IL NEONATO NORMALE

Alla nascita
Le cure fornite al bambino sono, ovviamente tramite l'utilizzo di guanti, l'aspirazione di naso e
bocca, prestando attenzione al cordone attorno al collo, ed eventualmente liberare subito spalle e
testa. E' preferibile che venga poggiato sulla pancia della madre e poi asciugato, dopodich si
procede al clampaggio del cordone nel momento in cui cessa di pulsare. Il sangue del cordone pu
essere utilizzato per studiare pH, gruppo sanguigno e anticorpi specifici. La visita del neonato deve
avvenire sempre in un ambiente caldo.
Il sistema di valutazione pi diffuso e adottato per la prima valutazione clinica del neonato fu
proposto, nel 1953, da V. Apgar, e permette di valutare il neonato sulla base di cinque parametri:
frequenza cardiaca, attivit respiratoria, tono muscolare, irritabilit riflessa, colorito cutaneo. A
ogni segno clinico viene attribuito un punteggio da 0 a 2 e l'indice totale si ottiene sommando i vari
punteggi. La valutazione effettuata al 1 minuto indispensabile per individuare i neonati che
necessitano di rianimazione; quella al 5 e al 10 minuto definisce la vitalit del neonato ed una
misura della probabilit di successo dell'intervento rianimatorio. Sulla base del punteggio di Apgar
a 1 minuto, i neonati possono essere provvisoriamente cos identificati: punteggio da 7 a 10 per il
neonato normale, sano e vitale; punteggio da 4 a 6 per il neonato moderatamente depresso, con
asfissia di media gravit; punteggio da 0 a 3 per il neonato gravemente depresso, fortemente
asfittico o in stato di morte apparente. La normalit del neonato alla nascita condizionata dalla
coesistenza di un'anamnesi materna negativa, di un fisiologico decorso del parto e di un perfetto
funzionamento dei meccanismi di adattamento neonatali. Secondo un criterio clinico, viene definito
normale ogni neonato a termine, di et gestazionale tra 38 e 41 settimane, di peso tra 2500 e 4000 g,
nato da gravidanza regolare, con punteggio di Apgar >7, che ha respirato entro il 1 minuto di vita,
che non ha presentato difficolt respiratorie o neurologiche entro i primi giorni di vita.
Apgar tra 7 e 10: il neonato normale, ha una freq cardiaca > di 100/min, quindi si aspirano le
prime vie aeree e si mantiene caldo.
Apgar tra 4 e 6: il neonato presenta un'asfissia moderata, si aspira l'orofaringe, si mantiene caldo e
si somministra l'ossigeno.
Apgar tra 0 e 3: grave asfissia neonatale, si comincia immediatamente la rianimazione.

Le cause principali che alterano la normalit del punteggio di apgar possono essere: asfissia acuta,
asfissia parziale cronica, malattie cerebrali preesistenti, depressione farmacologica dei centri
respiratori, traumi del SNC, prematurit, sepsi, patologie materne rilevanti, anemia.
Quando ci si verifica (per cause materne, fetali, neonatali), si realizza il quadro dell'asfissia
neonatale, condizione patologica caratterizzata da riduzione della pressione parziale e della
saturazione di ossigeno (ipossia), seguita da un aumento dell'anidride carbonica (ipercapnia) nel
sangue arterioso e nei tessuti. Generalmente conseguente a una sofferenza fetale ipossica
instauratasi durante la vita intrauterina, durante il travaglio o il parto; pertanto tutte le condizioni
che interferiscono con il trasporto dell'ossigeno ai tessuti fetali possono essere causa di sofferenza
fetale asfittica. I criteri utili per fare diagnosi di asfissia si possono distinguere in prenatali e
neonatali: i primi sono rappresentati da liquido amniotico tinto di meconio, alterazioni della
frequenza cardiaca fetale (bradicardie, con frequenza cardiaca <100 battiti/min), acidosi fetale (pH
<7,25 su sangue capillare); i secondi da indice di Apgar <6, respirazione spontanea assente o
insufficiente dopo 2-2,30 min, frequenza cardiaca <100 dopo 2-2.30 min, acidosi neonatale (pH
<7,15 su sangue capillare).
Gli effetti dell'asfissia sul neonato riguardano: il SNC, si hanno facilmente sequele neurologiche;
l'apparato cardiocircolatorio, con insufficienza cardiaca, ischemia miocardica, necrosi; i polmoni,
con RDS(RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME), emorragia polmonare massiva, edema
polmonare e blocco della produzione di surfattante; i reni, con ATN (necrosi tubulare acuta), quindi
insufficienza renale e mioglobinuria; la temperatura corporea, con ipotermia; altre conseguenze,
come NEC (enterocolite necrotizzante), SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ADH,
ormone antidiuretico, con iposodiemia, ed espansione del liquido nel compartimento intracellulare,
il cui aumento determina ritenzione di acqua priva di elettroliti con conseguente edema cerebrale,
danni al SNC e morte; necrosi epatica, ittero, alterazioni della coagulazione, DIC?.
In queste condizioni un neonato su 50 richiede una rianimazione immediata. Il 5,7% delle nascite
sono apnoiche e il 25% di loro richiede un'intubazione. Il 70% dei bambini intubati spesso avevano
cause predisponenti che potevano essere limitate nei loro effetti nocivi. Il 30% dei neonati che
nascono dopo un parto normale possono richiedere una rianimazione. Per tutti questi motivi in sala
parto necessaria la presenza del neonatologo. Il pediatra incece richiesto quando ci sono
alterazioni del SNC del neonato (6.2% richiedono incubazione e ventilazione), presentazioni
anomale associate all'uso di forcipe o ventosa, gravidanze multiple, liquido amniotico tinto di
meconio, EG<36 settimane, distress fetale (bradicardia e pH<7,1), malattia da Rh e idrope,
malformazioni congenite.

Cure dopo la nascita

Inserire al pi presto alla madre e al bambino un braccialetto di identificazione, instillare le gocce di
eritromicina nell'occhio del neonato, attive sia sul gonococco sia sulla Chlamydia, in seguito alla
aumentata frequenza delle infezioni genitali da Chlamydia trachomatis per evitare una ophtalmia
neonatorum, ed eseguire la profilassi antiemorragica tramite la somministrazione di vitamina K.

Valutazioni post natali

-Peso, lunghezza e circonferenza cranica.
-Glicemia: se previsto dai protocolli assistenziali, e se la madre diabetica, se il bambino un
macrosoma, se il neonato ha un ritardo di crescita intrauterina (IUGR, Intrauterine growth
retardation), e se la glicemia ha un valore superiore a 40 mg/dl.
L'allattamento al seno pu essere effettuato anche a 30 min dalla nascita. Per preparare il latte in
polvere preferibile utilizzare l'acqua sterile al nido.
-Correttezza dell'EG: tramite valutazione fisica e neurologica (Score di Ballard), e calcolando la
data dell'ultima mestruazione.
-Capo: valutazione della fontanella anteriore (forma a diamante), della fontanella posteriore (di
forma triangolare), e valutarne lo stato di tensione. Notare l'eventuale presenza di caput
succedaneum (tumore da parto) o cefaloematoma (vedere altre slides).
-Viso: occhi (sclera grigia), orecchie (livello rispetto all'occhio), naso (narici) e bocca (palato
intatto). Si possono evidenziare alcune anomalie: negli occhi emorragia, nelle orecchie impianto
basso, nel naso ostruzione con alitamento delle pinne nasali e nella bocca malformazioni di gengive
e palato.
-Collo: che normalmente presenta una marcata ipotonia.
-Tronco: Parametri vitali (freq cardiaca e respiratoria, ved il neonato). Temperatura ascellare o
rettale tra i 37-37,5C.
-Addome: valutare se l'ano perforato, se ci sono eventuali rumori intestinali, controllare se c'
ipertrofia della ghiandola mammaria del neonato, e se c' secchezza del cordone, emorragie, o segni
cutanei di infezione,
-Genitali: nei maschi, verificare la discesa dei testicoli nello scroto, non retrarre il prepuzio nei casi
di neonati non circoncisi, e monitorare il flusso urinario, l'emissione di meconio annotandone il
colore e la consistenza. Il meconio il materiale intestinale fetale. Deve essere emesso nei primi
giorni di vita del bambino, ed formato dalle secrezioni intestinali, dalle cellule intestinali
desquamatesi e dal liquido amniotico ingerito durante il periodo prenatale. Il colore bruno-
verdastro, di consistenza vischiosa. Nelle femmine, valutare labbra e clitoride, il muco, l'imene,
monitorare le minzioni e il meconio.
-Estremit: verificare la simmetricit dei movimenti e della lunghezza. Valutare il neonato per una
possibile displasia dell'anca (Test di Ortolani: positivo se flettendo le ginocchia e abducendo le
anche si sente un "click"). La displasia va ricercata sempre, soprattutto se sono presenti caput
succedaneum o lesioni della spalla. Accertare quindi possibili lesioni traumatiche degli arti.
-Cute: valutare il colore della cute, se si presenta rosea, itterica o pallida; la temperatura, la vernice
caseosa, ed annotare l'eventuale presenza di nevi/angiomi/macchie mongoliche, milio sebaceo o
acrocianosi (ved. neonato).
-Riflessi (ved neonato e sturniolo)

Alimentazione del neonato

L'allattamento al seno rappresenta la nutrizione ottimale per il bambino. E' necessario che la
madre porga particolare attenzione alla cura del capezzolo, e che apprezzi la presenza di
coordinamento tra suzione e deglutizione alternata a periodo di riposo. La durata dell'alimentazione
inizialmente di 5-7 minuti, per poi aumentare fino a 15-30 minuti a seno. Oltre a dare
soddisfazione psicologica al bambino, l'alimentazione al seno determina un'adeguata frequenza
nella minzione e nell'espulsione delle feci. Il neonato mediamente si alimenta ogni 2-4 ore, ma
dev'essere comunque libero di scegliere la quantit e l'intervallo tra i pasti (allattamento libero).
Nel caso dell'alimentazione artificiale, le regole da seguire sono simili, quindi controllare
coordinazione e l'allattamento dev'essere libero. Anche in questo caso si alimenta generalmente
ogni 3-4 ore.
E' molto importante in entrambi i casi mantenere il contatto visivo con la madre, di cui il neonato ne
riconosce la voce.

Screening neonatali
PKU (fenilchetonuria)
Galattosemia
Malattia delle urine a sciroppo d'acero
Omocistinuria
Ipotiroidismo

N.B. prima di effettuare lo screening il neonato deve essere stato alimentato per almeno 24 ore, e
deve aver avuto ripetute minzioni e defecazioni.

SNC del neonato

Per la valutazione del SNC necessario prendere in considerazione i riflessi neonatali. Inizialmente
il controllo del corpo scarso.
-Vista: vede a fuoco alla distanza di circa 30-40 cm. Distingue e preferisce il volto materno, riesce a
seguire qualcosa che si muove e favorisce oggetti con colori vivaci.
-Udito: non ci sono problemi di udito alla nascita, al punto che al II giorno riconosce la voce della
madre.
-Sonno: Dorme da 2 a 4 volte al giorno (totale 15-20 ore/die). Solitamente non dorme tutta la notte,
infatti nelle prime 8 settimane di vita ha bisogno di un pasto notturno. Porre attenzione alle
procedure dolorose in quanto il neonato lo avverte e ne subisce le conseguenze.

Sistema respiratorio
Durante il periodo fetale i polmoni non sono espansi, ma i movimenti respiratori sono presenti. Alla
nascita il passaggio attraverso il canale del parto stimola l'inizio della respirazione. Quando il
cordone clampato, il neonato inizia ad espandere il polmone.
Nel feto la funzione respiratoria si svolge attraverso la placenta che provvede agli scambi gassosi
grazie all'intimo contatto tra sangue materno e sangue fetale. Durante la vita fetale i polmoni sono
pieni di liquido prodotto dalle cellule alveolari, hanno lo stesso volume dei polmoni pieni di aria e
ricevono circa il 10-17% della gittata cardiaca. Perch si realizzi un normale adattamento
respiratorio, l'apparato polmonare si sviluppa nel corso della vita intrauterina attraverso un
complesso processo maturativo, morfologico e biochimico, che porta alla formazione di unit
alveolocapillari in grado di garantire gli scambi gassosi alla nascita. L'aspetto pi importante della
maturazione biochimica la produzione del surfattante, una sostanza lipoproteica ad azione
tensioattiva, prodotta dalle cellule epiteliali polmonari.
Alla nascita, dopo l'interruzione dell'attivit placentare, il polmone diventa un organo a contenuto
aereo, e la respirazione da diffusoria diventa di tipo ventilatorio. L'inizio della respirazione
caratterizzato dai seguenti fenomeni fondamentali: 1) intervento di stimoli tattili, termici e chimici,
responsabili del primo atto respiratorio; 2) rimozione del liquido polmonare fetale mediante
espulsione attraverso la bocca, nel momento in cui avviene la compressione della gabbia toracica
durante il passaggio nel canale del parto, e riassorbimento attraverso i vasi linfatici e il sistema
vascolare del polmone; 3) aerazione del polmone: dopo il primo atto respiratorio, una parte dell'aria
penetrata nei polmoni viene trattenuta negli alveoli polmonari per costituire la capacit funzionale
residua, il cui mantenimento garantito dalla pressione negativa intrapleurica e dalla presenza nelle
cavit alveolari del surfattante, il quale, abbassando notevolmente la tensione superficiale a livello
delle interfacce aria-alveolo, riduce la forza necessaria a impedire che il polmone collassi; 4)
apertura della circolazione polmonare, per cui, in conseguenza del processo di espansione dei
polmoni, che induce uno spiegamento del tessuto polmonare, si determina una spiccata riduzione
delle resistenze al flusso di sangue e quindi un aumento considerevole della portata circolatoria
polmonare.
Le aspirazioni devono essere sempre molto delicate. Caratteristiche del distress respiratorio sono:
cianosi, frequenza respiratoria >60, retrazioni sternali ed intercostali, alitamento delle pinne nasali,
grunting.

Sistema cardiocircolatorio
Nel feto, il sistema circolatorio funziona come un sistema ad una camera. Dopo il taglio del cordone
i due sistemi si separano, tramite la chiusura del foramen ovale (interatriale), e del dotto arterioso
tra l'arteria polmonarie e l'aorta toracica.
Nel feto la circolazione si compie con particolari modalit, che consentono di trasferire ossigeno e
sostanze nutritive dalla placenta al feto. Le caratteristiche anatomiche pi rilevanti di tale
circolazione sono: il sistema vasale fetoplacentare, costituito dalle arterie ombelicali (sangue venoso
alla placenta) e dalla vena ombelicale (sangue arterioso al feto); la presenza del dotto venoso di
Aranzio, che mette in comunicazione la vena ombelicale con la vena cava inferiore; la presenza di
ampi shunt tra circolo sistemico e circolo polmonare attraverso il forame ovale e il dotto arterioso di
Botallo. Alla nascita, con la legatura del cordone ombelicale e l'inizio della respirazione, si
verificano le seguenti modificazioni circolatorie: 1) aumento delle resistenze vascolari sistemiche,
per esclusione del circolo placentare, e aumento della pressione aortica; 2) caduta delle resistenze
vascolari polmonari, in seguito all'introduzione di aria negli alveoli, e all'aumento della pressione
parziale di ossigeno (pO) nel sangue polmonare; 3) chiusura degli shunt fetali (foro ovale e dotto
arterioso), che consente di separare la circolazione polmonare da quella sistemica, realizzando il
passaggio dalla circolazione in parallelo a quella in serie: il foro ovale si chiude funzionalmente per
accollamento della valvola corrispondente, in seguito all'aumento del flusso ematico polmonare,
mentre il dotto arterioso si chiude funzionalmente entro le prime 24 ore di vita, per vasocostrizione,
e anatomicamente entro alcune settimane o mesi.

Se la chiusura fallisce, si determina: cianosi, murmure causato dall'anomalo passaggio di sangue

che pu essere a sua volta funzionale, se c' suono da passaggio attraverso una valvola, o organico,
se dovuto al passaggio del sangue attraverso delle aperture anomale che non si sono chiuse.
Termoregolazione
E' instabile dopo la nascita, si pu avere stress da freddo (STEN), perch i bambini perdono calore
nell'ambiente troppo caldo (faccia arrossata e corpo sudato), o troppo freddo (faccia pallida, cute
marezzata, acrocianosi). Inizialmente meglio valutare la temperatura ascellare che la rettale, e
mantenere sempre il corpo coperto, soprattutto nei bambini prematuri per evitare l'evaporazione.

Ittero
A causa dell'emivita eritrocitaria ridotta, aumenta la produzione di bilirubina. Tuttavia il fegato,
ancora immaturo, non pu metabolizzare in maniera efficace la bilirubina, per cui quest'ultima entra
facilmente in circolo nel sangue, determinando il tipo colore giallastro della cute e delle sclere. I
picchi possono essere di 10/12 mg/dl.
-L'ittero fisiologico (icterus neonatorum), si manifesta all'incirca 2-3 gg dopo il parto. Si risolve
spontaneamente in 5-7 gg.
-L'ittero patologico compare nelle prime 24 h. Si verifica per incompatibilit materno-fetale o per
epatite.
-Kernicterus caratterizzato da un danno dei nuclei della base, si manifesta clinicamente in 3-4
giornata di vita con apatia, debolezza della suzione, pianto stridulo e ipotonia. Successivamente, si
ha irritabilit, opistotono e convulsioni; pu verificarsi la morte per danno encefalico.
Il TRATTAMENTO avviene tramite fototerapia o exanguinotrasfusione.

Sistema muscolo scheletrico

Le ossa sono malleabili e flessibili, si calcificnao con l'et. Le estremit possono avere tremori, e gli
arti sono ipertonici.

Sistema genitourinario
(vedere il neonato)

Sistema gastrointestinale
(vedere il neonato)

Approfondimento cardiocircolatorio
Apparato cardiovascolare: prima della nascita il sangue viene ossigenato nella placenta e solo una
piccolissima frazione circola nei polmoni. Appena il neonato comincia a respirare, invece, questa
situazione cambia radicalmente: il flusso proveniente dalla placenta cessa di colpo e tutto il sangue
per essere ossigenato deve passare attraverso i polmoni. Questa transizione avviene in modo rapido
ed efficace perch richiede soltanto la chiusura di tre dotti che hanno un ruolo determinante nella
circolazione fetale; essi permettono di cortocircuitare il sangue a diversi livelli,
nelle vene, nel cuore e nelle arterie, e sono rispettivamente il dotto venoso di Aranzio, il forame
ovale del Botallo e il dotto arterioso di Botallo. Il sangue ossigenato proveniente dalla placenta
ritorna al feto attraverso la vena ombelicale sinistra. Allingresso del fegato, la maggior
parte di questo sangue cortocircuitato direttamente nella vena cava inferiore attraverso il dotto
venoso di Aranzio. Il resto entra nel fegato e passa nella circolazione epatica, dove si mescola al
sangue deossigenato che proviene dalla vena porta. Dal fegato, il sangue deossigenato immerso
dalle vene sovra epatiche nella cava inferiore dove si unisce al sangue altamente ossigenato
proveniente dal dotto di Aranzio. Dalla cava inferiore, il sangue (meno ossigenato ma ancora molto
ricco di ossigeno) giunge allatrio destro dove viene cortocircuitato direttamente nellatrio sinistro
attraverso il forame ovale di Botallo e da qui passa al ventricolo sinistro, allaorta ascendente e
quindi alla circolazione generale. Dallaorta ascendente, una parte del sangue ossigenato viene
portata verso la testa e le braccia dalle arterie dellarco aortico, mentre il resto viene portato al
tronco e alle gambe dallaorta discendente: cos c maggior ossigenazione della parte cefalica,
guarda caso dove c il SNC che deve crescere rapidamente. Il sangue venoso che proviene dalla
testa e dalle braccia ritorna al cuore attraverso la vena cava superiore, entra nellatrio destro e da qui
passa quasi tutto nel ventricolo destro, invece di entrare nel forame ovale come fa il sangue venoso
che arriva dalla cava inferiore. La diversa direzione presa dai due flussi venosi dovuta soprattutto
al fatto architettonico che la vena cava inferiore ha davanti a s il forame ovale mentre la cava
superiore ha di fronte lorifizio del ventricolo destro, per cui i due flussi emodinamici in pratica si
mescolano pochissimo, anche se passano entrambi attraverso lo stesso atrio. Dal ventricolo destro il
sangue venoso proveniente dalla testa e dalle braccia viene spinto nelle arterie polmonari, ma solo
una frazione molto piccola raggiunge i polmoni; la maggior parte cortocircuitata attraverso il dotto
arterioso di Botallo nellaorta discendente, e da qui si unisce al sangue che viene trasportato al
tronco e alle gambe. Allestremit inferiore dellaorta discendente (arterie vescicali superiori),
infine, il sangue entra nelle arterie ombelicali e da queste viene riportato alla placenta per essere
ossigenato. Tutto questo sistema funziona perch il feto si adatta a crescere in condizioni di relativa
ipossia e soprattutto sfruttando unemoglobina ad alta affinit per lossigeno: lHbF. Appena il
neonato comincia a respirare, gli alveoli si riempiono daria e i vasi sanguigni dei polmoni si
dilatano offrendo una resistenza molto pi bassa alla circolazione con un aumento drastico del
flusso polmonare. Questo porta ad un aumento importante del flusso di sangue che ritorna al cuore
dalle vene polmonari e di conseguenza sale la pressione nellatrio sinistro; nello stesso tempo il
flusso di sangue proveniente dalla placenta viene interrotto e ci abbassa di colpo la pressione
dellatrio destro, che scende a valori inferiori di quello sinistro. Il risultato di questa inversione di
pressione che il sangue dellatrio sinistro spinge con forza il septum primum contro il septum
secundum, e laccollamento dei due setti determina la chiusura completa del forame ovale. Per
diverse settimane questa chiusura solo meccanica ma a circa 3 mesi dopo la nascita avviene una
vera propria fusione dei setti con chiusura permanente e fisiologica. La chiusura del dotto arterioso
di Botallo avviene di solito dopo 10-15 ore dalla nascita e sembra essere indotta dai diversi livelli di
ossigeno che si vengono a formare alle due estremit del dotto causa della respirazione. La chiusura
del dotto venoso di Aranzio non un processo urgente poich non c pi sangue in arrivo dalla
placenta, ma avviene rapidamente. Il dotto di Botallo per pu rimanere minimamente pervio e
riaprirsi per aumenti della pressione polmonare (come nella ventilazione meccanica); per favorire la
chiusura si pu tentare con i FANS ma se non si riesce si fa la chirurgia (anche eco-guidata al letto
del malato). La forma del cuore globosa alla nascita con maggior sviluppo del ventricolo destro
che permane per alcuni mesi. La frequenza cardiaca alla nascita molto elevata (120-160bpm) e
non di rado nel bambino si sentono soffi funzionali (sistolici) che poi scompaiono con let.