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Modulo Responsabilità
Civile Capofamiglia
Appendice
alle Condizioni di Assicurazione
della polizza XME Protezione
Condizioni di Assicurazione redatte secondo le Linee Guida per

contratti semplici e chiari del Tavolo tecnico ANIA - Associazioni
Mod. 186321-008-112019
Consumatori - Associazioni Intermediari.
Dedicato ai correntisti di Intesa Sanpaolo
Società del Gruppo Assicurativo

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia
Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia
Caro Cliente,
il Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia integra la SEZIONE I delle Condizioni

di Assicurazione di XME Protezione, la polizza assicurativa di Intesa Sanpaolo
Assicura che permette di acquistare più coperture assicurative (Moduli) per la
protezione della salute, dei beni e della famiglia sottoscrivendo un unico
prodotto.
Nel Modulo sono presenti:
• SEZIONE II (Artt. 1 – 7) – Norme relative alle coperture assicurative

• SEZIONE III (Artt. 8 - 11) – Norme relative alla gestione dei sinistri
• GLOSSARIO
Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del Modulo

Responsabilità Civile Capofamiglia abbiamo arricchito il documento con:
• box di consultazione che le forniranno informazioni e approfondimenti su alcuni
aspetti del contratto; sono degli spazi facilmente individuabili perché
contrassegnati con margine arancione e con il simbolo della lente di
ingrandimento.
I contenuti inseriti nei box hanno solo una valenza esemplificativa di tematiche
che potrebbero essere di difficile comprensione.
• note inserite a margine del testo, segnalate con un elemento grafico arancione,
che forniscono brevi spiegazioni di parole, sigle e concetti di uso poco comune.
• punti di attenzione, segnalati con un elemento grafico, vogliono ricordare al
cliente di verificare che le coperture di suo interesse non siano soggette a
esclusioni e limiti di indennizzo.
Il set informativo di XME Protezione è disponibile sul sito internet della Compagnia
www.intesasanpaoloassicura.com e le sarà comunque consegnato all'acquisto
della polizza
Grazie per l’interesse dimostrato

Indice
PREMESSA
SEZIONE II
NORME RELATIVE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE
Art. 1. CHE COSA È ASSICURATO Pag. 1 di 7
Art. 2. CHE COSA NON È ASSICURATO Pag. 2 di 7

Art. 2.1 Persone non considerate terze
Art. 2.2 Esclusioni
Art. 3. QUALI SONO I LIMITI DELLE COPERTURE Pag. 3 di 7
Art. 4. DOVE VALGONO LE COPERTURE Pag. 4 di 7
Art. 5. DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI Pag. 4 di 7
Art. 6. QUANDO COMINCIANO E QUANDO FINISCONO LE COPERTURE Pag. 4 di 7
Art. 7. MODIFICHE DEL PREMIO Pag. 4 di 7
SEZIONE III
NORME RELATIVE ALLA GESTIONE DEI SINISTRI
Art. 8. DENUNCIA DEL SINISTRO Pag. 5 di 7

Art. 8.1 Obblighi dell'Assicurato Pag. 5 di 7
Art. 9. TERMINI PE RIL PAGAMENTO DEI SINISTRI Pag. 6 di 7
Art.10. GESTIONE IN NOME DELL'ASSICURATO DELLE CONTROVERSIE SUL DANNO Pag. 6 di 7
Art.11. ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI Pag. 6 di 7
GLOSSARIO Pag. 7 di 7
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia Che cosa è assicurato e
coperture
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo Responsabilità Civile
Capofamiglia (d’ora in poi il Modulo) che il Contraente (d’ora in poi il Cliente) può acquistare
insieme alla polizza XME Protezione (d’ora in poi polizza), o in un secondo momento, ed
integrano la Sezione I delle Condizioni di Assicurazione della polizza.
SEZIONE II
NON DIMENTICHI
di verificare anche quali
sono le esclusioni e i limiti
di indennizzo delle
coperture di suo interesse
(articoli 2 e 3)
massimale: la somma articolo 1. Che cosa è assicurato

assicurata massima La Compagnia, entro il massimale e nei limiti indicati nel modulo di polizza o nell’Appendice
indennizzata dalla Compagnia
contrattuale risarcisce le somme (capitali, interessi e spese) che l’Assicurato deve pagare
indicata nel modulo di polizza
o nell'Appendice Contrattuale
ad altri (terzi) in quanto civilmente responsabile dei danni i a loro causati involontariamente
e derivanti da fatti della vita privata.
La garanzia opera a favore:

unione civile: l'unione costituita
tra soggetti maggiorenni dello a) dell'Assicurato, indicato nel modulo di polizza o nell'Appendice contrattuale e delle
stesso sesso nelle modalità persone che convivono in modo continuativo con lui come ad esempio coniugi, persone
previste dalla Legge 20 maggio
unite civilmente, conviventi more uxorio
2016, n. 76
b) dei figli dell’Assicurato di età inferiore a 26 anni residenti altrove per motivi di studio
c) dei figli minorenni dell’Assicurato che non fanno parte del nucleo familiare in quanto
affidati al coniuge per separazione legale o divorzio
d) dei figli minorenni nati al di fuori del matrimonio che non fanno parte del nucleo familiare
purché, al momento del sinistro, ufficialmente riconosciuti ai sensi di legge
e) dei minori in affidamento familiare ai sensi di legge, limitatamente al periodo

dipendenze dell’affidamento.
dell'abitazione: si
intendono le cantine, i A titolo esemplificativo e non esaustivo la garanzia è valida per la responsabilità civile dei
box, le rimesse e i danni causati da:
ripostigli non
comunicanti con
a) conduzione di abitazioni e dell’eventuale ufficio o studio privato comunicante, dei relativi
l'abitazione
impianti, anche sportivi, delle dipendenze, dei giardini, delle attrezzature sportive e da
da sapere: rientra in gioco di altre eventuali pertinenze
questa tipologia di danno il b) spargimento d’acqua e di altri liquidi
rubinetto d’acqua lasciato c) intossicazione o avvelenamento causati involontariamente da cibi o bevande preparati
accidentalmente aperto o somministrati involontariamente dall’Assicurato
che provoca uno d) pratica di attività del tempo libero come modellismo, bricolage, campeggio o
spargimento di acqua con giardinaggio anche con uso di macchine e attrezzature, incluse le attività di volontariato
conseguenti danni ai locali
e) pratica sportiva compresa la partecipazione a gare o raduni dilettantistici
di terzi
f) proprietà, possesso, uso e custodia di animali domestici. È compresa la responsabilità
da sapere: assicuriamo delle persone che abbiano temporaneamente in consegna o in custodia gli animali per
esclusivamente il danno conto dell’Assicurato
derivante dall'uso di animali da g) uso di animali da sella
sella e non quello derivante
dalla loro proprietà
1/7
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia Che cosa non è
assicurato
natanti: si intendono le h) presenza, in qualità di trasportato, su veicoli o natanti altrui

imbarcazioni di lunghezza i) guida di veicoli o natanti da parte dei figli minorenni senza i requisiti previsti dalla legge. La
inferiore a 10 m, garanzia è estesa alla guida di veicoli da parte di figli minorenni, in possesso dei requisiti
indipendentemente dal tipo di
previsti dalla legge, che trasportino illecitamente persone. La garanzia vale anche per
propulsione che utilizzano
l’azione di regresso eventualmente svolta dalla Compagnia con la quale si è stipulata la
polizza Responsabilità Civile Auto
j) proprietà, possesso, uso o navigazione di natanti con o senza motore, comprese le lesioni
ai terzi trasportati
k) proprietà, possesso e uso di carrozzelle per disabili e di giocattoli entrambi anche a
motore, di biciclette anche elettriche
l) partecipazione da parte dell’Assicurato in qualità di genitore alle attività scolastiche dei
figli, come gite, manifestazioni sportive e ricreative autorizzate dalla scuola.
Chi è il conduttore di un’abitazione?

Il conduttore dell’immobile è colui che lo abita: proprietario, inquilino o usufruttuario. Chi
vive in una casa di proprietà è il conduttore dell’abitazione e perciò responsabile di tutti i
danni a terzi che ne possono derivare. Tuttavia anche l’inquilino in affitto ha una
responsabilità legata alla conduzione dell’appartamento. Rientra in questo caso il tipico
esempio del vaso che cade dal balcone e ferisce un passante. Non è un danno legato
alla proprietà del fabbricato, ma causato da un fatto della vita privata e quindi
attribuibile a una responsabilità personale.
La garanzia copre inoltre:
da sapere: l'Inail ad esempio m) danni causati a terzi da collaboratori domestici dell’Assicurato e i danni fisici subiti dagli
può fare azione di regresso nei stessi, entrambi durante lo svolgimento delle proprie mansioni. La garanzia vale anche per
confronti dell'Assicurato per
recuperare le somme pagate
le azioni di regresso o di surroga eventualmente esercitate dall’INAIL e/o dall’INPS nei
al collaboratore domestico, confronti dell’Assicurato. Questa garanzia è valida nei limiti del massimale indicato nel
infortunatosi durante lo modulo di polizza o nell’Appendice contrattuale
svolgimento del suo lavoro n) danni da incendio, esplosione e scoppio di cose dell’Assicurato o da lui posseduti
oppure può agire nei confronti o) danni causati a cose (intendendosi per tali gli oggetti materiali e mobili) e agli animali per
del responsabile (anche diverso l’inquinamento accidentale dell'aria, dell'acqua e del suolo
dall'Assicurato) del danno p) danni dovuti a interruzione o sospensione totale o parziale di attività industriali, artigianali,
subito dal collaboratore, commerciali, agricole o di servizi.
surrogandosi nei suoi diritti
Il massimale indicato in polizza o nell’Appendice contrattuale non può essere modificato.
articolo 2. Che cosa non è assicurato

2.1 Persone non considerate terze
La garanzia non rimborsa i danni provocati:
a) al coniuge o alla persona unita civilmente o al convivente more uxorio dell’Assicurato

b) ai figli dell’Assicurato e in genere ogni persona che convive con lui in modo continuativo
c) ai genitori dell’Assicurato, limitatamente ai danni fisici subiti dagli stessi
d) ai minori in affidamento familiare ai sensi di legge, limitatamente al periodo
dell’affidamento
e) ai collaboratori domestici, che subiscano il danno in occasione di lavoro o di servizio,
limitatamente ai danni a cose.
2/7
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia Esclusioni e limiti delle
coperture
2.2 Eslusioni
Non sono rimborsati i danni causati:
1) da dolo dell’Assicurato
2) da responsabilità dell’Assicurato in qualità di proprietario di abitazioni e fabbricati in
stillicidio: è la caduta o lo
sgocciolamento dell'acqua per genere compresi i casi in cui i danni derivino da lavori di straordinaria manutenzione
effetto della forza di gravità 3) da umidità, stillicidio , insalubrità dei locali
4) dallo svolgimento di attività professionali, industriali, commerciali, artigianali o
comunque retribuite, salvo quanto previsto dall’articolo1 alla lettera m)
5) dalla proprietà, possesso, uso e custodia di animali non domestici e di cani a rischio
potenziale elevato iscritti nel registro tenuto dai Servizi veterinari ai sensi dall’Ordinanza
del Ministero della Salute del 06/08/2013 Art. 3 Comma 2 pubblicata il 06/09/2013 e
successive modifiche e integrazioni
6) dalla proprietà e possesso di animali da sella
7) dalla proprietà, possesso, uso di armi e dall’esercizio della caccia
8) da addetti ai servizi domestici e da collaboratori domestici in genere che non siano in
regola con le norme vigenti che disciplinano il diritto del lavoro e i danni fisici subiti dagli
stessi
9) da proprietà, possesso, uso di veicoli a motore, salvo quanto previsto dall’articolo 1 alle
lettere h), i), k)
10) da circolazione di veicoli o navigazione di natanti soggetti all’assicurazione
obbligatoria di responsabilità civile verso terzi come regolamentata dal Decreto
Legislativo 209/2005 e successive modifiche e integrazioni, salvo quanto previsto
dall’articolo 1 alla lettera i)
11) a cose e/o a animali che l’Assicurato ha in consegna o custodia a qualsiasi titolo o
destinazione
12) da furto
13) da proprietà, possesso, uso di aeromobili, ultraleggeri, deltaplani e dalla pratica del
parapendio
14) da inquinamento non accidentale
15) da detenzione o dall’impiego di sostanze radioattive o di apparecchi per
l’accelerazione di particelle atomiche, come pure i danni che, in relazione ai rischi
assicurati si siano verificati in connessione con fenomeni di trasmutazione del nucleo
dell’atomo o con radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle
atomiche
16) da presenza, uso, contaminazione, estrazione, manipolazione, lavorazione, vendita,
distribuzione e/o stoccaggio di amianto e/o di prodotti contenenti amianto
17) da emissione di onde e campi elettromagnetici
18) da materiali o sostanze relativi ad organismi geneticamente modificati (O.G.M.)
19) da esercizio di attività sportiva per competizioni di carattere professionale o comunque
retribuite
20) da natanti soggetti all’assicurazione obbligatoria di responsabilità civile verso terzi.
articolo 3. Quali sono i limiti delle coperture

franchigia: è la parte In caso di:
del danno che resta a
a) spargimento d’acqua e di altri liquidi, è prevista una franchigia di 200 euro e per ogni
carico dell'Assicurato. È
indicata nel Modulo di polizza
sinistro la somma risarcita non può superare 30.000 euro
o nell'Appendice b) guida di veicoli o natanti da parte dei figli minorenni senza i requisiti previsti dalla legge
contrattuale per ciascuna o in possesso di requisiti ma che trasportino illecitamente delle persone la somma
garanzia e non è modificabile risarcita per ciascun sinistro non può superare il 30% del massimale indicato in polizza o
nell’Appendice contrattuale In ogni caso la garanzia opera a condizione che la guida
o il trasporto illecito avvengano all’insaputa dei genitori
c) danni causati a terzi da collaboratori domestici e danni fisici subiti dagli stessi, entrambi
durante lo svolgimento delle loro mansioni, per ogni sinistro la somma risarcita non può
superare il 30% del massimale indicato in polizza o nell’Appendice contrattuale
d) danni da Incendio, Esplosione e Scoppio di cose dell’Assicurato o da lui posseduti, per
ogni sinistro la somma risarcita non può superare 50.000 euro
e) danni causati a cose e/o animali in conseguenza dell’inquinamento accidentale
dell'aria, dell'acqua e del suolo, per ogni sinistro la somma risarcita non può superare
100.000 euro
f) danni derivanti da interruzione o sospensione totale o parziale di attività industriali,
artigianali, commerciali, agricole o di servizi, per ogni sinistro la somma risarcita non può
superare 50.000 euro.
3/7
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia Dove valgono e quando
cominciano e finiscono le
coperture
articolo 4. Dove valgono le coperture

dimora abituale: è il luogo in La garanzia è valida per i danni che avvengono il tutto il mondo, a eccezione della
cui il soggetto abita e può
conduzione della dimora abituale, che vale solo in Italia.
coincidere con la residenza o il
domicilio
articolo 5. Dichiarazioni inesatte e reticenti
Le coperture del Modulo e il relativo premio sono determinati in base alle informazioni e
riferimenti normativi: artt. 1892, dichiarazioni fornite dal Cliente.
1893 e 1894 del Codice Civile Le dichiarazioni inesatte o reticenti possono causare la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo in caso di sinistro.
articolo 6. Quando cominciano e quando finiscono le coperture

Le coperture cominciano alle ore 24 della data indicata nel modulo di polizza o
nell’Appendice contrattuale a condizione che il premio sia stato pagato e finiscono alla
data di scadenza della polizza.
In caso di tacito rinnovo alla scadenza della polizza, saranno rinnovate per un ulteriore anno
anche le coperture del Modulo, a meno che il Cliente o la Compagnia non dia disdetta
dalla polizza o dal Modulo nei tempi e con le modalità previste dalla Sezione I delle
Condizioni di Assicurazione della polizza.
articolo 7. Modifiche del premio

La Compagnia può variare unilateralmente l’importo del premio del Modulo
comunicandolo al Cliente almeno 60 giorni prima della scadenza delle coperture. In
questo caso, il Cliente ha il diritto di esercitare la disdetta dal Modulo seguendo le modalità
indicate nella comunicazione inviata dalla Compagnia. Se il Cliente non effettua la
disdetta del modulo le coperture si rinnovano tacitamente alle nuove condizioni di premio.
4/7
Denuncia di sinistro
NORME PER LA GESTIONE DEI SINISTRI

sezione III
articolo 8. Denuncia del sinistro
Il Cliente, entro 10 giorni da quando ne è venuto a conoscenza, deve denunciare il sinistro
alla Compagnia telefonando al numero 800.124.124 (dall'estero +39 02.30.32.80.13) da lunedì
a venerdì dalle ore 8.30 alle 20.00 oppure utilizzando una delle seguenti modalità:
posta indirizzata a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.

Ufficio Sinistri Rami Elementari - Via San Francesco d’Assisi 10, 10122 Torino
fax al numero 011.093.10.62
email, all’indirizzo sinistri@pec.intesasanpaoloassicura.com
oppure consegnando la denuncia alla Filiale di Intesa Sanpaolo.
Per facilitare la denuncia di sinistro è possibile utilizzare il modulo di denuncia sinistro

disponibile in tutte le Filiali di Intesa Sanpaolo e sul sito della Compagnia
www.intesasanpaoloassicura.com
Indicazioni utili per la trasmissione della denuncia

I documenti relativi alla denuncia, inviati tramite posta elettronica, possono essere
trasmessi nei seguenti formati doc, docx, jpg, tif o pdf e con una dimensione che non
superi 10 MB.
8.1 Obblighi dell'Assicurato

Oltre la denuncia di sinistro, l’Assicurato deve inviare le informazioni sulle modalità
da sapere: per la definizione del dell’accaduto, i documenti e gli eventuali atti giudiziari relativi al sinistro e ogni altro
sinistro la Compagnia potrebbe elemento utile per la difesa.
richiedere ad esempio lo stato di L'Assicurato deve astenersi da qualsiasi riconoscimento della propria responsabilità e, se la
famiglia
Compagnia lo richiede, deve rendersi disponibile ad una definizione amichevole della
controversia.
Facciamo chiarezza: “L’Assicurato in ogni caso deve astenersi da qualsiasi

riconoscimento della propria responsabilità”
La copertura RC Capofamiglia tutela l’Assicurato per richieste di risarcimento da parte di
terzi. Spetta poi alla Compagnia verificare l'eventuale responsabilità dell'Assicurato.
Ad esempio se i cani di due persone che passeggiano per strada si azzuffano e uno
sembra avere la meglio sull’altro, è opportuno che il proprietario di quest'ultimo denunci
il sinistro alla Compagnia che in base alle informazioni e ai documenti ricevuti accerterà
l'eventuale responsabilità.
5/7
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia Termini per il pagamento dei
sinistri
articolo 9. Termine per il pagamento dei sinistri
Verificata l’operatività della garanzia, ricevuta la documentazione completa relativa al

sinistro e compiuti gli accertamenti del caso, Intesa Sanpaolo Assicura determina
mora: in generale si l’indennizzo che risulti dovuto, ne dà comunicazione all’interessato entro 30 giorni e avuta
intende il ritardo notizia dell’accettazione, provvede al pagamento entro 15 giorni. Intesa Sanpaolo Assicura
nell’adempiere a una restituirà gli eventuali originali ricevuti.
prestazione
obbligatoria. La Dopo questo periodo la Compagnia dovrà corrispondere gli interessi di mora (ovvero gli
Compagnia diventa interessi maturati nel periodo di ritardato pagamento) agli aventi diritto sino alla data
morosa quando, entro il
dell’effettivo pagamento. Gli interessi si calcolano dal giorno del ritardo al tasso legale),
termine stabilito, non
paga l’indennizzo
escludendo il risarcimento dell’eventuale maggior danno.
dovuto
articolo 10. Gestione in nome dell'Assicurato delle Controversie sul danno
da sapere: ad esempio se in un La Compagnia gestisce direttamente, in nome dell'Assicurato, le controversie relative ai
processo penale di primo grado il danni causati a terzi sia in caso di processi civili/penali sia in caso di gestione stragiudiziale,
danneggiato viene interamente
fino alla soddisfazione del danneggiato. Se occorre, nomina legali o tecnici e si avvale di
soddisfatto, ma la causa viene
appellata per altri motivi e, quindi
tutti i diritti e le azioni spettanti all'Assicurato stesso.
si passa a un altro grado di
giudizio, la Compagnia non Inoltre, la Compagnia garantisce l’assistenza dell'Assicurato in sede penale, fino
garantisce assistenza nel all’esaurimento del grado di giudizio in corso al momento della soddisfazione del
processo di appello danneggiato.
La Compagnia si fa carico delle spese sostenute per la tutela legale dell'Assicurato, entro un
quarto del massimale previsto per il danno a cui si riferisce l’azione legale. Se la somma
dovuta al danneggiato supera il massimale, le spese vengono ripartite fra la Compagnia e
l’Assicurato, in proporzione del rispettivo interesse.
La Compagnia non riconosce le spese sostenute dall'Assicurato per legali o tecnici che non
siano designati dalla stessa e non risponde di multe, ammende o delle spese di giustizia
penale.
Articolo 11. Assicurazione presso diversi assicuratori

Se sugli stessi beni e per gli stessi rischi sono attive più polizze il Cliente, in caso di sinistro,
deve avvisare tutte le Compagnie con cui le ha stipulate, richiedendo a ciascuna
l’indennizzo/risarcimento dovuto, secondo il rispettivo contratto, come stabilito dall’articolo
1910 del Codice Civile.
6/7
Glossario
GLOSSARIO
ANIMALI DOMESTICI
Per animali domestici si intendono cani, gatti, pesci, criceti, uccelli, conigli, furetti e più in generale ogni animale da
compagnia anche se esotico purché posseduto nel rispetto delle norme di legge.
APPENDICE CONTRATTUALE
Il documento sottoscritto dal Contraente per l’acquisto o per l’eliminazione di moduli (rispetto al contratto di polizza),
per la variazione dei massimali e/o delle somme assicurate.
ASSICURATO
La persona residente in Italia il cui interesse è protetto dall’Assicurazione.
ASSICURAZIONE
Il contratto con cui la Compagnia, in seguito al pagamento di un premio, si obbliga a tutelare l’Assicurato.
COLLABORATORE DOMESTICO
La persona che presta la propria opera, in regola con le norme vigenti che disciplinano il diritto del lavoro, presso le
abitazioni di proprietà e/o condotte dall’Assicurato, come ad esempio colf, assistenti familiari, badanti, baby sitter,
camerieri, eccetera.
COMPAGNIA
La Compagnia Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ha sede legale in Italia, a Torino, in Corso Inghilterra 3 – 10138.
CONTRAENTE
La persona che sottoscrive il contratto con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e che risiede stabilmente in Italia.
CONVIVENTI MORE UXORIO

Due persone legate da una relazione affettiva ma non dal vincolo del matrimonio, né religioso né civile.
COSE
Gli oggetti materiali e mobili.
FRANCHIGIA
La parte del danno che rimane a carico dell’Assicurato.
INDENNIZZO/RISARCIMENTO
La somma che Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. deve pagare in caso di sinistro se sono riconosciuti i requisiti di
indennizzabilità/risarcimento.
MODULI
Le coperture assicurative acquistabili con la polizza XME Protezione.
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell’Assicurato, i Moduli acquistati, le somme
assicurate/massimali, il premio e la durata delle coperture assicurative.
ORGANISMO DI MEDIAZIONE
Ente pubblico o privato, iscritto nell’apposito registro istituito presso il Ministero della Giustizia, presso il quale si può
svolgere il procedimento di mediazione.
POLIZZA
Documento che attesta il contratto di assicurazione
PREMIO
La somma dovuta dal Contraente alla Compagnia come corrispettivo dei moduli acquistati.
SINISTRO
L’evento dannoso per cui è prestata la garanzia.
SOMMA ASSICURATA/MASSIMALE
La somma indicata sul Modulo di polizza o sull’Appendice contrattuale in base al quale è stipulata
l’Assicurazione.
7/7
Modulo Tutela Legale
Appendice

Mod. 186321-009-112019

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Tutela Legale
Modulo Tutela Legale
Caro Cliente,
il Modulo Tutela Legale integra la SEZIONE I delle Condizioni di Assicurazione di

XME Protezione, la polizza assicurativa di Intesa Sanpaolo Assicura che permette
di acquistare più coperture assicurative (Moduli) per la protezione della salute,
dei beni e della famiglia sottoscrivendo un unico prodotto.
• SEZIONE II (Artt. 1 – 8) – Norme relative alle coperture assicurative

• GLOSSARIO

Tutela Legale abbiamo arricchito il documento con:
• box di consultazione che le forniranno informazioni e approfondimenti su alcuni
ingrandimento.
• note inserite a margine del testo, segnalate con un elemento grafico arancione,
che forniscono brevi spiegazioni di parole, sigle e concetti di uso poco comune.
esclusioni e limiti di indennizzo.
Il set informativo di XME Protezione è disponibile sul sito internet della Compagnia
www.intesasanpaoloassicura.com e le sarà comunque consegnato all'acquisto
della polizza

Indice
PREMESSA
SEZIONE II
Art. 1. CHE COSA È ASSICURATO Pag. 1 di 10

Art. 1.1 Tutela legale Pag. 1 di 10
Art. 1.1.1 Persone assicurabili Pag. 1 di 10
Art. 1.1.2 Prestazioni Pag. 1 di 10
Art. 2. Che cosa non è assicurato Pag. 3 di 10

Art. 2.1 Esclusioni Pag. 3 di 10
Art. 3. Quali sono i limiti delle coperture Pag. 4 di 10

Art. 4. Dove valgono le coperture Pag. 4 di 10
Art. 5. Dichiarazioni inesatte o reticenti Pag. 4 di 10
Art. 5.1 Altri obblighi dell'Assicurato Pag. 5 di 10
Art. 6. Quando cominciano e quando finiscono le coperture Pag. 5 di 10

Art. 6.1 Carenze Pag. 5 di 10
Art. 7. Modifiche del premio Pag. 6 di 10

Art. 8. Insorgenza del sinistro Pag. 6 di 10
SEZIONE III
Art. 9. Denuncia del sinistro Pag. 6 di 10

Art. 9.1 Obblighi dell'assicurato Pag. 7 di 10
Art. 10. Gestione del sinistro Pag. 7 di 10
Art. 11. Libera scelta del Legale Pag. 8 di 10

Art. 12. Recupero di somme Pag. 8 di 10
CHE COSA E' ASSICURATO
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo Tutela Legale (d’ora in poi il
Modulo) che il Contraente (d’ora in poi il Cliente) può acquistare insieme alla polizza XME
Protezione (d’ora in poi polizza), o in un secondo momento, ed integrano la Sezione I delle
SEZIONE II
NON DIMENTICHI
di indennizzo delle
(articoli 2 e 3)
articolo 1 Che cosa è assicurato
1.1 Tutela legale
La Compagnia assicura:
· le spese legali, le spese peritali, le spese di giustizia, processuali e di indagine non
ripetibili dalla controparte, necessarie all'Assicurato per la difesa dei suoi interessi, nei
casi indicati in questa polizza.
spese di soccombenza: si intendono · le spese per l'intervento di un unico Avvocato per ogni grado di giudizio e le eventuali
le spese legali che, in caso di spese di soccombenza poste a carico dell'Assicurato
condanna, l'Assicurato è tenuto a · le spese legali anche quando la controversia venga trattata mediante convenzione di
pagare negoziazione assistita o tramite un organismo di mediazione. Sono anche riconosciute
le spese dell'organismo di mediazione, nei casi di mediazione obbligatoria, e le spese
dell'arbitro eventualmente sostenute dall'Assicurato.
Gli oneri e le spese oggetto delle garanzie di questa polizza sono rimborsati entro il
massimale di 10.000 euro per sinistro e di 50.000 euro per ciascuna annualità di polizza.
Il massimale non può essere modificato.
Contraente e Assicurato: facciamo chiarezza

Il Contraente è la persona che sottoscrive la polizza e paga il premio e può non
coincidere con l’Assicurato.
L’Assicurato è il soggetto o i soggetti che beneficiano delle coperture.
1.1.1 Persone assicurabili
Le garanzie sono valide per:

a) l'Assicurato indicato nel Modulo di polizza o nell'Appendice contrattuale e le persone
conviventi in modo continuativo con lui
b) i figli dell'Assicurato di età non superiore a 26 anni residenti altrove per motivi di studio
c) i figli minorenni dell'Assicurato, che non fanno parte del nucleo familiare perché affidati al
coniuge a seguito di separazione legale o divorzio
d) i figli nati fuori dal matrimonio minorenni che non fanno parte del nucleo familiare
e) i minori in affidamento familiare ai sensi di legge.
Nel caso di controversie tra assicurati all'interno del medesimo Modulo le garanzie valgono
solo per il Cliente.
1.1.2 Prestazioni
conduttore dell'immobile: è colui che
Le persone assicurate in qualità di conduttori o proprietari dell'abitazione principale sono
lo abita: proprietario, inquilino o
usufruttuario. Se la casa è di tutelate dalle garanzie in questi casi:
proprietà, il proprietario coincide con
il conduttore
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da sapere: il delitto colposo si

1) difesa in procedimenti penali per delitti colposi o contravvenzioni, compresi i casi di
differenzia da quello doloso in quanto
non è causato intenzionalmente, ma
applicazione della pena su richiesta delle parti come previsto dall'articolo 444 del
è dovuto Codice di Procedura Penale (il cosiddetto “patteggiamento”), oblazione, remissione di
a negligenza, imprudenza o imperizia, querela, prescrizione, archiviazione, amnistia e indulto
oppure a inosservanza di leggi, I casi compresi dalla garanzia: facciamo chiarezza sui termini.
regolamenti, ordini o discipline
• Il patteggiamento, o applicazione della pena su richiesta delle parti, è un procedimento
alternativo a quello ordinario, che permette all’imputato di trovare un accordo
preliminare con la Procura sulla pena da scontare. In sintesi si risolve con la rinuncia
dell’imputato a contestare l’accusa in cambio di uno sconto sulla pena, fino a un terzo.
• L’oblazione è una procedura alternativa al giudizio penale mediante la quale, pagando
allo Stato una somma di denaro prestabilita, si estingue un reato.
• La remissione di querela è una dichiarazione, resa all'autorità giudiziaria competente o a
un ufficiale di polizia giudiziaria, con cui un soggetto, personalmente o attraverso un
procuratore speciale, revoca la querela presentata in precedenza.
• La prescrizione in ambito civile indica l'estinzione di un diritto perché non esercitato dal
titolare nel periodo di tempo indicato dalla legge (ad esempio il decadere del diritto al
rimborso, se non esercitato entro un certo termine). In sede penale implica l'estinzione di
un reato per il trascorrere di un determinato periodo di tempo.
• L’archiviazione è il provvedimento con il quale il Pubblico Ministero (PM) chiede al
Giudice per le indagini preliminari (GIP), entro i termini massimi previsti per il compimento
delle indagini, di archiviare il caso perché non sussistono le condizioni a procedere.
• L’amnistia è il provvedimento che implica l’estinzione del reato, mentre l’indulto estingue
solo la pena: con l’amnistia lo Stato non applica la pena perché cancella il reato,
mentre con l’indulto si limita a condonare, in tutto o in parte, la pena inflitta, senza però
cancellare il reato.
2) richiesta di risarcimento per danni extracontrattuali subiti da persone e/o cose a causa
di fatti illeciti compiuti da altri (terzi).
vita privata: si intende tutto ciò che Le garanzie sono valide nell'ambito della vita privata, anche per gli animali domestici di
non è riconducibile all'attività proprietà degli assicurati, in questi casi:
lavorativa
fatti illeciti compiuti da terzi: ad 3) difesa in procedimenti penali per delitti colposi o contravvenzioni, compresi i casi di
esempio se la lavatrice del applicazione della pena su richiesta delle parti come previsto dall'articolo 444 del
condomino che abita sopra di me Codice di Procedura Penale (cosiddetto patteggiamento), oblazione, remissione di
provoca un allagamento che querela, prescrizione, archiviazione, amnistia e indulto
danneggia il mio soffitto posso
utilizzare la polizza per richiedere i 4) richiesta di risarcimento per danni extracontrattuali subiti da persone e/o cose a causa
danni di fatti illeciti compiuti da altri (terzi)
collaboratori domestici: sono coloro
che prestano un'attività lavorativa
continuativa per le necessità della 5) controversie relative a rapporti di lavoro con collaboratori domestici regolarmente
vita familiare del datore di lavoro assunti
come ad esempio colf, assistenti
familiari o baby sitter, governanti, 6) difesa penale colposa e richiesta di risarcimento per danni extracontrattuali subiti per
camerieri, cuochi fatti illeciti compiuti da terzi e causati da incidenti stradali nei quali le persone assicurate
sono coinvolte come pedoni, ciclisti, alla guida di veicoli non soggetti all'assicurazione
garanzia opera in deroga: significa obbligatoria o come trasportati di veicoli privati o pubblici. La garanzia opera in deroga
che è valida, ammettendo
all'Articolo 2.1 Esclusioni alla lettera f)
un'eccezione rispetto a quanto
stabilito dell'articolo citato
utenze domestiche: si intendono, per 7) controversie contrattuali con i fornitori delle utenze domestiche.
esempio, i fornitori di gas e luce
Le persone assicurate e che sono utenti web, di Social e Media Network sono tutelate
dalle garanzie in questi casi:
8) richiesta di risarcimento per danni extracontrattuali subiti per reati di altre persone (terzi)
Social: si intende ad esempio
commessi utilizzando il web, compresa la richiesta di modificare o eliminare la
Facebook, Instagram
Media Network: si intendono ad pubblicazione lesiva dei diritti dell'Assicurato su pagine web e su Social e Media Network.
esempio i giornali on line La prestazione opera solo se è stato aperto un procedimento penale nel quale il
responsabile è rinviato a giudizio
9) difesa penale per reati commessi tramite l'utilizzo del web. Per i reati dolosi, la garanzia
derubricazione: si intende la opera in caso di sentenza di assoluzione passata in giudicato o di derubricazione del
variazione dell'imputazione di reato in reato da doloso a colposo o in caso di archiviazione per infondatezza della notizia di
corso di giudizio che determina una
reato o perché il fatto non è previsto come reato.
minore pena
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CHE COSA NON E' ASSICURATO
articolo 2. Che cosa non è assicurato
2.1 Esclusioni
Le garanzie non sono valide:
a) per le controversie del diritto di famiglia, delle successioni e delle donazioni
b) in materia fiscale e per le controversie devolute alla giurisdizione del giudice
amministrativo
serrate: si intende la sospensione c) per fatti conseguenti a tumulti popolari (assimilabili a sommosse popolari), eventi bellici,
delle attività in un'azienda, attuata atti di terrorismo, atti di vandalismo, terremoto, sciopero e serrate, nonché da
dal proprietario a scopo di pressione,
detenzione od impiego di sostanze radioattive
di rivalsa o di protesta
d) per controversie riguardanti i diritti di brevetto, marchio, autore, esclusiva, concorrenza
navigazione da diporto: è la sleale, rapporti tra soci e/o amministratori
navigazione in acque marittime a e) per il pagamento di multe, ammende e sanzioni in genere
scopo sportivo o ricreativo f) per controversie derivanti dalla proprietà o dalla circolazione di veicoli soggetti ad
assicurazione obbligatoria, di aeromobili, imbarcazioni da diporto, navi da diporto e
natanti da diporto (ai sensi dall’Art. 3 del D.lgs.171/2005, Codice della nautica da
diporto);
da sapere: sono le spese che
g) per fatti dolosi delle persone assicurate
l'assicurato è condannato a pagare
alle persone che hanno subito danni h) per fatti non accidentali relativi a inquinamento dell'ambiente
per effetto del reato da lui commesso i) per qualsiasi spesa originata dalla costituzione di parte civile quando l'Assicurato viene
perseguito in sede penale
da sapere: le gare di regolarità in j) per fatti derivanti da partecipazione a gare o competizioni sportive e relative prove,
motociclismo e automobilismo sono salvo che si tratti di gare di pura regolarità indette dall'ACI
le gare in cui i concorrenti debbono k) per qualsiasi sinistro inerente o derivante dall’attività di lavoro dipendente, di lavoro
completare un percorso in un tempo autonomo o di impresa
definito, rispettando una tabella di
l) per immobili o parte di essi non costituenti l'abitazione principale dell'Assicurato
marcia
m) per le controversie relative alla multiproprietà, alla compravendita, permuta di immobili
e alla loro costruzione ex novo comprese le controversie relative a contratti di appalto,
adesione a class action: si intende fornitura e posa in opera di materiali
l'adesione a cause legali collettive, n) per i casi di adesione a class action
che il Codice del Consumo concede o) per i casi di difesa penale per reati di diffamazione e diffamazione a mezzo stampa
ai gruppi di consumatori per ottenere commessi da giornalisti nell’ambito professionale
giustizia nei confronti di imprese e p) per le controversie contrattuali con la Compagnia e con la banca che intermedia la
produttori, in tempi rapidi e con
polizza
procedura semplificata
q) per i fatti conseguenti ad eventi naturali per i quali venga riconosciuto lo stato di
calamità naturale o lo stato di allarme
r) per i casi di difesa penale per abuso di minori
s) per controversie relative a contratti finanziari, bancari e a polizze di Responsabilità Civile
Auto(RCA)
patto quota lite: è l'accordo con il t) per controversie che derivano da prestazioni mediche con finalità estetica, ad
quale l'avvocato e il cliente eccezione degli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva.
stabiliscono che il compenso per la
prestazione professionale svolta è
Inoltre:
determinato in percentuale rispetto al
risultato ottenuto u) non sono coperti dalla garanzia i patti quota lite conclusi tra il Cliente e/o l’Assicurato e il
legale che stabiliscano compensi professionali
da sapere: sono quindi escluse ad v) sono escluse le indennità di trasferta e, nel caso in cui sia necessaria la domiciliazione,
esempio le spese dei consulenti, dei ogni duplicazione di onorari.
collaboratori dell'avvocato e di altri
avvocati di cui si potrebbe avvalere La Compagnia e/o ARAG non si assumono il pagamento:
- di multe, ammende, sanzioni pecuniarie in genere
- delle spese liquidate a favore delle parti civili costituite contro l’Assicurato nei
procedimenti penali.
3/10
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Tutela Legale QUALI SONO I LIMITI DELLE
COPERTURE
articolo 3. Quali sono i limiti delle coperture

da sapere: nel caso in cui un debitore • le operazioni di esecuzione forzata vengono garantite fino a massimo di 2 (due) tentativi
non adempia ai propri obblighi nei per sinistro e, in caso di 2 (due) esiti negativi, non vengono ulteriormente garantite
confronti di un creditore, l'esecuzione
• le spese per la proposizione della querela sono riconosciute solamente nel caso in cui
forzata è una procedura finalizzata a
sottrarre forzatamente al debitore sia aperto un procedimento penale nel quale la controparte è rinviata a giudizio.
beni di sua proprietà
La differenza tra querela e denuncia
Per alcuni reati minori, la legge subordina il procedimento penale alla necessità che la
persona offesa sporga querela, ovvero richieda esplicitamente di procedere contro agli
autori del reato. Senza la querela, il reato non sarà perseguito. La querela riguarda in
genere reati “minori”, mentre per i reati più gravi l’azione penale è esercitata anche
d’ufficio e anche senza denuncia da parte della persona offesa.
• In caso di controversie contrattuali con i fornitori delle utenze domestiche, le garanzie sono
valide se il pagamento avviene mediante SDD (bollette domiciliate) e se il valore di lite è
sentenza di assoluzione passata in superiore a 100,00 euro
giudicato: è una sentenza definitiva e • In caso di richiesta di risarcimento di danni extracontrattuali subiti per reati di altre persone
irrevocabile, quindi non può più (terzi) commessi tramite l'utilizzo del web, l'attivazione della prestazione è subordinata
essere impugnata all'apertura di un procedimento penale nel quale il responsabile sia rinviato a giudizio.
In caso di difesa penale per reati commessi tramite l'utilizzo del web, per i reati dolosi la
da sapere: la garanzia opera solo se il garanzia opera in caso di sentenza di assoluzione passata in giudicato o di derubricazione
reato viene riconosciuto come reato del reato da doloso a colposo
di minore gravità.
o di archiviazione per infondatezza della notizia di reato o perché il fatto non è previsto
Il delitto colposo di differenzia da
quello doloso in quanto non è come reato.
causato intenzionalmente. L'evento,
se previsto, non è voluto da colui che Sono esclusi i casi di estinzione del reato per qualsiasi altra causa.
lo commette e si verifica a causa di
negligenza o imprudenza o imperizia articolo 4. Dove valgono le coperture
ovvero per inosservanza di leggi,
regolamenti, ordini o discipline) Le prestazioni valgono per i sinistri che sono insorti e che devono essere trattati presso
l'Ufficio Giudiziario competente che si trovi nei Paesi dell'Unione Europea, Regno Unito, Città
del Vaticano, Repubblica di San Marino, Principato di Monaco, Svizzera e Liechtenstein:
- per la difesa penale

- per la richiesta di risarcimento danni a terzi
- per le controversie contrattuali relative a rapporti di lavoro con i collaboratori domestici
regolarmente assunti
- per le controversie contrattuali con i fornitori delle utenze domestiche.
Per i sinistri relativi all'utilizzo del web, social network e media network, le prestazioni valgono
per i sinistri insorti in tutto il mondo solo se l'Ufficio Giudiziario competente si trova in uno dei
Paesi dell'Unione Europea, Regno Unito, Città del Vaticano, Repubblica di San Marino,
Principato di Monaco, Svizzera e Liechtenstein.
articolo 5. Dichiarazioni inesatte o reticenti
Le coperture del Modulo e il relativo premio sono determinati in base alle informazioni e
dichiarazioni fornite dal Cliente, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Le dichiarazioni inesatte o reticenti, fornite in sede di sottoscrizione o in corso di contratto,
possono causare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo in caso di sinistro.
Perché è importante fornire alla Compagnia le informazioni corrette

Se il Contraente comunica alla Compagnia informazioni inesatte che sono rilevanti per
la validità della polizza (come ad esempio la data nascita dell’Assicurato) l’Assicurato
può perdere tutto o in parte il diritto all’indennizzo in caso di sinistro.
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Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Tutela Legale ALTRI OBBLIGHI
DELL'ASSICURATO
5.1 Altri obblighi dell'Assicurato
L’Assicurato è tenuto:
• a pagare gli oneri fiscali, le imposte, le tasse e tutti gli altri oneri stabiliti per legge, relativi
al sinistro, al premio e/o alla polizza
• regolarizzare a proprie spese, secondo le norme vigenti, i documenti necessari per la
gestione del caso assicurativo
• pagare ogni altro onere fiscale che dovesse presentarsi nel corso o alla fine della causa.
Nei delitti dolosi commessi tramite l’uso del web, se ARAG ha anticipato oppure sostenuto le
spese, l’Assicurato deve:
- restituire le spese anticipate o sostenute da ARAG, se il giudizio si conclude con
sentenza definitiva diversa da assoluzione, se non è intervenuta la derubricazione del
reato da doloso a colposo
- trasmettere ad ARAG la sentenza nel più breve tempo possibile.
Obblighi nel presentare la denuncia
L’Assicurato deve presentare tempestivamente alla Società e/o ad ARAG denuncia del
sinistro nel momento in cui ne viene a conoscenza e comunque nel rispetto del termine di
prescrizione previsto dalla legge. La denuncia deve in ogni caso avvenire entro massimo 24
(ventiquattro) mesi dalla data di cessazione del contratto o di eventuali altri contratti emessi
successivamente senza interruzione della copertura assicurativa per lo stesso rischio.
L’Assicurato deve:
• informare la Società e/o ARAG in modo completo e veritiero di tutti i particolari del
sinistro, nonché indicare eventuali prove, i documenti, l’eventuale esistenza di altri
contratti assicurativi e, su richiesta, metterli a disposizione
• fornire le prove e argomentazioni per permettere ad ARAG di valutare la copertura
assicurativa delle spese della fase giudiziale, comprese eventuali successive
impugnazioni;
• restituire le spese che sono state anticipate da ARAG:
- quando ha diritto di recuperarle dalla controparte
- nei delitti dolosi, se il giudizio si conclude con sentenza definitiva diversa da assoluzione,
o senza la derubricazione del reato da doloso a colposo
• trasmettere tempestivamente ad ARAG la copia della sentenza definitiva o il riscontro di
responsabilità civile dato dalla Compagnia
• comunicare alla Società e/o ad ARAG l'esistenza e la successiva stipulazione di altre
assicurazioni per lo stesso rischio e dare avviso dei sinistri a tutti gli assicuratori, indicando
a ciascuno il nome degli altri, per la ripartizione proporzionale delle spese.
In caso di arbitrato e di disaccordo tra l'Assicurato e ARAG sulla gestione del sinistro,
ciascuna delle parti contribuisce alla metà delle spese dell’arbitrato, indipendentemente
dall'esito dell'arbitrato.
In caso di conflitto di interessi con la Società e/o ARAG, l’Assicurato è libero di scegliere il
proprio Avvocato.
articolo 6. Quando cominciano e quando finiscono le coperture
Le coperture cominciano alle ore 24 della data indicata nel modulo di polizza o
nell'Appendice contrattuale, solo se il premio è stato pagato, e finiscono alla data di
scadenza della polizza.
In caso di tacito rinnovo alla scadenza della polizza, saranno rinnovate per un ulteriore
anno anche le coperture del Modulo, a meno che il Cliente o la Compagnia non dia
disdetta dalla polizza o dal Modulo nei tempi e con le modalità nella Sezione I delle
6.1 Carenze
La prestazione assicurativa viene garantita per i sinistri che insorgono:
a. durante il periodo di validità del contratto, se si tratta di danno o presunto danno
causato o subito dall'Assicurato o di violazione o presunta violazione della norma di legge
penale o amministrativa;
b. trascorsi 3 (tre) mesi dalla data di decorrenza del Modulo, in tutti gli altri casi.
Se il Modulo viene acquistato senza interruzione della copertura assicurativa rispetto a una
polizza precedente che copre la Tutela legale, la carenza citata alla lettera b) non opera
per tutte le prestazioni già previste nella polizza precedente, mentre opera per le nuove
prestazioni previste dal Modulo.
5/10
DENUNCIA DEL SINISTRO
Al momento della denuncia di sinistro, il Cliente dovrà fornire la documentazione necessaria

a provare l'esistenza di una polizza precedente che copre la Tutela legale.
Cos’è la carenza
È il periodo di tempo durante il quale le garanzie non hanno effetto. L’efficacia della
garanzia parte infatti dopo il periodo di carenza
Viene calcolato a partire dalla data di decorrenza della polizza e dura 90 giorni.
articolo 7. Modifiche del premio
La Compagnia può variare unilateralmente l’importo del premio del Modulo comunicandolo
al Cliente almeno 60 giorni prima della scadenza delle coperture.
In questo caso, il Cliente ha il diritto di esercitare la disdetta dal Modulo seguendo le
modalità indicate nella comunicazione inviata dalla Compagnia.
Se il Cliente non effettua la disdetta del modulo le coperture si rinnovano tacitamente alle
nuove condizioni di premio.
articolo 8. Insorgenza del sinistro
In questo contratto, per insorgenza del sinistro, si intende la data in cui si verifica l'evento
dannoso inteso, in base alla natura della controversia, come:
· il danno o presunto danno extracontrattuale subìto o causato dall'Assicurato;

· la violazione o presunta violazione del contratto;
· la violazione o la presunta violazione della norma di legge.
In presenza di più eventi dannosi della stessa natura, per il momento di insorgenza del
sinistro si fa riferimento alla data in cui si è verificato il primo evento dannoso.
Uno o più eventi dannosi, tra loro collegati o consequenziali o riconducibili a uno stesso
contesto, si considerano a tutti gli effetti come unico sinistro, anche quando coinvolgono
più soggetti. La data di insorgenza corrisponde a quella del primo evento dannoso.
In caso di pluralità di Assicurati coinvolti in un unico sinistro, la garanzia viene prestata/opera

con un unico massimale, che viene equamente ripartito tra tutti gli Assicurati a prescindere
dagli oneri sostenuti da ciascuno. Se al momento della definizione del sinistro il massimale
non è esaurito la somma residua è ripartita in parti uguali tra gli Assicurati che non hanno
ricevuto integrale ristoro.

sezione III articolo 9. Denuncia del sinistro
La gestione dei sinistri Tutela Legale è stata affidata dalla Compagnia a:
ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione per l'Italia
Viale del Commercio n.59
37135 Verona
L’Assicurato può rivolgersi direttamente ad ARAG, utilizzando come principali riferimenti:
• www.arag.it
• fax: 045.8290557, per inviare nuove denunce di sinistro
• mail: denunce@ARAG.it, per inviare nuove denunce di sinistro
• fax: 045.8290449, per inviare la successiva documentazione relativa alla gestione del sinistro
Indicazioni utili per la trasmissione della denuncia

superi 10 MB.
6/10
GESTORE DEL SINISTRO
9.1 Obblighi dell'assicurato
passaggio in giudicato della 1. Gli Assicurati hanno l’obbligo di denunciare il sinistro nel momento in cui viene notificato il
sentenza: segna la conclusione primo atto di indagine penale a loro carico. ARAG Rappresentanza Generale e Direzione
definitiva del processo; le questioni per l'Italia rimborsa le spese di difesa sostenute, in seguito al passaggio in giudicato della
decise non possono quindi più essere sentenza. Nel caso in cui il giudizio, riaperto dopo una precedente archiviazione, si
messe in discussione
concluda con sentenza definitiva diversa da assoluzione o da derubricazione del reato
da doloso a colposo, ARAG richiederà all’Assicurato il rimborso di tutti gli oneri
eventualmente anticipati per la difesa in ogni grado di giudizio. La prestazione opera in
deroga all’Articolo 2.1, lettera g).
2. L'Assicurato deve presentare alla Compagnia immediata denuncia di qualsiasi caso
assicurativo, non appena questo si verifichi o nel momento in cui ne sia venuto a
conoscenza chiamando dall’Italia il numero 800.124.124 e dall’estero il numero +39
02.30328013 dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 20.00.
Oppure
• Tramite posta, inviando la denuncia e i documenti necessari a: Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri -Via San Francesco D’assisi, 10 – 10122 Torino
• Tramite e-mail all’indirizzo sinistri@pec.intesasanpaoloassicura.com
• A mezzo fax, al numero 011.093 10 62
In via residuale può rivolgersi ad Arag ai riferimenti indicati all’articolo 9 Denuncia del sinistro.
3. La denuncia dovrà essere completa, veritiera e corredata da idonea documentazione,

inclusa ogni prova a disposizione e necessaria per permettere alla Compagnia di
tutelare gli interessi dell’Assicurato.
controparte: si intende la parte A titolo esemplificativo, dovranno essere forniti:

avversaria nel processo • generalità e recapiti della controparte
• estremi della controversia con l’indicazione delle pretese/contestazioni proprie e/o di
informazione di garanzia: conosciuta controparte e i riferimenti temporali della vicenda
anche in gergo giornalistico come • copia della corrispondenza intercorsa
avviso di garanzia, è l'atto con il
• copia dei documenti rilevanti (contratti, fatture, ricevute, verbali, certificati, fotografie
quale il Pubblico Ministero informa
l'indagato e la persona offesa del ecc.)
procedimento in corso, dando • dichiarazioni di testimoni corredate da una copia di un documento di identità del teste
indicazione delle norme di legge che • copia dell’informazione di garanzia o ogni altro atto notificato all’Assicurato.
si presumono violate, della data e del
luogo del fatto e invitando a In mancanza dell’idonea documentazione, la Compagnia o ARAG non potrà essere
esercitare il diritto di nominare un ritenuta responsabile di eventuali ritardi nella valutazione della copertura assicurativa o
difensore di fiducia nella gestione del caso, comprese eventuali prescrizioni o decadenze che dovessero
intervenire.
articolo 10. Gestione del sinistro
trattazione stragiudiziale della
controversia: è finalizzata a evitare 1. Ricevuta la denuncia, una volta accertata la validità della copertura assicurativa e delle
che essa arrivi a un giudizio, possibilità di far valere con successo le ragioni dell'Assicurato, ARAG gestisce la
utilizzando altri strumenti messi a trattazione stragiudiziale della controversia al fine di realizzare il bonario componimento
disposizione dalla legge, quali ad della stessa. ARAG si riserva di demandare a legali di propria scelta la gestione
esempio la mediazione, l'arbitrato, la stragiudiziale della vertenza, compresa l'assistenza del legale davanti al mediatore,
negoziazione assistita e la come previsto dall'Articolo 1. Se per gestire la fase stragiudiziale l'Assicurato ha già
transazione, che consentono di
incaricato Legali e Periti, ARAG non corrisponderà alcun onere, come previsto
gestire tra le parti la risoluzione della
controversia
dall'Articolo 1. Al legale individuato, l'Assicurato in ogni caso deve conferire formale
mandato per gestire la controversia.
2. Se il tentativo di risolvere per via stragiudiziale o la mediazione della controversia non
riesce, l'Assicurato comunica alla Compagnia le prove e/o le argomentazioni su cui
fondare l'instaurazione della causa per permettere ad ARAG di valutarne le possibilità di
successo. Se la valutazione ha esito positivo, la gestione della controversia viene quindi
affidata al Legale scelto, come previsto dall'Articolo 11 - Libera scelta del Legale per la
trattazione giudiziale.
Ciò avviene in ogni caso quando è necessaria la difesa in sede penale.
3. La garanzia assicurativa opera anche per ogni grado successivo di procedimento se
l'impugnazione presenta possibilità di successo, come indicato nel punto 2.
4. È necessario, pena la decadenza della garanzia, che ARAG confermi preventivamente
la copertura delle spese per:
· la transazione della vertenza, sia in sede stragiudiziale che giudiziale;
· la nomina di Consulenti Tecnici di Parte.
7/10
GESTORE DEL SINISTRO
5. La Compagnia non è responsabile dell'operato di Consulenti Tecnici.

6. In caso di conflitto di interessi o di disaccordo in merito alla gestione dei casi assicurativi
tra l'Assicurato e ARAG e/o la Compagnia, la decisione può venire demandata, con
possibilità di scegliere le vie giudiziarie, ad un arbitro che decide secondo equità,
designato di comune accordo dalle parti o, in mancanza di accordo, dal Presidente del
Tribunale competente, a norma del Codice di Procedura Civile. Ogni parte contribuisce
alla metà delle spese arbitrali, qualunque sia l'esito dell'arbitrato.
7. ARAG avverte l'Assicurato del suo diritto di avvalersi di questa procedura.
8. Se l'Assicurato intende intraprendere le vie giudiziarie nei confronti della Compagnia e/o
ARAG, l'azione civile dovrà essere preceduta dal tentativo di mediazione, se prevista
obbligatoriamente dalla legge come condizione per poter procedere al giudizio.
articolo 11. Libera scelta del legale
L'Assicurato solo per la fase giudiziale e in ogni caso quando sia necessaria la difesa in sede
penale, ha il diritto di scegliere liberamente il legale cui affidare la tutela dei propri interessi,
purché iscritto:
a) al foro dove ha sede l'Ufficio Giudiziario competente per la controversia;
b) al foro del luogo di residenza dell'Assicurato.
Nel caso sia scelta l'opzione b), se il legale incaricato deve domiciliarsi, ARAG fornisce a
quest'ultimo il nominativo del legale domiciliatario e assicura la copertura delle spese di
domiciliazione, come indicato nell'Articolo 1 - Che cosa è assicurato.
In fase giudiziale, l'Assicurato comunica ad ARAG il nominativo del legale prescelto.
Se l'Assicurato non fornisce indicazione, ARAG può nominare direttamente il legale.
L'Assicurato deve in ogni caso conferire regolare mandato per la gestione della
controversia al legale così individuato nonché informarlo in modo completo e veritiero su
tutti i fatti, indicare prove, fornire ogni possibile informazione e procurare i documenti
necessari per permettere alla Compagnia e/o ARAG di difendere i suoi diritti e interessi.
L'Assicurato ha comunque il diritto di scegliere liberamente il proprio legale nel caso di
conflitto di interessi con la Compagnia o ARAG.
La Compagnia non è responsabile dell'operato dei Legali.
articolo 12. Recupero di somme
I risarcimenti ottenuti e in genere le somme recuperate o comunque pagate dalla

controparte a titolo di capitale ed interessi, spettano integralmente all'Assicurato.
Ad ARAG, che ha diritto di rivalsa nei confronti dell'Assicurato, spettano la restituzione degli
concordate transattivamente: sulla
base di un accordo formalizzato per onorari, delle competenze e delle spese liquidate in sede giudiziaria o concordate
iscritto tra le parti della controversia transattivamente o stragiudizialmente, nel caso in cui le abbia sostenute o anticipate e se
siano state recuperate dalla controparte.
In ogni caso l'Assicurato, cede ad ARAG tutti i diritti a ottenere da terzi il rimborso delle
spese sostenute a qualsiasi titolo, acconsentendo all'esercizio delle relative azioni.
8/10
GLOSSARIO
GLOSSARIO
ANIMALI DOMESTICI
Per animali domestici si intendono cani, gatti, pesci, criceti, uccelli, conigli, furetti e più in generale ogni animale da
compagnia anche se esotico purché posseduto nel rispetto delle norme di legge
Il documento sottoscritto dal Contraente per l'acquisto o per l'eliminazione di moduli (rispetto al contratto di polizza),
ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione per l'Italia

La Società a cui Intesa Sanpaolo Assicura ha affidato la gestione dei sinistri Tutela Legale.
ASSICURATO
La persona residente in Italia il cui interesse è protetto dall'Assicurazione.
ASSICURAZIONE
Il contratto con cui la Compagnia, in seguito al pagamento di un premio, si obbliga a tutelare l'Assicurato.
CARENZA
Il periodo di tempo durante il quale le coperture non hanno effetto. Viene calcolato a partire dalla data di
decorrenza della polizza e/o del Modulo.
COLLABORATORE DOMESTICO
La persona che presta la propria opera, in regola con le norme vigenti che disciplinano il diritto del lavoro, presso le
abitazioni di proprietà e/o condotte dall'Assicurato, come ad esempio colf, assistenti familiari, badanti, baby sitter,
camerieri, eccetera.
COMPAGNIA
La Compagnia Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ha sede legale in Italia, a Torino, Corso Inghilterra 3 - 10138.
CONTRAENTE
La persona che sottoscrive il contratto con Intesa Sanpaolo Assicura e che risiede stabilmente in Italia.
MODULI
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell'Assicurato, i Moduli acquistati, le somme
assicurate/massimali, il premio e la durata delle coperture assicurative.
ORGANISMO DI MEDIAZIONE
Ente pubblico o privato, iscritto nell'apposito registro istituito presso il Ministero della Giustizia, presso il quale si può
svolgere il procedimento di mediazione.
POLIZZA
Documento che attesta il contratto di assicurazione.
PREMIO
La somma dovuta dal Contraente alla Compagnia come corrispettivo dei moduli assicurativi acquistati.
SINISTRO
L'evento dannoso per cui è prestata la garanzia.
9/10
GLOSSARIO
SPESE DI GIUSTIZIA
Spese del processo o processuali che:
• in un procedimento penale, il condannato deve pagare allo Stato (Articolo 535 del Codice di Procedura
Penale);
• in un giudizio civile, invece, sono pagate dalle Parti contemporaneamente allo svolgimento degli atti
processuali e che, a conclusione del giudizio, è condannato a rimborsare il soccombente.
TUTELA LEGALE
L'Assicurazione di Tutela Legale, come previsto dal Decreto Legislativo n. 209 del 07/09/2005, Articoli 163, 164,
173, 174 e correlati (c.d. Codice delle Assicurazioni), i cui sinistri sono gestiti da ARAG SE - Rappresentanza
Generale e Direzione per l'Italia.
10/10
Modulo Scippo, Rapina e Edizione luglio 2021
Assistenza
Appendice
Edizione luglio 2021

Mod. 186321-024-072021

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Scippo, rapina e assistenza
Modulo Scippo, Rapina e Assistenza
Caro Cliente,
il Modulo Scippo, Rapina e Assistenza integra la SEZIONE I delle Condizioni di

Assicurazione di XME Protezione, la polizza assicurativa di Intesa Sanpaolo Assicura
che permette di acquistare più coperture assicurative (Moduli) per la protezione
della salute, dei beni e della famiglia sottoscrivendo un unico prodotto.
• SEZIONE II (Artt. 1 – 8) – Norme relative alle coperture del modulo

• SEZIONE III (Artt. 9 - 13) – Norme relative alla gestione del sinistro
• GLOSSARIO
Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del modulo

abbiamo arricchito il documento con:
• box di consultazione che forniscono informazioni e approfondimenti su alcuni

ingrandimento.
• note inserite a margine del testo, segnalate con un elemento grafico

arancione, che forniscono brevi spiegazioni di parole, sigle e concetti di uso
poco comune.

esclusioni, limiti, franchigie e scoperti.
• elemento grafico di colore grigio, identifica le clausole vessatorie che è

necessario conoscere prima della sottoscrizione del contratto e che
richiederanno una specifica approvazione in sede di acquisto della polizza.
• elemento grafico di colore arancione, identifica le clausole che indicano

decadenze, nullità o limitazioni delle garanzie od oneri a carico del
Contraente o dell'Assicurato su cui è importante porre l'attenzione prima della
sottoscrizione del contratto.
ll set informativo di XME Protezione è disponibile sul sito internet di Intesa

Sanpaolo Assicura www.intesasanpaoloassicura.com e sul sito di Intesa Sanpaolo
RBM Salute www.intesasanpaolorbmsalute.com e le sarà comunque consegnato
al momento dell'acquisto della polizza.

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Scippo, rapina e assistenza
Indice
PREMESSA
SEZIONE II - MODULO SCIPPO, RAPINA E ASSISTENZA
Art.1. CHE COSA È ASSICURATO Pag. 1 di 21

Art. 1.1 Furto, scippo e rapina fuori dall’abitazione Pag. 1 di 21
Art. 1.2 Assistenza in caso di furto, scippo e rapina fuori dall’abitazione Pag. 2 di 21
Art. 1.2.1 Assistenza alla persona Pag. 2 di 21
Art. 1.2.2 Assistenza all’abitazione Pag. 3 di 21
Art. 1.3 Estensione delle garanzie Pag. 3 di 21
Art.2. CHE COSA NON È ASSICURATO Pag. 4 di 21

Art. 2.1 Esclusioni della copertura furto, scippo e rapina fuori dall’abitazione Pag. 4 di 21
Art. 2.2 Esclusioni della copertura Assistenza in caso di scippo e rapina Pag. 4 di 21
Art.3. QUALI SONO I LIMITI DELLE COPERTURE Pag. 4 di 21

Art. 3.1 Limiti della copertura furto, scippo e rapina fuori dall’abitazione Pag. 4 di 21
Art.4. DOVE VALGONO LE COPERTURE Pag. 5 di 21

Art. 4.1 Dove vale la copertura furto, scippo e rapina fuori dall’abitazione Pag. 5 di 21
Art. 4.2 Dove vale la copertura Assistenza in caso furto, scippo e rapina fuori dall’abitazione Pag. 5 di 21
Art.5. OBBLIGHI DELL’ASSICURATO E DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI Pag. 5 di 21
Art.6. QUANDO COMINCIANO E QUANDO FINISCONO LE COPERTURE Pag. 5 di 21
Art.7. AGGIORNAMENTO DEL PREMIO A SCADENZA Pag. 6 di 21
Art.8. SISTEMI ALTERNATIVI DI RISOLUZIONE DELLE CONTROVERSIE Pag. 6 di 21
SEZIONE III - MODULO SCIPPO, RAPINA E ASSISTENZA
NORME RELATIVE ALLA GESTIONE DEL SINISTRO
Art.9. DENUNCIA DEL SINISTRO E MODALITÀ DI DETERMINAZIONE DEL DANNO Pag. 6 di 21

Art. 9.1 Denuncia del sinistro: furto, scippo e rapina fuori dall'abitazione Pag. 6 di 21
Art. 9.2 Denuncia del sinistro: Assistenza in caso di furto, scippo e rapina fuori dall'abitazione Pag. 7 di 21
Art. 9.3 Modalità di determinazione del danno Pag. 8 di 21
Art. 9.3.1 Procedure per la valutazione del danno Pag. 8 di 21
Art. 9.3.2 Mandato dei periti Pag. 9 di 21
Art.10. TERMINI PER IL PAGAMENTO DEI SINISTRI Pag. 9 di 21

Art 10.1 Furto, scippo e rapina fuori dall'abitazione Pag. 9 di 21
Art.11. RECUPERO BENI RUBATI Pag. 10 di 21
Art.12. ESAGERAZIONE DOLOSA DEL DANNO Pag. 10 di 21
Art.13. ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI Pag. 10 di 21
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Scippo, Rapina e aAssistenza
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo SCIPPO, RAPINA e
ASSISTENZA (d'ora in poi il Modulo) che il Contraente (d'ora in poi il Cliente) può acquistare
insieme alla polizza XME Protezione (d'ora in poi polizza), o in un secondo momento, ed
integrano la Sezione I delle Condizioni di Assicurazione della polizza.
La modifica delle coperture deve risultare da apposita Appendice Contrattuale sottoscritta

dalla Compagnia e dal Cliente. Tale modifica sarà possibile solo se la versione del Modulo,
per come identificata dai codici riportati nella pagina di copertina del presente
documento, viene ancora commercializzata al momento della richiesta.

Sezione II NORME RELATIVE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE ACQUISTATE
NON DIMENTICHI
di verificare anche
quali sono le
esclusioni e i limiti
di indennizzo delle
coperture di suo
interesse
(articoli 2 e 3)
ARTICOLO 1. CHE COSA È ASSICURATO
da sapere: con il furto di identità, Art.1.1 Scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione
il cyber ladro riesce
indebitamente a ottenere via La Compagnia paga all’Assicurato un indennizzo per i danni materiali e diretti ai suoi
web informazioni personali al fine oggetti personali o a quelli dei suoi familiari o delle persone che convivono con lui in modo
di sostituirsi in tutto o in parte ad continuativo, in caso di:
una persona e compiere azioni a) scippo
non autorizzate/illecite in suo b) rapina
nome o ottenere credito tramite c) furto a seguito di infortunio o improvviso malore
false credenziali d) furto con destrezza
che si sono verificati all’esterno dell’abitazione.
Tutte le somme assicurate sono indicate nel Modulo di polizza o nell'Appendice

contrattuale e non possono essere modificate.
Il Modulo comprende anche:

e) il furto d’identità su web: in questo caso è previsto un indennizzo forfettario di
500 euro per sinistro e per annualità di polizza.
1/12
Scippo, rapina e furto con destrezza: le differenze

Lo scippo è un furto compiuto in luogo pubblico che consiste nella sottrazione rapida,
con strappo, di quanto una persona porta a mano o indosso. Il classico esempio è quello
di due individui in motorino che afferrano al volo la borsetta di una passante e
scappano.
La rapina consiste nell'impossessarsi di cose mobili altrui utilizzando violenza, minacce o

armi.
Sono danni materiali quelli subiti dagli oggetti. Sono quindi esclusi dalla copertura i danni
fisici subiti dall'Assicurato o dai suoi familiari o dai suoi conviventi in conseguenza dello
scippo o della rapina.
Sono danni diretti, quelli che siano immediata conseguenza dello scippo o della rapina
e non quelli che ne siano una conseguenza indiretta.
Es. se in conseguenza dello scippo:
- l'Assicurato cade e si frattura un braccio;
- l'orologio antico che stava andando a impegnare per ottenere un finanziamento
per comprare auto sbatte sul selciato causando la rottura del vetro;
la Compagnia indennizza l'Assicurato per le spese di riparazione del vetro dell'orologio
(danno materiale e diretto), non indennizza l'Assicurato per le spese di cura della frattura
(danno immateriale, cioè che non colpisce l'oggetto), non indennizza per il mancato
ottenimento del finanziamento necessario ad acquistare auto (danno indiretto, vale a
dire non direttamente causato dallo scippo, ma causato in conseguenza di
quest'ultimo).
Furto con destrezza

E' un furto avvenuto con particolare abilità e sveltezza eludendo l'attenzione del
derubato e sottraendo il bene portato indosso o a portata di mano dall'Assicurato (es.
furto di denaro o di oggetti di valore portati addosso)
Art.1.2 Assistenza in caso di scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione
La Compagnia fornisce all'Assicurato assistenza alla persona e assistenza all'abitazione in

caso di scippo, rapina, furto a seguito di infortunio o improvviso malore o furto con
destrezza.
La copertura Assistenza viene fornita per il tramite di IMA ITALIA ASSISTANCE S.p.A. (nel
seguito la “Struttura Organizzativa”)
1.2.1 Assistenza alla persona
a) Corsa in taxi per ritorno a domicilio

Se, in conseguenza di uno degli eventi assicurati regolarmente denunciati alle autorità
competenti, sono stati rubati all'Assicurato oggetti personali come la borsa o il portafoglio
contenente denaro contante, chiavi e documenti, necessari all' Assicurato per tornare al
proprio domicilio, la Struttura Organizzativa si fa carico del costo di una corsa in taxi fino a
un massimo di 50 km.
La Struttura Organizzativa può richiedere una copia della denuncia presentata.
b) Spese di rifacimento documenti

Se durante un viaggio in Italia o all'estero, in conseguenza di uno degli eventi assicurati,
regolarmente denunciati alle autorità competenti, l'Assicurato deve rifare i documenti
personali (passaporto, carta di identità, patente), può richiedere alla Struttura Organizzativa
il rimborso delle spese sostenute per un importo massimo di 155 euro per ciascun sinistro.
c) Spese di rifacimento chiavi

Se durante un viaggio in Italia o all'estero in conseguenza di uno degli eventi assicurati,
regolarmente denunciati alle autorità competenti, l'Assicurato deve rifare le chiavi
dell'abitazione o dell'auto, può richiedere alla Struttura Organizzativa il rimborso delle spese
sostenute per un importo massimo di 155 euro per ciascun sinistro.
2/12
d) Anticipo di denaro per spese di prima necessità

Se l'Assicurato si trova all'estero e a una distanza superiore a 100 km dal domicilio e, in
garanzia bancaria: bonifico conseguenza di uno degli eventi assicurati regolarmente denunciati alle autorità
effettuato o assegno emesso a competenti, si trova privo di documenti e/o di denaro contante e deve sostenere delle
favore della Struttura spese di prima necessità, può richiedere alla Struttura Organizzativa un anticipo di denaro
Organizzativa, da parte di un per un importo massimo di 1.000 euro a fronte di un'adeguata garanzia bancaria.
familiare in Italia dell'Assicurato L'Assicurato si impegna a restituire il denaro ricevuto tramite bonifico bancario o assegno
entro i 30 giorni successivi alla data in cui ha ricevuto l'anticipo.
Questa prestazione è fornita una sola volta nel corso dell'annualità di polizza.
e) Assistenza linguistica all'estero/interprete

Se l'Assicurato è in viaggio all'estero e in conseguenza di uno degli eventi assicurati:
• ha subito il furto dei documenti di riconoscimento o del bagaglio
• ha avuto un malore, un infortunio o una malattia improvvisa
• è stato ricoverato
• ha necessità di prendere contatto con le autorità locali a seguito di atti dolosi che
lo hanno coinvolto
e necessita di assistenza linguistica, la Struttura Organizzativa è a disposizione
telefonicamente per fornire il supporto di un interprete delle principali lingue europee
(inglese, francese, tedesco e spagnolo).
f) Rientro anticipato dall'estero
Se l'Assicurato è all'estero e perde o gli viene rubato il biglietto di viaggio, la Struttura
Organizzativa, su sua richiesta, ne organizza il rientro anticipato in aereo (classe turistica), o
in treno (in 1° classe).
La Struttura Organizzativa anticipa il costo del biglietto di rientro per un importo di massimo
2.000 euro per sinistro e per annualità di polizza, a fronte di un'adeguata garanzia bancaria.
L'Assicurato si impegna a restituire il denaro ricevuto tramite bonifico bancario entro i 30
giorni successivi alla data in cui ha ricevuto l'anticipo.
g) Blocco della carta di credito

Se, in conseguenza di uno degli eventi assicurati regolarmente denunciati alle autorità
competenti l'Assicurato non sia più in possesso della carta di credito, la Struttura
Organizzativa fornirà il numero telefonico da contattare per il blocco della carta e
procederà, su indicazione dell'Assicurato, a trasferire la chiamata alla società emittente
della carta perché venga bloccata.
Cosa fare in caso di scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione

La prima cosa da fare quando si subisce questa tipologia di danno è presentare la
denuncia ai Carabinieri o alla Polizia, spiegando l'accaduto e dichiarando quali sono i
beni che sono stati rubati. La seconda cosa da fare è quella di chiamare la propria
Compagnia Assicurativa, con la quale si ha la polizza a copertura di questa tipologia di
danno, per l'apertura del sinistro.
1.2.2 Assistenza all'abitazione
h) Invio fabbro per sostituzione serratura

Se, in conseguenza di uno degli eventi assicurati, regolarmente denunciati alle Autorità
competenti, sono state rubate le chiavi della porta d'ingresso del domicilio in Italia
dell'Assicurato ed è necessario l'intervento in emergenza di un fabbro, la Struttura
Organizzativa invia un artigiano facendosi carico dei costi per l'uscita e la manodopera per
un importo massimo di 300 euro per evento e per annualità di polizza.
Art. 1.3 Estensione delle garanzie
Le coperture scippo rapina e furto fuori dall'abitazione e Assistenza sono prestate

all'Assicurato, ai suoi familiari e alle persone che convivono con lui in modo continuativo.
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Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Scippo, Rapina e aAssistenza CHE COSA NON E'
ASSICURATO
ARTICOLO 2. CHE COSA NON È ASSICURATO
Art. 2.1 Esclusioni della copertura scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione
Sono esclusi i danni:

1) avvenuti in occasione di guerra, insurrezione, tumulti popolari, scioperi, sommosse,
atti di terrorismo o sabotaggio organizzato, occupazione militare, invasione e se il
sinistro è connesso a questi eventi
2) avvenuti in occasione di incendi, esplosioni anche nucleari, scoppi, radiazioni o
valore di affezione: rappresenta il
contaminazioni radioattive e se il sinistro è connesso a questi eventi
rapporto affettivo che si ha nei
3) avvenuti in occasione di terremoti, eruzioni vulcaniche e inondazioni e se il sinistro è
confronti di un oggetto ed è
connesso a questi eventi
molto diverso dal suo valore reale
4) riferiti a valori di affezione o che non riguardano la materialità dei beni assicurati
5) agevolati con dolo o colpa grave dell'Assicurato
delle persone di cui l'Assicurato
6) commessi o agevolati con dolo o colpa grave dalle persone di cui l'Assicurato
deve rispondere a norma di
deve rispondere a norma di legge, comprese quelle con lui conviventi e le persone
legge: ad esempio i figli minori
incaricate della sorveglianza dei beni assicurati
7) causati agli autoveicoli, ai motoveicoli e alle loro parti.
Dolo e colpa: facciamo chiarezza

Il dolo sussiste quando l'autore del reato agisce con volontà ed è cosciente delle
conseguenze della sua azione od omissione.
La colpa, invece, sussiste quando l'autore del reato non ha volontariamente causato i
danni e, allo stesso tempo, l'evento si è verificato a causa di sua negligenza o
imprudenza o imperizia o a causa della sua inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o
discipline.
La colpa è "grave" quando la violazione dell'obbligo di diligenza è particolarmente
grossolana.
Art 2.2 Esclusioni della copertura Assistenza in caso di scippo, rapina e furto fuori
dall'abitazione
Le prestazioni non sono garantite in caso di:

• guerre, scioperi, sommosse, rivoluzioni, insurrezioni, tumulti popolari, atti di terrorismo
o sabotaggio organizzato
• terremoti, maremoti, inondazioni, alluvioni o comunque eventi naturali o atmosferici
con caratteristiche di calamità
• dolo dell'Assicurato o delle persone con lui conviventi di cui l'Assicurato non debba
rispondere a norma di legge
• fenomeni di trasmutazione del nucleo dell'atomo o radiazioni provocate
dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche.
Se l'Assicurato non usufruisce di una o più prestazioni, la Compagnia non è tenuta a fornire
indennizzi o prestazioni di alcun genere a titolo di compensazione.
Sono escluse dalla copertura le persone non residenti in Italia.
ARTICOLO 3. QUALI SONO I LIMITI DELLE COPERTURE
Art. 3.1 Limiti alla copertura scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione
Tutte le garanzie non sono valide:

- per persone di età inferiore ai 14 anni a meno che non siano accompagnate da
persone di età superiore
- se i beni rubati riguardano attività professionali svolte dall'Assicurato, dai suoi familiari
e dalle persone con lui conviventi in modo continuativo.
Tutti i limiti di seguito indicati operano entro la somma assicurata indicata in polizza o
nell'Appendice contrattuale.
4/12
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Scippo, Rapina e aAssistenza QUANDO COMINCIANO E
FINISCONO E COPERTURE
Relativamente allo scippo, rapina e furto a seguito di infortunio o improvviso malore è

previsto il seguente limite:
• un limite di 500 euro per il denaro contante, per sinistro e per annualità di polizza
Relativamente al furto con destrezza sono previsti i seguenti limiti:
• un limite di indennizzo pari a 1.250 euro, rispetto alla somma assicurata indicata in
polizza o nell'appendice contrattuale, per sinistro e per annualità di polizza
• un limite di 250 euro per il denaro contante, per sinistro e per annualità di polizza
• una franchigia di 50 euro per sinistro.
ARTICOLO 4. DOVE VALGONO LE COPERTURE
Art.4.1 Dove vale la copertura scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione
La copertura vale per danni che avvengono in tutto il mondo.
Art.4.2 Dove vale la copertura Assistenza in caso di scippo, rapina e furto fuori
dall'abitazione
strutture analoghe: un fornitore di L'Assistenza alla persona è valida in tutto il mondo ad eccezione di:
IMA all'estereo che fornisce - copertura “corsa in taxi per ritorno a domicilio”, valida solo in Italia
prestazioni di assistenza analoghe - copertura per “rientro anticipato dall'estero” e “anticipo di denaro per spese di prima
necessità”, valida nei Paesi in cui siano presenti strutture analoghe alla Struttura
Organizzativa e purché l'eventuale trasferimento di valuta all'estero non violi le
disposizioni in materia vigenti in Italia o nel Paese in cui si trova l'Assicurato.
L'Assistenza all'abitazione è valida in Italia.
Tutte le prestazioni sono fornite:

- in Italia, nella Repubblica di San Marino, nello Stato della Città del Vaticano
- all'estero, esclusivamente per soggiorni inferiori a 60 giorni consecutivi.
ARTICOLO 5. OBBLIGHI DELL'ASSICURATO E DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI

ogni circostanza che possa
comportare una variazione del
Il Cliente deve comunicare alla Compagnia anche per il tramite della Banca ogni
rischio: a titolo esemplificativo il
circostanza che possa comportare una variazione del rischio, successivamente alla
cambio di residenza
sottoscrizione del Modulo.
Se il Cliente non comunica o comunica in modo inesatto, circostanze che influiscono sulla
valutazione del rischio, può perdere tutto o in parte il diritto all'indennizzo/risarcimento e
l'Assicurazione stessa può cessare. come previsto negli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice
Civile.
L'omissione da parte del Cliente o dell'Assicurato di una circostanza che aggravi il rischio,
così come le dichiarazioni inesatte o incomplete fornite all'atto della sottoscrizione del
Modulo o durante il suo periodo di validità, se fatte in buona fede, non pregiudicano il
diritto all'indennizzo.
In ogni caso, alla Compagnia potrà richiedere una maggiorazione del premio in
proporzione all'eventuale maggior rischio emerso, calcolandola a partire dal momento in
cui la circostanza si è verificata.
ARTICOLO 6. QUANDO COMINCIANO E QUANDO FINISCONO LE COPERTURE
Le coperture del Modulo cominciano alle ore 24 della data indicata nel Modulo di polizza o
nell'Appendice contrattuale, solo se il premio è stato pagato, e finiscono alla data di
scadenza della polizza XME Protezione.
In caso di tacito rinnovo la polizza, alla scadenza, sarà rinnovata per un ulteriore anno; alla
scadenza si rinnoveranno automaticamente anche le coperture del Modulo, a meno che il
Cliente o la Compagnia abbiano dato disdetta della polizza o del Modulo comunicandolo
nei tempi e con le modalità previste dalle Condizioni di Assicurazione della polizza.
5/12
ARTICOLO 7. AGGIORNAMENTO DEL PREMIO A SCADENZA
La Compagnia si riserva di comunicare al Cliente entro 60 giorni dalla scadenza della

polizza, tramite PEC o raccomandata A/R, il nuovo premio del Modulo alle stesse condizioni
normative in corso.
In tal caso la volontà del Cliente di accettare il nuovo premio è espressa versando la rata di
premio alla data di scadenza della polizza, dietro rilascio di apposita documentazione da
parte della Compagnia.
In alternativa, entro la scadenza della polizza, il Cliente può comunicare alla Compagnia o
alla Banca la disdetta del Modulo.
ARTICOLO 8. SISTEMI ALTERNATIVI DI RISOLUZIONE DELLE CONTROVERSIE
Oltre a quanto previsto dalla Sezione I delle Condizioni di Assicurazione della polizza, se tra
riferimenti contrattuali: art. 9.3.1 di l'Assicurato e la Compagnia nascono delle controversie sull'ammontare del danno in caso
questa Appendice contrattuale di scippo o di rapina, il Cliente può richiedere la nomina di periti secondo le modalità
indicate nelle Procedure per la valutazione del danno.
La richiesta va inviata a:
Intesa Sanpaolo Assicura

Ufficio Sinistri
Via San Francesco d'Assisi 10 - 10122 Torino
oppure all'indirizzo e-mail comunicazioni@pec.intesasanpaoloassicura.com
o al numero di fax +39 011.093.10.62
Sezione III
NORME RELATIVE ALLA GESTIONE DEL SINISTRO
ARTICOLO 9. DENUNCIA DEL SINISTRO E MODALITÀ DI DETERMINAZIONE DEL

DANNO
Art.9.1 Denuncia del sinistro: furto, scippo e rapina fuori dall'abitazione
ll Cliente deve denunciare il Sinistro alla Compagnia entro 10 giorni da quando ne è venuto
a conoscenza telefonando al numero verde 800.124.124 (dall'estero +39 02.30328013) attivo
da lunedì a venerdì dalle ore 08.30 alle ore 20.00 oppure inviando una comunicazione
scritta.
La comunicazione del sinistro può essere effettuata:
• tramite e-mail all'indirizzo sinistri@pec.intesasanpaoloassicura.com

• inviando un fax al numero 011 093.10.62
• tramite posta, inviando la denuncia a:
Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.

Ufficio Sinistri Rami Elementari,
Via San Francesco d'Assisi, 10 - 10122 Torino
• consegnando la denuncia al gestore in filiale.
Per facilitare la denuncia di sinistro è possibile utilizzare il modulo disponibile in tutte le Filiali
di intesa Sanpaolo e sul sito della Compagnia www.intesasanpaoloassicura.com
Inoltre il Cliente o l'Assicurato devono:
6/12
a) sporgere denuncia all'autorità giudiziaria o di polizia del luogo in cui è avvenuto il

sinistro, indicando la Compagnia, le circostanze dell'evento, i beni rubati,
danneggiati o distrutti e il loro valore e trasmetterne una copia alla Compagnia
da sapere: il valore del bene e il b) mettere a disposizione della Compagnia e dei periti ogni documento e ogni altro
loro possesso va dimostrato con elemento di prova utili alle indagini e agli accertamenti, conservando anche le
scontrini, foto e certificati tracce e i residui del sinistro, fino al primo sopralluogo del perito, e comunque fino a
30 giorni successivi alla data del sinistro.
residui del sinistro: ad esempio la
borsa da cui è stato sottratto il
portafoglio Indicazioni utili per la trasmissione della denuncia
superi 10 MB.
La denuncia trasmessa via email può anche essere inviata da un indirizzo di posta
elettronica non certificata
Per il furto d'identità sul web il Cliente o l'Assicurato devono:
c) sporgere denuncia all’autorità giudiziaria o di polizia del luogo, indicando la

Compagnia, le circostanze del furto d’identità e trasmetterne una copia alla
Compagnia
d) mettere a disposizione della Compagnia qualsiasi documento utile a stabilire
l’accaduto (ad esempio, nei casi di clonazione o pagamenti online conseguenti al
furto di identità: copia di estratti conto che attestino i pagamenti non riconosciuti
come propri).
La Compagnia si fa carico delle spese sostenute per adempiere a questi obblighi e agli
obblighi di salvataggio previsti dall'Art. 1914 del Codice Civile. L' inadempimento di questi
obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo o al
risarcimento.
da sapere: l'Assicurato deve fare
quanto gli è possibile per evitare
o limitare il danno Art. 9.2 Denuncia del sinistro: Assistenza in caso di scippo, rapina e furto fuori
dall'abitazione
Per consentire l'intervento della Struttura Organizzativa, l'Assicurato deve comunicare il

sinistro chiamando:
dall'Italia: 800 124 124

dall'estero: +39 02 30328013
e indicando con precisione:
• nome e cognome
• indirizzo e luogo da cui si sta contattando IMA Italia Assistance S.p.A.
• prestazione richiesta
• recapito telefonico.
La richiesta di rimborso delle spese sostenute (solo se autorizzate dalla Struttura
Organizzativa) deve essere inoltrata, accompagnata dai documenti giustificativi in
originale, a:
Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.

Presso IMA ITALIA ASSISTANCE S.p.A.
Ufficio Assistenza
Piazza Indro Montanelli, 20
20099 Sesto San Giovanni (MI)
7/12
Per la copertura “spese di rifacimento chiavi” e “spese di rifacimento documenti”,

l'Assicurato deve inviare la documentazione in originale (ad esempio ricevuta fiscale) che
comprova le spese sostenute, insieme alla denuncia della perdita delle chiavi fatta
all'Autorità Competente. L'Assicurato deve comunicare il sinistro alla Struttura Organizzativa
entro 60 giorni dalla data in cui è avvenuto.
valore nominale: si contrappone Art. 9.3 Modalità di determinazione del danno

al valore reale del bene che è il
suo prezzo di mercato. Ad In caso di scippo o di rapina per determinare l'ammontare del danno si seguono i
esempio una banconota da 100 seguenti criteri, entro i limiti previsti in polizza:
euro ha un valore nominale di
100, ma poi il suo valore reale sul Valore a nuovo
mercato dipende dalla quantità Per tutti gli oggetti personali l'ammontare del danno è dato dalla somma
di beni acquistabili che varia in corrispondente alle spese sostenute per:
funzione dell'andamento • riparare i beni danneggiati
dell'inflazione • sostituire i beni sottratti con altri nuovi o equivalenti.
procedura di ammortamento: è Per i valori, si considera il valore nominale indicato sugli stessi
la procedura di giurisdizione Per i titoli di credito (ad es. assegni bancari):
volontaria in base alla quale se • la Compagnia paga l'Indennizzo solo dopo le loro scadenze
viene smarrito, distrutto o sottratto • se è ammessa la procedura di ammortamento l'ammontare del danno è dato
un titolo di credito, ad es. dalle sole spese sostenute dall'Assicurato per la procedura stessa.
assegno bancario, il creditore del
titolo, ad es. chi deve incassare Per gli effetti cambiari (cambiali), le coperture valgono soltanto per gli effetti per i quali sia
l'assegno, può fare ricorso al possibile l'esercizio dell'azione cambiaria.
presidente del tribunale del luogo
in cui il titolo è pagabile per Altri criteri di valutazione del danno
ottenere l'autorizzazione al Per gli oggetti d'arte e d'antiquariato e preziosi si stima il valore commerciale.
pagamento a suo favore del Per gli oggetti fuori uso o inservibili si stima il valore al momento del sinistro.
titolo
azione cambiaria: è l'azione Cos'è il valore a nuovo e il valore commerciale.

giudiziale che spetta al portatore Per valore a nuovo s'intende il prezzo di listino del bene senza considerare gli sconti, le
della cambiale nei confronti di agevolazioni, le promozioni fatte dal venditore del bene stesso.
tutti i sottoscrittori della stessa Per valore commerciale invece si intende il valore del bene considerato al momento
quando alla sua presentazione il storico in cui si trova, al momento del sinistro.
pagamento è rifiutato dal
trattario o dall'emittente Primo Rischio Assoluto
L'assicurazione è prestata a primo rischio assoluto che è la forma di assicurazione che
impegna la compagnia assicuratrice a pagare il danno fino alla concorrenza del valore
assicurato, anche se quest'ultimo è inferiore al valore totale dei beni assicurati (valore
assicurabile) pertanto in fase di liquidazione dei danni non si applica la riduzione
proporzionale dell'indennizzo prevista dall'Art. 1907 del Codice Civile.
9.3.1 Procedure per la valutazione del danno
In caso di scippo o di rapina l'ammontare del danno è determinato:

a) direttamente dalla Compagnia o da un perito incaricato dalla stessa insieme al
Cliente o a una persona da lui designata oppure
b) a richiesta di una delle parti, fra due periti nominati uno dalla Compagnia e uno dal
Cliente con unico atto. I due periti devono nominarne un terzo in caso di disaccordo
fra loro.
8/12
Nel caso di nomina di un terzo perito, le decisioni sui punti controversi sono prese a
maggioranza.
Ciascun perito può farsi assistere e coadiuvare da altre persone, che potranno intervenire
nelle operazioni peritali, senza però avere alcun voto deliberativo.
Se la Compagnia o il Cliente non nomina il proprio perito o se i periti non si accordano sulla
nomina del terzo, anche su richiesta di una sola delle parti, i periti verranno nominati dal
Presidente del Tribunale della giurisdizione in cui è avvenuto il sinistro.
Ciascuna delle parti sostiene le spese del proprio perito; quelle del terzo perito sono divise a
metà.
La Compagnia può richiedere la documentazione che attesti la residenza dell'Assicurato al

momento del sinistro. Se la Compagnia accerta che la residenza è diversa da quella
dichiarata sul Modulo di Polizza o sull'Appendice contrattuale e che non è stata fatta
alcuna comunicazione successiva di variazione da parte del Cliente o dell'Assicurato,
l'indennizzo verrà riproporzionato sulla base della variazione di premio che si sarebbe
dovuta applicare.
9.3.2 Mandato dei periti

dichiarazioni che risultano dal
contratto: Dati anagrafici, indirizzo
In caso di scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione i periti devono:
e tutte le informazioni che il
Contraente dichiara e firma al a) indagare sulle circostanze e sulle modalità del sinistro
momento della stipula del contratto b) verificare l'esattezza delle dichiarazioni che risultano dal contratto e riferire se, al
di polizza momento del sinistro, esistevano circostanze che abbiano aggravato il rischio
c) verificare se l'Assicurato o il Cliente ha adempiuto agli obblighi previsti in caso di
sinistro
d) verificare l'esistenza, la qualità e la quantità dei beni assicurati, determinando il loro
valore
e) procedere alla stima dei danni, secondo i criteri in questo modulo.
Nel caso di procedura per la valutazione del danno, come indicato all'Articolo 9.3.1 lettera
b) i risultati della perizia devono essere raccolti in un verbale redatto in duplice copia, una
per ciascuna delle parti (perizia definitiva).
La perizia definitiva è valida anche se un perito si rifiuta di sottoscriverla. Il rifiuto deve essere
attestato dagli altri periti nel verbale definitivo di perizia.
In ogni caso, la Compagnia e il Cliente possono intraprendere ogni azione volta a farsi
pagare il danno.
ARTICOLO 10. TERMINI PER IL PAGAMENTO DEI SINISTRI
Art.10.1 Scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione
Verificata l'operatività della garanzia, ricevuta la documentazione completa relativa al

sinistro e compiuti gli accertamenti del caso, Intesa Sanpaolo Assicura determina
l'indennizzo che risulti dovuto, ne dà comunicazione all'interessato entro 30 giorni e avuta
notizia dell'accettazione, provvede al pagamento entro 15 giorni.
Dopo questo periodo la Compagnia dovrà corrispondere gli interessi di mora (ovvero gli
interessi maturati nel periodo di ritardato pagamento) agli aventi diritto sino alla data
dell'effettivo pagamento. Gli interessi si calcolano dal giorno del ritardo al tasso legale),
escludendo il risarcimento dell'eventuale maggior danno.
9/12
RECUPERO BENI RUBATI
ARTICOLO 11. RECUPERO BENI RUBATI
Se i beni rubati vengono recuperati in tutto o in parte, l'Assicurato deve avvisare la

Compagnia appena ne viene a conoscenza.
Se la Compagnia ha già rimborsato integralmente il danno, i beni recuperati diventano di
sua proprietà.
Se invece la Compagnia ha rimborsato il danno solo in parte, l'Assicurato può conservare la
proprietà dei beni recuperati. In questo caso si procede a una nuova valutazione
dell'ammontare del danno diminuendo il valore dei beni recuperati dall'ammontare
accertato originariamente.
In ogni caso l'Assicurato può scegliere di riottenere o conservare i beni recuperati
restituendo alla Compagnia l'indennizzo ricevuto.
Nel caso in cui il recupero avvenga prima del risarcimento del danno, la Compagnia
rimborsa soltanto gli eventuali danni subiti dai beni.
ARTICOLO 12. ESAGERAZIONE DOLOSA DEL DANNO
Se l'Assicurato o il Cliente esagera dolosamente l'ammontare del danno, perde il diritto

all'indennizzo.
ARTICOLO 13. ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
Scippo, rapina e furto fuori dall'abitazione

Se sugli stessi beni e per gli stessi rischi sono in vigore più polizze, il Cliente, in caso di sinistro,
deve avvisare tutte le Compagnie di Assicurazione, richiedendo a ciascuna l'indennizzo/
risarcimento dovuto secondo il rispettivo contratto, come stabilito dall'Art. 1910 del Codice
Civile.
Assistenza
Se l'Assicurato ha acquistato presso altre Compagnie polizze che forniscono prestazioni
analoghe a quelle qui descritte - anche a titolo di mero risarcimento - in caso di sinistro,
deve informare ciascuna Compagnia entro 3 giorni (per Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.
deve contattare la Struttura Organizzativa di IMA Italia Assistance S.p.A. secondo le
modalità descritte all' art. 9.2). Se c'è già stato rimborso/indennizzo di altre Compagnie, le
prestazioni di questo Modulo saranno valide, nei limiti e alle condizioni previste,
esclusivamente come rimborso all'Assicurato degli eventuali maggiori costi addebitati.
10/12
GLOSSARIO
GLOSSARIO
Il documento sottoscritto dal Contraente per l'acquisto o per l'eliminazione di moduli (rispetto al contratto di polizza),
ASSICURATO
La persona residente in Italia il cui interesse è protetto dall'Assicurazione.
COMPAGNIA
La Compagnia Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ha sede legale in Italia, a Torino, in Corso Inghilterra 3 - 10138.
CONTRAENTE
La persona che sottoscrive il contratto con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.
FURTO
L'appropriazione di un bene mobile altrui attraverso la sottrazione alla persona che lo detiene per trarne profitto per
sé o per altri.
FURTO CON DESTREZZA

E' un furto avvenuto con particolare abilità e sveltezza eludendo l'attenzione del derubato e sottraendo il bene
portato indosso o a portata di mano dall'Assicurato (es. furto di denaro o di oggetti di valore portati addosso.
FURTO D'IDENTITÀ SUL WEB

Ciascun uso non autorizzato e/o illegale sul web di uno o più dati identificativi dell'Assicurato da parte di terzi.
Per dati identificativi si intendono quelli contenuti nel passaporto, nella carta di identità, la patente di guida, ma
anche la firma elettronica, password e carte di pagamento, il codice fiscale, i numeri dei conti correnti, scontrini,
bollette dell'energia e ogni altro dato che consenta l'identificazione dell'Assicurato.
II Furto d'Identità riguarda i dati identificativi dell'Assicurato in qualità di consumatore e non nell'attività
imprenditoriale e/o professionale (esempio: furto o utilizzo scorretto del nome dell'azienda dell'Assicurato o ogni altro
segno distintivo dell'attività lavorativa dell'Assicurato).
INDENNIZZO
La somma dovuta da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. in caso di sinistro.
MODULI
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell'Assicurato, i Moduli acquistati, le somme
assicurate/massimali, il premio pagato e la durata delle coperture assicurative.
OGGETTI PERSONALI
Oggetti portati indosso o tenuti a portata di mano dall'Assicurato o da ogni persona convivente in modo
continuativo.
PREMIO
La somma dovuta dal Contraente alla Compagnia come corrispettivo dei moduli acquistati.
RAPINA
L'appropriazione di un bene mobile altrui attraverso la sottrazione con violenza o minaccia.
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GLOSSARIO
SCIPPO
È il furto commesso strappando il bene di mano o di dosso alla persona che lo detiene.
SINISTRO
L'evento dannoso per cui è prestata la garanzia.
STRUTTURA ORGANIZZATIVA
La struttura a cui la Compagnia ha affidato la gestione delle prestazioni di Assistenza: I.M.A Italia Assistance S.p.A.
12/12
Modulo Diagnostica e Edizione gennaio 2021
Analisi
Appendice
Mod. 186321-022-012021

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Diagnostica e Analisi
Modulo Diagnostica e Analisi
Caro Cliente,
il Modulo Diagnostica e Analisi integra la SEZIONE I delle Condizioni di

• SEZIONE II (Artt. 1 – 9) – Norme relative alle coperture assicurative acquistate

• GLOSSARIO

Diagnostica e Analisi abbiamo arricchito il documento con:

ingrandimento.
che potrebbero essere di difficile comprensione

poco comune


richiederanno una specifica approvazione in sede di acquisto della polizza



Indice
PREMESSA
SEZIONE II
NORME RELATIVE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE ACQUISTATE

Articolo 1. CHE COSA È ASSICURATO Pag. 1 di 34
Articolo 2. CHE COSA NON È ASSICURATO Pag. 3 di 34

2.1 Persone non assicurabili Pag. 3 di 34
2.2 Esclusioni per tutte le garanzie Pag. 4 di 34
Articolo 3. QUALI SONO I LIMITI ALLE COPERTURE Pag. 5 di 34

Articolo 4. DOVE VALGONO LE COPERTURE Pag. 5 di 34
Articolo 5. DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI Pag. 5 di 34
Articolo 6. QUANDO COMINCIANO E QUANDO FINISCONO LE COPERTURE Pag. 6 di 34
6.1 Carenze Pag. 6 di 34
Articolo 7. DETERMINAZIONE DEL PREMIO Pag. 6 di 34

Articolo 8. MODIFICHE DEI COEFFICIENTI PER IL CALCOLO DEL PREMIO Pag. 6 di 34
Articolo 9. OBBLIGHI DELL’ASSICURATO Pag. 7 di 34
SEZIONE III

Articolo 10. DENUNCIA DEL SINISTRO Pag. 7 di 34
10.1 Procedura di accesso alle prestazioni – Regime di assistenza diretta Pag. 7 di 34
10.1.1 Documenti da trasmettere alla Centrale operativa Pag. 8 di 34
10.1.2 Ricerca della Struttura Pag. 8 di 34
10.1.3 Validità e riemissione del voucher Salute Pag. 9 di 34
10.1.4 Modifiche o integrazioni alle prestazioni Pag. 9 di 34
10.1.5 Casi di rifiuto del sinistro Pag. 10 di 34
10.2 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime rimborsuale Pag. 10 di 34
10.3 Data dell’evento Pag. 12 di 34
10.4 Lingua della documentazione Pag. 12 di 34
10.5 Accertamenti della Compagnia Pag. 12 di 34
10.6 Decesso dell’Assicurato Pag. 12 di 34
10.7 Uso di medici e strutture convenzionati Pag. 12 di 34
10.8 Prestazioni intramoenia Pag. 13 di 34
10.9 Prestazioni tra due annualità Pag. 13 di 34
10.10 Imposte e oneri amministrativi Pag. 13 di 34
Articolo 11. TERMINI PER IL PAGAMENTO DEI SINISTRI Pag. 13 di 34

Articolo 12. ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI Pag. 13 di 34
ALLEGATO 1 - Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Diagnostica e Analisi Pag. 17 di 34
ALLEGATO 2 - Tabella dei coefficienti Pag. 17 di 34
ALLEGATO 3 - Fac-simile Questionario Sanitario Pag. 32 di 34
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo Diagnostica e Analisi (d’ora
Questionario Sanitario è il documento in poi il Modulo) che il Contraente (d’ora in poi il Cliente) può acquistare per sé o per conto
in cui sono riportate le dichiarazioni di altro soggetto (d’ora in poi Assicurato) da Intesa Sanpaolo RBM Salute (d’ora in poi la
dell’Assicurato sul suo stato di salute, Compagnia) insieme alla polizza XME Protezione (d’ora in poi polizza), o in un secondo
ha validità al massimo fino alla momento, e integrano la Sezione I delle Condizioni di Assicurazione.
scadenza della quinta annualità di La sottoscrizione del Modulo è subordinata all'acquisto del Modulo Ricoveri e Interventi e
polizza successiva alla decorrenza del alla compilazione di un Questionario Sanitario per verificare che l’Assicurato abbia le
Modulo Ricoveri e Interventi
condizioni di assicurabilità e all’accettazione del rischio assicurativo da parte della
Compagnia. Il Modulo è acquistabile solo se è già stato acquistato il Modulo Ricoveri e
Interventi.
Sono previsti i seguenti regimi di erogazione delle prestazioni:
Network: è la rete convenzionata di
Previmedical – Servizi per sanità ASSISTENZA DIRETTA
integrativa S.p.A., costituita da Modalità di erogazione delle prestazioni in base alla quale la Compagnia paga le
ospedali, istituti a carattere prestazioni sanitarie in copertura, autorizzate dalla Centrale Operativa, direttamente alla
scientifico, case di cura, centri
struttura sanitaria del Network.
diagnostici, poliambulatori, laboratori,
centri fisioterapici, medici specialisti e
Se l’Assicurato vuole utilizzare una struttura convenzionata o un medico convenzionato del
odontoiatri Network è necessario che acceda tramite il regime di Assistenza diretta.
REGIME RIMBORSUALE
Modalità di erogazione delle prestazioni in base alla quale la Compagnia rimborsa le spese
sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dall’Assicurato e
che non rientrano nel Network, alle condizioni e nei limiti stabiliti nel Modulo.
Sezione II
NON DIMENTICHI
di indennizzo delle
(articolo 2 e 3)
Il Modulo prevede il pagamento o il rimborso delle spese rese necessarie da malattia o

infortunio per:
- prestazioni diagnostiche comprese cure, trattamenti e terapie oncologiche e dialisi
- analisi di laboratorio
in base al livello di copertura scelto dal Cliente tra quelli previsti dal Modulo, denominati
Base, Silver, Gold e Platinum.
Condizioni specifiche, massimali, limiti, franchigie, scoperti ed esclusioni dei livelli di

copertura sono riassunti nella Tabella riepilogativa dei livelli di copertura dell’art. 1 e nella
Unione civile: l’unione costituita tra
Tabella riepilogativa delle franchigie e degli scoperti dell’art. 3 e nelle disposizioni relative a
soggetti maggiorenni dello stesso ciascuna garanzia.
sesso nelle modalità previste dalla
Legge 20 maggio 2016, n.76 Si ricorda che per questo Modulo:
- il nucleo familiare è rappresentato dal coniuge o dalla persona unita civilmente o
Convivenza more uxorio: è la dal convivente more uxorio e dai figli anche della persona unita civilmente e del
relazione affettiva e solidaristica che convivente more uxorio, anche se non conviventi
lega due persone in comunione di
- l’annualità di polizza va dalla data di inizio delle coperture del Modulo o dalla data
vita senza il vincolo del matrimonio
del tacito rinnovo delle stesse, fino alla data di scadenza della polizza.
Tacito rinnovo: la scadenza della
polizza si rinnova di anno in anno I soggetti assicurati devono essere indicati dal Cliente nel modulo di polizza sottoscritto
senza necessità di un consenso all’acquisto della polizza o nell’Appendice contrattuale sottoscritta successivamente
esplicito del Cliente all’acquisto della polizza.
Il Cliente può assicurare se stesso e/o uno o più componenti del suo Nucleo Familiare.
1/34


Con il Modulo gli Assicurati possono ricevere, a seguito di malattia o infortunio:
• prestazioni diagnostiche, compresi cure, trattamenti e terapie oncologiche e dialisi
• analisi di laboratorio.
Sono comprese nella garanzia anche le endoscopie che abbiano finalità di accertamento
diagnostico.
Non rientrano invece quelle a cui segua intervento chirurgico.
Facciamo alcuni esempi

In copertura rientrano:
- l’esofagogastroduodenoscopia finalizzata a valutare una gastrite o un reflusso
gastroesofageo
- l’esame rettocolonscopico per valutare un sanguinamento occulto.
In copertura non rientrano:

- un’esofagogastroduodenoscopia con cui si posiziona uno stent esofageo
- un’endoscopia durante la quale venga asportato un polipo.
Il Modulo prevede 4 livelli di copertura: Base, Silver, Gold e Platinum. Ogni livello di copertura
è caratterizzato da diversi massimali e diversi livelli di indennizzo/rimborso, come di seguito
descritto.
BASE SILVER GOLD PLATINUM
Diagnostica e terapie
oncologiche/dialisi € 2.000 € 4.000 € 6.000 € 8.000
Massimale
Analisi di laboratorio
€ 500 € 750 € 1.500 € 2.000
Massimale
Quando tali prestazioni sono collegate a uno dei ricoveri assicurati dal Modulo Ricoveri e
Interventi, le spese vengono pagate solo per le prestazioni erogate prima o dopo i giorni di
pre ricovero o post ricovero in base al livello di copertura scelto nel Modulo Ricoveri e
Interventi.
Facciamo un esempio:
Se il Modulo Ricoveri e Interventi prevede la copertura delle spese pre/post ricovero
livello Silver nei 60 giorni prima e dopo il ricovero, il presente Modulo copre le spese
relative alle prestazioni effettuate antecedentemente e successivamente ai 60 giorni di
pre e post ricovero entro i massimali previsti dal livello di copertura prescelto.
Si precisa che:
- la scelta del livello di copertura deve essere la medesima per tutte le prestazioni oggetto
del presente Modulo.
- gli scoperti e le franchigie previsti per ciascuna garanzia sono indicati di seguito all’art. 3
“Quali sono i limiti delle coperture”
2/34
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Diagnostica e Analisi CHE COSA NON E'
ASSICURATO
Il Cliente può richiedere la variazione dei livelli di copertura inizialmente scelti.

La variazione deve essere concordata con la Compagnia in base ai livelli di copertura
vigenti al momento della richiesta.
La Compagnia, mediante l’accesso ai servizi della Centrale Operativa e alla sua rete di
strutture convenzionate (nel seguito Network), nei limiti indicati nel modulo di polizza o
nell’Appendice contrattuale, fornisce all’Assicurato le prestazioni elencate all' art. 1.

2.1 Persone non assicurabili
Non è possibile assicurare le persone che:
1) al momento della sottoscrizione della polizza o dell’Appendice contrattuale:
a) abbiano più di 70 anni o, se sono state già assicurate con il Modulo nei precedenti 5
anni e in tale periodo il Cliente non ha mai dato disdetta dalla polizza o dal Modulo
di cui erano assicurate, abbiano più di 75 anni
b) siano affette da alcoolismo, tossicodipendenza e sieropositività HIV
c) non siano residenti in Italia
d) effettuano annualmente esami specialistici di approfondimento (quali, ad esempio,
TAC, RM, MOC, holter, scintigrafia) ed inoltre effettuano spesso esami di laboratorio
non finalizzati a controlli generici (quali, ad esempio, glicemia, azotemia,
transaminasi, trigliceridi, colesterolo)
e) stiano seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie dei vasi cerebrali (ischemia,
trombosi, emorragia) e/o per malattie del pancreas (escluso diabete), che non
stanno consentendo il ritorno a valori normali (stabilizzazione, non necessariamente
guarigione) e/o persone che stanno seguendo cure (ad es. farmaci, chemioterapia,
radioterapia) per neoplasie maligne
f) siano affette da sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), malattia di
Alzheimer o di un'altra forma di grave disabilità (escluso il morbo di Parkinson, se in
forma lieve)
g) abbiano invalidità totale e permanente con soglia uguale o superiore al 33% o che
ne abbiamo fatto domanda per ottenerla
h) siano affette da disturbi neurologici del movimento o da patologie del sistema
nervoso centrale (ad esempio: malattia del motoneurone, paresi, plegie, ascessi
intracranici, idrocefalo, encefaliti, meningiti, forma non iniziale del morbo di
Parkinson, SLA, Sclerosi multipla, altro) o distrofia muscolare
i) siano affette da Lupus eritematoso sistemico (LES)
j) si siano sottoposte a terapie oncologiche e/o immunitarie nell’ultimo anno solare
Sindrome di Gilbert: malattia
ereditaria benigna e non
progressiva nella quale è 2) nei 5 anni precedenti alla stipula della polizza o dell’Appendice contrattuale:
presente un aumento della a. siano stati affette da una malattia del fegato diversa da Sindrome di Gilbert, epatite
bilirubinemia nel siero virale non cronicizzata, steatosi epatica, calcolosi colecistica e/o angioma epatico
e/o da una neoplasia maligna diversa da un tumore in situ
b. siano stati affetti da una malattia dell'apparato digerente diversa da stipsi, gastrite,
da una malattia del sangue, da una paralisi, da una forma di cecità che abbia
richiesto cure di durata superiore a 3 mesi consecutivi, siano stati in coma.
L’iperdislipidemia (spesso Sono inoltre inassicurabili le persone che abbiano almeno sei delle seguenti condizioni:
chiamata o dislipidemia o a. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia cardiovascolare diversa da
iperlipemia) è l’incremento dei ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia
valori dei trigliceridi e/o del b. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia dei vasi cerebrali (ischemia,
colesterolo sia totale e/o della trombosi, emorragia) diversa da cefalea e/o emicrania
sua componente a maggior c. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del pancreas (diversa da
rischio metabolico (colesterolo diabete)
ldl) o riduzione della componente d. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del/i polmone/i diversa da
cd "protettiva " (colesterolo hdl) asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite
e. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema urologico diversa
da ipertrofia prostatica, cistite, calcoli renali e cisti renali
f. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
(compreso diabete mellito) diversa da tiroide di Hashimoto, gozzo e/o
iperparatiroidismo
3/34
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Diagnostica e Analisi CHE COSA NON E'
ASSICURATO
g. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie cardiovascolari che
non stanno consentendo il ritorno a valori normali (stabilizzazione, non
necessariamente guarigione)
h. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del fegato che non
guarigione)
i. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del/i polmone/i che
j. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema urologico
che non stanno consentendo il ritorno a valori normali (stabilizzazione, non
k. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema
endocrino (compreso diabete mellito) che non stanno consentendo il ritorno a valori
normali (stabilizzazione, non necessariamente guarigione)
l. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia dell'apparato uro-genitale
(escluso ipertrofia prostatica) che ha richiesto cure di durata superiore a 3 mesi
consecutivi
m. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema osteo-articolare
(escluso artrosi e osteoporosi) che ha richiesto cure di durata superiore a 3 mesi
consecutivi
n. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
(compreso diabete) che ha richiesto cure di durata superiore a 3 mesi consecutivi
o. essere affetto da forma lieve di Parkinson o altre disabilità non gravi
p. negli ultimi 2 anni essere stato impossibilitato a svolgere le mansioni professionali (per i
lavoratori attivi) o le azioni quotidiane abituali (per i non lavoratori) a causa di ragioni
non traumatiche legate allo stato di salute per più di 15 giorni consecutivi
q. essere affetto da patologie dell'apparato osteoarticolare/muscolare (ad esclusione
di artrosi) (ad esempio: artrite, ernie discali, altro)
r. aver subito traumi/lesioni che abbiano comportato intervento chirurgico e/o
ingessatura
s. essere affetto da connettivite mista
t. essere affetto da poliartrite nodosa
u. essere affetto da sclerodermia.
Se, nel corso dell'annualità di polizza, l’Assicurato compie 80 anni, le coperture del Modulo
cesseranno alla scadenza dell’annualità di polizza e non sarà più possibile rinnovarle
tacitamente.
stato di ubriachezza: sussiste quando
2.2 Esclusioni per tutte le garanzie
il tasso alcolemico risulta superiore a
0,8 grammi per litro La Compagnia non fornisce alcuna prestazione in caso di:
1. infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere o in conseguenza
di proprie azioni delittuose o atti autolesivi
2. infortuni, patologie e intossicazioni conseguenti ad uso non cronico di sostanze alcoliche,
di psicofarmaci, di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni
3. infortuni che derivano dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o
Da sapere
la scala francese si utilizza per
idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano,
rappresentare il livello di difficoltà pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e
complessiva di un'arrampicata ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport che
comportano l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain
bike e “downhill”
Da sapere 4. infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove e allenamenti
Elencate nel capitolo 5 (DISTURBI 5. conseguenze di guerre, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o atti violenti con
PSICHICI) della 9° revisione della
movente politico o sociale a cui l’Assicurato abbia preso parte volontariamente, atti di
Classificazione Internazionale delle
Malattie (ICD9-CM
terrorismo
dell’Organizzazione Mondiale della 6. conseguenze dirette o indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo
Sanità). La Classificazione dell’atomo radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche,
internazionale delle malattie (ICD) è salvo l’uso terapeutico
un sistema di classificazione che 7. conseguenze di terremoti, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti
organizza le malattie ed i traumatismi 8. spese in conseguenza di malattie mentali o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo
in gruppi sulla base di criteri definiti terapeutico
9. interruzione volontaria della gravidanza
10. prestazioni e cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, protesi dentarie e trattamenti
odontostomatologici
11. prestazioni e cure per eliminare o correggere difetti fisici
4/34
LIMITI DELLE COPERTURE
medicina alternativa e 12. prestazioni, cure per conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non
complementare: si intende un gruppo indennizzabili ai sensi di polizza
eterogeneo di terapie mediche e di 13. trattamenti di medicina alternativa o complementare
promozione della salute che non 14. prestazioni sanitarie e cure per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione
fanno parte della medicina
assistita di qualsiasi tipo, impotenza, tutte le prestazioni mediche finalizzate o
convenzionale. In particolare, si
definisce medicina complementare
conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari
l’uso di terapie non provate 15. prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica
scientificamente in associazione a 16. prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e prestazioni non effettuate
terapie convenzionali, mentre per da medico o Centro medico
medicina alternativa si intende 17. spese per prestazioni di routine o controllo, vaccini
l’utilizzo esclusivo di metodi non 18. spese sostenute in strutture non autorizzate dalla legge o gli onorari di medici non iscritti
convenzionali. all’albo professionale o privi di abilitazione professionale
19. conseguenze dirette o indirette di Pandemie.
ARTICOLO 3. QUALI SONO I LIMITI ALLE COPERTURE

Le franchigie e gli scoperti previsti per le prestazioni del Modulo sono quelle di seguito
descritte:
Diagnostica e terapie
oncologiche/dialisi
in Network franchigia € 55 a franchigia € 55 a franchigia € 35 a nessuna

prestazione prestazione prestazione franchigia
fuori Network scoperto 20% scoperto 20% scoperto 20% scoperto 20% a
min. € 75 a min. € 55 a min. € 35 a prestazione
prestazione prestazione prestazione
ticket nessuno nessuno nessuno nessuno

scoperto/ scoperto/ scoperto/ scoperto/
franchigia franchigia franchigia franchigia
in Network franchigia € 55 a franchigia € 35 a franchigia € 25 a franchigia € 15 a

fattura fattura fattura fattura
fuori Network scoperto 20% scoperto 20% scoperto 20% scoperto 20%
min. € 55 a min. € 35 a min. € 25 a min. € 15 a


Riferimenti normativi: come previsto La copertura vale in tutto mondo. I danni sono liquidati in Italia e rimborsati in euro.
dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del Per le prestazioni all’estero non è garantito il regime di Assistenza diretta ma le relative
Codice Civile spese possono essere presentate a rimborso.
Le spese sostenute all’estero sono rimborsate in euro, al cambio medio della settimana in
cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della Banca Centrale Europea.
ARTICOLO 5. DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI

Il Cliente e l’Assicurato devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se
non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare
l'assicurazione .
Il Cliente, l’Assicurato, i relativi familiari e aventi diritto consentono a Intesa Sanpaolo RBM
Salute di verificare, tramite indagini o accertamenti, la veridicità di tutte le dichiarazioni e i
dati acquisiti (es. legami familiari, familiari a carico), elementi necessari per valutare
l’operatività delle coperture assicurative.
5/34
Se la Compagnia viene a conoscenza del fatto che l’Assicurato, al momento dell’acquisto

del Modulo da parte del Cliente, era inassicurabile le coperture cessano da quando la
Compagnia ne è venuta a conoscenza.
Se l’Assicurato diventa alcolista, tossicodipendente, affetto da sieropositività HIV o da

sindromi a essa correlate le coperture del Modulo terminano e la Compagnia, a fronte
della comunicazione del Cliente o dell’Assicurato restituisce al Cliente, al netto delle
imposte, i premi eventualmente incassati dopo che sia venuta a conoscenza della perdita
dei requisiti di assicurabilità.

Se il Cliente o l’Assicurato comunicano alla Compagnia informazioni inesatte che sono
rilevanti per la validità della polizza (come ad esempio la data nascita dell’Assicurato),
l’Assicurato può perdere tutto o in parte il diritto all’indennizzo in caso di sinistro.

Ferme le carenze di cui al successivo Art. 6.1, le coperture cominciano alle ore 24 della
data di decorrenza del modulo di polizza o dell’Appendice contrattuale, a condizione che
il premio sia stato pagato e terminano alla data di scadenza della polizza.
Alla scadenza di ciascuna annualità di polizza le coperture si rinnovano tacitamente per un
ulteriore anno, a meno che il Cliente o la Compagnia dia disdetta dalla polizza o dal
Modulo nei tempi e con le modalità previste nella Sezione I delle Condizioni di Assicurazione
della polizza.
Non è più possibile rinnovare tacitamente il Modulo quando non è più possibile rinnovare
tacitamente il Modulo Ricoveri e Interventi.
Se il Modulo è ancora acquistabile, sarà possibile rinnovare le coperture del Modulo alle
condizioni vigenti a tale data, a condizione che vengano rinnovate anche le coperture del
Modulo Ricoveri e Interventi e che sia compilato un nuovo Questionario Sanitario per
consentire alla Compagnia di verificare i requisiti assicurabilità.
In ogni caso, al compimento degli 80 anni dell’Assicurato, alla scadenza della successiva
annualità di polizza le coperture del Modulo non saranno più rinnovabili.
6.1 Carenze
Le prestazioni sono operanti a partire dalle ore 24:
• del giorno di decorrenza del Modulo e dell’Appendice contrattuale per le prestazioni
da infortunio
• del 60° giorno successivo alla decorrenza dell’Appendice contrattuale per le prestazioni
di diagnostica da malattia e per le analisi di laboratorio da malattia.
Cos’è la carenza
garanzia parte infatti dopo il periodo di carenza.
Viene calcolato a partire dalla data di decorrenza della polizza e ha una durata diversa
a seconda della prestazione assicurata.
ARTICOLO 7. DETERMINAZIONE DEL PREMIO

Ad ogni annualità di polizza successiva a quella dell’acquisto il premio del Modulo:
- è incrementato in funzione dell’età dell’Assicurato
- può variare in caso di eventuali cambi di residenza comunicati dall’Assicurato.
I criteri di incremento e variazione del premio sono indicati nell’Allegato 2 – Tabella dei
coefficienti, che è parte integrante delle Condizioni di Assicurazione.
ARTICOLO 8. MODIFICHE DEI COEFFICIENTI PER IL CALCOLO DEL PREMIO
La Compagnia può variare unilateralmente i coefficienti per il calcolo del premio del
Modulo, comunicandolo al Cliente almeno 60 giorni prima della scadenza delle coperture.
In questo caso, il Cliente ha il diritto di esercitare la disdetta dal Modulo, per iscritto o
seguendo le modalità indicate nella comunicazione inviata dalla Compagnia.
Se il Cliente non effettua la disdetta, le coperture del Modulo si rinnovano tacitamente alle
6/34
ARTICOLO 9. OBBLIGHI DELL’ASSICURATO

sindromi a essa correlate le coperture del Modulo cessano e deve comunicarlo alla
Compagnia che, in tal caso, restituisce al Cliente, al netto delle imposte, i premi
eventualmente incassati dopo che sia venuta a conoscenza della perdita dei requisiti di
assicurabilità. Se l’Assicurato modifica in corso di durata del Modulo la propria residenza,
deve comunicarlo alla Compagnia, inviando apposita comunicazione a Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A. via San Francesco d’Assisi, 10, 10122 Torino.

Sezione III
ARTICOLO 10. DENUNCIA DEL SINISTRO
L'Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o in regime rimborsuale
contattando la Centrale Operativa al numero 800.124.124.
L’Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o in regime

rimborsuale anche tramite:
- App Modulo Salute messa a disposizione da Intesa Sanpaolo RBM Salute
- App Intesa Sanpaolo Assicurazioni messa a disposizione da Intesa Sanpaolo Assicura
- Internet Banking di Intesa Sanpaolo.
In alternativa l'Assicurato può denunciare il sinistro, limitatamente al regime rimborsuale,

inviando richiesta scritta a:
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

c/o Previmedical S.p.A.
Via E. Forlanini, 24 - 31022 Preganziol (TV)
oppure all’indirizzo pec comunicazioni@pec.intesasanpaolorbmsalute.com o all’indirizzo e-

mail sinistrixmp@intesasanpaolorbmsalute.com.
Il Cliente può denunciare il sinistro in regime rimborsuale anche nell'Area Clienti messa a
disposizione da Intesa Sanpaolo Assicura, che gestisce l'Area Clienti di XME Protezione.
10.1 Procedura di accesso alle prestazioni - regime di assistenza diretta
Per attivare le prestazioni assicurative ed effettuare la denuncia di sinistro l’Assicurato deve
contattare la Centrale Operativa ai numeri: dall'Italia: 800.124.124 dall'Estero:
+39.02.30328013. La Centrale Operativa è disponibile da lunedì a venerdì dalle ore 8.30 alle
20.00. L’Assicurato deve indicare con precisione:
• cognome e nome, data di nascita e telefono di chi ha bisogno della prestazione
• prestazione da effettuare
• diagnosi o quesito diagnostico
L’elenco delle strutture è consultabile sul sito www.intesasanpaolorbmsalute.com. Si può

invece verificare l'elenco dei medici convenzionati telefonando al numero 800.124.124.
L’elenco delle strutture convenzionate aggiornato è consultabile, inoltre, sul sito internet
www.intesasanpaoloassicura.com.
Inviando la documentazione richiesta, la Centrale Operativa emette un VoucherSalute®
che deve essere presentato alla Struttura sanitaria scelta, insieme alla prescrizione medica.
Non rientrano nella garanzia le richieste dirette alle strutture sanitarie.
7/34
10.1.1. Documenti da trasmettere alla Centrale operativa

Per accedere alle prestazioni in regime di assistenza diretta occorre:
- prescrizione medica (compresa la prescrizione medica elettronica) in corso di validità
secondo la normativa regionale vigente, che contiene il quesito diagnostico/diagnosi e la
patologia per la quale è richiesta la prestazione specificata:
• è necessaria la prescrizione del medico di base o di un medico specialista, diverso dal
medico che effettua la prestazione
• per la Centrale operativa può essere sufficiente la sola lettura della prescrizione, senza
che sia necessario trasmetterla in questa fase.
- in caso di infortunio devono essere presentati anche:
Da sapere • referto del Pronto Soccorso redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono strutture
Il presidio medico pubblico sostitutivo
di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio, l’Assicurato può
fa parte del Sistema di Emergenza
Territoriale e ne fanno parte ad presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico sostitutivo. In
esempio i Punti di Primo Soccorso ed il alternativa alla trasmissione del referto del Pronto Soccorso, l’Assicurato può
servizio di continuità assistenziale (ex chiedere, entro 7 giorni dall’infortunio, di essere visitato a sue spese da un medico
guardia medica) legale indicato e incaricato dalla Compagnia. La spesa massima garantita della
visita è di 55 euro e non può esserne richiesto il rimborso.
• se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo: anche il nominativo e il recapito del
terzo responsabile.
• In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di attivazione di Assistenza diretta,
per prestazioni sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente, l’Assicurato deve
inviare anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine o il Modulo CID
(constatazione amichevole);
- eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare correttamente
e poter autorizzare il sinistro.
10.1.2. Ricerca della struttura
L’Assicurato può cercare la struttura sanitaria convenzionata dove effettuare la
prestazione sul sito internet www.intesasanpaolorbmsalute.com o sul sito internet
www.intesasanpaoloassicura.com o telefonando alla Centrale operativa.
Se l’Assicurato ha necessità di ricevere la prestazione entro 30 giorni dal ricevimento del

voucher, se disponibili, sono individuate fino a 3 strutture convenzionate alternative in
grado di garantire la prestazione entro 30 giorni dal rilascio del voucher.
La Compagnia indica le strutture sanitarie più vicine alla residenza dell’Assicurato e, se
possibile, che garantiscono la prestazione entro 30 giorni.
L’Assicurato potrà comunque scegliere di effettuare la prestazione in una struttura sanitaria
diversa, in base alle proprie esigenze.
Importante per lei:

Se è vicina la scadenza della copertura assicurativa, si ricorda di chiedere per tempo il
rilascio del VoucherSalute® perché la sua validità in questi casi è condizionata ai minori
giorni che mancano a raggiungere il limite previsto dalla garanzia o la fine della
copertura.
La prestazione richiesta deve essere in ogni caso effettuata entro il termine della validità
del Modulo.
Facciamo un esempio
Esempio: se la scadenza del Modulo è il 30 novembre e il VoucherSalute® è stato emesso
il 10 Novembre, la prestazione deve essere eseguita entro i 20 giorni successivi.
Se l’Assicurato non si attiva per tempo non è garantita l’esecuzione della prestazione entro
30 giorni e pertanto la copertura potrebbe non operare.
8/34
Se superati positivamente i controlli amministrativi e medico assicurativi della richiesta, la

Centrale operativa:
• rilascia all’Assicurato un VoucherSalute® entro 7 giorni di calendario dalla richiesta
completa della documentazione giustificativa, dove sono evidenziate le eventuali spese
a carico dell’Assicurato (per es.: franchigie, scoperti)
• se richiede integrazioni alla documentazione sanitaria, il termine di 7 giorni decorre dal
giorno di ricevimento della documentazione completa
• invia il voucher all’Assicurato per mail o sms (a seconda della scelta dell’Assicurato) e
alla struttura convenzionata. Se l’Assicurato non ha uno smartphone, per accedere alla
struttura sanitaria deve scegliere come mezzo di ricezione del voucher la mail, che dovrà
poi essere stampata e presentata alla struttura sanitaria.
10.1.3. Validità e riemissione del VoucherSalute®

Il VoucherSalute® è valido 30 giorni dalla data di emissione.
Se è scaduto da massimo 7 giorni: il Cliente può chiederne la riemissione immediata
entro 7 giorni di calendario dal giorno della scadenza tramite la propria Area Riservata
senza dover allegare di nuovo la documentazione già trasmessa.
Se è scaduto da più di 7 giorni: l’Assicurato deve chiedere l’emissione di un nuovo
Voucher Salute®, allegando di nuovo tutta la documentazione necessaria.
Il VoucherSalute® è rinnovabile dal 20° giorno dalla sua emissione al massimo per altre due
volte, quindi con una validità complessiva di 90 giorni, a meno di limiti di permanenza in
copertura che intervengano prima dei 90 giorni per cessazione della copertura o per
raggiungimento del termine previsto per usufruire della garanzia.
Il VoucherSalute® è emesso il 01/03/2021; a partire dal 20/03/2021 l’Assicurato che non lo
ha ancora utilizzato potrà generarne uno nuovo che ha 30 giorni di validità dalla sua
nuova emissione. Il primo VoucherSalute® non può più essere utilizzato. È consentita una
ulteriore emissione del VoucherSalute®, per una validità di altri 30 giorni. In ogni caso, se il
primo VoucherSalute® è stato emesso il 01/03/2021 la durata complessiva di validità,
anche in caso di utilizzo di entrambe le possibilità di riemissione, non può superare la
data del 29/05/2021, per un totale 90 giorni dal 01/03/2021.
Se la riemissione è richiesta prima che siano finiti i 30 giorni di validità (e comunque dal 20°
giorno di emissione del voucher), gli eventuali giorni di validità non usufruiti sono persi.
Il voucher non può essere annullato dall’Assicurato. Se per motivi eccezionali l’Assicurato
ha necessità di annullarlo, deve contattare la Centrale Operativa.
10.1.4. Modifiche o integrazioni alle prestazioni
L'Assicurato deve comunicare in anticipo ogni modifica o integrazione alla prestazione
autorizzata alla Centrale Operativa, perché questa, se i controlli amministrativi e tecnico
medici danno esito positivo, emetta un nuovo VoucherSalute®.
a) La prenotazione
• ottenuto il voucher, l’Assicurato prenota personalmente la prestazione nella Struttura
convenzionata
• sulla piattaforma informatica messa a disposizione dalla Compagnia, la struttura
sanitaria può vedere il VoucherSalute® emesso e lo può verificare in fase di
prenotazione dell’appuntamento
• dalla stessa piattaforma la Struttura può confermare alla Centrale operativa la data di
esecuzione della prestazione.
L’Assicurato non può fissare l’appuntamento con la Struttura convenzionata se non è già in
possesso del VoucherSalute®; eventuali disservizi che derivano da una diversa modalità di
contatto con la Struttura convenzionata comportano il mancato rilascio del
VoucherSalute® e la mancata autorizzazione della prestazione sanitaria in regime di
Assistenza diretta.
9/34
b) Centrale Operativa non attivata

Se l’Assicurato accede a strutture Sanitarie convenzionate senza rispettare gli obblighi di
attivazione preventiva della Centrale operativa, la prestazione non può essere liquidata in
regime di Assistenza diretta né a Rimborso.
c) Dopo la prestazione
• l’Assicurato deve controfirmare la fattura emessa dalla Struttura convenzionata, in cui
è esplicitata l’eventuale quota a carico dello stesso (scoperti, franchigie, prestazioni
non previste dal Modulo),
• la Compagnia effettua il pagamento al Network delle spese indennizzabili a termini di
polizza
• il pagamento diretto delle spese, nei termini previsti dal presente Modulo, è effettuato
dopo aver ricevuto da parte della struttura sanitaria la fattura e la documentazione
medica richiesta in sede di autorizzazione all’Assicurato oppure alla Struttura
convenzionata (prescrizione medica, diagnosi o quesito diagnostico, referti, ...).
Sono a carico dell’Assicurato eventuali somme non riconosciute dal presente Modulo (per
es.: franchigie e scoperti).
10.1.5. Casi di rifiuto del sinistro

La Compagnia respinge la richiesta di sinistro nei seguenti casi:
• garanzia non prevista
• patologia mancante o incongruente con la prestazione
• assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile
• copertura assente
• struttura sanitaria/medico o prestazione non convenzionata
• mancata indicazione della struttura o del medico convenzionati
• prescrizione medica scaduta
• mancata indicazione della prestazione da effettuare
• massimale esaurito
• presentazione di più richieste per la stessa prestazione
• annullamento della richiesta di autorizzazione da parte dell’Assicurato
10.2 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime rimborsuale

L'Assicurato o il Cliente possono richiedere il rimborso delle spese sostenute contattando la
Centrale Operativa al numero 800.124.124.
L’Assicurato può richiedere il rimborso delle spese sostenute anche tramite:
In alternativa l'Assicurato può richiedere il rimborso delle spese sostenute, inviando richiesta
scritta a:

oppure all’indirizzo pec comunicazioni@pec.intesasanpaolorbmsalute.com o all’indirizzo

email sinistrixmp@intesasanpaolorbmsalute.com.
Il Cliente può richiedere il rimborso delle spese sostenute anche nell'Area Clienti messa a
Le prestazioni devono:
• essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere)
• essere accompagnate dalla diagnosi o quesito diagnostico (indicazione della
patologia o sospetta tale)
• essere fatturate da Istituto di Cura o da Centro Medico. La fattura emessa da studio
medico o medico specialista deve riportare in modo evidente e leggibile la
specializzazione del professionista coerente con la diagnosi.
La documentazione deve essere intestata alla persona che ha ricevuto la prestazione
sanitaria e riportarne i dati anagrafici. Tale persona è quella che riceve il rimborso della
spesa sostenuta per la prestazione sanitaria.
La Compagnia si riserva la facoltà di richiedere la documentazione in originale.
10/34
a) Richiesta di rimborso cartacea

Per ottenere il rimborso, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile la
documentazione medica completa, l’Assicurato può compilare il modulo di denuncia
sinistro disponibile su www.intesasanpaolorbmsalute.com oppure
www.intesasanpaoloassicura.com. Nel caso in cui non venga utilizzato tale modulo, la
Compagnia prende in carico la richiesta di rimborso solo se in essa sono riportate
integralmente tutte le informazioni presenti nel modulo. In ogni caso, l’Assicurato deve
allegare alla richiesta di rimborso copia dei seguenti documenti:
1. documentazione quietanzata del pagamento delle spese (fatture, parcelle, ricevute),
emessa da Istituto di cura o da Centro medico. La fattura emessa da studio medico o
medico specialista deve riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del
professionista che deve essere coerente con la diagnosi. La documentazione di spesa
deve avere la marca da bollo nei casi normativamente previsti e deve essere fiscalmente
in regola con le vigenti disposizioni di legge, a pena di inammissibilità della domanda di
rimborso. In caso contrario, la domanda di rimborso è sospesa per 15 giorni; se non è
integrata entro tale periodo, la domanda è respinta. L’Assicurato può comunque inserire
una nuova domanda di rimborso, purché accompagnata da fattura fiscalmente in regola
2. prescrizione medica (compresa quella elettronica) in corso di validità secondo le norme
regionali, che attesta la natura della patologia e le prestazioni effettuate. È necessaria la
prescrizione del medico di base o di un medico specialista, diverso dal medico che
effettua la prestazione
3. in caso di infortunio devono essere presentati anche:
• referto del Pronto Soccorso redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono
strutture di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio, l’Assicurato può
presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico sostitutivo. In
alternativa alla trasmissione del referto del Pronto Soccorso, l’Assicurato può
chiedere, entro 7 giorni dall’infortunio, di essere visitato a sue spese da un medico
legale indicato e incaricato dalla Compagnia. La spesa massima garantita della
visita è di 55 euro e non può esserne richiesto il rimborso.
• se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo, anche il nominativo e il recapito del
terzo.
• In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di rimborso, per prestazioni
sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente, l’Assicurato deve inviare anche il
verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine o il Modulo CID (constatazione
amichevole).
4. eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare correttamente
e poter liquidare il sinistro.
Il modulo e gli allegati devono essere inviati a:

Ufficio Liquidazioni
b) Richiesta di rimborso on line

In alternativa alla procedura di rimborso cartaceo, il Cliente può inviare on line la propria
richiesta, con la documentazione giustificativa medica e di spesa dalla propria Area Clienti
di Intesa Sanpaolo Assicura.
La documentazione è trasmessa mediante scansione, che la Compagnia considera
equivalente all’originale. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le
Strutture sanitarie, tutti i controlli necessari per prevenire possibili abusi nell’utilizzo di questo
canale.
Chi non ha un accesso a internet, può chiedere il rimborso cartaceo.

• errato inserimento della richiesta
11/34
• annullamento della richiesta di rimborso da parte dell’Assicurato
La Compagnia richiede all’Assicurato di integrare la richiesta di rimborso se:
• la documentazione giustificativa è incompleta
• non è stata indicata correttamente la persona che ha ricevuto la prestazione
sanitaria.
Se l’Assicurato non integra la domanda di rimborso entro 60 giorni di calendario dalla
richiesta della Compagnia, il sinistro è respinto; la domanda può essere ripresentata.
10.3 Data dell’evento

• Per le prestazioni diagnostiche e analisi di laboratorio: quella della prima prestazione
sanitaria fornita
• Per le terapie oncologiche e dialisi: quella della singola prestazione.
10.4 Lingua della documentazione
La documentazione medica in lingua diversa dall’Italiano, dall’inglese, dal francese e dal
tedesco deve essere accompagnata da traduzione in Italiano. Se non c’è la traduzione,
eventuali spese sostenute dalla Compagnia per la traduzione sono a carico dell’Assicurato.
10.5 Accertamenti della Compagnia

L’Assicurato deve sottoporsi agli eventuali accertamenti e controlli medici disposti dalla
Compagnia, fornire ogni informazione necessaria e presentare la documentazione medica
richiesta.
Inoltre, l'Assicurato e, nel caso, i suoi familiari e gli aventi diritto, devono consentire la visita
dei medici incaricati dalla Compagnia e qualsiasi indagine o accertamento ritenuti
necessari, sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato o curato
l’Assicurato.
L’accertamento può essere disposto:
- non prima di 48 ore dalla denuncia del sinistro
- entro massimo 6 mesi a partire dalla denuncia di sinistro.
10.6 Decesso dell’Assicurato

Se in corso di validità della polizza l’Assicurato decede, gli eredi aventi diritto alla
prestazione per rimborso già denunciato o ancora da denunciare devono:
• avvisare la Compagnia il prima possibile
• presentare ulteriore documentazione quale:
■ certificato di morte dell'Assicurato
■ copia autenticata dell’eventuale testamento o Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di
notorietà, con:
■ estremi del testamento
■ dichiarazione se il testamento è l’ultimo valido e non è stato impugnato
■ indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire
■ se non c’è testamento: dichiarazione sostitutiva dell’Atto di notorietà (in originale o in
copia autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla quale risulti
che:
■ l’Assicurato è deceduto senza lasciare testamento
■ le generalità, l’età e la capacità di agire degli eredi legittimi
■ non ci sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità
• se ci sono beneficiari minorenni o incapaci di agire: eventuale copia autentica di
Decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza la Compagnia a liquidare il
capitale e ai beneficiari di riscuotere le quote loro destinate
• fotocopia di un documento d’identità valido e di tessera sanitaria/codice fiscale di
ciascun erede
• dichiarazione sottoscritta da tutti gli eredi, con il codice IBAN di un unico conto
corrente su cui effettuare il bonifico per rimborsare i sinistri presentati o ancora da
presentare fino alla scadenza della copertura, come regolato in questo Modulo.
10.7 Uso di medici e strutture convenzionati

Se l’Assicurato utilizza una struttura convenzionata o un medico convenzionato deve
accedervi solo in Assistenza diretta.
Non è ammesso il Regime rimborsuale.
12/34
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Diagnostica e Analisi TERMINI PER IL PAGAMENTO DEI
SINISTRI
10.8 Prestazioni intramoenia

Sono considerate prestazioni private, anche se eseguite in strutture pubbliche.
Sono le prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un
ospedale, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale stesso a
fronte del pagamento da parte del paziente di una tariffa.
10.9 Prestazioni tra due annualità
Le prestazioni effettuate a cavallo di due annualità di polizza rientrano nel massimale
dell’annualità di esecuzione della prestazione stessa.
Non sono ammesse fatture in acconto.
Facciamo un esempio
Qualora la polizza abbia ricorrenza annua il 20 febbraio 2022 e l’Assicurato richieda un
VoucherSalute® il 10 dicembre 2021 e, in base alla disponibilità dell’agenda della
struttura sanitaria, la prestazione venisse erogata il 20 marzo 2022, sarà indennizzata a
valere su massimale previsto per l’annualità di polizza 2022.
10.10 Imposte e oneri amministrativi

Sono carico dell’Assicurato:
■ imposte e bolli
■ oneri amministrativi di qualsiasi natura.

Assistenza diretta
Centrale operativa:
completa della documentazione giustificativa, dove sono evidenziate le eventuali
spese a carico dell’Assicurato (per es.: franchigie, scoperti)
• può richiedere integrazioni alla documentazione sanitaria. Il termine di 7 giorni
decorre dal giorno di ricevimento della documentazione completa.
Regime rimborsuale
La Compagnia si impegna a pagare l’indennizzo eventualmente dovuto all’Assicurato
entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di rimborso completa della
documentazione giustificativa medica e di spesa necessaria.
dell'effettivo pagamento. Gli interessi si calcolano dal giorno del ritardo al tasso legale,

Il Cliente o l'Assicurato devono comunicare alla Compagnia se hanno stipulato altre
Riferimento normativo: art. 1910 del
Codice Civile assicurazioni per lo stesso rischio. Se tale comunicazione viene omessa dolosamente, la
Compagnia non è tenuta a pagare l’indennizzo. In caso di sinistro, l'Assicurato deve
da sapere: l'Assicurato può chiedere avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri. II Cliente e l’Assicurato
a ciascun assicuratore l'indennità devono farlo anche se lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati con Enti, Casse,
dovuta secondo il rispettivo Fondi integrativi sanitari. In caso di pagamento, la Compagnia può esercitare il diritto di
contratto, purché le somme regresso.
complessivamente riscosse non
superino l'ammontare del danno.
La Compagnia che ha pagato ha
diritto di regresso contro gli altri per la
ripartizione proporzionale in ragione
delle indennità dovute secondo i
rispettivi contratti.
13/34
GLOSSARIO
GLOSSARIO
ANNUALITA’ DI POLIZZA
Periodo che va dall'inizio della copertura del Modulo alla scadenza della polizza.
Il documento sottoscritto dal Contraente per l’acquisto o per l’eliminazione di Moduli (rispetto al contratto di polizza)
o per la variazione dell’opzione prescelta.
ASSICURATO
ASSICURAZIONE
Contratto con il quale Intesa Sanpaolo RBM Salute copre l’Assicurato per i danni subiti a causa di un sinistro, nei limiti
stabiliti nel Modulo.
ASSISTENZA DIRETTA
Modalità di erogazione delle prestazioni con cui la Compagnia paga le prestazioni sanitarie in copertura, prenotate
tramite la Centrale Operativa, direttamente alla struttura sanitaria del Network.
CARENZA
decorrenza della polizza.
CENTRO MEDICO
Struttura, anche non adibita al ricovero:
• organizzata, attrezzata e autorizzata a erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare
complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali,
trattamenti fisioterapici e riabilitativi)
• dotata di direttore sanitario iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
• non finalizzata a trattamenti estetici.
COMPAGNIA
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. con sede legale in Italia, a Venezia – Mestre (VE), via Lazzari 5, 30174
CONTRAENTE/CLIENTE
La persona che sottoscrive il Modulo con Intesa Sanpaolo RBM Salute.
CONVIVENZA MORE UXORIO

La convivenza more uxorio è la relazione affettiva e solidaristica che lega due persone in comunione di vita senza il
vincolo del matrimonio.
DATA EVENTO
• Data della prima prestazione sanitaria per lo specifico evento
• Data della singola prestazione terapeutica per lo specifico evento
DIFETTO FISICO-MALFORMAZIONE
Alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata:
• acquisita, cioè risultato di un precedente processo morboso o di una lesione traumatica, o
• che deriva da anomalia congenita.
EVENTO
• Prestazioni diagnostiche e analisi di laboratorio: accertamenti, visite ed esami, per la stessa patologia, inviati
contemporaneamente.
• Terapie oncologiche e dialisi: ogni singola prestazione terapeutica.
FRANCHIGIA
Importo fisso che rimane a carico dell’Assicurato. Se non è indicato in modo diverso, si applica per evento.
INDENNIZZO
Somma che Intesa Sanpaolo RBM Salute deve pagare in caso di sinistro se sono riconosciuti i requisiti di
indennizzabilità.
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GLOSSARIO
INFORTUNIO
Evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che ha per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche
constatate in modo obiettivo e documentate
INTRAMOENIA
Prestazioni sanitarie, a pagamento, di medici o di équipe medica dipendenti di una struttura sanitaria pubblica:
• fuori dall’orario di lavoro
• in regime ambulatoriale
• per scelta del paziente.
Possono essere svolte nella struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) o in altre strutture sanitarie
pubbliche o private con le quali la struttura di appartenenza del medico è convenzionata (fuori sede).
ISTITUTO DI CURA
Istituto universitario, ospedale, casa di cura, Day Hospital, pubblici o privati, autorizzati a dare assistenza ospedaliera.
Non sono considerati Istituti di cura:
• gli stabilimenti termali
• le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, estetiche, fisioterapiche e riabilitative
• le case di cura per convalescenza o lungodegenza o per soggiorni in strutture sanitarie
• istituti pubblici di assistenza e beneficenza (IPAB).
MALATTIA
Ogni alterazione dello stato di salute che non dipende da infortunio e che può essere verificata. La gravidanza non è
considerata malattia.
MALATTIE MENTALI
Le patologie mentali (per esempio: psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia,
bulimia, ecc.) comprese nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle
Malattie (ICD9-CM dell’OMS ).
MASSIMALE
Importo massimo indennizzabile, per ciascun anno assicurativo e per singola garanzia.
MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARE

Pratiche mediche “non convenzionali” definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli
Odontoiatri: agopuntura, fitoterapia, medicina ayurvedica, medicina antroposofica, medicina omeopatica,
medicina tradizionale cinese, omotossicologia, osteopatia, chiropratica.
MODULI
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell’Assicurato, i Moduli acquistati,
massimali, il premio e la durata delle coperture assicurative.
NETWORK
Rete convenzionata di Previmedical – Servizi per sanità integrativa., costituita da ospedali, istituti a carattere
scientifico, case di cura, centri diagnostici, poliambulatori, laboratori, centri fisioterapici, medici specialisti e
odontoiatri, per offrire prestazioni in regime di assistenza diretta.
NUCLEO FAMILIARE
Coniuge o persona unita civilmente o convivente more uxorio e figli, anche della persona unita civilmente e del
convivente more uxorio anche se non conviventi, compresi i figli adottivi o in affido.
PANDEMIA
Epidemia la cui diffusione interessa intere collettività in più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi
gravi e una mortalità elevata. Il suo stato di esistenza è determinato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
e recepito dal Ministero della Salute.
PREMIO
Somma dovuta dal Contraente alla Compagnia come corrispettivo dei moduli acquistati.
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GLOSSARIO
QUESTIONARIO SANITARIO
Documento che descrive storia clinica e stato di salute dell’Assicurato:
• sulla base delle risposte che fornisce
• da lui sottoscritto o da chi ne esercita la potestà.
Costituisce parte integrante della Polizza.
REGIME RIMBORSUALE
Modalità di erogazione delle prestazioni con cui Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborsa le spese sostenute per
prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte e che non rientrano nel Network, alle condizioni e nei
limiti stabiliti nel Modulo.
RIMBORSO
Somma che Intesa Sanpaolo RBM Salute deve in caso di sinistro, a fronte di spese sostenute dall’Assicurato e previste
dalla polizza.
RISCHIO
Possibilità che si verifichi l’evento per il quale si è assicurati.
SCOPERTO
Percentuale delle spese a carico dell’Assicurato. Se non è indicato in modo diverso, si applica per evento.
SINISTRO
Vedi “EVENTO”.
SPORT PROFESSIONISTICO/GARE PROFESSIONISTICHE

Attività sportiva retribuita, continuativa o prevalente rispetto ad altre attività professionali.
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (S.S.N.)

Servizio Sanitario erogato dallo Stato Italiano.
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ALLEGATO 2
ALLEGATO 1- Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Diagnostica e Analisi

Diagnostica e terapie comprese oncologiche comprese oncologiche comprese oncologiche comprese oncologiche
oncologiche/dialisi e dialisi e dialisi e dialisi e dialisi
Massimale € 2.000 € 4.000 € 6.000 € 8.000

in Network franchigia € 55 a franchigia € 55 a franchigia € 35 a nessun franchigia
prestazione prestazione prestazione
fuori Network scoperto 20% min. € 75 scoperto 20% min. € 55 scoperto 20% min. € 35 scoperto 20% a
a prestazione a prestazione a prestazione prestazione
ticket nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/
Massimale € 500 € 750 € 1.500 € 2.000

Network scoperto 20% min. € 55 scoperto 20% min. € 35 scoperto 20% min. € 25 scoperto 20% min. € 15
a fattura a fattura a fattura a fattura
ALLEGATO 2 – Tabella dei coefficienti
DIAGNOSTICA
BASE - Diagnostica
Nord Sud e
Età Nord Ovest Centro
Est Isole
0 - - - -
1 1,615 1,692 1,571 1,571
2 1,619 1,591 1,636 1,636
3 1,912 1,886 1,861 1,889
4 1,600 1,606 1,642 1,618
5 1,471 1,462 1,464 1,473
6 1,386 1,387 1,385 1,383
7 1,325 1,326 1,323 1,321
8 1,281 1,277 1,281 1,277
9 1,247 1,247 1,243 1,246
10 1,463 1,465 1,466 1,465
11 1,006 1,006 1,006 1,006
12 1,008 1,004 1,004 1,006
13 1,008 1,009 1,006 1,007
14 1,007 1,006 1,006 1,006
15 1,009 1,007 1,007 1,008
16 1,009 1,009 1,007 1,007
17 1,009 1,009 1,008 1,008
18 1,010 1,009 1,007 1,011
19 1,011 1,009 1,008 1,008
20 1,003 1,006 1,004 1,007
21 1,011 1,011 1,012 1,013
22 1,011 1,012 1,012 1,013
23 1,011 1,014 1,013 1,014
24 1,014 1,013 1,013 1,013
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ALLEGATO 2
25 1,012 1,012 1,016 1,014

26 1,013 1,014 1,014 1,015
27 1,014 1,014 1,015 1,016
28 1,014 1,014 1,014 1,016
29 1,014 1,016 1,017 1,016
30 1,015 1,015 1,016 1,017
31 1,015 1,015 1,015 1,017
32 1,015 1,017 1,017 1,017
33 1,017 1,017 1,016 1,017
34 1,012 1,014 1,012 1,014
35 1,005 1,003 1,006 1,005
36 1,003 1,006 1,007 1,005
37 1,005 1,006 1,006 1,006
38 1,005 1,006 1,005 1,005
39 1,006 1,006 1,007 1,006
40 1,005 1,006 1,006 1,005
41 1,005 1,004 1,006 1,005
42 1,006 1,007 1,007 1,007
43 1,004 1,006 1,006 1,006
44 1,006 1,007 1,007 1,006
45 1,006 1,007 1,007 1,007
46 1,004 1,005 1,007 1,006
47 1,006 1,006 1,007 1,007
48 1,005 1,006 1,007 1,008
49 1,005 1,007 1,007 1,007
50 1,007 1,006 1,009 1,007
51 1,006 1,008 1,007 1,008
52 1,005 1,006 1,008 1,007
53 1,006 1,007 1,009 1,008
54 1,001 1,003 1,001 1,001
55 1,008 1,007 1,001 1,002
56 1,006 1,006 1,002 1,002
57 1,009 1,007 1,002 1,002
58 1,007 1,007 1,002 1,003
59 1,008 1,007 1,002 1,002
60 1,008 1,008 1,002 1,002
61 1,008 1,007 1,002 1,002
62 1,007 1,008 1,002 1,003
63 1,009 1,008 1,002 1,002
64 1,008 1,008 1,002 1,002
65 1,009 1,008 1,002 1,003
66 1,009 1,007 1,003 1,003
67 1,009 1,008 1,002 1,002
68 1,009 1,007 1,002 1,003
69 1,008 1,008 1,002 1,003
70 1,009 1,008 1,002 1,002
71 1,009 1,007 1,003 1,003
72 1,008 1,008 1,002 1,002
73 1,005 1,003 1,012 1,014
74 1,005 1,004 1,013 1,012
18/34
ALLEGATO 2
75 1,004 1,003 1,012 1,014

76 1,004 1,004 1,013 1,012
77 1,004 1,003 1,013 1,013
78 1,005 1,003 1,012 1,013
79 1,004 1,004 1,011 1,013
80 1,005 1,003 1,013 1,013
BASE - Analisi
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,600 1,600 1,700 1,700
2 1,563 1,625 1,588 1,588
3 1,920 1,885 1,889 1,889
4 1,625 1,612 1,608 1,608
5 1,474 1,481 1,463 1,463
6 1,383 1,376 1,392 1,392
7 1,321 1,323 1,323 1,323
8 1,281 1,277 1,276 1,276
9 1,249 1,250 1,248 1,252
10 1,461 1,462 1,463 1,462
11 1,006 1,006 1,006 1,006
12 1,008 1,006 1,004 1,006
13 1,008 1,006 1,006 1,006
14 1,006 1,008 1,008 1,008
15 1,010 1,008 1,006 1,008
16 1,008 1,008 1,008 1,009
17 1,010 1,008 1,007 1,007
18 1,010 1,010 1,007 1,007
19 1,010 1,008 1,009 1,011
20 1,006 1,008 1,004 1,007
21 1,011 1,011 1,011 1,013
22 1,011 1,011 1,013 1,012
23 1,011 1,013 1,014 1,014
24 1,013 1,014 1,014 1,014
25 1,013 1,012 1,014 1,015
26 1,014 1,014 1,014 1,015
27 1,014 1,014 1,015 1,015
28 1,014 1,015 1,015 1,016
29 1,014 1,015 1,015 1,016
30 1,015 1,015 1,016 1,017
31 1,015 1,016 1,017 1,016
32 1,016 1,016 1,016 1,017
33 1,016 1,016 1,017 1,020
34 1,011 1,014 1,012 1,013
35 1,005 1,005 1,006 1,004
36 1,005 1,006 1,007 1,006
37 1,003 1,003 1,004 1,006
38 1,006 1,006 1,006 1,006
19/34
ALLEGATO 2
39 1,003 1,006 1,007 1,006

40 1,005 1,004 1,006 1,006
41 1,006 1,007 1,007 1,007
42 1,005 1,006 1,007 1,006
43 1,005 1,004 1,006 1,007
44 1,006 1,007 1,007 1,007
45 1,006 1,006 1,007 1,005
46 1,004 1,007 1,007 1,008
47 1,004 1,006 1,008 1,007
48 1,006 1,007 1,008 1,007
49 1,007 1,006 1,007 1,007
50 1,006 1,007 1,008 1,008
51 1,006 1,008 1,007 1,007
52 1,006 1,006 1,009 1,008
53 1,007 1,007 1,007 1,008
54 1,00000 1,004 1,003 1,00000
55 1,008 1,007 1,001 1,003
56 1,007 1,007 1,003 1,003
57 1,007 1,007 1,003 1,001
58 1,010 1,007 1,000 1,001
59 1,007 1,007 1,003 1,003
60 1,008 1,008 1,001 1,003
61 1,008 1,007 1,003 1,003
62 1,008 1,008 1,003 1,003
63 1,009 1,008 1,001 1,001
64 1,007 1,008 1,001 1,003
65 1,009 1,008 1,003 1,003
66 1,009 1,008 1,003 1,004
67 1,008 1,008 1,003 1,001
68 1,009 1,009 1,001 1,003
69 1,009 1,006 1,003 1,002
70 1,009 1,009 1,003 1,002
71 1,009 1,007 1,001 1,002
72 1,009 1,008 1,003 1,002
73 1,005 1,004 1,013 1,014
74 1,004 1,002 1,012 1,012
75 1,005 1,004 1,013 1,012
76 1,005 1,004 1,012 1,014
77 1,005 1,004 1,013 1,013
78 1,004 1,004 1,013 1,013
79 1,005 1,002 1,013 1,011
80 1,005 1,004 1,009 1,014
SILVER - Diagnostica
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,700 1,700 1,636 1,727
2 1,588 1,647 1,611 1,579
20/34
ALLEGATO 2
3 1,926 1,893 1,897 1,900

4 1,596 1,604 1,600 1,614
5 1,470 1,482 1,477 1,467
6 1,385 1,373 1,377 1,393
7 1,320 1,324 1,324 1,319
8 1,278 1,279 1,283 1,278
9 1,249 1,249 1,243 1,249
10 1,463 1,462 1,466 1,462
11 1,008 1,006 1,002 1,002
12 1,010 1,007 1,005 1,002
13 1,008 1,006 1,004 1,002
14 1,011 1,007 1,004 1,002
15 1,009 1,007 1,005 1,002
16 1,009 1,009 1,005 1,002
17 1,013 1,007 1,005 1,003
18 1,013 1,009 1,005 1,002
19 1,012 1,009 1,005 1,003
20 1,007 1,007 1,0000 1,0000
21 1,014 1,016 1,017 1,019
22 1,017 1,017 1,019 1,020
23 1,015 1,017 1,018 1,020
24 1,015 1,018 1,021 1,021
25 1,018 1,016 1,019 1,020
26 1,016 1,019 1,021 1,022
27 1,021 1,020 1,020 1,021
28 1,016 1,017 1,023 1,022
29 1,020 1,021 1,022 1,023
30 1,018 1,019 1,022 1,023
31 1,021 1,020 1,023 1,023
32 1,019 1,021 1,024 1,023
33 1,020 1,021 1,023 1,025
34 1,018 1,016 1,016 1,017
35 1,004 1,004 1,005 1,006
36 1,005 1,005 1,004 1,005
37 1,005 1,005 1,005 1,006
38 1,005 1,005 1,005 1,006
39 1,005 1,007 1,005 1,006
40 1,005 1,004 1,005 1,006
41 1,007 1,007 1,005 1,007
42 1,005 1,005 1,006 1,006
43 1,007 1,006 1,005 1,007
44 1,005 1,005 1,006 1,007
45 1,006 1,006 1,006 1,006
46 1,006 1,008 1,005 1,008
47 1,006 1,006 1,006 1,007
48 1,006 1,006 1,006 1,008
49 1,006 1,006 1,006 1,008
50 1,008 1,007 1,006 1,007
51 1,007 1,007 1,007 1,008
52 1,007 1,006 1,007 1,008
21/34
ALLEGATO 2
53 1,006 1,007 1,006 1,009

54 1,005 1,007 1,001 1,006
55 1,007 1,010 1,006 1,003
56 1,008 1,011 1,006 1,004
57 1,007 1,010 1,005 1,004
58 1,009 1,012 1,007 1,002
59 1,008 1,010 1,007 1,004
60 1,008 1,011 1,005 1,003
61 1,009 1,010 1,007 1,004
62 1,008 1,011 1,007 1,003
63 1,009 1,012 1,006 1,004
64 1,008 1,010 1,007 1,004
65 1,009 1,012 1,007 1,004
66 1,009 1,011 1,007 1,004
67 1,009 1,012 1,007 1,004
68 1,010 1,011 1,006 1,003
69 1,008 1,011 1,006 1,005
70 1,010 1,012 1,007 1,004
71 1,010 1,011 1,006 1,004
72 1,009 1,012 1,007 1,004
73 1,004 1,001 1,016 1,016
74 1,004 1,002 1,015 1,016
75 1,006 1,002 1,016 1,016
76 1,004 1,002 1,016 1,016
77 1,005 1,001 1,016 1,015
78 1,005 1,002 1,015 1,016
79 1,004 1,002 1,015 1,016
80 1,005 1,001 1,013 1,015
SILVER - Analisi
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,700 1,700 1,636 1,727
2 1,588 1,647 1,611 1,579
3 1,926 1,893 1,897 1,900
4 1,596 1,604 1,600 1,614
5 1,470 1,482 1,477 1,467
6 1,385 1,373 1,377 1,393
7 1,320 1,324 1,324 1,319
8 1,278 1,279 1,283 1,278
9 1,249 1,249 1,243 1,249
10 1,463 1,462 1,466 1,462
11 1,008 1,006 1,002 1,002
12 1,010 1,007 1,005 1,002
13 1,008 1,006 1,00358 1,002
14 1,011 1,007 1,004 1,002
15 1,009 1,007 1,005 1,002
16 1,009 1,009 1,005 1,002
22/34
ALLEGATO 2
17 1,013 1,007 1,005 1,003

18 1,013 1,009 1,005 1,002
19 1,012 1,009 1,005 1,003
20 1,007 1,007 1,000 1,000
21 1,014 1,016 1,017 1,019
22 1,017 1,017 1,019 1,020
23 1,015 1,017 1,018 1,020
24 1,015 1,018 1,021 1,021
25 1,018 1,016 1,019 1,020
26 1,016 1,019 1,021 1,22
27 1,021 1,020 1,020 1,021
28 1,016 1,017 1,023 1,022
29 1,020 1,021 1,022 1,023
30 1,018 1,019 1,022 1,023
31 1,021 1,020 1,023 1,023
32 1,019 1,021 1,024 1,023
33 1,020 1,021 1,023 1,025
34 1,018 1,016 1,016 1,017
35 1,004 1,004 1,005 1,006
36 1,005 1,005 1,004 1,005
37 1,005 1,005 1,005 1,006
38 1,005 1,005 1,005 1,006
39 1,005 1,007 1,005 1,006
40 1,005 1,004 1,005 1,006
41 1,007 1,007 1,005 1,007
42 1,005 1,005 1,006 1,006
43 1,007 1,006 1,005 1,007
44 1,005 1,005 1,006 1,007
45 1,006 1,006 1,006 1,006
46 1,006 1,008 1,005 1,008
47 1,006 1,006 1,006 1,007
48 1,006 1,006 1,006 1,008
49 1,006 1,006 1,006 1,008
50 1,008 1,007 1,006 1,007
51 1,007 1,007 1,007 1,008
52 1,007 1,006 1,007 1,008
53 1,006 1,007 1,006 1,009
54 1,005 1,007 1,001 1,006
55 1,007 1,010 1,006 1,003
56 1,008 1,011 1,006 1,004
57 1,007 1,010 1,005 1,004
58 1,009 1,012 1,007 1,002
59 1,008 1,010 1,007 1,004
60 1,008 1,011 1,005 1,003
61 1,009 1,010 1,007 1,004
62 1,008 1,011 1,007 1,003
63 1,009 1,012 1,006 1,004
64 1,008 1,010 1,007 1,004
65 1,009 1,012 1,007 1,004
66 1,009 1,011 1,007 1,004
23/34
ALLEGATO 2
67 1,009 1,012 1,007 1,004

68 1,010 1,011 1,006 1,003
69 1,008 1,011 1,006 1,005
70 1,010 1,012 1,007 1,004
71 1,10 1,011 1,006 1,004
72 1,009 1,012 1,007 1,004
73 1,004 1,001 1,016 1,016
74 1,004 1,002 1,015 1,016
75 1,006 1,002 1,016 1,016
76 1,004 1,002 1,016 1,016
77 1,005 1,001 1,016 1,015
78 1,005 1,002 1,015 1,016
79 1,004 1,002 1,015 1,016
80 1,005 1,001 1,013 1,015
GOLD - Diagnostica
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,750 1,750 1,706 1,765
2 1,607 1,571 1,586 1,567
3 1,867 1,932 1,891 1,872
4 1,607 1,612 1,609 1,625
5 1,467 1,467 1,471 1,469
6 1,384 1,378 1,383 1,381
7 1,325 1,325 1,323 1,324
8 1,281 1,278 1,279 1,281
9 1,245 1,247 1,247 1,246
10 1,466 1,465 1,466 1,465
11 1,019 1,022 1,024 1,026
12 1,021 1,025 1,024 1,025
13 1,022 1,024 1,026 1,028
14 1,022 1,027 1,027 1,030
15 1,024 1,028 1,029 1,029
16 1,025 1,029 1,030 1,032
17 1,026 1,031 1,031 1,033
18 1,028 1,030 1,032 1,034
19 1,027 1,032 1,033 1,034
20 1,024 1,027 1,029 1,029
21 1,013 1,048 1,046 1,044
22 1,015 1,047 1,048 1,045
23 1,014 1,048 1,046 1,045
24 1,016 1,048 1,047 1,045
25 1,015 1,048 1,048 1,045
26 1,016 1,048 1,046 1,045
27 1,016 1,048 1,047 1,045
28 1,018 1,047 1,047 1,045
29 1,016 1,047 1,046 1,045
30 1,018 1,046 1,046 1,045
24/34
ALLEGATO 2
31 1,018 1,046 1,046 1,044

32 1,019 1,045 1,045 1,044
33 1,019 1,045 1,045 1,043
34 1,011 1,043 1,039 1,040
35 1,025 1,003 1,003 1,002
36 1,026 1,003 1,002 1,002
37 1,026 1,003 1,003 1,002
38 1,026 1,003 1,002 1,002
39 1,027 1,004 1,003 1,002
40 1,026 1,004 1,002 1,002
41 1,026 1,004 1,003 1,002
42 1,027 1,003 1,003 1,002
43 1,027 1,004 1,003 1,003
44 1,027 1,004 1,003 1,002
45 1,026 1,004 1,003 1,003
46 1,026 1,004 1,003 1,003
47 1,027 1,004 1,003 1,002
48 1,026 1,004 1,004 1,003
49 1,026 1,004 1,003 1,003
50 1,027 1,004 1,004 1,002
51 1,026 1,004 1,003 1,003
52 1,026 1,005 1,003 1,003
53 1,026 1,004 1,004 1,003
54 1,025 1,001 1,000 1,000
55 1,001 1,003 1,002 1,003
56 1,001 1,003 1,002 1,003
57 1,002 1,003 1,001 1,003
58 1,001 1,003 1,002 1,003
59 1,002 1,003 1,002 1,003
60 1,002 1,004 1,002 1,003
61 1,001 1,003 1,002 1,003
62 1,002 1,003 1,002 1,003
63 1,002 1,004 1,002 1,003
64 1,002 1,003 1,002 1,004
65 1,002 1,003 1,002 1,003
66 1,002 1,004 1,002 1,003
67 1,002 1,004 1,002 1,004
68 1,002 1,004 1,002 1,003
69 1,002 1,004 1,002 1,004
70 1,002 1,004 1,002 1,004
71 1,002 1,004 1,002 1,003
72 1,002 1,004 1,003 1,004
73 1,008 1,005 1,010 1,010
74 1,008 1,005 1,010 1,010
75 1,008 1,005 1,010 1,010
76 1,008 1,005 1,010 1,010
77 1,008 1,005 1,010 1,010
78 1,008 1,006 1,010 1,010
79 1,008 1,005 1,010 1,010
80 1,009 1,005 1,010 1,010
25/34
ALLEGATO 2
GOLD - Analisi
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,750 1,750 1,615 1,692
2 1,571 1,524 1,619 1,591
3 1,879 1,938 1,882 1,857
4 1,597 1,613 1,609 1,615
5 1,475 1,470 1,466 1,467
6 1,384 1,381 1,384 1,383
7 1,322 1,325 1,325 1,324
8 1,277 1,283 1,278 1,277
9 1,249 1,243 1,249 1,250
10 1,462 1,466 1,464 1,464
11 1,019 1,022 1,022 1,024
12 1,020 1,025 1,026 1,027
13 1,022 1,024 1,027 1,027
14 1,023 1,027 1,027 1,029
15 1,024 1,027 1,029 1,030
16 1,025 1,029 1,030 1,032
17 1,027 1,031 1,030 1,032
18 1,027 1,030 1,032 1,035
19 1,027 1,032 1,032 1,032
20 1,025 1,027 1,030 1,029
21 1,014 1,047 1,046 1,045
22 1,014 1,049 1,047 1,044
23 1,014 1,047 1,047 1,045
24 1,015 1,047 1,048 1,046
25 1,014 1,049 1,047 1,045
26 1,017 1,047 1,047 1,045
27 1,015 1,048 1,046 1,046
28 1,017 1,047 1,047 1,044
29 1,017 1,047 1,046 1,045
30 1,017 1,046 1,046 1,043
31 1,017 1,046 1,046 1,044
32 1,018 1,046 1,045 1,044
33 1,018 1,045 1,045 1,043
34 1,019 1,043 1,039 1,040
35 1,026 1,003 1,002 1,002
36 1,025 1,003 1,002 1,001
37 1,027 1,003 1,002 1,002
38 1,026 1,003 1,002 1,002
39 1,027 1,003 1,002 1,002
40 1,027 1,004 1,002 1,002
41 1,026 1,004 1,003 1,003
42 1,026 1,004 1,002 1,002
43 1,026 1,004 1,003 1,002
44 1,027 1,004 1,002 1,002
26/34
ALLEGATO 2
45 1,027 1,004 1,004 1,002

46 1,027 1,004 1,003 1,002
47 1,027 1,004 1,003 1,003
48 1,026 1,004 1,003 1,002
49 1,026 1,004 1,003 1,003
50 1,026 1,004 1,004 1,002
51 1,027 1,004 1,003 1,002
52 1,025 1,005 1,004 1,004
53 1,026 1,004 1,004 1,002
54 1,024 1,002 1,001 1,000
55 1,002 1,003 1,002 1,003
56 1,001 1,004 1,002 1,003
57 1,002 1,003 1,002 1,003
58 1,002 1,004 1,002 1,003
59 1,001 1,003 1,002 1,003
60 1,001 1,004 1,002 1,003
61 1,002 1,003 1,002 1,003
62 1,002 1,003 1,002 1,003
63 1,002 1,003 1,002 1,003
64 1,002 1,003 1,002 1,003
65 1,002 1,004 1,002 1,004
66 1,001 1,003 1,002 1,003
67 1,002 1,004 1,001 1,003
68 1,002 1,003 1,002 1,003
69 1,002 1,004 1,002 1,004
70 1,002 1,004 1,002 1,003
71 1,002 1,004 1,002 1,004
72 1,002 1,004 1,002 1,003
73 1,008 1,005 1,010 1,011
74 1,009 1,005 1,010 1,010
75 1,008 1,006 1,010 1,010
76 1,008 1,005 1,011 1,010
77 1,009 1,005 1,010 1,010
78 1,008 1,005 1,010 1,010
79 1,009 1,005 1,010 1,010
80 1,008 1,005 1,008 1,010
PLATINUM - Diagnostica
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,714 1,655 1,724 1,700
2 1,583 1,604 1,600 1,588
3 1,895 1,896 1,888 1,901
4 1,618 1,616 1,609 1,617
5 1,472 1,466 1,473 1,470
6 1,382 1,384 1,383 1,383
7 1,323 1,324 1,323 1,324
8 1,279 1,279 1,279 1,279
27/34
ALLEGATO 2
9 1,247 1,247 1,247 1,246

10 1,465 1,465 1,464 1,465
11 1,026 1,030 1,031 1,034
12 1,028 1,031 1,034 1,036
13 1,029 1,034 1,035 1,038
14 1,031 1,035 1,037 1,039
15 1,032 1,037 1,038 1,040
16 1,033 1,037 1,039 1,042
17 1,034 1,039 1,040 1,042
18 1,035 1,039 1,041 1,043
19 1,035 1,040 1,042 1,044
20 1,029 1,040 1,042 1,042
21 1,004 1,022 1,029 1,028
22 1,005 1,022 1,029 1,028
23 1,004 1,023 1,030 1,029
24 1,005 1,024 1,030 1,030
25 1,004 1,024 1,031 1,030
26 1,005 1,025 1,031 1,031
27 1,005 1,025 1,031 1,031
28 1,005 1,025 1,032 1,031
29 1,006 1,026 1,032 1,032
30 1,006 1,026 1,032 1,031
31 1,006 1,026 1,033 1,032
32 1,007 1,027 1,033 1,032
33 1,007 1,027 1,033 1,033
34 1,003 1,022 1,029 1,031
35 1,027 1,009 1,003 1,003
36 1,027 1,009 1,003 1,003
37 1,028 1,009 1,003 1,003
38 1,027 1,009 1,003 1,003
39 1,027 1,010 1,003 1,003
40 1,027 1,010 1,004 1,003
41 1,027 1,010 1,003 1,003
42 1,027 1,010 1,004 1,003
43 1,028 1,011 1,004 1,003
44 1,027 1,010 1,004 1,003
45 1,027 1,010 1,004 1,004
46 1,027 1,011 1,004 1,004
47 1,027 1,011 1,004 1,004
48 1,027 1,011 1,004 1,004
49 1,027 1,011 1,004 1,004
50 1,027 1,012 1,004 1,004
51 1,027 1,011 1,004 1,004
52 1,027 1,012 1,004 1,004
53 1,026 1,012 1,005 1,004
54 1,022 1,012 1,004 1,002
55 1,002 1,007 1,006 1,006
56 1,003 1,007 1,006 1,006
57 1,003 1,007 1,006 1,006
58 1,003 1,007 1,006 1,006
28/34
ALLEGATO 2
59 1,003 1,007 1,006 1,006

60 1,003 1,007 1,006 1,006
61 1,003 1,008 1,006 1,006
62 1,003 1,008 1,006 1,007
63 1,003 1,008 1,006 1,006
64 1,003 1,008 1,007 1,007
65 1,003 1,008 1,006 1,006
66 1,003 1,008 1,006 1,007
67 1,003 1,008 1,006 1,007
68 1,003 1,008 1,007 1,007
69 1,003 1,008 1,007 1,007
70 1,003 1,008 1,007 1,007
71 1,003 1,008 1,006 1,007
72 1,003 1,008 1,007 1,007
73 1,009 1,005 1,012 1,012
74 1,010 1,005 1,012 1,012
75 1,009 1,005 1,012 1,012
76 1,010 1,005 1,012 1,012
77 1,010 1,005 1,012 1,012
78 1,009 1,005 1,012 1,012
79 1,010 1,005 1,012 1,012
80 1,010 1,005 1,012 1,012
PLATINUM - Analisi
Nord Sud e
Est Isole
0 - - - -
1 1,733 1,733 1,688 1,688
2 1,538 1,577 1,556 1,593
3 1,925 1,902 1,905 1,907
4 1,610 1,603 1,613 1,610
5 1,468 1,472 1,473 1,477
6 1,385 1,386 1,384 1,379
7 1,321 1,322 1,323 1,323
8 1,279 1,279 1,279 1,278
9 1,246 1,246 1,247 1,248
10 1,465 1,466 1,465 1,465
11 1,026 1,030 1,032 1,034
12 1,028 1,032 1,033 1,036
13 1,029 1,033 1,036 1,037
14 1,031 1,035 1,036 1,039
15 1,032 1,037 1,038 1,040
16 1,033 1,038 1,039 1,041
17 1,033 1,038 1,040 1,042
18 1,036 1,040 1,041 1,042
19 1,035 1,039 1,041 1,044
20 1,029 1,040 1,042 1,042
29/34
ALLEGATO 2
21 1,005 1,022 1,028 1,029

22 1,004 1,023 1,030 1,029
23 1,005 1,023 1,030 1,030
24 1,005 1,023 1,030 1,030
25 1,006 1,024 1,030 1,030
26 1,006 1,025 1,032 1,030
27 1,006 1,025 1,032 1,031
28 1,005 1,026 1,032 1,032
29 1,005 1,026 1,032 1,031
30 1,006 1,026 1,032 1,032
31 1,007 1,026 1,033 1,033
32 1,006 1,027 1,033 1,032
33 1,006 1,027 1,033 1,032
34 1,003 1,021 1,028 1,031
35 1,027 1,009 1,003 1,003
36 1,027 1,009 1,003 1,003
37 1,027 1,009 1,003 1,003
38 1,028 1,009 1,003 1,003
39 1,027 1,009 1,003 1,003
40 1,028 1,009 1,004 1,003
41 1,028 1,010 1,003 1,004
42 1,028 1,010 1,004 1,003
43 1,027 1,010 1,004 1,003
44 1,028 1,011 1,004 1,003
45 1,027 1,010 1,004 1,004
46 1,027 1,010 1,004 1,003
47 1,027 1,011 1,004 1,004
48 1,027 1,011 1,004 1,004
49 1,027 1,011 1,004 1,004
50 1,027 1,011 1,005 1,004
51 1,027 1,011 1,005 1,004
52 1,027 1,011 1,004 1,004
53 1,027 1,012 1,005 1,004
54 1,022 1,011 1,004 1,001
55 1,003 1,007 1,005 1,006
56 1,003 1,007 1,006 1,006
57 1,003 1,007 1,006 1,006
58 1,003 1,008 1,006 1,006
59 1,003 1,007 1,006 1,006
60 1,003 1,007 1,006 1,006
61 1,003 1,007 1,006 1,006
62 1,003 1,008 1,006 1,006
63 1,003 1,007 1,006 1,007
64 1,003 1,008 1,006 1,007
65 1,003 1,008 1,006 1,007
66 1,003 1,009 1,007 1,007
67 1,003 1,008 1,007 1,007
68 1,003 1,008 1,006 1,006
69 1,003 1,008 1,007 1,007
30/34
ALLEGATO 2
70 1,003 1,008 1,007 1,007

71 1,003 1,008 1,007 1,007
72 1,003 1,009 1,006 1,007
73 1,009 1,005 1,012 1,012
74 1,010 1,005 1,012 1,012
75 1,010 1,005 1,013 1,012
76 1,010 1,005 1,012 1,012
77 1,009 1,005 1,012 1,012
78 1,010 1,005 1,013 1,012
79 1,009 1,005 1,012 1,013
80 1,010 1,005 1,009 1,012
31/34
ALLEGATO 3
ALLEGATO 3 – Fac-simile Questionario Sanitario
SOTTOSCRIZIONE DEL QUESTIONARIO SANITARIO
Il presente questionario serve per verificare se la Compagnia può accettare il rischio per il Modulo Diagnostica
ed analisi in relazione all’ attuale stato di salute (assumibilità del rischio) dell’Assicurato (Nome/Cognome).
N Domande Risposta
1 Sei affetto da dipendenza da sostanze psicotrope (alcol, Si - No

stupefacenti, farmaci non prescritti a seguito di terapie mediche)
o da sieropositività HIV?
2 Negli ultimi 5 anni sei stato affetto da una malattia Si - No

cardiovascolare, dei vasi cerebrali, del pancreas (compreso
diabete), del fegato, del/i polmone/i, del sistema urologico e/o
del sistema endocrino e/o da una neoplasia maligna?
2.1 Negli ultimi 5 anni sei stato affetto da una malattia del fegato Si - No
diversa da Sindrome di Gilbert, epatite virale non cronicizzata,
steatosi epatica, calcolosi colecistica e/o angioma epatico e/o
da una neoplasia maligna diversa da un tumore in situ?
2.1.1 "Negli ultimi 5 anni sei stato affetto da una malattia - Malattia cardiovascolare
cardiovascolare, dei vasi cerebrali, del pancreas, del/i polmone/i, - Malattia dei vasi cerebrali
del sistema urologico e/o del sistema endocrino? (ischemia, trombosi,
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: emorragia)
ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia, - Malattia del pancreas
diabete, asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite, ipertrofia - Malattia del/i polmone/i
prostatica, cistite, calcoli renali e cisti renali, tiroide di hashimoto, - Malattia del sistema
gozzo e/o iperparatiroidismo. urologico
Rispondere ""No"" nel caso in cui l'Assicurato non sia affetto da - Malattia del sistema
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate endocrino (compreso
come non rilevanti (è possibile selezionare più di una risposta diabete mellito)
diversa da ""No"") - No
3 Stai attualmente seguendo cure per una malattia Si - No

cardiovascolare, dei vasi cerebrali, del pancreas (escluso
del sistema endocrino (compreso diabete mellito) e/o da una
neoplasia maligna?
3.1 Stai attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie dei Si - No
vasi cerebrali (ischemia, trombosi, emorragia) e/o per malattie del
pancreas (escluso diabete), che non stanno consentendo il ritorno
a valori normali (stabilizzazione, non necessariamente guarigione)
e/o stai attualmente seguendo cure (ad es. farmaci,
chemioterapia, radioterapia) per neoplasie maligne?
3.2 Stai attualmente seguendo cure per malattie cardiovascolari, Si - No

malattie del fegato, malattie del/i polmone/i, malattie del sistema
urologico, malattie del sistema endocrino?
32/34
ALLEGATO 3
N Domande Risposta
3.2.1 Stai attualmente seguendo cure (ad es. assunzione di farmaci) - No

che non stanno consentendo il ritorno a valori normali - Cura per malattie
(stabilizzazione, non necessariamente guarigione)? (è possibile cardiovascolari
selezionare più di una risposta diversa da "No") - Cura per malattie del
fegato
- Cura per malattie del/i
polmone/i
- Cura per malattie del
sistema urologico
sistema endocrino
4 Negli ultimi 5 anni hai avuto una malattia che ha richiesto cure di Si - No
durata superiore a 3 mesi consecutivi, quale ad esempio una
malattia dell'apparato digerente, una malattia del sangue, una
malattia dell'apparato uro-genitale, una malattia del sistema
osteo-articolare, una malattia del sistema endocrino (compreso
diabete) o hai sofferto di paralisi o da una forma di cecità o hai
presentato uno stato di coma?
4.1 Negli ultimi 5 anni hai avuto una malattia dell'apparato digerente Si - No
diversa da stipsi, gastrite e/o una malattia del sangue e/o una
paralisi e/o alcuna forma di cecità, che ha richiesto cure di durata
superiore a 3 mesi consecutivi e/o hai presentato uno stato di
coma?
4.1.1 Negli ultimi 5 anni hai avuto una malattia dell'apparato uro- - Malattia dell'apparato
genitale, una malattia del sistema osteo-articolare o una malattia uro-genitale (escluso
del sistema endocrino che ha richiesto cure di durata superiore a 3 ipertrofia prostatica)
mesi consecutivi? - Malattia del sistema
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: osteo-articolare (escluso
ipertrofia prostatica, artrosi e/o osteoporosi. artrosi e osteoporosi)
Rispondere "No" nel caso in cui l'Assicurato non sia affetto da - Malattia del sistema
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate endocrino
come non rilevanti (è possibile selezionare più di una risposta - No
diversa da "No")
5 Soffri di una patologia neurologica (sclerosi multipla, sclerosi Si - No

laterale amiotrofica, morbo di Parkinson, malattia di Alzheimer) o
sei affetto da una disabilità?
5.1 Soffri di sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), Si - No

malattia di Alzheimer o di un'altra forma di grave disabilità (escluso
il morbo di Parkinson, se in forma lieve)?
5.1.1 Soffri di una forma lieve di morbo di Parkinson o di altra disabilità Si - No

non grave?
6 Hai avuto il riconoscimento di un'invalidità permanente (o hai fatto Si - No

domanda per ottenerla) e/o sei stato affetto negli ultimi 2 anni da
una qualche inabilità temporanea?
6.1 Ti è stata riconosciuta un’invalidità totale e permanente con soglia Si - No

uguale o superiore al 33% o hai fatto domanda per ottenerla?
33/34
ALLEGATO 3
N Domande Risposta
7 Hai sofferto e/o attualmente soffri di patologie dell'apparato Si - No

osteoarticolare/muscolare (ad esclusione di artrosi), di disturbi
neurologici del movimento o di patologie del sistema nervoso
centrale o hai subito traumi/lesioni che abbiano comportato
intervento chirurgico e/o ingessatura?
7.1 Attualmente soffri di disturbi neurologici del movimento o di Si - No

patologie del sistema nervoso centrale (ad esempio: malattia del
motoneurone, paresi, plegie, ascessi intracranici, idrocefalo,
encefaliti, meningiti, forma non iniziale del morbo di Parkinson, SLA,
Sclerosi multipla, altro) o di distrofia muscolare?
7.2 Hai sofferto e/o attualmente soffri di patologie dell'apparato Si - No

osteoarticolare/muscolare o hai subito traumi/lesioni che abbiano
comportato intervento chirurgico e/o ingessatura?
7.2.1 Attualmente soffri di patologie dell'apparato osteoarticolare/ Si - No

muscolare (ad esclusione di artrosi) (ad esempio: artrite, ernie
discali, altro)?
7.2.2 Hai subito traumi/lesioni che abbiano comportato intervento Si - No

chirurgico e/o ingessatura?
8 Attualmente soffri di una malattia reumatologica, quali ad Si - No

esempio connettivite mista, lupus eritematoso sistemico (LES),
poliartrite nodosa o sclerodermia)?
8.1 Attualmente soffri di lupus eritematoso sistemico (LES)? Si - No
8.1.1 Attualmente soffri di connettivite mista, poliartrite nodosa e/o - No

sclerodermia? (è possibile selezionare più di una risposta diversa - Connettivite mista
da "No") - Poliartrite nodosa
- Sclerodermia
9 Nell'ultimo anno sei stato sottoposto a terapie oncologiche e/o Si - No

immunitarie?
9.1 Negli ultimi 5 anni hai effettuato almeno un accertamento Si - No

diagnostico/esame di laboratorio i cui esiti hanno portato ad una
diagnosi di patologia?
9.1.1 Effettui annualmente esami specialistici di approfondimento (quali, Si - No

ad esempio, TAC, RM, MOC, holter, scintigrafia)?
9.1.2 Esegui spesso esami di laboratorio non finalizzati a controlli generici Si - No

(quali, ad esempio, glicemia, azotemia, transaminasi, trigliceridi,
colesterolo)?
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Modulo Malattie Gravi+ Edizione gennaio 2021
Appendice
Mod. 186321-025-012021

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie gravi+
Modulo Malattie Gravi+
Caro Cliente,
il Modulo Malattie Gravi+ integra la SEZIONE I delle Condizioni di Assicurazione di

XME Protezione, la polizza assicurativa di Intesa Sanpaolo Assicura che permette
di acquistare più coperture assicurative (Moduli) per la protezione della salute,
dei beni e della famiglia sottoscrivendo un unico prodotto.
• SEZIONE II (Art. 1 – 9) – Norme relative alle coperture assicurative acquistate

• SEZIONE III (Art. 10 - 11) – Norme relative alla gestione dei sinistri
• GLOSSARIO
Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del Modulo Malattie

Gravi+ abbiamo arricchito il documento con:

ingrandimento.

poco comune





Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie Gravi+
Indice
PREMESSA
SEZIONE II

1.1 Malattie gravi Pag. 2 di 25
1.2 Second Opinion Pag. 4 di 25
1.3 Visita di controllo Pag. 4 di 25

2.3 Esclusioni in caso di Malattie gravi Pag. 6 di 25


SEZIONE III

10.1 Procedura di accesso alle prestazioni – Regime di assistenza diretta Pag. 9 di 25
10.1.1 Modalità per richiedere la visita di controllo Pag. 9 di 25
10.1.1.1 Documenti da trasmettere alla Centrale Operativa Pag. 9 di 25
10.1.1.2 Ricerca della Struttura Pag. 10 di 25
10.1.1.3 Validità e riemissione del voucher Salute Pag. 10 di 25
10.1.1.4 Modifiche o integrazioni alle prestazioni Pag. 11 di 25
10.1.2 Per richiedere la Second Opinion Pag. 11 di 25
10.2 Procedura di accesso alle prestazioni - Domanda di pagamento una tantum
per Malattie gravi Pag. 12 di 25
ALLEGATO 1 - Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Malattie Gravi+ Pag. 17 di 25
ALLEGATO 3 - Fac-simile Questionario Sanitario e delle Professioni non assicurabili Pag. 23 di 25
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie gravi +
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo Malattie Gravi+ (d’ora in poi
Questionario Sanitario: è il il Modulo) che il Contraente (d’ora in poi il Cliente) può acquistare per sé o per conto di
documento in cui sono riportate le altro soggetto (d’ora in poi l'Assicurato) da Intesa Sanpaolo RBM Salute (d’ora in poi la
dichiarazioni dell’Assicurato sul suo Compagnia) insieme alla polizza XME Protezione (d’ora in poi polizza), o in un secondo
stato di salute, ha validità al massimo momento, e integrano la Sezione I delle Condizioni di Assicurazione.
fino alla scadenza della quinta La sottoscrizione del Modulo è subordinata alla compilazione di un Questionario Sanitario
annualità di polizza successiva alla per verificare che l’Assicurato abbia le condizioni di assicurabilità e all’accettazione del
decorrenza del Modulo
rischio assicurativo da parte della Compagnia.
E’ previsto il seguente regime di erogazione delle prestazioni:
Network: è la rete convenzionata di ASSISTENZA DIRETTA

Previmedical – Servizi per sanità Modalità di erogazione delle prestazioni in base alla quale la Compagnia paga le
integrativa S.p.A., costituita da prestazioni sanitarie in copertura, autorizzate dalla Centrale Operativa, direttamente alla
ospedali, istituti a carattere struttura sanitaria del Network.
diagnostici, poliambulatori, laboratori, NORME RELATIVE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE ACQUISTATE
odontoiatri
NON DIMENTICHI
di indennizzo delle
Sezione II (articolo 2 e 3)
Il Modulo prevede:
- un pagamento una tantum in caso di prima diagnosi di una malattia grave

- un secondo parere medico (Second Opinion)
- una visita di controllo l’anno
in base al livello di copertura scelto dal Cliente tra quelli previsti dal Modulo, denominati
Silver, Gold e Platinum.
Condizioni specifiche, massimali, limiti ed esclusioni dei livelli di copertura sono riassunti nella
Tabella riepilogativa dei livelli di copertura dell’art. 1 e nelle disposizioni relative a ciascuna
garanzia.
Unione civile: l’unione costituita tra Il Modulo è acquistabile indipendentemente dall’acquisto di altri Moduli.
soggetti maggiorenni dello stesso
sesso nelle modalità previste dalla Si ricorda che per questo Modulo:
Legge 20 maggio 2016, n.76 - il nucleo familiare è rappresentato dal coniuge o dalla persona unita civilmente o dal
convivente more uxorio e dai figli anche della persona unita civilmente e del
Convivenza more uxorio: è la convivente more uxorio, anche se non conviventi
relazione affettiva e solidaristica che
- l’annualità di polizza va dalla data di inizio delle coperture del Modulo o dalla data
lega due persone in comunione di
vita senza il vincolo del matrimonio del tacito rinnovo delle stesse, fino alla data di scadenza della polizza.

polizza si rinnova di anno in anno I soggetti assicurati devono essere indicati dal Cliente nel modulo di polizza sottoscritto
senza necessità di un consenso all’atto dell'acquisto o nell’Appendice contrattuale sottoscritta successivamente
esplicito del Cliente all’acquisto della polizza.
1/25


Con il Modulo gli Assicurati possono ricevere:
- un pagamento una tantum in caso di prima diagnosi, documentata, di una delle

seguenti patologie: infarto miocardico, cancro, ictus cerebrale, insufficienza renale,
insufficienza epatica, trapianto d’organo, coma, malattia del motoneurone, sclerosi
multipla, paralisi, morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer e demenze causate da
Alzheimer
- un secondo parere medico (Second Opinion) relativamente alle predette patologie
- una visita di controllo l’anno in Assistenza diretta
Il Modulo prevede 3 livelli di copertura: Silver, Gold e Platinum. Ogni livello di copertura è
caratterizzato da un diverso massimale, come di seguito descritto:
SILVER GOLD PLATINUM
Malattie gravi € 100.000 una tantum € 200.000 una tantum € 300.000 una tantum
Pagamento una tantum (diminuiti al 50% dopo i (diminuiti al 50% dopo i (diminuiti al 50% dopo i
65 anni) 65 anni) 65 anni)
Second Opinion una tantum una tantum una tantum
Visita di controllo
1 volta all’anno 1 volta all’anno 1 volta all’anno
in Network
Per ogni ulteriore dettaglio si rinvia all’Allegato 1 - Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e
scoperti Modulo Malattie Gravi+.

nell’Appendice Contrattuale, fornisce all’Assicurato le prestazioni elencate di seguito.
da sapere: la Compagnia paga 1.1. Malattie Gravi

l’importo previsto contrattualmente La Compagnia paga un indennizzo un tantum se all’Assicurato viene diagnosticata, per la
indipendentemente dal costo della prima volta, dopo la data di decorrenza del Modulo, una delle gravi patologie di seguito
prestazione. descritte, a condizione che la patologia non sia insorta prima della decorrenza della
copertura:
• Infarto miocardico: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (cardiologo)

di infarto miocardico acuto. L’infarto miocardico acuto è la morte di una parte del
miocardio causata da un mancato apporto di sangue nell'area interessata. La
diagnosi deve essere confermata da un aumento e/o caduta dei biomarker cardiaci
(Troponina I, Troponina T o CK-MB) rispetto al livello considerato diagnostico di infarto
miocardico acuto e da almeno 2 dei seguenti criteri:
o segni e sintomi cardiaci acuti che indicano un infarto miocardico acuto
o nuovi cambiamenti nell'ECG caratteristici di un infarto miocardico acuto
o riscontri nella diagnostica ad immagini di nuova perdita di vitalità del miocardio
o nuova anomalia del movimento della parete regionale
• Cancro: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (oncologo) di cancro. Il
cancro è un tumore maligno diagnosticato come tale dall'esame istopatologico. Il
cancro comprende linfomi maligni e malattie maligne del midollo osseo inclusa la
leucemia.
2/25
• Ictus: diagnosti definitiva formulata da un medico specialista (neurologo) di ictus.

L’ictus è la morte del tessuto cerebrale dovuta ad un apporto insufficiente di sangue o
ad un'emorragia entrambi caratterizzati dalla comparsa improvvisa di nuovi riscontri
neurologici, coerenti con la diagnosi di ictus, tali che devono persistere
continuativamente ed essere oggettivamente riscontrabili almeno 60 giorni successivi
all'evento. Sono richiesti nuovi riscontri alla TAC o alla RMI tali da confermare la
diagnosi di ictus.
• Insufficienza renale: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (nefrologo)
di insufficienza renale terminale all’ultimo stadio di entrambi i reni. La diagnosi deve
richiedere permanentemente dialisi regolare.
• Insufficienza epatica: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista
(gastroenterologo) di insufficienza epatica. La diagnosi deve attestare una patologia
cronica del fegato che risulta in uno stadio terminale di insufficienza epatica dovuto a
cirrosi. Devono essere presenti tutti i seguenti: ittero permanente, asciti, encefalopatia
epatica.
• Trapianto d’organo: il sottoporsi a un trapianto come ricevente di uno dei seguenti
organi umani interi: cuore, polmone, fegato, rene, pancreas, midollo osseo o
l'inclusione in una lista ufficiale di trapianti italiana per tale procedura.
• Coma: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (neurologo) di coma. La
diagnosi deve attestare uno stato di incoscienza permanente e irreversibile,
caratterizzato dall'assenza di reazioni a stimoli esterni o bisogni interni. Lo stato di
incoscienza deve:
o richiedere l'utilizzo di sistemi di supporto delle funzionalità vitali per un periodo
continuativo di almeno 96 ore
malattia del motoneurone: o essere associato ad un deficit neurologico permanente, con persistenza della
gruppo di patologie sintomatologia clinica
neurologiche che affliggono • Malattia del motoneurone: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista
selettivamente i soli motoneuroni, (neurologo) di una delle seguenti malattie del motoneurone in presenza di sintomi
le cellule cerebrali (neuroni) che permanenti e irreversibili: Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), Paralisi Bulbare
controllano l'attività della Progressiva (PBP), Sclerosi Laterale Primaria (SLP), Atrofia Muscolare Progressiva (AMP).
muscolatura volontaria, tra cui la La diagnosi deve attestare a livello clinico la compromissione permanente e
parola, la camminata, la irreversibile della funzionalità motoria.
deglutizione, il respiro e i • Sclerosi multipla: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (neurologo) di
movimenti generali del corpo. Sclerosi Multipla in presenza di sintomi persistenti. La diagnosi deve attestare la
presenza di una compromissione clinica della funzionalità motoria o sensoriale, con
una durata continuativa di almeno 6 mesi.
• Paralisi di un arto intero: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista
(neurologo) di paralisi di un arto intero. La diagnosi deve attestare la perdita totale,
permanente e irreversibile della funzionalità muscolare di un arto intero.
• Morbo di Parkinson: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (neurologo,
geriatra) di Morbo di Parkinson in presenza di sintomi permanenti. La diagnosi deve
attestare a livello clinico la compromissione irreversibile della funzionalità motoria
associata a tremore e/o rigidità muscolare.
• Morbo di Alzheimer: diagnosi definitiva formulata da un medico specialista (neurologo,
psichiatra, geriatra) di Morbo di Alzheimer in presenza di sintomi permanenti e
irreversibili. La diagnosi deve attestare a livello clinico la perdita permanente e
irreversibile della capacità di svolgere tutte le seguenti attività:
o ricordare
o ragionare
o percepire, comprendere, esprimere e concretizzare idee e pensieri.
• Demenze causate da Alzheimer: demenze come sintomo e conseguenza
dell'Alzheimer.
Per avere diritto alle prestazioni previste dalla presente garanzia, l’Assicurato dovrà essere in
vita al momento della diagnosi.
Nel caso in cui la documentazione a supporto della richiesta di prestazione sia stata
prodotta in un Paese diverso da Andorra, Australia, Austria, Belgio, Canada, Isole del
Canale, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Gibilterra, Gran Bretagna, Grecia, Isola
di Man, Italia, Liechtenstein, Lussemburgo, Malta, Monaco, Paesi Bassi, Nuova Zelanda,
Irlanda, Norvegia, Portogallo, Repubblica di San Marino, Spagna, Stati Uniti, Svezia, Svizzera,
la Compagnia si riserva di richiedere, entro 30 giorni dalla ricezione della documentazione,
conferma della diagnosi a una Struttura Sanitaria con sede in Italia. Nel caso in cui, invece,
la documentazione a supporto della richiesta di prestazione sia stata prodotta da uno dei
Paesi inclusi nel precedente elenco, la Compagnia non si riserva di chiedere la conferma
della diagnosi a una Struttura Sanitaria con sede in Italia.
3/25
CHE COSA NON È ASSICURATO
Se il decesso avviene prima della conferma della diagnosi in Italia, non verrà corrisposto
l’indennizzo previsto dal presente Modulo o dall’Appendice contrattuale.
L’indennizzo è riconosciuto solo una volta e solo per una delle patologie elencate, per
l’intera durata della copertura assicurativa.
1.2 Second Opinion
L’Assicurato, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo
possesso, può richiedere un secondo parere medico, complementare rispetto ad una
precedente valutazione medica.
La Second Opinion può essere fornita una sola volta per l’intera durata della copertura
assicurativa.
Il parere può riguardare esclusivamente le seguenti patologie:
• Infarto miocardico
• Cancro
• Ictus
• Insufficienza renale
• Insufficienza epatica
• Trapianto d’organo
• Coma
• Malattia del motoneurone
• Sclerosi multipla
• Paralisi di un arto intero
• Morbo di Parkinson
• Morbo di Alzheimer
• Demenze causate da Alzheimer
L'Assicurato (o, se impossibilitato, chi è delegato dall’Assicurato) dovrà spiegare ai medici

della Centrale Operativa il proprio caso, e dovrà inviare tutta la relativa documentazione
medica.
I medici della Centrale Operativa verificheranno la documentazione pervenuta e la

invieranno al centro medico convenzionato col Network specializzato in relazione alla
patologia dell'Assicurato.
Entro 15 giorni lavorativi dal ricevimento della documentazione, la Centrale Operativa

invierà all'Assicurato la Second Opinion scientifico-specialistica.
La Compagnia si fa carico delle spese riguardanti l'organizzazione e l'erogazione del
servizio.
La Second Opinion può essere richiesta entro 6 mesi dalla maturazione del diritto
all’indennizzo, cioè dal momento della prima diagnosi.
1.3 Visita di controllo

È garantita la possibilità di effettuare, presso le strutture convenzionate del Network, una
visita specialistica gratuita per ciascuna annualità di polizza, in qualsiasi specializzazione.
Non è richiesto che la visita sia relativa alle patologie elencate al punto 1.1.
La visita è garantita anche in caso di consulto o mero controllo; non è pertanto richiesta la
prescrizione medica.

a) abbiano meno di 18 anni

b) abbiano più di 70 anni
c) siano affette da alcoolismo, tossicodipendenza e sieropositività HIV
d) non siano residenti in Italia
e) svolgano una delle seguenti professioni:
• acrobata trapezista
• artista controfigura
4/25
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie gravi + CHE COSA NON E'
ASSICURATO
• artista controfigura
• aviazione civile (piloti e membri di equipaggio)
• chimico o fisico nel comparto dell’energia o della fabbricazione degli esplosivi
• collaudatore di auto o motoveicoli dipendente di case automobilistiche e/o
motociclistiche
• guida alpina
• addetto alle Forze armate e/o alle Forze di pubblica sicurezza limitatamente, in
entrambi i casi, alle categorie: artificieri, imbarcati su sottomarini, paracadutisti,
piloti ed equipaggi di mezzi aerei, unità speciali
• operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare
• operaio di impianti di energia nucleare
• sommozzatore o palombaro
• speleologo
• titolare o dipendente con lavoro manuale (in cava con uso di esplodenti, in
cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collocati in gallerie,
pozzi e simili o che utilizzino esplodenti, in miniera)
• elisoccorso
• addetto alla disinfestazione
• addetto allo smaltimento dei rifiuti speciali (incluso amianto)
Le attività di volontariato, che si sostanziano in attività che escludono l’assicurabilità,
sono equiparabili alle attività professionali.
f) stiano seguendo cure (ad es. assunzione farmaci) per malattie dei vasi cerebrali
(ischemia, trombosi, emorragia) e/o per malattie del pancreas (escluso diabete), che
necessariamente guarigione) e/o persone che stanno seguendo cure (ad es.
farmaci, chemioterapia, radioterapia) per neoplasie maligne
g) siano affette da sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), malattia di
forma lieve)
h) abbiano una invalidità totale e permanente con soglia uguale o superiore al 33% o
che abbiano fatto domanda per ottenerla
i) siano affette da disturbi neurologici del movimento o da patologie del sistema
Lupus eritematoso sistemico: malattia nervoso centrale (ad esempio: malattia del motoneurone, paresi, plegie, ascessi
autoimmune cronica di natura intracranici, idrocefalo, encefaliti, meningiti, forma non iniziale del morbo di Parkinson,
infiammatoria che può colpire vari SLA, Sclerosi multipla, altro) o distrofia muscolare
distretti anatomici del corpo umano.
j) siano affette da Lupus eritematoso sistemico (LES)
ereditaria benigna e non progressiva 2) nei 5 anni precedenti alla stipula della polizza o dell’Appendice contrattuale:
nella quale è presente un aumento k) siano state affette da una malattia del fegato diversa da Sindrome di Gilbert, epatite
della bilirubinemia nel siero virale non cronicizzata, steatosi epatica, calcolosi colecistica e/o angioma epatico
siano state affette da una malattia dell'apparato digerente diversa da stipsi e/o
gastrite e/o da una malattia del sangue e/o da una paralisi e/o da una forma di
cecità che ha richiesto cure di durata superiore a 3 mesi consecutivi e/o persone che
negli ultimi 5 anni hanno presentato uno stato di coma
Iperdislipidemia: aumento di quantità
dei lipidi circolanti nel sangue, in 3) Sono inoltre inassicurabili le persone che abbiano almeno sei delle seguenti condizioni:
particolare del colesterolo, dei a) essere state affette negli ultimi 5 anni da una malattia cardiovascolare diversa da
trigliceridi, dei fosfolipidi ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia
(ipercolesterolemia, b) essere state affette negli ultimi 5 anni da una malattia dei vasi cerebrali (ischemia,
ipertrigliceridemia, iperfosfolipidemia), trombosi, emorragia) diversa da cefalea e/o emicrania
È una condizione clinica nella quale c) essere state affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del pancreas (diversa da
sono presenti nel sangue elevate
diabete)
concentrazioni di lipidi.
d) essere state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del/i polmone/i diversa da ,
bronchite acuta, polmonite e/o rinite
e) essere state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema urologico diversa
f) essere state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
iperparatiroidismo
g) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie cardiovascolari che
h) stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del fegato che non
5/25
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie gravi + CHE COSA NON E'
ASSICURATO
guarigione)
i) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del/i polmone/i che
j) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema urologico
k) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema
l) essere state affette negli ultimi 5 anni da una malattia dell'apparato uro-genitale
consecutivi
m) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema osteo-articolare
consecutivi
n) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
o) siano state affette da forma lieve di Parkinson o altre disabilità non gravi
connettivite mista: malattia rara del
tessuto connettivo caratterizzata
p) negli ultimi 2 anni siano state impossibilitate a svolgere le mansioni professionali (per i
dalla combinazione tra i segni clinici lavoratori attivi) o le azioni quotidiane abituali (per i non lavoratori) a causa di ragioni
del lupus eritematoso sistemico (LES), non traumatiche legate allo stato di salute per più di 15 giorni consecutivi
della sclerosi sistemica (SS), della q) siano affette da patologie dell'apparato osteoarticolare/muscolare (ad esclusione di
polimiosite (PM) (si vedano questi artosi) (ad esempio: artrite, ernie discali, altro)
termini) e/o dell'artrite reumatoide r) abbiano subito traumi/lesioni che abbiano comportato intervento chirurgico e/o
(AR). ingessatura
s) siano affette da connettivite mista
sclerodermia: malattia sistemica
cronica a patogenesi autoimmune,
t) siano affette da poliartrite nodosa
caratterizzata da fibrosi u) siano affette da sclerodermia.
(ispessimento) della cute e degli
organi interni, alterazioni dei vasi di Se, nel corso dell'annualità di polizza, l’Assicurato compie 70 anni, le coperture del Modulo
piccolo calibro e anomalie del cesseranno alla scadenza dell’annualità di polizza e non sarà più possibile rinnovarle
sistema immunitario tacitamente.

È esclusa dalla garanzia l’insorgenza di una malattia grave causata direttamente o
indirettamente da:
a) attività dolosa del Cliente o Assicurato
b) partecipazione dell’Assicurato o Cliente a delitti dolosi
c) eventi causati da armi nucleari, dalla trasmutazione del nucleo dell’atomo e dalle
radiazioni provocate artificialmente dall’accelerazione di particelle atomiche, o
esposizione a radiazioni ionizzanti
d) danni alla propria persona procurati dall’Assicurato stesso, tentato suicidio,
negligenza, imprudenza, imperizia nel seguire prescrizioni o consigli medici o
esposizione volontaria al pericolo
e) uso non cronico di sostanze alcoliche, di psicofarmaci, di stupefacenti (salvo la
somministrazione terapeutica) o allucinogeni
f) infezione da HIV, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o stati assimilabili
qualora l'evento assicurato si verifichi entro 5 anni dall'emissione della polizza. La
presente esclusione non trova applicazione nel caso in cui l’Assicurato disponga di
test HIV con esito negativo effettuato nei 3 mesi precedenti la sottoscrizione della
proposta di assicurazione.
2.3 Esclusioni per Malattie Gravi

Sono escluse le seguenti patologie:
- altre sindromi coronariche acute diverse dall’infarto miocardico
- angina senza infarto miocardico
- carcinoma in situ, cancro in situ, cancro non invasivo, displasia e tutte le condizioni
Da sapere: pre-maligne
AJCC: American Joint Committee on - carcinoma papillare o follicolare della tiroide che non sia progredito almeno allo
Cancer stadio II secondo l'ottava edizione della classificazione AJCC
- tumore alla prostata, salvo che non sia progredito almeno allo stadio II secondo
l'ottava edizione della classificazione AJCC
- carcinoma baso- e squamo-cellulare della pelle e dermatofibrosarcoma protuberante
6/25
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie gravi + QUANDO COMINCIANO E
FINISCONO LE COPERTURE
- cancro diagnosticato sulla base di individuazione in qualsiasi fluido corporeo (, saliva,

feci, urina…) di cellule tumorali o molecole associate a tumori ed in assenza di ulteriori
prove definitive e clinicamente verificabili
- attacco ischemico transitorio (TIA)
- lesioni da trauma al tessuto cerebrale o ai vasi sanguigni
- emorragia secondaria in una lesione cerebrale preesistente; anomalie riscontrate alla
TAC o alla RMI in assenza di chiara sintomatologia clinica di ictus e relativi deficit
neurologici
- trapianto di altri organi diversi dal cuore, polmone, fegato, rene, pancreas, midollo
osseo, parti di organi, tessuti o cellule
- trapianto parziale o l’impiego di cellule staminali
- coma farmacologico
- coma secondario legato all'abuso di alcool o sostanze stupefacenti
- Sindrome Parkinsoniana e Parkinsonismo
- altre forme di demenza diverse dal Morbo di Alzheimer
- altre forme di demenza non dovute ad Alzheimer.

Non sono previsti franchigie e scoperti per le prestazioni del Modulo.
ARTICOLO 4. DOVE VALGONO COPERTURE

La garanzia Malattie Gravi vale in tutto mondo.
La Visita di controllo e la Second Opinion possono essere effettuate solo in Italia.
I danni sono liquidati in Italia e in euro
Riferimenti normativi: come previsto ARTICOLO 5. DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI

dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del Il Cliente e l’Assicurato devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se
Codice Civile non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare
l'assicurazione .
del Modulo da parte del Cliente, era inassicurabile le coperture cessano dal momento i cui
la Compagnia ne è venuta a conoscenza.


rilevanti per la validità della polizza (come ad esempio la data di nascita
dell’Assicurato), l’Assicurato può perdere tutto o in parte il diritto all’indennizzo in caso di
sinistro.

data indicata nel modulo di polizza o nell’Appendice contrattuale, a condizione che il
premio sia stato pagato, e finiscono alla data di scadenza della polizza.
A seguito della liquidazione del capitale assicurato, il Modulo si estingue e nessun'ulteriore

prestazione sarà prevista nel caso in cui venga diagnosticata una seconda grave
patologia.

7/25
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Malattie gravi + QUANDO COMINCIANO E
della polizza.
Il rinnovo tacito del Modulo è possibile fino alla scadenza della quinta annualità successiva
a quella della decorrenza della polizza o se precedente, alla scadenza della prima
annualità di polizza successiva al compimento dei 65 anni dell’Assicurato.
A tali scadenze, se il Modulo è ancora acquistabile, sarà possibile rinnovare le coperture
del Modulo alle condizioni vigenti a tale data, a condizione che venga compilato un
nuovo Questionario Sanitario per consentire alla Compagnia di verificare i requisiti
assicurabilità.
In ogni caso, al compimento dei 70 anni dell’Assicurato, alla scadenza della successiva
annualità di polizza, le coperture del Modulo non saranno più rinnovabili.
ESEMPI
1. Il Cliente sottoscrive XME Protezione il 31/01/2021. Il 10 ottobre 2022 acquista anche il

Modulo Malattie Gravi+. In assenza di disdetta della polizza o del Modulo da parte del
Cliente o della Compagnia le coperture del Modulo Malattie Gravi+ si rinnovano
tacitamente di anno in anno fino al 31/01/2027. Il Cliente potrà sottoscrivere
nuovamente il Modulo Malattie Gravi+, ove ancora commercializzato, compilando un
nuovo Questionario Sanitario.
2. Il Cliente sottoscrive XME Protezione il 31/01/2021 e acquista contestualmente il Modulo

Ricoveri e interventi. Il 10 ottobre 2022 acquista anche il Modulo Malattie Gravi+. In
assenza di disdetta della polizza o dei Moduli le coperture si rinnovano tacitamente di
anno in anno, il Modulo Ricoveri e interventi fino al 31/01/2026 e il Modulo Malattie Gravi
+ fino al 31/01/2027. Il Cliente potrà sottoscrivere nuovamente il Modulo Ricoveri e
Interventi ed il Modulo Malattie Gravi+, ove ancora commercializzati, compilando i
rispettivi Questionari Sanitari.
3. Il Cliente, nato il 27 gennaio 1960, sottoscrive XME Protezione e acquista contestualmente

il Modulo Malattie Gravi+ il 30/04/2021, all’età di 61 anni. In assenza di disdetta della
polizza o del Modulo, le coperture del Modulo si rinnovano tacitamente di anno in anno
fino al 30/04/2025, ricorrenza annua successiva al compimento dei 65 anni del Cliente. In
tale data il Cliente può sottoscrivere nuovamente il Questionario Sanitario e il modulo si
rinnova tacitamente di anno in anno fino al 30/04/2030.
6.1 Carenze
Le prestazioni sono operanti a partire dalle ore 24 del 90° giorno di decorrenza del Modulo
e dell'Appendice contrattuale.
Cos’è la carenza


8/25

sindromi a essa correlate le coperture del Modulo cessano e l’Assicurato deve comunicarlo
alla Compagnia che, in tal caso, restituisce al Cliente, al netto delle imposte, i premi
assicurabilità.
Se l’Assicurato modifica in corso di durata del Modulo la propria residenza, deve
comunicarlo alla Compagnia, inviando apposita comunicazione c/o Intesa Sanpaolo
Sezione III NORME RELATIVE ALLA GESTIONE DEI SINISTRI

L’Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o può richiedere il
pagamento dell’indennizzo una tantum per Malattie gravi contattando la Centrale
Operativa al numero 800.124.124.

pagamento dell’indennizzo una tantum per Malattie gravi anche tramite:
In alternativa l’Assicurato può denunciare il sinistro, limitatamente alla richiesta di

pagamento dell’indennizzo per Malattie gravi, inviando richiesta scritta a:

Via E. Forlanini, 24 – 31022 Preganziol (TV)

Il Cliente può richiedere il pagamento dell’indennizzo una tantum per Malattie gravi anche
nell’Area Clienti messa a disposizione da Intesa Sanpaolo Assicura, che gestisce l’Area
Clienti di XME Protezione.
10.1 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime di assistenza diretta
10.1.1 Modalità per richiedere la visita di controllo
contattare la Centrale Operativa ai numeri: dall'Italia: 800.124.124 dall'Estero: +39
02.30328013. La Centrale Operativa è disponibile da lunedì a venerdì dalle ore 8.30 alle

La Centrale Operativa emette un VoucherSalute® che deve essere presentato alla Struttura
sanitaria scelta.
10.1.1.1 Documenti da trasmettere alla Centrale Operativa

Non è necessario trasmettere alcun documento alla Centrale Operativa.
9/25
10.1.1.2 Ricerca della struttura

www.intesasanpaoloassicura.com o telefonando alla Centrale Operativa.


Importante per lei:

Se è vicina la scadenza della copertura assicurativa, si ricorda di chiedere per tempo il
copertura.
del Modulo.
Facciamo un esempio
Se superati positivamente i controlli amministrativi della richiesta, la Centrale Operativa:

• invia il voucher all’Assicurato per mail o sms (a seconda della scelta dell’Assicurato) e
alla struttura convenzionata. Se l’Assicurato non ha uno smartphone, per accedere
alla struttura sanitaria deve scegliere come mezzo di ricezione del voucher la mail,
che dovrà poi essere stampata e presentata alla struttura sanitaria.
10.1.1.3 Validità e riemissione del VoucherSalute®

Il VoucherSalute® è valido 30 giorni dalla data di emissione.
Se è scaduto da massimo 7 giorni: il Cliente può chiederne la riemissione immediata entro 7
giorni di calendario dal giorno della scadenza tramite la propria Area Riservata senza
dover allegare di nuovo la documentazione già trasmessa.
Se è scaduto da più di 7 giorni: l'Assicurato deve chiedere l'emissione di un nuovo Voucher
Salute®.
copertura che intervengano prima dei 90 giorni per raggiungimento del termine previsto
per usufruire della garanzia o per cessazione della copertura.
Facciamo un esempio
data del 29/05/2021, per un totale 90 giorni dal 01/03/2021).i.
ha necessità di annullarlo, deve contattare la Centrale Operativa.
10/25
10.1.1.4 Modifiche o integrazioni alle prestazioni

L’Assicurato deve comunicare in anticipo ogni modifica alla prestazione autorizzata alla
Centrale Operativa, perché questa, se i controlli amministrativi danno esito positivo, emetta
un nuovo VoucherSalute®.
a) La prenotazione
convenzionata
• dalla stessa piattaforma la Struttura può confermare alla Centrale Operativa la data
di esecuzione della prestazione.
possesso del VoucherSalute®. Eventuali disservizi che derivino da una diversa modalità di
Assistenza diretta.
b) Centrale Operativa non attivata

attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione non può essere liquidata in
• la Compagnia effettua il pagamento al Network delle spese indennizzabili a termini
di polizza
• il pagamento diretto delle spese, nei termini previsti dal presente Modulo, è
effettuato dopo aver ricevuto da parte della struttura sanitaria la fattura
10.1.2 Per richiedere la Second Opinion
Per richiedere la Second opinion, l’Assicurato (o, se impossibilitato, chi è stato delegato
dall’Assicurato) deve contattare la Centrale Operativa chiamando i numeri: dall'Italia:
800.124.124 dall'Estero: +39 02.30328013. La Centrale Operativa è disponibile da lunedì a
venerdì dalle ore 8.30 alle 20.00 e allegare la documentazione medica intestata
all’Assicurato.
La Centrale Operativa, verificata la documentazione pervenuta, la invia al centro medico

convenzionato con il Network e specializzato in relazione alla patologia dell'Assicurato.
Entro 15 giorni lavorativi dal ricevimento della documentazione, la Centrale Operativa invia
all'Assicurato la Second Opinion scientifico-specialistica.
La Compagnia si fa carico delle spese riguardanti l'organizzazione e l'erogazione del

servizio.
10.1.3 Casi di rifiuto del sinistro


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10.2 Procedura di accesso alle prestazioni – Domanda di pagamento

dell’indennizzo una tantum per Malattie Gravi
L’Assicurato o il Cliente possono richiedere il pagamento dell’indennizzo una tantum per
Malattie gravi contattando la Centrale Operativa al numero 800.124.124.

pagamento dell’indennizzo una tantum per Malattie gravi anche tramite:
In alternativa l’Assicurato può richiedere il pagamento dell’indennizzo una tantum per

Malattie gravi, inviando richiesta scritta a:


Il Cliente può richiedere il pagamento dell’indennizzo una tantum per Malattie gravi anche
nell’Area Clienti messa a disposizione da Intesa Sanpaolo Assicura, che gestisce l’Area
Clienti di XME Protezione.
a) Richiesta di indennizzo cartacea

Per ottenere l’indennizzo, non appena disponibile la documentazione medica completa,
l’Assicurato può compilare il modulo di richiesta di indennizzo (disponibile sul sito
www.intesasanpaolorbmsalute.com oppure www.intesasanpaoloassicura.com). Nel caso
in cui non venga utilizzato tale modulo, la Compagnia prende in carico la richiesta solo se
in essa sono riportate integralmente tutte le informazioni presenti nel modulo. La richiesta
deve essere accompagnata da documentazione comprovante la prima diagnosi durante
il periodo di copertura di una delle patologie previste dal presente Modulo. In ogni caso,
l’Assicurato deve allegare alla richiesta di indennizzo copia dei seguenti documenti:
1. dichiarazione del medico specialista che attesti la diagnosi di una delle patologie
elencate nel presente Modulo
2. copia conforme della cartella clinica completa, contenente anche la scheda di
dimissione ospedaliera (S.D.O.), relativa alla patologia oggetto del sinistro nel caso in
cui abbia comportato ricovero
3. eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare
correttamente e poter liquidare il sinistro

Per avere diritto alle prestazioni previste dal presente Modulo l’Assicurato dovrà essere in
vita al momento della diagnosi.
a) Richiesta di indennizzo on line

In alternativa alla procedura di indennizzo cartaceo, il Cliente può inviare on line la propria
richiesta, con la documentazione medica dalla propria Area Clienti di Intesa Sanpaolo
Assicura.
12/25

equivalente all’originale. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture
sanitarie, tutti i controlli necessari per prevenire possibili abusi nell’utilizzo di questo canale.
Chi non ha un accesso a internet, può chiedere l’indennizzo cartaceo.

• annullamento della richiesta di indennizzo da parte dell’Assicurato
La Compagnia richiede all’Assicurato di integrare la richiesta di indennizzo se la

documentazione giustificativa è incompleta.
Se l’Assicurato non integra la domanda di indennizzo entro 60 giorni di calendario dalla


• Quella della diagnosi di una delle patologie indicate in polizza per la richiesta di
pagamento dell’indennizzo una tantum
• per il solo trapianto di organo, quella in cui l’Assicurato viene inserito nelle liste
d’attesa ufficiali di trapianti italiane o quella del trapianto, se non c’è stato
l’inserimento nelle predette liste
• quella della richiesta di Second Opinion per il secondo parere medico
• quella della visita per la visita di controllo.

La documentazione in lingua diversa dall’Italiano, dall’Inglese, dal Francese e dal Tedesco
deve essere accompagnata da traduzione in Italiano. Se non c’è la traduzione, eventuali
spese sostenute dalla Compagnia per la traduzione sono a carico dell’Assicurato

richiesta.
l’Assicurato.
13/25

Se in corso di validità della polizza l’Assicurato decede, gli eredi aventi diritto per chiedere
l’indennizzo previsto dal presente Modulo devono:
■ copia autenticata dell’eventuale testamento, o Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di
notorietà, con:
■ indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire;
copia autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla quale
risulti che:
• fotocopia di un documento d’identità valido e di tessera sanitaria/codice fiscale
di ciascun erede
corrente su cui effettuare il bonifico per indennizzare i sinistri presentati o ancora
da presentare fino alla scadenza della copertura, come regolato in questo
Modulo.
Se il decesso avviene prima della conferma in Italia della diagnosi di una delle patologie
previste dalla garanzia Malattie gravi, non verrà corrisposta alcuna indennità.

Per la visita di controllo l’Assicurato deve utilizzare un medico e una struttura convenzionati
e ha sempre l’obbligo di accedervi solo in Assistenza diretta.
Anche la Second Opinion è garantita esclusivamente in Assistenza diretta.
Non è ammesso il Regime rimborsuale.

■ imposte e bolli
■ oneri amministrativi di qualsiasi natura (per esempio spese per il rilascio di copia
della cartella clinica).

Assistenza diretta
Per la visita di controllo, se superati positivamente i controlli amministrativi della richiesta, la
Centrale Operativa:
decorre dal giorno di ricevimento della documentazione completa
Per la Second Opinion, entro 15 giorni lavorativi dal ricevimento della richiesta e della
relativa documentazione medica, la Centrale Operativa invierà all'Assicurato la Second
Opinion scientifico-specialistica.
Richiesta di pagamento dell’indennizzo
entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di indennizzo completa della
14/25
GLOSSARIO
GLOSSARIO
ASSICURATO
ASSICURAZIONE
Contratto con il quale Intesa Sanpaolo RBM Salute paga all’Assicurato le spese mediche connesse/rese necessarie
da sinistro, malattia o infortunio, nei limiti stabiliti nel Modulo.
ASSISTENZA DIRETTA
CARENZA
CARTELLA CLINICA
Insieme dei documenti ufficiali avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con
pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di
dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario
clinico, Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).
COMPAGNIA
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. con sede legale in Italia, a Venezia Mestre (VE) – Via Lazzari, 5.
CONTRAENTE/CLIENTE

DATA EVENTO
• quella della prima diagnosi di una delle patologie indicate in polizza per la richiesta di indennità.
• quella dell’inserimento nelle liste d’attesa di trapianti italiane, o del trapianto, se non c’è stato l’inserimento
nelle predette liste
• quella della richiesta di Second Opinion per il secondo parere medico
• quella della visita di controllo
EVENTO
• prima diagnosi di una delle patologie indicate in polizza per la richiesta di indennità.
• per il solo trapianto di organo, l’inserimento nelle liste d’attesa di trapianti italianeo il trapianto se avvenuto
senza il predetto inserimento
• la richiesta di Second Opinion per il secondo parere medico
• visita per la visita di controllo
FRANCHIGIA
INDENNITÀ
Una somma forfettaria.
INDENNIZZO
indennizzabilità.
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GLOSSARIO
ISTITUTO DI CURA
Istituto universitario, ospedale, casa di cura, Day Hospital, pubblici o privati, autorizzati a dare assistenza ospedaliera. Non
sono considerati Istituti di cura
MALATTIA
Ogni alterazione dello stato di salute che non dipende da infortunio e che può essere verificata.
MASSIMALE
Importo massimo indennizzabile per singola garanzia.
MODULI
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell’Assicurato, i Moduli acquistati, massimali, il premio
e la durata delle coperture assicurative.
NETWORK
Rete convenzionata di Previmedical – Servizi per sanità integrativa S.p.A., costituita da ospedali, istituti a carattere
NUCLEO FAMILIARE
PREMIO
Documento che descrive storia clinica e stato di salute dell’Assicurato
RICOVERO
Degenza in Istituto di Cura documentata da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera).
RISCHIO
SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (S.D.O.)

Strumento che raccoglie le informazioni di ogni paziente dimesso dagli Istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il
territorio nazionale.
SCOPERTO
SINISTRO
Vedi “EVENTO”
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ALLEGATO 1 ALLEGATO 2
ALLEGATO 1- Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Malattie Gravi +
SILVER GOLD PLATINUM
€ 100.000 € 200.000 € 300.000

Malattie gravi
(diminuiti al 50% dopo i (diminuiti al 50% dopo i (diminuiti al 50% dopo i
65 anni) 65 anni) 65 anni)
Second Opinion una tantum una tantum una tantum
Visita di controllo
1 volta all’anno 1 volta all’anno 1 volta all’anno
in Network
MALATTIE GRAVI MALATTIE GRAVI MALATTIE GRAVI
MODULO MALATTIE MODULO Prestazioni MODULO MALATTIE

GARANZIA GRAVI GARANZIA accessorie GARANZIA GRAVI +
PACCHETTO SILVER PACCHETTO malattie gravi PACCHETTO Prestazioni
CONVENZIONE CLIENTE CONVENZIONE SILVER CONVENZIONE accessorie
CLIENTE malattie gravi
SILVER
CLIENTE
Età Età Età
18 - 18 - 18 -
19 1,0042 19 1,0097 19 1,0050
20 1,0450 20 1,0096 20 1,0397
21 1,0080 21 1,0143 21 1,0089
22 1,0119 22 1,0141 22 1,0122
23 1,0531 23 1,0093 23 1,0468
24 1,0542 24 1,0138 24 1,0485
25 1,0612 25 1,0136 25 1,0548
26 1,0617 26 1,0134 26 1,0554
27 1,0600 27 1,0132 27 1,0542
28 1,0619 28 1,0130 28 1,0560
29 1,0594 29 1,0129 29 1,0541
30 1,0744 30 1,0127 30 1,0676
31 1,0775 31 1,0126 31 1,0707
32 1,0792 32 1,0165 32 1,0730
33 1,0709 33 1,0122 33 1,0654
34 1,0681 34 1,0161 34 1,0635
35 1,0715 35 1,0119 35 1,0664
17/25
ALLEGATO 2
36 1,0811 36 1,0156 36 1,0758
37 1,0959 37 1,0154 37 1,0898
38 1,1057 38 1,0152 38 1,0993
39 1,1120 39 1,0149 39 1,1057
40 1,1158 40 1,0147 40 1,1097
41 1,1214 41 1,0181 41 1,1158
42 1,1216 42 1,0142 42 1,1162
43 1,1203 43 1,0175 43 1,1156
44 1,1174 44 1,0172 44 1,1132
45 1,1134 45 1,0136 45 1,1096
46 1,1078 46 1,0167 46 1,1047
47 1,1022 47 1,0164 47 1,0995
48 1,0945 48 1,0194 48 1,0923
49 1,0918 49 1,0159 49 1,0897
50 1,0919 50 1,0188 50 1,0900
51 1,0925 51 1,0184 51 1,0907
52 1,0929 52 1,0151 52 1,0912
53 1,0937 53 1,0208 53 1,0922
54 1,0921 54 1,0174 54 1,0906
55 1,0913 55 1,0171 55 1,0899
56 1,0908 56 1,0197 56 1,0896
57 1,0911 57 1,0193 57 1,0900
58 1,0939 58 1,0189 58 1,0928
59 1,0935 59 1,0186 59 1,0925
60 1,0947 60 1,0182 60 1,0937
61 1,0930 61 1,0205 61 1,0921
62 1,0924 62 1,0201 62 1,0916
63 1,0913 63 1,0197 63 1,0906
64 1,0934 64 1,0193 64 1,0926
65 1,0933 65 1,0213 65 1,0926
66 0,5476 66 1,0208 66 0,5516
18/25
ALLEGATO 2
67 1,0937 67 1,0204 67 1,0925
68 1,0935 68 1,0200 68 1,0924
69 1,0909 69 1,0218 69 1,0899
70 1,0914 70 1,0213 70 1,0905

PACCHETTO GOLD PACCHETTO malattie gravi PACCHETTO Prestazioni
CONVENZIONE CLIENTE CONVENZIONE GOLD CONVENZIONE accessorie
GOLD
CLIENTE
Età Età Età
18 - 18 - 18 -
19 1,0042 19 1,0097 19 1,0046
20 1,0454 20 1,0096 20 1,0425
21 1,0072 21 1,0143 21 1,0077
22 1,0123 22 1,0141 22 1,0124
23 1,0535 23 1,0093 23 1,0501
24 1,0541 24 1,0138 24 1,0511
25 1,0609 25 1,0136 25 1,0574
26 1,0617 26 1,0134 26 1,0583
27 1,0600 27 1,0132 27 1,0569
28 1,0619 28 1,0130 28 1,0588
29 1,0597 29 1,0129 29 1,0568
30 1,0741 30 1,0127 30 1,0705
31 1,0775 31 1,0126 31 1,0739
32 1,0792 32 1,0165 32 1,0759
33 1,0709 33 1,0122 33 1,0680
34 1,0681 34 1,0161 34 1,0657
35 1,0715 35 1,0119 35 1,0688
36 1,0813 36 1,0156 36 1,0785
37 1,0957 37 1,0154 37 1,0925
19/25
ALLEGATO 2
38 1,1057 38 1,0152 38 1,1024
39 1,1120 39 1,0149 39 1,1088
40 1,1159 40 1,0147 40 1,1128
41 1,1212 41 1,0181 41 1,1183
42 1,1217 42 1,0142 42 1,1190
43 1,1202 43 1,0175 43 1,1178
44 1,1176 44 1,0172 44 1,1154
45 1,1132 45 1,0136 45 1,1113
46 1,1078 46 1,0167 46 1,1062
47 1,1023 47 1,0164 47 1,1009
48 1,0945 48 1,0194 48 1,0934
49 1,0918 49 1,0159 49 1,0907
50 1,0920 50 1,0188 50 1,0910
51 1,0924 51 1,0184 51 1,0915
52 1,0929 52 1,0151 52 1,0920
53 1,0937 53 1,0208 53 1,0930
54 1,0921 54 1,0174 54 1,0914
55 1,0912 55 1,0171 55 1,0905
56 1,0908 56 1,0197 56 1,0902
57 1,0911 57 1,0193 57 1,0906
58 1,0939 58 1,0189 58 1,0934
59 1,0935 59 1,0186 59 1,0930
60 1,0947 60 1,0182 60 1,0942
61 1,0930 61 1,0205 61 1,0925
62 1,0924 62 1,0201 62 1,0920
63 1,0913 63 1,0197 63 1,0909
64 1,0934 64 1,0193 64 1,0930
65 1,0932 65 1,0213 65 1,0929
66 0,5476 66 1,0208 66 0,5496
67 1,0937 67 1,0204 67 1,0931
68 1,0934 68 1,0200 68 1,0929
20/25
ALLEGATO 2
69 1,0909 69 1,0218 69 1,0904
70 1,0914 70 1,0213 70 1,0909

PACCHETTO PLATINUM PACCHETTO malattie gravi PACCHETTO Prestazioni
CONVENZIONE CLIENTE CONVENZIONE PLATINUM CONVENZIONE accessorie
PLATINUM
CLIENTE
Età Età Età
18 - 18 - 18 -
19 1,0042 19 1,0097 19 1,0045
20 1,0452 20 1,0096 20 1,0433
21 1,0074 21 1,0143 21 1,0078
22 1,0121 22 1,0141 22 1,0122
23 1,0534 23 1,0093 23 1,0510
24 1,0541 24 1,0138 24 1,0521
25 1,0610 25 1,0136 25 1,0586
26 1,0617 26 1,0134 26 1,0594
27 1,0600 27 1,0132 27 1,0579
28 1,0619 28 1,0130 28 1,0598
29 1,0596 29 1,0129 29 1,0576
30 1,0742 30 1,0127 30 1,0718
31 1,0775 31 1,0126 31 1,0751
32 1,0792 32 1,0165 32 1,0770
33 1,0707 33 1,0122 33 1,0688
34 1,0683 34 1,0161 34 1,0666
35 1,0715 35 1,0119 35 1,0697
36 1,0812 36 1,0156 36 1,0793
37 1,0958 37 1,0154 37 1,0936
38 1,1056 38 1,0152 38 1,1034
39 1,1121 39 1,0149 39 1,1099
21/25
ALLEGATO 2
40 1,1159 40 1,0147 40 1,1138
41 1,1213 41 1,0181 41 1,1193
42 1,1217 42 1,0142 42 1,1198
43 1,1203 43 1,0175 43 1,1187
44 1,1175 44 1,0172 44 1,1161
45 1,1133 45 1,0136 45 1,1120
46 1,1078 46 1,0167 46 1,1067
47 1,1022 47 1,0164 47 1,1013
48 1,0946 48 1,0194 48 1,0938
49 1,0918 49 1,0159 49 1,0911
50 1,0919 50 1,0188 50 1,0913
51 1,0924 51 1,0184 51 1,0918
52 1,0929 52 1,0151 52 1,0923
53 1,0937 53 1,0208 53 1,0932
54 1,0921 54 1,0174 54 1,0916
55 1,0912 55 1,0171 55 1,0908
56 1,0908 56 1,0197 56 1,0904
57 1,0911 57 1,0193 57 1,0908
58 1,0939 58 1,0189 58 1,0936
59 1,0935 59 1,0186 59 1,0931
60 1,0947 60 1,0182 60 1,0943
61 1,0930 61 1,0205 61 1,0927
62 1,0924 62 1,0201 62 1,0921
63 1,0913 63 1,0197 63 1,0911
64 1,0934 64 1,0193 64 1,0931
65 1,0933 65 1,0213 65 1,0930
66 0,5476 66 1,0208 66 0,5489
67 1,0937 67 1,0204 67 1,0933
68 1,0934 68 1,0200 68 1,0931
69 1,0909 69 1,0218 69 1,0905
70 1,0914 70 1,0213 70 1,0911
22/25
ALLEGATO 3
ALLEGATO 3 – Fac-simile Questionario Sanitario e delle professioni non assicurabili
SOTTOSCRIZIONE DEL QUESTIONARIO SANITARIO E DELLE PROFESSIONI NON ASSICURABILI
Il presente questionario serve per verificare se la Compagnia può accettare il rischio per il Modulo Malattie gravi
+ in relazione all’ attuale stato di salute (assumibilità del rischio) dell’Assicurato (Nome/Cognome).
N Domande Risposta
1 "Svolgi una delle seguenti professioni: Si - No

1) acrobata trapezista,
2) artista controfigura,
3) aviazione civile (piloti e membri di equipaggio),
4) chimico o fisico nel comparto dell’energia o della fabbricazione
degli esplosivi,
5) collaudatore di auto o motoveicoli dipendente di case
automobilistiche e/o motociclistiche,
6) guida alpina,
7) addetto alle Forze armate e/o alle Forze di pubblica sicurezza
limitatamente, in entrambi i casi, alle categorie: artificieri,
imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti ed equipaggi di mezzi
aerei, unità speciali,
8) operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare,
9) operaio di impianti di energia nucleare,
10) sommozzatore o palombaro,
11) speleologo,
12) titolare o dipendente con lavoro manuale (in cava con uso di
esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica
entrambi collocati in gallerie, pozzi e simili o che utilizzino
esplodenti, in miniera),
13) elisoccorso,
14) addetto alla disinfestazione,
15) addetto allo smaltimento dei rifiuti speciali (incl. amianto)?"

3.1.1 Negli ultimi 5 anni sei stato affetto da una malattia - Malattia cardiovascolare
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: emorragia)
ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia, - Malattia del pancreas
diabete, asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite, ipertrofia - Malattia del/i polmone/i
prostatica, cistite, calcoli renali e cisti renali, tiroide di hashimoto, - Malattia del sistema
gozzo e/o iperparatiroidismo. urologico
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate endocrino (compreso
come non rilevanti (è possibile selezionare più di una risposta diabete mellito)
diversa da "No") - No
23/25
ALLEGATO 3
N Domande Risposta

neoplasia maligna?

fegato
polmone/i
sistema urologico
sistema endocrino
coma?
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: osteo-articolare (escluso
ipertrofia prostatica, artrosi e/o osteoporosi. artrosi e osteoporosi)
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate endocrino
come non rilevanti (è possibile selezionare più di una risposta - No
diversa da "No")
24/25
ALLEGATO 3
N Domande Risposta


non grave?
7.1.1 Negli ultimi 2 anni sei stato impossibilitato a svolgere le tue Si - No

mansioni professionali (per i lavoratori attivi) o le azioni quotidiane
abituali (per i non lavoratori) a causa di ragioni non traumatiche
legate allo stato di salute per più di 15 giorni consecutivi?


discali, altro)?


- Sclerodermia
25/25
Modulo Ricoveri e Edizione Gennaio 2021
Interventi
Appendice
Mod. 186321-020-012021

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi
Modulo Ricoveri e Interventi
Caro Cliente,
il Modulo Ricoveri e Interventi integra la SEZIONE I delle Condizioni di Assicurazione

di XME Protezione, la polizza assicurativa di Intesa Sanpaolo Assicura che
permette di acquistare più coperture assicurative (Moduli) per la protezione della
salute, dei beni e della famiglia sottoscrivendo un unico prodotto.

• GLOSSARIO
Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del Modulo Ricoveri

e Interventi abbiamo arricchito il documento con:

ingrandimento.

poco comune



Il set informativo di XME Protezione è disponibile sul sito internet di Intesa


Indice
PREMESSA
SEZIONE II

1.1 Ricoveri con o senza intervento in Istituto di cura Pag. 3 di 48
1.2 Degenza in regime di Day Hospital (DH)/Day Surgery (DS) o
intervento chirurgico ambulatoriale (ICA) Pag. 4 di 48
1.3 Parto naturale, parto cesareo e aborto terapeutico Pag. 4 di 48
1.4 Interventi chirurgici conseguenti a malformazioni o difetti fisici congeniti neonatali Pag. 4 di 48
1.5 Rette di degenza dell’accompagnatore Pag. 4 di 48
1.6 Trasporto sanitario Pag. 4 di 48
1.7 Indennità sostitutiva Pag. 5 di 47
1.8 Interventi di piccola chirurgia ambulatoriale con finalità estetica Pag. 5 di 48
1.9 Indennità per sindrome influenzale di natura pandemica Pag. 6 di 48
1.10 Casi particolari Pag. 6 di 48

2.3 Esclusioni Ricoveri con o senza intervento in Istituto di cura - Degenza in regime di
Day Hospital/Day Surgery o Intervento ambulatoriale - Parto naturale, parto cesareo e
aborto terapeutico - Interventi chirurgici conseguenti a malformazioni o difetti fisici
congeniti neonatali, rette di degenza e trasporto sanitario Pag. 8 di 48
2.4 Esclusioni in caso di ricovero dell’Assicurato in assenza di spese documentate Pag. 8 di 48


SEZIONE III

10.1 Procedura di accesso alle prestazioni – Regime di assistenza diretta o mista Pag. 12 di 48

Indice
ALLEGATO 1 - Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Ricoveri e Interventi Pag. 25 di 48
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo Ricoveri e Interventi (d’ora in
Questionario Sanitario è il documento poi il Modulo) che il Contraente (d’ora in poi il Cliente) può acquistare, per sé o per conto
in cui sono riportate le dichiarazioni di altro soggetto (d’ora in poi Assicurato) da Intesa Sanpaolo RBM Salute (d’ora in poi la
dell’Assicurato sul suo stato di salute, Compagnia) insieme alla polizza XME Protezione (d’ora in poi Polizza) o in un secondo
ha validità al massimo fino alla momento e integrano la Sezione I delle Condizioni di Assicurazione.
scadenza della quinta annualità di La sottoscrizione del Modulo è subordinata alla compilazione di un Questionario Sanitario
polizza successiva alla decorrenza del per verificare che l’Assicurato abbia le condizioni di assicurabilità e all’accettazione del
Modulo
rischio assicurativo da parte della Compagnia.

Previmedical – Servizi per sanità Modalità di erogazione delle prestazioni in base alla quale la Compagnia paga le
integrativa S.p.A., costituita da prestazioni sanitarie in copertura, autorizzate dalla Centrale Operativa, direttamente alla
ospedali, istituti a carattere struttura sanitaria del Network.
Se l’Assicurato vuole utilizzare una struttura convenzionata o un medico convenzionato del
diagnostici, poliambulatori, laboratori,
Network è necessario che acceda tramite il regime di Assistenza diretta.
odontoiatri
REGIME RIMBORSUALE
REGIME MISTO
Modalità di erogazione delle prestazioni in base alla quale la Compagnia paga le
prestazioni sanitarie in copertura, autorizzate dalla Centrale Operativa, direttamente alla
struttura sanitaria del Network e rimborsa le prestazioni erogate da medici non
convenzionati, alle condizioni e nei limiti stabiliti nel Modulo per il Regime rimborsuale.
Sezione II NORME RELATIVE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE ACQUISTATE
NON DIMENTICHI
di indennizzo delle
(articolo 2 e 3)
Il Modulo prevede il pagamento o il rimborso delle spese mediche per prestazioni sanitarie
rese necessarie da malattia o infortunio dell’Assicurato. L’ entità del pagamento o del
rimborso varia in base al livello di copertura scelto dal Cliente tra quelli previsti dal Modulo,
denominati Base, Silver, Gold e Platinum.

soggetti maggiorenni dello stesso Tabella riepilogativa delle franchigie e degli scoperti dell’art. 3 e nelle disposizioni relative a
sesso nelle modalità previste dalla ciascuna garanzia.
Legge 20 maggio 2016, n.76
Il Modulo è acquistabile indipendentemente dall’acquisto di altri Moduli.
Convivenza more uxorio: è la
relazione affettiva e solidaristica che Si ricorda che per questo Modulo:
lega due persone in comunione di - il nucleo familiare è rappresentato dal coniuge o dalla persona unita civilmente o
vita senza il vincolo del matrimonio
dal convivente more uxorio e dai figli, anche della persona unita civilmente e del
Tacito rinnovo: la scadenza della convivente more uxorio, anche se non conviventi
polizza si rinnova di anno in anno - l’annualità di polizza va dalla data di inizio delle coperture del Modulo o dalla data
senza necessità di un consenso del tacito rinnovo delle stesse, fino alla data di scadenza della polizza.
esplicito del Cliente
1/48
I soggetti assicurati devono essere indicati dal Cliente nel modulo di polizza sottoscritto
all’acquisto della polizza o nell’Appendice contrattuale sottoscritta successivamente
all’acquisto della polizza.

Il Modulo prevede, in caso di malattia o infortunio degli Assicurati:

a) il pagamento diretto o il rimborso delle spese sostenute per:
• ricovero, con o senza intervento chirurgico
• Day Hospital, Day Surgery o intervento chirurgico ambulatoriale
• parto naturale, parto cesareo e aborto terapeutico
• interventi chirurgici conseguenti a malformazioni o difetti fisici congeniti neonatali
• rette di degenza dell’accompagnatore
• trasporto sanitario
b) il pagamento di un’indennità sostitutiva per ogni giorno di ricovero in assenza di spese
documentate
c) il pagamento di un’indennità forfettaria, una sola volta per ogni annualità di polizza,
in caso di sindromi influenzali di natura pandemica.
Il Modulo prevede, inoltre, il pagamento diretto o il rimborso delle spese in caso di interventi
di piccola chirurgia ambulatoriale con finalità estetica indicati nell’articolo 1.8
Il Modulo prevede 4 livelli di copertura:
- BASE, con un massimale di 250.000 euro

- SILVER, con un massimale di 500.000 euro
- GOLD, con un massimale di 750.000 euro
sub-massimale: si intende l’importo - PLATINUM, con un massimale di 1.000.000 euro.
massimo indennizzabile, per
specifiche prestazioni, per ciascun Nell’ambito dei massimali sopra indicati, ogni livello di copertura è caratterizzato da
anno assicurativo e per singola differenti valori massimi di pagamento/rimborso (sub-massimali), in base alla tipologia di
garanzia, nell’ambito del massimale prestazioni sanitarie, come di seguito descritto.
previsto

Ricoveri con/senza
intervento, DH/DS, € 150 max. 270 € 200 max. 300 € 250 max. 365
100 max. 180 gg.
ICA, Parto, Aborto gg. gg. gg.
DH: indennità al
Terapeutico DH: indennità al DH: indennità al DH: indennità al
50%
S.S.N. (indennità sostitutiva 50% 50% 50%
ricovero)
Pre ricovero 45gg 60gg 90gg 120gg
Post ricovero 45gg 60gg 90gg 120gg
Limite fisioterapiche post
€ 500 € 750 € 1.000 € 1.500
ricovero
Limite cure oncologiche
€ 1.000 € 1.500 € 2.000 € 3.000
pre/post ricovero
Parto fisiologico € 1.000 € 2.000 € 3.000 € 4.000
Parto cesareo € 2.000 € 4.000 € 6.000 € 8.000
Interventi neonatali € 5.000 entro 6 € 10.000 entro 6 € 20.000 entro 12 € 30.000 entro 12
(malformazioni congenite) mesi mesi mesi mesi
dalla nascita dalla nascita dalla nascita dalla nascita
Limite retta di degenza
€ 150 al giorno € 250 al giorno € 300 al giorno € 350 al giorno
fuori Network
2/48
Limite app. protesici/

€ 250 € 500 € 750 € 1.000
sanitari
Accompagnatore € 50 max. 50 gg. € 75 max. 50 gg. € 100 max. 50 gg. € 150 max. 50 gg.
Trasporto dell'Assicurato € 1.500 € 2.500 € 3.500 € 5.000
Medicina estetica (per
interventi elencati in art.
€ 1.000 € 1.500 € 2.500
1.8)
Massimale
Pre ricovero 30gg 30gg 30gg
Post ricovero 30gg 30gg 30gg
Sindromi influenzali di positività+ positività+ positività+ positività+
natura pandemica isolamento isolamento isolamento isolamento
Indennità forfettaria (una fiduciario o fiduciario o fiduciario o fiduciario o
tantum) ricovero (con/ ricovero (con/ ricovero (con/ ricovero (con/
senza terapia senza terapia senza terapia senza terapia
intensiva) intensiva) intensiva) intensiva)
€ 250 € 250 € 350 € 500
Si precisa che:
- il livello di copertura BASE non prevede gli interventi di piccola chirurgia ambulatoriale
con finalità estetica
- la scelta del livello di copertura deve essere la medesima per tutte le prestazioni oggetto
del presente Modulo
- gli scoperti e le franchigie previsti per ciascuna garanzia sono indicati all’art. 3 “Quali
sono i limiti alle coperture”.

nell’Appendice contrattuale, fornisce all’Assicurato le prestazioni elencate di seguito.
1.1 Ricovero, con o senza intervento in Istituto di cura

Prima del ricovero
La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute per accertamenti diagnostici, esami di
laboratorio, visite specialistiche effettuati prima del ricovero o dell’intervento chirurgico
purché pertinenti alla malattia o all’infortunio che ha reso necessario il ricovero o
l’intervento chirurgico.
Durante il ricovero
La Compagnia paga o rimborsa:
a) gli onorari del chirurgo, dell’aiuto chirurgo, dell’assistente, dell’anestesista e di chiunque
partecipi all’intervento
b) i diritti di sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi protesici, endoprotesici,
terapeutici applicati durante l’intervento, necessari a recuperare l’autonomia
dell’Assicurato
si intendono ad esempio le spese c) le rette di degenza, escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del
per l’uso del telefono o della degente
televisione d) le spese per l’assistenza medica e infermieristica, cure, medicinali, esami, trattamenti
fisioterapici e riabilitativi
Dopo il ricovero
laboratorio, visite specialistiche, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e
infermieristiche, prestazioni per recuperare la salute quali trattamenti fisioterapici e
riabilitativi, cure termali effettuati dopo il ricovero o l’intervento chirurgico, purché pertinenti
alla malattia o infortunio che ha reso necessario il ricovero o l’intervento chirurgico.
Trapianti
In caso di trapianto, la Compagnia paga o rimborsa solo le spese sostenute dall’Assicurato
per ricevere l’organo trapiantato.
3/48
1.2 Degenza in regime di Day Hospital (DH)/Day Surgery (DS) o intervento

chirurgico ambulatoriale (ICA)
Durante la degenza
laboratorio, assistenza medica, rette di degenza, cure e medicinali
Prima e dopo la degenza (solo in caso di Day Surgery o intervento ambulatoriale)

La Compagnia paga o rimborsa le spese per gli accertamenti diagnostici, esami di
laboratorio, visite specialistiche sostenuti prima e dopo la degenza, purché pertinenti alla
malattia o infortunio che ha reso necessaria la stessa.
1.3 Parto naturale, parto cesareo e aborto terapeutico
Prima del ricovero
laboratorio, visite specialistiche effettuati prima del ricovero o dell’intervento chirurgico
purché pertinenti al parto naturale o cesareo o all’aborto terapeutico.
Durante il ricovero
a) gli onorari del chirurgo, dell’aiuto chirurgo, dell’assistente, dell’anestesista e di
chiunque partecipi all’intervento
b) i diritti di sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi protesici, endoprotesici,
terapeutici applicati durante l’intervento, necessari a recuperare l’autonomia
dell’Assicurato
c) le rette di degenza, escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali
del degente
d) le spese per l’assistenza medica e infermieristica, cure, medicinali, esami, trattamenti
fisioterapici e riabilitativi
Dopo il ricovero
laboratorio, visite specialistiche, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e
infermieristiche, prestazioni per recuperare la salute quali trattamenti fisioterapici e
riabilitativi, cure termali effettuati dopo il ricovero o l’intervento chirurgico, purché pertinenti
alla malattia o infortunio che ha reso necessario il ricovero o l’intervento chirurgico.
In caso di parto cesareo la Compagnia paga o rimborsa anche le spese per eventuali
interventi concomitanti (appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale,
annessiectomia, salpingectomia, isterectomia) entro il sub-massimale specifico per il parto
cesareo.
1.4 Interventi chirurgici conseguenti a malformazioni o difetti fisici congeniti

neonatali
La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute per interventi effettuati sul figlio neonato
entro il numero di mesi dalla nascita, diversificati in base al livello di copertura prescelto:
- BASE: 6 MESI
- SILVER: 6 MESI
- GOLD: 12 MESI
- PLATINUM: 12 MESI
La garanzia opera in favore del figlio neonato dell’Assicurato, anche se non è inserito in
copertura.
1.5 Rette di degenza dell’accompagnatore
La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute e documentate (fatture, parcelle,
ricevute) per vitto e pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera (se non c’è
disponibilità nell’Istituto) di un accompagnatore dell'Assicurato.
1.6 Trasporto sanitario
La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute per il trasporto dell'Assicurato in un
Istituto di cura (andata e ritorno dal domicilio dell’Assicurato) e da un Istituto di cura a un
altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all’estero.
La scelta del mezzo per il trasporto spetta ai medici della Centrale Operativa, in base alle
condizioni del paziente e indipendentemente dal fatto che il trasporto avvenga in Europa o
fuori dall’Europa.
4/48
1.7 Indennità sostitutiva in caso di ricovero dell’Assicurato in assenza di spese

Se l’Assicurato non sostiene spese durante il ricovero, per le necessità legate al recupero a
seguito della malattia, dell’infortunio e del parto, per favorire l'autonomia e la permanenza
a domicilio, la Compagnia paga un’indennità variabile in funzione del livello di copertura
scelto dal Cliente (d’ora in poi indennità sostitutiva).
Il primo e l’ultimo giorno di ricovero sono considerati come un unico giorno.
In caso di Day Hospital l’importo è ridotto al 50%.
L’indennità sostitutiva non viene pagata per la permanenza nel pronto soccorso/astanteria
se non segue il ricovero con pernottamento nella stessa struttura sanitaria.
All’Assicurato sono comunque rimborsate, se effettuate, le spese prima e dopo il ricovero di
cui all’art. 1.1, e prima e dopo il ricovero di cui all’art. 1.2 e all'art. 1.3.
1.8 Interventi di piccola chirurgia ambulatoriale con finalità estetica

Tale garanzia è prevista per tutti i livelli di copertura, a esclusione del livello di copertura
BASE.
Teleangectasie: ingrossamenti dei La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute per i seguenti interventi di piccola
vasi sanguigni spesso innocui ma chirurgia ambulatoriale aventi finalità estetiche:
antiestetici e associati a diversi tipi di - teleangectasie
disturbi. In particolare, le - asportazione xantelasma
teleangectasie rosse sono quelle che
- adiposità localizzate
interessano i capillari, mentre quelle
blu riguardano le vene.
- blefaroplastica (2 o 4 palpebre)
- capezzolo introflesso
Xantelasma: accumulo di grassi, in - correzione chirurgica cicatrice >5 cm
particolare di colesterolo, localizzato - cicatrici da acne
sulle palpebre. Si presenta come una - correzione chirurgica cicatrice <5 cm
placca molle e giallastra di forma e - dermoabrasione
dimensione variabile che sporge sulla - innesto dermoepidermico
palpebra.
- ricostruzione lobi auricolari
- otoplastica «orecchie a sventola»
- revisione di cicatrice
- interventi ricostruttivi a seguito di intervento chirurgico indennizzabile rientrante nel
precedente articolo 1.1.
Prima del ricovero

La Compagnia paga o rimborsa le spese per accertamenti diagnostici, esami di
laboratorio, visite specialistiche effettuati prima dell'intervento chirurgico, purché pertinenti
alla malattia/infortunio che ha reso necessario l’intervento chirurgico.
Durante il ricovero
- gli onorari del chirurgo, dell’aiuto chirurgo, dell’assistente, dell’anestesista e di
chiunque partecipi all’intervento
- i diritti di sala operatoria, materiale di intervento
- le rette di degenza, escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del
degente
- l’assistenza medica e infermieristica, cure, medicinali, esami.
Dopo il ricovero
La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute per gli accertamenti diagnostici, esami
di laboratorio, visite specialistiche, acquisto dei medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche
e infermieristiche, effettuati dopo l’intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia o
infortunio che ha reso necessario l'intervento chirurgico.
5/48
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi CHE COSA NON E'
ASSICURATO
1.9 Indennità per sindrome influenzale di natura pandemica

La Compagnia paga, una sola volta per annualità di polizza, un’indennità forfettaria nei
seguenti casi:
da sapere: si intende un’epidemia
con tendenza a diffondersi ovunque, a) In caso di esito positivo degli accertamenti relativi alla presenza di sindromi influenzali di
cioè a invadere rapidamente natura pandemica e di conseguente isolamento fiduciario imposto dall’Autorità Sanitaria
vastissimi territori e continenti competente. L’Assicurato dovrà fornire documenti a comprova della positività alla
sindrome (referto medico dell’accertamento eseguito) e a comprova dell’imposizione dello
stato di isolamento fiduciario (certificato dispositivo o qualsiasi documento utile a tal fine).
b) In alternativa, in caso di ricovero (con o senza terapia intensiva) dell’Assicurato, con o

senza intervento chirurgico, presso:
- struttura ospedaliera del S.S.N.
- struttura accreditata o convenzionata con il S.S.N.
- struttura appositamente autorizzata dalle ordinanze governative (ad. es. ospedali privati,
militari e da campo)
per l'accertamento o la cura di sindromi influenzali di natura pandemica.
L’indennità non è riconosciuta per la permanenza nel pronto soccorso/astanteria se non
segue il ricovero nella stessa struttura di cui sopra e viene corrisposta ad avvenute dimissioni
dalla struttura).
1.10 Casi particolari

Tutti gli interventi chirurgici di cui all’Art. 1.1 includono anche gli interventi concomitanti, se
riferiti alla stessa branca medica. In particolare, gli interventi concomitanti effettuati nella
stessa seduta operatoria (per esempio colecistectomia laparoscopica e asportazione di
cisti renale) ed effettuabili attraverso la stessa via d’accesso, sono compresi nel massimale
previsto dal Modulo

a. abbiano più di 70 anni o, se sono state già assicurate con il Modulo nei precedenti 5
b. siano affette da alcolismo, tossicodipendenza e sieropositività HIV
c. non siano residenti in Italia
d. stiano seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie dei vasi cerebrali (ischemia,
trombosi, emorragia) e/o per malattie del pancreas (escluso diabete) che non
consentono il ritorno a valori normali (stabilizzazione, non necessariamente
guarigione) o cure farmacologiche, chemioterapiche, radioterapiche per neoplasie
maligne
e. siano affette da sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), malattia di
forma lieve)
f. abbiano un’invalidità totale e permanente con soglia uguale o superiore al 33% o
abbiano fatto domanda per ottenerla
g. siano affette da disturbi neurologici del movimento o da patologie del sistema
nervoso centrale (ad esempio: malattia del motoneurone, paresi, plegie, ascessi
intracranici, idrocefalo, encefaliti, meningiti, forma non iniziale del morbo di
Parkinson, Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), Sclerosi multipla, altro) o distrofia
muscolare
h. siano affette da Lupus eritematoso sistemico (LES)
ereditaria benigna e non progressiva 2) nei 5 anni precedenti alla stipula della polizza o dell’Appendice contrattuale:
nella quale è presente un aumento a. siano stati affette da una malattia del fegato diversa da Sindrome di Gilbert , epatite
della bilirubinemia nel siero virale non cronicizzata, steatosi epatica, calcolosi colecistica e/o angioma epatico
b. siano stati affetti da una malattia dell'apparato digerente diversa da stipsi, gastrite,
da una malattia del sangue, da una paralisi, da una forma di cecità che abbia
richiesto cure di durata superiore a 3 mesi consecutivi, siano stati in coma
6/48
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi CHE COSA NON E'
ASSICURATO
L’iperdislipidemia (spesso chiamata o Sono inoltre inassicurabili le persone che abbiano almeno sei delle seguenti condizioni:
dislipidemia o iperlipemia) è a. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia cardiovascolare diversa da
l’incremento dei valori dei trigliceridi ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia
e/o del colesterolo sia totale e/o
della sua componente a maggior
b. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia dei vasi cerebrali (ischemia,
rischio metabolico (colesterolo ldl) o trombosi, emorragia) diversa da cefalea e/o emicrania
riduzione della componente cd c. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del pancreas (diversa da
"protettiva " (colesterolo hdl) diabete)
d. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del/i polmone/i diversa da
asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite
e. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema urologico diversa
f. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
iperparatiroidismo
g. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie cardiovascolari che
h. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del fegato che non
guarigione)
i. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del/i polmone/i che
j. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema urologico
k. stare attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema
l. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia dell'apparato uro-genitale
consecutivi
m. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema osteo-articolare
consecutivi
n. essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
o. essere affetto da forma lieve di Parkinson o altre disabilità non gravi
p. negli ultimi 2 anni essere stato impossibilitato a svolgere le mansioni professionali (per i
lavoratori attivi) o le azioni quotidiane abituali (per i non lavoratori) a causa di ragioni
non traumatiche legate allo stato di salute per più di 15 giorni consecutivi
q. essere affetto da patologie dell'apparato osteoarticolare/muscolare (ad esclusione
di artrosi) (ad esempio: artrite, ernie discali, altro)
r. aver subito traumi/lesioni che abbiano comportato intervento chirurgico e/o
ingessatura
s. essere affetto da connettivite mista
t. essere affetto da poliartrite nodosa
u. essere affetto da sclerodermia.
cesseranno alla scadenza dell’annualità di polizza e non sarà più possibile rinnovarle
tacitamente.

La Compagnia non fornisce alcuna prestazione in caso di:
stato di ubriachezza: sussiste quando
il tasso alcolemico risulta superiore a 1. infortuni avvenuti alla guida di veicoli in genere in stato di ubriachezza o in
0,8 grammi per litro conseguenza di azioni delittuose dell’Assicurato o di atti di autolesionismo
2. infortuni, patologie e intossicazioni conseguenti a uso non cronico di sostanze alcoliche,
Da sapere: di psicofarmaci, di stupefacenti (salvo il caso di uso a scopo terapeutico) o di sostanze
La scala francese si utilizza per allucinogene
rappresentare il livello di difficoltà 3. infortuni che derivino dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o
complessiva di un'arrampicata. idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con respiratore, football americano,
pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e
ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport che
7/48
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi QUALI SONO I LIMITI DELLE
COPERTURE
comportino l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove), mountain
4. infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove e allenamenti
5. infortuni o malattie che siano conseguenze di guerre, insurrezioni, tumulti popolari,
aggressioni o atti violenti con movente politico o sociale a cui l’Assicurato abbia preso
Da sapere
Elencate nel capitolo 5 (DISTURBI
parte volontariamente, atti di terrorismo
PSICHICI) della 9° revisione della 6. infortuni o malattie che siano conseguenze dirette o indirette di contaminazioni
Classificazione Internazionale delle nucleari, trasmutazioni del nucleo dell’atomo radiazioni provocate dall’accelerazione
Malattie (ICD9-CM artificiale di particelle atomiche, salvo l’uso terapeutico
dell’Organizzazione Mondiale della 7. infortuni o malattie che siano conseguenze di terremoti, eruzioni vulcaniche,
Sanità). La Classificazione inondazioni, alluvioni e maremoti
internazionale delle malattie (ICD) è 8. malattie mentali o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico
un sistema di classificazione che
9. interruzione volontaria della gravidanza
organizza le malattie ed i traumatismi
in gruppi sulla base di criteri definiti
10. interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo quanto previsto dalle garanzie
“Ricoveri con o senza intervento, Day Hospital, Day Surgery, interventi chirurgici
ambulatoriali, parto, aborto terapeutico” e “Interventi di piccola chirurgia
ambulatoriale con finalità estetica”
11. prestazioni, cure e interventi dentari, paradentari, ortodontici, protesi dentarie e
trattamenti odontostomatologici (effettuati anche in regime di ricovero, Day hospital,
Intervento ambulatoriale), con l’eccezione degli interventi chirurgici odontoiatrici che si
siano resi necessari a seguito di infortunio o di neoplasia maligna indennizzabili ai sensi
medicina alternativa
e complementare: si intende un
di polizza
gruppo eterogeneo di terapie 12. cure e interventi per eliminare o correggere difetti fisici o le loro conseguenze, salvo
mediche e di promozione quanto previsto dalla garanzia Interventi chirurgici conseguenti a malformazioni e/o
della salute che difetti fisici congeniti neonatali
non fanno parte della medicina 13. prestazioni, cure e interventi per conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non
convenzionale. In particolare, si indennizzabili ai sensi di polizza
definisce medicina complementare 14. trattamenti di medicina alternativa o complementare
l’uso di terapie non provate
15. ricoveri in lungodegenza
scientificamente in associazione a
terapie convenzionali, mentre per
16. prestazioni sanitarie, cure e interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile,
medicina alternativa si intende fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, tutte le prestazioni mediche e gli
l’utilizzo esclusivo di metodi non interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e
convenzionali. secondari
17. correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia) e
chirurgia bariatrica: si intende il interventi di cataratta
trattamento chirurgico dei pazienti 18. interventi di chirurgia bariatrica per curare l’obesità nonché prestazioni e terapie in
affetti da obesità
genere con finalità dietologica
19. prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e prestazioni non effettuate
da medico o Centro medico, eccetto quelle infermieristiche e i trattamenti fisioterapici
ricovero improprio: si intende la e riabilitativi come regolati nel “dopo il ricovero”
degenza in Istituto di cura, anche 20. spese per prestazioni di routine o controllo, vaccinazioni
senza pernottamento, non necessaria 21. spese sostenute in strutture non autorizzate o gli onorari di medici non iscritti all’albo
nel quadro clinico, durante la quale professionale o privi di abilitazione professionale
non sono praticate terapie 22. ricoveri impropri
complesse ed eseguiti solo
23. conseguenze dirette o indirette di Pandemie, salvo quanto previsto dalla garanzia
accertamenti diagnostici
normalmente effettuati in regime
indennità per sindrome influenzale di natura pandemica.
ambulatoriale senza rischi o
particolari disagi per il paziente.
2.3. Esclusioni in caso di Ricoveri con o senza intervento in Istituto di cura
In caso di ricoveri con o senza intervento in Istituto di cura, dopo il ricovero sono escluse le
spese alberghiere.
2.4. Esclusioni in caso di trapianti

In caso di trapianti sono escluse tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da
parte dell’Assicurato che da parte di terzi
2.5. Esclusioni in caso di Degenza in regime di Day Hospital/Day Surgery o

intervento ambulatoriale
In caso di degenza in regime di Day Hospital/Day Surgery o intervento ambulatoriale,
durante la degenza sono escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali
del degente.
2.6. Esclusioni in caso di trasporto sanitario
In caso di trasporto sanitario è escluso il pagamento delle spese per le eliambulanze.
8/48
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi QUALI SONO I LIMITI DELLE
COPERTURE
2.7. Esclusioni in caso di Parto naturale, parto cesareo e aborto terapeutico

In caso di Parto naturale, parto cesareo e aborto terapeutico sono escluse tutte le spese
connesse al monitoraggio della gravidanza.
Le franchigie e gli scoperti previsti per le prestazioni del Modulo sono quelle di seguito
descritte:
Ricoveri con/senza
intervento, DH/DS,
ICA, Parto, Aborto
Terapeutico
in Network nessuno nessuno nessuno nessuno
fuori Network scoperto 25% scoperto 20% scoperto 15% scoperto 10%
min. € 1.000 a min. € 750 a min. € 500 a min. € 350 a
evento evento evento evento
mista:
Struttura in Network nessuno nessuno nessuno nessuno
Équipe fuori Network scoperto 25% scoperto 20% scoperto 15% scoperto 10%
min. € 1.000 a min. € 750 a min. € 500 a min. € 350 a
evento evento evento evento
interventi elencati in art.
1.8)
in Network franchigia € 350 a franchigia € 350 a franchigia € 350 a
intervento intervento intervento
fuori Network non scoperto 25% scoperto 20% scoperto 15%
previsto min. € 500 a min. € 500 a min. € 500 a
intervento intervento intervento
ticket nessuno nessuno nessuno
scoperto/ scoperto/ scoperto/
franchigia franchigia franchigia

La copertura vale in tutto mondo. I danni sono liquidati in Italia e rimborsati in euro.
Per le prestazioni all’estero non è garantito il regime di Assistenza diretta ma le relative
spese possono essere presentate a rimborso.
Riferimenti normativi: come previsto
dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del Le spese sostenute all’estero sono rimborsate in euro al cambio medio della settimana in
Codice Civile cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della Banca Centrale Europea.

Il Cliente e l’Assicurato devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se
non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare
l'assicurazione.

9/48
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi QUANDO COMINCIANO E


rilevanti per la validità della polizza (come a esempio la data nascita dell’Assicurato),

decorrenza del modulo di polizza o dell’Appendice Contrattuale, a condizione che il
premio sia stato pagato e terminano alla data di scadenza della polizza.
Modulo nei tempi e con le modalità previste nella Sezione I delle Condizioni di
Assicurazione della polizza.
Il rinnovo tacito del Modulo è possibile al massimo fino alla scadenza della quinta annualità
successiva a quella della decorrenza della polizza.
A tale scadenza, se il Modulo è ancora acquistabile, sarà possibile rinnovare le coperture

del Modulo alle condizioni vigenti a tale data, a condizione che venga compilato un
nuovo Questionario Sanitario per consentire alla Compagnia di verificare i requisiti
assicurabilità.
annualità di polizza, le coperture del Modulo non saranno più rinnovabili.
ESEMPI
1. Il Cliente sottoscrive XME Protezione il 31/01/2021. Il 10 ottobre 2022 acquista anche il

Modulo Ricoveri e Interventi. In assenza di disdetta della polizza o del Modulo da parte
del Cliente o della Compagnia le coperture del Modulo Ricoveri e Interventi si
rinnovano tacitamente di anno in anno fino al 31/01/2027. Il Cliente potrà sottoscrivere
nuovamente il Modulo Ricoveri e Interventi, ove ancora commercializzato, compilando
un nuovo Questionario Sanitario.
2. Il Cliente sottoscrive XME Protezione il 31/01/2021 e acquista contestualmente il Modulo

Ricoveri e Interventi. Il 10 ottobre 2022 acquista anche il Modulo Fisioterapia. In assenza
di disdetta della polizza o dei Moduli le coperture si rinnovano tacitamente di anno in
anno, il Modulo Ricoveri e Interventi fino al 31/01/2026 e il Modulo Fisioterapia fino al
31/01/2027. Il Cliente potrà sottoscrivere nuovamente il Modulo Ricoveri e Interventi ed il
Modulo Fisioterapia, ove ancora commercializzati, compilando i rispettivi Questionari
Sanitari.
6.1 Carenze
da infortunio
• del 30° giorno successivo alla decorrenza del Modulo e dell’Appendice contrattuale per
i ricoveri da malattia e per l’indennità in caso di sindromi influenzali di natura
pandemica
• del 90° giorno successivo alla decorrenza del Modulo e dell’Appendice contrattuale per
gli interventi di piccola chirurgia ambulatoriale aventi finalità estetiche
• del 271° giorno successivo alla decorrenza del Modulo e dell’Appendice contrattuale
per il parto e gli interventi chirurgici conseguenti a malformazioni e/o difetti fisici
congeniti neonatali.
Il ricovero iniziato durate il periodo di carenza e proseguito oltre lo stesso non dà diritto alle
prestazioni previste dal Modulo.
10/48
Cos’è la carenza


assicurabilità.
Assicura S.p.A. , via San Francesco d’Assisi, 10, 10122 Torino.

Sezione III ARTICOLO 10. DENUNCIA DEL SINISTRO
L’Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o in regime misto o in
regime rimborsuale contattando la Centrale Operativa al numero 800.124.124.
L’Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o in regime misto o in

regime rimborsuale anche tramite:
In alternativa l’Assicurato può denunciare il sinistro, limitatamente al regime rimborsuale,



11/48
10.1 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime di assistenza diretta o mista

contattare la Centrale Operativa ai numeri: dall'Italia: 800.124.124 dall'Estero: +39
02.30328013. La Centrale Operativa è disponibile da lunedì a venerdì dalle ore 8.30 alle
Inviando la documentazione richiesta, la Centrale Operativa emette un VoucherSalute®

10.1.1 Documenti da trasmettere alla Centrale operativa

Da sapere: secondo la normativa regionale vigente, che contiene il quesito diagnostico o la
Il presidio medico pubblico sostitutivo diagnosi per la quale è richiesta la prestazione specifica
fa parte del Sistema di Emergenza - copia del certificato di prenotazione del ricovero o dell’autorizzazione al ricovero già
Territoriale e ne fanno parte ad rilasciata dalla Centrale operativa in caso di accesso al regime di Assistenza diretta per
esempio i Punti di Primo Soccorso ed il richieste di autorizzazione di prestazioni pre-ricovero in regime di Assistenza diretta
servizio di continuità assistenziale (ex - in caso di infortunio devono essere presentati anche:
guardia medica) ■ referto del Pronto Soccorso redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono
strutture di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio, l’Assicurato
può presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico sostitutivo.
In alternativa alla trasmissione del referto del Pronto Soccorso, l’Assicurato può
chiedere, entro 7 giorni dall’infortunio, di essere visitato a sue spese da un
medico legale indicato e incaricato dalla Compagnia. La spesa massima
garantita della visita è di 55 euro e non può esserne richiesto il rimborso.
■ se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo: anche il nominativo e il recapito
del terzo responsabile.
■ In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di attivazione di Assistenza
diretta, per prestazioni sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente,
l’Assicurato deve inviare anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze
dell’ordine o il Modulo CID (constatazione amichevole);
- referti degli accertamenti diagnostici eseguiti eseguiti prima della prestazione in caso,
ove previsti dalla polizza, in caso di ricoveri medici, rimozione di mezzi di sintesi,
safenectomia e interventi similari, diastasi muscoli retti, settoplastica, spondilolistesi,
blefarocalasi/ptosi palpebrale, asportazioni dermatologiche, isteroscopia operativa per
polipo endometriale
- eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare correttamente e
poter autorizzare il sinistro.
10.1.2 Ricerca della struttura


voucher, se disponibili, sono individuate fino a 3 strutture convenzionate alternative (in caso
di ricovero, anche le équipe mediche) in grado di garantire la prestazione entro 30 giorni
dal rilascio del voucher.

12/48
Importante per lei:

Per le prestazioni che hanno un limite massimo di giorni per poter essere usufruite (come
le prestazioni post ricovero) o se è vicina la scadenza della copertura assicurativa, si
ricorda di chiedere per tempo il rilascio del VoucherSalute® perché la sua validità in
questi casi è condizionata ai minori giorni che mancano a raggiungere il limite previsto
dalla garanzia o la fine della copertura.
del Modulo.
Facciamo un esempio

Centrale Operativa:
• se richiede integrazioni alla documentazione sanitaria, il termine di 7 giorni decorre
dal giorno di ricevimento della documentazione completa
• invia il voucher all’Assicurato per mail o sms (a seconda della scelta dell’Assicurato)
e alla struttura convenzionata. Se l’Assicurato non ha uno smartphone, per
accedere alla struttura sanitaria deve scegliere come mezzo di ricezione del
voucher la mail che dovrà poi essere stampata e presentata alla struttura sanitaria.
10.1.3 Validità e riemissione del VoucherSalute®

Il VaucherSalute® è valido 30 giorni dalla data di emissione.
Se è scaduto da massimo 7 giorni: il Cliente può chiederne la riemissione immediata entro
7 giorni di calendario dal giorno della scadenza tramite la propria Area Riservata o l’app
Mobile senza dover allegare di nuovo la documentazione già trasmessa.
Se è scaduto da più di 7 giorni: l’Assicurato deve chiedere l’emissione di un nuovo
Voucher Salute®, allegando di nuovo tutta la documentazione necessaria.
ha necessità di annullarlo, deve contattare la Centrale operativa.
13/48
10.1.4 Modifiche o integrazioni alle prestazioni

L’Assicurato deve comunicare in anticipo ogni modifica o integrazione alla prestazione
autorizzata alla Centrale Operativa, perché questa, se i controlli amministrativi e tecnico
La preventiva richiesta di autorizzazione alla Centrale operativa per attivare il regime di

Assistenza diretta e comunque per l’accesso alle strutture sanitarie convenzionate non è
necessaria nei soli casi di emergenza indicati alla successiva lettera a).
a) Eccezione: casi di urgenza medico-sanitaria
Se l’assicurato è impossibilitato a contattare in anticipo la Centrale operativa

• l’Assicurato può chiedere il rilascio del voucher entro i 5 giorni successivi dall’inizio del
ricovero e in ogni caso prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata se è
passato un numero minore di giorni
• l’Assicurato contatta la Centrale operativa che trasmette un modulo da far compilare
alla struttura sanitaria dove l’Assicurato è ricoverato
• il modulo compilato va ritrasmesso alla Centrale operativa allegando il referto del
medico che ha disposto il ricovero d’urgenza o, nel caso di infortunio, il referto del
Pronto Soccorso, redatti nelle 24 ore successive all’evento.
La valutazione finale sull’effettiva esistenza del requisito di gravità rispetto al singolo caso è
comunque effettuata dalla Centrale operativa; l’attivazione della procedura d’urgenza è
subordinata a tale valutazione.
La procedura d’urgenza non può essere attivata per ricoveri in regime di Assistenza diretta
all’estero, per i quali l’Assicurato deve sempre ricevere l’autorizzazione preventiva della
Centrale operativa.
b) La prenotazione
• Ottenuto il voucher, l’Assicurato prenota personalmente la prestazione nella Struttura
convenzionata
• dalla stessa piattaforma la Struttura può confermare alla Centrale operativa la data
Assistenza diretta.
c) Centrale operativa non attivata

d) Dopo la prestazione
• L’Assicurato deve controfirmare la fattura emessa dalla Struttura convenzionata, in
cui è esplicitata l’eventuale quota a carico dello stesso (scoperti, franchigie,
prestazioni non previste dal Modulo), e, in caso di ricovero, le spese non strettamente
relative alla degenza (per esempio telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti
amministrativi, ecc.)
di polizza
effettuato dopo aver ricevuto da parte della struttura sanitaria la fattura e la
documentazione medica richiesta in sede di autorizzazione all’Assicurato oppure
alla Struttura convenzionata (prescrizione medica, diagnosi o quesito diagnostico, in
caso di ricovero cartella clinica completa contenente anche la S.D.O., radiografie,
referti radiologici e referti istologici, fotografie,...).
14/48
e) Restituzione delle somme indebitamente pagate - Ricovero in Assistenza diretta:

Se, durante o dopo il ricovero, si accerta che la polizza non è valida o che ci sono elementi
che determinano l’inoperatività della garanzia, la Compagnia ne dà comunicazione scritta
all’Assicurato che deve:
• restituire alla Compagnia tutte le somme che questa ha pagato alla struttura e ai
medici
• oppure pagare direttamente gli importi dovuti sia alla struttura che ai medici.
10.2. Procedura di accesso alle prestazioni - Regime rimborsuale
L'Assicurato o il Cliente possono richiedere il rimborso delle spese sostenute contattando la
In alternativa l'Assicurato può richiedere il rimborso delle spese sostenute, inviando richiesta
scritta a:

oppure all’indirizzo pec comunicazioni@pec.intesasanpaolorbmsalute.com o all’indirizzo

email sinistrixmp@intesasanpaolorbmsalute.com.
Il Cliente può richiedere il rimborso delle spese sostenute anche nell'Area Clienti messa a
• essere fatturate da Istituto di cura o da Centro Medico. La fattura emessa da studio
specializzazione del professionista coerente con la diagnosi.

sinistro (www.intesasanpaolorbmsalute.com oppure www.intesasanpaoloassicura.com).
Nel caso in cui non venga utilizzato tale modulo, la Compagnia prende in carico la
richiesta di rimborso solo se in essa sono riportate integralmente tutte le informazioni
presenti nel modulo. In ogni caso, l’Assicurato deve allegare alla richiesta di rimborso
copia dei seguenti documenti:
15/48

2. prescrizione medica (compresa quella elettronica) in corso di validità secondo le
norme regionali, che attesta la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di
garanzie diverse dalle ospedaliere. È necessaria la prescrizione del medico di base o di un
medico specialista, diverso dal medico che effettua la prestazione, per le seguenti
prestazioni: alta specializzazione, analisi di laboratorio, accertamenti diagnostici e visite
specialistiche
3. copia conforme della cartella clinica completa, contenente anche la scheda di
dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital/Day Surgery
4. dettagliata relazione medica che attesta la natura della patologia e le prestazioni
effettuate, in caso di Intervento ambulatoriale
5. referti degli accertamenti diagnostici eseguiti, in caso di ricoveri medici, rimozione di
mezzi di sintesi, safenectomia e interventi similari, diastasi muscoli retti, settoplastica,
spondilolistesi, blefarocalasi/ptosi palpebrale, asportazioni dermatologiche, isteroscopia
operativa per polipo endometriale
6. per trattamenti fisioterapici:
• prescrizione del medico di base o dello specialista la cui specializzazione è
inerente alla patologia denunciata
• indicazione del titolo di studio del medico/specialista che ha effettuato la
prestazione
Le richieste di rimborso devono essere presentate al termine della cura.
7. per prestazioni in Regime misto l’Assicurato deve presentare anche:
• un modulo sottoscritto dalla Struttura convenzionata che attesta il pagamento
delle prestazioni dell’équipe non convenzionata, oppure
• prova del pagamento degli onorari medici (per esempio copia del bonifico
bancario eseguito)
• referto del Pronto Soccorso redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono
può presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico
sostitutivo. In alternativa alla trasmissione del referto del Pronto Soccorso,
l’Assicurato può chiedere, entro 7 giorni dall’infortunio, di essere visitato
a sue spese da un medico legale indicato e incaricato dalla Compagnia. La spesa
massima garantita della visita è di 55 euro e non può esserne richiesto il rimborso.
• se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo, anche il nominativo e il recapito
del terzo.
• In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di rimborso, per prestazioni
sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente, l’Assicurato deve inviare
anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine o il Modulo CID
(constatazione amichevole).
9. per il rimborso dei medicinali:
• copia della ricetta e fattura (o scontrino nominativo parlante) intestata
all’Assicurato con specifica dei prodotti acquistati
• copia della ricetta con il costo dei singoli prodotti e con il timbro della farmacia,
insieme allo scontrino fiscale per il totale.
10. per Indennità da sindromi influenzali di natura pandemica: referto degli accertamenti
relativi alla presenza delle sindromi influenzali di natura pandemica e attestazione medica
di isolamento fiduciario imposto dall’Autorità Sanitaria competente
11. eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare correttamente
e poter liquidare il sinistro
16/48

canale.


• la documentazione giustificativa è incompleta (per esempio: cartella clinica senza
Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) o non trasmessa in copia conforme
oppure; in caso di intervento ambulatoriale, mancato invio della relazione medica)
sanitaria.


La data dell’evento
• è quella del ricovero o dell’intervento chirurgico se non c’è stato ricovero
• è quella dell’accertamento della positività in caso di sindrome influenzale di natura
pandemica.

La documentazione medica in lingua diversa dall’italiano, dall’inglese, dal francese e dal

richiesta.
l’Assicurato.

- entro massimo 6 mesi a partire dalla denuncia di sinistro
17/48

■ copia autenticata dell’eventuale testamento o Dichiarazione sostitutiva dell’Atto
di notorietà, con:
■ indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire;
■ se non c’è testamento: dichiarazione sostitutiva dell’Atto di notorietà (in originale
o in copia autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla
quale risulti:
■ che l’Assicurato è deceduto senza lasciare testamento
■ che non ci sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di
eredità
• fotocopia di un documento d’identità valido e di tessera sanitaria/codice fiscale di
ciascun erede
Tali previsioni non operano relativamente all’indennità sostitutiva dell’art. 1.7 che non è
trasmissibile agli eredi in caso di decesso dell’Assicurato avvenuto prima delle dimissioni.

Se l’Assicurato utilizza una struttura convenzionata o un medico convenzionato deve
Non è ammesso il regime rimborsuale.
Nel regime misto l’obbligo riguarda solo le prestazioni della Struttura convenzionata.
10.8 Prestazioni intramoenia

Sono considerate prestazioni private, anche se eseguite in strutture pubbliche.
Sono le prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un
ospedale, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale stesso a

Facciamo un esempio

per esempio, le spese da sostenere
Sono a carico dell’Assicurato:
per il rilascio della copia della cartella
■ imposte e bolli
clinica.
■ oneri amministrativi di qualsiasi natura
18/48
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Ricoveri e Interventi TERMINI PER IL PAGAMENTO DEI
SINISTRI

Assistenza diretta
Centrale operativa:
• può richiedere integrazioni alla documentazione sanitaria. Il termine di 7 giorni decorre
dal giorno di ricevimento della documentazione completa.
Regime rimborsuale

II Cliente o l’Assicurato devono comunicare alla Compagnia se hanno stipulato altre
Riferimento normativo: art. 1910 del assicurazioni per lo stesso rischio . Se tale comunicazione viene omessa dolosamente, la
Codice Civile Compagnia non è tenuta a pagare l’indennizzo. In caso di sinistro, l'Assicurato deve
avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri . II Cliente e
da sapere: l'Assicurato può chiedere
a ciascun assicuratore l'indennità
l’Assicurato devono farlo anche se lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati con Enti,
dovuta secondo il rispettivo Casse, Fondi integrativi sanitari. In caso di pagamento, la Compagnia può esercitare il
contratto, purché le somme diritto di regresso.
la Compagnia che ha pagato ha
diritto di regresso contro gli altri per
la ripartizione proporzionale in
ragione delle indennità dovute
secondo i rispettivi contratti.
19/48
GLOSSARIO
GLOSSARIO
ASSICURATO
ASSICURAZIONE
Contratto con il quale Intesa Sanpaolo RBM Salute paga all’Assicurato le spese mediche connesse/rese necessarie
da sinistro, malattia o infortunio, nei limiti stabiliti nel Modulo.
ASSISTENZA DIRETTA
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Assistenza offerta da personale qualificato e munito di specifico diploma.
CARENZA
CARTELLA CLINICA
Insieme dei documenti ufficiali avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con
pernottamento in Istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di
dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario
clinico, Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).
CENTRO MEDICO
Struttura, anche non adibita al ricovero,
COMPAGNIA
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. con sede legale in Italia, a Venezia Mestre (VE) – Via Lazzari, 5.
CHIRURGIA BARIATRICA (“CHIRURGIA DELL’OBESITÀ”)

Interventi chirurgici per ridurre l'assunzione di cibo diminuendo la capacità gastrica (interventi “restrittivi”) o la
capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi “malassorbitivi”).
CONTRAENTE/CLIENTE

DAY-HOSPITAL
Ricovero senza pernottamento in Istituto di cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e
documentate da Cartella clinica. È Day Hospital anche il Regime MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa).
Non è Day Hospital la permanenza al Pronto Soccorso.
DAY SURGERY
Intervento chirurgico effettuato in Istituto di cura, in regime di degenza diurna, senza pernottamento in Istituto di cura
e che richiede la compilazione della cartella clinica.
20/48
GLOSSARIO
DATA EVENTO
• Data del ricovero o, se non c’è stato ricovero, dell’intervento chirurgico in ambulatorio.
• Data dell’accertamento della positività alla sindrome influenzale di natura pandemica.
• acquisita, cioè risultato di un precedente processo morboso o di una lesione traumatica, o che deriva da
anomalia congenita.
EVENTO
• Singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o Day Surgery comprensivo delle prestazioni ad esso
correlate (pre e post) N.B.: in presenza di due o più cartelle cliniche, anche se relative ad un ricovero per il
quale è stato disposto il trasferimento senza soluzione di continuità, da un reparto all’altro o da una struttura ad
un’altra, gli eventi sono due o più e considerati distinti.
• Singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie).
• Primo accertamento della positività alla sindrome influenzale di natura pandemica.
FRANCHIGIA
INDENNITÀ SOSTITUTIVA
Indennità forfettaria giornaliera erogata per le necessità legate al recupero conseguente a ricoveri che non
comportino spese sanitarie a carico dell’Assicurato, durante il ricovero.
INDENNIZZO
indennizzabilità.
INFORTUNIO
Evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che ha per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni
fisiche constatate in modo obiettivo e documentate.
INTERVENTO CHIRURGICO
Atto medico, con una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato con la cruentazione dei tessuti oppure
utilizzando sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Le biopsie eventualmente effettuate nelle
endoscopie non sono intervento chirurgico.
INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE

Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero, Day Hospital o Day Surgery; effettuato in ambulatorio o studio
medico chirurgico.
INTERVENTO CHIRURGICO A SCOPO RICOSTRUTTIVO

Atto chirurgico finalizzato alla ricostruzione anatomica e/o funzionale di organo, o parte di esso, che è stato perso
per cause patologiche e o chirurgiche.
INTERVENTO CHIRURGICO CONCOMITANTE

Ogni procedura chirurgica effettuata durante l’intervento principale.
INTRAMOENIA
Prestazioni sanitarie, a pagamento, di medici o di équipe medica dipendenti di una struttura sanitaria pubblica
• in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero
ISOLAMENTO FIDUCIARIO
Periodo di isolamento di durata variabile prescritto dal Servizio Sanitario Nazionale per persone affette da sindrome
influenzale di natura pandemica.
21/48
GLOSSARIO
ISTITUTO DI CURA
Non sono considerati Istituti di cura
• Istituti pubblici di assistenza e beneficenza (IPAB).
LUNGODEGENZA
Ricovero per ragioni essenzialmente assistenziali o fisioterapiche di mantenimento, con condizioni fisiche
dell’Assicurato tali da non poter guarire con trattamenti medici.
MAC (MACROATTIVITÀ AMBULATORIALE COMPLESSA)

Modalità organizzativa di prestazioni terapeutiche e diagnostiche complesse, con cui diversi specialisti interagiscono
in maniera coordinata. Consente l'erogazione di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che non
comportano il ricovero ordinario e che per loro natura o complessità richiedono assistenza medica e infermieristica
continua, non possibile in ambulatorio.
MALATTIA
Ogni alterazione dello stato di salute che non dipenda da infortunio e che può essere verificata. La gravidanza non è
MALATTIE MENTALI
MASSIMALE

MODULI
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell’Assicurato, i Moduli acquistati, massimali, il premio
e la durata delle coperture assicurative.
NATURA PANDEMICA
La sindrome ha natura pandemica quando è improvvisa e invasiva in tutti i gruppi di età, su scala mondiale, capace
di trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace e verso cui non è presente immunità.
NETWORK
Rete convenzionata di Previmedical – Servizi per sanità integrativa costituita da ospedali, istituti a carattere
odontoiatri, per offrire prestazioni in regime di assistenza diretta e mista.
NUCLEO FAMILIARE
PANDEMIA
Epidemia la cui diffusione interessi intere collettività in più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi
e recepito dal Ministero della Salute.
PREMIO
22/48
GLOSSARIO
Documento che descrive storia clinica e stato di salute dell’Assicurato
REGIME MISTO
Modalità di erogazione delle prestazioni con cui l’Assicurato
• attiva la centrale operativa
• accede a Istituti di cura convenzionati del Network e riceve prestazioni mediche da medici non convenzionati.
REGIME RIMBORSUALE
Modalità di erogazione delle prestazioni con cui Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborsa le spese sostenute per
prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte e che non rientrano nel Network, alle condizioni e nei
RICOVERO
Degenza in Istituto di Cura con almeno un pernottamento, documentata da una Cartella Clinica e da una Scheda
di Dimissione Ospedaliera (SDO).
RICOVERO IMPROPRIO
La degenza in Istituto di cura, anche senza pernottamento:
• non necessaria nel quadro clinico
• durante la quale non sono praticate terapie complesse
• durante la quale sono eseguiti solo accertamenti diagnostici normalmente effettuati in regime ambulatoriale
senza rischi o particolari disagi per il paziente.
RIMBORSO
Somma che Intesa Sanpaolo RBM Salute, deve in caso di sinistro, a fronte di spese sostenute dall’Assicurato e previste
dalla polizza.
RISCHIO
SCOPERTO
SINDROME INFLUENZALE DI NATURA PANDEMICA

Sindrome influenzale, causata da patogeno nuovo verso il quale non è presente immunizzazione, la cui diffusione è
rapida e interessa intere collettività in molte aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi e una
mortalità elevata e che riguarda un patogeno infettivo che causa malattie respiratorie di gravità variabile.
SINISTRO
Vedi “EVENTO”.
SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (S.D.O.)

Strumento che raccoglie le informazioni di ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il
territorio nazionale.


SUB-MASSIMALE
Importo massimo indennizzabile, per specifiche prestazioni, per ciascun anno assicurativo e per singola garanzia,
nell’ambito del massimale previsto. Per ricoveri con intervento chirurgico comprende anche eventuali Interventi
chirurgici concomitanti.
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GLOSSARIO
TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIABILITATIVI

Prestazioni di medicina fisica e riabilitativa per recuperare funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o
infortunio indennizzabili come da Polizza
Devono essere effettuati solo in Centri medici, da:
• medico specialista
• fisioterapista (laurea in fisioterapia conseguita dopo il 17 marzo 1999 o diploma universitario in fisioterapia o
diploma universitario di fisioterapista conseguiti dal 1994 al 2002, fatti salvi ulteriori requisiti richiesti dalla legge)
• Fisiokinesiterapista, Terapista della riabilitazione, Tecnico fisioterapista della riabilitazione, Terapista della
riabilitazione dell’apparato motore, Massofisioterapista diplomati entro il 17 marzo 1999 con corso iniziato entro
il 31 dicembre 1995(fatti salvi ulteriori requisiti richiesti dalla legge).
Non rientrano nella definizione, e quindi sono escluse dalla copertura assicurativa, le prestazioni:
• per problematiche estetiche
• eseguite con metodiche che abbiano finalità estetica (ad esempio la mesoterapia a fini estetici).
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ALLEGATO 1
ALLEGATO 1- Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Ricoveri e Interventi

Ricoveri con/senza
intervento, DH/DS,
ICA, Parto, Aborto
Terapeutico
Massimale € 250.000 € 500.000 € 750.000 € 1.000.000
in Network nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/
fuori Network scop. 25% min. €
scop. 20% min. € 750 scop. 15% min. € 500 scop. 10% min. € 350
1.000
mista:
Struttura in Network nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/
Équipe fuori Network scoperto 25% min. € scoperto 20% min. € scoperto 15% min. € scoperto 10% min. €
1.000 a evento 750 a evento 500 a evento 350 a evento
S.S.N. (indennità sostitutiva € 100 max. 180 gg. € 150 max. 270 gg. € 200 max. 300 gg. € 250 max. 365 gg.
ricovero) DH: indennità al 50% DH: indennità al 50% DH: indennità al 50% DH: indennità al 50%
Pre/Post 45/45 60/60 90/90 120/120
Limite fisioterapiche post
€ 500 € 750 € 1.000 € 1.500
ricovero
Limite cure oncologiche pre/
€ 1.000 € 1.500 € 2.000 € 3.000
post ricovero
Parto fisiologico € 1.000 € 2.000 € 3.000 € 4.000
Parto cesareo € 2.000 € 4.000 € 6.000 € 8.000
Interventi neonatali € 10.000 entro 6 € 20.000 entro 12 € 30.000 entro 12
€ 5.000 entro 6 mesi
(malformazioni congenite) mesi mesi mesi
da nascita
da nascita da nascita da nascita
Limite retta di degenza fuori
€ 150 al giorno € 250 al giorno € 300 al giorno € 350 al giorno
Network
Limite app. protesici/sanitari € 250 € 500 € 750 € 1.000
Accompagnatore € 50 max. 50 gg. € 75 max. 50 gg. € 100 max. 50 gg. € 150 max. 50 gg.
Trasporto dell'Assicurato € 1.500 € 2.500 € 3.500 € 5.000
interventi elencati in art. 1.8)
Massimale € 1.000 € 1.500 € 2.500

in Network non previsto franchigia € 350 franchigia € 350 franchigia € 350
fuori Network scoperto 25% min. € scoperto 20% min. € scoperto 15% min. €
500 500 500
ticket nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/
franchigia franchigia franchigia
Pre/Post 30gg/30gg 30gg/30gg 30gg/30gg
Sindromi influenzali di natura
pandemica
Indennità forfettaria (una positività+ positività+ positività+ positività+
tantum) isolamento isolamento isolamento isolamento
fiduciario o ricovero fiduciario o ricovero fiduciario o ricovero fiduciario o ricovero
(con/senza terapia (con/senza terapia (con/senza terapia (con/senza terapia
intensiva) intensiva) intensiva) intensiva)
€ 250 € 250 € 350 € 500
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ALLEGATO 2
OSPEDALIERE
BASE - Ospedaliere
Età Nord Ovest Nord Est Centro Sud e Isole
0 - - - -
1 1,559 1,583 1,579 1,575
2 1,642 1,632 1,633 1,635
3 1,839 1,839 1,847 1,845
4 1,588 1,591 1,591 1,584
5 1,453 1,456 1,451 1,455
6 1,369 1,371 1,373 1,372
7 1,315 1,315 1,314 1,314
8 1,274 1,275 1,275 1,273
9 1,243 1,242 1,241 1,242
10 1,467 1,457 1,457 1,457
11 1,003 1,007 1,014 1,025
12 1,003 1,008 1,016 1,027
13 1,003 1,008 1,017 1,028
14 1,003 1,009 1,018 1,029
15 1,004 1,009 1,019 1,031
16 1,004 1,010 1,020 1,032
17 1,004 1,010 1,021 1,033
18 1,004 1,011 1,021 1,034
19 1,005 1,011 1,022 1,035
20 1,000 1,003 1,018 1,034
21 1,003 1,004 1,014 1,011
22 1,004 1,006 1,016 1,012
23 1,004 1,006 1,016 1,013
24 1,004 1,005 1,016 1,013
25 1,004 1,007 1,017 1,013
26 1,005 1,007 1,017 1,014
27 1,004 1,006 1,018 1,014
28 1,005 1,007 1,018 1,014
29 1,005 1,007 1,018 1,015
26/48
ALLEGATO 2
30 1,005 1,007 1,019 1,015
31 1,005 1,008 1,019 1,016
32 1,005 1,008 1,019 1,016
33 1,006 1,008 1,020 1,016
34 1,005 1,008 1,020 1,013
35 1,020 1,015 1,007 1,007
36 1,022 1,017 1,008 1,008
37 1,023 1,017 1,008 1,008
38 1,023 1,017 1,009 1,008
39 1,023 1,017 1,009 1,008
40 1,023 1,018 1,009 1,008
41 1,023 1,018 1,009 1,009
42 1,023 1,018 1,009 1,009
43 1,023 1,018 1,009 1,009
44 1,023 1,018 1,010 1,009
45 1,023 1,019 1,010 1,009
46 1,023 1,019 1,010 1,009
47 1,023 1,019 1,010 1,010
48 1,023 1,019 1,010 1,010
49 1,024 1,019 1,010 1,010
50 1,023 1,019 1,010 1,010
51 1,023 1,019 1,010 1,010
52 1,024 1,019 1,011 1,010
53 1,023 1,019 1,011 1,010
54 1,023 1,018 1,008 1,004
55 1,019 1,018 1,008 1,008
56 1,016 1,018 1,008 1,008
57 1,017 1,018 1,008 1,008
58 1,017 1,018 1,008 1,008
59 1,017 1,018 1,008 1,008
60 1,017 1,018 1,008 1,008
61 1,017 1,018 1,009 1,009
62 1,017 1,018 1,009 1,008
63 1,017 1,018 1,008 1,009
64 1,017 1,018 1,009 1,009
27/48
ALLEGATO 2
65 1,017 1,018 1,009 1,009
66 1,017 1,018 1,009 1,009
67 1,017 1,018 1,009 1,009
68 1,017 1,018 1,009 1,009
69 1,017 1,018 1,009 1,009
70 1,017 1,018 1,009 1,009
71 1,017 1,018 1,009 1,009
72 1,017 1,018 1,009 1,009
73 1,013 1,007 1,021 1,010
74 1,015 1,007 1,020 1,010
75 1,015 1,006 1,020 1,010
76 1,015 1,007 1,020 1,010
77 1,015 1,007 1,020 1,009
78 1,014 1,007 1,020 1,010
79 1,015 1,007 1,019 1,010
80 1,014 1,007 1,019 1,010
BASE - Medicina estetica
0 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
28/48
ALLEGATO 2
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
31 - - - -
32 - - - -
33 - - - -
34 - - - -
35 - - - -
36 - - - -
37 - - - -
38 - - - -
39 - - - -
40 - - - -
41 - - - -
42 - - - -
43 - - - -
44 - - - -
45 - - - -
46 - - - -
47 - - - -
48 - - - -
49 - - - -
50 - - - -
51 - - - -
29/48
ALLEGATO 2
52 - - - -
53 - - - -
54 - - - -
55 - - - -
56 - - - -
57 - - - -
58 - - - -
59 - - - -
60 - - - -
61 - - - -
62 - - - -
63 - - - -
64 - - - -
65 - - - -
66 - - - -
67 - - - -
68 - - - -
69 - - - -
70 - - - -
71 - - - -
72 - - - -
73 - - - -
74 - - - -
75 - - - -
76 - - - -
77 - - - -
78 - - - -
79 - - - -
80 - - - -
SILVER - Ospedaliere
0 - - - -
1 1,571 1,590 1,600 1,585
2 1,618 1,613 1,609 1,615
3 1,843 1,860 1,854 1,857
30/48
ALLEGATO 2
4 1,591 1,586 1,592 1,590
5 1,452 1,454 1,454 1,452
6 1,372 1,371 1,371 1,371
7 1,315 1,315 1,314 1,316
8 1,273 1,274 1,274 1,272
9 1,243 1,242 1,242 1,242
10 1,470 1,457 1,458 1,458
11 1,009 1,013 1,026 1,026
12 1,011 1,013 1,026 1,027
13 1,011 1,014 1,027 1,029
14 1,012 1,016 1,029 1,031
15 1,013 1,016 1,030 1,031
16 1,014 1,017 1,031 1,033
17 1,014 1,018 1,032 1,034
18 1,015 1,019 1,033 1,035
19 1,015 1,019 1,034 1,036
20 1,016 1,018 1,032 1,031
21 1,004 1,009 1,005 1,016
22 1,006 1,009 1,007 1,017
23 1,006 1,010 1,007 1,017
24 1,006 1,011 1,007 1,018
25 1,006 1,011 1,007 1,018
26 1,006 1,011 1,008 1,019
27 1,006 1,012 1,008 1,019
28 1,007 1,012 1,009 1,020
29 1,007 1,012 1,008 1,020
30 1,007 1,013 1,009 1,020
31 1,007 1,013 1,009 1,021
32 1,008 1,014 1,009 1,021
33 1,008 1,014 1,009 1,022
34 1,008 1,044 1,005 1,019
35 1,013 1,009 1,011 1,004
36 1,016 1,010 1,012 1,004
37 1,016 1,011 1,012 1,004
38 1,016 1,011 1,013 1,005
31/48
ALLEGATO 2
39 1,016 1,011 1,013 1,004
40 1,017 1,011 1,013 1,005
41 1,017 1,011 1,014 1,005
42 1,017 1,011 1,013 1,005
43 1,017 1,012 1,014 1,005
44 1,017 1,012 1,014 1,005
45 1,018 1,012 1,014 1,005
46 1,018 1,012 1,014 1,005
47 1,018 1,013 1,015 1,005
48 1,018 1,013 1,014 1,006
49 1,018 1,013 1,015 1,006
50 1,018 1,013 1,015 1,006
51 1,018 1,013 1,015 1,006
52 1,018 1,013 1,015 1,006
53 1,018 1,013 1,015 1,006
54 1,012 1,008 1,010 1,006
55 1,026 1,015 1,003 1,009
56 1,026 1,016 1,004 1,009
57 1,026 1,016 1,004 1,009
58 1,026 1,016 1,004 1,010
59 1,026 1,016 1,004 1,010
60 1,026 1,016 1,004 1,010
61 1,025 1,016 1,004 1,010
62 1,025 1,016 1,004 1,010
63 1,025 1,016 1,004 1,010
64 1,025 1,016 1,004 1,010
65 1,025 1,016 1,004 1,010
66 1,024 1,016 1,004 1,010
67 1,024 1,016 1,004 1,010
68 1,024 1,016 1,004 1,010
69 1,024 1,016 1,004 1,010
70 1,024 1,016 1,004 1,011
71 1,023 1,016 1,004 1,010
72 1,024 1,016 1,004 1,011
73 1,008 1,022 1,039 1,022
32/48
ALLEGATO 2
74 1,009 1,021 1,037 1,021
75 1,009 1,021 1,037 1,021
76 1,009 1,021 1,036 1,021
77 1,009 1,021 1,035 1,021
78 1,010 1,020 1,034 1,021
79 1,009 1,020 1,033 1,021
80 1,010 1,020 1,033 1,020
SILVER - Medicina estetica
0 - - - -
1 1,500 1,500 1,500 1,500
2 1,500 1,667 1,667 1,667
3 1,889 1,800 1,900 1,900
4 1,588 1,611 1,579 1,632
5 1,444 1,448 1,433 1,419
6 1,359 1,381 1,372 1,386
7 1,302 1,310 1,322 1,311
8 1,275 1,276 1,282 1,275
9 1,250 1,237 1,240 1,235
10 1,455 1,458 1,452 1,460
11 1,006 1,011 1,022 1,027
12 1,012 1,017 1,027 1,032
13 1,006 1,011 1,032 1,031
14 1,012 1,016 1,026 1,035
15 1,012 1,016 1,030 1,034
16 1,012 1,016 1,034 1,033
17 1,012 1,021 1,033 1,036
18 1,012 1,021 1,032 1,039
19 1,017 1,015 1,035 1,038
20 1,006 1,020 1,034 1,036
21 1,006 1,010 1,008 1,016
22 1,006 1,010 1,008 1,015
23 1,006 1,010 1,008 1,015
24 1,011 1,009 1,008 1,015
25 1,005 1,014 1,008 1,018
33/48
ALLEGATO 2
26 1,005 1,009 1,008 1,018
27 1,005 1,014 1,012 1,018
28 1,011 1,014 1,008 1,017
29 1,005 1,009 1,012 1,020
30 1,011 1,013 1,008 1,017
31 1,005 1,013 1,011 1,020
32 1,010 1,017 1,011 1,019
33 1,010 1,013 1,011 1,019
34 1,000 1,046 1,011 1,019
35 1,015 1,012 1,011 1,006
36 1,020 1,008 1,011 1,006
37 1,015 1,012 1,011 1,003
38 1,019 1,012 1,014 1,006
39 1,014 1,011 1,010 1,006
40 1,019 1,011 1,014 1,006
41 1,018 1,011 1,010 1,006
42 1,018 1,011 1,013 1,009
43 1,018 1,011 1,013 1,006
44 1,022 1,014 1,013 1,006
45 1,017 1,011 1,013 1,006
46 1,017 1,011 1,013 1,009
47 1,021 1,014 1,016 1,006
48 1,020 1,014 1,012 1,008
49 1,020 1,014 1,012 1,006
50 1,016 1,010 1,015 1,008
51 1,019 1,013 1,015 1,008
52 1,023 1,013 1,012 1,005
53 1,018 1,016 1,014 1,008
54 1,014 1,006 1,011 1,003
55 1,025 1,016 1,006 1,008
56 1,024 1,019 1,003 1,008
57 1,024 1,018 1,006 1,008
58 1,026 1,015 1,006 1,008
59 1,023 1,018 1,006 1,010
60 1,025 1,017 1,003 1,008
34/48
ALLEGATO 2
61 1,022 1,020 1,005 1,008
62 1,024 1,017 1,005 1,010
63 1,024 1,016 1,005 1,008
64 1,026 1,019 1,005 1,010
65 1,022 1,016 1,005 1,007
66 1,022 1,018 1,005 1,010
67 1,024 1,018 1,005 1,010
68 1,024 1,015 1,005 1,007
69 1,023 1,017 1,005 1,010
70 1,023 1,020 1,008 1,009
71 1,022 1,017 1,005 1,009
72 1,022 1,016 1,005 1,009
73 1,009 1,019 1,023 1,021
74 1,009 1,018 1,020 1,023
75 1,009 1,018 1,022 1,022
76 1,009 1,018 1,022 1,022
77 1,011 1,017 1,021 1,021
78 1,009 1,017 1,021 1,021
79 1,009 1,019 1,020 1,020
80 1,011 1,016 1,115 1,120
GOLD - Ospedaliere
0 - - - -
1 1,568 1,595 1,605 1,587
2 1,621 1,627 1,638 1,616
3 1,851 1,853 1,841 1,856
4 1,586 1,584 1,591 1,589
5 1,453 1,456 1,453 1,451
6 1,372 1,371 1,372 1,372
7 1,315 1,315 1,314 1,315
8 1,275 1,273 1,273 1,273
9 1,243 1,242 1,242 1,242
10 1,476 1,457 1,457 1,457
11 1,008 1,008 1,020 1,021
12 1,010 1,009 1,019 1,022
35/48
ALLEGATO 2
13 1,010 1,010 1,021 1,024
14 1,011 1,010 1,022 1,025
15 1,012 1,011 1,023 1,026
16 1,012 1,012 1,024 1,027
17 1,013 1,012 1,025 1,028
18 1,014 1,013 1,026 1,029
19 1,015 1,013 1,026 1,030
20 1,008 1,006 1,021 1,023
21 1,003 1,005 1,008 1,013
22 1,006 1,006 1,010 1,014
23 1,006 1,007 1,010 1,014
24 1,006 1,007 1,011 1,015
25 1,006 1,007 1,011 1,015
26 1,006 1,008 1,011 1,015
27 1,007 1,008 1,012 1,016
28 1,007 1,008 1,012 1,016
29 1,007 1,008 1,013 1,016
30 1,008 1,009 1,013 1,017
31 1,007 1,009 1,013 1,017
32 1,008 1,009 1,013 1,018
33 1,008 1,009 1,014 1,018
34 1,000 1,110 1,006 1,018
35 1,013 1,009 1,010 1,006
36 1,017 1,012 1,012 1,007
37 1,017 1,012 1,012 1,007
38 1,018 1,012 1,012 1,007
39 1,018 1,012 1,012 1,007
40 1,018 1,013 1,012 1,007
41 1,018 1,013 1,013 1,007
42 1,018 1,013 1,013 1,008
43 1,019 1,013 1,013 1,008
44 1,019 1,013 1,013 1,008
45 1,019 1,013 1,013 1,008
46 1,019 1,014 1,013 1,008
47 1,019 1,013 1,014 1,008
36/48
ALLEGATO 2
48 1,019 1,014 1,014 1,008
49 1,019 1,014 1,014 1,009
50 1,019 1,014 1,014 1,009
51 1,020 1,014 1,014 1,009
52 1,020 1,014 1,014 1,009
53 1,020 1,014 1,014 1,009
54 1,014 1,007 1,014 1,001
55 1,022 1,016 1,004 1,009
56 1,022 1,016 1,004 1,009
57 1,022 1,016 1,004 1,009
58 1,022 1,016 1,004 1,009
59 1,022 1,016 1,004 1,009
60 1,022 1,016 1,004 1,010
61 1,022 1,016 1,004 1,009
62 1,022 1,016 1,005 1,010
63 1,022 1,016 1,004 1,010
64 1,022 1,016 1,005 1,010
65 1,022 1,016 1,005 1,010
66 1,022 1,016 1,005 1,010
67 1,021 1,017 1,005 1,010
68 1,021 1,016 1,005 1,010
69 1,021 1,016 1,005 1,010
70 1,021 1,016 1,005 1,010
71 1,021 1,016 1,005 1,010
72 1,022 1,016 1,005 1,010
73 1,014 1,015 1,032 1,019
74 1,016 1,014 1,031 1,019
75 1,016 1,014 1,031 1,019
76 1,016 1,014 1,030 1,019
77 1,016 1,014 1,029 1,019
78 1,016 1,014 1,029 1,019
79 1,016 1,014 1,029 1,018
80 1,016 1,014 1,028 1,019
37/48
ALLEGATO 2
GOLD - Medicina estetica
0 - - - -
1 1,600 1,500 1,500 1,667
2 1,625 1,556 1,667 1,500
3 1,846 1,857 1,800 1,933
4 1,583 1,615 1,593 1,552
5 1,447 1,452 1,465 1,467
6 1,364 1,361 1,365 1,379
7 1,320 1,313 1,314 1,308
8 1,263 1,275 1,274 1,269
9 1,248 1,245 1,243 1,245
10 1,455 1,457 1,458 1,457
11 1,004 1,008 1,019 1,022
12 1,009 1,008 1,019 1,025
13 1,009 1,012 1,018 1,028
14 1,009 1,012 1,022 1,027
15 1,009 1,011 1,021 1,030
16 1,008 1,011 1,024 1,029
17 1,008 1,011 1,024 1,031
18 1,008 1,015 1,026 1,030
19 1,012 1,011 1,026 1,035
20 1,008 1,007 1,025 1,031
21 1,004 1,007 1,012 1,011
22 1,004 1,007 1,009 1,014
23 1,008 1,007 1,012 1,011
24 1,004 1,007 1,015 1,013
25 1,008 1,007 1,012 1,013
26 1,004 1,007 1,014 1,016
27 1,008 1,007 1,011 1,013
28 1,004 1,010 1,014 1,015
29 1,008 1,007 1,017 1,015
30 1,008 1,010 1,014 1,017
31 1,004 1,010 1,013 1,014
32 1,008 1,010 1,016 1,017
38/48
ALLEGATO 2
33 1,008 1,010 1,016 1,016
34 1,007 1,109 1,016 1,011
35 1,019 1,012 1,010 1,007
36 1,018 1,011 1,010 1,009
37 1,022 1,011 1,010 1,007
38 1,018 1,011 1,010 1,009
39 1,021 1,014 1,012 1,009
40 1,017 1,014 1,010 1,009
41 1,020 1,011 1,012 1,009
42 1,023 1,013 1,012 1,009
43 1,019 1,013 1,012 1,008
44 1,019 1,013 1,012 1,011
45 1,021 1,013 1,011 1,008
46 1,021 1,015 1,011 1,010
47 1,021 1,012 1,013 1,008
48 1,020 1,015 1,011 1,010
49 1,020 1,015 1,013 1,010
50 1,022 1,014 1,013 1,010
51 1,022 1,014 1,013 1,010
52 1,021 1,014 1,013 1,012
53 1,021 1,014 1,012 1,010
54 1,018 1,009 1,012 1,006
55 1,020 1,018 1,006 1,008
56 1,020 1,018 1,006 1,008
57 1,022 1,019 1,006 1,007
58 1,019 1,017 1,006 1,007
59 1,021 1,019 1,006 1,007
60 1,020 1,018 1,006 1,009
61 1,020 1,018 1,006 1,007
62 1,020 1,018 1,006 1,007
63 1,021 1,017 1,006 1,009
64 1,019 1,017 1,008 1,007
65 1,020 1,019 1,006 1,009
66 1,020 1,018 1,006 1,009
67 1,020 1,018 1,008
39/48
ALLEGATO 2
68 1,019 1,018 1,006 1,009
69 1,021 1,017 1,007 1,008
70 1,019 1,019 1,007 1,008
71 1,020 1,017 1,005 1,008
72 1,020 1,018 1,007 1,008
73 1,016 1,010 1,020 1,020
74 1,017 1,010 1,019 1,019
75 1,017 1,010 1,019 1,019
76 1,015 1,009 1,019 1,019
77 1,016 1,011 1,018 1,020
78 1,016 1,009 1,020 1,019
79 1,016 1,011 1,019 1,018
80 1,017 1,009 1,076 1,019
PLATINUM - Ospedaliere
0 - - - -
1 1,553 1,600 1,604 1,580
2 1,610 1,625 1,636 1,620
3 1,842 1,846 1,841 1,859
4 1,589 1,593 1,591 1,588
5 1,453 1,453 1,453 1,452
6 1,369 1,370 1,373 1,372
7 1,316 1,315 1,314 1,315
8 1,275 1,273 1,273 1,273
9 1,245 1,242 1,242 1,242
10 1,493 1,457 1,457 1,457
11 1,012 1,011 1,017 1,015
12 1,013 1,012 1,015 1,016
13 1,014 1,013 1,016 1,017
14 1,015 1,013 1,017 1,018
15 1,016 1,014 1,017 1,018
16 1,017 1,015 1,019 1,020
17 1,018 1,016 1,020 1,021
18 1,018 1,017 1,020 1,022
19 1,019 1,017 1,021 1,023
40/48
ALLEGATO 2
20 1,018 1,015 1,014 1,017
21 1,004 1,007 1,003 1,016
22 1,008 1,008 1,007 1,016
23 1,009 1,009 1,007 1,017
24 1,009 1,009 1,008 1,018
25 1,009 1,010 1,008 1,018
26 1,010 1,010 1,008 1,019
27 1,010 1,010 1,008 1,019
28 1,010 1,011 1,009 1,020
29 1,010 1,011 1,009 1,020
30 1,011 1,012 1,009 1,020
31 1,011 1,011 1,010 1,021
32 1,011 1,012 1,010 1,021
33 1,012 1,052 1,010 1,021
34 1,006 1,012 1,009 1,020
35 1,006 1,006 1,010 1,003
36 1,013 1,010 1,012 1,004
37 1,014 1,011 1,013 1,005
38 1,014 1,011 1,013 1,005
39 1,014 1,011 1,013 1,005
40 1,014 1,011 1,013 1,005
41 1,015 1,011 1,013 1,005
42 1,014 1,012 1,013 1,005
43 1,015 1,012 1,014 1,006
44 1,015 1,012 1,014 1,006
45 1,015 1,012 1,014 1,006
46 1,015 1,012 1,014 1,006
47 1,016 1,012 1,014 1,006
48 1,016 1,013 1,014 1,006
49 1,016 1,013 1,015 1,006
50 1,016 1,013 1,015 1,006
51 1,016 1,013 1,015 1,006
52 1,016 1,013 1,015 1,006
53 1,016 1,013 1,015 1,007
54 1,015 1,009 1,014 1,001
41/48
ALLEGATO 2
55 1,022 1,012 1,003 1,009
56 1,022 1,013 1,004 1,010
57 1,022 1,013 1,004 1,010
58 1,021 1,013 1,004 1,010
59 1,021 1,013 1,004 1,010
60 1,021 1,013 1,004 1,010
61 1,022 1,013 1,004 1,010
62 1,021 1,013 1,004 1,010
63 1,021 1,013 1,004 1,010
64 1,021 1,013 1,004 1,010
65 1,021 1,013 1,004 1,010
66 1,021 1,013 1,004 1,010
67 1,021 1,013 1,004 1,011
68 1,021 1,013 1,005 1,011
69 1,021 1,013 1,005 1,011
70 1,021 1,013 1,005 1,011
71 1,021 1,014 1,005 1,011
72 1,023 1,014 1,005 1,011
73 1,013 1,022 1,041 1,029
74 1,016 1,020 1,038 1,027
75 1,017 1,020 1,037 1,027
76 1,016 1,020 1,037 1,026
77 1,016 1,020 1,036 1,026
78 1,016 1,020 1,035 1,026
79 1,016 1,020 1,034 1,025
80 1,016 1,019 1,033 1,025
PLATINUM - Medicina estetica
0 - - - -
1 1,800 1,667 1,571 1,571
2 1,556 1,700 1,636 1,636
3 1,857 1,824 1,833 1,889
4 1,615 1,581 1,576 1,588
5 1,429 1,449 1,462 1,444
6 1,383 1,366 1,368 1,372
42/48
ALLEGATO 2
7 1,313 1,320 1,317 1,308
8 1,275 1,273 1,277 1,279
9 1,237 1,239 1,240 1,240
10 1,459 1,455 1,456 1,455
11 1,012 1,010 1,013 1,019
12 1,008 1,013 1,016 1,018
13 1,012 1,013 1,015 1,021
14 1,012 1,013 1,015 1,023
15 1,015 1,016 1,018 1,023
16 1,011 1,013 1,018 1,025
17 1,015 1,019 1,020 1,025
18 1,015 1,015 1,020 1,027
19 1,018 1,018 1,019 1,026
20 1,011 1,015 1,022 1,023
21 1,011 1,009 1,008 1,015
22 1,007 1,009 1,011 1,015
23 1,010 1,009 1,010 1,014
24 1,007 1,009 1,010 1,017
25 1,010 1,011 1,010 1,016
26 1,010 1,008 1,010 1,016
27 1,010 1,011 1,010 1,018
28 1,010 1,011 1,012 1,018
29 1,010 1,011 1,012 1,017
30 1,010 1,013 1,012 1,019
31 1,013 1,011 1,012 1,019
32 1,013 1,013 1,014 1,019
33 1,009 1,010 1,012 1,018
34 1,009 1,054 1,009 1,016
35 1,015 1,010 1,011 1,006
36 1,015 1,012 1,009 1,006
37 1,015 1,010 1,011 1,006
38 1,018 1,012 1,013 1,010
39 1,014 1,009 1,011 1,006
40 1,017 1,012 1,011 1,006
41 1,017 1,011 1,013 1,008
43/48
ALLEGATO 2
42 1,016 1,011 1,013 1,007
43 1,019 1,013 1,010 1,006
44 1,016 1,011 1,012 1,007
45 1,018 1,013 1,014 1,009
46 1,015 1,013 1,012 1,007
47 1,018 1,011 1,014 1,009
48 1,017 1,015 1,012 1,007
49 1,019 1,012 1,014 1,009
50 1,017 1,012 1,013 1,007
51 1,019 1,012 1,013 1,009
52 1,018 1,014 1,015 1,009
53 1,018 1,014 1,013 1,009
54 1,011 1,008 1,011 1,000
55 1,020 1,015 1,005 1,008
56 1,019 1,013 1,005 1,007
57 1,019 1,015 1,005 1,008
58 1,019 1,015 1,007 1,008
59 1,020 1,016 1,005 1,008
60 1,020 1,014 1,005 1,008
61 1,020 1,016 1,007 1,008
62 1,019 1,014 1,005 1,008
63 1,019 1,015 1,007 1,010
64 1,018 1,015 1,007 1,008
65 1,020 1,017 1,005 1,009
66 1,020 1,015 1,007 1,008
67 1,019 1,015 1,007 1,009
68 1,019 1,016 1,007 1,009
69 1,018 1,016 1,007 1,009
70 1,020 1,015 1,007 1,009
71 1,018 1,015 1,006 1,009
72 1,019 1,015 1,006 1,009
73 1,017 1,016 1,027 1,028
74 1,017 1,016 1,028 1,028
75 1,017 1,016 1,027 1,026
76 1,016 1,015 1,027 1,027
44/48
ALLEGATO 2
77 1,016 1,017 1,027 1,026
78 1,017 1,016 1,025 1,027
79 1,016 1,015 1,026 1,026
80 1,017 1,016 1,073 1,025
45/48
ALLEGATO 3
Il presente questionario serve per verificare se la Compagnia può accettare il rischio per il Modulo Ricoveri ed
interventi in relazione all’ attuale stato di salute (assumibilità del rischio) dell’Assicurato (Nome/Cognome).
N Domande Risposta


2.1.1 "Negli ultimi 5 anni sei stato affetto da una malattia Malattia cardiovascolare
emorragia)
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: - Malattia del pancreas
ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia, - Malattia del/i polmone/i
diabete, asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite, ipertrofia - Malattia del sistema
prostatica, cistite, calcoli renali e cisti renali, tiroide di hashimoto, urologico
gozzo e/o iperparatiroidismo. - Malattia del sistema
endocrino (compreso
Rispondere ""No"" nel caso in cui l'Assicurato non sia affetto da diabete mellito)
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate - No
come non rilevanti (è possibile selezionare più di una risposta
diversa da ""No"")

neoplasia maligna?

46/48
ALLEGATO 3
N Domande Risposta

fegato
polmone/i
sistema urologico
sistema endocrino
coma?
osteo-articolare (escluso
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: artrosi e osteoporosi)
ipertrofia prostatica, artrosi e/o osteoporosi. - Malattia del sistema
endocrino
Rispondere "No" nel caso in cui l'Assicurato non sia affetto da - No
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate
diversa da "No")

non grave?
47/48
ALLEGATO 3
N Domande Risposta

discali, altro)?


- Sclerodermia
48/48
Modulo Visite, Edizione Gennaio 2021
Prevenzione e Farmaci
Appendice
Mod. 186321-021-012021

Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci
Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci
Caro Cliente,
il Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci integra la SEZIONE I delle Condizioni di


• GLOSSARIO
Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del Modulo Visite,

Prevenzione e Farmaci abbiamo arricchito il documento con:

ingrandimento.

poco comune



ll set informativo di XME Protezione è disponibile sul sito internet di Intesa Sanpaolo
Assicura www.intesasanpaoloassicura.com e sul sito di Intesa Sanpaolo RBM
Salute www.intesasanpaolorbmsalute.com e le sarà comunque consegnato
all'acquisto della polizza

Indice
PREMESSA
SEZIONE II
1.1 Visite specialistiche e assistenza infermieristica domiciliare Pag. 2 di 41
1.2 Pacchetti di prevenzione Pag. 3 di 41
1.2.1 Prevenzione cardiovascolare Pag. 3 di 41
1.2.2 Prevenzione oncologica Pag. 3 di 41
1.2.3 Prevenzione della sindrome metabolica Pag. 3 di 41
1.2.4 Prevenzione pediatrica Pag. 3 di 41
1.2.5 Prevenzione delle vie respiratorie Pag. 3 di 41
1.2.6 Prevenzione dermatologica Pag. 4 di 41
1.2.7 Prevenzione otorinolaringoiatrica Pag. 4 di 41
1.3 Prevenzione otorinolaringoiatrica Pag. 4 di 41

2.3 Esclusioni in caso di Farmaci Pag. 6 di 41


SEZIONE III
10.1 Procedura di accesso alle prestazioni – Regime di assistenza diretta o mista Pag. 8 di 41

ALLEGATO 1 - Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci Pag. 19 di 41
PREMESSA
Le Sezioni II e III regolano le coperture assicurative del Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci
(d’ora in poi il Modulo) che il Contraente (d’ora in poi il Cliente) può acquistare, per sé o
Questionario Sanitario è il documento per conto di altro soggetto (d’ora in poi l'Assicurato) da Intesa Sanpaolo RBM Salute (d’ora
in cui sono riportate le dichiarazioni in poi la Compagnia) insieme alla polizza XME Protezione (d’ora in poi Polizza) o in un
dell’Assicurato sul suo stato di salute, secondo momento e integrano la Sezione I delle Condizioni di Assicurazione.
ha validità al massimo fino alla
La sottoscrizione del Modulo è subordinata all’acquisto del Modulo Ricoveri e Interventi e
scadenza della quinta annualità di
polizza successiva alla decorrenza del
alla compilazione di un Questionario Sanitario per verificare che l’Assicurato abbia le
Modulo condizioni di assicurabilità e all’accettazione del rischio assicurativo da parte della
Compagnia.

Previmedical – Servizi per sanità
Modalità di erogazione delle prestazioni in base alla quale la Compagnia paga le
integrativa S.p.A., costituita da
ospedali, istituti a carattere
prestazioni sanitarie in copertura, autorizzate dalla Centrale Operativa, direttamente alla
scientifico, case di cura, centri struttura sanitaria del Network.
diagnostici, poliambulatori, laboratori, Se l’Assicurato vuole utilizzare una struttura convenzionata o un medico convenzionato del
centri fisioterapici, medici specialisti e Network è necessario che acceda tramite il regime di Assistenza diretta.
odontoiatri
REGIME RIMBORSUALE

Sezione II
NON DIMENTICHI
di indennizzo delle
(articolo 2 e 3)
Il Modulo prevede il pagamento o il rimborso delle spese per:

• visite specialistiche e assistenza infermieristica domiciliare, rese necessarie da
malattia o infortunio
• prestazioni a scopo di prevenzione
• farmaci di fascia A (Farmaci a carico dal Servizio Sanitario Nazionale)
in base alla scelta fatta dal Cliente tra i 4 livelli di copertura del Modulo: Base, Silver, Gold e
Platinum.

Tabella riepilogativa delle franchigie e degli scoperti dell’art. 3 e nelle disposizioni relative a
ciascuna garanzia.
soggetti maggiorenni dello stesso Il Modulo è acquistabile solo se è già stato acquistato il Modulo Ricoveri e Interventi.
sesso nelle modalità previste dalla
Legge 20 maggio 2016, n.76
Si ricorda che per questo Modulo:
Convivenza more uxorio: è la - il nucleo familiare è rappresentato dal coniuge o dalla persona unita civilmente o
relazione affettiva e solidaristica che convivente more uxorio e dai figli, anche dell’unito civilmente e del convivente
lega due persone in comunione di more uxorio, anche se non conviventi
vita senza il vincolo del matrimonio - l’annualità di polizza va dalla data di inizio delle coperture del Modulo o dalla data
del tacito rinnovo delle stesse, fino alla data di scadenza della polizza.
polizza si rinnova di anno in anno
I soggetti assicurati devono essere indicati dal Cliente nel modulo di polizza sottoscritto
senza necessità di un consenso
esplicito del Cliente all’acquisto della polizza o nell’Appendice contrattuale sottoscritta successivamente
all’acquisto della polizza.
1/41

Da sapere: Non sono considerate coincidere con l’Assicurato.
visite specialistiche quelle effettuate
da medici specializzati in Medicina L’Assicurato è il soggetto o i soggetti che beneficiano delle coperture.
Generale e Pediatria, e da altri
professionisti (per esempio il Biologo
Nutrizionista, il Dietista, il Podologo).
Con il Modulo gli Assicurati possono ricevere:

ad esempio tutti gli antipertensivi, gli • visite specialistiche e assistenza infermieristica domiciliare, rese necessarie da
antidiabetici, gli antibiotici per via malattia o infortunio
sistemica • prestazioni a scopo di prevenzione (d’ora in poi Pacchetti di prevenzione)
• farmaci di Fascia A (a carico dal Servizio Sanitario Nazionale) suddivisi in:
ad esempio acido
o Fascia A senza note, riconosciuti a tutti i cittadini con prescrizione del medico di
chenoursodesossicolico, acido
tauroursodesossicolico, acido medicina generale o dello specialista convenzionato
ursodesossicolico nota 02, o Fascia A con note, riconosciuti tutti i cittadini ma solo per specifiche patologie e
levocarnitina nota 08 duloxetina, acquistabili in farmacia presentando la ricetta del medico di medicina generale o
gabapentin, pregabalin nota 04. dello specialista convenzionato.
È possibile consultare la lista nelle Il Modulo prevede 4 livelli di copertura: Base, Silver, Gold e Platinum. Ogni livello di copertura
note dell’Agenzia Italiana del è caratterizzato da diversi massimali e diversi livelli di indennizzo o rimborso
Farmaco (AIFA) sul sito
www.aifa.gov.it BASE SILVER GOLD PLATINUM
Visite specialistiche e
assistenza infermieristica
domiciliare € 1.000 € 1.500 € 2.500 € 3.500
Massimale
Prevenzione 1 pacchetto a 2 pacchetti a 3 pacchetti a 4 pacchetti a
Massimale scelta scelta scelta scelta
Farmaci di fascia A
Massimale € 250 € 250 € 350 € 500
Le coperture sono attive solo per le prestazioni erogate prima dei giorni di pre-ricovero o
dopo i giorni di post ricovero, in base al livello di copertura scelto nel Modulo Ricoveri e
Interventi.
Se il Modulo Ricoveri e Interventi prevede la copertura delle spese pre/post ricovero
livello Silver nei 60 giorni prima e dopo il ricovero, il presente Modulo copre le spese
relative alle prestazioni effettuate antecedentemente e successivamente ai 60 giorni di
pre e post ricovero entro i massimali previsti dal livello di copertura prescelto.
Si precisa che:
- la scelta del livello di copertura deve essere la medesima per tutte le prestazioni
oggetto del presente Modulo
- gli scoperti e le franchigie previste per ciascuna garanzia sono indicati di seguito
all’art. 3 “Quali sono i limiti delle coperture”.

nell’Appendice contrattuale, fornisce all’Assicurato le prestazioni elencate di seguito.
1.1 Visite specialistiche e assistenza infermieristica

La Compagnia paga o rimborsa le spese sostenute per:
• visite specialistiche, a seguito di malattia o infortunio.
Sono comprese una visita psicologica/psichiatrica e una visita pediatrica.
Si precisa, con riferimento alle visite oculistiche, che i difetti visivi come ad esempio
la miopia non sono considerati malattia e pertanto tali visite non sono in copertura.
• assistenza infermieristica domiciliare
2/41
1.2 Pacchetti di prevenzione

La Compagnia paga uno o più dei seguenti pacchetti di prevenzione che possono essere
effettuati solo in Assistenza diretta .
1.2.1 Prevenzione cardiovascolare

• Alanina aminotransferasi (ALT/GPT)
• Aspartato aminotransferasi
• Colesterolo totale e HDL
• Creatininemia
• Esame emocromocitometrico completo
• Glicemia
• Trigliceridi
• Esame delle urine
• Elettrocardiogramma di base
• Misurazione della pressione arteriosa
1.2.2 Prevenzione oncologica
Per donne che hanno già compiuto 30 anni
• PAP-Test
• CA 125 (marcatore del tumore ovarico)
• CA 15.3 (marcatore del tumore mammario)
• Mammografia
• Ecografia mammaria
Per uomini che hanno già compiuto 45 anni
• Sangue occulto nelle feci (3 campioni)
• PSA (Antigene prostatico specifico)
• fPSA (Antigene prostatico specifico libero)
• Alfa Feto Proteina.
Sindrome metabolica: detta anche
sindrome da insulino resistenza è una 1.2.3 Prevenzione della sindrome metabolica
combinazione pericolosa di alcuni È prevista la compilazione di un questionario accedendo all’Area riservata tramite Internet
fattori di rischio cardiovascolare che Banking.
possono dare origine ad una Si possono inserire i dati una sola volta e devono essere corretti, per non vanificare lo scopo
situazione che pone ad alto rischio di
della prevenzione.
infarto
Nel caso in cui:

a) non si configuri un quadro di Sindrome Metabolica, l’Assicurato ne ha immediato
riscontro dal risultato del Questionario e non vengono date consigli né indicazioni per
accertamenti successivi
b) l’Assicurato risulti in uno stato di Sindrome Metabolica “non conclamata”, vengono
fornite alcune indicazioni per assumere comportamenti e stili di vita più corretti (attività
fisica, alimentazione, ecc.)
c) si configuri un quadro di Sindrome Metabolica “conclamata”, vengono fornite alcune
indicazioni per assumere comportamenti e stili di vita più corretti (attività fisica,
alimentazione ecc.) e si invita l’Assicurato a contattare il proprio medico che potrà
effettuare una diagnosi più appropriata, eventualmente, con la prescrizione di
accertamenti idonei al trattamento del caso.
Nel caso c) l’Assicurato può richiedere tramite la Centrale operativa, attivando la

procedura in Assistenza diretta, le analisi per :
• colesterolo HDL
• colesterolo totale
• glicemia
• trigliceridi.
Da sapere: la condizione è che il/la
figlio/a sia stato indicato in polizza tra 1.2.4 Prevenzione pediatrica
i soggetti assicurati Visita specialistica pediatrica di controllo alle seguenti condizioni :
• 1 visita tra i 6 e i 12 mesi
Da sapere: la visita deve essere • 1 visita ai 4 anni
effettuata nel 12 mesi successivi al • 1 visita ai 6 anni.
compimento del 4° o 6° anno
1.2.5 Prevenzione delle vie respiratorie
• Visita pneumologica
• Spirometria
• In alternativa alla spirometria, 3 sedute di fisioterapia toracica per riabilitazione
respiratoria in presenza di polmonite interstiziale conseguente ad infezione da
Covid-19. È necessario presentare certificazione medica attestante la patologia.
3/41
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci CHE COSA NON E'
ASSICURATO
L'epiluminescenza è un esame non 1.2.6 Prevenzione dermatologica

invasivo utilizzato per il controllo Visita dermatologica con epiluminescenza o videodermatoscopia
periodico dei nei e la prevenzione del
melanoma. 1.2.7 Prevenzione otorinolaringoiatrica
Visita otorinolaringoiatrica con esame audiometrico
1.3 Farmaci di classe A

La Compagnia rimborsa le spese per l’acquisto di farmaci di classe A (con e senza note).
da sapere:
Farmaci generici/equivalenti: I farmaci di classe A possono essere generici/equivalenti o di marca e non comprendono i
contengono la stessa quantità di farmaci da banco.
principio attivo e presentano la stessa
biodisponibilità di un altro di marca Facciamo un esempio
con brevetto scaduto. Devono avere
lo stesso principio attivo, la stessa
- Un farmaco generico: acido clavulinico+amoxicillina
forma farmaceutica e via di - Un farmaco di marca/di riferimento/sotto licenza: Augmentin
somministrazione, lo stesso dosaggio
unitario del farmaco di riferimento, ARTICOLO 2. CHE COSA NON È ASSICURATO
essere bioequivalenti al farmaco di
riferimento e avere un costo inferiore 2.1 Persone non assicurabili
di almeno il 20%.
Farmaci di marca/di riferimento/sotto Non è possibile assicurare le persone che:
licenza: farmaco non generico con
brevetto scaduto o meno
Farmaci da banco: 1) al momento della sottoscrizione della polizza o dell’Appendice contrattuale:
farmaco da automedicazione
venduto direttamente a) abbiano più di 70 anni o, se sono state già assicurate con il Modulo nei precedenti 5
b) siano affette da alcoolismo, tossicodipendenza e sieropositività HIV
c) non siano residenti in Italia
d) versano in entrambe le seguenti situazioni: effettuano regolarmente più di due
check-up all’anno e utilizzano con regolarità farmaci non erogati dal Servizio
Sanitario Nazionale
e) stiano seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie dei vasi cerebrali (ischemia,
trombosi, emorragia) e/o per malattie del pancreas (escluso diabete), che non
guarigione) e/o persone che stanno seguendo cure (ad es. farmaci, chemioterapia,
radioterapia) per neoplasie maligne
f) siano affette da sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), malattia di
forma lieve)
g) abbiano invalidità totale e permanente con soglia uguale o superiore al 33% o che
ne abbiamo fatto domanda per ottenerla
h) siano affette da disturbi neurologici del movimento o da patologie del sistema
nervoso (ad esempio: malattia del motoneurone, paresi, plegie, ascessi intracranici,
idrocefalo, encefaliti, meningiti, forma non iniziale del morbo di Parkinson, SLA,
Sclerosi multipla, altro) o distrofia muscolare
i) siano affette da Lupus eritematoso sistemico (LES)
j) si siano sottoposte a terapie oncologiche e/o immunitarie nell’ultimo anno solare
k) negli ultimi 2 anni abbiano effettuato più di 5 visite specialistiche (comprese visite di
controllo
2) nei 5 anni precedenti alla stipula della polizza o dell’Appendice contrattuale:
Da sapere: la sindrome di Gilbert è
una malattia ereditaria benigna e a) siano state affette da una malattia del fegato diversa da Sindrome di Gilbert, epatite
non progressiva nella quale è
virale non cronicizzata, steatosi epatica, calcolosi colecistica e/o angioma epatico
presente un aumento della
bilirubinemia nel siero e/o da una neoplasia maligna diversa da un tumore in situ
b) siano state affette da una malattia dell'apparato digerente diversa da stipsi e/o
gastrite e/o da una malattia del sangue e/o da una paralisi e/o da una forma di
cecità che ha richiesto cure di durata superiore a 3 mesi consecutivi, siano stati in
coma.
Sono inoltre non assicurabili le persone che abbiano almeno contestualmente sei delle
seguenti condizioni:
a) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie cardiovascolari che
4/41
ASSICURATO
b) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del fegato che non
guarigione)
c) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del/i polmone/i che
d) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema
urologico che non stanno consentendo il ritorno a valori normali (stabilizzazione, non
Da sapere: e) stiano attualmente seguendo cure (ad es. farmaci) per malattie del sistema
La connettivite mista è caratterizzata endocrino (compreso diabete mellito) che non stanno consentendo il ritorno a valori
dalla combinazione di diverse
malattie autoimmuni, quali LES,
sclerodermia, polimiosite e artrite f) siano state affette da forma lieve di Parkinson o altre disabilità non gravi
reumatoide. g) siano state affette da patologie dell'apparato osteoarticolare/muscolare(ad
esempio: artrite, ernie discali, altro), ad esclusione di artrosi
Da sapere: h) abbiano subito traumi/lesioni che abbiano comportato intervento chirurgico e/o
La poliarterite nodosa è una vasculite ingessatura
necrotizzante sistemica che colpisce i) siano state affette da connettivite mista
tipicamente arterie muscolari di j) siano state affette da poliartrite nodosa
medio calibro e talvolta anche
piccole arterie muscolari, con
k) siano state affette da sclerodermia
conseguente ischemia tissutale l) essere stato affetto negli ultimi 5 anni da una malattia cardiovascolare diversa da
secondaria. ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia
m) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia dei vasi cerebrali (ischemia,
Da sapere: la sclerodermia è una trombosi, emorragia) diversa da cefalea e/o emicrania
malattia cronica di tipo autoimmune: n) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del pancreas (diversa da
il sistema immunitario del malato diabete)
attacca i suoi stessi tessuti. o) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del/i polmone/i diversa da
Da sapere:
asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite
Iperlipidemia indica un generico p) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema urologico diversa
aumento dei livelli di uno o più grassi da ipertrofia prostatica, cistite, calcoli renali e cisti renali
(o lipidi) nel sangue come ad q) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia dell'apparato uro-genitale
esempio il colesterolo e i trigliceridi. (escluso ipertrofia prostatica) che ha richiesto cure di durata superiore a 3 mesi
consecutivi
r) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema osteo-articolare
consecutivi
s) siano state affette negli ultimi 5 anni da una malattia del sistema endocrino
t) negli ultimi 2 anni siano state impossibilitate a svolgere le mansioni professionali (per i
lavoratori attivi) o le azioni quotidiane abituali (per i non lavoratori) a causa di
ragioni non traumatiche legate allo stato di salute per più di 15 giorni consecutivi
terminano alla scadenza dell’annualità di polizza e non è più possibile rinnovarle
tacitamente.

stato di ubriachezza: sussiste quando La Compagnia non fornisce alcuna prestazione in caso di:
il tasso alcolemico risulta superiore a
0,8 grammi per litro 1. infortuni avvenuti alla guida di veicoli in genere in stato di ubriachezza o in
conseguenza di azioni delittuose dell’Assicurato o di atti di autolesionismo
2. infortuni, patologie e intossicazioni conseguenti ad uso non cronico di sostanze
alcoliche, di psicofarmaci, di stupefacenti (salvo il caso di uso a scopo terapeutico) o
di sostanze allucinogene
3. infortuni che derivano dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o
Da sapere: la scala francese si utilizza idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano,
per rappresentare il livello di difficoltà pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e
complessiva di un'arrampicata ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport che
comportano l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain
4. infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove e allenamenti
5/41
ASSICURATO
Da sapere 5. conseguenze di guerre, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o atti violenti con movente
Elencate nel capitolo 5 (DISTURBI politico o sociale a cui l’Assicurato abbia preso parte volontariamente, atti di terrorismo
PSICHICI) della 9° revisione della 6. conseguenze dirette o indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo
Classificazione Internazionale delle
dell’atomo radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo
Malattie (ICD9-CM
dell’Organizzazione Mondiale della
l’uso terapeutico
Sanità). La Classificazione 7. conseguenze di terremoti, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti
internazionale delle malattie (ICD) è 8. malattie mentali o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico
un sistema di classificazione che 9. interruzione volontaria della gravidanza
organizza le malattie ed i 10. prestazioni e cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, protesi dentarie e trattamenti
traumatismi in gruppi sulla base di odontostomatologici
criteri definiti 11. prestazioni e cure per eliminare o correggere difetti fisici
12. prestazioni e cure per conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili
medicina alternativa e
ai sensi di polizza
complementare: si intende un 13. trattamenti di medicina alternativa o complementare
gruppo eterogeneo di terapie 14. prestazioni sanitarie e cure per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione
mediche e di promozione della assistita di qualsiasi tipo, impotenza, tutte le prestazioni mediche finalizzate o conseguenti
salute che non fanno parte della alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari
medicina convenzionale. In 15. prestazioni e terapie in genere con finalità dietologica
particolare, si definisce medicina 16. prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e prestazioni non effettuate da
complementare l’uso di terapie non
medico o Centro medico
provate scientificamente in
associazione a terapie
17. spese per prestazioni di routine o controllo, vaccini
convenzionali, mentre per medicina 18. spese sostenute in strutture non autorizzate dalla legge o gli onorari di medici non iscritti
alternativa si intende l’utilizzo all’albo professionale o privi di abilitazione professionale
esclusivo di metodi non 19. conseguenze dirette o indirette di Pandemie
convenzionali. 20. cicli di visite e cure psicologiche/psichiatriche (ad eccezione della prima).
2.3 Esclusioni in caso di Farmaci di classe A
Sono esclusi: medicinali omeopatici, galenici, parafarmaci.
Le franchigie e gli scoperti

previsti per le prestazioni
del Modulo sono diverse a BASE SILVER GOLD PLATINUM
seconda del livello di
copertura scelto.
Visite specialistiche

visita visita visita visita
fuori Network scoperto. 20% scoperto. 20% scoperto. 20% scoperto. 20%
min. € 55 a visita min. € 35 a visita min. € 25 a visita min. € 15 a visita

Assistenza infermieristica €15 a prestazione €25 a prestazione €35 a prestazione €55 a prestazione
domiciliare max.15 gg. max.15 gg. max.15 gg. max.15 gg.
Prevenzione
in Network nessuno nessuno nessuno nessuno
Farmaci di classe A
fuori Network franchigia €55 franchigia €35 franchigia €25 franchigia €25
ogni 4 farmaci ogni 4 farmaci ogni 4 farmaci ogni 4 farmaci
ARTICOLO 4. DOVE VALGONO COPERTURE

La copertura vale in tutto mondo. I danni sono liquidati in Italia e rimborsati in euro.
Per le prestazioni all’estero non è garantito il regime di Assistenza diretta ma le relative spese
possono essere presentate a rimborso.
Le spese sostenute all’estero sono rimborsate in euro, al cambio medio della settimana in
cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della Banca Centrale Europea.
6/41
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci QUANDO COMINCIANO E

Riferimenti normativi: come previsto Il Cliente e l’Assicurato devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se
dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare
Codice Civile l'assicurazione.



rilevanti per la validità della polizza (come ad esempio la data nascita dell’Assicurato),

data di decorrenza del modulo di polizza o dell’Appendice contrattuale, a condizione che
il premio sia stato pagato e terminano alla data di scadenza della polizza.
della polizza.
Non è più possibile rinnovare tacitamente il Modulo quando non è più possibile rinnovare
tacitamente il Modulo Ricoveri e Interventi.
Se il Modulo è ancora acquistabile, sarà possibile rinnovare le coperture del Modulo alle
condizioni vigenti a tale data, a condizione che vengano rinnovate anche le coperture del
Modulo Ricoveri e Interventi e che sia compilato un nuovo Questionario Sanitario per
consentire alla Compagnia di verificare i requisiti assicurabilità.
annualità di polizza le coperture del Modulo non saranno più rinnovabili.
6.1 Carenze
da infortunio e di prevenzione
• del 60° giorno successivo alla decorrenza dell’Appendice contrattuale per visite
specialistiche, assistenza infermieristica e farmaci (anche dispensati dal Servizio
Sanitario Nazionale).
Cos’è la carenza
7/41



assicurabilità.

L'Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o in regime rimborsuale
Sezione III contattando la Centrale Operativa al numero 800.124.124.
L’Assicurato può denunciare un sinistro in regime di assistenza diretta o in regime
rimborsuale anche tramite:
In alternativa l'Assicurato può denunciare il sinistro, limitatamente al regime rimborsuale,

10.1 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime di assistenza diretta
contattare la Centrale Operativa ai numeri: dall'Italia: 800.124.124 dall'Estero:
+39.02.30328013. La Centrale Operativa è disponibile da lunedì a venerdì dalle ore 8.30 alle
8/41

L’elenco delle strutture convenzionate aggiornato è consultabile, inoltre, sul sito internet _
Inviando la documentazione richiesta, la centrale Operativa emette un VoucherSalute®

10.1.1 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime di assistenza diretta

secondo la normativa regionale vigente, che contiene il quesito diagnostico o la diagnosi
per la quale è richiesta la prestazione specificata:
■ è necessaria la prescrizione del medico di base o di un medico specialista,
diverso dal medico che effettua la prestazione
■ per la Centrale operativa può essere sufficiente la sola lettura della prescrizione,
senza che sia necessario trasmetterla in questa fase.
- in caso di infortunio devono essere presentati anche:

Da sapere: il presidio medico
■ referto del Pronto Soccorso redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono
pubblico sostitutivo fa parte del strutture di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio,
Sistema di Emergenza Territoriale e ne l’Assicurato può presentare un certificato emesso da un presidio medico
fanno parte ad esempio i Punti di pubblico sostitutivo. In alternativa alla trasmissione del referto del Pronto
Primo Soccorso ed il servizio di Soccorso, l’Assicurato può chiedere, entro 7 giorni dall’infortunio, di essere
continuità assistenziale (ex guardia visitato a sue spese da un medico legale indicato e incaricato dalla
medica) Compagnia. La spesa massima garantita della visita è di 55 euro e non può
esserne richiesto il rimborso
■ se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo: anche il nominativo e il
recapito del terzo responsabile
■ in caso di incidente stradale: con la prima richiesta di attivazione di Assistenza
diretta, per prestazioni sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente,
l’Assicurato deve inviare anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze
dell’ordine o il Modulo CID (constatazione amichevole);
- eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare correttamente

e poter autorizzare il sinistro.
Non è richiesta la prescrizione medica per le prestazioni di prevenzione previste dall’art. 1.2.
10.1.2. Ricerca della struttura

Importante per lei:

Se è vicina la scadenza della copertura assicurativa, si ricordi di chiedere per tempo il
copertura.
del Modulo.
9/41
Facciamo un esempio

Centrale operativa:
completa della documentazione giustificativa, dove sono evidenziate le eventuali spese a
carico dell’Assicurato (per es.: franchigie, scoperti)
• se richiede integrazioni alla documentazione sanitaria, il termine di 7 giorni decorre dal
giorno di ricevimento della documentazione completa
• invia il voucher all’Assicurato per mail o sms (a seconda della scelta dell’Assicurato) e alla
struttura convenzionata. Se l’Assicurato non ha uno smartphone, per accedere alla
struttura sanitaria deve scegliere come mezzo di ricezione del voucher la mail che dovrà
poi essere stampata e presentata alla struttura sanitaria.
10.1.3. Validità e riemissione del VoucherSalute®

Il VoucherSalute® è valido 30 giorni dalla data di emissione .
Se è scaduto da massimo 7 giorni: il Cliente può chiederne la riemissione immediata entro 7
giorni di calendario dal giorno della scadenza tramite la propria Area Riservata senza
dover allegare di nuovo la documentazione già trasmessa.
Se è scaduto da più di 7 giorni, l’Assicurato deve chiedere l’emissione di un nuovo Voucher
Salute®, allegando di nuovo tutta la documentazione necessaria.
Facciamo un esempio
ha necessità di annullarlo, deve contattare la Centrale operativa.
10.1.4 Modifiche o integrazioni alle prestazioni

L’Assicurato deve comunicare in anticipo ogni modifica o integrazione alla prestazione
autorizzata alla Centrale Operativa , perché questa, se i controlli amministrativi e tecnico
a) La prenotazione
convenzionata
• dalla stessa piattaforma la Struttura può confermare alla Centrale operativa la data
10/41
Assistenza diretta.
b) Centrale operativa non attivata

• l’Assicurato deve controfirmare la fattura emessa dalla Struttura convenzionata, in
cui è esplicitata l’eventuale quota a carico dello stesso (scoperti, franchigie,
prestazioni non previste dal Modulo),
di polizza
effettuato dopo aver ricevuto da parte della struttura sanitaria la fattura e la
documentazione medica richiesta in sede di autorizzazione all’Assicurato oppure
alla Struttura convenzionata (prescrizione medica, diagnosi o quesito diagnostico,
referti, ...).
10.2 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime rimborsuale

L’Assicurato o il Cliente possono richiedere il rimborso delle spese sostenute contattando la

In alternativa l’Assicurato può richiedere il rimborso delle spese sostenute, inviando richiesta
scritta a:

Il Cliente può richiedere il rimborso delle spese sostenute anche nell’Area Clienti messa a
disposizione da Intesa Sanpaolo Assicura, che gestisce l’Area Clienti di XME Protezione.
• essere fatturate da Istituto di Cura o da Centro Medico. La fattura emessa da studio
specializzazione del professionista coerente con la diagnosi
11/41


sinistro (www.intesasanpaolorbmsalute.com oppure www.intesasanpaoloassicura.com). Nel
caso in cui non venga utilizzato tale modulo, la Compagnia prende in carico la richiesta di
rimborso solo se in essa sono riportate integralmente tutte le informazioni presenti nel
modulo. In ogni caso, l’Assicurato deve allegare alla richiesta di rimborso copia dei
seguenti documenti:
2. prescrizione medica (compresa quella elettronica) in corso di validità secondo le
norme regionali, che attesta la natura della patologia e le prestazioni effettuate. È
necessaria la prescrizione del medico di base o di un medico specialista, diverso dal
medico che effettua la prestazione
■ referto del Pronto Soccorso redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono
può presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico
sostitutivo. In alternativa alla trasmissione del referto del Pronto Soccorso,
l’Assicurato può chiedere, entro 7 giorni dall’infortunio, di essere visitato a sue
spese da un medico legale indicato e incaricato dalla Compagnia. La spesa
massima garantita della visita è di 55 euro e non può esserne richiesto il
rimborso.
■ se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo, anche il nominativo e il
recapito del terzo.
■ In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di rimborso, per prestazioni
sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente, l’Assicurato deve inviare
anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine o il Modulo CID
(constatazione amichevole).
4. per il rimborso dei medicinali:
• copia della ricetta e fattura (o scontrino nominativo parlante) intestata
all’Assicurato con specifica dei prodotti acquistati o, in alternativa
• copia della ricetta con il costo dei singoli prodotti e con il timbro della farmacia,
insieme allo scontrino fiscale per il totale.
5. eventuale altra documentazione che si rendesse necessaria per valutare
correttamente e poter liquidare il sinistro.

12/41

canale.

• la documentazione giustificativa è incompleta
sanitaria.


La data dell’evento:
• è quella della prima visita e prestazione di assistenza infermieristica domiciliare fornita
per lo specifico evento
• è quella del primo acquisto di farmaci per lo specifico evento

La documentazione medica in lingua diversa dall’italiano, dall’inglese, dal francese e dal

richiesta.
l’Assicurato.


■ copia autenticata dell’eventuale testamento o Dichiarazione sostitutiva
dell’Atto di notorietà, con:
■ indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire
13/41

copia autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla quale risulti
che:
• fotocopia di un documento d’identità valido e di tessera sanitaria/codice fiscale
di ciascun erede
Riferimenti normativi: come previsto
dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del 10.7 Uso di medici e strutture convenzionati
Codice Intramoenia si riferisce alle Se l’Assicurato utilizza una struttura convenzionata o un medico convenzionato deve
prestazioni erogate al di fuori del
normale orario di lavoro dai medici di
un ospedale, i quali utilizzano le Non è ammesso il regime rimborsuale.
strutture ambulatoriali e diagnostiche
dell'ospedale stesso a fronte del 10.8 Prestazioni intramoenia
pagamento da parte del paziente di Sono considerate prestazioni private, anche se eseguite in strutture pubbliche.
una tariffa. Il medico è tenuto al Sono le prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un
rilascio di regolare fattura. ospedale, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale stesso a

Facciamo un esempio

■ imposte e bolli
■ oneri amministrativi di qualsiasi natura.

Assistenza diretta
Centrale operativa:
decorre dal giorno di ricevimento della documentazione completa
Regime rimborsuale
14/41
Appendice alle Condizioni di Assicurazione del Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci TERMINI PER IL PAGAMENTO
DEI SINISTRI

II Cliente o l’Assicurato devono comunicare alla Compagnia se hanno stipulato altre
assicurazioni per lo stesso rischio . Se tale comunicazione viene omessa dolosamente, la
Riferimento normativo: art. 1910 del Compagnia non è tenuta a pagare l’indennizzo. In caso di sinistro, l'Assicurato deve
Codice Civile avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri . II Cliente e
l’Assicurato devono farlo anche se lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati con Enti,
da sapere: l'Assicurato può chiedere Casse, Fondi integrativi sanitari. In caso di pagamento, la Compagnia può esercitare il
a ciascun assicuratore l'indennità
dovuta secondo il rispettivo
diritto di regresso.
contratto, purché le somme
La Cmpagnia che ha pagato ha
diritto di regresso contro gli altri per la
ripartizione proporzionale in ragione
delle indennità dovute secondo i
rispettivi contratti
15/41
GLOSSARIO
GLOSSARIO
ASSICURATO
La persona, residente in Italia, il cui interesse è protetto dall’Assicurazione.
ASSICURAZIONE
Contratto con il quale Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. copre l’Assicurato per i danni subiti a causa di un sinistro, nei
ASSISTENZA DIRETTA
CENTRO MEDICO
Struttura, anche non adibita al ricovero,
COMPAGNIA
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. con sede legale in Italia, a Venezia – Mestre (VE), via Lazzari 5, 30174
CONTRAENTE/CLIENTE

DATA EVENTO
• Data evento: quella della prima visita e prestazione di assistenza infermieristica domiciliare fornita per lo
specifico evento
• Data evento: quella del primo acquisto di farmaci per lo specifico evento
• acquisita, cioè risultato di un precedente processo morboso o di una lesione traumatica, o
• che deriva da anomalia congenita.
EVENTO
• Visite specialistiche e assistenza infermieristica domiciliare: la singola visita e prestazione di assistenza
infermieristica domiciliare. L’evento è unico se le prestazioni riguardano la stessa patologia e la richiesta di
indennizzo è inviata contemporaneamente.
• Farmaci: l’acquisto del medicinale. L’evento è unico se l’acquisto riguarda farmaci per la stessa patologia e la
richiesta di indennizzo è inviata contemporaneamente.
FRANCHIGIA
INDENNIZZO
indennizzabilità.
16/41
GLOSSARIO
INFORTUNIO
Evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che ha per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni
fisiche constatate in modo obiettivo e documentate
INTRAMOENIA
Prestazioni sanitarie, a pagamento, di medici o di équipe medica dipendenti di una struttura sanitaria pubblica
• in regime ambulatoriale
ISTITUTO DI CURA
Non sono considerati istituti di cura
MALATTIA
Ogni alterazione dello stato di salute che non dipende da infortunio e che può essere verificata. La gravidanza non è
MALATTIE MENTALI
MASSIMALE

MODULI
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell’Assicurato, i Moduli acquistati,
massimali, il premio e la durata delle coperture assicurative.
NETWORK
Rete convenzionata di Previmedical – Servizi per sanità integrativa, costituita da ospedali, istituti a carattere
NUCLEO FAMILIARE
PANDEMIA
Epidemia la cui diffusione interessi intere collettività in più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi
e recepito dal Ministero della Salute
PREMIO
Documento che descrive storia clinica e stato di salute dell’Assicurato:
17/41
GLOSSARIO
REGIME RIMBORSUALE
Regime per cui Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborsa le spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie
liberamente scelte e che non rientrano nel Network, alle condizioni e nei limiti stabiliti nel Modulo.
RIMBORSO
Somma che Intesa Sanpaolo RBM Salute deve in caso di sinistro, a fronte di spese sostenute dall’Assicurato e previste
dalla polizza.
RISCHIO
SCOPERTO
SINDROME INFLUENZALE DI NATURA PANDEMICA

Sindrome influenzale, causata da patogeno nuovo verso il quale non è presente immunizzazione, la cui diffusione è
rapida e interessa intere collettività in molte aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi e una
mortalità elevata e che riguarda un patogeno infettivo che causa malattie respiratorie di gravità variabile
SINISTRO
Vedi EVENTO


VISITA SPECIALISTICA
Prestazione sanitaria effettuata da medico specializzato, per diagnosi e prescrizioni coerenti con la specializzazione.
Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria.
18/41
ALLEGATO 1 ALLEGATO 2
ALLEGATO 1- Tabella riepilogativa dei limiti, franchigie e scoperti Modulo Visite, Prevenzione e Farmaci

Visite specialistiche
Massimale € 1.000 € 1.500 € 2.500 € 3.500
visita visita visita visita
fuori Network scop. 20% min. € 55 scop. 20% min. € 35 scop. 20% min. € 25 scop. 20% min. € 15
a visita a visita a visita a visita
Assistenza infermieristica € 15 a prestazione € 25 a prestazione € 35 a prestazione nessuno scoperto/
domiciliare max. 15 gg. max. 15 gg. max. 15 gg. franchigia
Prevenzione
Massimale 1 pacchetto a
2 pacchetti a scelta 3 pacchetti a scelta 4 pacchetti a scelta
scelta
in Network nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/ nessuno scoperto/
Farmaci di Classe A
Massimale € 250 € 250 € 350 € 500
fuori Network franchigia € 55 ogni franchigia € 35 ogni franchigia € 25 ogni franchigia € 15 ogni
4 farmaci 4 farmaci 4 farmaci 4 farmaci
VISITE
BASE - VISITE E PREVENZIONE
0 - - - -
1 1,600 1,600 1,600 1,600
2 1,594 1,594 1,625 1,625
3 1,863 1,863 1,865 1,865
4 1,589 1,589 1,588 1,588
5 1,457 1,457 1,455 1,452
6 1,368 1,373 1,375 1,369
7 1,316 1,315 1,312 1,318
8 1,275 1,275 1,275 1,273
9 1,242 1,241 1,243 1,242
10 1,458 1,457 1,458 1,456
11 1,009 1,011 1,010 1,012
12 1,010 1,012 1,011 1,013
13 1,011 1,012 1,012 1,013
19/41
ALLEGATO 2
14 1,012 1,013 1,012 1,013
15 1,012 1,014 1,012 1,015
16 1,013 1,015 1,014 1,015
17 1,013 1,015 1,014 1,017
18 1,014 1,016 1,015 1,017
19 1,014 1,017 1,016 1,018
20 1,008 1,010 1,011 1,016
21 1,026 1,026 1,027 1,028
22 1,027 1,026 1,028 1,027
23 1,027 1,026 1,029 1,029
24 1,028 1,027 1,030 1,028
25 1,028 1,028 1,030 1,030
26 1,029 1,028 1,030 1,030
27 1,029 1,029 1,030 1,030
28 1,029 1,029 1,031 1,031
29 1,030 1,029 1,032 1,030
30 1,030 1,029 1,031 1,031
31 1,030 1,030 1,032 1,031
32 1,030 1,030 1,032 1,032
33 1,031 1,029 1,032 1,031
34 1,030 1,031 1,025 1,031
35 1,005 1,011 1,010 1,004
36 1,004 1,012 1,010 1,005
37 1,005 1,012 1,010 1,005
38 1,005 1,012 1,010 1,005
39 1,005 1,012 1,011 1,005
40 1,004 1,012 1,011 1,005
41 1,004 1,013 1,011 1,005
42 1,005 1,013 1,011 1,005
43 1,005 1,013 1,012 1,006
44 1,006 1,013 1,011 1,005
45 1,006 1,014 1,012 1,006
46 1,005 1,014 1,012 1,006
47 1,005 1,013 1,012 1,006
48 1,006 1,014 1,012 1,006
20/41
ALLEGATO 2
49 1,006 1,014 1,012 1,006
50 1,006 1,014 1,012 1,007
51 1,006 1,014 1,013 1,006
52 1,006 1,015 1,012 1,007
53 1,006 1,014 1,013 1,007
54 1,002 1,008 1,012 1,004
55 1,012 1,005 1,002 1,008
56 1,012 1,004 1,002 1,008
57 1,013 1,004 1,002 1,008
58 1,013 1,004 1,002 1,009
59 1,013 1,004 1,002 1,008
60 1,013 1,005 1,002 1,009
61 1,013 1,004 1,002 1,009
62 1,012 1,005 1,002 1,009
63 1,013 1,005 1,002 1,009
64 1,013 1,005 1,002 1,009
65 1,013 1,005 1,002 1,009
66 1,013 1,005 1,002 1,009
67 1,013 1,005 1,002 1,009
68 1,014 1,005 1,002 1,009
69 1,013 1,005 1,002 1,010
70 1,014 1,005 1,002 1,009
71 1,013 1,005 1,002 1,010
72 1,013 1,006 1,003 1,009
73 1,038 1,039 1,052 1,054
74 1,037 1,038 1,050 1,052
75 1,036 1,037 1,048 1,050
76 1,035 1,036 1,047 1,049
77 1,035 1,036 1,045 1,047
78 1,034 1,035 1,044 1,045
79 1,033 1,034 1,043 1,044
80 1,033 1,033 1,041 1,043
BASE - FARMACI
0 - - - -
21/41
ALLEGATO 2
1 1,000 1,000 1,000 1,000
2 2,000 2,000 2,000 2,000
3 1,500 1,500 1,500 1,500
4 1,667 1,667 1,667 1,667
5 1,600 1,600 1,600 1,600
6 1,250 1,250 1,375 1,375
7 1,400 1,400 1,273 1,273
8 1,214 1,214 1,286 1,286
9 1,294 1,294 1,222 1,222
10 1,455 1,455 1,455 1,455
11 1,000 1,000 1,031 1,031
12 1,000 1,000 1,000 1,000
13 1,000 1,031 1,000 1,000
14 1,031 1,000 1,030 1,030
15 1,000 1,030 1,000 1,000
16 1,030 1,000 1,029 1,029
17 1,000 1,029 1,000 1,029
18 1,029 1,000 1,029 1,000
19 1,000 1,029 1,000 1,028
20 1,000 1,000 1,000 1,000
21 1,029 1,028 1,028 1,027
22 1,028 1,027 1,054 1,026
23 1,027 1,026 1,026 1,051
24 1,026 1,026 1,025 1,024
25 1,051 1,025 1,024 1,024
26 1,024 1,024 1,024 1,023
27 1,024 1,048 1,047 1,045
28 1,023 1,023 1,022 1,022
29 1,045 1,022 1,022 1,021
30 1,022 1,043 1,043 1,042
31 1,021 1,021 1,020 1,020
32 1,042 1,041 1,040 1,039
33 1,020 1,020 1,038 1,038
34 1,039 1,019 1,019 1,018
35 1,000 1,019 1,018 1,018
22/41
ALLEGATO 2
36 1,000 1,019 1,000 1,000
37 1,000 1,000 1,018 1,000
38 1,019 1,018 1,000 1,000
39 1,000 1,018 1,018 1,018
40 1,000 1,000 1,017 1,000
41 1,000 1,018 1,000 1,000
42 1,019 1,017 1,017 1,017
43 1,000 1,017 1,017 1,000
44 1,000 1,000 1,000 1,000
45 1,018 1,017 1,016 1,017
46 1,000 1,016 1,016 1,000
47 1,000 1,016 1,016 1,000
48 1,000 1,016 1,000 1,017
49 1,018 1,016 1,016 1,000
50 1,000 1,015 1,015 1,016
51 1,000 1,000 1,015 1,000
52 1,018 1,015 1,015 1,000
53 1,000 1,015 1,000 1,016
54 1,000 1,015 1,015 1,000
55 1,017 1,000 1,000 1,000
56 1,017 1,000 1,014 1,016
57 1,000 1,014 1,000 1,016
58 1,017 1,000 1,000 1,000
59 1,016 1,000 1,000 1,015
60 1,016 1,014 1,000 1,000
61 1,016 1,000 1,000 1,015
62 1,000 1,000 1,014 1,000
63 1,016 1,014 1,000 1,015
64 1,015 1,000 1,000 1,015
65 1,015 1,000 1,000 1,000
66 1,015 1,014 1,000 1,014
67 1,015 1,000 1,000 1,014
68 1,014 1,014 1,014 1,000
69 1,014 1,000 1,000 1,014
70 1,000 1,000 1,000 1,014
23/41
ALLEGATO 2
71 1,014 1,014 1,000 1,000
72 1,014 1,000 1,000 1,014
73 1,041 1,040 1,056 1,054
74 1,039 1,038 1,053 1,051
75 1,038 1,037 1,050 1,049
76 1,037 1,036 1,048 1,047
77 1,035 1,034 1,045 1,044
78 1,034 1,033 1,033 1,053
79 1,033 1,032 1,053 1,040
80 1,032 1,042 1,040 1,039
SILVER - VISITE E PREVENZIONE
0 - - - -
1 1,619 1,619 1,545 1,591
2 1,588 1,618 1,647 1,629
3 1,870 1,855 1,857 1,842
4 1,584 1,598 1,587 1,581
5 1,456 1,454 1,455 1,458
6 1,373 1,371 1,371 1,372
7 1,316 1,314 1,316 1,316
8 1,273 1,274 1,273 1,275
9 1,243 1,241 1,243 1,242
10 1,458 1,458 1,457 1,457
11 1,011 1,011 1,010 1,011
12 1,013 1,012 1,011 1,011
13 1,014 1,014 1,012 1,013
14 1,014 1,014 1,012 1,012
15 1,016 1,014 1,012 1,014
16 1,016 1,015 1,014 1,014
17 1,017 1,016 1,014 1,016
18 1,019 1,018 1,016 1,016
19 1,018 1,017 1,015 1,016
20 1,013 1,012 1,013 1,010
21 1,034 1,034 1,034 1,036
22 1,034 1,035 1,036 1,036
24/41
ALLEGATO 2
23 1,034 1,035 1,036 1,036
24 1,035 1,035 1,037 1,037
25 1,035 1,036 1,037 1,038
26 1,036 1,036 1,037 1,037
27 1,035 1,036 1,037 1,038
28 1,036 1,037 1,038 1,038
29 1,036 1,037 1,037 1,038
30 1,036 1,037 1,038 1,038
31 1,036 1,037 1,038 1,038
32 1,036 1,037 1,037 1,038
33 1,036 1,037 1,038 1,038
34 1,033 1,031 1,037 1,036
35 1,013 1,014 1,014 1,013
36 1,013 1,014 1,014 1,012
37 1,014 1,014 1,014 1,013
38 1,014 1,015 1,014 1,014
39 1,014 1,015 1,015 1,013
40 1,014 1,015 1,015 1,014
41 1,015 1,015 1,015 1,014
42 1,015 1,015 1,014
43 1,015 1,015 1,015 1,015
44 1,014 1,015 1,016 1,014
45 1,016 1,016 1,016 1,015
46 1,016 1,016 1,016 1,015
47 1,016 1,016 1,016 1,015
48 1,015 1,016 1,016 1,015
49 1,016 1,016 1,016 1,015
50 1,016 1,016 1,017 1,015
51 1,016 1,017 1,016 1,015
52 1,017 1,017 1,017 1,016
53 1,016 1,016 1,017 1,015
54 1,011 1,013 1,013 1,010
55 1,006 1,006 1,007 1,011
56 1,006 1,007 1,007 1,011
57 1,006 1,007 1,007 1,012
25/41
ALLEGATO 2
58 1,006 1,007 1,007 1,011
59 1,006 1,007 1,007 1,012
60 1,006 1,007 1,007 1,012
61 1,006 1,007 1,008 1,012
62 1,006 1,007 1,007 1,012
63 1,006 1,008 1,007 1,012
64 1,006 1,007 1,007 1,012
65 1,006 1,007 1,008 1,012
66 1,006 1,007 1,008 1,012
67 1,006 1,008 1,008 1,012
68 1,006 1,008 1,008 1,012
69 1,006 1,008 1,008 1,012
70 1,006 1,008 1,008 1,012
71 1,007 1,008 1,008 1,012
72 1,007 1,008 1,008 1,012
73 1,024 1,021 1,020 1,012
74 1,024 1,021 1,019 1,012
75 1,024 1,021 1,019 1,012
76 1,023 1,020 1,019 1,012
77 1,024 1,020 1,019 1,012
78 1,023 1,020 1,019 1,012
79 1,023 1,020 1,018 1,012
80 1,023 1,020 1,019 1,012
SILVER - FARMACI
0 - - - -
1 1,000 1,000 1,000 1,000
2 1,000 1,000 1,000 1,000
3 2,000 2,000 2,000 2,000
4 1,500 2,000 2,000 2,000
5 1,667 1,250 1,250 1,250
6 1,400 1,400 1,400 1,400
7 1,286 1,286 1,286 1,286
8 1,333 1,333 1,333 1,333
26/41
ALLEGATO 2
10 1,500 1,500 1,400 1,467
11 1,000 1,000 1,048 1,000
12 1,000 1,048 1,000 1,000
13 1,048 1,000 1,000 1,000
14 1,000 1,000 1,045 1,045
15 1,000 1,000 1,000 1,000
16 1,045 1,045 1,000 1,000
17 1,000 1,000 1,000 1,043
18 1,000 1,043 1,043 1,000
19 1,043 1,000 1,000 1,000
20 1,000 1,000 1,000 1,042
21 1,042 1,042 1,042 1,000
22 1,040 1,040 1,040 1,040
23 1,038 1,038 1,038 1,038
24 1,037 1,037 1,037 1,037
25 1,036 1,036 1,036 1,036
26 1,034 1,034 1,034 1,069
27 1,033 1,033 1,033 1,032
28 1,032 1,032 1,032 1,031
29 1,031 1,031 1,063 1,030
30 1,030 1,030 1,029 1,029
31 1,029 1,059 1,029 1,057
32 1,057 1,028 1,028 1,027
33 1,027 1,027 1,054 1,053
34 1,026 1,053 1,026 1,025
35 1,026 1,000 1,025 1,024
36 1,000 1,025 1,000 1,000
37 1,025 1,000 1,024 1,024
38 1,000 1,024 1,024 1,000
39 1,024 1,000 1,000 1,023
40 1,024 1,024 1,023 1,000
41 1,000 1,023 1,023 1,023
42 1,023 1,000 1,000 1,022
43 1,023 1,023 1,022 1,000
44 1,000 1,022 1,022 1,022
27/41
ALLEGATO 2
45 1,022 1,000 1,000 1,021
46 1,022 1,022 1,021 1,000
47 1,000 1,021 1,021 1,021
48 1,021 1,021 1,020 1,020
49 1,021 1,020 1,000 1,020
50 1,020 1,000 1,020 1,000
51 1,000 1,020 1,020 1,020
52 1,020 1,020 1,019 1,019
53 1,020 1,019 1,019 1,019
54 1,019 1,019 1,019 1,000
55 1,000 1,000 1,000 1,019
56 1,000 1,000 1,000 1,000
57 1,019 1,019 1,018 1,018
58 1,000 1,000 1,000 1,018
59 1,000 1,000 1,000 1,000
60 1,000 1,018 1,018 1,018
61 1,019 1,000 1,000 1,017
62 1,000 1,018 1,018 1,000
63 1,000 1,000 1,000 1,017
64 1,018 1,018 1,017 1,017
65 1,000 1,000 1,000 1,016
66 1,000 1,000 1,017 1,000
67 1,018 1,017 1,000 1,016
68 1,000 1,000 1,000 1,016
69 1,018 1,017 1,017 1,016
70 1,000 1,000 1,000 1,000
71 1,000 1,017 1,016 1,015
72 1,017 1,000 1,000 1,015
73 1,017 1,016 1,032 1,015
74 1,033 1,032 1,016 1,015
75 1,016 1,016 1,015 1,015
76 1,032 1,015 1,015 1,015
77 1,015 1,030 1,030 1,014
78 1,030 1,015 1,014 1,014
79 1,015 1,014 1,014 1,014
28/41
ALLEGATO 2
80 1,029 1,029 1,014 1,014
GOLD - VISITE E PREVENZIONE
0 - - - -
1 1,625 1,585 1,595 1,581
2 1,615 1,631 1,627 1,618
3 1,857 1,849 1,844 1,855
4 1,590 1,592 1,592 1,593
5 1,455 1,455 1,453 1,455
6 1,370 1,372 1,374 1,372
7 1,316 1,316 1,315 1,316
8 1,273 1,273 1,274 1,274
9 1,243 1,242 1,242 1,242
10 1,458 1,457 1,457 1,457
11 1,027 1,031 1,032 1,033
12 1,029 1,033 1,034 1,035
13 1,030 1,034 1,035 1,037
14 1,031 1,036 1,036 1,038
15 1,032 1,037 1,038 1,039
16 1,034 1,038 1,039 1,041
17 1,035 1,039 1,040 1,041
18 1,036 1,040 1,041 1,042
19 1,037 1,041 1,042 1,043
20 1,036 1,034 1,039 1,040
21 1,045 1,041 1,040 1,041
22 1,045 1,041 1,040 1,041
23 1,046 1,041 1,041 1,041
24 1,045 1,042 1,041 1,042
25 1,046 1,042 1,041 1,042
26 1,046 1,042 1,041 1,042
27 1,045 1,042 1,041 1,042
28 1,045 1,042 1,041 1,042
29 1,045 1,042 1,041 1,042
30 1,045 1,042 1,041 1,042
31 1,044 1,042 1,041 1,042
29/41
ALLEGATO 2
32 1,044 1,042 1,041 1,042
33 1,044 1,041 1,041 1,041
34 1,042 1,040 1,037 1,038
35 1,003 1,004 1,003 1,002
36 1,003 1,004 1,004 1,002
37 1,003 1,004 1,003 1,002
38 1,003 1,004 1,004 1,003
39 1,003 1,004 1,004 1,003
40 1,004 1,004 1,004 1,003
41 1,003 1,004 1,004 1,003
42 1,004 1,004 1,004 1,003
43 1,004 1,005 1,004 1,003
44 1,004 1,005 1,004 1,003
45 1,004 1,005 1,005 1,003
46 1,004 1,005 1,004 1,003
47 1,004 1,005 1,005 1,003
48 1,004 1,005 1,005 1,003
49 1,004 1,005 1,005 1,003
50 1,004 1,005 1,005 1,003
51 1,005 1,005 1,005 1,003
52 1,005 1,006 1,005 1,003
53 1,005 1,006 1,005 1,004
54 1,003 1,003 1,002 1,002
55 1,005 1,006 1,005 1,006
56 1,005 1,006 1,005 1,006
57 1,005 1,006 1,006 1,006
58 1,006 1,006 1,005 1,006
59 1,006 1,006 1,006 1,006
60 1,006 1,006 1,006 1,006
61 1,006 1,006 1,006 1,006
62 1,006 1,006 1,006 1,006
63 1,006 1,006 1,006 1,006
64 1,006 1,006 1,006 1,007
65 1,006 1,006 1,006 1,006
66 1,006 1,006 1,006 1,007
30/41
ALLEGATO 2
67 1,006 1,006 1,006 1,007
68 1,006 1,007 1,006 1,007
69 1,006 1,006 1,006 1,007
70 1,006 1,007 1,006 1,007
71 1,006 1,007 1,006 1,007
72 1,007 1,007 1,006 1,007
73 1,007 1,007 1,008 1,007
74 1,007 1,007 1,008 1,006
75 1,007 1,007 1,008 1,007
76 1,007 1,008 1,008 1,007
77 1,007 1,007 1,008 1,007
78 1,007 1,008 1,008 1,007
79 1,007 1,008 1,008 1,007
80 1,007 1,008 1,008 1,007
GOLD - FARMACI
0 - - -
1 1,000 1,000 1,000 2,000
2 2,000 2,000 2,000 1,000
3 2,000 2,000 2,000 2,000
4 1,750 1,750 1,750 1,750
5 1,429 1,429 1,429 1,429
6 1,300 1,300 1,400 1,400
7 1,385 1,385 1,286 1,286
8 1,222 1,222 1,278 1,278
9 1,273 1,273 1,261 1,261
10 1,429 1,464 1,448 1,448
11 1,025 1,024 1,024 1,048
12 1,049 1,024 1,023 1,023
13 1,023 1,047 1,045 1,044
14 1,023 1,022 1,043 1,043
15 1,044 1,043 1,042 1,041
16 1,021 1,042 1,020 1,039
17 1,042 1,040 1,059 1,038
18 1,040 1,038 1,037 1,036
31/41
ALLEGATO 2
19 1,038 1,037 1,036 1,053
20 1,037 1,036 1,034 1,033
21 1,036 1,034 1,050 1,048
22 1,052 1,050 1,032 1,031
23 1,049 1,048 1,046 1,045
24 1,031 1,030 1,044 1,043
25 1,045 1,044 1,028 1,041
26 1,058 1,042 1,041 1,039
27 1,041 1,041 1,053 1,051
28 1,039 1,052 1,038 1,036
29 1,051 1,037 1,036 1,047
30 1,048 1,036 1,047 1,033
31 1,034 1,046 1,033 1,043
32 1,044 1,044 1,043 1,041
33 1,053 1,042 1,041 1,040
34 1,040 1,040 1,040 1,048
35 1,000 1,000 1,000 1,000
36 1,000 1,010 1,010 1,000
37 1,010 1,000 1,000 1,000
38 1,000 1,000 1,000 1,009
39 1,000 1,010 1,009 1,000
40 1,010 1,000 1,000 1,000
41 1,000 1,010 1,009 1,000
42 1,000 1,000 1,000 1,009
43 1,010 1,009 1,009 1,000
44 1,000 1,000 1,000 1,000
45 1,009 1,009 1,009 1,009
46 1,000 1,000 1,000 1,000
47 1,000 1,009 1,009 1,000
48 1,009 1,000 1,000 1,009
49 1,000 1,009 1,009 1,000
50 1,009 1,009 1,000 1,009
51 1,000 1,000 1,009 1,000
52 1,009 1,009 1,000 1,000
53 1,000 1,000 1,009 1,009
32/41
ALLEGATO 2
54 1,009 1,009 1,000 1,000
55 1,000 1,000 1,009 1,009
56 1,009 1,009 1,000 1,000
57 1,000 1,009 1,009 1,009
58 1,009 1,000 1,009 1,008
59 1,009 1,009 1,000 1,000
60 1,000 1,009 1,009 1,008
61 1,009 1,000 1,008 1,008
62 1,009 1,009 1,000 1,008
63 1,000 1,008 1,008 1,000
64 1,009 1,008 1,008 1,008
65 1,009 1,000 1,000 1,008
66 1,000 1,008 1,008 1,008
67 1,008 1,008 1,008 1,008
68 1,008 1,008 1,008 1,000
69 1,008 1,000 1,000 1,008
70 1,000 1,008 1,008 1,008
71 1,008 1,008 1,008 1,008
72 1,008 1,008 1,008 1,008
73 1,008 1,008 1,008 1,008
74 1,008 1,008 1,008 1,008
75 1,008 1,008 1,008 1,008
76 1,000 1,008 1,008 1,000
77 1,008 1,008 1,008 1,008
78 1,008 1,008 1,008 1,007
79 1,008 1,008 1,008 1,007
80 1,008 1,008 1,007 1,007
PLATINUM - VISITE E PREVENZIONE
0 - - - -
1 1,600 1,590 1,587 1,609
2 1,625 1,629 1,630 1,621
3 1,853 1,848 1,853 1,850
4 1,588 1,589 1,589 1,589
5 1,458 1,457 1,456 1,456
33/41
ALLEGATO 2
6 1,371 1,371 1,372 1,372
7 1,316 1,316 1,315 1,315
8 1,273 1,273 1,274 1,274
9 1,242 1,243 1,242 1,242
10 1,457 1,457 1,457 1,458
11 1,020 1,024 1,025 1,026
12 1,021 1,025 1,026 1,028
13 1,022 1,027 1,028 1,029
14 1,024 1,028 1,029 1,031
15 1,025 1,029 1,030 1,032
16 1,026 1,031 1,032 1,033
17 1,027 1,032 1,032 1,034
18 1,028 1,033 1,034 1,035
19 1,029 1,033 1,034 1,036
20 1,023 1,027 1,032 1,034
21 1,036 1,035 1,046 1,047
22 1,036 1,036 1,046 1,047
23 1,037 1,036 1,046 1,048
24 1,037 1,037 1,046 1,047
25 1,038 1,037 1,046 1,047
26 1,038 1,038 1,046 1,047
27 1,038 1,038 1,046 1,047
28 1,038 1,038 1,046 1,047
29 1,038 1,038 1,045 1,046
30 1,038 1,038 1,045 1,046
31 1,038 1,038 1,045 1,046
32 1,038 1,038 1,045 1,045
33 1,038 1,038 1,044 1,045
34 1,036 1,032 1,038 1,042
35 1,010 1,009 1,004 1,002
36 1,010 1,009 1,004 1,002
37 1,010 1,009 1,004 1,002
38 1,010 1,009 1,004 1,002
39 1,011 1,010 1,004 1,002
40 1,011 1,010 1,004 1,002
34/41
ALLEGATO 2
41 1,011 1,010 1,004 1,002
42 1,011 1,010 1,005 1,002
43 1,011 1,010 1,005 1,002
44 1,012 1,010 1,005 1,002
45 1,012 1,011 1,005 1,002
46 1,012 1,011 1,005 1,002
47 1,012 1,011 1,005 1,002
48 1,012 1,011 1,005 1,002
49 1,012 1,011 1,005 1,002
50 1,013 1,011 1,005 1,002
51 1,013 1,011 1,005 1,002
52 1,013 1,012 1,005 1,002
53 1,013 1,012 1,006 1,002
54 1,006 1,011 1,000 1,002
55 1,002 1,002 1,001 1,004
56 1,002 1,002 1,001 1,004
57 1,002 1,002 1,001 1,004
58 1,002 1,002 1,001 1,004
59 1,002 1,002 1,001 1,004
60 1,002 1,002 1,001 1,004
61 1,002 1,002 1,001 1,004
62 1,002 1,002 1,001 1,004
63 1,002 1,002 1,001 1,004
64 1,002 1,002 1,001 1,004
65 1,002 1,002 1,001 1,004
66 1,002 1,002 1,001 1,004
67 1,002 1,002 1,001 1,004
68 1,002 1,002 1,002 1,004
69 1,002 1,002 1,002 1,004
70 1,002 1,002 1,002 1,004
71 1,002 1,002 1,002 1,004
72 1,002 1,003 1,002 1,004
73 1,008 1,011 1,013 1,011
74 1,008 1,011 1,013 1,011
75 1,008 1,011 1,013 1,011
35/41
ALLEGATO 2
76 1,008 1,011 1,013 1,011
77 1,008 1,011 1,013 1,011
78 1,008 1,011 1,013 1,011
79 1,008 1,011 1,013 1,011
80 1,008 1,011 1,013 1,011
PLATINUM - FARMACI
0 - - - -
1 2,000 2,000 2,000 2,000
2 2,000 2,000 2,000 2,000
3 1,500 1,750 1,750 1,750
4 1,667 1,429 1,571 1,571
5 1,500 1,500 1,455 1,455
6 1,333 1,400 1,313 1,375
7 1,350 1,286 1,333 1,318
8 1,259 1,296 1,286 1,241
9 1,235 1,229 1,222 1,250
10 1,476 1,442 1,477 1,467
11 1,016 1,032 1,015 1,030
12 1,016 1,031 1,030 1,029
13 1,031 1,015 1,029 1,029
14 1,015 1,030 1,029 1,028
15 1,030 1,029 1,028 1,027
16 1,029 1,028 1,027 1,039
17 1,028 1,041 1,039 1,025
18 1,027 1,026 1,025 1,037
19 1,027 1,038 1,037 1,036
20 1,026 1,025 1,036 1,034
21 1,025 1,036 1,046 1,056
22 1,037 1,035 1,044 1,042
23 1,036 1,034 1,042 1,051
24 1,046 1,043 1,051 1,048
25 1,033 1,031 1,048 1,046
26 1,043 1,040 1,046 1,044
27 1,031 1,039 1,044 1,050
36/41
ALLEGATO 2
28 1,040 1,037 1,042 1,048
29 1,038 1,036 1,048 1,046
30 1,046 1,035 1,046 1,044
31 1,035 1,042 1,044 1,049
32 1,034 1,032 1,042 1,040
33 1,041 1,039 1,047 1,045
34 1,039 1,038 1,039 1,043
35 1,008 1,007 1,000 1,000
36 1,008 1,007 1,006 1,006
37 1,015 1,014 1,006 1,000
38 1,007 1,007 1,000 1,000
39 1,015 1,007 1,006 1,006
40 1,007 1,014 1,006 1,000
41 1,014 1,007 1,000 1,000
42 1,007 1,014 1,006 1,006
43 1,014 1,007 1,006 1,000
44 1,014 1,013 1,006 1,000
45 1,007 1,007 1,006 1,006
46 1,014 1,013 1,000 1,000
47 1,013 1,013 1,006 1,000
48 1,013 1,006 1,006 1,006
49 1,013 1,013 1,006 1,000
50 1,013 1,013 1,006 1,000
51 1,013 1,012 1,006 1,006
52 1,013 1,012 1,006 1,000
53 1,012 1,012 1,006 1,006
54 1,006 1,012 1,000 1,000
55 1,000 1,000 1,000 1,000
56 1,000 1,000 1,000 1,006
57 1,006 1,006 1,000 1,006
58 1,000 1,000 1,006 1,000
59 1,000 1,000 1,000 1,006
60 1,006 1,006 1,000 1,006
61 1,000 1,000 1,000 1,000
62 1,000 1,000 1,006 1,006
37/41
ALLEGATO 2
63 1,006 1,006 1,000 1,005
64 1,000 1,000 1,000 1,005
65 1,000 1,006 1,000 1,000
66 1,006 1,000 1,006 1,005
67 1,000 1,000 1,000 1,005
68 1,006 1,006 1,000 1,005
69 1,000 1,000 1,006 1,005
70 1,000 1,006 1,000 1,000
71 1,006 1,000 1,000 1,005
72 1,000 1,000 1,000 1,005
73 1,012 1,011 1,017 1,011
74 1,006 1,011 1,011 1,010
75 1,006 1,017 1,011 1,010
76 1,011 1,011 1,016 1,010
77 1,006 1,011 1,011 1,010
78 1,011 1,011 1,016 1,015
79 1,006 1,011 1,010 1,010
80 1,011 1,010 1,015 1,010
38/41
ALLEGATO 3
Il presente questionario serve per verificare se la Compagnia può accettare il rischio per il Modulo Visite,
prevenzione e farmaci in relazione all’ attuale stato di salute (assumibilità del rischio) dell’Assicurato
(Nome/Cognome).
N Domande Risposta


2.1.1 "Negli ultimi 5 anni sei stato affetto da una malattia Malattia cardiovascolare
emorragia)
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: - Malattia del pancreas
ipertensione, extrasistolia, pericardite acuta e/o iperdislipidemia, - Malattia del/i polmone/i
diabete, asma, bronchite acuta, polmonite e/o rinite, ipertrofia - Malattia del sistema
prostatica, cistite, calcoli renali e cisti renali, tiroide di hashimoto, urologico
gozzo e/o iperparatiroidismo. - Malattia del sistema
endocrino (compreso
Rispondere ""No"" nel caso in cui l'Assicurato non sia affetto da diabete mellito)
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate - No
diversa da ""No"")

neoplasia maligna?

39/41
ALLEGATO 3
N Domande Risposta

fegato
polmone/i
sistema urologico
sistema endocrino
coma?
osteo-articolare (escluso
Si precisa che le seguenti patologie sono considerate non rilevanti: artrosi e osteoporosi)
ipertrofia prostatica, artrosi e/o osteoporosi. - Malattia del sistema
endocrino
Rispondere "No" nel caso in cui l'Assicurato non sia affetto da - No
alcuna patologia o sia affetto da una o più patologie indicate
diversa da "No")

non grave?
40/41
ALLEGATO 3
N Domande Risposta

discali, altro)?


- Sclerodermia
9 Negli ultimi 2 anni hai effettuato più di 5 visite specialistiche Si - No
(comprese visite di controllo)?
9.1 Effettui annualmente visite/follow up di controllo relativamente a Si - No

una o più patologie di cui hai sofferto o soffri attualmente?
9.1.1 Effettui regolarmente più di 2 check up l'anno? Si - No
9.2 Utilizzi uno o più farmaci in terapia continuativa? Si - No
9.2.1 Utilizzi regolarmente farmaci non erogati dal Servizio Sanitario Si - No

Nazionale?
41/41

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Modulo Responsabilità

Condizioni di Assicurazione redatte secondo le Linee Guida per

Consumatori - Associazioni Intermediari.

Dedicato ai correntisti di Intesa Sanpaolo

Società del Gruppo Assicurativo

Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia

il Modulo Responsabilità Civile Capofamiglia integra la SEZIONE I delle Condizioni

Nel Modulo sono presenti:

• SEZIONE II (Artt. 1 – 7) – Norme relative alle coperture assicurative

Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del Modulo

Grazie per l’interesse dimostrato

Art. 1. CHE COSA È ASSICURATO Pag. 1 di 7

Art. 2. CHE COSA NON È ASSICURATO Pag. 2 di 7

Art. 3. QUALI SONO I LIMITI DELLE COPERTURE Pag. 3 di 7

Art. 4. DOVE VALGONO LE COPERTURE Pag. 4 di 7

Art. 5. DICHIARAZIONI INESATTE O RETICENTI Pag. 4 di 7

Art. 6. QUANDO COMINCIANO E QUANDO FINISCONO LE COPERTURE Pag. 4 di 7

Art. 7. MODIFICHE DEL PREMIO Pag. 4 di 7

Art. 8. DENUNCIA DEL SINISTRO Pag. 5 di 7

Art. 9. TERMINI PE RIL PAGAMENTO DEI SINISTRI Pag. 6 di 7

Art.10. GESTIONE IN NOME DELL'ASSICURATO DELLE CONTROVERSIE SUL DANNO Pag. 6 di 7

Art.11. ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI Pag. 6 di 7

NORME RELATIVE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE

massimale: la somma articolo 1. Che cosa è assicurato

La garanzia opera a favore:

e) dei minori in affidamento familiare ai sensi di legge, limitatamente al periodo

natanti: si intendono le h) presenza, in qualità di trasportato, su veicoli o natanti altrui

Chi è il conduttore di un’abitazione?

La garanzia copre inoltre:

articolo 2. Che cosa non è assicurato

a) al coniuge o alla persona unita civilmente o al convivente more uxorio dell’Assicurato

articolo 3. Quali sono i limiti delle coperture

articolo 4. Dove valgono le coperture

articolo 6. Quando cominciano e quando finiscono le coperture

articolo 7. Modifiche del premio

NORME PER LA GESTIONE DEI SINISTRI

posta indirizzata a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.

fax al numero 011.093.10.62

email, all’indirizzo sinistri@pec.intesasanpaoloassicura.com

oppure consegnando la denuncia alla Filiale di Intesa Sanpaolo.

Per facilitare la denuncia di sinistro è possibile utilizzare il modulo di denuncia sinistro

Indicazioni utili per la trasmissione della denuncia

8.1 Obblighi dell'Assicurato

Facciamo chiarezza: “L’Assicurato in ogni caso deve astenersi da qualsiasi

articolo 9. Termine per il pagamento dei sinistri

Verificata l’operatività della garanzia, ricevuta la documentazione completa relativa al

Articolo 11. Assicurazione presso diversi assicuratori

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Modulo Tutela Legale

il Modulo Tutela Legale integra la SEZIONE I delle Condizioni di Assicurazione di

Nel Modulo sono presenti:

• SEZIONE II (Artt. 1 – 8) – Norme relative alle coperture assicurative

Per facilitare la consultazione e la lettura delle caratteristiche del Modulo

Grazie per l’interesse dimostrato

Art. 1. CHE COSA È ASSICURATO Pag. 1 di 10

Art. 2. Che cosa non è assicurato Pag. 3 di 10

Art. 3. Quali sono i limiti delle coperture Pag. 4 di 10

Art. 6. Quando cominciano e quando finiscono le coperture Pag. 5 di 10

Art. 7. Modifiche del premio Pag. 6 di 10

Art. 9. Denuncia del sinistro Pag. 6 di 10