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La prostata è un organo fibromuscolare e ghiandolare che giace subito al di sotto della vescica.
In condizioni normali pesa all’ incirca 10 gr e racchiude l’ uretra posteriore che è lunga circa 2,5 cm
(uretra prostatica).
Si trova posteriormente alla sinfisi pubica, è fissata anteriormente dai legamenti pubo-prostatici e
inferiormente poggia sul diaframma uro-genitale; i vasi deferenti e le vescichette seminali sono in
stretta relazione con la sua parete postero-superiore.
Posteriormente è separata dal retto dai 2 strati della fascia di Denonvilliers.
È perforata posteriormente dai dotti eiaculatori che con decorso obliquo si svuotano sul pavimento
dell’ uretra prostatica in prossimità dello sfintere striato esterno sul collicolo seminale.
Secondo la classificazione di Mc Neal la prostata è divisa nella zona centrale, periferica, di
transizione, una porzione anteriore ed una sfinterica preprostatica.
Gli adenomi prostatici originano di solito dalle ghiandole periuretrali nella zona di transizione ,
mentre le neoplasie maligne originano soprattutto dalla zona periferica.
È circondata da una capsula fibrosa al di sotto della quale si trovano le fibre muscolari lisce ad
andamento circolare e fibre collagene all’ interno del quale troviamo le ghiandole rivestite dalle
cellule epiteliali. Questa elevata quantità di tessuto muscolare, soprattutto alla base della ghiandola,
origina dalla muscolatura liscia longitudinale della vescica e costituisce il vero sfintere muscolare
involontario dell’ uretra posteriore.
Le ghiandole drenano nei dotti escretori principali sul pavimento dell’ uretra.
La prostata è irrorata dalle arterie vescicali, pudenda interna e rettale media. Le vene iliache interne
e dorsale del pene drenano il sangue nel plesso periprostatico.
È innervata dal sistema simpatico e parasimpatico.
Incidenza del tumore
Il tumore della prostata è la neoplasia più frequente del sesso maschile ; in alcuni gruppi etnici è
addirittura la neoplasia più frequente come , ad esempio, i soggetti di razza nera o nei paesi
scandinavi.
Nelle popolazioni asiatiche si osserva una incidenza molto minore rispetto ai popoli occidentali; i
fattori genetici, dietetici ed ambientali possono spiegare tale differenza.
Interessa principalmente uomini di età avanzata ed è infatti la neoplasia più frequente dopo i 75
anni.
Da alcuni studi autoptici è risultato che la incidenza aumenta del 30% negli uomini di 70-79 anni e
del 69% dagli 80-89 anni.
Si osserva una elevata incidenza di neoplasie occulte (diagnosi autoptica) in quanto è una malattia
che avanza molto lentamente e spesso i pazienti muoiono per cause differenti prima che la neoplasia
si renda manifesta.
Si pensa perciò che le neoplasie precocemente manifeste siano biologicamente più significative ,
crescano più rapidamente e quindi diventino manifeste prima della morte del paziente.
Eziologia
Non ci sono dati ancora molto certi sui fattori in grado di provocare la comparsa di una neoplasia
prostatica , si pensa però che ci siano dei fattori in grado di influenzare la formazione di questi
tumori.
I principali sono:
- la predisposizione genetica che risulta dall’ osservazione che in alcuni gruppi familiari si
registra un’ incidenza maggiore (alterazioni geniche presenti in quasi tutti i pazienti affetti
dalla neoplasia)
- fattori razziali (Africani più colpiti)
- fattori ambientali
Tra i fattori ambientali è stata ipotizzata una patogenesi virale mai dimostrata; non è risultata
nessuna correlazione tra abuso di caffè e di alcool, risulta invece un rapporto con la
ipercolesterolemia ed in generale con un elevato apporto di acidi grassi con la dieta.
Tra i fattori di rischio professionali ritroviamo l’ esposizione al cadmio, un metallo pesante che
agisce legandosi allo zinco presente in grosse quantità nel secreto prostatico.
In generale i fattori di rischio principali vengono considerati l’età e la secrezione degli ormoni
sessuali che influenzano positivamente la crescita delle cellule prostatiche. Gli eunuchi sono infatti
quasi del tutto esenti dalla neoplasia prostatica.
I fattori di crescita come EGF (epidermial growth factor), il Transforming factor-alfa e l’ Insulin
like growth factor sono capaci di stimolare in vitro la crescita di cellule ormono-sensibili.
Si ritiene quindi che gli ormoni agiscano a distanza, mentre i fattori di crescita agiscono
direttamente con un meccanismo paracrino sulle cellule contigue, e con un meccanismo autocrino
sulle cellule che li producono.
Il concetto della ormono-dipendenza è invece un concetto molto vecchio legato al miglioramento
osservato in pazienti dopo intervento di orchiectomia e somministrazione di estrogeni ed il
peggioramento in seguito all’ assunzione di ormoni sessuali maschili.
L’ età è invece importante in quanto la prostata è un organo che dopo i 40 anni tende ad aumentare
di volume.
Pertanto le cellule epiteliali sono in continua replicazione e ciò può favorire la trasformazione
maligna di tali cellule (equilibrio tra proliferazione ed apoptosi)
In conclusione i fattori ambientali e genetici hanno un ruolo importante nella patologia, mentre gli
ormoni ed i fattori di crescita possono essere considerati i promotori della stessa svolgendo un ruolo
addizionale essenziale.
Progressione della neoplasia (storia naturale)
Il carcinoma prostatico raramente è sintomatico, infatti viene scoperto nella maggior parte dei casi
incidentalmente durante una esplorazione rettale, o in seguito all’ esame istologico di tessuto
rimosso in corso di intervento per ipertrofia prostatica.
Solo raramente possiamo osservare sintomi disurici di tipo ostruttivo, cioè mitto ipovalido,
pollachiuria e nicturia , simili a quelli della ipertrofia prostatica benigna.
Questa situazione si può presentare soprattutto nel caso in cui siano contemporaneamente presenti
la patologia maligna e quella benigna. Pertanto solo in rari casi possiamo avere ritenzione
incompleta e successivamente completa di urina.
I sintomi di esordio sono spesso solo quelli dovuti alla disseminazione metastatica, cioè dolori alle
ossa del bacino, alla colonna vertebrale soprattutto nella regione lombo-sacrale, fratture patologiche
e sintomi neurologici dovuti alla compressione midollare da parte del tessuto metastatico. Infatti
quando sono presenti delle metastasi vertebrali ed è presente compressione midollare si avrà una
sintomatologia diversa a seconda dell’ area midollare interessata.
Ad esempio se esiste una compressione lombare avremo delle parestesie agli arti inferiori, se la
compressione invece interessa regioni più alte avremo delle parestesie anche agli arti superiori.
La uretrorragia può insorgere in seguito alla invasione neoplasia dell’ uretra, il dolore perineale
spesso irradiato al pene insorge in seguito alla invasione neoplastica dei nervi situati nella regione
del tumore primitivo.
Sono sintomi tardivi:
- comparsa di emorragie ed ecchimosi sottocutanee, che compaiono in seguito alla secrezione
da parte della neoplasia di sostanza fibrinolitiche
- anemia aplastica per invasione del midollo osseo
- edema degli arti inferiori per il blocco delle catene linfatiche iliache.
Diagnosi
I tumori della prostata, più frequenti, sono degli adenocarcinomi che originano dalle cellule acinari
prostatiche per cui si formano delle strutture ghiandolari più o meno regolari a seconda del grado
di differenziazione del tumore.
Si possono avere inizialmente delle cellule iperplastiche atipiche e una neoplasia intraduttale che ha
i caratteri di una lesione premaligna, che si osserva però solo in un terzo del pazienti con carcinoma
prostatico.
Circa il 70% delle neoplasie prostatiche sono periferiche e multifocali.
Vengono classificate soprattutto in base alle caratteristiche citologiche, alle atipie nucleari e al grado
di differenziazione ghiandolare.
Il sistema di classificazione più usato è quello di Gleason che si basa sull’ assegnazione di 2
punteggi (da 1 a 5) alla stessa area tumorale in base alle caratteristiche maggiori e minori della
differenziazione ghiandolare in quella regione e successivamente alla loro sommazione.
Si ottengono così dei valori che definiscono il grado di differenziazione della neoplasia:
- per valori 2-4 neoplasia ben differenziata
- per valori 5-7 moderatamente differenziata
- per valori 8-10 scarsamente differenziata
Il grado di differenziazione tumorale è uno dei più utilizzati indicatori prognostici relativamente
allo sviluppo e alla progressione della malattia.
Stadiazione
Per valutare la estensione locale della neoplasia si utilizzano diversi esami strumentali tra cui l’
ecografia prostatica transrettale.
La TC addome-pelvi è invece usata per valutare l’ estensione locale della neoplasia cioè a livello
delle vescicole seminali, dell’ uretra, della vescica e del retto, e quella a distanza che nel caso di
questa neoplasia interessa soprattutto il fegato.
Nel caso in cui ci sia il sospetto di eventuali metastasi polmonari o cerebrali, verranno praticate
anche la TC cerebrale e toracica (si effettua di solito prima la radiografia del torace e se questa
pone sospetto della presenza di ripetizioni metastatiche si approfondisce con la TC)
La scintigrafia ossea total body deve essere praticata per osservare se sono presenti metastasi ossee.
Tutti questi esami sono importanti per la stadiazione della neoplasia, cioè per valutare i rapporti del
tumore con le strutture contigue e distanti.
Una volta effettuata la stadiazione della malattia questa viene inserita in uno dei seguenti gruppi del
sistema TNM e si opterà per il tipo di terapia più adeguata (possono esserci diverse opzioni
terapeutiche a seconda dello stadio della malattia).
Categoria T
To non vi sono segni del tumore primitivo
Tx non ci sono elementi sufficienti per definire lo stadio
T1a tumore scoperto casualmente all’ esame istologico
T1b tumore incidentale presente in 5% o meno del tessuto del tessuto asportato ed esaminato
T2a interessa meno della metà di un lobo
T2b interessa più della metà di un lobo
T3a sconfinamento extracapsulare unilaterale
T3b sconfinamento extracapsulare bilaterale
T3c invasione delle vescichette seminali
T4a invasione del collo vescicale, del retto e dello sfintere striato
T4 invasione del muscolo elevatore dell’ ano e fissità alle pareti pelviche
Categoria N
N0 nessun segno di interessamento linfonodale
N1 singolo linfonodo di dimensione massima di 2 cm
N2 singolo linfonodo di dimensione maggiore di 2 cm e minore di 5 cm
N3 singolo linfonodo di dimensione maggiore di 5 cm
Nx linfonodi interessati non valutabili
Categoria M
M0 non segni di metastasi a distanza
M1 metastasi a distanza
M1a linfonodi non regionali
M1b ossa
M1c altre sedi
Mx metastasi a distanza non valutabili