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La stipsi nell’anziano:

Raccomandazioni per
la prevenzione e la gestione

Anna Castaldo
STIPSI

• Evacuazione di una piccola quantità di feci dure e


asciutte meno di tre volte alla settimana o un
cambiamento significativo nella propria routine,
associata a dolore, sensazione di gonfiore, pienezza
addominale. La persistenza d questi sintomi per tre
o più mesi è definita stipsi cronica (RNF, 2002)

• Stipsi idiopatica o primaria: Associata a immobilità o


ridotta attività fisica, introito di liquidi e di fibre
inadeguato, fallimento nell’urgenza di defecare, uso
cronico di lassativi stimolanti ed un aumento del
progesterone serico nelle donne (Koch, 1995. in
RNAO, 2002)
I dati epidemiologici

• La conferma soggettiva di stipsi e l'uso


abituale di lassativi aumenta con l'età
(Cheskin & Schuster, 1994)
• Dal 30% al 50% di persone anziane usano
lassativi regolarmente e questo uso
aumenta con l'istituzionalizzazione
(Campbell, Busby & Horvath 1993; Harari,
Gurwitz & Minaker 1993)
SINTOMATOLOGIA
• Riduzione della frequenza dell'evacuazione
(meno di 2-3 volte la
• settimana)
• Senso di incompleto svuotamento e di
costipazione
• Sensazione di avere un tappo che impedisce di
liberarsi
• Stimolo alla defecazione assente o raro
• Necessità di rimanere in bagno a lungo e di
ritornarci
• Meteorismo, dolori addominali
• Feci dure
• Sforzi eccessivi
I fattori che contribuiscono alla stipsi

• inadeguato introito e di fibre dietetiche;


• prolungato ed un eccessivo uso di
lassativi;
• scarso riconoscimento dello stimolo della
defecazione;
• stile di vita sedentaria;
• assunzione di più farmaci.
Livelli di Evidenza (RNAO)
• FORZA DELL'EVIDENZA A
Raccomandazioni basate su almeno uno studio
controllato e randomizzato (RCT)

• FORZA DELL'EVIDENZA B
Raccomandazioni basate su studi clinici ben
condotti (no RCT)

• FORZA DELL'EVIDENZA C
Raccomandazioni basate su report o opinioni di un
comitato competente e/o l'esperienza clinica di
un autorità di rispetto. Indica l'assenza di studi
direttamente applicabili di buona qualità.
LIVELLI DI EVIDENZA (RNF)

• Studi sperimentali (con o senza


gruppo di controllo)
• Studi quasi sperimentali
• Studi non sperimentali (studi
qualitativi o di casi) o descrittivi
• Opinione degli esperti e consenso
Prevenzione della stipsi – (Algoritmo)
Assessment
 Modello intestinale  modello alimentare
 Analisi farmaci  Stato funzionale
 Stato cognitivo  Stato fisico
 Diario intestinale per 7 giorni

Dedicare un tempo Incrementare l’assunzione di


Attività fisica “personalizzata”
ragionevole alla Toilet ogni liquidi tra 1500 - 2000 ml/die
giorno

Incrementare l’assunzione di
fibra dietetica a 25-30 gr/die

Eseguire una valutazione con un


diario intestinale settimanale
RACCOMANDAZIONE 1 RNAO (C)

L'accertamento della stipsi include


la storia del cliente, un esame
fisico ed una registrazione delle
evacuazioni
ANAMNESI
MODELLO INTESTINALE
• Una descrizione del modello di evacuazione
intestinale abituale (frequenza, caratteristiche
delle feci, tempo abituale di defecazione)
• Misure adottate per avere una defecazione,
incluso l'utilizzo di lassativi (tipo, quantità usata),
e l'efficacia delle misure adottate
• Impressioni del cliente sui movimenti intestinali
• Storia del problema della stipsi (inizio e quadro
generale)
• Abilità nel sentire lo stimolo alla defecazione
RACCOMANDAZIONE 2 RNAO (C)

Ottenere informazioni riguardo :


 La quantità e la tipologia di liquidi assunti
giornalmente con particolare attenzione alla quantità di
caffeina ed alcol
 La fibra dietetica assunta abitualmente e la quantità
di cibo ingerito
 Eventi clinici o chirurgici pregressi che possono
essere riferiti a stipsi come disturbi neurologici, diabete,
ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi,
malattie diverticolari, sindrome da intestino irritabile,
interventi chirurgici all'intestino, depressione, demenza,
confusione acuta
RACCOMANDAZIONE 3 RNAO (B)

Eseguire un'analisi dei farmaci del


cliente per identificare quelli
associati ad un aumento del rischio
dello sviluppo di stipsi
Farmaci che contribuiscono
alla stipsi
• Anticolinergici • Sonniferi
• Agenti Anti-Parkinson • Antistaminici
• Integratori di ferro • Sedativi
• Antiemetici • Antidepressivi
• Antiacidi contenenti • Antipsicotici
alluminio • Oppiacei/narcotici
• Antiipertensivi • Analgesici
• Betabloccanti istaminici
• Diuretici
RACCOMANDAZIONE 4 RNAO (C)

Identificare nel cliente:


1. Le abilità funzionali:
 mobilità
 alimentazione/idratazione
2. Lo stato cognitivo:
 abilità nella comunicatività
 abilità nell’eseguire semplici istruzioni
RACCOMANDAZIONE 5 RNAO (C)
Condurre un esame fisico dell'addome
e del retto
• Stima di:
• forza del muscolo addominale
• rumori dell'intestino
• massa addominale
• Presenza di fecaloma, di emorroidi
• Integrità del riflesso anale
RACCOMANDAZIONE 6 RNAO (C)

Prima di iniziare il protocollo per la stipsi,


si identifichino:
• il modello di intestino (frequenza e carattere
di feci, tempo abituale del movimento
dell'intestino)
• episodi di stipsi e/o incontinenza/tracce
sugli indumenti di materiale fecale
• introito quotidiano di liquidi e alimenti
(tipo di liquido e quantità)
• metodo di evacuazione attraverso l'uso di
un diario di registrazione intestinale
settimanale
Scala di Bristol: consistenza delle feci
(Heaton K.W., Radvan J., et al., 1992)

• 1. Feci caprine dure (o fecalomi)

• 2. Feci formate dure

• 3. Feci formate con superficie


crepata
• 4. Feci formate morbide

• 5. Feci caprine morbide

• 6. Feci semiliquide e/o mucose

• 7. Feci liquide
CONSTIPATION SCORING SYSTEM (Agachan at al. 1996 )
Indicatori Inserire una sola risposta per riga con una " X "

PUNTEGGIO
ASSEGNATO 0 1 2 3 4

meno di
una volta
frequenza delle 1-2 volte per 1-2 una volta alla alla meno di una volta
evacuazioni giorni 2 volte alla settimana settimana settimana al mese
durata della stipsi da 10 a
in anni 0 da 1 a 5 da 5 a 10 20 più di 20
dolore alla solitament
evacuazione mai raramente qualche volta e sempre
sensazione di
evacuazione solitament
incompleta mai raramente qualche volta e sempre
dolore solitament
addominale mai raramente qualche volta e sempre
evacuazio
tipo di clistere o ne
defecazione spontanea con lassativi clisma fleet manuale
durata della da 10 a 20 da 20 a
defecazione meno di 5 minuti da 5 a 10 minuti minuti 30 minuti più di 30 minuti
Insuccessi nella
defecazione nelle
24 ore nessuno da 1 a 3 da 3 a 6 da 6 a 9 più di 9

Il punteggio va da 0 a 30 con un cut-off > o = 15


CAS CONSTIPATION ASSESMENT SCALE
(Susan Mc Millan and Williams 1989)
Mai Qualche volta Sempre
ITEM 0 1 2
distensione addominale o gonfiore
transito di gas nell'intestino
diminuzione della frequenza dei movimenti
intestinali
feci liquide o viscose
sensazione di pienezza rettale
dolore rettale alla defecazione
Volume delle feci ridotto

impedimento al passaggio delle feci

L’assenza della stipsi è zero, mentre da 1 a 16 viene individuata


la stipsi da lieve, moderata a severa.
ROME CRITERIA II di G. Thompson (1999 )
Indicatori
•Meno di tre evacuazioni alla settimana
•Evacuazione di feci dure
•Sensazione di evacuazione incompleta
•Presenza di sforzo durante l’evacuazione
•Sensazione di impedimento o ostacolo rettale alla defecazione
•Digitazioni (rettali o vaginali ) per facilitare l’espulsione delle feci

• Intervallo di tempo indagato  ultimi 12 mesi


• Tutte le risposte devono intendersi esenti dall’uso di lassativi.
• Ad ogni item corrispondono 5 risposte che variano da:
– Mai o raramente
– Occasionalmente 10 % delle volte
– Spesso 25 % delle volte
– Molto spesso 50 % delle volte
– Sempre 100 % delle volte
• Presenza di stipsi: il cut-off  2 o più indicatori con risposte
comprese tra “ spesso molto spesso e sempre
RACCOMANDAZIONE 7 RNAO (B)

L'assunzione di liquidi dovrebbe essere


tra 1500 - 2000 ml al giorno.

Incoraggiare la persona a bere sorsi


di liquidi durante tutto il giorno ed ogni
qualvolta possibile eliminare bevande
alcoliche e con caffeina
RACCOMANDAZIONE 8 RNAO (B)

• L'assunzione di fibra
dietetica dovrebbe essere
da 25 a 30 grammi al giorno.
Dieta
Dieta ad
ad alto
alto
• L'assunzione di fibra contenuto
dietetica dovrebbe essere contenuto di
di
fibre
fibre
gradualmente aumentata
dopo un’assunzione di liquidi
costante di 1500 ml nelle 24
ore.
• È estremamente
raccomandata la
consultazionecon un
dietologo
RACCOMANDAZIONE 9 (RNF)

L’assunzione di fibra dietetica dovrebbe


essere da 10-15 g/1000 calorie nelle
persone alimentate con una nutrizione
enterale artificiale

(Opinione degli esperti,


Studi non sperimentali)
RACCOMANDAZIONE 10 (RNAO)
• Promuovere l’uso della toilet
costante e regolare basata sugli
intervalli di pasto della persona (A)
• Favorire una rapida evacuazione in
presenza di uno stimolo di
defecazione
RACCOMANDAZIONE 10 (RNAO)

• Per facilitare l’evacuazione


dovrebbe essere usata una
posizione accovacciata (B) DON’T
• Favorire la posizione laterale DISTURB
sinistra nelle persone che hanno
difficoltà a mantenere la
posizione seduta. (Opinione degli
esperti)

Garantire la privacy
RACCOMANDAZIONE 10 RNF
• Favorire l’utilizzo della toilet
o della comoda per la defecazione;

• Evitare, per quanto possibile,

x
l’utilizzo della padella a letto
(Opinione degli esperti)

• Può essere utilizzato un presidio


assorbente per incontinenti
(Opinione degli esperti)
RACCOMANDAZIONE 11 RNAO (B)
• L'attività fisica dovrebbe essere
adattata in base alle abilità fisiche
dell'individuo e alla condizione di
salute.
• Sono raccomandate passeggiate di
15-20 minuti 1 o 2 volte al giorno
per quelli che sono completamente
mobili.
• Sono raccomandate deambulazioni di
almeno 50 piedi (15 mt) 2 volte al
giorno per individui con mobilità
limitata
RACCOMANDAZIONE 12 RNAO (C)

Valutare la risposta della persona e


la necessità di interventi,
attraverso l'uso di un diario dell'intestino
che mostri:
• Frequenza evacuazione
• Carattere ed entità delle evacuazioni
• Episodi di emissioni di feci negli indumenti
• Uso di lassativi (orale e rettale)
RACCOMANDAZIONE 13 RNF

Il trattamento farmacologico
È appropriato in un breve periodo
se la stipsi non è dovuta
ad una malattia organica.
Esso dovrebbe essere considerato
solo dopo l’esito negativo dei
trattamenti non farmacologici
(Consenso del panel)
RACCOMANDAZIONE 14 RNF

Il trattamento farmacologico dovrebbe


essere breve e limitato fino al
raggiungimento della completa e
regolare evacuazione

(Documentazione basata su dati retrospettivi delle complicazioni

associate all’uso dei lassativi per lunghi periodi di tempo)


RACCOMANDAZIONE 15 RNF

Prima di implementare il trattamento, le


prescrizioni relative ad un trattamento
farmacologico della stipsi per le persone
assistite negli istituti socio-sanitari dovrebbero
essere scritte in un piano assistenziale e
dovrebbe essere fatta una valutazione per
stabilire la necessità del trattamento e per
indirizzare ad un uso appropriato delle
differenti classi di lassativi
(Consenso)
Approccio “a step” nella gestione della stipsi (RNF)
1. Attività fisica, liquidi, fibre, toilet

2. Lassativi formanti massa

3. Lassativi emollienti

4. Lassativi osmotici

5. Lassativi stimolanti

In combinazione con #1: 6. Supposte 4° g. senza evacuazione


Clisteri
3° g. senza evacuazione  Ripetere #2 fino al #5
evacuativi
passare #2 e procedere fino 5° g. senza evacuazione
a #5 se necessario  Andare #6
TIPOLOGIE DI LASSATIVI
Classe Principio Attivo Sito Meccanismo
D’azione D’azione
Aumentano il volume del
Formanti • Meticellulosa Piccolo e
residuo solido.
grande
massa o • Sterculia intestino
Fibre vegetali o altre sostanze
indigeribili che si gonfiano con
• Lino Pestati, acqua nell'intestino e
idrofili • Psillium forniscono un volume di
materiale che fa da stimolo
• Ispaghula meccanico per la peristalsi. È
importante bere a sufficienza,
• Crusca altrimenti si ottiene l'effetto
contrario.

• Paraffina Piccolo e Modificano la consistenza


Emollienti delle feci
Liquida, o Olio grande
olii non digeribili che
intestino
di Vasellina "lubrificano" il contenuto
intestinale, facilitando e
• Glicerolo favorendone il transito
TIPOLOGIE DI LASSATIVI
Classe Principio Attivo Sito Meccanismo
D’azione D’azione
Osmotici • Lattulosio Piccolo e Ritenzione di acqua nel
lume intestinale
grande
• Mannitolo intestino
incrementando la
pressione intraluminale
• Idrossido di Sostanze che non
Magnesio vengono assorbite ed
richiamano acqua
• Folati nell'intestino
• Macrogol
Stimolanti • Olio Di Ricino colon Azione diretta sulla
mucosa con aumento
• Prep. A base di Aloe della contrattilità;
• Cascara alterazione della
secrezione di acqua e
• Senna di elettroliti
• Sodio Picosolfato
• Bisacodile
Bibliografia e sitografia

Nursing Best Practice Guideline, Prevention of constipation in the older adult


population, Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) - 2002

Practice Guidelines, For the Management of Constipation in Adults,


Rehabilitation Nursing Foundation (RNF) - 2002

Joanna Briggs Institute, “Management of constipation in older adults”,


Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals, in Best
Practice, Volume 3, Issue 1, 1999 ISSN 1329 - 1874

Mc Millan S. C., Williams F. A., Validity and realibility of the Constipation


Assessment Scale, Cancer Nursing, 12 (3):183-188, 1989.

Schaefer D. C., Cheskin L. J., Constipation in the elderly, American Academy


of Family Physicians, 1998.
www.guidausofarmaci.it
Sono proprio soddisfatta! Ce l’ho
fatta!