Politiche Sanitarie Comparate

Lezione 1

Stefano Neri

Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10

Universit degli Studi di Milano Bicocca
 Il sistema sanitario
Insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse,
umane e materiali, che concorrono alla promozione, al
recupero e al mantenimento della salute dei cittadini

Si compone di tre sotto-sistemi:

1. domanda: raggruppa la popolazione, che esprime
un bisogno di salute e richiede prestazioni di cura
per ripristinare il proprio stato di benessere
2. produzione: ha il compito di produrre e distribuire i
servizi sanitari a chi ne ha bisogno o disposto a
pagare
3. finanziamento: raccolta e distribuzione delle
risorse monetarie, necessarie a far funzionare il
tutto
 Politica sanitaria

Patrimonio genetico
Ambiente
Fattori socio-culturali, economici e stile di vita

Domanda
Stato
di salute
della
popolazione Produzione
Risultati
Output
(strutture ed (livello di salute e
organizzazione) grado di
soddisfazione)

Finanziamento Sistema sanitario

 Qual il contributo dei sistemi sanitari
alla salute della popolazione?

1) La riduzione dei tassi di mortalit

Nel passato (straordinaria riduzione tassi di
mortalit, soprattutto infantile e aumento della
speranza di vita):
McKeown (1979): i miglioramenti ottenuti nel corso
dei due secoli nelle condizioni di salute delle
popolazioni occidentali sono dovuti principalmente
a fattori ambientali = igiene degli alimenti,
potabilizzazione delle acque, salubrit della
abitazioni, disponibilit di prodotti alimentari,
miglioramento nelle condizioni di lavoro
 Il calo della mortalit

Forte declino mortalit per malattie infettive a partire dal

XIX secolo dovuto principalmente a miglioramento nelle
condizioni di vita e di lavoro
Il calo maggiore della mortalit avvenuto prima degli
anni 30-50, quando lintroduzione dei nuovi farmaci
(penicillina, antibiotici, sulfamidici) ha fornito un primo
importante contributo della medicina al miglioramento
della salute
Esempio: grazie allintroduzione della penicillina, nel
periodo 1935-50 negli Stati Uniti la riduzione della
mortalit per influenza e polmonite stata dell8%
annuo, contro il 2% del periodo 1900-35
 Negli ultimi decenni, la quota di decessi prevenuta
grazie alle cure mediche, stata significativa?

Forte dibattito tra oncologi ed epidemiologi statunitensi negli

anni 80: successi per la cura di tumori meno diffusi (linfomi,
tumori dellosso e leucemie infantili), meno per altri pi
diffusi. Speranze dagli screening (mammella, collo uterino,
colon)

Studi nei paesi scandinavi: riduzione tassi di mortalit per

malattie curabili, ma incidenza minore di quanto sembri a
prima vista

In ogni caso, per laumento della speranza di vita i

programmi di igiene e sanit pubblica, le vaccinazioni e le
cure primarie (medicina generale e di comunit) sono stati
tendenzialmente pi importanti dei servizi specialistici (es.
prestazioni ospedaliere)
 E nel futuro?

Cambiamento del quadro epidemiologico

Un tempo responsabilit principali della mortalit
era delle malattie infettive (soprattutto nellet
infantile)
Oggi l80% della mortalit e morbilit viene dalle
patologie croniche, per la cui cura il contributo
della medicina modesto
Quindi il giudizio sul passato rischia di essere
confermato e rafforzato (ma le opinioni sono
divergenti: c chi ritiene che invece il contributo
della medicina oggi e sar in futuro assai
rilevante)
 Sistemi sanitari e speranza di vita

Rispetto allaumento della speranza di vita, oggi i sistemi

sanitari hanno un ruolo nel favorire il prolungamento
della vita in et adulta/anziana?

Secondo alcuni studi la medicina pu prolungare gli anni

di vita in salute, posticipando linsorgenza delle malattie
pi gravi, ma non incide significativamente sulla
speranza di vita complessiva

Secondo altri invece, questa incidenza possibile, si

gi verificata per laumento della speranza di vita
femminile e potrebbe verificarsi per quella maschile,
riducendo il divario tra la speranza di vita dei due sessi
(mediamente 7 anni negli anni 90)
 Reddito e salute (a)

1) Complessivamente, forte correlazione negativa tra mortalit e sviluppo

economico (riduzione della mortalit associata allaumento del reddito
medio)

2) Per legame tra reddito e salute di difficile interpretazione

Reddito livello di istruzione, spesa sanitaria (individuale,
collettiva)

salute

Ma anche: salute reddito

 Reddito e salute (b)
Per: secondo alcuni autori (es. Auster, 1959) la relazione tra reddito e
salute dapprima positiva (miglioramento nellalimentazione e nelle
condizioni igieniche), poi negativa, perch con laumento del reddito e
del benessere si diffondono comportamenti dannosi alla salute (fumo,
sedentariet, cattiva alimentazione, inquinamento)
Questa ipotesi stata confermata da diversi studi: a parit di altre
condizioni, la relazione tra reddito e salute dapprima positiva e poi,
al crescere del reddito, tende a divenire negativa

Nei paesi poveri con lo sviluppo economico e la crescita del reddito

medio la speranza di vita aumenta, nei paesi ricchi la relazione
diventa controversa e al crescere del reddito medio tendono ad
assumere pi importanza gli elementi negativi
In realt nei paesi ricchi quello che sembra divenire pi importante
sono le diseguaglianze = la speranza di vita aumenta con il diminuire
delle diseguaglianze di reddito, e viceversa
 Istruzione e salute

Studi effettuati nei paesi scandinavi e negli Stati Uniti negli anni
70-80: forte correlazione tra livello di istruzione e mortalit =
allaumentare del livello di istruzione, cala la mortalit
Anche i dati Istat e le ricerche italiane mostrano risultati analoghi:
titolo di studio indicatore altamente predittivo della mortalit

Perch?
Le persone pi istruite tendono ad adottare modi di vita pi sani e
misure di prevenzione
Le persone pi istruite spesso accedono a lavori meno faticosi e
svolti in ambienti pi salubri

Legame meno forte tra condizione professionale e mortalit (ad

esempio distinguendo tra dirigente, operaio, impiegato); appare
rilevante il legame tra la condizione di disoccupato e la mortalit
 Spesa sanitaria e salute

Spesa sanitaria importante per la riduzione dei tassi di mortalit

(soprattutto infantile), soprattutto quella in grado di garantire certe
soglie minime di servizi.

Reddito spesa sanitaria pubblica e privata

Invecchiamento della popolazione, diffusione delle tecnologie mediche,

modificazioni delle condizioni di vita e di lavoro, progressi nelle tutele
della legislazione sociale (condizioni favorite dallaumento del reddito
medio e del benessere) = favoriscono un aumento della spesa
sanitaria pi che proporzionale rispetto al reddito (o se vogliamo
rispetto al Pil)

Pi spesa = pi servizi e prestazioni sanitarie

Ma: quale relazione tra aumento della quantit di prestazioni sanitarie e
miglioramento della salute della popolazione, nei paesi sviluppati (e
quindi al di sopra di soglie minime garantite in questi paesi)?
 Spesa sanitaria totale, pubblica e privata
in % sul Pil nei principali paesi OECD

1960 2006

spesa spesa spesa spesa spesa spesa

pubblica privata in totale in pubblica privata in totale in
in % del % del PIL % del PIL in % del % del PIL % del PIL
PIL PIL
Francia 2,4 1,8 4,2 8,9 2,2 11,1
Germania 3,2 1,6 4,8 8,1 2,5 10,6
Italia 3,0 0,6 3,6 6,9 2,1 9,0
Giappone 1,8 1,2 3,0 6,7 * 1,5 * 8,2 *
Olanda 1,3 2,5 3,8 7,6 1,7 9,3
Spagna 0,9 0,6 1,5 6,0 2,4 8,4
Svezia 3,4 1,3 4,7 7,5 1,7 9,2
Svizzera 2,0 1,3 3,3 6,8 * 4,6 * 11,4 *
Canada 2,3 3,1 5,4 7,0 3,0 10,0
UK 3,3 0,6 3,9 7,3 1,1 8,4**
Stati Uniti 1,3 4,0 5,3 7,0 8,3 15,3

* = dati 2005. ** = stima.

Fonte: rielaborazione su OECD Health Database.
 Il ruolo dei sistemi sanitari (b)

Laumento nella quantit di prestazioni sanitarie pu:

a) prevenire e curare molte patologie
ma anche
b) diminuire le difese immunitarie degli individui, creare assuefazione,
determinare una crescente medicalizzazione del disagio
c) provocare a sua volta patologie (malattie iatrogene)

Poi: oggi mortalit e morbilit riconducibili principalmente a fattori che

possono essere rimossi con interventi non sanitari (fumo,
inquinamento, alimentazione, alcol)
Quindi, al di sopra di una soglia minima, relazione debole tra aumento
della quantit delle prestazioni erogate sanitarie e miglioramenti
dei livelli di salute
 Il ruolo dei sistemi sanitari (c)

Tutto ci suggerisce un ripensamento profondo delle

politiche sanitarie tradizionali, volte alla creazione di
servizi per la diagnosi e alla cura delle patologie (e
soprattutto di quelle acute) in direzione di:
politiche di prevenzione (fumo, alcol, alimentazione)
politiche intersettoriali che coinvolgano settori extra-
sanitari, per ridurre o rimuovere i fattori di rischio
sviluppo dei servizi sociali e socio-sanitari per le
patologie croniche
 Oggi (nei paesi UE):
situazione sanitaria generale molto buona e
sistemi di assistenza eccezionali

Aumento del benessere e del tenore di vita

Miglioramento delle condizioni e degli stili di vita
Lestensione e universalizzazione (o quasi) della
copertura sanitaria un obiettivo raggiunto
Migliore educazione sanitaria
Progressi rapidi e continui della medicina e delle terapie
La sanit il settore pi importante in termini di spesa
sociale dopo quello delle pensioni (voce vecchiaia e
superstiti, nella tabella presentata pi avanti)
Scomposizione della spesa sociale per tipo di prestazione
(anno 2003, in % sulla spesa sociale totale)

Fonte: Eurostat (2005).

 0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
E U25
E U15
S weden
France
Denm ark
Germ any
B elgium
A ustria
Nethrlands
Finland
UK
Italy
Grcece
S lov enia
P ortugal
Luxm bourg
P oland
Hungary
Czec hRupblic
S ain
La spesa sociale in % sul Pil (2003)

M alta
S lov akia
Ireland
Cyprus
Lithuania
Latvia
E stonia
Fonte: Eurostat (2005)
 Le sfide per i paesi avanzati
1. Linvecchiamento della popolazione

Allungamento della durata di vita

Aumento della quota di anziani

 Una durata di vita pi lunga

Dal 1970 la speranza di vita alla nascita aumentata di

5,5 anni per le donne e di quasi 5 anni per gli uomini

La longevit media della popolazione dellUE una delle

pi elevate del mondo e continua ad aumentare:
2000: era di quasi 75 anni per gli uomini nati in
quell'anno e di oltre 81 anni per le donne
2050: sar di quasi 80 anni per gli uomini e di oltre 85
anni per le donne

Persone anziane si caratterizzano per:

morbilit pi elevata
tendenza alla multi-morbilit degli anziani
gravit e cronicit delle patologie legate all'et, che
possono andare fino alla dipendenza pi o meno totale
 Laumento della quota di anziani (UE-15)

persone di et superiore a 65 anni:

2000: pari al 16 % della popolazione
2025: pari al 22%
2050: pari al 27-28%

quota di anziani di et superiore a 80 anni

2000: pari a quasi il 4%
2025: pari al 6%
2050: pari al 10%
 Effetto dell'invecchiamento demografico (a)

Spesa sanitaria pro-capite: aumenta fortemente

dopo i 65 anni e ancor pi dopo gli 80 anni

I disturbi legati all'et, fino alla dipendenza,

necessitano di un'assistenza di lunga durata che
non rientra nel sistema sanitario "classico", ma
nel settore sociale o socio-sanitario (e quindi il
sistema sanitario non abituato a prenderli in
considerazione)
 Effetto dell'invecchiamento demografico (b)

Il cambiamento nella struttura familiare (con l'aumento dei

nuclei familiari pi piccoli,e dellinstabilit familiare), la
maggiore presenza delle donne sul mercato del lavoro
rendono pi difficile ricevere assistenza adeguata
nell'ambito familiare

Cresce la necessit di sviluppare lofferta di servizi per

anziani non autosufficienti (in Italia assolutamente
inadeguata)
 Le sfide per i paesi avanzati
2. Sviluppo di nuove tecnologie e terapie

Il progresso tecnologico porta allo sviluppo di nuovi prodotti

e di nuove terapie. Esso:
pu determinare incrementi di produttivit (ad es.
riduzione della durata della degenza in ospedale per
una determinata patologia o riduzione dei rischi di
patologie gravi grazie a trattamenti preventivi)
ma pi frequentemente porta alla possibilit di curare
patologie nuove, ad una maggiore intensit delle cure e
ad un aumento dei costi globali

Queste caratteristiche del progresso tecnologico sollevano la

questione del suo finanziamento e dell'assunzione delle
spese
 Le sfide per i paesi avanzati
3. Miglioramento del benessere, spesa
sanitaria e richiesta di qualit (a)

Al crescere del reddito, e quindi del benessere e del tenore di

vita, cresce lattenzione al benessere psico-fisico, lattenzione
per il proprio corpo e la propria salute (intesa in senso ampio).
Questo porta ad una crescita della domanda di servizi sanitari e
di quelli con una componente sanitaria e di cura del proprio
corpo (ad es. massaggi o cure termali), con una tendenza alla
crescita della spesa.

Questo vero, anche se laumento dellistruzione e

dellinformazione sulle tematiche relative alla salute e al
benessere psico-fisico possono aiutare il contenimento della
spesa = le persone pi istruite e informate adottano
tendenzialmente modi di vita pi sani e misure di prevenzione
che permettono di evitare il ricorso a cure intensive e costose
 3. Miglioramento del benessere, spesa
sanitaria e richiesta di qualit (b)

Con laumento del tenore di vita, i pazienti si aspettano

qualit e efficienza sempre maggiori:
nuove possibilit di cercare informazioni mediche e di
ricorrere a prestazioni e servizi
confronto con le prassi di altri paesi e maggiore
mobilit transfrontaliera di persone, beni e servizi

Tendenza a far divenire i pazienti partner e attori a pieno

titolo dei sistemi di assistenza sanitaria (sviluppo di
"carte dei diritti dei malati" e rafforzamento dei diritti dei
malati) e chiedono maggiore trasparenza su
funzionamento e qualit dei servizi sanitari