Neurologia lezione 9

Le malattie autoimmuni come meccanismo di danno arrivano alla disfunzione del SN

come malattie infiammatorie, attivano quindi la cascata infiammatorie e determinano
il danno.
Nel meccanismo delle autoimmuni sera visto delle sindromi cerebellari
paraneoplastiche, che non sono solo sindromi cerebellari ma sono anche neuropatie,
encefaliti autoimmuni. Il meccanismo inizia con un tumore, magari non ancora
manifesto innesca un sistema immunitario che va a colpire il SNC (es: il cervelletto e
gangli sensitivi) e SNP. Unaltra malattia autoimmune la encefalite limbica (il sistema
limbico quello che riguarda le emozioni e altro).
Tra le malattie autoimmuni del SN c la sclerosi multipla. La sclerosi multipla una
malattia infiammatoria, linfiammazione ha come danno la demielinizzazione (sciupa
quindi la sostanza bianca). I primi sintomi sono a carico del SN. La patogenesi
autoimmune, ed essendo autoimmune lesordio prima rispetto alle degenerative (si
parla di et giovanile). quindi frequente nei bambini ed la pi frequente causa di
disabilit nella popolazione giovanile dopo il trauma cranico. Nella fascia anziana il
Parkinson tra le principali cause di disabilit. Nelle patologie in cui non si trova un
singolo gene quando si parla di eziopatogenesi si parla di multifattorialit quindi ci
appelliamo a un suo strato genetico predisponente (es: malattia da prioni)(?)Pu
comunque centrare lambiente, dove si vive, il clima e la dieta.
Quando parte il processo autoimmune abbiamo linfiammazione mi determina una
diminuizzazione(?) focale con una formazione di cicatrice e di riminirizzazione(?) e
quello che fa molto la differenza quanto ho di assonale compromesso. Perch se il
danno assonale, il danno non pu essere riparato. Se invece lassone rimane integro
e si parla solo di mielina, la scomparsa dei sintomi determinata dalla riparazione
della mielina. Le lesioni possono essere a carico di tutta la sostanza bianca del SNC ma
ci sono delle sedi che sono pi colpite allinizio del processo rispetto a altre. I nervi
ottici sono spessi tra i primi eventi. La mielina del SNC di pertinenza delle cellule di
Schwann di cui un nucleo riesce a mielinizzare pi di un assone.
Gi da bambini si pu avere la sclerosi multipla (con picco a 20-30 anni con ultimi casi
a 50 anni). In genere lesordio (linstaurarsi del sintomo del singolo evento, in genere
subacuto) avviene nel giro di giorni, a differenza di un sintomo celebro vascolare che
invece avviene nel giro di minuti-ore. Sulle slide sono segnati i sintomi della fase di
stato, non sono i sintomi dellesordio ma sono sintomi della malattia disabilitante. Non
esordisco con spasticit o depressione, ma con deficit motorio che poi porta ai primi
due. Ci sono disturbi di tipo sfinterico, poich il sistema degli sfinteri sotto il controllo
del primo motoneurone e quindi quando questo viene danneggiato si avranno disturbi
sfinterici. Tra i sintomi c anche il tremore.
Il decorso naturale che si cerca di contrastare della sclerosi multipla sono le ricadute,
che diventano progressive e peggiorano i sintomi, con conseguente disabilit che pu
portare ad una mortalit precoce. Questa va detto anche che molto legata alla
qualit dellassistenza offerta al malato.
La forma pi frequente (come tipo di storia nei pazienti) la Relapsing-Remitting (o
recidiva-remittente). Vuol dire che io ho un attacco acuto di demielinizzazione che mi
produrr un sintomo variabile, a seconda della zona colpita e del tempo (un giorno
colpisce una zona, un giorno unaltra). Ho pi di un attacco ma nella prima relapsingremitting pura (la relapsing remitting un attacco non assonale) non ho sequele

(sintomo che rimane, che segue)perch la rimielinizzazione sulla cicatrice tale da

farmi scomparire il sintomo e quindi da avere un intervallo di vita normale. Lobiettivo
della nostra malattia quello di rimanere in questa fase. Il problema arriva quando,
dopo l attacco, le conseguenze rimangono. Ho quindi un attacco assonale e da
relapsing-remitting si passa ad una forma secondariamente progressiva perch a
quel punto a ogni ricaduta avr una piccola disabilit. Sequela dopo sequela avr la
mia disabilit nel tempo. Nel 10% dei casi, fin dai primi sintomi, si ha o una
progressione lineare della mia disabilit o con un minimo di oscillazione ma che fin
dallinizio non mi porta ad una remissione totale come nella relapsing-remitting. Si
pensa che in questi casi i pazienti abbiano avuto una breve relapsing-remitting senza
che se ne siano accorti e che siano gi secondariamente progressivi. Quasi
sicuramente finiscono in carrozzina. Nel 5-10% si hanno forme benigne dove dopo un
po di tempo guariscono (generalmente con del cortisone ad esempio) e non passano
mai nellaltra fase.
Il discorso della sequela quanto di assonale ho durante lattacco. Nella
primariamente progressiva gi tutto assonale e quindi il paziente o non recupera o
solo parzialmente. La diagnosi prima era solo clinica ma da quando c la risonanza si
pu meglio vedere la sostanza bianca e percepire meglio ledema e la lesione. Molte
lesioni si trovano nella sostanza bianca periventricolare e possono essere anche
asintomatiche, quindi con al risonanza, nonostante il paziente non percepisca gli
attacchi, si possono vedere le lesioni. Se la lesione recente, quindi ancora in atto
linfiammazione, il mezzo di contrasto viene preso, se la lesione vecchia non da il
mezzo di contrasto e enhancement, quindi un maggiore segnale (?).
La diagnosi si fa con una risonanza (vedi slide), poi con un esame del liquido
cefalorachidiano (o liquor). Si preleva il liquor. Nel liquor della sclerosi multipla non
aumentano le cellule, quindi il liquido rimane bianco. Se io faccio un isofocusing si
vedono bande oligoclonali che non sono altro che immunoglobuline, le quali si trovano
nel liquor e non nel plasma. Si possono anche fare esami neurofisiologici che
esplorano le vie sensitive lunghe o le vie motorie lunghe che sono le vie mielinizzate
(adesso dice che dovremmo stupirci).
Terapia (vedi slide): decorso clinico -> attacco e remissione nel 90% dei casi. Quindi
devo cercare di rimanere nella relapsing-remitting e abbassare il cosiddetto carico di
malattia, il quale prima era di tipo clinico (quanti attacchi in un anno) e ora di tipo
radiologico. Pi attacchi ho pi velocemente vado verso questa fase di (fa un verso
strano). La terapia del singolo attacco per bloccare linfiammazione il cortisone
subito ad alte dosi (1 grammo al giorno per endovena). Successivamente ai successivi
attacchi bisogna diventare aggressivi e vanno dati al paziente gli immunomodulanti e
gli immunosoppressori (interferone, copaxone, azatioprina). I primi possono funzionare
per un certo periodo. Il terzo un farmaco antileucemico, in pasticche, che in
confronto ai primi che sono sotto cute viene sopportato meglio dal paziente. Per le
forme in cui si verificano ancora ricadute e si rischia di andare nella secondariamente
progressiva ci sono i farmaci biologici (anticorpi che vanno a bloccare la autoimmunit
e che sono molto pesanti, sia da sopportare che come effetti collaterali). Se ne fanno
di solito 10 somministrazioni sperando che attenui il processo perch dopo diventano
a loro volta tossici. Vanno fatte in day hospital o sotto prescrizione del neurologo, non
dal medico di base. Se si arriva alla secondariamente progressiva si pu prendere le
ciclofosfamide, cio anti immunosoppressori molto pi pesanti. Nei pazienti pi giovani

(20-40 anni) con ricadute ogni 3-4 mesi, si pu provare il trapianto di midollo, proprio
come se fosse una leucemia.
Miastenia
Ci siamo spostati sulla placca neuromuscolare . la principale patologia su base
autoimmune su questa struttura la miastenia gravis. Altre due patologie sono:
Sindrome di Lambert Eaton. Simile alla miastenia gravis solo che presinaptica ed in
genere associata ad una sindrome paraneoplastica (quindi se ho la Lambert Eaton
vado a cercare un tumore);
Botulismo: avvelenamento da botulino. Il botulino si usa nelle patologie da spasticit o
per motivi estetici.
Miastenia Gravis: da un punto di vista clinico il fenomeno pi importante
lesauribilit e laffaticabilit muscolare, concetti differenti dalla mancanza di forza
(non c ipostenia). Non perfetta la trasmissione sinaptica. Quello che pu succedere
che il paziente parli normale allinizio e poi diventi muto (anche il parlare uno
sforzo muscolare). Quindi arriva la stimolazione nervosa, viene liberata lacetilcolina
che si attacca ai recettori post sinaptici che sono nella membrana del muscolo. Questa
acetilcolina dopo, o viene distrutta o viene riacchiappata dei recettori presinaptici, cos
si ricicla tutto. A livello presinaptico ci sono la Lambert Eaton e il botulismo.
Epidemiologia:
incidenza 20/1000000
prevalenza 118-150/1000000
Questi dati ci dicono che una malattia cronica. Le femmine, pi colpite rispetto ai
maschi, sono colpite in et giovane mentre i maschi hanno un picco sui 60-70 anni
(vedi slide).
Con cosa esordisce? Alcuni sintomi sono il (qui ho provato diverse volte a capire cosa
dice ma non ce lho fatta) di sforzo muscolare prolungato. I muscoli che pi sforziamo
sono gli oculomotori. I pazienti infatti notano che da sera vedono doppio e in maniera
non da nervo cranico (quindi quando guardano verso destra o a sinistra) ma in tutte le
mire dello sguardo e questo perch un problema muscolare. Quindi si avr unaptosi
bilaterale. Altri sintomi sono la disartria, disfagia (verso per esempio la fine del pasto
dove non il paziente non riuscir a deglutire).
Eziopatogenesi: in questo caso si parla di immunit umorale (non cellulare come nella
sclerosi multipla) quindi abbiamo anticorpi di recettori di acetilcolina (vedi slide).
La diagnosi sa fa con gli anticorpi, prima per si simulava la ripetizione dellatto
muscolare con unelettromiografia che mi faceva contrarre il muscolo e vedevo che
allennesima stimolazione il muscolo non si contraeva pi, quindi cera unesauribilit
nellelettromiografia. Unaltra cosa che viene subito fatta una risonanza o una tac al
mediastino, perch non abbiamo lautoimmunit, ma abbiamo una ghiandola che ci
serve per eliminare i ceppi immunitari contro gli antigeni del nostro stesso corpo.
Questa ghiandola il timo. Se nel timo con let (poich a 20 anni dovrebbe essere gi
atrofizzato) si sviluppa un tumore (timoma) la miastenia pu essere un sintomo di
timoma (cio questo tumore decide di produrre questi anticorpi). Una delle strategie
terapeutiche quella di pulire il timo per abbassare la carica anticorpale. Le forme di
miastenia possono essere generalizzate o oculari (vedi slide). Questultima pi tipica
dei maschi con et superiore ai 60-70 anni.
Terapia: timectomia, azatioprina, i quali mantengono basse le autoimmunit. Se si
vuole andare sullo specifico c un farmaco (credo dica mestinon) che un inibitore
della colinesterasi, cio mi inibisce la degradazione dellacetilcolina (questo pu

aiutare a forzare il blocco anticorpale). Nonostante questo si possono avere dei

peggioramenti acuti durante il decorso, fino alla disfagia e allinsufficienza respiratoria.
Quindi si deve essere rapidi nellintervenire e siccome si hanno autoanticorpi circolanti
(?) si pu usare la plasmaferesi in modo di cercare di mantenere basso il (?)
anticorpale e che la crisi passi. Oppure quando si ha una cronicizzazione stata
introdotta la terapia delle immunoglobuline endovena. Si fa quindi un pool di anticorpi
prelevandoli da migliaia di persone (quindi abbiamo tutti anticorpi diversi tra loro) con
la speranza che qualcuno funzioni. Si possono dare o nella crisi acuta o come
somministrazione cronica ogni 6-8 mesi. Grazie a questa terapia efficacissima, le crisi
miasteniche pi gravi sono diminuite moltissimo negli ultimi anni.