5 V.

Nefropatie vascolari
Possono essere dovute a processi di:
- Arteria renale e suoi rami
o Occlusione
o Stenosi (mono o bilaterale)
- Arteriole renali
o Ipertensione
o Vasculiti
o Atersclerosi
o Sindrome uremico emolitica
- Vena renale
o Trombosi della vena renale o delle vene segmentarie

Occlusione dellarteria renale
Pu essere data:
- Trombosi
o Processi traumatici
Trauma
Angiografia
Dissezione
o Processi degenerativi
Vasculiti
Aterosclerosi
- Embolia (maggiore causa)
o Cause cardiache
Fibrillazione atriale (maggiore causa)
Stenosi mitralica
Protesi valvolare
Endocardite
o Cause non cardiache
Neoplasie
Embolia paradossa
Le conseguenze sono dovute alla velocit con cui si instaura levento, alla possibilit di
compenso del circolo collaterale e al territorio irrorato dallarteria. Il quadro caratteristico
quello dellinfarto renale acuto:
I segni e i sintomi sono:
- Dolore lombare
- Nausea e vomito
- Febbricola
- Leucocitosi
- Aumento azotemia e creatinine mia
- Proteinuria e microematuria
- Ipertensione arteriosa perch larea ischemica libera una grande quantit di renina
La diagnosi si fa con lEco Doppler.
La terapia pu essere medica con anticoagulanti, trobolitici, ipotensivanti ed
eventualmente dialisi.
Si ricorre alla chirurgia con rivascolarizzazione nei casi con grave compromissione
funzionale come ad esempio avviene nei traumi.


Stenosi dellarteria renale
Schema patogenetico




























Eziologia:
- Aterosclerosi 80%:
o Uomini fumatori di et avanzata
o Dislipidemia, sindrome metabolica, diabete
Colpisce prevalentemente laorta addominale e si estende allostio e al terzo prossimale
dellarteria renale. Si tratta di una patologia progressiva che molto probabilmente si
estender ad entrambe le arterie renali.
- Displasia fibromuscolare 10%:
o Donne giovani
Alterazioni dellintima, della media e dellavventizia e coinvolge i due terzi distali
dellarteria renale e le sue branche. Pu interessare anche altri distretti come quello
cerebrovascolare.
Nel rene sano ad un aumento della pressione arteriosa sistemica corrisponde un aumento
della pressione glomerulare e quindi il rene tramite il feedback tubulo glomerulare inibisce il
sistema SRA. Quindi in questo caso se utilizzo inibitori del SRA questi non avranno effetto.
Se invece ho larteria stenotica il rene come se fosse distaccato da quello che avviene a
livello sistemico in termini di pressione. Larteria stenotica infatti mi riduce il flusso
plasmatico renale che si traduce a una minore pressione glomerulare, questo anche quando in
periferia presente ipertensione. Quindi a questo punto il feedback tubulo glomerulare
registra uno stato costante di ipovolemia e attiva in maniera costante il SRA andando a creare
a livello sistemico una aumento della pressione per riduzione della diuresi. In questo caso
quindi, con SRA attivato, se utilizzo inibitori di SRA avr una diminuzione del GFR (glomerular
filtration rate) ovvero del filtrato glomerulare ma anche una maggiore diuresi???. In Questo
modo avr una diminuzione della volemia, perch blocco il principale sistema di ritenzione
idrica, e una riduzione della ipertensione glomerulare che mi porterebbe ESRD. Avr quindi
un effetto ipotensivante dopo che ho avuto una buona deplezione di volume.
I pazienti che hanno questo tipo di problema tendono ad accumulare i liquidi a livello
polmonare perch il compartimento con minore pressione e da qui si va ad avere edema
polmonare.

Nefropatia ischemica
un quadro di insufficienza renale cronica derivante dalla stenosi bilaterale o monolaterale
dellarteria renale. Nell 80% dei casi dovuto a processi aterosclerotici. Non sempre
lipertensione e la nefropatia ischemica vanno di pari passo. Infatti ci pu essere una ma non
laltra. Inizialmente il danno ischemico coinvolge i tubuli e linterstizio con atrofia e
disfunzione tubulare e fibrosi parenchimale e il rene che diminuisce di dimensioni. In un
secondo momento il danno andr poi a coinvolgere i glomeruli che mi collasseranno.
Clinica
- Insufficienza renale acuta da ACE inibitori e sartani perch viene a macare il
meccanismo che stava mantenendo la fuznione renale ovvero il SRA. Avremmo quindi
ipotensione a livello renale con ipoperfusione che mi da un quadro ischemico.
Ricordiamo che questo trattamento viene effettuato su un paziente con aterosclerosi
della arteria renale che ha il quadro visto prima. Quindi potrebbe essere visto come un
effetto collaterale della terapia.
- Insufficienza renale progressiva il paziente con ipertensione nefrovascolare o
ipertensione severa resistente alla terapia vista prima e sviluppa danno a seguito
della ipertensione glomerulare
- Edema polmonare acuto ricorrente
Diagnosi
1. Stabilire lesistenza di una stenosi
- Ecocolordoppler che economica, largamente disponibile non invasiva ma operatore
dipendente. Associato allecografia ci pu dare indicazioni sullo stato di salute del
parenchima renale. Quindi come primo test diagnostico ottimo
- Angiografia il golden standard e si fa come approfondimento del ecocolordoppler una
volta che presente il sospetto.
- Angio TC e Angio RMN sono costose invasive e non mi danno la possibilit di indagare
la displasia fibromuscolare. Le immagini sono comunque eccellenti e quindi risulta
essere utile.
2. Stabilire il rapporto fra ipertensione e stenosi
ovvero individuare se lipertensione presente dovuta alla stenosi dellarteria renale o di
tipo essenziale.
- Angioscintigrafia con test provocativo al captopril: utilizzo il captopril per inibire il
SRA che abbiamo visto essere super attivato in corso di stenosi dellarteria renale, i poi
tramite la angioscintigrafia valuto se vi o meno un calo della pressione di perfusione.
Se c lipertensione dovuta a stenosi dellarteria renale senn no.
- Misura del SRA nella vena renale: misura il rilascio di renina da parte dei due reni. Se
c lateralizzazione significa che un rene produce + renina rispetto allaltro. A questo
punto il problema risolvibile con la rivascolarizzazione. La prognosi ancora
migliore se c soppressione contro laterale. Se tutto ci non vi comunque non indica
il fallimento di una eventuale rivascolarizzazione.
3. Stabilire il rapporto fra la stenosi dellarteria renale e il danno parenchimale. Ovvero se
il danno parenchimale dato dalla stenosi o da altre cause.
- Creatininemia
- Determinazione filtrato glomerulare
- Valutazione ecografica delle dimensioni del rene
- Esame delle urine, nel quale i pazienti con danno ischemico non hanno sedimenti
urinari rilevanti.
Terapia
Schema terapia

















Nefropatia Ipertensiva
Lipertensione essenziale o secondaria, quindi lipertensione sistemica in generale, pu
determinare a sua volta un danno renale.
Schema patogenetico












Clinica
- Nefrosclerosi benigna
o Microalbuminuria
o Miscroematuria
o Proteinuria
o Quelle dellipertensione

- Nefrosclerosi maligna (PA>130 mmHg, disturbi neurologici, edema della papilla,
scompenso cardiaco, anemia microagiopatica):
o Insufficienza renale acuta o rapidamente progressiva
o Proteinuria
o Cilindruria