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1. LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA

Per approfondire Pui, Lancet 371, 1030; 2008 Mitchell, BMJ 338, 2285;
2009 Secondo la classificazione FAB (gruppo Franco-Americo-Britannico) si distinguono: L1 30%, L2 60%, L3 10%.

Nei bambini la variante pi frequente la prima che caratterizzata da una migliore prognosi. La Leucemia rappresenta il 30-35% dei tumori nei bambini <15 anni ( il cancro pi diffuso in questa fascia di et), per l80% rappresentata dalla forma linfatica (OBrien, Current Therapy 2008). Ad eccezione dei pazienti con la forma a cellule B mature trattati con chemioterapia intensa per brevi periodi (alte dosi di Metotrexato, Citarabina e Ciclofosfamide), la terapia si basa su una fase di induzione-remissione, una di consolidamento e una di mantenimento (Pui, Lancet 371, 1030; 2008). Le vaccinazioni andrebbero postposte a 6 mesi dopo la terapia (Mitchell, BMJ 338, 2285; 2009). Induzione (4-6 sett). Lo scopo eliminare il 99% delle cellule leucemiche per ripristinare poi una normale emopoiesi (Pui, Lancet 371, 1030; 2008). Vincristina 1,5 mg/m2/sett ev + Prednisone 40 mg/m2/die per 4 settimane per os (alcuni preferiscono il Desametasone che otterrebbe migliori risultati a livello del SNC)+ L Asparaginasi 6.000 U/m2 im nei giorni 3-5-7-10-12-14-17-19-21 + Metotrexato (6 mg < 1 anno, 8 mg tra 1 e 2 anni; 10 mg tra 2 e 3 anni; 12 mg > 3 anni) intratecale nei giorni 1 e 14. Negli adulti e nei casi meno favorevoli, ai primi 3 farmaci si pu associare la Daunorubicina 45 mg/m2/die per 3 gg (Rugo, Current Med. Diag. Treat. 2005). Nei casi pi a rischio pu essere associata la Ciclofosfamide o altri farmaci. Provoca remissione nel 95% dei bambini a basso rischio e nell80% dei pazienti ad alto rischio. Alcuni iniziano con 6 agenti pi la terapia intratecale. Consolidamento (6 mesi). Lo scopo eradicare le cellule farmacoresistenti residue per ridurre le recidive. Prednisone da sospendere in 14 gg + 6-mercaptopurina 75 mg/m2 per os nei giorni 0 e 28 + Metotrexato alle dosi soprariportate nei giorni 0-7-14 e 21. Utilizzabili anche Citarabina, 6 Tioguanina, Vincristina e Asparaginasi (OBrien, Current Therapy 2008). Mantenimento (2 aa per le femmine e 3 aa per i maschi che hanno prognosi peggiore) (Mitchell, BMJ 338, 2285; 2009). Si basa su 6 Mercaptopurina giornaliera + Metotrexato settimanale + Vincristina mensile + Desametasone per 5 gg (OBrien, Current Therapy 2008). La terapia post-remissione pi problematica nelladulto che nel bambino. Nelle recidive a distanza si impiegano gli stessi farmaci con remissioni nel 50% dei casi. Nelle recidive precoci o in caso di non risposta si ricorre a farmaci tipo Citarabina, Mitoxantrone, Amsacrina con risposta nel 30-40% dei casi. Risultati La remissione completa si ottiene nel 98% dei bambini e nell85% degli adulti. Sopravvivenza libera da recidive a 5 anni e con i moderni protocolli estesa a 10 anni: 50% degli adulti e 80% dei bambini (OBrien, Current Therapy 2008). La prognosi migliore nei casi a cellule comuni, pi sfavorevole nei casi con un numero iniziale di leucociti superiore a 100.000/mm3 o con allargamento del

La remissione completa si ottiene nel 98% dei bambini e nell85% degli adulti. Sopravvivenza libera da recidive a 5 anni e con i moderni protocolli estesa a 10 anni: 50% degli adulti e 80% dei bambini (OBrien, Current Therapy 2008). La prognosi migliore nei casi a cellule comuni, pi sfavorevole nei casi con un numero iniziale di leucociti superiore a 100.000/mm3 o con allargamento del mediastino leucemica e nei casi di leucemia a cellule ToT Bo o mediastino o o con conmeningopatia meningopatia leucemica e nei casi di leucemia a cellule se associato ad alcune traslocazioni cromosomiche come T(4;11) e T(9;22) B o se associato ad alcune traslocazioni cromosomiche come T(4;11) e T(9;22) (Grunwald, Grunwald, Current ). ( Current Therapy Therapy 2007 2007 ).
Tab. 50.1.1

Prognosi migliore

et fra 2 e 10 anni in assenza di immunocomplessi circolanti numero di blasti circolanti < 10.000

assenza di markers T o B assenza di cromosoma philadephia organomegalia modesta o assente e non interessamento del SNC

Di prima scelta nei pazienti < 40 anni il Trapianto di cellule staminali fra consanguinei durante la fase della prima remissione (50% di risultati positivi, rispetto al 20-30% se fatto durante le recidive) anche se aumenta la mortalit precoce (Albano, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Negli adulti aumenta la sopravvivenza dal 30-40% al 45-75% (Hon-Pui, NEJM 166; 2006 2006 ).Utile Utilenei neicasi casiresistenti resistenti con la presenza del cromosoma phi354, 166; ). ee con la presenza del cromosoma phila ladelphia (Pui, Lancet 371, 1030; ) (Grigoropoulos BMJf1660; 346, f1660; delphia (Pui, Lancet 371, 1030; 20082008 ) (Grigoropoulos, BMJ 346, 2013). 2013).pazienti con interessamento del SNC ottengono la remissione completa Molti Molti pazientirecidive con interessamento del SNC del ottengono la remissione comma presentano durante la prosecuzione trattamento. Al fine di dimi nuire recidive a livello del SNC (che la si prosecuzione verificavano nel 20-50% dei casi), una pleta le ma presentano recidive durante del trattamento. Al fine volta ottenuta le la remissione completa, associa Metotrexato intratecale 5 mg/3 di diminuire recidive a livello delsi SNC (che si verificavano nel 20-50% dei(casi), una volta ottenuta remissione completa, si associa Metotrexato gg vedi anche cap 17 ) finch la il liquor pulito. In alternativa Metotrexato + Citarabina (Pui, Lancet 1030; 2008 ). pulito. In alintratecale+ 5Idrocortisone mg/3 gg (vedi anche cap 371, 17) finch il liquor La Radioterapia pu provocare tumori, intellettivi ed endocrinopatie, viene ternativa Metotrexato + Citarabina +deficit Idrocortisone (Pui, Lancet 371, 1030; 2008).riservata a casi particolari (Kolitz, Current Therapy 2009). quindi Se 3-4 anni di provocare terapia non si sono presentate recidive leucemiche alcuni La dopo Radioterapia pu tumori, deficit intellettivi ed endocrinopatie, vieAutori sospendono terapia. ne quindi riservata ala casi particolari (Kolitz, Current Therapy 2009). La andrebbe per anni nelle donne e per 3 negli uomini. Se terapia dopo 3-4 anni di continuata terapia non si 2 sono presentate recidive leucemiche alcuni Il rischio di recidivela viene ritenuto molto basso quando il paziente senza teraAutori sospendono terapia. pia da 4 anni e presenta remissione completa da 7. Prima di sospendere la terapia occorre accertarsi, nel modo pi completo, dello stato di remissione con aspirato midollare in 2-3 sedi, biopsia ossea e, nei maschi, biopsia testicolare bilaterale a cielo aperto. Recentemente con limpiego dellImatinib Glivec 600-800 mg/die (vedi par 3), inibitore della tirosina-chinasi, i risultati sembrano migliori (Hon-Pui, NEJM 354, 166;2006). Sotto studio Nilotinib e Desatinib (Kolitz, Current Therapy 2009).