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Lezione005-parte1 Neurologia 23/11/2018

Anatomia e fisiologia del cervelletto

Disposizione macroscopica e rapporti di contiguità con le altre strutture:


dal punto di vista anatomico esiste una membrana di separazione, chiamata tentorio del
cervelletto, importante clinicamente perché giustifica la presenza della famosa sindrome da
erniazione della massa cerebrale nel canale occipitale, nel grande forame. Il fatto che il
tentorio sia una membrana rigida e inestensibile fa si che il tronco encefalo, ad esempio in
corso di processi espansivi endocranici, venga spinto verso il basso, non riuscendo più ad
adattarsi e andando incontro a sofferenza.
Il cervelletto ha una funzione clinica importante, dettata dal fatto che governa alcune
funzioni motorie di tipo automatico ed è importante nei meccanismi di coordinazione del
gesto. Fanno capo alcuni circuiti che tra la grande massa del suo parenchima fanno loop con
la corteccia frontale.
Esistono poi altri circuiti di coordinazione con le strutture che governano la statica e
l’equilibrio del soggetto, per esempio il vestibolo è coinvolto nei meccanismi della
propriocezione neoperiferica.

È anche importate dal punto di vista dimensionale la


sua massa. Questo rende conto di alcune sindromi di
tipo vascolare, legate essenzialmente all’ostruzione
del circolo posteriore, con frequenti fenomeni di
infarto cerebellare. Si differenzia dagli infarti che
interessano il resto del parenchima encefalico
perché le funzioni cerebellari vengono considerate
diffuse. Certamente possiamo riferirci ad una
topografia, la quale è tuttavia ridondante ed
indicativa, meno precisa della topografia a livello
corticale. La sintomatologia di tipo cronico diventa
evidente solo di fronte a grossi danni cerebellari.
Questo rappresenta una sorta di meccanismo di
salvaguardia, ed è dato anche dal fatto che l’organizzazione anatomica del cervelletto è fatta
di circuiti che viaggiano in parallelo.

IMMAGINE

Suddivisione longitudinale :
1. verme
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Controllare: Giusi Poni
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2. emisferi cerebellari :
zona intermedia
zona laterale

Questa suddivisione è importante dal punto di vista funzionale perché ogni struttura
sottende una funzione diversa

Suddivisione trasversale :
1. lobo anteriore
2. lobo posteriore
3. lobo flocculo-nodulare

La suddivisione trasversale è prettamente di tipo anatomico perché individua i lobi, che


hanno una suddivisione marcata da scissure più o meno profonde.

Il cervelletto è connesso con il tronco-encefalo mediante i peduncoli cerebellari :


- inferiore (corpo restiforme)
- medio ( brachium pontis)
- superiore (brachium conjunctivum)

Apporto vascolare del cervelletto:


è assicurato dal sistema vertebrobasilare. I tre rami maggiori sono :
- arteria cerebellare postero-inferiore (PICA), dall’a.vertebrale
- Arteria cerebellare antero-interiore (AICA), dall’a.basilare
- arteria cerebellare superiore (SCA), dall’a.basilare

Sono importanti perché spesso sede di malformazioni vascolari. Alcune di queste arterie, in
modo particolare la PICA, che ha un gradiente pressorio elevato, è spesso sede di rottura più
o meno spontanea, con invasione del sangue e dello spazio del liquor cefalorachidiano,
determinando l’insorgenza delle cosiddette sindromi emorragiche o da emorragia
subaracnoidea. La spiccata predisposizione al danno anatomico, nonché la rottura, è data da
:
- gradiente pressorio elevato
- sono riccamente anastomizzate, quindi hanno tante varianti, alterazioni del decorso
- le loro pareti sono relativamente meno resistenti rispetto ad altre arterie di tipo encefalico.

Organizzazione parenchima cerebellare


1. Mantello di sostanza grigia
2. sostanza bianca (preponderante)
3. nuclei profondi :
-fastigio
-interposito ( che a sua volta comprende Globoso ed Emboliforme)
-dentato
La sostanza grigia proietta verso i nuclei vestibolari, mentre i nuclei profondi proiettano
verso la corteccia motoria, quindi la regione anteriore dell’encefalo.

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La loro importanza si traduce nell’esistenza di afferenze ed efferenze a determinate funzioni
di controllo di programmazione del movimento, in parte giustificate dal tipo di cito-
architettonica che permette un controllo settoriale di alcune funzioni.

- VERME:
nucleo del fastigio e sistemi discendenti mediali, è responsabile del controllo dei muscoli
prossimali. Cioè controlla il tono muscolare, soprattutto i muscoli di tipo assiale. Permette
quindi di mantenere una corretta postura (nella prova di Romberg, noi sollecitiamo il
funzionamento di alcuni muscoli di grande rappresentanza, come i muscoli del dorso, e dei
cingoli, che permettono la stabilizzazione del corpo)
- ZONA INTERMEDIA EMISFERI :
nucleo interposito e sistemi discendenti laterali. Deputata al controllo differenziato verso i
muscoli distali, quindi per esempio i gesti ripetitivi, gesti di precisione, coordinati e
sequenziali, fatti in pre-programmazione, che richiedono il reclutamento degli emisferi
cerebellari
- ZONA LATERALE EMISFERI :
nucleo dentato, aree motrici e aree premotorie. Zona deputata alla pianificazione dei
movimenti. I muscoli distali servono ad eseguire i gesti pianificati e quindi le due zone
funzionano in cooperazione anche se la funzione in dettaglio è distinta.

ANATOMIA FUNZIONALE :
Sulla base della localizzazione anatomica, cambiano le funzioni.
La suddivisione funzionale del cervelletto è stata fatta prendendo in considerazione i
territori di afferenza e di efferenza, definendo quindi:
1. un vestibolo-cerebello
2. uno spino-cerebello
3. un ponto-cerebello.

1. Vestibolocerebello (archicerebello)
Il vestibolocerebello o cerebello vestibolare: corrisponde al lobo flocculonodulare ed è
quindi completamente sovrapponibile all'archicerebellum. È connesso ai nuclei vestibolari
del bulbo.
Riceve informazioni vestibolari (posizione della testa e degli stimoli gravitari che la
influenzano, informazioni visive dal follicolo superiore e dalla corteccia occipitale
attraverso i nuclei pontini) dai canali semicircolari, dagli organi otolitici, dalle paraolive,
dalla formazione reticolare e dai nuclei basilari del ponte.
Le principali efferenze sono dirette, quindi, ai nuclei vestibolari e costituiscono la prima
tappa della via cerebellovestibolospinale.
Per queste connessioni il vestibolocerebello è coinvolto nel mantenimento e ripristino
dell'equilibrio per la stazione eretta, la deambulazione e di coordinazione del movimento di
testa e occhi.

2. Spinocerebello (paleocerebello)
Lo spinocerebello o cerebello spinale: è posizionato nella parte centrale dei lobi anteriore e
posteriore, trovandosi quindi in tutto il verme esclusa la sua zona centrale.

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Le afferenze sono costituite da tratti della via spinocerebellare, prima di arrivare nel
cervelletto passano attraverso il midollo spinale, il tronco encefalico e il nucleo spinale del
trigemino. Trasportano informazioni esterocettive e propriocettive che formano due distinte
rappresentazioni della periferia nel lobo anteriore e posteriore.
Le efferenze sono dirette alla formazione reticolare e ai nuclei vestibolari laterale e inferiore
attraverso il nucleo del tetto, mentre attraverso i nuclei emboliformi e globoso raggiungono
il nucleo rosso controlaterale e poi il nucleo centrale ventrale del talamo. Da qui poi i fasci
raggiungeranno i motoneuroni del midollo spinale e la corteccia motoria. Lo spinocerebello
è quindi connesso a due distinte vie: cerebellovestibolospinale e
cerebellorubro(reticolo)spinale con le quali agisce sia sui muscoli estensori che flessori.

3.Pontocerebello (neocerebello)
Il pontocerebello o cerebrocerebello o cerebello cerebrale: è rappresentato dagli emisferi
cerebellari e dalla parte centrale del verme.
Le fibre afferenti, tramite i nuclei basilari del ponte, arrivano dalla corteccia sensitiva e
motoria, dal nucleo olivare superiore, dal midollo spinale e dalla lamina tecti.
Le fibre efferenti, attraverso il nucleo dentato, sono dirette verso il nucleo rosso
controlaterale da cui poi si dirigono al talamo e alla corteccia motoria e premotoria.
Il corticocerebello è dunque deputato a:
- pianificazione movimento ( motor planning)
- esecuzione di gesti di tipo pre-programmato.
- prolungamento del reaction times
- decomposizione del movimento
- funzioni cognitive

Esame neurologico :
Ciascuna delle funzioni cerebellari sopraelencate viene valutata con una serie di prove
semeiologiche, eseguite durante la visita neurologica.
In modo particolare si valuta la coordinazione, intesa come la normale utilizzazione di
fattori motori, sensitivi orientati alla realizzazione di movimenti sinergici.
In tal senso, si definisce DISSINERGIA o ASINERGIA o ATASSIA la diminuzione o
perdita della facoltà di associare movimenti complessi, con perdita di velocità e di
esecuzione di movimenti che richiedono l’attività sincrona di diversi gruppi muscolari.
Si distingue :
1. COORDINAZIONE EQUILIBRATORIA, intesa come mantenimento dell’equilibrio
del corpo e della posizione eretta.
2. COORDINAZIONE NON EQUILIBRATORIA, finalizzata all’esecuzione dei
movimenti distali degli arti superiori

L’esame delle funzioni cerebellari consta di due parti, che prevedono l’esecuzione di prove
semeiologiche per la valutazione della coordinazione equilibratoria e non.

Per la coordinazione equilibratoria :


• SEGNO DI ROMBERG : prova eseguita in modo indiscriminato con tutti i pazienti. Se
il Romberg desta sospetto, si prosegue con l’esecuzione delle altre prove. Nella prova di
Romberg si richiede al pz di stare sull’attenti. Si effettua dapprima il controllo della
postura ad occhi aperti e solo in un secondo momento gli si chiede di chiudere gli occhi.
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Quando il soggetto ha gli occhi aperti riesce a controllare la propria postura,prendendo
afferenze sensoriali sia dalla visione, sia dall’orecchio, sia dalla propriocezione. Ma ha
anche un controllo di tipo anticipatorio depositato a livello cerebellare. Quando chiudiamo
gli occhi, abbiamo la de-afferentazione principale del segnale di tipo visivo e lasciamo
emergere il controllo che avviene soprattutto attraverso delle informazioni di tipo
propriocettivo e sensoriale oppure quelle feed forward di tipo cerebellare.
• POSTURA DEL PZ CORICATO O SEDUTO ( l’incapacità di stare seduto o in piedi
senza aiuto viene definita ASTASIA)
• MARCIA A TANDEM, eseguita chiedendo banalmente al pz di immaginarsi una linea
retta continua proiettata a terra e seguirla con i piedi, sia idealmente (ad occhi chiusi) sia
visivamente
• REAZIONE ALLA SPINTA ( PULL TEST), in cui ci poniamo alle spalle del pz e
diamo una spinta all’indietro, verso lo stesso esaminatore, e si valuta il riflesso posturale
del soggetto alla perturbazione del suo stato di equilibrio. In un soggetto normale,la
corretta risposta fisiologica alla spinta , è l’oscillazione indietro (a causa della spinta) e
successivamente il recupero della posizione. Invece una reazione deficitaria può essere il
passo indietro di compenso, cioè non riesco ad oscillare ed a recuperare la posizione e ho
bisogno di ristabilizzare il corpo utilizzando un’altra base di appoggio. Oppure il pz con
deficit più grave tende a perdere l’equilibrio andando indietro ( retropulsione e caduta a
terra, in questo caso non ci sono segni di compenso). Questo test è valido anche per i
soggetti parkinsoniani.
• PROVA DEL PASSO, grazie al quale posso valutare eventuali alterazioni della funzione
vestibolo cerebellare, quella centrale, vermiana. Si posiziona il pz in Romberg e gli si
richiede di marciare sul posto ad occhi chiusi. Se c’è uno squilibrio, uno scompenso di un
lato rispetto all’altro, il pz continua a marciare ma senza tenere il posto; tenderà a deviare
dal lato che è prevalente.
• MARCIA A COMPASSO ( tende a descrivere delle diagonali)

Per la COORDINAZIONE NON EQUILIBRATORIA :


• PROVA INDICE-NASO, eseguita perché nel cervelletto sono contenute ed
immagazzinate informazioni che interessano i centri di riferimento egocentrici, il cui
frame di riferimento è il proprio corpo. Cioè una sorta di baricentro attraverso cui viene
costruito lo spazio pericorporeo. Il soggetto con funzioni cerebellari adeguate riesce a
calibrare i movimenti nel suo spazio peripersonale. Riesce ad avere precisione ed
armonicità dei gesti perché sa esattamente dove sono posizionate nello spazio le parti del
suo corpo. Questo è il razionale attraverso cui viene eseguita le prova. Viene chiesto ai
soggetti di allontanare l’indice dal frame centrale, cioè dalla linea sagittale mediale e
viene richiesto loro di effettuare un movimento di precisione, di puntamento verso il
proprio naso. In condizioni normali il gesto è armonico, ben distribuito. Si individua una
fase di accelerazione, una fase di conduzione del braccio ed una fase di degenerazione
verso cui poi punto il bersaglio finale. Il deragliamento del gesto si traduce in
un’alterazione della velocità dello stesso(per esempio a scatti) oppure, soprattutto nelle
fasi iniziali della malattia cerebellare, si può osservare il cosiddetto “freinage” , cioè
freno il mio movimento mentre mi trovo in prossimità del bersaglio, in questo caso il
naso. Eseguo correttamente il movimento e lo rallento alla fine, questo perché così
facendo, utilizzo altre funzioni che non sono quelle cerebellari (dato che sono in questo
caso deficitarie) per poter essere preciso. Il freinage può essere talmente accentuato da

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essere tremolante, in questo caso si parla di tremore cinetico. In questa prova, a differenza
del Parkinsoniano che esegue un movimento sempre lento, nel soggetto cerebellare il
deragliamento del gesto è completamente amorfo.
• PROVA CALCAGNO-GINOCCHIO-PIEDE, striscia il calcagno contro il
ginocchio,contro il piatto della tibia fino a raggiungere nuovamente l’altro piede. Questo
movimento dovrebbe essere eseguito in modo diritto. Se oscilla durante la sua esecuzione,
è l’equivalente della prova indice naso e indice-indice.
• PROVA INDICE-INDICE , consiste nel far avvicinare gli indici “affrontati” oppure
l’indice dell’esaminatore. Per fare questo gesto devo coordinare in modo simmetrico i due
lati, avere una funzione cerebellare adeguata ed un controllo visivo
• PRONO-SUPINAZIONE ALTERNATA , al soggetto viene chiesto di fare avanti
indietro con le mani, ad un certo punto i soggetti cerebellari lievi cominciano a mandare
fuori sincrono il movimento di una mano rispetto all’altra.
• PROVA DEL RIMBALZO o di HOLMES, è una prova che ci consente di discriminare
se il tono muscolare è lievemente diminuito o se ad essere coinvolta è la funzione
cerebellare di mantenimento del tono e di coordinazione. I soggetti cerebellari sono
classicamente tutti ipotonici. Hanno una riduzione del tono muscolare, a differenza di
quello che potremmo trovare nei soggetti con infarti o danni di tipo corticale (la sindrome
piramidale rispetto alla sindrome extrapiramidale porta quasi sempre ad un aumento del
tono muscolare, ti tipo spastico). L’ipotonia si riconosce dal fatto che la resistenza alla
dislocazione passiva dell’arto è completamente crollata. La prova consiste nel chiedere al
paziente di tenere la mano piatta davanti al proprio viso. Viene chiesto, mentre noi ci
opponiamo al movimento, di tentare di avvicinare la sua mano al proprio viso. Quando
all’improvviso rilasciamo la resistenza, il soggetto normale tende a difendersi, a non far
arrivare lo schiaffo sul proprio volto. Invece il soggetto ipotonico, si “schiaffeggerà”. La
prova del rimbalzo è altamente significativa del fatto che il tono muscolare, quindi una
funzione cerebellare emisfericamente localizzata, sia alterata.
• PROVA DEL PUNTO O DI SUPERAMENTO DEL PUNTO

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Il professore mostra un video che riporta alcune delle prove sopraelencate.
SOGGETTO 1 : Si vede che nel soggetto si ha un’alterazione delle prove di
adiadococinesia, cioè alterazione di pronosupinazione alternata. Gli viene chiesto di
mangiare. Nei gesti finalizzati ha difficoltà. Se gli venisse chiesto di alzare semplicemente
un braccio ( in modo non finalizzato) lo farebbe in modo relativamente efficiente.
Nel chiedere di mangiare, non riesce ad avvicinare il cucchiaio alla bocca, perché viene
compromesso il freno egocentrico. Ma anche il freno allocentrico è compromesso (in questo
caso rappresentato dal piatto). Inoltre trema. Il tremore, come nel soggetto parkinsonismo
viene visto o come un’espressione di tipo patologico ,oppure come un tentativo fisiologico
di sopperire ad una funzione deficitaria o mancante. Questa è una delle discriminanti del
tremore di tipo extrapiramidale dal tremore di tipo cerebellare, che in questo caso è sempre
un tremore di azione. Il soggetto a riposo non trema. Nella mancata esecuzione del
movimento non ci accorgiamo di nulla. Ci può essere anche un tremore di tipo posturale,
cioè di mantenimento della posizione (per esempio il Mingazzini è una prova di tipo
antigravitario, in cui ci accorgiamo se dislivella perché un arto è più debole rispetto
all’altro; tale prova può essere sfruttata anche per vedere se il soggetto ha un tremore di tipo
posturale). Chiedo al soggetto di mantenere la posizione, se oscilla con entrambe le braccia,

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capisco che ha difficoltà nel mantenimento della postura e tenta di recuperare la posizione
antigravitaria, tremando.
SOGGETTO 2 : prova indice-naso
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SINTOMI CHE SI POSSONO RISCONTRARE NEL PAZIENTE


CEREBELLARE :

A. DISMETRIA, alterazione del metro. Si valuta attraverso la prova indice-naso, con la


quale misuriamo l’eumetria. Il pz dismetrico non toccherà la punta del naso, ma sarà
ipometrico o ipermetrico. I pz cerebellari sono generalmente IPOMETRICI, cioè
undershot ( sotto il bersaglio). Il pz risparmia sul gesto riducendolo in esecuzione in
tempistiche.
B. DISDIADOCINESI O ADIADOCOCINESI : perdita delle capacità di arrestare un atto
motorio o di farlo seguire immediatamente dall’atto diametralmente opposto
(alterazione dei movimenti rapidi alternati). Fenomeno del rimbalzo di Holmes
(incapacità ad arrestare la contrazione dei flessori e contrarre rapidamente gli
antagonisti o estensori)
C. IPOTONIA, intesa come diminuzione della resistenza alla mobilizzazione passiva delle
articolazioni. I muscoli sono flaccidi e acquisiscono conformazioni innaturali.
D. ASTENIA : debolezza muscolare ( NB: nelle lesioni cerebellari pure, senza
coinvolgimento della corteccia, la debolezza muscolare non è grave). La debolezza
muscolare però non è tanto grave quanto quella che accompagna una lesione
piramidale. Alla prova neurologica, il soggetto non cadrà nella prova antigravitaria e
riuscirà a tenere una posizione che richiede uno sforzo minore. Però sarà più debole
nell’esecuzione per esempio di movimenti contro la resistenza. Mentre l’astenia
muscolare dei pz piramidali sarà ovviamente importante.
E. PRESENZA DI MOVIMENTI PATOLOGICI O IPERCINESIE: tremore intenzionale
o attivo o cinetico, che non è presente a riposo ma solo durante l’esecuzione di
movimenti finalizzati.
F. SCOMPOSIZIONE DEL MOVIMENTO, in cui il pz non è armonico nell’esecuzione
del gesto. Quando eseguiamo movimenti di tipo finalizzato o automatici esiste una
velocità nell’esecuzione del movimento. Di solito questi movimenti hanno cinetiche di
tipo curvilineo. Si identifica un picco di velocità nell’esecuzione del movimento,
riconosco cioè una fase di accelerazione fino al raggiungimento della velocità
massima ed una fase di degenerazione, che consiste nell’avvicinamento al bersaglio.
Le due fasi hanno velocità differenti. In 1/3 raggiungo il massimo della velocità ed in
2/3 ho la fase di degenerazione. Questo squilibrio è legato al fatto che la prima fase è
tutta programmatoria, cioè lancio il programma motorio e viene acceso a livello
corticale. Invece la seconda fase è di tipo correttivo, decelero per eseguire il
movimento di correzione. Esso è un movimento armonico,non segmentato. Nel soggetto
cerebellare i movimenti non vengono raggruppati in modo corretto, da cui la
scomposizione del movimento (movimenti robotizzati). I robot hanno una cinetica di
tipo lineare, non hanno una cinetica armonica, costituita dalle due componenti di cui
sopra. Se dovessi rappresentare graficamente il movimento robotico lo faremmo con
un’onda quadra e non con una gaussiana.

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G. ANOMALIE DELLA POSTURA E DELLA MARCIA : esistono prove semeiologiche
che tendono a stressare queste anomalie. Se chiedo al pz per esempio di camminare in
tandem, il soggetto atassico, sarà certamente disordinato, non ha una regolarità
nell’esecuzione delle componenti singole del gesto per intero.
H. DISTURBI DELLA PAROLA, con difficoltà ad articolare correttamente i suoni, che
appaiono pronunciati a scatto o esplosivamente (da asinergia dei muscoli della
fonazione) con parole lente o atassiche (parola scandita). Il modo di parlare del
soggetto cerebellare è paragonabile al dialetto sardo
I. NISTAGMO O DEVIAZIONE DEGLI OCCHI, cioè movimenti oculari a scatti con
movimenti lenti di ritorno verso la posizione di riposo. È indice di lesione delle vie
vestibolo-cerebellari con coinvolgimento della porzione vermiana o del peduncolo
cerebellare inferiore o degli emisferi (deviazione in posizione di riposo di 10-30 gradi
verso il lato non colpito). Nell’alterazione dei movimenti coniugati oculari si riconosce
anche una componente lenta ed una rapida. Questo dà conto del fatto che possono essere
compromesse le vie che permettono la comunicazione del cervelletto con gli organi
vestibolari. Il nistagmo è un indice semeiologico di danno prettamente vestibolare,
però questo non esclude che anche strutture connesse al vestibolo possano produrlo. Vi
possono essere fenomeni di dissenergia oculare ( movimenti degli occhi disordinati).
J. RIFLESSI PENDOLARI ,il classico pendolamento degli arti durante la marcia. In
condizioni normali quando porto in avanti l’arto inferiore, porto indietro a compenso
l’arto superiore controlaterale. La sequenza di contrazione dei muscoli nel soggetto
cerebellare è invece disordinata, cioè si instaurano fenomeni di co-contrazione o di
contrazione sequenziale alterati.

Tutti questi sintomi e segni non sono invariantemente presenti in tutti i pz cerebellari, ma
possono interessare i pz con gradienti più o meno diversi.

Cosa può accadere quando si ha una compromissione dell’a. cerebellare postero inferiore ?
La PICA è importante perché irrora gran parte degli emisferi cerebellari. Una condizione
patologica che ne determina una compromissione, quale aneurisma, embolia, infarto ecc, ha
ripercussioni estremamente importanti con segni e sintomi che si possono presentare
insieme, sequenzialmente o con gradi diversi di compromissione (per es. atassia degli arti,
tremore cinetico, disartria e nistagmo). Si può assistere dunque ad una compromissione
della parte vermiana,emisferica, e della parte intermedia (per es tremore cinetico) del
cervelletto.

SINDROME VERMIANA O DELLA LINEA MEDIANA :

non ci sono segni lateralizzati. Si tratta sempre di segni di tipo assiale. Consistono in un
disordine che comprende :
1. interessamento linea mediana
2. mancata coordinazione della testa e del tronco con presenza di grossolane alterazioni del
corpo intero e della locomozione
3. Atassia del tronco con oscillazioni, instabilità e talora impossibilità di mantenere la
stazione eretta.
4. Disturbo della marcia con caratteristiche di barcollamento, oscillazioni, e sbandamenti.
5. Tendenza all’anteropulsione o alla retropulsione

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NB : questi segni possono essere presenti sia dal punto di vista cinetico, sia statico. Il pz
seduto comincia ad assumere posizioni particolari in cui non mantiene bene la postura
perché ha un’alterazione dei meccanismi di compenso che determinano il corretto
posizionamento del frame corporale sull’ambiente.
6. non ci sono tremori ed il tono muscolare appare normale così come i riflessi profondi
7. Può comparire nistagmo

SINDROME EMISFERICA DA LESIONE DEL NEOCEREBELLO


1. È sempre monolaterale, perché la proiezione cerebellare è una proiezione in cui la
corteccia è ipsilaterale, non controlaterale. Non si ha incrociamento delle vie di
comunicazione. In questo caso il disturbo è più distale e non prossimale. A differenza di
quanto osservato nel disturbo della linea vermiana (dove è disturbata la postura,il
coordinamento ed il mantenimento di una corretta posizione del tronco e della base di
appoggio durante la marcia) in questo caso sono disturbati i movimenti fini e di precisione
(in particolare alle estremità del braccio e della mano).
2 .segni e sintomi concordano con il lato della lesione ( sono presenti dalla parte
dell’emisfero leso)
3. segni di accompagnamento con atassia, dismetria, dissinergia, ipotono e astenia. In
particolare l’astenia e la faticabilità muscolare vengono spesso considerati aspecifici, e
talvolta sottovalutati. La funzione ridondante, di recupero dei circuìti cerebellari non serve
solo a rendere preciso il gesto ma anche a rendere efficiente lo stesso.
Per esempio nel mantenere e sostenere la penna contro la gravità, lo sto facendo sia tenendo
l’oggetto e mantenendo la postura, sia rinforzando il circuito che rilancia costantemente
questo programma. Nel momento in cui tale circuito,di pertinenza cortico-cerebellare viene
spento, il pz comincia ad avvertire la fatica nel mantenere la posizione, perché non viene
più continuamente rilanciato il programma posturale.
Per cui in realtà la faticabilità non è realmente legata ad un deficit di forza del pz, quanto
piuttosto all’incapacità dello stesso di rinforzare il gesto.
Questo si ricollega ad un altro segno di accompagnamento, cioè i tremori (proprio perché
vengono meno questi circuiti di rinforzo).
NB : Il corrispettivo fisiologico del tremore da danno cerebellare è dato dal tremore che si
osserva nei soggetti che hanno abusato di alcool. Essendo quest’ultimo altamente lipofilo,
lega soprattutto la sostanza bianca, di cui il cervelletto è prevalentemente formato. Quindi
tra le funzioni encefaliche compromesse, la prima e quella più sostenuta è quella
cerebellare. Ecco perché il soggetto ubriaco è atassico, cammina in modo disordinato,
trema, e non è coordinato. Accusano faticabilità perché i circuiti cerebellari non sono resi
efficienti.
5.riflessi pendolari con diminuzione dei riflessi di stiramento

PATOLOGIE CEREBELLARI

1. Disturbi strutturali, che comprendono disordini strutturali dello sviluppo

2. Disordini ereditari e degenerativi :


Oggi se ne contano 24. La maggior parte di queste patologie, pur non avendo una
definizione genetica, ha comunque un’ereditarietà e quindi secondariamente, nella

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costruzione delle cellule cerebellari, si hanno delle alterazioni tali per cui l’efficienza di
trasmissione del segnale viene meno. Questa serie di patologie si riscontrano nei soggetti
giovani principalmente. Le più importanti sono :
- MALATTIE DI ACCUMULO, GLICOGENOSI
- DIFETTI DI ENZIMI MITOCONDRIALI ED ERRORI METABOLICI
- ALTERAZIONI CROMOSOMICHE E MALATTIE NEUROCUTANEE
- DISTURBI DEL MOVIMENTO
- ATASSIE

3.Disturbi metabolici e nutrizionali acquisiti, che comprendono :


- TOSSINE E SOSTANZE D’ABUSO
- CARENZE NUTRIZIONALI E PATOLOGIE ASSOCIATE
- DISTURBI ASSOCIATI AD ALCOLISMO

4. Malattie infettive
- di origine virale (soprattutto encefalomieliti)
- di origine non virale ( per esempio toxoplasmosi)
- Encefalopatia spongiforme trasmissibile, la malattia di Creutzfeld-Jacob.

5. Malattie vascolari ( emorragie e ischemie)

6. Malattie tumorali, che comprendono:

A. Tumori primitivi (soprattutto della serie non neuronale)


Colpiscono soprattutto la linea mediana e sono sempre di pertinenza di giovani adulti. I più
frequenti sono l’ASTROCITOMA ed il TUMORE DELL’ANGOLO PONTO-
CEREBELLARE, il neurinoma dell’acustico, in cui il danno cerebellare è legato alla
compressione che la formazione tumorale esercita sugli emisferi cerebellari. I segni sono
quasi sempre:
• di tipo vestibolare, il pz accusa vertigini e instabilità nella posizione eretta
• di pertinenza otorino-laringoiatrico, quali ipoacusia, fenomeni di nistagmo, che danno
una caratteristica espressione di tipo localizzatorio
• di tipo cerebellare, quali instabilità nella stazione eretta, nella marcia e ipotonia dal lato
compromesso

B. Metastasi
C. Sindromi paraneoplastiche

7. Malattie demielinizzanti, sclerosi multipla


8. Traumi
9. Epilessia
10. Cefalee ed algie facciali
11. Disturbi neurologici dovuti a farmaci, legato al superamento terapeutico del farmaco

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