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I sistemi di contenzione elastica

Roberto Montisci
Chirurgia Vascolare e Toracica
Policlinico Universitario
Anatomia del sistema venoso

Il circolo venoso degli arti inferiori è organizzato in due sistemi distinti:

• Un sistema superficiale
• Un sistema profondo

I due sistemi sono separati


dalla fascia muscolare, che
separa il compartimento
superficiale (sottocutaneo)
dal compartimento profondo
(sottofasciale). I due sistemi
sono collegati da una serie di
vene che attraversano la fascia
(vene perforanti).
Anatomia del sistema venoso

Il sistema superficiale è costituito da un esteso reticolo


sottocutaneo che converge su due grandi sistemi principali:

• il sistema della grande safena


• il sistema della piccola safena
Anatomia del sistema venoso superficiale

La vena Grande Safena (o Safena


interna) è una lunga vena che dalla
regione interna della caviglia, davanti
al malleolo mediale, decorre lungo la
faccia antero-mediale della gamba, poi
diventa postero-mediale, in
corrispondenza del ginocchio, per
ridiventare antero-mediale sulla coscia.
Termina formando un arco (crosse) -
perforando la fascia muscolare - nella
vena femorale comune, a livello
inguinale. Riceve numerosi rami
collaterali del circolo superficiale della
gamba e della coscia, ed è connessa -
attraverso vene perforanti - col circolo
profondo. Ha una parete robusta, con
una discreta tonaca muscolare, e
presenta numerose valvole nel suo
decorso.
Anatomia del sistema venoso superficiale

La vena Piccola Safena (o Safena


esterna) è una vena che dalla regione
esterna della caviglia, dietro al
malleolo laterale, decorre lungo la
faccia posteriore della gamba. Termina
formando un arco (crosse) -
perforando la fascia muscolare - il più
delle volte nella vena poplitea a livello
della faccia posteriore del ginocchio.
Riceve numerosi rami collaterali del
circolo superficiale della gamba ed è
connessa - attraverso vene perforanti -
col circolo profondo. Ha una parete
abbastanza robusta, con una discreta
tonaca muscolare, e presenta
numerose valvole nel suo decorso. E’
connessa, attraverso una collaterale
intersafenica (v. di Giacomini), con la
grande safena.
Anatomia del sistema venoso

Le vene degli arti


inferiori sono dotate di
valvole “a nido di
rondine” unidirezionali,
cioè che consentono il
flusso ematico solo in
una direzione
Anatomia del sistema venoso profondo

SEZIONE
TRASVERSA
DELLA GAMBA

Il circolo venoso profondo della gamba è costituito da numerosi rami intermuscolari


(vene tibiali) cui afferiscono numerose vene intramuscolari. Le vene tibiali, nella
parte alta della gamba, confluiscono progressivamente fra loro fino a formare la
unica vena poplitea.
Anatomia del sistema venoso profondo

SEZIONE
TRASVERSA DEL
GINOCCHIO

Nella regione poplitea il sistema venoso profondo è costituito fondamentalmente


dalla vena poplitea. Ad essa, a tale livello, afferisce la crosse della piccola safena.
Anatomia del sistema venoso profondo

SEZIONE
TRASVERSA
DELLA COSCIA

Il sistema venoso profondo, a livello della coscia, è costituito dalla vena


femorale (diretta continuazione della vena poplitea) e dalla vena
femorale profonda, entrambe sottofasciali. In alto, vicino all’inguine, le
due vene si uniscono a formare la vena femorale comune (sulla quale
termina la crosse della vena grande safena).
Anatomia del sistema venoso

I due sistemi superficiale e


profondo collegati dalle vene
perforanti si trovano quindi in
una situazione pressoria
completamente differente, la
cui conoscenza è fondamen-
tale ai fini della comprensione
della fisiologia normale e della
fisiopatologia delle malattie del
sistema venoso.
Anatomia del sistema venoso

Le vene perforanti sono distribuite su


tutto il sistema. Alcune sono peraltro
interessate più spesso da fenomeni di
insufficienza per cui presentano
denominazioni particolari, come le
perforanti di Cockett, la perforante di
Boyd, le perforanti gemellari, la
perforante di Thiery (vena fossa
poplitea), le perforanti di Dodd.
Le vene perforanti sono dotate di
valvole unidirezionali che consentono
il flusso solo dalla superficie verso la
profondità.
Fisiopatologia del
sistema venoso
degli arti inferiori
Fisiopatologia del
sistema venoso
degli arti inferiori
Fisiopatologia del
sistema venoso
degli arti inferiori

La pompa muscolare
costituisce il “cuore
periferico” ,
determinante per il
ritorno venoso
Fisiopatologia del
sistema venoso
degli arti inferiori
Fisiopatologia del
sistema venoso
degli arti inferiori
Rarissime negli animali, le varici
si osservano abbastanza
comunemente nell’uomo, quasi
sempre negli arti inferiori.
Varici degli arti inferiori

Trattamento
chirurgico:
Stripping della
grande safena
Anatomia del sistema linfatico

Sistema circolatorio linfatico


E’ costituito da un insieme di canali che convergono
verso le grosse vene del collo dove la linfa entra nel
circolo ematico
E’ un sistema di trasporto che asporta in maniera
veloce e continua il liquido interstiziale in eccesso, le
proteine e le cellule
E’ parte integrante del sistema immunitario
dell’organismo
Anatomia del sistema linfatico

Sistema circolatorio linfatico

E’ costituito da:

– Capillari linfatici
– Collettori linfatici
– Tronchi linfatici
– Due condotti toracici principali
Struttura del
terminale linfatico
Il terminale linfatico è
costituito da una serie di
cellule di tipo endoteliale,
organizzate a costituire delle
“camere di raccolta” nel
contesto dei tessuti dove si
ancorano mediante strutture
filamentose.
Anatomia del sistema linfatico
Schema della
pompa capillare
linfatica
In fase di rilascio, le cellule
endoteliali presentano degli
spazi intercellulari attraverso i
quali macromolecole e liquido
extracellulare viene richiamato
nelle camere di raccolta.
In fase di contrazione le
giunzioni intercellulari si
chiudono e la linfa viene
spinta, con meccanismo simil-
peristaltico nei canali e nei
collettori linfatici.
Anatomia del sistema linfatico

Struttura dei tronchi e dotti linfatici

La tonaca media dei dotti e tronchi linfatici è


formata da vari strati di cellule muscolari lisce
(fino a otto strati)

La contrazione delle cellule muscolari della


tonaca media è responsabile della propulsione
della linfa verso le vene del collo
Anatomia del sistema linfatico

Struttura del collettore


linfatico

• La tonaca media dei


collettori linfatici è formata
da cellule muscolari
orientate in modo elicoidale
o circolare.
• Nel collettore linfatico il
rapporto lume/parete, a
differenza di quanto accade
nelle vene, è fortemente a
vantaggio della parete
• E’ presente una
innervazione simpatica
Anatomia del sistema linfatico

Sistema linfatico
dell’arto inferiore
Anatomia del sistema linfatico

Sistema linfatico
dell’arto superiore
Anatomia del sistema linfatico

I linfonodi sono piccoli organi di volume variabile intercalati sul


decorso dei collettori linfatici. Hanno la funzione essenziale di
difendere l’organismo dalle sostanze estranee, dai virus e dai
batteri. Impediscono il reflusso linfatico gravitazionale, esercitando
quindi anche un’azione valvolare.
Uno dei più importanti
principi per la
prevenzione della
insufficienza venosa e
dell’edema linfatico
consiste nell’evitare la
posizione declive
prolungata e
nell’assumere quando
possibile posizioni che
favoriscano il
drenaggio venoso e
linfatico
Nella pratica, la sola modifica delle abitudini di vita non è
sufficiente a prevenire lo sviluppo della malattia e
soprattutto non è in grado di contrastarne l’evoluzione
quando questa è iniziata.
E’ necessario quindi l’utilizzo di presidi che favoriscano il
drenaggio linfatico e venoso.

•Contenzione elastica
•Compressione elastica
•Compressione pneumatica
20 mm Hg

25 mm Hg

30 mm Hg
La contenzione e la compressione elastica si
ottengono mediante due sistemi fondamentali che
possono essere usati alternativamente:

• il bendaggio
• l’utilizzo di tutori elastici medicali (calze e
bracciali)
ELASTOCOMPRESSIONE

BENDAGGI TUTORI ELASTICI


ottengono il (CALZE / BRACCIALI)
risultato mantengono il risultato

(R.Stemmer)
EFFETTI DEL BENDAGGIO
• incremento della pressione interstiziale
• traslazione centripeta di fluidi
• azione pro-linfocinetica (sfruttamento migliore delle
pompe muscolari e induzione della miocontrattilità
intrinseca dei linfangioni )
• incremento della fibrinolisi intra-extravasale,
eventuale aumento della temperatura cutanea
• incremento della velocità di flusso nel circolo venoso
sovra-sotto-aponeurotico
• protezione dell’arto malato
BENDAGGIO MULTISTRATO

a) Benda alla cumarina-ossido di zinco (o talco alla cumarina),


oppure protezione della cute con con una benda porosa di
schiuma di poliuretano
b) strato di materiale da sottobendaggio (gommapiuma, lattice,
cotone idrofilo denso) in sedi elettive o su tutto l’arto
c) 1-2 strati con benda anelastica (elastica a corta estensiblità)
+ benda (adesiva ?) elastica a corta (media) estensibilità
r
Legge di Laplace
P=T/r

T = Tensione (della benda o della calza)


P = Pressione
r = raggio di curvatura della sede
Il bendaggio va applicato con la stessa
tensione dal piede alla radice della coscia

L’effetto di pressione decrescente è dato dalla


LEGGE DI LAPLACE
P=T/R
La pressione P dipende dalla tensione T della benda e
dal raggio dell’arto in quel punto. Poiché salendo
verso la coscia il raggio aumenta, di conseguenza la
pressione sul tessuto diminuisce progressivamente.
LAPLACE
P= T /R

EINARSSON
P= Tn/Ra

n = numero degli strati


a= ampiezza della benda utilizzata.
TIPI DI BENDAGGI
ECCENTRICO P = T / r
- positivo
- negativo
r
r2
P =T /r
2 2 2

r1 P =T /r
1 1 1

P2 > P > P1
SOTTOBENDAGGI

- SALVAPELLE

- SPESSORI

- MEDICATI (ossido di Zn,


Cumarina, Ittiolo ecc.)
MATERIALI DA
SOTTOBENDAGGIO
La peggiore calza ben indossata è meglio del
miglior bendaggio mal applicato...

per cui

•Calza elastica la stessa sera dell’intervento;


•In alternativa, bendaggio amovibile o
controllo stretto (valutare la compliance del
paziente)
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CUMARINA E NON ADESIVA A
ZINCO CORTA
ELASTICITA’

ELASTOADESIV A
A CORTA BENDE DI
ELASTICITA’ COMUNE
UTILIZZO NEL
FLEBOLINFEDEMA

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CUMARINA E NON ADESIVA A
ZINCO CORTA
ELASTICITA’

BENDE DI
COMUNE
ELASTOADESIV A UTILIZZO NEL
A CORTA FLEBOLINFEDEMA
ELASTICITA’
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L’intensità di compressione di un bendaggio nel corso di un
dato periodo dipende da interazioni complesse tra quattro
fattori principali:
•la struttura fisica e le proprietà elastomeriche del bendaggio
•la grandezza e la forma dell’arto a cui viene applicato
•l’abilità e l’esperienza di chi lo applica
•l’attività fisica del paziente.
La pressione esercitata da un bendaggio
immediatamente dopo l’applicazione dipende
principalmente dalla tensione del tessuto, dal
numero di strati applicati e dalla curvatura
dell’arto. La relazione tra tali grandezze viene
espressa dalla legge di Laplace
opportunamente modificata (Einarsson):

P = T · n · 4620 / R · W

dove P è la pressione, T è la tensione, n il


numero si spire, R il raggio di curvatura
dell’arto, W l’altezza della benda e 4620
una costante.
Legge di LAPLACE (modificata da Einarsson)

Tn
P= --------------
rw

P: pressione
T: tensione
n: numero degli strati sovrapposti
r: raggio di curvatura della gamba
w: altezza della benda
La tensione è inizialmente determinata dalla forza
applicata sul tessuto quando il bendaggio viene effettuato.
La capacità di un bendaggio di mantenere una tensione
specifica (e quindi la pressione esercitata dal bendaggio
stesso) dipende dalle sue proprietà elastomeriche, a loro
volta dipendenti dal filato e dal metodo costruttivo del
tessuto.
La capacità di una benda di allungarsi quando sottoposta a
una forza tirante viene chiamata estensibilità (capacità di
allungamento).
Nel descrivere le caratteristiche delle bende, sono ormai
entrati nell’uso comune in Europa termini quali corta
estensibilità (minimamente estensibile, anelastico, passivo)
media e lunga estensibilità (molto estensibile, elastico,
attivo).
Nei bendaggi elastici, piccole variazioni dell’estensione (che possono
verificarsi durante la deambulazione) causano fluttuazioni minime della
pressione del bendaggio. Questo tipo di bende è anche in grado di
assorbire le variazioni della circonferenza dell’arto che si verificano con la
riduzione dell’edema, contenendo le variazioni della pressione entro livelli
minimi.
Con le bende anelastiche la pressione compressiva può variare
sensibilmente quando si verificano cambiamenti minimi nella
forma del polpaccio. Questo tipo di bende può fornire una
pressione elevata durante la deambulazione ma una bassa
pressione di riposo.