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Allegato 1

GARA 11/D02/14 PROCEDURA APERTA PER LAFFIDAMENTO DELLA CONDUZIONE E


MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE, TRATTAMENTO ARIA E
PRODUZIONE CALORE DEL P.O. MARTINI E DEL POLIAMBULATORIO DI VIA GORIZIA 114
DELLASL TO1.
IMPORTO A BASE D'APPALTO: 12.!00,00, ONERI FISCALI ESCLUSI, DI CUI "4.000,00
PER ONERI PER LA SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO.
CODICE CIG : 569905729D
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE.

Il sottoscritto _______________________________________________________
nato a ___________________________________________ (prov. ______)
il ___________, residente in ____________________________ (prov. ______),
Via/Corso/P.a/ ____________________________________________________
in !"alit# di le$ale rappresentante della ditta
__________________________________________________________ con sede
in _______________________________________________________________
rivolge istanza di partecipazione alla procedura aperta in oggetto.
% tal &ine, consapevole delle sanioni penali previste dalla le$$e in caso di
dic'iaraioni (endaci (art. 76 del D.P.). **5/2000)+
consapevole del &atto c'e le in&or(aioni conten"te nella presente istana sono
raccolte e p",,licate, ai sensi dell-art. ./ del D.0$s n..96/0/, co(e previsto dalle
nor(e in (ateria di appalti p",,lici,
DICHIARA
a) di essere iscritto alla Ca(era di Co((ercio di ________________________
al nr. _______________ del )e$istro delle i(prese dal _________________ e al
nr. _________________ del )e$istro delle Ditte dal ________________________
nat"ra $i"ridica1 ___________________________________________________
deno(inaione1 _____________________________________________________
sede le$ale1 ________________________________________________________

Marca da
bollo

o$$etto dell-attivit# __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
$eneralit# de$li a((inistratori e dei direttori tecnici ris"ltanti dal certi&icato di
iscriione alla C.C.I.%.%.1
codice fiscale: ______________________________________________________
,) di non rientrare in ca"se di escl"sione di c"i all-art. /2 del D.0$s n..6//06, e
s.(.i.+
c) c'e le condanne per le !"ali 'a ,ene&iciato della non (enione sono1
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
d) di essere in re$ola con il versa(ento dei contri,"ti I.3.%.I.0. e I.3.P.4.+
e) di conoscere ed accettare t"tte le condiioni c'e re$olano l-appalto conten"te
nel capitolato speciale d-appalto, nonc'5 di aver presso conoscena delle
indicaioni in (ateria di sic"rea conten"te nel Doc"(ento 6nico di Val"taione
del )isc'io+
&) di avere esa(inato t"tti $li ela,orati pro$ett"ali, co(preso il calcolo so((ario
della spesa o il co(p"to (etrico esti(ativo, ove redatto, di essersi recati s"l l"o$o
di esec"ione dei lavori, di avere preso conoscena delle condiioni locali, della
via,ilit# di accesso, di aver veri&icato le capacit# e le disponi,ilit#, co(pati,ili con i
te(pi di esec"ione previsti, delle cave event"al(ente necessarie e delle
discaric'e a"toriate, nonc'5 di t"tte le circostane $enerali e particolari
s"scetti,ili di in&l"ire s"lla deter(inaione dei prei, s"lle condiioni contratt"ali e
s"ll-esec"ione dei lavori e di aver $i"dicato i lavori stessi realia,ili, $li ela,orati
pro$ett"ali ade$"ati ed i prei nel loro co(plesso re("nerativi e tali da consentire
il ri,asso o&&erto+
$) di avere e&&ett"ato "na veri&ica della disponi,ilit# della (ano d-opera necessaria
per l-esec"ione dei lavori nonc'7 della disponi,ilit# di attreat"re ade$"ate
all-entit# e alla tipolo$ia e cate$oria dei lavori in appalto+
') c'e si 7 ten"to conto de$li oneri previsti per i piani di sic"rea e delle
disposiioni relative alle condiioni di lavoro, prevideniali e assisteniali in vi$ore
nella provincia della staione appaltante+
i) di essere in re$ola con le nor(e c'e disciplinano il diritto al lavoro dei disa,ili
(le$$e .2/0//.999 n.62)+
l) c'e ai sensi dell-art. ..2 del D.0$s n. .6//06 co((a 2, n..) , i lavori o parti di
opere c'e l-i(presa intende a&&idare in s",appalto sono i se$"enti 1
88888888888888888888888888888888888888888888888888.8
888888888888888888888888888888888888888888888888888.
m)
di non essere in una situazione di controllo di cui all!art. "#$% del
Codice Civile con i partecipanti alla &edesi&a procedura e di aver
'or&ulato l(o''erta autono&a&ente)
oppure di non essere a conoscena della partecipaione alla (edesi(a
proced"ra di so$$etti c'e si trovano, rispetto al concorrente, in "na delle
sit"aioni di controllo di c"i all-articolo 2/59 del codice civile, e di aver
&or("lato l-o&&erta a"tono(a(ente+
oppure1 di essere a conoscena della partecipaione alla (edesi(a
proced"ra di so$$etti c'e si trovano, rispetto al concorrente, in sit"aione di
controllo di c"i all-articolo 2/59 del codice civile, e di aver &or("lato l-o&&erta
a"tono(a(ente+
Inoltre, solo per i consorzi di cui allart. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.0$s n.
.6//20061 9 c'e lo scrivente consorio concorre alla presente $ara per i se$"enti
consoriati: (indicare quali );:
n) c'e la ditta 7 in possesso dell-attestato di !"ali&icaione rilasciato da 4ociet#
;r$anis(i di %ttestaione (4.;.%.), relativa(ente alla cate$oria 9OS"* +
I,PIANTI TER,ICI E DI CONDIZIONA,ENTO-. c'e si alle$a in copia
con&or(e all-ori$inale+
o) (eventuale) c'e la ditta 7 in possesso della doc"(entaione, rilasciata da
or$anis(i accreditati, prevista dall<art. *0, co((a 7 del D.0$s n. .6//06 in
(ateria di siste(i di !"alit# e di poter pertanto "s"&r"ire della rid"ione del 50=
della ca"ione+
p) (solo in caso di associazione o consorzio non ancora costituiti) c'e, in caso di
a$$i"dicaione, sar# con&erito (andato speciale con rappresentana o &"nioni di
capo$r"ppo a 888888888. nonc'5 si "ni&or(er# alla disciplina vi$ente in
(ateria di lavori p",,lici con ri$"ardo alle associaioni te(poranee o consori.
!) Inoltre, in caso di %vvali(ento il concorrente nella redaione dell<istana dovr#
attenersi, pena l<escl"sione, a !"anto indicato nell<art. *9 del D.0$s n..6//06 (le
dic'iaraioni dovranno essere inte$ral(ente riportate).

Ntelefonico della ditta: _________________ Ndi fax_________________ mobile
_________________ e-mail della ditta ____________________________
P>C______________________________________
3? di partita I.V.%. della ditta1__________________________________________
Codice attivit# con&or(e ai valori dell-ana$ra&e tri,"taria1 ____________________
4ede I3P4_____________________ n. di posiione __________________
4ede I3%I0____________________ n. di posiione __________________
Cassa >dile____________________ n. di posiione __________________
di c"i si avvale per il versa(ento dei contri,"ti prevideniali ed assic"rativi.



@orino, lA

Bir(a le$$i,ile
________________________________









Allegare 'otocopia docu&ento d!identit/ del sottoscrittore
- ULTERIORI DICHIARAZIONI E DOCUMENTI RICHIESTI IN CASO DI
AVVALIMENTO -
Il concorrente alle$a, oltre all-event"ale attestaione 4;% propria e dell-i(presa
a"siliaria la se$"ente dic'iaraione1
1) Il sottoscritto ..in qualit di legale
rappresentante/titolare della societ/impresa/ditta ..
dichiara di avvalersi dei requisiti necessari .
(indicare quale dei requisiti previsti nellart.49 comma 2 lett.a) per la partecipazione
alla gara, dell'impresa ausiliaria ...
Inoltre, allega, i seguenti documenti:
.) dic'iaraione sottoscritta da parte dell-i(presa a"siliaria attestante il
possesso da parte di !"est-"lti(a dei re!"isiti $enerali di c"i all-articolo /2+
2) dic'iaraione sottoscritta dall-i(presa a"siliaria con c"i !"est-"lti(a si
o,,li$a verso il concorrente e verso la staione appaltante a (ettere a
disposiione per t"tta la d"rata dell-appalto le risorse necessarie di c"i 7 carente
il concorrente+
/) "na dic'iaraione sottoscritta dall-i(presa a"siliaria con c"i !"esta attesta
c'e non partecipa alla $ara in proprio o associata o consoriata ai sensi
dell-articolo /* n5 si trova in "na sit"aione di controllo di c"i all-articolo /*,
co((a 2 con "na delle altre i(prese c'e partecipano alla $ara+
*) contratto in ori$inale o copia a"tentica in virtC del !"ale l-i(presa a"siliaria
si o,,li$a nei con&ronti del concorrente a &ornire i re!"isiti e a (ettere a
disposiione le risorse necessarie per t"tta la d"rata dell-appalto+ nel caso di
avvali(ento nei con&ronti di "n-i(presa c'e appartiene al (edesi(o $r"ppo in
l"o$o del contratto di c"i sopra, l-i(presa concorrente p"D presentare "na
dic'iaraione sostit"tiva attestante il le$a(e $i"ridico ed econo(ico esistente
nel $r"ppo, dal !"ale discendono i (edesi(i o,,li$'i previsti dal co((a 5
dell<art. *9.

N.B. # L$ %&'(&)*)+&,-& %$.,-, $//$*$ %)0)0$ $ /,00,/'*&00$ &- 1,%, 2$33&4&2$.