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Università degli Studi di Milano

Corso di Laurea in Infermieristica

Infermieristica Specialistica

Assistenza infermieristica alla


persona con demenza

Dott.ssa Anna Castaldo


Demenza
• Sindrome caratterizzata da deficit cognitivi multipli che
includono deficit di memoria e almeno uno dei seguenti
disturbi cognitivi: afasia, aprassia, agnosia o disturbo
delle funzioni esecutive.

• I deficit devono essere sufficientemente severi da


interferire con le normali attività sociali e occupazionali e
devono esprimere un declino rispetto al precedente
livello funzionale

• Decorso caratterizzato da inizio graduale e declino


cognitivo progressivo
Criteri del DSM IV
Epidemiologia
• Oggi 24 milioni di persone con demenza.
• 42 milioni nel 2020… 81 milioni nel 2040.
• Ogni anno nel mondo vi sono 4,6 milioni
di persone che diventano dementi:

un nuovo caso ogni 7 secondi

Global prevalence of Dementia: a Delphy Consensus Study


(Lancet 2005).
In Italia…
• In Italia 6.4% dei soggetti di età compresa fra
65 e 85 anni è colpita da demenza.
• L’incidenza è di 2.5 /1000 soggetti all’anno tra
65 e 69 anni. Incidenza aumenta con l’età fino a
85/1000 soggetti all’anno se età > 85 anni.
• La forma più frequente di demenza è la malattia
di Alzheimer

Incidence and etiology of dementia in a large elderly italian population


Neurology 2005 May 10;64(9):1525-1530.
Le demenze
Primarie Secondarie
• D. Alzheimer • Demenze vascolari
• Da sostanze tossiche(ad es.,
• Frontotemporale piombo, farmaci…)

• Corpi di Lewy • Da stati carenziali (demenza


alcolica, da deficienza di
vitamina B12…)
• Parkinson demenza
• da neoplasie cerebrali
• Demenze da infezioni (ad es., da
HIV, Morbo di Creutzfeldt-
Jakob…)
• …..
Nel 1906 Alois Alzheimer descrisse
la malattia per la prima volta
Demenza di Alzheimer
Fattori di rischio
• Età
• Fattori genetici
• Fattori di rischio vascolari
• Trauma cranico
• Sindrome depressiva
• Mild cognitive impairment
• Livello di istruzione
DEMENZA: DSM IV - TR
Criterio A1. Compromissione della Memoria.
compromissione
co della capacità di apprendere nuove
informazioni o perdita delle nozioni precedentemente apprese

Criterio A2.
a. Afasia:
eloquio vago o vuoto, possibile compromissione della
comprensione del linguaggio parlato e scritto e della
ripetizione, ecolalia, ed uso eccessivo di termini indefiniti.
b. Aprassia
incapacità ad eseguire attività motorie nonostante siano
preservate le capacità motorie, la funzione sensoriale e la
comprensione della prova richiesta
Difficoltà a localizzare parti del corpo (somatoagnosia) – aprassia
dell’abbigliamento (lobo par. destro) e nelle attività manuali (aprassia costruttiva)
c. Agnosia: incapacità a riconoscere o a identificare oggetti noti
nonostante le funzioni sensoriali siano preservate (visivi, uditivi, tattili, …)

d. Alterazioni del Funzionamento Esecutivo: deterioramento delle


capacità di astrazione, pianificazione e sequenziazione. Tali alterazioni
possono essere correlate in particolare ai disturbi del lobo frontale
o delle vie sottocorticali associate.

CRITERIO B
I sintomi di entrambi i Criteri A1 e A2, devono essere sufficientemente
gravi da provocare una significativa menomazione del funzionamento
sociale o lavorativo e devono rappresentare un deterioramento rispetto
al livello di funzionamento precedente.
Non viene fatta diagnosi di Demenza se questi sintomi si presentano solo nel
corso di un Delirium
Storia naturale della DA

Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave


25 Sintomi
Sintomi cognitivi
cognitivi

17 Disturbi
Disturbi del
del comportamento
comportamento
Decadi
Segni
Segni Neurologici
MMSE

Neurologici
10
Perdita
Perdita dell’autosufficienza
dell’autosufficienza
5 Ricovero
Ricovero in
in strutture
strutture sanitarie
sanitarie

Morte
Morte
0

0 2 4 6 8 10
Anni

Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s


Disease. 1996.
Rischio di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) c/a

deficit cognitivi

• Monitorare l’introito alimentare ed


• Utilizzo delle idrico
posate
• Assicurare
• Perdita del – Alimentazione varia
controllo sete,
– Evitare eccessive offerte
appetito (danno a
carico – Cibi preferiti
dell’ipotalamo) – • Prevedere un regime dietetico iper
inappetenza o calorico
Bulimia” • Utilizzo di integratori alimentari
ipercalorici in aggiunta ai pasti
• Perso gusto e (colazione o preferibilmente a
odorato merenda) Sminuzzare o frullare gli
alimenti
• Calo ponderale
• Presentazione dei piatti
Programma di idratazione adeguato
Mini Nutritional Assessment (Guigoz et al., 1994)

• La valutazione si basa su 18 punti:


– -Valutazione antropometrica (BMI, circonferenza braccio e polpaccio, perdita di
peso)
– Valutazione generale (sei domande relative allo stile di vita, alla terapia
farmacologica in atto e all'autonomia funzionale del paziente)
– Valutazione dietetica (otto domande relative alle abitudini alimentari sia in senso
qualitativo che quantitativo)
– Valutazione soggettiva dello stato di salute.

• Nel caso di pazienti affetti da grave deterioramento cognitivo, l'esaminatore


fornisce la sua impressione per le domande soggettive, mentre si avvale
dell'aiuto dei familiari per le altre.

• Il punteggio complessivo consente di classificare i pazienti in una delle


seguenti categorie:
– MNA > 23.5 = buono stato nutrizionale
– 17 ≤ MNA ≥ 23.5 = rischio di malnutrizione
– MNA < 17 = cattivo stato nutrizionale.
Deficit della cura di se (lavarsi e vestirsi) c/a deficit cognitivi

• Difficoltà a Vestirsi e • dedicare il tempo necessario


svestirsi per vestirsi e per l’igiene del
• Difficoltà a compiere l’igiene corpo
del corpo - scegliere abiti che si allaccino
• Difficoltà a regolare la sul davanti;
temperatura - insegnare a gestire le normali
attività della vita quotidiana
• Progressiva rigidità agli arti
• Resistenza durante l’igiene
• supervisionare o aiutare
• Perdita del controllo della nell’igiene del corpo.
temperatura - sente freddo o
caldo (danno a carico
dell’ipotalamo)
Rischio di Cadute c/a andatura instabile e deficit equilibrio
Vagare

• Alterazioni equilibrio, • Rendere i pazienti consci del


andatura e di coordinazione rischio delle cadute
motoria (danno al • Identificazione rischio
cervelletto) • Rimozione fattori di rischio
• Condizioni ambientali ambientali
• Sedazione • Supervisionare durante le attività
• Contenzione fisica
• Implementare programma di
prevenzione delle cadute
Wandering • Sistemi di chiamata
• Allucinazioni • Favorire per il wandering
• Agitazione psicomotoria – un ambiente sicuro e delimitato
• Percezione solo di contrasti – Deambulazione
autonoma/assistita
• Cecità corticale – Passeggiate assistite
• Incapacità a distinguere – Allarmi alle porte
giorno dalla notte • Utilizzare contrasto di colore per
favorire il riconoscimento di
oggetti
• Usare oggetti chiaramente definiti
Compromissione della comunicazione verbale c/a deficit cognitivi

confusione mentale acuta o cronica

• Disturbi cognitivi • Perdita di memoria per


• disturbi dell’umore episodi recenti ed in seguito
• Disorientamento Tempo anche episodi remoti
Spazio Persona
• Depressione: Stanchezza, • Ripetitività, necessità di
Inappetenza, Apatia frequenti rassicurazioni
• Agitazione psicomotoria • Agnosia
aggressività • Aprassia
• Deliri Allucinazioni • Difficoltà di concentrazione
• Disturbi visivi
Compromissione della comunicazione verbale c/a deficit cognitivi
confusione mentale acuta o cronica

• Utilizzare un linguaggio semplice (ma non infantile)


• Articolare domande prevedendo risposte brevi e parlare
lentamente
• Avere un atteggiamento tollerante
• Stimolare la partecipazione nelle attività ricreative e nelle attività
quotidiane
• Favorire attività distraenti e/o esercizi di cognitivi: Passeggiate,
ascolto della musica, lettura …
• Eliminare elementi di disturbo (televisore, specchio…) o eventi
scatenanti i deliri e allucinazioni
• Essere sempre comprensivi/rassicuranti e fornire le informazione
se necessario
• Ridurre lo stress il rumore, le luci abbaglianti, la fretta, la
confusione nell’ambiente in cui vivono.
• Semplificare i compiti ed Elogiare spesso il paziente
• Usare la comunicazione non verbale
Compromissione della comunicazione verbale c/a deficit
cognitivi
Confusione mentale acuta o cronica

• Favorire l’orientamento:
– Informazioni al risveglio
– Collocare orologi e calendari in posti visibili
– Evitare eccessive correzioni
– Ripetere le informazioni richieste
– Predisporre l’ambiente con oggetti familiari o scritte.
– Fare in modo che le stanze siano ben illuminate ed evitare la
presenza di rumori o suoni disturbanti
– Fornire indicazioni segnaletiche per orientarsi nelle varie stanze
– Evitare o ridurre al minimo i cambiamenti
– Semplificare al massimo l’ambiente e la disposizione
– degli oggetti
I disturbi comportamentali

 Il comportamento è in larga parte appreso


 I problemi comportamentali sono relativi a
specifiche situazioni ambientali
 I problemi comportamentali sono suscettibili di
cambiamento
 Il cambiamento può avvenire senza consapevolezza
del paziente
 Il cambiamento avviene con la consapevolezza di
chi assiste
• Il comportamento è una finestra sulla
mente. Ci permette di capire perché il
malato agisce in quel modo……

(M. Jones)
A B C
Approccio interpretativo ai disturbi
comportamentali
•ANTECEDENTI (elementi che stanno alla base
del comportamento disturbante)
•COMPORTAMENTO (va osservato il
comportamento e va contestualizzato: come,
dove e quando)
•CONSEGUENZE (conseguenze negative che il
disturbo ha sul paziente e sulle persone che lo
circondano)
DELIRI ALLUCINAZIONI
• Frequenza globale nella • Frequenza globale nella
demenza: 10-73% demenza: 12-49%
• “le persone rubano le • Allucinazioni visive
cose” • Allucinazioni uditive
• Delirio di abbandono • spesso associate a
• Delirio di infedeltà problemi visivi del
• Sindrome di Capgras: paziente o ad alterazioni
credere che un oggetto, della luminosità
la casa o un familiare dell’ambiente
siano stati sostituiti
• Delirio aggressività
ANSIA

•Sindrome di Godot- chiedere ripetitivamente


informazioni su evento futuro.
•Paura di essere lasciato solo.
•Irrequietezza.
•Torcersi le mani.
•Cantilenare.

•Frequente nel decadimento cognitivo lieve (MCI): insight dei propri


deficit ansia di prestazione sociale.
•Indotta dalla ridotta capacità di risolvere problemi pratici (che può
scatenare poi agitazione e aggressività)
La depressione nella demenza

• In AD: 50%
• Umore deflesso;sentimenti di colpa; labilità emotiva;
facilità al pianto; isolamento sociale.
• Irritabilità, aggressività
• Perdita di appetito o di peso
• Disturbo del sonno e problemi di concentrazione
• Ideazioni di morte
• Astenia
• Rallentamento motorio o della parola
• Eccessive preoccupazioni somatiche e lamentele
fisiche (dolore)
• Comportamento compulsivo
Aggressività/Agitazione

• Aggressività fisica /verbale


• Irrequietezza
• Movimento continuo, wandering
• Sundowning
• Vestirsi/svestirsi
• Frasi ripetitive, continue richieste di attenzione,
interruzioni costanti
• Gridare, bestemmiare, collera, comportamenti
socialmente inappropriati
WANDERING

• Cercare e/o seguire insistentemente una


persona
• Entrare ed uscire , muoversi con o senza uno
scopo preciso, o con uno scopo inappropriato
• Attività motoria incessante
• Deambulazione durante la notte
• Desiderio di andare a casa
• Desiderio di uscire da casa
PSICOSI

• Ignorare le false accuse


• Correggere eventuali difetti sensoriali
• Mantenere una regolare attività fisica e programmi di
socializzazione
• Distrarre il paziente dall’idea dominante spostando la sua
attenzione su altri oggetti, attività o luoghi
• Mantenere l’ambiente stabile, posizionando gli oggetti in
posti abituali
• Creare un ambiente tranquillo, rassicurante
• Confortare e riassicurare il paziente con il tono della voce
e con il contatto fisico
AGITAZIONE

• Evitare gli eventi che precipitano il


comportamento
• Rimuovere gli stimoli precipitanti
• Distrarre il paziente
• Fornire supporti di tipo affettivo ed
emotivo
• Creare un ambiente tranquillo,
rassicurante
DEPRESSIONE

• Utilizzare rinforzi positivi per aumentare


l’autostima
• Evitare situazioni stressanti
• Assicurare un ambiente tranquillo
• Stimolare attività fisica, hobby ed
occupazioni
INSONNIA

• Assicurare un ambiente tranquillo


• Evitare i riposi diurni
• Stimolare attività fisica, hobby ed
occupazioni
• Evitare l’assunzione serale di composti
stimolanti (caffè, the, tabacco)
La protesi di cura di M.JONES

Sicuro

Confortevole
Programmi Spazio fisico Elastico
devono nascere dal
Familiare
contesto di vita e
culturale

Persone
l’atteggiamento del malato è quasi uno
specchio dell’atteggiamento della
persona che sta accanto nell’attività