AUTORIZZAZIONE AL PAGAMENTO DIRETTO ALLA "CARROZZERIA SICURA"

Ns.rif.Sin.N Targa Veicolo:

Del: Proprietario:
Compagnia:

Resta convenuto l'importo complessivo di . per le riparazioni e sostituzioni tutte di parte meccanica, elettrica
e di carrozzeria del veicolo sopra indicato, rimasto danneggiato in conseguenza del sinistro in oggetto.

Il sottoscritto dichiara di aver incaricato, aderente al circuito "Carrozzeria SiCura",di eseguire le riparazioni del
proprio veicolo ed autorizza a versare direttamente al riparatore l'importo di dovuto al netto di
responsabilit o condizioni contrattuali.

Il Danneggiato dichiara di NON RECUPERARE IVA%

Il Danneggiato dichiara di RECUPERARE IVA% nella misura del_____%

Data Firma dell'avente diritto e documento d'identit

Timbro e Firma del riparatore per accettazione e ricevuta

Il riparatore, nel chiedere che il pagamento sia effettuato mediante bonifico bancario, comunica le seguenti
coordinate per l'esecuzione dell'accredito:
codice IBAN

Data Firma dell'avente diritto e documento d'identit

Timbro e Firma del riparatore per accettazione e ricevuta