SPETTABILE S.I.A.E.

DI :

(Delega di pagamento del Diritto dAutore (SIAE) per cerimonie private)

Il sottoscritto: Luogo di nascita: Codice Fiscale: Documento di riconoscimento: Rilasciato da: Residente a: Indirizzo: Data: Numero: Scadenza:
Provincia:

Data di nascita:

N.

Nella sua qualit di Organizzatore della Cerimonia Privata, riservata agli invitati, con accompagnamento di musica dal vivo e/o registrata, che si terr il giorno: alle ore: presso il Ristorante: ubicato nel comune di: per la richiesta del Permesso S.I.A.E. , per il pagamento dello stesso , per la costituzione e il rimborso del deposito cauzionale .

DELEGA
Il Signor: il: Indirizzo: nato a: e residente a:
Informativa e consenso al trattamento dei dati personali.
Ai sensi degli artt. 13,23 e 24 del D.Lgs.30 giugno 2003 n.196. Codice in materia di protezione dei dati personali Il sottoscritto da il consenso per lutilizzazione dei sui dati personali per lattivit strettamente collegata al servizio richiesto.

Prov.: N.

Data :

In Fede