Emotional processing in fibromyalgia syndrome.

L'elaborazione emotiva nella sindrome fibromialgica.

Stefania Laura Brighenti

Universit degli Studi di Torino
Tesi di Laurea Magistrale aa 2012/2013

I. Absstract (lingua italiana).......................................................p. 2

II. Abstract (lingua inglese)........................................................p. 3
1. Introduzione..........................................................................p. 4
2. Lo Studio...............................................................................p. 6
3. Risultati.................................................................................p. 8
4. Discussione e Conclusioni........................................................p. 11
5. Bibliografia.............................................................................p. 13

I
BACKGROUND: La Fibromialgia (FM) una sindrome da dolore cronico caratterizzata, oltre che dal dolore,
da sintomi psicologici, cognitivi e difficolt emotive.
OBIETTIVI: L'obiettivo della ricerca quello di mettere in luce le difficolt psicologiche e neuropsicologiche
dei pazienti FM ed, in particolar modo, di verificare se, le difficolt emotive siano presenti anche a carico del
processo di attribuzione e riconoscimento di emozioni e sentimenti agli altri.
METODI: 22 donne FM e 22 donne sane sono state messe a confronto mediante la somministrazione di un
protocollo psicologico e neuropsicologico e tramite una valutazione delle abilit emotive: in particolar modo,
si sono volute indagare le capacit di riconoscere le emozioni di base, di rappresentarsi stati d'animo altrui,
di riconoscere e regolare le proprie emozioni e di empatia.
RISULTATI: Per i confronti fra i due gruppi (pazienti e controlli) stato utilizzato il T-test per campioni
indipendenti per le variabili continue e il Chi-quadro (X) per quelle dicotomiche. Inoltre, per il protocollo
neuropsicologico e per quello di valutazione delle capacit di elaborazione emotiva si ricorsi allutilizzo
dell'ANOVA per valutare leffetto della scolarit sulle differenze tra i due gruppi. Valori di p < 0,05 sono stati
considerati statisticamente significativi. La valutazione psicologica ha mostrato come sia la sintomatologia
depressiva a caratterizzare principalmente la FM. La valutazione cognitiva invece ha messo in luce la
presenza di difficolt cognitive nelle donne FM in particolar modo in compiti di memoria a breve termine,
memoria di lavoro e a carico delle funzioni esecutive . Per quanto riguarda l'assessment delle capacit di
elaborazione emotiva, sono emerse difficolt a carico della capacit di regolazione delle proprie emozioni ;
differenze statisticamente significative sono, inoltre, emerse nella capacit di riconoscere le emozioni di base
nell'altro specialmente per le emozioni connotate in senso negativo come la rabbia, la paura e il disgusto.
CONCLUSIONI: I dati ottenuti sono, nel complesso, in linea con i risultati degli studi precedenti per quanto
riguarda il protocollo psicologico e neuropsicologico mentre i risultati emersi dalla valutazione delle modalit
di elaborazione delle emozioni hanno sottolineato la presenza di difficolt nel campione di donne FM non solo
nelle capacit di distinguere, identificare e regolare le proprie emozioni ma anche nel riconoscerle negli altri
ancor pi per le emozioni connotate in senso negativo (rabbia, paura, disgusto).

II
BACKGROUND: Fibromyalgia (FM) is a chronic pain syndrome characterized by the presence of
psychological and cognitive disorders and emotional difficulties.
OBJECTIVES: The aim of this research was to shed light on FM patients' psychological and
neuropsychological problems and, in particular, to investigate if difficulties associated with emotional
processing were present not only in the ability to recognize their own emotions but also in the attribution of
emotions and feelings to others, recognition of others' emotional states and emphaty.
METHODS: 22 female FM patients and 22 healthy controls were compared on psychological and
neuropsychological assessment and on an evaluation of the emotional processing abilities on recognizing
basic emotions, representing states of mind, ability of emotional regulation and empathy.
RESULTS: For comparisons between the two groups (patients and controls) was used t-test for
independent samples for continuous variables and the chi-square (X) for dichotomous ones. In addition, for
neuropsychological evaluation and for the evaluation of emotional processing abilities was resorted to the
use of ANOVA for assessing the effect of schooling on the differences between the two groups (FM group
and healthy controls showed a significant difference for education p<0.0001). p values <0.05 were
considered statistically significant.
The

psychological

evaluation

showed

that depressive traits

constituted the

main psychological

characterization of FM patient. The neuropsychological assessment revealed the presence of cognitive

difficulties in FM women, in particular in short-term numeric memory, working memory and executive
functioning.
Regarding the modalities of emotional processing emerged difficulties emotional regulation abilities;
significant differences between groups were found in basic emotions recognition especially for negative
emotions as anger, fear and disgust.
CONCLUSIONS: The obtained data are, on the whole, in line with the results collected by previous studies
regarding the psychological and neuropsychological protocols, while the results from the evaluation of the
modalities of emotional processing highlighted a statistically significant difference in distinguishing emotions
in others (especially for negatie ones as anger, fear, disgust), into the ability of emotion regulation and in
identifying and expressing their own feelings.

Keywords: fibromialgia, emozioni, alessitimia, dolore, neuropsicologia

1. Introduzione
La fibromialgia (FM) una sindrome idiopatica caratterizzata dalla presenza di dolore cronico e diffuso a
carico dell'apparato muscolo-scheletrico. Il dolore si manifesta attraverso una sintomatologia eterogenea e
variabile sotto forma di bruciori, intorpidimenti, rigidit, gonfiori e tensione; pu presentarsi a carico dei
muscoli, dei legamenti, dei tendini e delle ossa ed estendersi a qualunque zona del corpo; quasi la totalit
dei pazienti riferisce astenia e affaticamento generale o lamenta parestesie.
La sindrome molto diffusa nella popolazione occidentale, in Italia circa 1,5 - 2 mln di persone soffrono di
FM e sembrano essere quasi interamente donne (rapporto di 20:1) mentre in Europa sarebbero circa 14
milioni di persone a soffrirne (Wolfe et al, 1995).
Descritta gi agli inizi del 1900 da Gowers (Inanici, Yunus 2004), solo nel 1990 che l'American College of
Rheumatology ne imposta i criteri diagnostici. Nel 1992 l'Organizzazione Mondiale della Sanit la include tra
le malattie riconosciute mentre l'inserimento allinterno della decima revisione statistica Internazionale delle
Malattie e dei Problemi Legati alla Salute (ICD 10) avviene nel nel maggio 2011. Il Sistema Sanitario
Nazionale italiano, l'Istituto Nazionale della Previdenza Sociale e l'Istituto Nazionale Assicurazione contro gli
Infortuni sul Lavoro non includono la fibromialgia tra le patologie riconosciute: i pazienti italiani si ritrovano
quindi a sostenere tutte le spese di terapia e di assistenza necessaria senza alcun sostegno previdenziale
(Altomonte et al, 2008).
1.1 Diagnosi
Dal momento che la sindrome non evidenziabile con esami diagnostici comuni (scintigrafia, tomografia
assiale computerizzata, radiografie) la diagnosi effettuata dal reumatologo valutando la risposta alla
pressione dei cc.dd tender points sul corpo del paziente: la pressione di questi punti non provoca infatti
dolore n nei soggetti sani n in soggetti con altre patologie reumatologiche. Lo specialista far diagnosi di
fibromialgia se risultano responsivi 11/18 tender points e se il dolore diffuso e persistente per pi di 3
mesi. La diagnosi differenziale da effettuare con altre patologie reumatiche ed il dolore neuropatico.
1.2 Eziopatogenesi e alterazione funzionale nel SNC
L'eziopatogenesi della sindrome incerta e non ancora chiaramente definita. I riscontri medici evidenziano
l'integrit dei tessuti per cui la sintomatologia spesso ricondotta quale conseguenza di un deficit funzionale
di alcune aree del Sistema Nervoso Centrale (Stisi, Cazzola, Buskila, 2008): nella FM le sensazioni dolorose
sono percepite con pi alta frequenza e con un maggior livello di intensit rispetto ai soggetti sani (Grant et
al., 2011).
Studi di imaging cerebrale in pazienti FM hanno evidenziato la presenza di alterazioni funzionali in alcune
aree dell'encefalo tra le quali il talamo (Mountz, 1995), la corteccia cingolata anteriore, l'amigdala (Gracely et
al.,2002- 2011, Luerding et al., 2008, Grant et al, 2011, Lee et al., 2013), la corteccia somatosensoriale (Lee
et al., 2013) oltre che le aree frontali, temporali e cerebellari (Guedj et al. 2008).
1.3 Sintomatologia associata
La sintomatologia comprende, oltre al dolore, sintomi psicologici, deficit cognitivi e altri disturbi che
coinvolgono l'apparato gastro-intestinale, la sfera sessuale (Orellana et al, 2008), il comportamento
alimentare (Ursini, Naty e Grembiale, 2011) ed il sonno (Shuer, 2003).

Numerosi studi hanno poi evidenziato la presenza di sintomi psicopatologici, in particolare disturbi
dell'umore nella FM.
La sintomatologia depressiva una delle componenti che maggiormente si accompagnano al disturbo
fibromialgico e sembra che, nella FM, i sintomi depressivi siano maggiormente presenti e marcati rispetto ad
altre patologie caratterizzate da dolore cronico come ad esempio il dolore neuropatico (Hudson et al, 2005;
Ekici et al, 2010). Da diversi studi infatti emerso che le pazienti fibromialgiche presentano sintomi
depressivi moderato-severi; alcune ricerche notano disturbi dell'umore in altissime percentuali di pazienti
fibromialgici, arrivando anche a picchi di frequenza dell'83% (Pedrosa et al, 2008; Gormsen et al, 2010;
Arnold et al., 2010; Aguglia et al, 2010). Oltre che alla componente depressiva, presente in molti pazienti
FM, una componente ansiosa (Arnold et al.,2010; Gormsen et al., 2010) che, secondo Epstein (1999),
affiggerebbe circa il 27-60% dei pazienti FM.
Il dolore cronico e diffuso comporta anche un alto costo sulle funzioni cognitive. I pazienti FM mostrano
difficolt che coinvolgono l'attenzione (Grace et al, 1999, Dick et al. 2002, ; Verdejo- Garca et al., 2009,
Mir, 2011), la velocit psicomotoria (Landro et al, 1997; Leavitt e Kats, 2008; Mir, 2011; Dieuwke et al,
2012), la memoria a breve termine (Dick et al, 2008, Luerding et al, 2008, Cnovas et al 2009,) e la working

memory (Park, Glass et al, 2001), le capacit di apprendimento e le funzioni esecutive (Walteros et al. del
2011) e, talvolta, le performance di linguaggio. I pazienti fibromialgici, infatti, spesso riportano
problematiche legate alla cognizione che vengono identificate in una caratterizzazione cognitiva specifica
indicata con il termine Fibrofog (Glass, 2008 -2009; Williams et al, 2011).
Si ritiene che le cause di questo impoverimento cognitivo siano rintracciabili nelle variazioni funzionali
dell'attivit cerebrale, e che vengano amplificate dal dolore, dalla depressione, dall'ansia e dai disturbi del
sonno (Grace et al, 1999; Suhr, 2003, Glass 2009).
Diverse sono, inoltre, le evidenze sperimentali e cliniche che sottolineano il legame tra la regolazione
emotiva e la percezione e modulazione del dolore. Tra le diverse problematiche manifestate dalle pazienti
fibromialgiche che esulano dalla primaria difficolt nell'elaborazione e nella gestione del dolore, vi sono le
difficolt nella gestione delle emozioni. Coloro che soffrono di fibromialgia, mostrano difficolt nel processo di
elaborazione emotiva: mostrano deficit nell'identificare (distinguendole delle sensazioni corporee), descrivere
e comunicare agli altri le proprie emozioni. Diversi studi hanno evidenziato la presenza di alessitimia nei
pazienti FM (Van Middendorp et al., 2008, Huber et al., 2009, Castelli et al del 2012) e sembra che tale
disturbo sia presente nel 20% delle popolazione FM: tale dato risulta significativo se consideriamo che nella
popolazione generale, l'alessitimia ha una incidenza del 4.7%- 8,3%.
1.4 Terapie
Le terapie maggiormente utilizzate sono principalmente improntate all'attenuazione dei sintomi: oltre ai
comuni antidolorifici vengono somministrati oppiodi, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), sedativi
e miorilassanti. I migliori risultati si ottengono con i farmaci che agiscono a livello di Sistema Nervoso
Centrale (antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina,
farmaci anticonvulsionanti, antagonisti dei recettori N- methyl-D- aspartato, agonisti dopaminergici, sedativiipnotici) (Cazzola, Sarzi-Puttin, Buskila, Atzeni, 2007).

Nel contesto della riabilitazione e della gestione del dolore vengono impiegate terapie con strumenti
differenti (Van Koulil et al, 2007; Casale, Cazzola, Airoldi et al, 2008) tra le quali terapie con il caldo e il
freddo, massaggi, cure termali, agopuntura, attivit fisica mirata, stimolazione elettrica trans-cutanea. Anche
la psicoterapia risulta essere d'aiuto per i pazienti FM: in particolare, risultano essere efficaci sia la Terapia
Cognitivo-Comportamentale che la Terapia Cognitiva basata sulla Mindfulness (Giommi, 2005).

2. Lo studio
Le zone corticali deputate all'elaborazione della componete affettiva del dolore, ossia quelle aree che
risultano essere alterate nei pazienti FM, includono, oltre alle cortecce somatosensoriali, la corteccia
cingolata anteriore e la corteccia dell'insula, componenti implicate non solo nel sistema nocicettivo, ma anche
nel sistema limbico (Avenanti, 2006).
Considerando le evidenze teoriche e sperimentali che ipotizzano la presenza di un sistema interocettivo
(Craig, 2002), non solo deputato all'elaborazione delle informazioni provenienti dai visceri, ma che si
caratterizzi in quanto sistema di comunicazione tra sensazioni e condizioni fisiologiche dell'intero corpo e
quindi capace di integrare le informazioni nocicettive con quelle emotive, si evidenzia il legame tra dolore ed
emotivit ipotizzando una possibile sovrapposizione tra la aree deputate alla modulazione del dolore e la
regolazione delle emozioni (Bussone, Grazzi, 2013). Pertanto, se consideriamo il legame tra dolore ed
emozione, inevitabile cercare di comprendere come questi due aspetti si intreccino nelle sindromi da dolore
cronico, quale ad esempio, la fibromialgia.
Lo scopo del presente studio quindi quello di indagare se nella fibromialgia siano presenti legami tra le
difficolt nel riconoscimento e nella gestione delle proprie emozioni e la comprensione e la rappresentazione
di emozioni e stati d'animo altrui: capire che gli altri hanno credenze e desideri propri, cos come
comprendere i loro stati mentali fa parte dei meccanismi attraverso i quali agisce quell'abilit denominata
Teoria della Mente (ToM- Premack e Woodruff, 1978, Brothers e Ring, 1992, Baron-Cohen et al. 1985- 19941999, Fonagy, 1997, Frith e Frith, 1999). Gli individui con difficolt di ToM, come per esempio gli individui
con sindrome di Asperger, presentano difficolt a comprendere innanzitutto le proprie emozioni, mostrando i
tratti tipici dei soggetti alessitimici. Inoltre, i soggetti con alessitimia mostrano difficolt nell'identificare le
emozioni partendo dalla sola espressione facciale, a mentalizzare lo stato mentale dell'altro e ad assumerne
la prospettiva (Lane et al, 1996; Pandey e Mandal, 1997; Parker et al, 2005, Moriguchi et al, 2006). Ci
suggerisce l'idea che l'abilit di comprendere le proprie emozioni e l'abilit di comprendere e ascrivere agli
altri emozioni e stati mentali, siano tra loro poste in relazione.
Considerando i dati provenienti dalla letteratura, si ipotizzato che la difficolt nella gestione delle proprie
emozioni e la presenza di alessitima, in pazienti FM, possano essere segni della presenza di difficolt a carico
del processo di elaborazione delle emozioni in senso lato.
L'obbiettivo specifico dello studio quello di analizzare se nelle pazienti FM, le difficolt a carico
dell'elaborazione emotiva in prima persona, si esprimano anche in riferimento agli altri, ovvero se le pazienti
FM mostrino capacit di riconoscimento di emozioni, attribuzione di stati emotivi agli altri e livelli di capacit
empatiche, inferiori ai soggetti sani.

Nessuno studio, ad oggi, ha mai indagato sulla presenza di deficit a carico dell'elaborazione emotiva in
pazienti FM, considerandone l'eventuale relazione con deficit nel riconoscimento delle emozioni e stati
mentali, la disregolazione affettiva (alessitimia) e le capacit empatiche.
In aggiunta, stata eseguita una valutazione psicologica e cognitiva per evidenziare l'eventuale presenza di
un profilo psicologico e neuropsicologico peculiare delle pazienti FM cos come evidenziato dalla letteratura.
2.1 Partecipanti
Hanno partecipato allo studio 22 pazienti FM, di sesso femminile (et compresa tra 26-67 anni, media 50,05
9,69 anni, scolarit media 10,55 3,39 anni), alle quali stata fatta diagnosi di fibromialgia secondo i
criteri vigenti e 22 soggetti di controllo di genere femminile (et compresa tra 24-65 anni, media 50,73
9,51 anni, scolarit media 16,00 3,08 anni) pareggiati per et e numerosit. Le pazienti sono state
reclutate attraverso l'Ambulatorio Integrato per la fibromialgia presente presso la Citt della Salute e della
Scienza (Torino): criteri di inclusione nel gruppo sperimentale sono stati il genere femminile e la diagnosi di
sindrome fibromialgica mentre i criteri di esclusione per il gruppo di controllo sono stati la presenza di
patologie psichiatriche e altre patologie di presidio reumatologico e genere maschile. Le appartenenti ad
entrambi i gruppi hanno partecipato volontariamente allo studio, firmando il modulo di consenso informato.
2.2 Materiali e Metodi
Ad entrambi i gruppi stata somministrato un protocollo che prevedeva la valutazione sia di eventuali
problematiche psicopatologiche, sia di difficolt cognitive, sia delle modalit di elaborazione emotiva.
La valutazione psicologica ha previsto lutilizzo della Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS;
Zigmond, Snaith, 1983) per individuare eventuali problematiche di ansia o depressione.
La valutazione neuropsicologica ha analizzato diversi aspetti della cognizione ed i punteggi ottenuti ai test
psicometrici standardizzati sono stati corretti tenendo conto di et e scolarit.
L'attenzione selettiva stata valutata attraverso la parte A del Trial Making Test (Reitan, 1958). L'attenzione
alternata o shifting attentivo, stata valutata con la parte B del Trial Making Test. La valutazione dello span
della memoria a breve termine e della working memory stata effettuata rispettivamente attraverso il Digit
Span Foward e del Digit Span Backward, entrambi presenti anche all'interno della batteria Wechsler Adult
Intelligence Scale (WAIS) (la cui prima edizione di Wechsler, 1939). La memoria di tipo verbale, sia a breve
che lungo termine, stata valutata attraverso la somministrazione della versione italiana delle 15 Parole di
Rey (Rey, 1941). La capacit di accesso al lessico interno (fluenza fonemica,) stata indagata attraverso la
prestazione alla FAS, standardizzato in Italia da Carlesimo e collaboratori presente all'interno della Batteria
per il Deterioramento Mentale (1996). Le abilit di pianificazione di azioni rivolte ad uno scopo sono state
valutate attraverso il test della Torre di Londra (Shallice, 1982). La consapevolezza circa l'eventuale presenza
di deficit cognitivi e l'impatto che questi possono avere sulla vita quotidiana stata valutata attraverso il
questionario di auto-somministrazione FACT-Cog (Versione 2) (Cella, 1993).
Per la valutazione della capacit di riconoscere le emozioni di base, attraverso la lettura delle espressioni
facciali nell'altro, stato utilizzato il The Ekman 60 Faces (Ekman, 1976). Per la valutazione della capacit di
rappresentarsi ed ascrivere ad altri stati mentali stato usato il Reading the Mind in the Eye (Baron- Choen,
1997). Per identificare la presenza di alessitimia, tratti alessitimici o alessitimia subclinica e valutare, in senso

lato, le abilit di regolazione delle emozioni, stata utilizzata la Toronto Alexithymia Scale (Taylor, 1984). La
capacit di provare empatia stata valutata attraverso l'Empaty Quotient (Baron-Cohen e Wheelwrigh,
2004).

3. Risultati
L'analisi statistica dei dati stata eseguita mediante il programma SPSS versione 20. Per i confronti fra i due
gruppi (pazienti e controlli) stato utilizzato il t-test per campioni indipendenti (Risultati in Tabella 1) per le
variabili continue e il Chi-quadro (X) per quelle dicotomiche. Inoltre, per il protocollo neuropsicologico e per
quello di valutazione delle capacit di elaborazione emotiva si ricorsi allutilizzo dell'analisi della varianza
univariata per valutare leffetto della scolarit sulle differenze tra i due gruppi (Risultati in Tabella 2). Valori
di p < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
3.1 Protocollo Psicologico
Lo screening per la presenza di sintomatologia depressiva o ansiosa ha evidenziato differenze tra i punteggi
ottenuti dal gruppo sperimentale e dal gruppo di controllo. I soggetti sperimentali mostrano punteggi medi
HADS Tot di 17,86 (6,97), mentre i soggetti appartenenti al gruppo di controllo di 10,77 (5,86): la
differenza fra le due medie di gruppo risulta essere significativa (p=0,001)(Vedi Tabella 1). Le pazienti FM
mostrano un punteggio HADS Tot >15 nel 72% dei casi (n=16), mentre i soggetti di controllo nel 22,7 % dei
casi (n=5).
La media dei punteggi agli item che indagano la presenza di sintomi depressivi (HADS D) di 8,68 (4,04)
nel gruppo sperimentale, mentre nel gruppo di controllo il punteggio medio di 4,86 3,39: il dato risulta
essere significativo (p= 0,002) (Tabella 1). I tratti depressivi (punteggi >8) (HADS D) sono riscontrabili nel
59,01% (n= 13) dei soggetti appartenenti al gruppo sperimentale, la percentuale 18,02% (n=4) all'interno
del gruppo di controllo.
Il punteggio medio agli item che indagano la presenza di tratti ansiosi di 8,59 ( 3,5) per i pazienti FM e di
5,64 ( 3,45) per i soggetti di controllo: la differenza risulta significativa (p=0,007) (Tabella 1); la
sintomatologia ansiosa (HADS A) presente nel 50% dei soggetti sperimentali e nel 31,81% dei soggetti di
controllo.
Procedendo all'analisi dei dati tramite il di Pearson e il Test di Fisher, la significativit permane per quanto
riguarda il punteggio HADS Tot (la significativit in questo caso assume valore 0,005 per il e 0,006 per il
test di Fisher), il punteggio HADS D (0,001 sia per il che per il test di Fisher) mentre la differenza fra i
punteggi ottenuti dai due gruppi non risulta essere significativa per i punteggi HADS A (significativit al
di 0,220 e 0,225 per il test di Fisher).
3.2 Protocollo neuropsicologico
Attraverso il t di Student e l'analisi della varianza univariata (ANOVA) sono emerse alcune differenze
significative in performance cognitive tra i due gruppi sperimentali.
Il punteggio medio al TMT-A del gruppo delle pazienti FM di 37,36 ( 14,93) per quanto riguarda il
gruppo di controllo di 33,00 (8,63) con p=0,24. (Tabella 1)
Per quanto riguarda la prestazione al TMT-B il punteggio medio del gruppo FM di 91,05 38,76, mentre

quello del gruppo di controllo di 68,27 24,24; la significativit della differenza tra medie di 0,02. Per i
punteggi ricavati dallo scarto delle due prestazioni (TMT B-A) il valore medio del gruppo FM di 52,77
30,50, per il gruppo di controllo la media = 35,26 21,03 (p= 0,03) (Tabella 1).
Dal momento che i campioni non sono pareggiati per scolarit si proceduto all'analisi tramite ANOVA,
assumendo la scolarit come covariata. Ci ha permesso di evidenziare che la differenza delle prestazioni
stata influenzata dal grado di istruzione per il TMT-A (scolarit: p=0,002), cos come per il TMT-B (scolarit:
p=0,03) ma non per il TMT B-A (scolarit: p=0,23).(Vedi Tabella 2)
Inoltre, per quanto riguarda i Punteggi Equivalenti (dove P.E.=0: prestazione al di sotto della norma; P.E.=1:
prestazione al limite della norma, P.E=2,3,3: prestazione nella norma) ottenuti, il 100% dei pazienti (n=22) e
dei controlli (n=22) ottiene un P.E. di 2,3 o 4, posizionandosi nel range normativo nel compito TMT-A,
mentre il 4,54% dei pazienti (n=1) si posiziona sotto la norma o al limite della norma nel compito TMT-B e
nel TMT- B-A; il 100% dei controlli (n=22) rientra nel range normativo anche per la parte B e B-A del TMT.
Le prestazioni al Digit Span Foward (DS F) sono risultate significativamente differenti (p= 0,001) all'analisi
della differenza fra medie nei due gruppi: i soggetti sperimentali hanno ottenuto punteggi medi di 5,00
1,11, mentre i soggetti di controllo di 6,05 0,72 (Tabella 1) . L'ANOVA ha inoltre sottolineato come queste
differenze non siano dovute alla diversa scolarit dei due gruppi (scolarit: p=0,921), ma siano dovute
all'appartenenza al campione sperimentale (p pazienti:=0,007) o al gruppo di controllo ( Tabella 2). Il 100%
dei soggetti di controllo (n=22) ottiene un P.E. indicativo di normalit della prestazione (P.E.=2,3,4) al Digit
Span Foward, ottenuto solo dal 54,54% delle pazienti FM (n=12).
I punteggi ottenuti al Digit Span Backward (DS B) hanno avuto la seguente distribuzione: per il gruppo
FM la media di 3,95 1,64, per il gruppo di controllo 5,05 1,04. L'analisi della differenza fra medie nei
due campioni risultata significativa (p=0,01)(Tabella 1); inoltre l'ANOVA ha mostrato che i risultati non
subiscono l'influenza dalla scolarit (scolarit: p=0,53), bens dall'appartenenza al gruppo (p pazienti=0,02)
(Tabella 2) .
Al Digit Span Backward, solo il 59,09% (n=13) delle pazienti ottiene prestazioni normali, mentre la
percentuale del 90,90 % (n=20) nel caso dei controlli.
Al compito di memoria verbale immediato (REY) i soggetti di controllo ottengono punteggi superiori ai
pazienti FM, tuttavia questi dati non sono significativi (p=0,9): la media delle prestazioni al compito di
48,86 10,24 per i pazienti FM e di 53,91 9,23 per i soggetti di controllo (Tabella 1). All'ANOVA la
differenza fra i punteggi ottenuti dai due gruppi non risulta significativa (Risultati in Tabella 2). Il 9,09%
(n=2) delle pazienti FM mostra prestazioni sotto la norma o al limite della norma (P.E.=0 oppure P.E.=1) al
compito di memoria a breve termine verbale, mentre il 100% dei controlli (n=22) ha prestazioni all'interno
del range normativo (P.E=2,3,4).
Alla rievocazione delle parole di Rey (Rey DIFF), i pazienti FM ricordano in media 10,55 3,29 parole, mentre
i controlli 12,73 1,14; questa differenza tra media risulta significativa (p=0,01) (Tabella 1) e, tramite
l'analisi della varianza univariata, essa non risulta essere dovuta alla differente scolarit dei due gruppi
(scolarit: p=0,09) (Tabella 2).
Al compito di rievocazione il 9,09% (n=2) dei pazienti FM ottiene P.E. al di sotto o al limite della norma,

mentre la totalit dei soggetti di controllo (n=22) ottiene P.E. indice di prestazione normale (P.E.=2,3,4).
La capacit di accesso al lessico interno (FAS) risulta essere significativamente differente (p=0,001) tra i
due gruppi; infatti le pazienti fibromialgiche mostrano punteggi medi di 36,64 12,42 (Tabella 1) , mentre
le appartenenti al gruppo di controllo producono in media 47,68 parole (8,09), ma l'effetto sembra essere
dovuto al diverso grado di istruzione dei due campioni (scolarit: p=0,03) ( Tabella 2). Il 90,90% (n= 2)
del campione sperimentale ed il 100% dei soggetti di controllo (n=22) ottiene P.E. indicativi di una
prestazione all'interno del range normativo.
Al compito di pianificazione (TOL) i soggetti sperimentali ottengono un punteggio medio di 27 4,59,
mentre i soggetti di controllo ottengono una media di 31,68 3,87 punti . La differenza risulta essere
statisticamente significativa (p=0,001) (Tabella 1) e non risulta essere dovuta alla differente scolarit dei
due gruppi (scolarit: p=0,49), ma all'appartenenza al gruppo FM o al gruppo di controllo (p pazienti=0,027)
(Tabella 2).
Anche al FACT_cog i punteggi medi di gruppo sono risultati significativamente differenti, sia per quanto
riguarda il punteggio totale (TOT; FM= 2,15 0,63, controlli=2,97 0,36; p=0,000) che per i punteggi
relativi ai sotto domini, quali acutezza mentale ( AM; FM= 2,60 0,86, controlli=3,38 0,58; p=0,001),
calcolo e concentrazione (CC; FM=2,25 0,86, controlli=3,37 0,84; p=0,000), memoria (MEM; FM= 2,34
0,768, controlli=3,23 0,50; p=0,000), fluenza verbale (FV; FM= 2,20 0,88, controlli=3,33 0,80;
p=0,000), attenzione (ATT; FM= 2,33 0,71, controlli=3,17 0,55; p=0,000), osservazione dall'esterno
(OE; FM= 2,47 0,86, controlli=3,37 0,49; p=0,001), impatto sulla qualit di vita (QoL; FM= 2,091,07,
controlli=3,5 0,40; p=0,001)(Risultati in Tabella 1).
3.3 Protocollo per la valutazione delle modalit di elaborazione delle emozioni
Le prestazioni al test di riconoscimento delle emozioni di base sono significativamente differenti (p=0,00)
per quando riguarda il punteggio totale (EKMAN Tot): le pazienti totalizzano in media 47,73 (5,03) punti
mentre i controlli 53,04 (3,03). Tra le emozioni che vengono maggiormente riconosciute vi la felicit,
riconosciuta in media 9,77 (0,52) volte dai pazienti e 9,59 (0,79) volte dai controlli. La tristezza
riconosciuta in media 7,45 (1,73) volte dai pazienti e 7,86 (1,16) volte dai controlli; per quanto riguarda la
sorpresa, i pazienti la riconoscono 8,92 volte (1,06), mentre i controlli 9,45 (0,8) volte. Differenze
significative (p<0,05) tra le medie dei due gruppi si sono riscontrate nel riconoscimento della rabbia (pazienti
media 7,59 1,43; controlli media 8,55 1,26 ), della paura (pazienti media 6,00 2,60; controlli media
8.09 1,41) e del disgusto (pazienti media 8,05 1,58; controlli media 9,50 0,8) oltre che, come detto in
precedenza, nel punteggio totale (Vedi Tabella 1). In questo caso la scolarit (scolarit: p= 0,24) non
influenza le prestazioni, che variano sulla base dell'appartenenza al gruppo di controllo o al gruppo
sperimentale (p pazienti=0,01) (Vedi Tabella 2).
La capacit di rappresentarsi ed ascrivere stati mentali ad altri (RME Sperimentale) differente per i due
gruppi: il gruppo FM ottiene un punteggio medio di 24,86 4,02, mentre il gruppo di controllo ottiene un
punteggio medio di 27,91 2,61(Tabella 1). La differenza fra medie risulta essere significativa (p=0,006)
seppur dovuta al differente grado di istruzione (scolarit: p=0,029) e non all'appartenza al gruppo (p=419)
(Tabella 2.)

10

La condizione di controllo (RME Controllo) non ha mostrato differenze di media significative (media pazienti
35,00 1,15; media controlli 35,32 0,71)(Tabella 1).
Il punteggio medio all' EQ di 49,09 9,09 per le pazienti FM e di 52,32 8,22 per i controlli con
differenza fra l medie dei gruppi significativa (p=0,009) ( Tabella 1)anche alla luce dell'analisi della varianza
univariata assunta come covariata la scolarit (p scolarit=0,64)(Tabella 2). Tuttavia la sola appartenenza al
gruppo non spiega le differenze fra medie (p pazienti: p=0,085)( Tabella 2).
Le difficolt di regolazione emotiva risultano essere nettamente pi presenti nel campione di pazienti FM
le quali ottengono punteggi totali (TAS20_Tot) medi di 51,51 ( 8,7), mentre i controlli raggiungono un
punteggio medio di 41,14 ( 8,80), differenza risultata significativa (p=0,00)(Tabella 1). Nel fattore 1
(TAS20_F1) il gruppo sperimentale ottiene una media di 19,32 6,64, mentre quello di controllo di 14,55
4,67; la differenza risulta essere significativa (p=0,009). Nel fattore 2 (TAS20_F2) il punteggio medio del
gruppo sperimentale di 14,45 4,39, quello del gruppo di controlli sani di 11,09 3,93; anche in questo
caso la differenza tra le medie di gruppo risulta essere significativa (p=0,01). Circa il Fattore 3 (TAS20_F3) la
differenza fra medie non risulta essere significativa (p=0,09) ed i punteggi medi del gruppo sperimentale
sono di 17,68 3,69 e quelli dei controlli di 15,5 4,79. (Tabella 1)
Considerando i punteggi >60 come indicativi della presenza di alessitimia, si nota che il 13,63% (n= 3) delle
pazienti FM rientra in questo range, mentre per quanto riguarda i soggetti di controllo in nessun caso (n=0)
viene raggiunto un punteggio >60. I punteggi compresi tra 52 e 60 (alessitimia subclinica) sono raggiunti dal
54,54% delle pazienti (n=12) e dal 18,18% (n=4) dei controlli, mentre punteggi <52 (alessitimia non
presente) sono raggiunti dal 31% (n=7) dei soggetti sperimentali e dall'81,81% (n=18) dei soggetti di
controllo. Le donne appartenenti al gruppo FM mostrano tratti alessitimici conclamati nel 13,63% dei casi ed
alessitimia subclinica nel 54,54 % dei casi. Se associati i due valori salgono al 68,18%; questo dato indica
che quasi 7 pazienti FM su 10 mostrano tratti alessitimici o alessitimia subclinica.

4. Discussione e conclusioni
In seguito allanalisi dei risultati, dallo studio sono emersi alcuni dati significativi.
Nella fibromialgia le problematiche di ansia ma soprattutto di depressione sembrano essere
maggiormente presenti rispetto al resto della popolazione sana e, per quanto riguarda il protocollo
psicologico, i dati ottenuti quindi sono in linea con quanto emerso dallanalisi della letteratura (Epstein,
1999, Pedrosa et al, 2008, Gormsen et al, 2010, Arnold et al, 2010, Aguglia et al, 2010).
Il nostro studio ha, in secondo luogo, evidenziato la presenza di difficolt neuropsicologiche specifiche nel
campione di donne fibromialgiche; in particolare, le difficolt cognitive, maggiormente presenti rispetto al
gruppo di controllo, riguarderebbero la memoria (in particolar modo la memoria a breve termine numerica e
la working memory) e le funzioni esecutive di controllo centrale (capacit di pianificare e programmare azioni
rivolte ad uno scopo). I risultati sono in linea con la letteratura (Park, Glass et al. 2001 Shur, 2003, Luerding
et al, 2008; Correa et al, 2011; Walteros et al. del 2011). Mentre, per quanto riguarda le funzioni attentive,
nel nostro studio non sono emerse differenze significative ed i risultati ottenuti, in questo caso, si discostano
da quanto era stato in precedenza evidenziato (Grace et al., 1999; Verdejo- Garca et al., 2009, Mir et al. ,

11

2011).
Le pazienti fibromialgiche riferiscono deficit legati alla sfera cognitiva maggiori e maggiormente presenti
rispetto alle donne appartenenti al gruppo di controllo, ci si evince dalle risposte date al questionario di
autovalutazione sulla presenza e la frequenza di difficolt cognitive. Le differenze tra le pazienti FM e le
donne appartenenti al gruppo di controllo risultano essere significative in tutti i domini; le pazienti
fibromialgiche riportano difficolt circa l'acutezza mentale, la capacit di calcolo e di concentrazione, la
memoria, la fluenza verbale e l'attenzione. Inoltre, affermano che queste difficolt sono notate dalle altre
persone e che abbiano un impatto significativo sulla qualit di vita.
La presentazione di un protocollo che valutasse le modalit con cui viene elaborata e gestita l'emotivit in
donne fibromialgiche ha rappresentato una novit nell'ambito degli studi sulla patologia. Infatti, come detto
in precedenza, ad oggi in letteratura non presente alcuno studio che abbia indagato questo aspetto nella
sindrome fibromialgica.
Dal nostro studio emersa l'effettiva presenza di difficolt a carico delle competenze emotive in pazienti
fibromialgiche.
In particolare, le prestazioni al compito di riconoscimento di emozioni di base sono significativamente
differenti dalle prestazioni del gruppo di controllo. In entrambi i gruppi le emozioni di base che
maggiormente vengono riconosciute sono la felicit e la sorpresa. Un dato significativo emergerebbe dalle
difficolt che il gruppo dei pazienti ha mostrato nel riconoscimento delle emozioni di base connotate
negativamente (paura, rabbia e disgusto).
Tuttavia, le pazienti non sembrano incontrare difficolt significativamente differenti rispetto a quelle
incontrate dal gruppo di controllo nellattribuzione e nella rappresentazione di stati danimo altrui.
Una differenza, seppur non significativa, si ha nelle risposte riferite al questionario di empatia, dove i
punteggi delle pazienti FM sono inferiori rispetto a quelli delle donne sane.
Infine, oltre ad ottenere un punteggio significativamente maggiore al questionario per l'alessitimia, le
pazienti FM mostrano difficolt superiori rispetto ai controlli nell'identificare le proprie emozioni, nel
distinguerle dalle sensazioni corporee e nellesprimerle adeguatamente. I risultati dello studio sono in linea
con la letteratura per quanto riguarda la presenza di alessitimia all'interno del campione di donne
fibromialgiche (Van Middendorp et al, 2008, Huber et al. 2009, Castelli et al, 2012).
Concludendo, i dati provenienti dal nostro studio sono, nel complesso, in linea con i risultati raccolti dagli
studi precedenti: analoghe conclusioni sono state raggiunte sia per quanto riguarda la caratterizzazione
psicologico-psicopatologica, sia per il tipo e l'incidenza delle difficolt cognitive, sia per quanto riguarda la
presenza di difficolt di tipo alessitimico.
Per quanto riguarda il focus della nostra ricerca i risultati hanno evidenziato una differenza statisticamente
significativa tra le modalit di riconoscimento di emozioni negli altri e nella capacit di regolazione affettiva
mettendo in luce la peculiare modalit di elaborazione emotiva nella popolazione FM.
4.1 Limiti della ricerca e prospettive di indagine future
Lo studio qui presentato ha, tuttavia, alcuni limiti. Innanzitutto, la ristretta ampiezza dei due gruppi ha
limitato le possibilit di analisi statistica e la generalizzabilit dei risultati. In secondo luogo, il differente

12

grado di istruzione dei due gruppi non risultato omogeneo. Pertanto, per il proseguimento dellindagine si
dovr avere come obiettivi quello di ampliare la numerosit, sia del gruppo sperimentale, sia del gruppo di
controllo e omogeneizzarne il grado di istruzione tra i due gruppi.
Dal momento che dai dati preliminari sembra emergere un'effettiva difficolt nei meccanismi di elaborazione
emotiva da parte dei soggetti FM, si pu ipotizzare di ampliare ulteriormente gli orizzonti di analisi possibili
procedendo all'ideazione di un protocollo di valutazione di queste abilit integrato con dati di neuroimaging.
Si potrebbe inoltre, valutare come queste difficolt di mentalizzazione interagiscano con le problematiche
cognitive.

5. Bibliografia
Aguglia et al, Fibromyalgia syndrome and depressive symptoms: comorbidity and clinical correlates . J Affect
Disord, 2011 Feb;128(3):262-6.
Arnold et al, Relationships among pain and depressive and anxiety symptoms in clinical trialsof pregabalin in

fibromyalgia. Psychosomatics. 2010 Nov-Dec;51(6):489-97.

Avenanti, Empatia e percezione del dolore, 2006 Dipartimento di Psicologia, Universit di Bologna Alma
Mater Studiorum, Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Cesena
Baron-Cohen, Leslie, Frith Does the autistic child have a theory of mind? Cognition, 1985 Oct;21(1):37-46.
Baron-Cohen et al, Recognition of mental state terms. Clinical findings in children with autism and a

functional neuroimaging study of normal adults. Br J Psychiatry 1994 Nov;165(5):640-9.

Baron-Cohen et al, Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with

autism or Asperger Syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1997 Oct;38(7):813-22.
Baron-Cohen et al, Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. European Jpournal of
Neuroscience, 1999 Jun;11(6):1891-8.
Baron-Cohen, Wheelwright The Empathy Quotient: An Investigation of Adults with Asperger Syndrome or

High Functioning Autism, and Normal Sex Differences . Journal of Autism and Developmental Disorders, 2004
Apr;34(2):163-75.
Brothers, Ring, A neuroethological framework for the representation of mind Journal of Cognitive, 1992
Spring;4(2):107-18. doi: 10.1162/jocn.1992.4.2.107.
Bussone, Grazzi Understanding the relationship between pain and emotion in idiopathic headaches , Neurol
Sci, 2013 May;34 Suppl 1:S29-31.
Cnovas et al, Virtual reality tasks disclose spatial memory alterations in fibromyalgia .

Rheumatology

(Oxford), 2009 Oct;48(10):1273-8

Carlesimo et al, The Mental Deterioration Battery: Normative Data, Diagnostic Reliability and Qualitative

Analyses of Cognitive Impairment, Eur Neurol, 1996, 36(6):378-84.

Casale, Cazzola, Airoldi et al, Non pharmacological treatment in fibromyalgia . Reumatismo, 2008 Jul-Sep;60
Suppl 1:59-69.
Castelli et. al, Alexithymia and psychological distress in fibromyalgia: prevalence and relation with quality of

life, Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6 Suppl 74):70-7.

13

Cazzola, Sarzi-Puttini, Buskila, Atzeni, La terapia Farmacologica della fibromialgia. rassegna in Reumatismo,
2007 Oct-Dec;59(4):280-91.
Cella et al, The Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) scale: Development and validation of the

general measure, J Clin Oncol. 1993 Mar;11(3):570-9.

Craig, How do you feel? Interoception: the sense of the physiological condition of the body, Nature Reviews,
Neuroscience, 2002 Aug;3(8):655-66.
Dick et al, Attentional function in fibromyalgia, rheumathoid arthrithis and muscoloskeletal pain patients .
Arthriths Rheum, 2002 Dec 15;47(6):639-44.
Dieuwke et al, Intact Cognitive Inhibition in Patients With Fibromyalgia but Evidence of Declined Processing

Speed, The Journal of Pain, 2012 13(5):507-15.

Ekici et al, Comparison of emotional status and physical activity between women with chronic widespread

pain and fibromyalgia. Agri, 2010 Apr;22(2):61-7.

Ekman, Friesen, Pictures of facial affect. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1976
Epstein et al, Psychiatric disorders in patients with fibromyalgia. Psychosomatics, 1999 Jan-Feb;40(1):57-63.
Fonagy, Target Attachment and reflective function: their role in self-organization, Development and
Psychopathology, (1997) Fall;9(4):679-700
Frith, Frith, Interacting minds: a biological basis. Science 1999 Nov 26;286(5445):1692-5.
Giommi, "Il potere dell'attenzione; la prospettiva della Mindfulness" in Bara, Nuovo Manuale di Psicoterapia

cognitiva vol.1, Bollati Boringhieri, Torino 2005

Glass, Fibromyalgia and cognition. J Clin Psychiatry, 2008 69 Suppl 2:20-4.
Glass, Review of cognitive dysfunction in fibromyalgia: a convergence on working memory and attentional

control impairments. Rheum Dis Clin North Am, 2009 May;35(2):299-311.

Gormsen et al, Depression, anxiety, health-related quality of life and pain in patients with chronic

fibromyalgia and neuropathic pain. Eur J Pain, 2010 Feb;14(2):127

Grace et al, Concentration and memory deficits in patients with fibromyalgia syndrome . J Clin Exp
Neuropsychol, 1999 Aug;21(4):477-87.
Gracely et al, Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in

fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002, May;46(5):1333-43.

Gracely, Ambrose Neuroimagin of fibomyalgia, Best PractRes Clin Rheumatol. 2011 Apr;25(2):271-84
Grant et al, fMRI evaluation of pain intensity coding in fibromyalgia patients and controls . Arthritis Rheum,
2001 1:44:S394. 46.
Guedj et al, Clinical Correlate of Brain SPECT Perfusion Abnormalities in Fibromyalgi a. The Journal of Nuclear
Medicine, 2008 Nov;49(11):1798-803.
Hudson et al, Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J Med, 1992
Apr;92(4):363-7.
Huber et al, Alexithymia in fibromyalgia syndrome: associations with ongoing pain, experimental pain

sensitivity and illness behavior. J Psychosom Res, 2009 May;66(5):425-33

Inanici, Yunus, History of fibromyalgia: past to present. Curr Pain Headache Rep., 2004 Oct;8(5):369-78.

14

Landro et al, Memory functioning in patients with primary fibromyalgia and major depression and healthy

controls. J Psychosom Res 1997 Mar;42(3):297-306.

Lane et al, Is alexithymia the emotional equivalent of blindsight? Biol Psychiatry 1997 Nov 1;42(9):834-44.
Lee et al, Do patients with fibromyalgia show abnormal neural responses to obstervation of pain in others?
Neurosci Res, 2013 Apr;75(4):305-15.
Luerding et al, Working memory performance is correlated with local brain morphology in the medial frontal

and anterior cingulate cortex in fibromyalgia patients: structural correlates of pain-cognition interaction.
Brain, 2008 Dec;131(Pt 12):3222-31
Mir et al, Attentional deficits in fibromyalgia and its relationship with pain, emotional distress and sleep

sysfunction complaints. Psycho. Health, 2011 Jun;26(6):765-80

Moriguchi et al, Impaired self-awareness and theory of mind: an fMRI study of mentalizing in alexithymia.
Neuroimage, 2006 Sep;32(3):1472-82
Mountz et al, Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the

caudate nucleus are associated with low pain threshold levels. Arthritis Rheum 1995 1995 Jul;38(7):926-38.
Orellana et al, Sexual dysfunction in fibromyalgia patients. Clin Exp Rheumato,. 2008 Jul-Aug;26(4):663-6.
Pandey, Mandal Processing of facial expressions of emotion and alexithymia. Br J Clin Psychol. 1997 Nov;36
(Pt 4):631-3.
Park, Glass et al, Cognitive function in fibromyalgia patients. Arthritis & Rheumatism, 2001 Sep;44(9):212533.
Parker et al, The Relationship Between Emotional Intelligence and Alexithymia. Personality and Individual
Differences, 2001 30;1;107-105
Pedrosa et al, Parental bonding and alexithymia in Adults With Fibromyalgia. Psychosomatics, 2008 MarApr;49(2):115-22
Premack, Woodruff, Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1978 1; 04
Reitan, Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Perceptual and Motor Skill,
1958 , Vol 8, 1958, 271-276.
Rey, Lexamen psychologique dans les cas dencephalopathie traumatique. Archives de Psychologie, 1941
trad. italiana O.S.,Firenze, 1969. 28: 215-285.
Shallice, Specific impairments of planning. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 1982
Jun 25;298(1089):199-209.
Shuer, Fibromyalgia: sympton costellation and potential therapeutic options , Endocrine, 2003 Oct;22(1):6776.
Stisi, Cazzola, Buskila, Meccanismi eziopatogenici della sindrome fibromialgica. Reumatismo, 2008
Suhr, Neuropsychological impairment in fibromyalgia: relation to depression, fatigue and pain. J Psychosom
Res, 2003 Oct;55(4):321-9.
Taylor, Psychotherapy with the boring patient. Can J Psychiatry, 1984 Apr;29(3):217-22.
Ursini et al, Fibromyalgia and obesity: the idden link. Rheumatol. Int, 2011 Nov;31(11):1403-8.
Van Koulil et al, Cognitivebehavioural therapies and exercise programmes for patients with fibromyalgia:

15

state of the art and future directions. Ann Rheum Dis, 2007 May;66(5):571-81
Van Middendorp et al, Emotions and emotional approach and avoidance strategies in fibromyalgia. J
Psychosom Res, 2008 Feb;64(2):159-67
Vardejo- Garcia et al, Executive function and decision making in women Wight fibromyalgia . Arch Clin
Neuropsych, 2009 Feb;24(1):113-22
Walteros et al, Altered associative learning and emotional decision making in fibromyalgia. J Psychosom Res,
2011 Mar;70(3):294-301.
Wechsler, The measurement of adult intelligence, Williams & Witkins, Baltimore, 1939
Wolfe et al, The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum.1
995 Jan;38(1):19-28.
Zigmond, Snaith. The hospital anxiety and depression scale (HADS). Acta Psychiatr Scand, 1983
Jun;67(6):361-70

16