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Iagnocco Annamaria I Lezione 13/10/15

Le Malattie Reumatiche: Introduzione


Le malattie reumatiche sono una serie di disturbi e di condizioni morbose che
determinano in generale un quadro patologico con coinvolgimento
dellapparato locomotore sia dal punto di vista delle strutture articolari che dal
punto di vista delle strutture extra articolari e quindi le articolazioni di per se
ma anche tendini, muscoli, le borse sierose, le guaine tendinee, le entesi. C
un alto numero di malattie con quadri piuttosto polimorfi che possono
evidenziare un coinvolgimento dellapparato locomotore. La fisioterapia utile
e pu fornire un giovamento marcato al paziente.
Qual la causa delle malattie reumatiche? In molti casi la causa sconosciuta.
Si pensa, tra le teorie pi accreditate, che ci sia una predisposizione genetica
sulla quale agiscono dei fattori ambientali che scatenano la malattia stessa.
Questi ultimi possono essere di natura infettiva, virale o batterica e scatenano
la malattia in un individuo geneticamente predisposto. La predisposizione
genetica dimostrano come le malattie reumatiche si ritrovano in pi individui
della stessa famiglia ma ci non significa che tutti gli individui saranno
ammalati o che chi ha un certo corredo genetico si ammaler sicuramente. Per
qualche motivo che noi non conosciamo questo incontro scatena una serie di
reazioni patologiche in cui interviene lautoimmunit: si vanno ad attivare una
serie di reazioni per cui il quadro patologico va a scatenarsi direttamente
contro lo stesso individuo con manifestazioni a livello articolare o pi in
generale al livello dei tessuti extra articolari.

Qual la patogenesi delle malattie reumatiche?


Le malattie reumatiche possono essere di tipo:
1) Degenerativo-Meccanico: si presenta con una degenerazione delle
strutture per un over uso, un uso sbagliato, per lattivit professionale
o sportiva nelle quali il soggetto sollecita in maniera specifica alcune
strutture; pu esserci una degenerazione progressiva che va avanti
con let dellindividuo nelle articolazioni sottoposte a carico.
Esempio Osteoartrosi: malattia reumatica in cui c una
degenerazione progressiva della cartilagine articolare (quella Ialina).
Questo quadro comporta tutta una serie di ripercussioni sulle altre
strutture articolari.
2) Infiammatorio: in individui predisposti c un attivazione di un
processo infiammatorio con interessamento delle strutture articolari.
Esempio Artrite Reumatoide: malattia in cui si ha un processo
infiammatorio che ha come target la membrana sinoviale (struttura
che riveste larticolazione dallinterno) con conseguente formazione
del panno sinoviale, una struttura altamente infiammata che
aggredisce le altre strutture articolari.
3) Dismetabolico: ovvero si manifesta con un alterazione del
metabolismo di alcune sostanze dellorganismo.
Esempio Gotta: alterazione del metabolismo delle purine che
determina un aumento della concentrazione dellacido urico nel
sangue con conseguente accumulo di questa sostanza al livello delle
articolazioni e comparsa dellartrite.
In molte di queste malattie intervengono dei meccanismi psicosomatici, o
psicogeni, che hanno effetti negativi e che si associano al quadro patologico di
base. Esistono poi delle malattie in cui la componente psicologica di per se un
fattore che contribuisce alla comparsa di sintomi al livello dellapparato
locomotore come ad esempio la Fibromialgia in cui i soggetti hanno un
quadro psicologico particolare e spesso hanno problematiche di ansia e
depressione con delle contratture muscolari diffuse a carico dellapparato
locomotore ed un quadro di dolore cronico diffuso muscolo-scheletrico.

Quale il decorso delle malattie reumatiche?


estremamente variabile e nella grande maggioranza dei casi si parla di
malattie croniche: iniziano in un determinato periodo della vita
dellindividuo e vanno avanti per molti anni. Durante questo periodo ci
sono spesso dei momenti di riacutizzazione in cui il soggetto ha dei
sintomi pi gravi. Il sintomo pi rilevante il dolore accusato in una o pi
sedi articolari o extra articolari. Insieme al dolore sono presente tutta
unaltra serie di sintomi che possono o meno riacutizzarsi nelle fasi della
malattia. In alcune circostanze ci sono delle fasi acute in cui i sintomi
sono pi importanti e pi gravi. Questo quadro cronico conduce spesso
ad una disabilit con gravi ripercussioni funzionali e vengono
compromesse le attivit della vita quotidiana. Compaiono anche delle
deformit articolari che aggravano la situazione. Una grande fetta della
popolazione ne affetta in quanto sono malattie estremamente
frequenti. Essendo croniche e comportando una disabilit sono un vero e
proprio problema dal punto di vista sociale e sanitario: i soggetti hanno
bisogno di visite mediche frequenti, di controlli medici ripetuti, di un
follow up continuo, di analisi, di esami strumentali. Queste persone
hanno difficolt a muoversi, a lavorare.
Suddivisioni principali delle malattie reumatiche:
Osteoartrosi (la maggior parte)
Artriti
Reumatismi Extra Articolari (che interessano i muscoli, i tendini, le entesi,
le guaine tendine, le borse sierose)

Esistono le malattie che si associano ad alcuni agenti infettivi come le infezioni


dellapparato locomotore soprattutto al livello articolare che danno vita ad
Artriti Settiche in cui c un germe allinterno dellarticolazione in cui si sviluppa
un processo infettivo. Troviamo poi le malattie che si associano ad infezioni a
carico di qualsiasi organo o apparato con un processo infiammatorio, un artrite,
che si presenta con un quadro quasi di accompagnamento al quadro
infiammatorio infettivo di base. Se c un soggetto che ha una infezione
urogenitale, ad esempio, pu accadere che compaiano delle manifestazioni
articolari o muscolo scheletriche correlate al processo infiammatorio di base. In
alcuni soggetti compare una vera e propria Artrite che dura un arco di tempo
spesso limitato ma in alcune circostanze si pu prolungare.

Le Articolazioni.
Un articolazione una struttura anatomica che crea una connessione tra due o
pi capi ossei e ne distinguiamo tre tipi: sinartrosi, anfiartrosi, diartrosi. Quelle
che ci interessano sono quelle dellultimo tipo, quelle mobili in cui presente la
membrana sinoviale (Esempi di diartrosi sono le articolazioni scapolo-omerale e
la coxo-femorale). Le articolazioni sinoviali vanno considerate come una sorta
di vero e proprio organo in quanto quando c il coinvolgimento di una singola
struttura poi si hanno inevitabilmente delle ripercussioni su tutta larticolazione
stessa ed anche sulle altre strutture articolari.

Un articolazione sinoviale composta da:


1) Una cartilagine articolare: una struttura che riveste losso e lo
protegge da traumi diretti da carico o dalle sollecitazioni quotidiane.
Questa cartilagine quella che viene interessata nellOsteoartrosi in cui
si ha una degenerazione della stessa e progressivamente delle
degenerazioni a carico dellosso o delle altre strutture.
2) Una capsula: una struttura che avvolge a manicotto larticolazione e
mantiene i capi articolari vicini evitando lussazioni o sublussazioni.
3) Una membrana sinoviale: una struttura che riveste e protegge
internamente la capsula, ha la funzione di rimuovere i detriti cellulari
dellarticolazione (i condrociti si occupano di rigenerare la matrice della
cartilagine) ed coinvolta in maniera importante quando c una
infiammazione. In condizioni normali la membrana sinoviale liscia ed
costituita da due strati di cellule piatte ma quando c una sinovite si ha
una proliferazione. Questa membrana contiene delle fibre nervose e
quando va incontro ad un processo infiammatorio compare il dolore. E
anche una struttura molto vascolarizzata: a questi livelli il sangue viene
filtrato e viene prodotto localmente il liquido sinoviale. Questultimo un
liquido molto denso e viscoso che somiglia allalbume delluovo. Ha la
funzione di lubrificare larticolazione, evita gli attriti diretti durante il
carico, presente in minime quantit ed ha la funzione di nutrire la
cartilagine che non innervata direttamente. Il liquido sinoviale va
incontro ad una serie di alterazioni quando c un processo patologico
articolare;
4) I tendini
5) Le borse sierose: sono strutture che hanno la funzione di evitare gli
attriti tra due tendini, due muscoli o tra la capsula ed un muscolo quando
c la mobilizzazione. Quando queste strutture sfregano tra di loro si
infiammano e c dolore, tumefazioni e tutta una serie di sintomi.
6) Entesi: struttura di inserzione della capsula, dei tendini e dei legamenti
sullosso. E interessata in maniera particolare in alcune malattie che si
chiamano spondiloartriti. Quando questa zono si infiamma si parla di
entesite.
7) I Menischi: hanno la funzione di evitare le sollecitazioni dirette sulle
strutture e quindi le protegge durante la mobilizzazione
Nella grande maggioranza dei casi in una malattia reumatica, a seguito del
danneggiamento della cartilagine, c il coinvolgimento dellosso, soprattutto a
livello subcondrale, che subisce delle alterazioni significative. La membrana
sinoviale pu andare incontro ad ipertrofia infiammandosi e divenendo un
panno. Ci sono una serie di alterazioni importanti di tipo infiammatorio tra cui
la produzione di liquido sinoviale in eccesso che ha caratteristiche diverse da
quello tipico e la comparsa di un versamento. Molto spesso la comparsa di
tumefazioni dipende proprio dallaumento di questo liquido prodotto dalla
membrana sinoviale infiammata che non pi sottile e va a proliferare
infiltrando losso e la cartilagine con la produzione di sostanze infiammatorie
che danneggiano queste strutture. Un alterazione di una componente di questo
tipo di articolazioni comporter necessariamente un danno anche al resto
dellarticolazione. Comparir dolore, il sintomo cardine (con caratteristiche
diverse tra le malattie infiammatorie e le malattie degenerative), la limitazione
dei movimenti, la rigidit articolare (tipicamente la mattina al risveglio) che
corrisponde ad una sensazione di non scioltezza dellarticolazione ed il
soggetto non riesce a svolgere i movimenti in maniera fluida e la sua durata
importante in quanto se prolungato per pi di unora rivela una malattia
infiammatoria. Nelle artriti spesso si ha un impegno poliarticolare quindi ci sono
una serie di ripercussioni importanti per lindividuo sia dal punto dei sintomi
che dal punto di vista delle capacit funzionali. Nelle malattie di tipo
degenerativo il dolore soprattutto di natura meccanica quando il soggetto
carica larticolazione.
La cartilagine costituita da una matrice extracellulare e da cellule (condrociti
che producono le componenti della matrice e delle sostanze che distruggono la
cartilagine quando danneggiata) e protegge losso dagli attriti ed assicura lo
scorrimento delle superfici articolari. Questa struttura una sorta di reticolo
costituito da fibre collagene che sono molto resistenti ed intrecciate. Grazie ai
proteoglicani (acido ialuronico, condroitin-solfato, chetaran-solfato), prodotti da
condrociti e condroblasti, si richiama all interno della cartilagine un altissimo
numero di molecole di acqua (90% della cartilagine). Questo tipo di struttura
permette di avere una cartilagine estremamente resistente ma anche elastica.
Quando non c pi la cartilagine losso va incontro ad una serie di danni che si
ripercuotono anche sullosso subcondrale che diventa pi sclerotico (irrigidito)
e va incontro a microfratture. Nellosteoartrosi i condrociti non sono pi in
grado di produrre i normali componenti della matrice. Quando si cammina la
cartilagine si schiaccia, fuoriesce il liquido sinoviale e quando cessa il carico la
cartilagine lo riassorbe.
Stress Meccanico Deformazione della cartilagine Appiattimento della
superfice Ampiamento della superfice di contatto tra i due capi articolari
Protezione osso sottostante con una migliore distribuzione del carico.
Tutto questo processo alterato nellOsteoartrosi. Con lavanzare dellet
queste manifestazioni diventano particolarmente evidenti perch la cartilagine
va incontro ad un processo degenerativo fisiologico.

La membrana sinoviale produce liquido sinoviale a cui aggiunge diverse


sostanze tra cui lacido ialuronico, ad alto peso molecolare, che gli conferisce
viscosit. Il liquido sinoviale trasparente (si dice che ci si pu leggere
attraverso) e quello infiammato del colore dellalbume delluovo.
- Quando c linfiammazione (artriti) accadono una serie di reazioni:
il liquido aumenta di volume
compare un alterazione evidente della trasparenza (diventa giallo opaco,
pi o meno carico, fino a diventare giallo carico biancastro/verdastro
nelle forme in cui c un artrite settico perch aumentano il numero di
cellule, il numero di detriti ed il numero di sostanze infiammatorie)
perde la viscosit e diventa fluido come lacqua per via della presenza
delle sostanze infamatorie e per via della degenerazione dellacido
ialuronico
c un aumento del numero delle cellule che diviene sempre pi alto con
prevalenza di polimorfonucleati che aumenta di pi nelle forme settiche:
pi alto il numero delle cellule maggiore linfiammazione.

In alcune circostanze nellarticolazione precipitano delle sostanze particolare


come i cristalli (malattie da microcristalli, esempi: gotta (cristalli di acido
urico), condrocalcinosi (cristalli di pirofostato di calcio diidrato)). Qui il
numero dei globuli bianchi minore di 200/mm3 con scarsa rappresentazione
dei polimorfopolinucleati.
- Nelle osteoartrosi il liquido mantiene la sua trasparenza, aumenta poco di
volume (meno di 2000/mm3 ) e la viscosit mantenuta.

Sotto la cartilagine troviamo losso subcondrale che da sostegno


allarticolazione e va incontro ad alterazioni quando viene danneggiata la
cartilagine. Le strutture extrarticolari come legamenti, le borse sierose, i
tendini, le guaine tendinee che facilitano il movimento della articolazioni ed
evitano le frizioni tra le varie strutture.
Studio clinico delle Malattie Reumatiche.
Ci sono esami di laboratorio che ci sono utili dal punto di vista diagnostico
come alcuni indici di fase acuta: ad esempio Ves, proteina c reattiva,
elettroforesi che vengono alterate quando in atto un processo infiammatorio.
Le indagini immunologiche ci danno informazioni specifiche su alcune malattie
e quelle strumentali come la radiografia, lecografia muscolo scheletrica, la
RMN che ci danno informazioni relative alla presenza di attivit del processo
infiammatorio oppure per quello che riguarda un danno dellarticolazione, della
cartilagine, dellosso stesso. La tac utile per lo studio di alcune strutture
articolari come ad esempio quelle della colonna, la risonanza magnetica utile
per ricavare informazioni sulla presenza di edema osseo caratteristico del
processo infiammatorio oppure sul coinvolgimento delle strutture extra
articolari; l'ecografia da importanti informazioni sul coinvolgimento dei tendini,
delle articolazione, delle strutture extra articolari e ci fornisce indicazioni sulla
presenza di un'infiammazione e del danno strutturale: viene impiegata di
routine perch ci consente di rilevare la presenza di manifestazioni attive della
malattia.
Molto importante il dolore di cui dobbiamo valutare sempre le caratteristiche
in quanto quello delle malattie infiammatorie diverso da quello delle malattie
non infiammatorie. Nei pazienti che hanno un artrite il dolore presente
soprattutto nelle ore notturne quindi il riposo del paziente disturbato a tal
punto che il paziente si deve alzare e deve muoversi. Al contrario un paziente
che ha un osteoartrosi ha un dolore che presente soprattutto quando
l'articolazione viene sottoposta a sollecitazione e quindi al mattino sta meglio e
peggiora il pomeriggio e la sera. Il dolore prevalente notturno o quello diurno
molto importante nella differenziazione. Nelle artriti al risveglio si ha una
sensazione di impaccio e questa sensazione di rigidit ha una durata minore di
30 minuti quando ha una malattia meccanico degenerativo, in genere 5-10
minuti; nelle malattie infiammatorie ha una durata superiore a 30 minuti. Le
artriti sono abbastanza frequenti nei bambini e spesso sebbene possano avere
un ginocchio gonfio e un'articolazione tumefatta non avvertono dolore. Sono i
genitori ad accorgersi del fatto che il bambino cammina male. Le articolazioni
hanno limitazioni di movimento e il bambino ha sintomi di impegno sistemico a
carico di altre strutture e di altri apparati per via della malattie infiammatoria;
ci sono spesso delle ripercussioni generali e compare spesso un'anemia. Dal
punto di vista della valutazione dobbiamo valutare se c' una dolorabilit, se
c' tumefazione articolare o extra articolare (esempio: tumefazione del polso
causata probabilmente da un artrite o da un impegno dei tendini o delle
guaine). Se c un infiammazione larticolazione diviene calda, si arrossa, c
una limitazione nel movimento, c tumefazione e, in quelle croniche, c un
instabilit articolare e compaiono delle deformazioni. Nellartriti reumatoidi la
tumefazione simmetrica. Cisti di Baker: tumefazione del cavo popliteo)
Osteoartrosi.
E una malattia delle articolazioni con causa non nota ed in genere c un
insorgenza in una singola articolazione ma a volte anche in pi articolazioni. E
una malattia in cui c il coinvolgimento della cartilagine che va incontro ad
una progressiva deformazione. Ha un andamento progressivo e quando
compare, allinizio, il paziente non ha alcuna percezione in quanto questa
struttura non innervata ne vascolarizzata; quando compaiono i primi sintomi
gi presente un danno importante della cartilagine: i detriti vanno a finire
nella cavit sinoviale e si attiva una sinovite reattiva perch espongono delle
sostanze che vengono riconosciute come sostanze estranee. Questa sinovite si
risolve nel tempo ed ogni tanto compaiono episodi di infiammazione. Quando la
cartilagine viene distrutta c il coinvolgimento dellosso subcondrale con delle
microfratture con alterazione localizzata al livello dellosso. La cartilagine di un
paziente con artrosi: la cartilagine completamente alterata e losso
subcondrale viene esposto. Quando viene attivato il processo infiammatorio si
sviluppano delle vegetazioni, viene prodotto il liquido sinoviale e c un iper
vascolarizzazione che si accompagna al processo infiammatorio di base. E una
malattia che si associa ad un difetto dellintegrit della cartilagine con
alterazione che coinvolgono anche losso sub condrale ma anche losso
marginale (viene prodotto nuovo osso: osteofiti) nel tentativo di allargare la
superfice di carico. Non si tratta di una tumefazione molla ma di una dura
perch data da escrescenze ossee ai margini dellarticolazione. Sono presenti
inoltre vari gradi di infiammazioni articolari. Questa malattia viene classificata
come primaria [malattia in cui non la causa non da sovraccarico, da trauma,
da microtraumatismo ma c una predisposizione di tipo genetico come
nellartrosi della mano. In questo caso si pu cercare di prevenire i sintomi e,
soprattutto di prevenire il processo infiammatorio proprio perch la sinovite
peggiora il danno della cartilagine; es. Noduli di Heberden o di Buchard e sono
quelle formazioni modulari che si ritrovano per esempio nelle donne dopo la
menopausa soprattutto nelle persone anziane e compaiono intorno ai 50/60
anni, all'inizio peggiorano ma successivamente non danno neanche pi dolore]
o secondaria [impegno secondario ad iper uso, sovraccarico funzionale,
malattia dellarticolazione, iatrogena (le infiltrazioni ripetute all'interno di un
ginocchio in alcune circostanze possono causare un danno alla cartilagine e
alcuni farmaci possono agire negativamente sul metabolismo della
cartilagine)]. La forma primaria, ad esempio, quella della mano in cui c un
osteoartrosi che coinvolge la trapezio metacarpale e le articolazioni
interfalangee prossimali e distali. In alcuni casi una malattia generalizzata di
cui non si capisce la causa. Nellartrite questa sinovite determina la produzione
di sostanze pro infiammatorie che vanno a distruggere la cartilagine perch il
panno ha caratteristiche di aggressivit nei confronti di altre strutture.
Alcune malattie endocrine, come ad esempio il diabete, possono dare una
patologia pi grave che si manifesta precocemente e che da forme
iperosteosanti.
In genere potrebbe esserci una dissociazione tra il quadro clinico e il quadro
radiografico: se faccio una radiografia ad un soggetto che ha cinquant'anni
vedo gi delle manifestazioni radiografiche ma non necessariamente quella
persona ha gi i sintomi. La presenza di manifestazioni radiografiche si aggrava
con l'et e non sempre ci sono in parallelo delle manifestazioni cliniche perch
questa una malattia cronica nella quale la progressione del quadro
radiografico non corrisponde a quello clinico che compare solo in alcuni
momenti della vita del paziente quando c' ad esempio la sinovite, il
versamento o quando c' una microfrattura al livello dell'osso subcondrale.
Oppure al contrario posso avere dei sintomi importanti e il quadro radiografico
solo minimo. La sintomatologia dell'osteoartrosi molto spesso dipende dalla
presenza di un quadro infiammatorio concomitante, da una sinovite che si
presenta in maniera episodica. Alcune attivit professionali come quelle in cui
previsto l'utilizzo di martelli pneumatici possono sollecitare le articolazioni
maniera variabile e questo determina un'alterazione della cartilagine in quanto
avviene un micro traumatismo funzionale tramite la ripetitivit del gesto.
Esempio di malattia iperosteosante: Malattia di Dish [Diffuse Idiopathic Skeletal
Hyperostosis] La iperostosi scheletrica idiopatica diffusa una patologia
degenerativa sistemica a carico delle entesi. Radiologicamente la malattia
caratterizzata dalla presenza di aree multiple di entesopatia ossificante a livello
dello scheletro assile ed appendicolare.