenti si potrebbe avere un aumento dell’assorbimento e quindi anche delle
manifestazioni sistemiche.
Per es. con i decongestionanti nasali alcuni soggetti sono riusciti ad innalzare la propria pressione
sanguigna > il decongestionante è un vasocostrittore e se ‘spruzzato’ troppo violentemente può
provocare un effetto sistemico.
E’ IMPORTANTE ISTRUIRE CORRETTAMENTE IL PAZIENTE!

Le vie artificiali invece possono essere rappresentate da qualunque mezzo invasivo che permette di
immettere il farmaco un po’ ovunque si vuole. Ma principalmente le più usate sono:
a) La VIA SOTTOCUTANEA
b) La VIA INTRAMUSCOLARE
c) La VIA ENDOVENOSA