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Cellule staminali ematopoietiche

Hanno la capacità di
autorinnovarsi e di proliferare ad
un ritmo molto intenso
differenziandosi in elementi
cellulari maturi del sangue
circolante: leucociti, eritrociti,
piastrine

Dove si trovano?
Nel midollo osseo (contenuto in
bacino, coste, sterno, etc…), nel
cordone ombelicale, in minima
parte nel sangue periferico
Emopoiesi
Le cellule del sangue (eritrociti, leucociti e
piastrine) hanno una durata di vita limitata
e devono essere rinnovate continuamente

Le tre filiere emopoietiche producono


giornalmente a livello midollare
3 x 109 eritrociti/kg
0,8 x 108 leucociti/kg
1,5 x 109 piastrine/kg
TRAPIANTO DI MIDOLLO
Per Trapianto di Midollo Osseo (TMO)
si intende la sostituzione di un midollo
osseo malato o non funzionante, con
cellule staminali sane, in grado di
rigenerare tutte le cellule del sangue e
di ricostituire tutte le normali funzioni
ematologiche ed immunologiche
Il TMO rappresenta la terapia
di elezione in molte patologie,
congenite o neoplastiche.
Da dove vengono prelevate
le CSE per il trapianto?
Le cellule staminali emopoietiche sono
localizzate principalmente nel midollo osseo
ma è possibile reperirle anche nel sangue
circolante,, in seguito a regimi di mobilizzazione
circolante
Esse sono presenti anche nel sangue del
cordone ombelicale del neonato al momento
del parto
FREQUENZA DELLE CELLULE
STAMINALI CD34

• MIDOLLO OSSEO:
CONDIZIONI BASALI 1%
STIMOLATO 5%

• SANGUE PERIFERICO
CONDIZIONI BASALI 0.1%
STIMOLATO 1%
Indicazioni al trapianto di CSE

Malattie neoplastiche

Malattie da immunodeficienza o
da errori congeniti
Malattie neoplastiche
Leucemia acuta mieloide e linfoide
Leucemia mieloide cronica
Sindromi mielodisplastiche (leucemia refrattaria
con eccesso di blasti; leucemia refrattaria con
eccesso di blasti in trasformazione, leucemia
acuta mieloide secondaria)
Disordini linfoproliferativi (leucemia linfatica
cronica, linfomi non Hodgkin, linfomi di Hodgkin,
mieloma multiplo).
Malattie da immunodeficienza o
da errori congeniti

Sindrome da immunodeficienza severa


(SCID = Severe lmmunodeficiency
Disease)
Aplasia midollare severa
Talassemia
Anemia emolitica falciforme
Anemia di Fanconi e anemia di Blackfan
Diamond
Il trapianto viene distinto sulla base
dell’organo di provenienza….

Midollo osseo
Sangue periferico
Cordone ombelicale
...e a seconda del donatore
Autologo: le cellule staminali prelevate al
Autologo:
paziente vengono congelate e poi restituite al
paziente dopo alte dosi di chemioterapia

Singenico:: il donatore è un gemello identico


Singenico

Allogenico: il midollo del paziente è ricostituito


Allogenico:
mediante reinfusione di cellule da un donatore
sano compatibile (familiare o non familiare)
Trapianto di midollo osseo (TMO) autologo
TRAPIANTO AUTOLOGO
Applicazioni terapeutiche:
terapeutiche:

– Neoplasie ematologiche (linfomi, mieloma


multiplo,leucemie mieloidi,leucemie linfatiche,
sindromi mielodisplastiche)
– Tumori solidi (carcinoma mammario,ovarico,
microcitoma, neuroblastoma, altri tumori solidi)
– Malattie autoimmuni severe,
severe, non responsive
ai trattamenti con dosi convenzionali di
immunosoppressori (LES, sclerosi multipla, artrite
reumatoide, vasculiti sistemiche…)
Trapianto di midollo osseo (TMO) allogenico

Prelievo di cellule staminali dal


donatore compatibile e
successiva introduzione per via
endovenosa in un malato
adeguatamente “condizionato”
per riceverle
COSA VUOL DIRE ESSERE GENETICAMENTE
COMPATIBILI ?

Ciascuno di noi possiede un patrimonio di geni, ereditati


dai genitori, che, come le impronte digitali, ci caratterizza
in maniera univoca.
Alcuni di questi controllano l'espressione di antigeni
presenti sulla superficie di tutte le cellule del nostro corpo.
Grazie a tali antigeni, caratteristici di un singolo individuo,
il sistema immunitario riconosce le proprie cellule normali
e reagisce contro quelle estranee o addirittura contro le
proprie, se modificate.
Nell'uomo il gruppo di geni che controlla il
"riconoscimento" dei vari tessuti dell' organismo è definito
Sistema HLA
IL SISTEMA HLA
HLA: Human Leucocyte Antigen è composto da una
serie di geni localizzati sul braccio corto del
cromosoma 6
I loci HLA hanno un estremo polimorfismo e ciò fa si
che solo pochi individui al di fuori della famiglia siano
identici per questo sistema.
La metodiche utilizzate per evidenziare gli antigeni
HLA si chiamano “ Tipizzazione Tissutale”
Tissutale” poichè
questi antigeni si trovano su tutte le cellule del nostro
corpo.
Dai geni alle molecole HLA

Sul braccio corto del cromosoma 6 si trovano i loci A,


B e C ( locus indica la posizione di un gene sul
cromosoma) che codificano le molecole HLA di I
Classe ed i loci DR, DQ e DP che codificano le
molecole HLA di II classe.
classe.
Tutti i geni HLA sono codominanti e vengono
ereditati secondo le leggi di Mendel.
Per ogni locus possono esistere alternativamente
molti diversi alleli.
alleli.
Poiché ogni allele codifica una diversa molecola per il
locus A, per il B, per il C, per il DR e per il DQ, ciascun
individuo possiede due alleli per ciascun locus e di
conseguenza due molecole HLA per ogni locus, una di
origine paterna ed una di origine materna.
• A: 767
• B: 1178
• C: 439
• DR: 3 alpha, 618 beta
• DQ: 34 alpha, 96 beta
• DP: 27 alpha, 133 beta
January 2009
Molecole HLA di classe I e classe II
Caratteristiche
Codominanti: entrambi sono espressi a livello fenotipico
Codominanti:
sulle cellule;

Polimorfici: varie forme dello stesso gene (gli alleli di


classe I sono più di 800, quelli di classe II più di 600);

Bassa frequenza di ricombinazione:


ricombinazione: < dell’1%,ed infatti,
in genere, i geni HLA si ereditano dai genitori in blocco
come “aplotipo
“aplotipo”.
”. Un individuo quindi possiede 2 aplotipi
HLA, uno ereditato dal padre ed uno dalla madre;

la probabilità,
probabilità, quindi, che 2 fratelli abbiano lo stesso
genotipo è del 25%, cosi come è del 25% la probabilità
che siano diversi mentre è del 50% la probabilità che
siano aploidentici
aploidentici;;
Funzioni

Riconoscimento degli Ag da parte dei linfociti, quindi il sistema MHC è un


complesso di geni che codifica Ag specifici per ciascun individuo ed è in
grado di distinguere il “self” dal “non self”
self”.. Sono, quindi responsabili della
regolazione della risposta immune
immune..

Questi Ag sono essenziali per l’immunità T cellulare


cellulare.. Le glicoproteine CD4
CD4
presenti sui linfociti, legano molecole di classe II mentre le glicoproteine
CD8
CD8 legano quelle di classeI
classeI.. In generale, gli Ag estranei presentati da
molecole di classe I sono derivati da virus intracellulari, e promuovono
una risposta T-cellulare CD8
CD8 citolitica capace di uccidere le cellule
infettate e così prevenire la replicazione e la diffusione dell’infezione
dell’infezione..
Poiché tutte le cellule sono potenziali bersagli dei virus, le molecole di classe I
sono espresse su tutte le cellule nucleate dell’organismo.

In generale, gli Ag estranei presentati dalle molecole di classe II sono derivati


da patogeni presenti negli spazi extracellulari come batteri e virus in
transito tra le cellule. Questi Ag stimolano una risposta T-cellulare CD4
che serve per attivare i macrofagi ed i B linfociti. Questa modalità di
presentazione dell’Ag
dell’Ag non è necessario che sia fornita da ogni cellula, e
pertanto le molecole di classe II sono espresse selettivamente da cellule
specializzate chiamate APC (Antigen
(Antigen Presenting Cells)
Cells) come macrofagi,
linfociti B, cellule dendritiche.
Gli antigeni HLA vengono ereditati
secondo le leggi di Mendel

PADRE MADRE

FIGLI
Dai geni alle molecole HLA
Dato che per ogni locus esistono molti alleli diversi, le
combinazioni possibili sono moltissime
Per questa ragione la probabilità che due persone non
consanguinee siano HLA compatibili è estremamente
bassa 1:100.000
Tra fratelli invece la probabilità teorica di trovare un
donatore compatibile è del 25%
Per i pazienti che non dispongono di un familiare
HLA “compatibile” è necessario reperire una
sorgente alternativa di progenitori emopoietici per
poter beneficiare di un trattamento trapiantologico
potenzialmente curativo
HLA e tipi di trapianto di cellule
staminali allogeniche
La raccolta di tali cellule può essere eseguita da varie tipologie di
donatore:
 gemello omozigote:
omozigote: situazione molto rara;

 fratello HLA genotipicamente identico


identico:: nel 25% teorico dei casi;

 familiare HLA compatibile;

 donatore non parente HLA fenotipicamente identico


identico;;

 donatore non familiare (comprese le unità di sangue cordonale)


diverso per una o più caratteristiche HLA;

 familiare aploidentico
aploidentico;;
Dato che più del 70%70% dei pazienti non ha un
fratello compatibile, agli inizi degli anni ’90 molte
nazioni hanno istituito archivi informatici
contenenti i dati HLA di soggetti disponibili a
donare il proprio midollo
midollo.. Vediamone alcuni:
alcuni:

Anthony Nolan Bone Marrow Trust Trust:: primo


registro istituito nel 1974 in Inghilterra;

National Marrow Donor Program (NMDP):


istituito neli Stati Uniti nel 1986;

Italian Bone Marrow Donor RegistryRegistry:: istituito in


Italia nel 1989 con sede all’ospedale Galliera di
Genova.
Ad oggi, i donatori iscritti in tutto il mondo sono
circa 10 milioni.
Metodi di tipizzazione HLA

Tecnica sierologica:
sierologica: primo metodo di studio degli
Ag HLA che si basa su una reazione immunologica
Ag--Ab complemento di coniglio dipendente ed
Ag
utilizza antisieri specifici per i vari Ag HLA

Tecniche molecolari,
molecolari, tra cui:
PCR
PCR--SSP (Sequence Specific Primer
Primer))
PCR
PCR--SSO (Sequence Specific Oligonucleotide
Oligonucleotide))
SBT (Sequence Based Typing
Typing))
DONAZIONE DI CSE

Data l’enorme variabilità tra un individuo e


l’altro, perché chi ha necessità del trapianto
riesca a trovare un donatore compatibile è
necessario un gran numero di donatori di
midollo tipizzati per l’HLA o di unità di
sangue funicolare disponibili.
Da dove vengono prelevate
le CSE per il trapianto?

dal midollo osseo


dal sangue periferico circolante
mediante staminoaferesi
dal funicolo al momento del parto
Le CSE raccolte e purificate vengono
congelate e conservate in azoto liquido
a –196
196°° mantenendo
mantenendo stabile
stabile la
la loro
loro
capacità emopoietica per oltre 10 anni.
Dose trapiantologica: 5 x 108 /Kg di
peso corporeo del ricevente
Sangue periferico

Dopo stimolazione con fattori di crescita è


possibile ritrovare un numero elevato di
cellule staminali emopoietiche anche nel
sangue periferico
Queste cellule staminali possono essere
raccolte mediante separatore cellulare e
congelate fino al loro utilizzo
Sangue placentare

• Il sangue placentare (SP) contiene un


buon numero di cellule staminali
emopoietiche in grado di determinare
la ricostituzione emopoietica dopo
trattamento radio-chemioterapico ad
alte dosi.
Vantaggi del sangue placentare
il SP è considerato materiale “a perdere”: eliminazione di
tutte le problematiche relative al prelievo d’organo
risorsa illimitata di cellule staminali emopoietiche
il donatore non deve essere sottoposto ad anestesia
le unità conservate permettono una più rapida
disponibilità di CSE
possibilità di trovare un donatore per pazienti appartenenti
a minoranze etniche poco rappresentate nei registri di
donatori volontari
la relativa immaturità immunologica delle cellule
linfocitarie in esso contenute riduce il rischio di GVHD e
consente il trapianto anche in presenza di compatibilità
HLA non completa
Minor rischio di trasmissione malattie infettive
Svantaggi del sangue placentare
n° limitato
limitato di
di cellule
cellule staminali,
staminali, sufficienti
sufficienti per
per
trapiantare pazienti con peso corporeo
inferiore a 45-
45-50 kg
Minore immunocompetenza  minor rischio
di GvHD ma anche di Graft versus Leukemia
Tempi di ricostituzione emopoietica più
lunghi (dato l’alto numero di elementi più
immaturi)
Maggior rischio di infezioni
Come avviene il prelievo dal donatore ?
Le cellule staminali da donatore
non consanguineo vengono prelevate
dal midollo osseo mediante ripetute
punture delle creste iliache
(ossa del bacino) in quantità pari a
15ml/Kg di peso del ricevente.

Trattandosi di punture ossee,


è necessario che il prelievo
venga eseguito in anestesia,
altrimenti risulta doloroso.
Espianto di cellule staminali midollari

Prelievo di cellule
midollari in
anestesia
generale
Separatore cellulare per Aferesi

Per aferesi di cellule staminali


periferiche nel paziente, nell’
autotrapianto, e nel donatore
sano in caso di allotrapianto
Reinfusione di cellule staminali

Termostato per
scongelamento delle
cellule staminali
periferiche
Sacche di cellule staminali periferiche

Scongelamento

Da –150 C° a + 37 C°
Reinfusione di cellule staminali

Le cellule staminali
periferiche sono
reinfuse
velocemente al
paziente mediante
siringa raccordata
al CVC
Reinfusione di cellule staminali midollari

Le cellule midollari appena


espiantate vengono
reinfuse lentamente al
paziente
Come avviene il trapianto ?
Il TMO allogenico consiste principalmente in due
fasi:
la prima mirata alla distruzione delle cellule midollari
del paziente con una chemio - radioterapia
mieloablativa (fase di condizionamento)
la seconda fase consiste nella ricostituzione del
patrimonio midollare del paziente, tramite l’infusione
ev delle cellule staminali prelevate dal donatore.
Queste cellule riescono, infatti, a trovare da sole la
strada per colonizzare la sede ossea di loro
competenza e iniziare a produrre i normali elementi
cellulari del sangue.
TRAPIANTO ALLOGENICO
CONDIZIONAMENTO
A DOSI MIELOABLATIVE
ed IMMUNOSOPPRESSIVE
SCOPI:
-ERADICAZIONE MALATTIA DI BASE
-PREVENZIONE RIGETTO
(HvG REACTION) DONATORE
BB
B B
FONTI DI CELLULE STAMINALI (HSC):
-MIDOLLO OSSEO (BM)
-SANGUE PERIFERICO (PBPC)

A AA
-CORDONE OMBELICALE (CB)
BB B
A A B B
A B
CHIMERISMO
RICEVENTE
COMPLETO
ATTECCHIMENTO
STABILE
AGENTI IMMUNOSOPPRESSIVI: DELLE CELLULE
PREVENZIONE E CONTROLLO STAMINALI
GvHD (GRAFT VERSUS HOST DISEASE) ALLOGENICHE
Durante il periodo di ricostituzione del “nuovo”
midollo il paziente viene ricoverato in una
camera sterile
In tutta la fase di aplasia e ipoplasia midollare
il paziente deve essere supportato con
trasfusioni di emazie e piastrine
Tipi di Trapianto Allogenico
Donatore Cellule Probabilita’ di
reperire donatore
staminali
Familiare BM ~30%
PBSC

Aploidentico PBSC 100%

Non familiare BM 30-70%


(MUD)
PBSC (raro)
Familiare o Cordone 50%
Non familiare ombelicale
Complicanze del Tx allogenico

Donatore Donatore Non


HLA identico Familiare
(MUD)
GVHD 30-45% 45-90%

Rigetto 3% 5-20%

Infezioni 15% 20-30%

TRM 20-35% 35-60%


COMPLICANZE TMO
Tossicità:
 a breve termine - prima
dei 100 giorni

 e tardive - dopo i 100


giorni e diventano croniche

48
Complicanze a Breve Termine
 Infezioni virali
 Infezioni batteriche
 Infezioni fungine
 Aplasia midollare
 Infezioni legate al CVC
 GVHD che colpisce :
 intestino, fegato, cute

 Problematiche legate all’isolamento (ansia,


aspettative del trapianto, speranza, paura dell’
isolamento forzato, necessità di socialità…)

49
Complicanze Tardive
 Danni d’organo
 Impotenza
 Sterilità
 Tossicità immunologiche con infezioni tardive:
tardive:
 infezioni micotiche ( candidosi, aspergillosi)
 infezioni batteriche (gram+ e gram-
gram-)
 Infezioni virali (CMV)

50
G.V.H.D
Graft Versus Host Disease

 L’aggressione del tessuto trapiantato


contro i tessuti del ricevente
 Quando il trapianto ha attecchito, le
cellule linfocitarie del donatore si
sviluppano nel ricevente.
ricevente.
 È un’aggressione immunologica

51
STADIAZIONE DELLA GVHD

La stadiazione e la severità della


Graft--Versus
Graft Versus--Host
Host--Disease si ottiene
con la valutazione di tre organi e cioè:
CUTE
FEGATO
 INTESTINo
Dando un punteggio da 1 a 4

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GVHD CUTE

 +1: Eritema maculo-


maculo-papulare che ricopre
ricopre--del
25% della superficie corporea
 +2: Eritema maculo-
maculo-papulare che ricopre dal
25% al 50% della superficie corporea
 +3: Eritroderma generalizzato
 +4: Eritroderma generalizzato con
formazione di bolle e spesso con
desquamazione

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GVHD FEGATO
 +1: Aumento della SGOT (150 (150--750 UI) e
della bilirubina (2.0-
(2.0-3.0 mg/dl)
 +2: Aumento della bilirubina (3-
(3-5.9 mg/dl) con
o senza aumento della SGOT
 +3: Aumento della bilirubina (6-
(6-14.9 mg/dl)
con o senza aumento della SGOT
 +4: Aumento della bilirubina >15 mg/dl con o
senza aumento della SGOT

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GVHD INTESTINO
 Diarrea, Nausea, Vomito di severità da +1a
+4
 Diarrea:
 +1
+1:: volume delle evacuazioni >500 ml/die
ml/die
 +2
+2:: volume delle evacuazioni >1000 ml/die
ml/die
 +3
+3:: volume delle evacuazioni >1500 ml/die
ml/die
 +4
+4:: volume delle evacuazioni >2000 ml/die
ml/die

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SEVERITÀ DELLA GVHD
 Grado 1–
1– cutanea di stadio +1 o +2. Mancanza di
coinvolgimento intestinale. Coinvolgimento epatico
non > a +1. Non riduzione della Performance Status

 Grado 2 – cutanea di stadio da +1 a +3. Intestinale di


stadio da+1 a +2 e/o epatica di stadio da +1 a +2.
Modica riduzione del Performance Status

 Grado 3-
3- cutanea di stadio da +2 a +4 e intestinale di
stadio da +2 a+4 con o senza interessamento
epatico di stadio da+2 a +4. Marcata riduzione della
Performance Status

 Grado 4–
4– come il grado 3, ma con estremi sintomi
funzionali. Aumento della SGOT relativo alla
comparsa o peggioramento dell’eritema cutaneo 56
Graft versus host disease
Counterpart of graft
versus tumour effect
Acute <100 days
– May be lethal

Chronic >100 days


– May be disabling
Fasi di sviluppo della GVHD e relativi meccanismi patogenetici
SVILUPPO DI SINDROMI
LINFOPROLIFERASTIVE posttrapianto
(PTLD)
– PTLD precoci da EBV
– L PTLD tardive spesso EBV negative
– Possono essere policlonali e rispondono
a terapia immunosoppressiva
– Possono diventare linfomi ad alto rischio
CONCLUSIONI
 L’infermiere deve essere professionalmente in
grado di rilevare,comprendere e trascrivere tutti i
dati raccolti in modo da poter pianificare e,dove
possibile, prevenire le complicanze nel post
trapianto.
 Per questo si avvale di scale di misurazione e
quantificazione dei sintomi.
Inoltre deve:
 Saper comunicare con il paziente,
Saper interagire con altre figure professionali
( Medici,Dietiste,Assistenti Sociali, Psicologi…
Psicologi…))
Sapere come mantenere l’ambiente idoneo nei
TMO 60