2.3.

Fotografia

Nella pratica ortodontica l'uso della fotografia è diventato

talmente importante da essere considerato al pari di qualsiasi
altra procedura ortodontica.
L'esame fotografico, infatti, può essere molto utile nel
caratterizzare una determinata malocclusione e permette di
seguire nel tempo l'evoluzione del trattamento pianificato.
Indiscutibile è inoltre il ruolo della documentazione fotografica
nel corso di congressi, pubblicazioni e boards.
Affinché l'esame fotografico possa essere un buon mezzo di
comunicazione, tuttavia, occorre l'acquisizione di una corretta
metodica di ripresa che permetta l'ottenimento di foto
standardizzabili e di buona qualità43-47.
Risulta indispensabile, inoltre, una corretta scelta
dell'apparecchiatura fotografica.

2.3.1. Attrezzatura fotografica

Fino a qualche anno addietro, la scelta della macchina

fotografica adatta non costituiva un grosso problema per
l'ortodontista. In commercio, infatti, erano presenti macchine
dedicate48 che, pur presentando un costo non certo contenuto,
permettevano l'ottenimento di foto di qualità anche a coloro che
sapevano poco o nulla di fotografia. Alternativamente potevano
essere scelte apparecchiature assemblate, non dedicate, che

44
permettevano l'ottenimento di ottimi risultati una volta
conosciuta e tarata la macchina fotografica.
Con l'avvento del digitale la situazione, da un certo punto di
vista, si è notevolmente complicata e l'ortodontista si è trovato di
fronte ad un bivio. Attualmente non si tratta più,infatti, di
acquistare un tipo di macchina invece di un'altra, ma di scegliere
tra due diversi modi di pensare e di lavorare.
Il passaggio dalla fotografia tradizionale a quella digitale
impone, in qualsiasi studio ortodontico, dei notevoli cambiamenti
nell'ambito non solo dell'acquisizione dell'immagine, ma anche
nella archiviazione e presentazione della stessa50-53.
Spesso, tale rivoluzione crea all'inizio problemi importanti
all'intero staff ortodontico che, abituato all'utilizzo di diapositive,
raccoglitori per diapositive, cartelle cliniche tradizionali, si trova
ad aver a che fare con computer, cards elettroniche, hard-disks,
files, programmi di manipolazione dell'immagine, etc..
Nonostante i notevoli vantaggi che può avere quest'ultimo
sistema, soprattutto in termini di ergonomia e velocità di
consultazione, è consigliabile la sua preferenza solo nel caso in
cui ortodontista e personale siano preparati per tale passo,che
tuttavia riteniamo indispensabile compiere per esercitare la
professione nel terzo millennio.
La qualità della fotografia digitale, seppure i notevoli progressi
compiuti negli ultimi anni, risulta tuttora inferiore a quella della
fotografia tradizionale. Se si considera che una diapositiva da 35
mm dovrebbe contenere l'equivalente di 30-35 milioni di pixels e
che una fotografia digitale, scattata con una delle migliori
apparecchiature del momento, ne contiene al massimo 11 milioni,

45
è evidente che il primato è tuttora detenuto dalla fotografia
tradizionale54. Tuttavia la qualità raggiunta dalle macchine
fotografiche più comunemente utilizzate in ortodonzia (6.3
milioni di pixel) sembra già soddisfare gli standards imposti dalle
più prestigiose istituzioni ortodontiche, quali Angle Society,
A.B.O., E.B.O., I.B.O.

FOTOCAMERE TRADIZIONALI.

Nel caso si opti per una apparecchiatura tradizionale, è

opportuno valutare se acquistare una macchina dedicata
all'ortodonzia o una macchina non specifica, che richieda un
assemblaggio dei componenti. Quest'ultima, seppure richieda
delle attenzioni maggiori da parte dell'operatore, soprattutto per
quanto riguarda le impostazioni, può essere un ottimo
compromesso per chi, un domani, voglia abbracciare la filosofia
del digitale (Fig. 20).

Fig. 20. Macchina reflex tradizionale.

46
 Il passaggio può richiedere, in quest'ultimo caso, il solo
acquisto di un corpo macchina digitale, compatibile con obiettivo
e flash già posseduti.
Un corpo macchina tradizionale deve presentare almeno un
attacco sincro, per il flash, ed un tempo di posa variabile tra 1/60
e 1/125.
Sul mercato esiste una grande varietà di apparecchi fotografici,
ma il tipo più adatto risulta essere un corpo macchina reflex 35
mm, con possibilità di ottica intercambiabile, in quanto permette
una perfetta messa a fuoco del soggetto, che avviene direttamente
attraverso l’obiettivo.
Risulta, inoltre, estremamente utile la compatibilità con flash
anulari che utilizzino il sistema TTL (Through The Lenses) per
regolare l’esposizione54(Fig. 21).

Fig. 21. Flash anulare.

Tale sistema permette di controllare l’esposizione del flash in

maniera assolutamente automatica, sulla base della luce che
attraversa le lenti. In questo modo l’operatore, tra una foto e
l’altra, deve solo preoccuparsi di modificare gli ingrandimenti,
mentre possono rimanere invariati tempo di esposizione ed

47
apertura del diaframma. Questi ultimi, una volta trovata
l’impostazione più idonea, potranno non essere più modificati.
Per quanto riguarda la scelta dell’obiettivo, è consigliabile
un’ottica tipo macro con focale attorno ai 100 mm. Tale
lunghezza focale permette di ottenere una bassa distorsione ottica
e concede una sufficiente distanza di ripresa della fotocamera,
fondamentale quando si eseguono fotografie con rapporti di
ingrandimento 1/2 o 1/1.
Focali di 50 mm o meno, non permettono una sufficiente
distanza di ripresa.
Requisito fondamentale, dato il tipo di fotografia, è quello di
disporre di ingrandimenti variabili da 1/10 a 1/1.
Un ottimo obiettivo macro, inoltre, permette di chiudere il
diaframma fino a 32 e di ottenere, di conseguenza, foto con una
elevata profondità di campo. Con quest’ultima espressione si
intende la distanza entro la quale si riesce ad ottenere una messa
a fuoco accettabile davanti e dietro il punto di messa a fuoco
ottimale (Fig. 22).

Fig. 22. Foto eseguite con diaframma aperto (sinistra) e chiuso

(destra). Si noti la migliore qualità dell’immagine della foto di
destra.

48
 Dovendo fotografare i denti che si trovano all’interno di una
cavità, è ovviamente necessaria una sorgente di luce artificiale
che permetta un’illuminazione uniforme della dentatura, senza
ombre. Tale requisito viene soddisfatto degnamente dall’utilizzo
di un flash anulare, meglio se provvisto di funzione TTL, che
consente di acquisire, fra l’altro, buone fotografie del volto,
senza ombre od eccessivi contrasti.
Per quanto riguarda la pellicola, sono consigliabili quelle per
diapositive, a bassa sensibilità (100 ASA), che mostrano un basso
effetto grana e forniscono una immagine cromaticamente fedele e
definita.
Di pellicola, ovviamente, non hanno bisogno le fotocamere
digitali, che immagazzinano le immagini dentro cards
elettroniche, sotto forma di files informatici.

FOTOCAMERE DIGITALI

In commercio esistono sia fotocamere digitali compatte, con

obiettivo e corpo macchina in un unico blocco, sia corpi
macchina reflex digitali50,54.
Sono sicuramente da preferire, sebbene il costo decisamente
superiore, i corpi macchina reflex sia per qualità sia per modalità
di utilizzo. La possibilità di impostare l’ingrandimento e di
mettere a fuoco il soggetto direttamente attraverso l’obiettivo
rende tali dispositivi indispensabili per chi desideri foto
ortodontiche in digitale di ottima qualità.

49
 Il corpo macchina digitale può determinare degli ingrandimenti
maggiori rispetto a quanto indicato dall’obiettivo secondo un
fattore moltiplicativo pari a 1,5x – 1,6x.
Se l’obiettivo indica un rapporto di 1:3, si avrà una fotografia
con un rapporto di ingrandimento di 1:2. L’intero set di fotografie
ortodontiche dovrà quindi essere tarato secondo i nuovi valori.
Dato che sui corpi macchina digitali vanno inseriti gli stessi
obiettivi e gli stessi flash anulari della fotografia tradizionale, il
passaggio al sistema digitale può comportare, in qualche caso, la
sola sostituzione del corpo macchina.
Le fotocamere digitali compatte rappresentano una seconda
scelta in quanto presentano diversi svantaggi:
1) il mirino “galileiano” non risulta adatto per le foto
intraorali, in quanto non raffigura in maniera accurata, quando il
soggetto è molto vicino, ciò che vedono le lenti;
2) la visione sullo schermo LCD, che dovrebbe risolvere il
problema precedente, può essere non accurata, se il “refresh rate”
è lento, e richiedere un alimentatore a causa del dispendio
energetico;
3) dato che i rapporti di ingrandimento non vengono
impostati, una manipolazione dell’immagine, attraverso appositi
programmi informatici, è necessaria al fine di rendere le
fotografie fra di loro omogenee.

50
 ACCESSORI

La fotografia ortodontica, infine, necessita di fondamentali

accessori quali: apribocca e specchi al rodio43,48(Figg. 23 e 24).

Fig.23. Specchi al rodio per ripresa indiretta occlusale e laterale.

Fig. 24. Apribocca separati trasparenti permettono una migliore

definizione dei dettagli.

I primi, che devono essere separati ed in plastica trasparente,

permettono di scostare le labbra e di mettere in risalto la
dentatura durante la ripresa fotografica. Apribocca doppi con
misura differenziata risultano essere quelli più adatti allo scopo.

51
Per le foto occlusali intraorali possono essere utilizzati altri tipi
di apribocca che fanno risaltare meglio le arcate dentarie.
Specchi al rodio, che hanno il pregio di non determinare
sdoppiamenti dell’immagine, vengono utilizzati solitamente per
le foto occlusali delle arcate, seppure anche le foto laterali
intraorali possano trarre beneficio dall’utilizzo di simili
accessori.
Alcuni consigliano di dotarli di prolunghe per evitare che le
mani dell’operatore, impegnato nel difficile compito di reggere lo
specchio, cadano all’interno della ripresa.

2.3.2. Requisiti delle foto ortodontiche

Secondo lo statuto dell’Angle Society55 ed i regolamenti dei più

importanti boards40-42, le foto che non devono assolutamente
mancare nella documentazione del caso ortodontico sono cinque,
di cui due extraorali e tre intraorali.
Nel caso delle extraorali, sono obbligatorie la frontale e la
laterale destra del viso, con rapporto di ingrandimento consigliato
di 1:8 e corpo macchina in posizione verticale. Vanno eseguite
prima delle endorali per evitare che gli effetti di stiramento,
determinati dagli apribocca, vadano ad influire sulla qualità delle
foto del viso. Il paziente andrebbe posizionato su fondo bianco,
meglio se quello di un diafanoscopio, che consente
l’eliminazione di eventuali ombre.

52
 La foto laterale destra della faccia va eseguita con il paziente
che guarda di fronte a sé, con piano di Francoforte cutaneo
parallelo al pavimento e messa a fuoco a livello della porzione
laterale delle ciglia. Nell’inquadratura si dovrà fare in modo che
il bordo inferiore del mento, la punta del naso e la parte superiore
della testa siano equidistanti dai relativi margini.
Nella foto frontale il paziente deve guardare in direzione
dell’obiettivo, con piano bipupillare parallelo al pavimento e
messa a fuoco, anche in questo caso, a livello delle ciglia. I
margini laterali dell’ovale del viso dovrebbero risultare
equidistanti dai margini verticali del fotogramma, come pure la
sommità del capo e la punta del mento dai rispettivi margini
orizzontali (Fig. 25).

Fig. 25. Corretta inquadratura nella ripresa frontale della faccia.

In tutte e due le foto del viso obbligatorie, solo la testa e l’inizio

delle spalle dovrebbero essere visibili56, mentre i padiglioni
auricolari non dovrebbero essere coperti dai capelli.

53
 Altre foto extraorali, utili ai fini della documentazione, ma
facoltative, sono la laterale sinistra, la frontale sorridente, la 3/4
sorridente ed il cosiddetto “profilino”, che permette di
evidenziare la zona del naso, del mento e delle labbra grazie ad
un rapporto di ingrandimento maggiore (1:3 o 1:4).
Nell’inquadratura del “profilino” dovranno essere presenti sia il
bordo inferiore del mento sia la punta del naso (Fig. 26).

Fig. 26. Foto del volto – Set completo.

54
 Le foto intraorali indispensabili sono la laterale destra, la
frontale e la laterale sinistra, con arcate in posizione di massima
intercuspidazione, rapporto di ingrandimento di 1:2 / 1:1.5 e
corpo macchina in posizione orizzontale. Se esiste doppia
chiusura le tre foto dovrebbero essere eseguite sia in occlusione
abituale sia in posizione di relazione centrica.
Nella foto frontale devono essere utilizzati apribocca con
misura maggiore da entrambi i lati, mentre nelle laterali è
preferibile utilizzare un apribocca più piccolo dal lato interessato
ed uno più grande dalla parte opposta. Specchi al rodio di forma
specifica possono essere utilizzati per i fotogrammi laterali.
Nell’inquadratura della foto frontale il piano occlusale ed il
piano sagittale mediano dei mascellari devono risultare,
rispettivamente, in linea con l’asse mediano orizzontale e con
l’asse mediano verticale dell’obiettivo. Allo scopo di ottenere
una immagine nitida sia dei molari, sia degli incisivi è
consigliabile la messa a fuoco a livello dei canini superiori
(Fig. 27).

Fig. 27. Corretta inquadratura nella ripresa frontale intraorale

con messa a fuoco a livello dei canini superiori.

55
 Nelle foto laterali il piano occlusale dovrebbe risultare in linea
con l’asse mediano orizzontale dell’obiettivo, mentre l’asse
mediano verticale dovrebbe passare sopra la cuspide del canino
superiore. La messa a fuoco avviene tra canini e quarti superiori.
Nell’esecuzione delle suddette fotografie occorre fare molta
attenzione all’angolazione della macchina fotografica, sia in
senso verticale sia in senso orizzontale. L’inquadratura deve
permettere la visione dei rapporti molari con una angolazione il
più possibile laterale. A tal proposito Sandler48 consiglia di far
tenere all’operatore che fotografa anche l’apribocca del lato
interessato. In questo modo si avrebbe un’ottimizzazione
dell’angolazione e della retrazione con una conseguente alta
qualità del risultato.
Fotografie endorali facoltative possono essere le occlusali,
eseguite con specchio monoriflettente al rodio e rapporto di
ingrandimento di 1:2. Durante tale ripresa il paziente dovrebbe
tirare gli apribocca della misura minore lateralmente e verso
l’alto, per l’arcata superiore, lateralmente e verso il basso, per
l’arcata inferiore. In alternativa possono essere utilizzati
apribocca specifici per tale scopo. Durante lo scatto, l’assistente,
oltre a posizionare correttamente lo specchio, deve fare in modo
che quest’ultimo non si appanni utilizzando il getto d’aria della
pistola del riunito.
Altra ripresa facoltativa è quella del profilo dentale, con
rapporto di ingrandimento 1:1 e corpo macchina in posizione
verticale, che permette la valutazione del di grado di overjet ed
overbite.

56
 Da non dimenticare, inoltre, la ripresa del gruppo frontale
inferiore, con rapporto di ingrandimento 1:1 e corpo macchina in
posizione orizzontale (Fig. 28).

Fig. 29. Principali foto intraorali (Continua nella pagina successiva).

57
 Fig. 29. (cont.) Principali foto intraorali.

La fotografia, inoltre, può essere utile nell’evidenziare i

movimenti di massima escursione della mandibola, le guide nei
movimenti di protrusiva e lateralità, i dettagli dentali e
parodontali, le particolarità dell’apparecchiatura utilizzata e
qualsiasi altro aspetto che possa accrescere la completezza della
documentazione (Figg. 30 e 31).

58
Fig. 30. Riprese fotografiche durante i movimenti funzionali
mandibolari.

59
Fig. 31. Riprese fotografiche delle posizioni di massima
lateralità, destra e sinistra, della mandibola.

60
 2.3.3. Gli errori in fotografia

Secondo la guida30 che veniva fornita ai candidati dell’A.B.O.,

le fotografie presentano di solito i maggiori problemi, mentre
modelli di studio, radiografie e tracciati cefalometrici risultano
solitamente più accettabili.
Al fine di fornire una assistenza adeguata ai candidati, la
suddetta guida elenca i possibili problemi che si possono
riscontrare nelle fotografie ortodontiche.

A. Fotografie extraorali.
1. Orientazione:
a. ripresa del profilo – faccia direzionata verso
la fotocamera o in maniera eccentrica rispetto
ad essa (Fig.32)

61
b. ripresa frontale – faccia direzionata verso uno
dei due lati (Fig. 33)

c. testa inclinata da un lato (Fig. 34)

62
d. testa inclinata in basso o in alto (Figg. 35,36)

e. ripresa del profilo – corpo diritto, ma testa

girata da un lato (Fig. 37)

63
f. ripresa del profilo – paziente che mostra il
proprio lato sinistro (Fig. 38)

g. scarsa attrezzatura e/o pellicola

h. tempo di esposizione errato
i. apertura del diaframma errata (Figg. 39-41)

64
 j. errori di sviluppo
k. errori di stampa
l. errori di montaggio

2. Occhi:
a. occhi che non guardano in avanti in maniera
diritta (Fig. 42)

b. occhi chiusi (Fig. 43)

65
 c. paziente che indossa occhiali (Fig. 44)

d. occhi con pupille rosse

3. Labbra:
a. paziente che sorride o ride quando invece
dovrebbe essere serio (Fig. 45)

66
b. labbra chiuse troppo tenacemente (Fig. 46)

c. labbra non a contatto, con denti in occlusione

(Fig. 47)

67
4. Mandibola:
a. labbra non a contatto in maniera eccessiva,
denti non in occlusione e mandibola spostata in basso (Fig. 48)

b. labbro inferiore e mento prominenti, con

mandibola spostata in avanti

5. Orecchie e capelli:
a. ripresa di profilo – orecchio destro
mascherato dai capelli (Fig. 49)

68
b. ripresa frontale – entrambe le orecchie
mascherate dai capelli (Fig. 50)

c. ripresa di profilo – i capelli sullo sfondo

possono generare distrazione (Fig. 51)

69
 6. Problemi di natura tecnica:
a. distanza dalla fotocamera. il paziente risulta
troppo distante o troppo vicino(Figg. 52-54)

b. distorsione ottica
c. dopo la stampa l’immagine risulta troppo
grande o troppo piccola (Fig. 55)

70
d. messa a fuoco errata
e. tempo di esposizione ed impostazioni della
fotocamera errati oppure errori durante la stampa
f. errori di illuminazione dovuti a quantità o
direzione non adeguate (Fig. 56)

g. elementi che generano distrazione, quali

etichette, attrezzature, sfondo. (Fig. 57, 58)

h. fotocamera e/o pellicola di qualità scadente

71
i. staff non adeguatamente preparato
j. errori di sviluppo
k. errori di stampa
l. errori di montaggio

7. Problemi dovuti alla standardizzazione:

a. testa orientata in maniera diversa a fine
trattamento rispetto alla foto di inizio trattamento
b. dimensioni diverse delle immagini, con volti
a fine trattamento, ad esempio, più piccoli di quelli ad inizio
trattamento
c. dimensioni diverse delle immagini prese nel
medesimo momento, con le riprese di profilo, ad esempio, più
piccole delle riprese frontali
d. sfondi diversi tra le fotografie prese in
momenti diversi
e. quando utilizzata una pellicola a colori,
differente cromatismo tra le fotografie prese in momenti diversi

B. Fotografie intraorali.
1. Orientazione:
a. fotografie scattate da troppo sotto o da
troppo sopra il piano occlusale (Figg. 59, 60)

72
b. fotografie che non sono in asse con il piano
occlusale
c. fotografie prese troppo in alto o troppo in
basso (Fig. 61)

d. ripresa frontale – fotografia presa troppo

lontano da un margine (Fig. 62)

73
e. ripresa laterale – fotografia non presa
sufficientemente di lato (Fig. 63)

f. ripresa laterale – fotografia presa troppo

lontano da un margine

2. Problemi di natura tecnica:

a. distanza dalla fotocamera – i denti risultano
troppo vicini o troppo lontani
b. presenza di elementi che distraggono, quali
dita o etichette
c. presenza di elementi che distraggono, quali
bolle, placca, apparecchiature
d. problemi di messa a fuoco
e. apribocca bianchi, colorati o metallici
f. apribocca troppo grandi o troppo piccoli
g. specchi utilizzati in maniera impropria

74
h. errori di illuminazione dovuti a quantità o
direzione non adeguate
i. problemi dovuti alla pellicola o alla
fotocamera, come sincronizzazione e quantità di luce
j. fotografie stampate troppo piccole o troppo
grandi

3. Problemi dovuti alla standardizzazione:

a. le riprese laterali non corrispondono alla
visione frontale
b. le riprese ad inizio trattamento non
corrispondono con quelle di fine trattamento

4. Mandibola:
a. denti non in occlusione, con mandibola
spostata in basso
b. denti in occlusione non corretta, con
mandibola spostata in avanti

75