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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

 
 

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 22097122

 

Fecha

15/09/2017 15:34:59

 

IPS Atiende

2421

- PASBISALUD IPS LTDA - PEREIRA

 

Afiliado

CC

- 10117570 HUGO BALDOMIRO CANO

 

IPS Afiliado

2421

- PASBISALUD IPS LTDA

 

GARZON

   

Diagnóstico

M511

Origen

ENFERMEDAD GENERAL

 

Clasificación

PRORROGA

 

Fecha Inicio

MARTES 12 DE

Duración

30 - TREINTA

Fecha Fin

MIÉRCOLES 11 DE

SEPTIEMBRE DE 2017

OCTUBRE DE 2017

Tipo Generación

TRASCRIPCION

 

Nro. Prescripción a Sustituir

   

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL

 

Profesional

CC

- 9999 CENTRAL

TRANSCRIPCION INCAPACIDADES

 

Responsable

 

Registro Médico

9999 - MEDICO ESPECIALISTA

 

Médico que Genera

NI - 891409981 CLINICA LOS ROSALES S.A.

 

Especialidad

 

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y

aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada

 

Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.