La gestione del paziente

aggressivo

Paolo Barelli
Funzioni della Vita Psichica
(Rappresentazione del modo di essere della
persona)

 Controllo e soddisfazione
 Memoria
istinti
  Pensiero - Ideazione
Controllo attività motoria
 Intelligenza  Comunicazione (V-
 Ansia NV)
 Coscienza
 Attenzione-Vigilanza
 Immagine corporea
 Percezione
 Affettività - Tono
dell’Umore
 Volontà

Alterazione di una funzione  SINTOMO

Aggress.
Vita Istintuale
Impulsi comportamentali innati
regolati da:

PRINCIPIO DEL PRINCIPIO DI REALTA’

PIACERE 
 Soddisfazione Mediata e
Posticipata
Soddisfazione
Immediata
4 Aree Istintuali

Comportamento Alimentare
Comportamento sessuale
AGGRESSIVITA’
Sonno
Aggressività

Spinta alla difesa di sé stessi ed alla creazione di

uno spazio vitale
(Molla della sopravvivenza - Esperienza atavica)

FINALITA’
GARANTIRE la risposta ai propri
bisogni difendendosi dai pericoli
 Aggressività nell’adulto
occidentale
Accettata come normale:
AGGRESSIONE VERBALE e nello SPORT
MODULATA in relazione alle situazioni
Patologica:
ASSENZA DI REAZIONI aggressive/rabbia
AGITI VIOLENTI
 Controllo dell’attività
motoria
Finalizzata a
•vita di relazione
•soddisfazione dei bisogni

Conscia Volontaria

Inconscia Involontaria
 Agitazione Psicomotoria
Movimento afinalizzato

OBTV:
•Scaricare energia
•Esprimere aggressività
 Ansia
Manifestazione dell’affettività
“Vissuto penoso, con senso di minaccia o
pericolo rivolto a sé o dentro di sé, da
una fonte ignota”
=
PAURA SENZA OGGETTO

Ansia come sentimento Ansia vissuta

Ansia come segnale d’allarme Attivazione difese
Teoria psicodinamica
dell’ansia

STIMOLO ANSIOGENO

CONFLITTO INTRAPSICHICO
(storia psichica v/s situazione Attuale)

Mobilizzazione
meccanismi di difesa

Efficienti ed Inefficaci Antieconomici

efficaci
Ansia vissuta Sintomo psichiatrico
Teoria etologica dell’ansia
STIMOLO ANSIOGENO

ESPERIENZE PASSATE

Attivazione sistema neuroendocrino

Sist. Limbico
Ipotalamo
Ipofisi Adrenalina
Sist. Endocrino Noradrenalina
Steroidi

STATO ANSIOSO Organi Bersaglio

DIFESA ANSIA SINTOMO

EFFICACE VISSUTA PSICHIATRICO
Definizione di
AGGRESSIONE:
Azione fisica o verbale energica ,
inappropriata e maladattiva, finalizzata al
raggiungimento di un interesse personale

MODALITA’ DI MANIFESTAZIONE:
•VERBALE
•CONTRO LA PROPRIETA’
•CONTRO SE’STESSI
•CONTRO ALTRE PERSONE
Teoria dell’aggressione
STIMOLO ANSIOGENO

REAZIONE AGGRESSIONE
INEFFICACE delle
DIFESE
INTRAPSICHICHE

ANGOSCIA TENTATIVO DI DIFESA

ISTINTUALE
(Attacco/fuga)
Aggressione risultato di:
 Caratteristica della Diagnosi, storia
personalità personale …
 Risultato
dell’interazione Atteggiamenti dello staff,
stimoli dell’ambiente
Persona/Ambiente circostante ...
FATTORI DI RISCHIO
INDIVIDUALI +
ATTITDINALI +
SITUAZIONALI +
ORGANIZZATIVI +
AMBIENTALI =
AGGRESSIONE
Fattori di rischio (1): la persona
 Fattori psico sociali  Fattori fisiologici
Schizofrenia, ridotta
tolleranza alle Giovane maschio,
frustrazioni, carente Patologia cerebrale,
controllo degli impulsi, Deficit nutrizionale,
confusione mentale, Ridotto livello ematico
panico, delirio, di neurolettici, Reazioni
allucinazioni, tossiche a farmaci
atteggiamento  Fattori
personale, incapacità di
diversa espressione della anamnestici
rabbia Aggressioni recenti,
 Fattori socio culturali Storia di
comportamenti
Modelli di interazione violenti, Storia di
familiare violenti, episodi di collera
Intenso legame
personale,
Fattori di rischio (2): LA
PROVOCAZIONE
Fattori situazionali/ Fattori Interazionali
Ambientali  impreparazione del
personale; mancato
 linee di condotta di reparto
ascolto del paziente;
vaghe
 mancato rispetto degli
 mancato coinvolgimento del
impegni da parte del
paziente nel progetto di cura;
personale;
 Mancanza di privacy
 Provocazione deliberata
 Conflittualità tra pazienti
 Trascurare i pazienti
 forzata adesione alle regole
 atteggiamento
di reparto,
aggressivo del personale;
 necessità di scaricare
 interazione dei pazienti;
energia;
 Misure restrittive costanti
 T.S.O.
 Eccesso nelle domande
 costrizione della libertà
(= intrusività)
personale
LA PROVOCAZIONE
Il paziente che aggredisce percepisce le
VITTIME come PROVOCATORI
dell’aggressione

 Da parte dello Staff

 Dell’Ambiente
PROVOCAZIONE
 Dell’Istituzione
 Dell’Organizzazione
 Creare un ambiente a basso
rischio di aggressione
1. Eliminare ogni fattore di provocazione
•PROVOCAZIONE RELAZIONALE
•PROVOCAZIONE AMBIENTALE

2. Identificare segni di aggressione imminente

3. Ottenere la fiducia del paziente e rassicurarlo
4. Insegnare al paziente strategie per il controllo
della tensione
Prevenire l’aggressione
NELL’IMMEDIATO:
 RILEVARE segni premonitori

 ATTIVARE meccanismi diretti a

RIDURRE I FATTORI DI
PROVOCAZIONE
 Segni premonitori
Sono segni NECESSARI ma NON SUFFICIENTI

 Aumentato o prolungata
 Abusi verbali (insulti, critiche
violente …)
 Postura minacciosa
 Minacce verbali
 Alterazioni del livello di attività
 Vicinanza disagiosa
 Aumentato tono della voce
 Sguardo diretto negli occhi
 Sudorazione
OPERATORI hanno ruolo determinante di STIMOLO AVVERSIVO
Tecniche di
Raffreddamento della tensione
Gestione
degli altri
Incoraggiare Umore
il pensiero
Valutazione Postura e sguardo
del feed-back “amichevoli”

Fornire istruzioni
chiare e concise Mostrare
Farsi comprensione
riconoscere
Gestione degli altri
 DA FARE  DA NON FARE
Usare gli altri a nostro Spostare l’aggressore in
vantaggio un’area e trovarsi
cercare scuse per isolati e lontani da
spostare l’attenzione possibili aiuti
in un’altra area
allertare i colleghi per
far spostare gli altri
pazienti
Incoraggiare il pensiero
 DA FARE  DA NON FARE
Domande con COME e domande con il
QUANDO PERCHE’: viene
cercare dettagli sulla percepito come
rabbia per focalizzare provocatorio
la situazione sui
problemi del paziente
ed allontanarlo
dall’intento dell’agito
Fornire istruzioni chiare e
concise
 DA FARE  DA NON FARE
essere concisi incoraggiare
essere assertivi all’aggressione
negoziare alternative minacciare
se c’è un arma dare fare promesse che non
indicazioni chiare per si possono mantenere
farla riporre in una solo per togliersi dalla
zona “neutrale” situazione
Postura e sguardo
 DA FARE  DA NON FARE
lasciare ampio spazio tenere le mani dietro la
mettersi in un angolo schiena o nelle tasche
amichevole (apertura) tenere le braccia
mantenere postura incrociate
aperta avvicinarsi bruscamente
Farsi riconoscere
 DA FARE  DA NON FARE
ricordare alla persona
chi si è
utilizzare termini come
NOI per enfatizzare la
cooperazione
Mostrare comprensione
 DA FARE  DA NON FARE
annuire con la testa usare frasi tipo
mostrando che si sta “calmati”, o “non
ascoltando esser sciocco” perché
incoraggiare la persona vengono interpretate
a parlare (“si dimmi… come dirette alla
vedo…”) persona
denigrare la persona o
sminuire ilsuo
problema
Umore
 DA FARE  DA NON FARE
sottolineare le azioni sottolineare le emozioni
mostrare empatia mostrare rabbia
 Gestione dell’Aggressione
SUL PAZIENTE NELL’AMBIENTE
1. Atterramento 1. Allertare il medico
2. Immobilizzazione 2. Allontanare e rassicurare
3. Somministrazione gli altri degenti
della terapia 3. Preparare la terapia al
bisogno
4. Predisporre il materiale
per eventuale coercizione
 Classe di farmaci Principio attivo Nome commerciale Effetto Effetto
sedativo Extrapiramidale

Neurolettici
più comuni Fenotiazine Clorpromazina Largactil ++ +
alifatiche Levomepromazina Nozinam ++ +
Promazina Talofen ++ +

Fenotiazine Propericiazina Neuleptil + +

piperidiniche Tioridazina Melleril ++ ±

Fenotiazine Flufenazina Moditen ± +++

piperaziniche Perfenazina Trilafon ± +++

Butirrofenoni Aloperidolo Serenase, Haldol ± +++

Bromperidolo Impromen ± +++

Difenilbutil- Pimozide Lorap + ++

piperidine

Dibenzo-X-azepine Clotiapina Entumin ++ +

Clozapina Leponex +++ -
Olanzepina Zyprexa ++ -

Benzamidi sostitute Levosulpiride Levopraid + ±

Tiapride Sereprile + ±

Altri Farmaci Risperidone Risperdal, Belivon ± -

Tranquillizzazione rapida
 Ansiolitici e/o neurolettici ad azione
sedativa endovena
(clorpromazina i/m rischio di cristallzzazione)

CAUTELE:
 Disponibilità farmaci e presidi per
sostegno funzioni vitali
 Flumazemil e/v antidoto delle
benzodiazepine per depressione
respiratoria
 Antiparkinsoniani e antispastici per
distonie acute
Superata la crisi

Favorire lo sviluppo di strategie di coping

adattive per scaricare l’aggressività,
l’ansia e l’energia accumulate.
Obiettivo a medio termine:
Verbalizzazione della rabbia e discussione
delle modalità appropriate di gestire le
frustrazioni

INTERVENTI MOTIVAZIONI
 Aiutare il paziente  Aiuta ad imparare
a identificare la a reagire ai
fonte della rabbia; problemi in modo
 Aiutare il pz. a non violento
identificare le
conseguenze della
rabbia
Obiettivi a medio termine (2)
 Informare il paziente  Per mezzo
della sua responsabilità dell’educazione il
nel controllare il paziente può imparare
comportamento che ha più scelte per
Enfatizzare il fatto che è reagire alla rabbia
in grado di riconoscere
l’emozione e di scegliere
il modo di affrontarla
 Impegnare il paziente in  Per scaricare l’energia
un programma di esercizi fisica che accompagna
fisici l’aggressione
 Rinforzare positivamente  I rinforzi positivi aiutano
ogni volta che gestisce la a proseguire nei
rabbia senza violenza comportamenti
appropriati
 Vissuti dell’infermiere
Azione
immediata e
Scarsità di intuitiva Riflessione
tempo per sulla gravità e
decidere/pensare sulle
conseguenze

Ricerca del Dubbi sulla

feed-back con correttezza
i colleghi dell’azione