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POLICITE

MIA
VERA

VERA

ERITROCITOSI
(relativa)

APPARENTE

Massa E AUMENTATA

(assoluta)

Massa E NORMALE

ERITROCITOSI PRIMARIA
Congenita
Acquisita (=PV)

ERITROCITOSI SECONDARIA
Da secrezione appropriata di
Epo
Da secrezione inappropriata di
Epo

EMOCONCENTRAZIONE
secondaria a
disidratazione: diarrea,
sudorazione profusa,
vomito, diuretici, etanolo)
IPERTENSIONE
PRE-ECLAMPSIA
FEOCROMOCITOMA

ERITROCITOSI SECONDARIA
DA SECREZIONE APPROPRIATA DI ERITROPOIETINA
Congenite:
Emoglobine ad alta affinit O2 (aut. dominanti)
Metemoglobinemia ereditaria
Deficit di 2,3-DPG (aut. recessiva)
Acquisite:
Anomalie cardiovascolari con shunt destro-sinistro
Anomalie dei vasi polmonari
Soggiorno a grandi altezze
Malattie polmonari croniche (BPCO, enfisema, fibrotorace,...)
S. della ipoventilazione incluse le apnee notturne
Cardiopatie acquisite con scompenso cronico
Carbossiemoglobinemia (eritrocitosi dei fumatori)
Alterazioni neurologiche (disfunzioni centri respiratori)
HbM (farmaci, tossici)
Cobalto

ERITROCITOSI SECONDARIA
DA SECREZIONE INAPPROPRIATA DI
ERITROPOIETINA
Congenite:
Forma Cuvash ed altre da mutazioni del gene VHL (aut. recessiva)
Acquisite:
Cisti renali (rene policistico)
Leiomioma uterino
Feocromocitoma
Carcinoma renale
Meningioma
Carcinoma epatocellulare
Carcinoma renale, polmonare, ovarico
Emangioblastoma cerebellare
Altre:
Dopo trapianto di rene
Doping con Epo
Trattamento con androgeni

WHO 2008 DIAGNOSTIC CRITERIA


Polycythemia vera
Major
criteria

1. Hgb > 18.5 g/dL (men) or > 16.5 g/dL (women)


or Hgb or Hct > 99th percentile of reference range for age,
sex, or altitude of residence
or Hgb > 17 g/dL (men) or > 15 g/dL (women) if associated
with a sustained increase of 2 g/dL from baseline that can not
be attributed to correction of iron deficiency
or Elevated red cell mass >25% above mean normal predicted
value
2. Presence of JAK2V617F or similar mutation

Minor
criteria

1. BM trilineage myeloproliferation
2. Subnormal serum Epo level
3. EEC growth

Diagnostic
combinations

Both major criteria +1 minor criterion


or
First major criterion + 2 minor criteria

TROMBOCITE
MIA
ESSENZIALE

TROMBOCITOSI:
limite superiore normale delle piastrine 400x109/L

SPURIA
Crioglobuline
Batteriemie
Blasti leucemici
Eritroblasti

VERA
Primitiva
Secondaria (o reattiva)
da produzione
da alterata distribuzione

CAUSE DI TROMBOCITOSI REATTIVA

Anemia Fe-carenziale
Anemie emolitiche
Post-emorragiche
In corso di malattie
infiammatorie
croniche
Collagenopatie
Neoplasie
Infezioni
Correzione di carenza
di vit. B12/ ac folico

Dopo interventi
chirurgici
Forme rebound
Dopo abuso di etanolo
Malattie renali croniche
Post-splenectomia /
agenesia splenica
Sforzo fisico intenso
Adrenalina

WHO 2008 DIAGNOSTIC CRITERIA


Essential Thrombocythemia
Major
criteria

1. Platelet count 450 x 109/L


2. Megakaryocyte proliferation with large and mature
morphology. No or little granulocyte or erythroid
proliferation.
3. Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS
or other myeloid neoplasm
4. Demonstration of JAK2V617F or other clonal
marker
or no evidence of reactive thrombocytosis

Minor
criteria
Diagnostic
combinations

All four criteria must be met

ASPETTI CLINICI

POLICITEMIA VERA
E
TROMBOCITEMIA
ESSENZIALE

Come si presenta un soggetto con PV ?


Per caso (esame di routine)
alterazione dei parametri ematologici
(eritrocitosi, leucocitosi, piastrinosi, aumento
della LDH, ipoferritinemia)

PV

Come si presenta un soggetto con PV ?


Esame obiettivo: Rubeosico, iniezione
congiuntivale, iperteso, epato/splenomegalia
da moderata a discreta

Come si presenta un soggetto con PV ?


Con sintomi minori
Eritromelalgia, prurito, gastrite, parestesie,
cefalea, acufeni, disturbi visus, astenia,
perdita peso, sintomi da iperuricemia

Con sintomi maggiori


Trombosi (arteriose, venose profonde, SNC, vasi
retinici, S. Budd-Chiari, vasi mesenterici)
Emorragie

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
Proliferazione abnorme del clone megacariocitario con
progenitori della linea megacariocitaria in circolo
e/o crescita spontanea in vitro
Anomalie di laboratorio: piastrinosi, leucocitosi,
assente/moderato aumento LDH.
Esame obiettivo: indifferente, modesta splenomegalia
Sintomatologia:
Asintomatica (>2/3 dei casi)
Manifestazioni emorragiche ( 5%)
Manifestazioni trombotiche ( 15%)

OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA PV &


ET
TERAPIA CONVENZIONALE
POLICITEMIA VERA
Salassi
Terapia citoriduttiva (idrossiurea)
Profilassi trombosi

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
Terapia citoriduttiva (idrossiurea)
Profilassi trombosi

NUOVI APPROCCI TERAPEUTICI


Farmaci inibitori della via di JAK2

MIELOFIBROSI
= aumento della componente fibrosa
del midollo osseo

MIELOFIBROSI
PRIMARIA
Neoplasia mieloproliferativa cronica caratterizzata da
marcate alterazioni fibrose dello stroma midollare, fino ad
quadro di fibrosi serrata, eventualmente accompagnata
da osteosclerosi,

con emopoiesi in sedi eterotope,

aumento dei progenitori emopoietici circolanti, con


presenza di elementi mieloidi, eritroidi, e megacariocitari
immaturi e di progenitori in circolo (=leucoeritroblastosi).

PMF: sotto il profilo istopatologico, un disordine della serie mieloide e


megacariocitaria con associata fibrosi

Fibrosi

Osteosclerosi

Collagenizzazione

Angiogenesi

SINTOMI E SEGNI

Asintomatico
Astenia
Febbricola
Perdita peso
Sudorazioni
notturne

Pallore
Petecchie/ecchimosi

SINTOMI E SEGNI

Sintomi da
ingombro
addominale
splenico
Splenomegalia
Epatomegalia
Edemi periferici
Ittero
Ipertensione
portale, ascite

Epatomegalia
Edemi
periferici
Ittero
Ipertensione
portale, ascite

SINTOMI E SEGNI

Cachessia
Epatosplenomegalia in
PMF

PMF: Reperti di laboratorio


Anemia (da eritropoiesi inefficace; emolisi; da
emorragie gastrointestinali e da varici;
emodiluizione)
Piastrinopenia/piastrinosi, con difetti funzionali
Leucocitosi/leucopenia; PAL normale/alta
Leucoeritroblastosi periferica con dacriociti
Aumento di cellule CD34+ e progenitori in circolo
Aspirato midollare punctio sicca
Iperplasia megacariocitaria, fibrosi, osteosclerosi
Alterazioni cariotipo (40%)
Anomalie immunologiche
Presenza della mutazione JAK2V617F (5070% casi)
Presenza della mutazione MPL W515L/K (58% casi)

Leucoeritroblastosi in PMF

WHO 2008 DIAGNOSTIC CRITERIA


Primary myelofibrosis
Major
criteria

1. Megakaryocyte proliferation and atypia accompanied by either


reticulin and/or collagen fibrosis,
or In the absence of reticulin fibrosis, the megakaryocyte
changes must be accompanied by increased marrow cellularity,
granulocytic proliferation and often decreased erythropoiesis (i.e.
pre-fibrotic PMF)
2. Not meeting WHO criteria for CML, PV, MDS, or other myeloid
neoplasm
3. Demonstration of JAK2V617F or other clonal marker
or no evidence of reactive marrow fibrosis

Minor
criteria

1. Leukoerythroblastosis
2. Increased serum LDH
3. Anemia
4. Palpable splenomegaly

Diagnostic
combinations

All three major criteria + two minor criteria

SOPRAVVIVENZA NELLA
PMF
PMF
reference

Median: 69 mo
(95% CI, 61-76)

Probability

Median: 19 yPV

N= 396

reference

N= 1,054

ervantes F et al. Blood 2009;113:2895-901


assamonti F et al. Am J Med 2004;117:755-6

Probabilit
y

ET
Median: 23 y

N= 435

reference

International Prognostic Scoring


System-IPSS
Point
s

Median
survival
(mo)

Low

135

Int-1

95

Int-2

48

High

>3

27

Low

High

Int-2

Int-1

Cervantes F et al. Blood 2009;113:2895-90

OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA IMF:


La scelta dipende dalle necessit
ciniche e dal rischio
TERAPIA CONVENZIONALE
Anemia (androgeni, corticosteroidi, talidomide,
lenalidomide, pomalidomide)
Leucocitosi, piastrinosi (Idrossiurea o altri
chemioterapici)
Sintomi da ingombro splenico (splenectomia,
radioterapia, chemioterapia)
Emopoiesi extramidollare (Rx terapia,
resezione masse eterotope)

TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI


NUOVI APPROCCI TERAPEUTICI
Farmaci inibitori della via di JAK2

Splenomegaly in MF Patient Pre-Therapy

Splenomegaly after 2 Months of Therapy

PPV MF
diagnosed

Start Ruxolitinib

Apr 2009

Jan 2010

Mar 2011

AFTER

Spleen Volume by MRI

Spleen Volume (cm3)

AFTER

Continue Ruxolitinib

Baseline

Study Week
Baseline
Jan 2010

Week 94
Aug 2011