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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 22097122
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Fecha 15/09/2017 15:34:59 IPS Atiende 2421 - PASBISALUD IPS LTDA - PEREIRA
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Afiliado CC - 10117570 HUGO BALDOMIRO CANO IPS Afiliado 2421 - PASBISALUD IPS LTDA
GARZON
Diagnstico M511
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificacin PRORROGA
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Fecha Inicio MARTES 12 DE Duracin 30 - TREINTA Fecha Fin MIRCOLES 11 DE
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SEPTIEMBRE DE 2017 OCTUBRE DE 2017
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Tipo Generacin TRASCRIPCION Nro. Prescripcin a Sustituir
INFORMACIN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
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Responsable
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Registro Mdico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Mdico que Genera NI - 891409981 CLINICA LOS ROSALES S.A. Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitacin. El pago de esta incapacidad est sujeto a verificacin y
aprobacin de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Seor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a travs de la pgina de EPS y Medicina Prepagada
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Suramericana S.A. www.epssura.com.co en nuestras oficinas Regionales.
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