13.

XIII Vasculiti (introduzione)

Def. Entit clinico-patologiche caratterizzate da infiammazione, necrosi e danno ai vasi con
restringimento del lume ed ischemia dei tessuti.
Il quadro istologico costituito da un infiltrato infiammatorio parietale.
La distruzione della parete vasale pu portare:

Aneurismi
Perforazioni con conseguenti lesioni emorragiche

Lesioni endoteliali possono essere responsabili di:

Trombosi e danno tissutale ischemico.

La prevalenza intorno allo 0,1% della popolazione. Nel nostro paese particolarmente
presente la forma con crioglobulinemia mista.
Classificazione
Primitive:
- ANCA associate
o Granulomatosi di Wegener
o Malattia di Churg Strauss
o Micropoliangioite
- ANCA negative
Secondarie
o Malattia da siero
o Vasculite farmaco-indotta
Pseudovasculiti (DD):
1. Malattie infettive:
a. Endocarditi batteriche,
b. Infezione gonococcica disseminata
c. Histoplasmosi polmonare
d. Sifilide
e. Malattia di Lyme
2. Tossicit da farmaci:
a. Cocaina
b. Amfetamine
3. Coagulopatie microangiopatiche trombotiche:
a. APS
b. porpora trombotica trombocitopenica
4. Amiloidosi
5. Tromboembolia
6. Sindrome di Goodpasture
7. Neoplasie: mixoma atriale, linfoma, carcinomatosi.
Patogenesi
Per immunoreazione patogena si intende una qualsiasi reazione immunologica abnorme
apparentemente spontanea innescata da antigeni endogeni o esogeni che comporti un danno
tissutale mediato da elementi dellimmunit adattativa (linfociti T, B e anticorpi). Pu essere
ricondotta ad una perdita di controllo della tolleranza immunitaria verso un ipotetico
antigene autologo (antigene self). La risposta immune adattativa filogeneticamente pi
evoluta:
- Antigene specifica
- Conserva la memoria immunologica

Pi efficace e specifica enl controllare e neutralizzare qualsiasi aggressione da parte di

agenti esogeni
I livelli di attivit della risposta autoimmuno ritornano alla normalit con leliminazione dello
stimolo. Per contro la persistenza di uno stato di attivazione crea i presupposti per lo sviluppo
di IRP:
- Stimolo esogeno che non neutralizzato
- Perdita di tolleranza verso alcuni antigeni endogeni.
Le reazioni di ipersensibilit sono:
-

Tipo 1 si sviluppano quasi sempre in un contesto di patologia allergica e sono mediate dalle IgE. Sono
sostenute dallinterazione di un antigene (allergene) con le IgE. Prima esposizione si ha la produzione di
Ig E da parte delle plasmacellule e queste andranno ad ancorarsi alla recettore dei mastociti per tali Ig.
Alla seconda esposizione linterazione antigene-Ig (ancorato sulla superficie delle plasmacellule) crea la
de granulazione del mastocita con rilascio di istamina e serotonina.
Esempi: malattia di Churg Strauss e lorticaria-vasculite.
Tipo 2 mediato da anticorpi che riconoscono antigeni di membrana o tissutali. Il danno mediato
dalle propriet della porzione FC degli anticorpi che possono:
Attivare il complemento
Legarsi alle FcR dei macrofagi, neutrofili e cellule natural killer con conseguente aggressione delle
cellule bersaglio sensibilizzate.
Esempi: ANCA associate
Tipo 3 lanticorpo diretto contro un antigene solubile con la formazione di immunocomplessi
circolanti. Gli ICC si accumulano e possono depositarsi in qualsiasi distretto dellorganismo. Le sedi
preferenziali sono vasi, derma , articolazionil tessuto interstiziale. Il danno poi che ne consegue
uguale a quello di tipo 2 con attivazione del complemento e chemiotassi. (Gli immunocomplessi di per
se non sarebbero dannosi ma se associati a deficit di clearance o da eccessiva produzione possono
attivare il complemento e portare a danno tissutale).
Esempi: PAN, porpora di Scholein-Henoch, vasculite crioglobulinemica, S. di Goodpasture.
Tipo 4: ipersensibilit ritardata cellulo-mediata. Sono mediate quasi elusivamente da linfociti T.
I linfociti T sono attivati da peptidi derivanti dallantigene processato in associazione agli antigeni di
istocompatibilit HLA di classe I e II. Si possono quindi attivare o i linfociti T CD8+ che hanno un effetto
citotossico; oppure i linfociti TCD4+ con due possibili profili funzionali a seconda del pool citochinico
prodotto:
Th1 che hanno azione citotossica e favoriscono la formazione di reazioni granulomatose e la
produzione da parte dei linfociti T di IgG attivanti il complemento
Th2 che stimolano i linfociti B alla produzione di IgE e IgG4 promuovendo lattivazione di mastociti
e basofili e una risposta eosinofila.
Esempi : arterite di Horton e di Takayasu.

Quadro clinico
Abbiamo un quadro dato da segni e sintomi generali e segni e sintomi specifici.
Non possibile definire una modalit di esordio tipica. I principali elementi clinici che
debbono indurre a sospettare una vasculite sono:
- Presenza di una patologia infiammatoria multi distrettuale con febbre e sintomi
sistemici non spiegabili
- Presenza di artralgie, mialgie, artrite franca
- Manifestazioni cutanee con interessamento prevalente degli arti inferiori

Per quanto riguarda linteressamento dorgano i pi frequenti quadri clinici sono:

- Mononeurite (dopo aver escluso altre cause come il diabete, cause compressive o
carenziali)
- Deterioramento funzionale rapido di:
o Rene
o Polmone
o Cuore
- Ischemia infarto\ infarto in assenza di fattori di rischio atero trombotici
o Intestinale
o Cerebrale
o Cardiaco
o Periferico
Laboratorio
- Indici di flogosi alterati
- Emocromo
- Coinvolgimento renale: creanininemia,
ematuria, proteinuria, presenza di
cilindri
Diagnosi
la vasculite viene sospettata ogni volta che un
paziente presenta una patologia sistemica non
altrimenti spiegabile. Le manifestazioni
cliniche che se presentate da sole o in
associazione possono indurre il sospetto sono:
- Porpora palpabile
- Infiltrati polmonari
- Ematuria microscopica
- Sinusite infiammatoria cronica
- Mononeurite multipla
- Eventi ischemici di origine ignota
- Glomerulo nefrite con evidenza di
malattia multi sistemica.
Il passo successivo quello di accertarsi che
tale sintomo dovuto ad una vasculite e
soprattutto a quale vasculite. Solitamente,
quando possibile, la diagnosi definitiva viene
fatta con la biopsia del tessuto coinvolto.
Terapia
Il decorso clinico varia a seconda della
vasculite. Le forme prevalentemente cutanee hanno una prognosi migliore rispetto a quelle
sistemiche.
Le forme indotte da farmaci richiedono limmediata sospensione dellagente implicato.
Il trattamento con corticosteroidei indicato nella maggior parte delle vasculiti ma dosaggio
e natura variano a seconda delle vasculiti. Solitamente i dosaggi sono pi bassi nelle forme
cutanee mentre pi alti in quelle sistemiche.
Nelle forme sistemiche, tranne in quelle a cellule giganti, si utilizzano gli
immunosoppressori i quali per associati ai corticosteroidi vanno a darmi effetti collaterali se
protratti nel tempo che prevedono infezioni e tumori. Inoltre serve il monitoraggio
soprattutto del rene durante la terapia.