UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PALERMO

Facoltà di Farmacia
Palermo: 05/05/2010

Seminario

Mycobacterium tuberculosis:
Aspetti epidemiologici e
Strategie di difesa

Tutor della Didattica

Dott. Giuseppe Gelsomino Dott.ssa Rosa Guarcello

g.gelsomino81@libero.it rosaguarcello@virgilio.it
 Mycobacterium tuberculosis

Il M. tuberculosis è un bacillo a forma di bastoncello causa della Tubercolosi.

Appartente al genere Mycobacterium, ordine Actinomicetacae, classe
Schizomycetae, l’Mtb è un piccolo batterio aerobio (dimensioni: 1,5-3,5 nm per
200-400 nm) che in vivo si replica all’interno dei macrofagi.
 Mycobacterium tuberculosis

• Gli agenti eziologici della tubercolosi sono raggrupati nel

mycobacterium tubercolulosis complex, all’interno del quale
il più importante è M. tuberculosis hominis (MTB)
• Si tratta di un patogeno intracellulare, a trasmissione
interumana
• La ricchezza in lipidi della loro parete cellulare conferisce ai
micobatteri alcune particolari caratteristiche:

– lento tempo di moltiplicazione

– alcol acido resistenza
– la maggior parte dei comuni antibiotici è inefficace
 Caratteristiche

• Immobili
• Bacilli aerobi stretti
• Diametro di 0,2,0,6 x 1-10 micron
• Bacilli acido-alcol resistenti
• Tempo di generazione di 12-24 ore
• Colonie dopo 40 gg
• Parete cellulare ricca di lipidi
• Presenza di acidi micolici contenenti 60-90 atomi di
carbonio
• Elevata concentrazione di G:C ( 61-71%) nel loro DNA.
 Epidemiologia

Le ragioni di una attenzione globale

• Prevalenza dell’infezione: 2 miliardi

• Nuovi casi per anno: 8 milioni
• Morti per anno: 2 milioni (esclusi HIV)
• Morti evitabili: ~ 30%

Popolazione (100.000) ■ < 25 ■ 25-49 ■ 50-99 ■

100-299 ■ >300 ■ non stimato
Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report 2003.
Parete batterica

Fisiologia e struttura
- Lipidi (acidi micolici e arabinogalattani):
60% del peso secco della parete
cellulare, 30% del peso secco del corpo
batterico.
- Fattore cordale: particolare derivato
degli acidi micoloci
- Cere di tipo A, B, C e D
- Proteine 15% della parete cellulare

Proprietà che conferiscono i lipidi:

a) Acido resistenza
b) Lenta crescita
c) Resistenza ai detergenti
d) Resistenza ai comuni disinfettanti.
e) Antigenicità
 Mappa genica

Nel 1998 è stato completato il sequenziamento

dell’intero genoma del M. tuberculosis.
S.T. Cole, Nature 1998, 393.

Recenti studi di analisi genomica comparativa hanno consentito l’identificazione di

proteine specifiche dell’Mtb, codificate da regioni geniche che sono selettivamente
espresse nel genoma dell’Mtb, ma assenti in quello di M. bovis BCG e dei MOTT.

ESAT-6 (early secretory antigen target-6)

RD1 (region of differentiation-1)
CFP-10 (culture filtrate protein-10)
 Sviluppo del sistema ematico
Uno stesso progenitore pluripotente è in grado di dare origine sia alla
discendenza mieloide che linfoide.

HSCs

CMPs CLPs
Patogenesi

Interazione simbiotica
dell’Mtb

CD1

Kaufmann, S H E Ann Rheum Dis, 2004

 Patogenesi

Dall’esposizione alla malattia

Fondamentale è il
rapporto tra attività
battericida dei mφ e
virulenza dei bacilli
Fondamentale è
l’immunità
cellulo-mediata
* Rischio molto
Esposizione a
caso contagioso Non infezione:
i macrofagi alveolari
(mφ) uccidono MTB
Infezione: MTB prolifera nello
spazio extracellulare e vengono
reclutate cellule infiammatorie
(nel 95% dei casi le (il 5% va incontro a
cellule T controllano malattia attiva entro
l’infezione, che 1-2 anni) *
rimane subclinica)

maggiore negli TB attiva e sintomatica:

immunodepressi Infezione latente: MTB I soggetti possono trasmettere
controllato dal sistema la malattia ad altri
Riattivazione
immunitario per tutto il (5% di rischio
resto della vita durante il resto
della vita) *
 Risposta immunitaria: presentazione dell’antigene

APCs:Cell dendritiche,
APCs:tutte le fagociti mononucleati,
cellule nucleate linfociti B; cellule
endoteliali

Cellule T responsive: Cellule T responsive:

Cellule T CD8+ Cellule T CD4+

Antigeni: Antigeni:
Proteine citosoliche Proteine
(sintetizzate nella cellula) endosomiali/lisosomiali
(internalizzate dall’ambiente
extracellulare)
Presentazione dell’antigene

Boes et al., 2004

Processamento dell’antigene

CD4+
T cell

Yewdell et al., 2003; Purcell et al. 2007

Interazioni Linfociti T-APCs

Purcell et al. 2007

 Ruolo dei linfociti T

Pathway di esocitosi granulo-

dipendente. (perforina/ Granzyme A e
Granzyme B).

Citotossicità Fas/Fas ligando-mediata.

Attività microbicida diretta.

(granulisina),

Potenziamento delledei
Reclutamento attività citocide
monociti e la
dei macrofagi
formazione del granuloma
Strategie di sopravvivenza

Interferenza
acidificazione
fagosoma
 Patogenesi

• Infezione tubercolare latente

Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici, batteriologici o
radiologici di malattia manifesta. Tipicamente si tratta di individui con
intradermoreazione tubercolinica positiva ed un Rx torace normale, che
possono essere contatti di un precedente caso di tubercolosi.

• Tubercolosi attiva
Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, batteriologico e/o
radiologico.
– Polmonare
• Malattia primaria
• Malattia postprimaria
– Extrapolmonare

World Health Organization

 Tuberculous Granuloma

Lo sviluppo della risposta cellulo-mediata riesce a contenere l’infezione attraverso

l’attivazione di un caratteristico processo infiammatorio di tipo granulomatoso che
si manifesta istologicamente mediante la delimitazione dei batteri da parte di
cellule epiteliodi e cellule giganti multinucleate derivanti dalla fusione di piu’
macrofagi.
 Tuberculous Granuloma

IL tubercolo è un denso infiltrato di:

• Cellule giganti polinucleate (cellule di
Langhans)
• Cellule epitelioidi (macrofagi stipati a
raggiera)
• Strato di fibroblasti che producono grosse
quantita’ di collagene

I tubercoli vanno poi incontro a fibrosi o calcificazione. Nella zona centrale, il

granuloma tubercolare, si instaura una necrosi di tipo caseosa.
Tale lesione polmonare, associata al medesimo danno a livello dei linfonodi
mediastinici, prende il nome di complesso primario.
 Complesso primario

Le lesioni tubercolari che

vanno incontro a fibrosi e
calcificazione, all’indagine
radiologico costituiscono il
cosiddetto complesso di Ghon
 Pathogenesis of TB

Infection - Immunity

Nel complesso primario (tubercolosi primaria) possono persistere dei micobatteri

che rimangono vitali per lunghi periodi, anche decenni, in una sorta di letargo
metabolico. Il persistente contenimento dell’infezione richiede una continua
sorveglianza immunologica ad opera di macrofagi attivati e specifici linfociti CD4 e
CD8 della memoria
 Tubercolosi extrapolmonare

Sedi interessate
linfonodi
pleura
tratto genitourinario
ossa
articolazioni
meningi
peritoneo

Oggi la TB extrapolmonare è di più frequente riscontro, a causa

della disseminazione ematogena nei soggetti infettati da HIV

Yang Z. et al. Clin Infect Dis 2004

 Strategie per il controllo

Punti critici per il controllo della TB

Soggetto sano

Vaccinazione Esposizione a caso

antitubercolare contagioso
TB attiva e sintomatica Non infezione
I soggetti possono trasmettere i macrofagi alveolari (mφ)
Infezione
la malattia ad altri. Senza trattamento, la uccidono MTB
MTB prolifera nello spazio extracellulare
letalitàeèvengono
del 50%
reclutate cellule infiammatorie

Trattamento Infezione latente MTB

controllato dal sistema
preventivo immunitario per tutto il resto Riattivazione
(5% di rischio durante il resto
della vita della vita)

Trattamento
terapeutico
 Prevenzione

Vaccinazione con BCG

• BCG deriva da un ceppo attenuato di M. bovis
• La vaccinazione routinaria è raccomandata alla nascita nei
paesi ad alta prevalenza di TB
• Bassa efficacia: 0-80%
• Protezione dei bambini da forme severe (meningiti e
miliari)
• Effetti collaterali (1-10%): ulcerazione locale e linfoadenite
• Determina positività al TST, che diminuisce col passare
degli anni

Brewer T.F. Clin Infect Dis 2000

 Trattamento della malattia

Tubercolosi multiresistente
• Il termine di multiresistenza (MDR) identifica quei bacilli che non sono
sensibili (almeno) all’isoniazide ed alla rifampicina
• La multiresistenza influenza in maniera significativa la gestione e la prognosi
• Il riscontro di una multiresistenza primaria nel soggetto immunocompetente
è evento del tutto infrequente (1%)
• La stragrande maggioranza dei casi di TB-MDR sono osservati in soggetti già
sottoposti a uno o più trattamenti: MDR secondaria
– incongruità terapeutica
– mancata compliance del paziente

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2003

 Conclusioni

• La TB è ancora oggi una delle principali cause di morte nel mondo

• La diagnosi eziologica di TB si basa sull’identificazione dell’agente
patogeno in campioni biologici (generalmente espettorato).
Peraltro un terzo dei casi rimangono microbiologicamente negativi
• La terapia della malattia attiva prevede schemi terapeutici
standardizzati a più farmaci, per aumentare le probabilità di
successo e limitare l’insorgenza di forme resistenti
• L’infezione tubercolare latente fin’ora poteva essere dimostrata
solo con il test cutaneo alla tubercolina, scarsamente sensibile e
specifico. Test in vitro di recente introduzione possono superare i
limiti del test cutaneo
• Per contenere la diffusione della tubercolosi è
fondamentale identificare i soggetti candidati al
trattamento dell’infezione latente,
latente soprattutto tra coloro
che hanno rischio maggiore di sviluppare la malattia attiva
1: Kaufmann SH. Protection against tuberculosis: cytokines, T cells, and macrophages.
Ann Rheum Dis. 2002 Nov;61 Suppl 2:ii54-8. Review. PubMed PMID: 12379623; PubMed
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2: Raja A. Immunology of tuberculosis. Indian J Med Res. 2004 Oct;120(4):213-32.

Review. PubMed PMID: 15520479.

3: Caccamo N, Guggino G, Meraviglia S, Gelsomino G, Di Carlo P, Titone L, Bocchino M,

Galati D, Matarese A, Nouta J, Klein MR, Salerno A, Sanduzzi A, Dieli F, Ottenhoff TH.
Analysis of Mycobacterium tuberculosis-specific CD8 T-cells in patients with active
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4: Cooper AM. Cell-mediated immune responses in tuberculosis. Annu Rev Immunol.

2009;27:393-422. Review. PubMed PMID: 19302046.