Gastroenterologia

Atti_Gastroenterologia (2 parte) 2011:Layout 1 22-02-2011 15:45 Pagina 1
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GASTROENTEROLOGIA
Gastroenterologia 2
2ª par te dell’Itinerario didattico
DIRETTORI DEL CORSO

Paola Gianella, Med Vet, PhD, Dipl ACVIM (SAIM), Torino
Ugo Lotti, Med Vet, Monsummano Terme (PT)
RELATORI
Enrico Bottero, Med Vet, Cuneo
Paolo Buracco, Med Vet, Dipl ECVS, Torino
Roberta Caccamo, Med Vet, Torino
Paola Gianella, Med Vet, PhD, Dipl ACVIM (SAIM), Torino
Ugo Lotti, Med Vet, Monsummano Terme (PT)
Liviana Prola, Med Vet, Torino
Giliola Spattini, Med Vet, Dipl ECVDI, Reggio Emilia
Rossella Terragni, Med Vet, MS, SPCAA, Bologna
CORSO PRATICO • GASTROENTEROLOGIA 2

1-3 MARZO 2011
SEDE: Cremona, Centro Studi SCIVAC - REGISTRAZIONE: h. 08.15

FAD ITINERARI: Aprile 2011 - Luglio 2011 PREVISTA e OBBLIGATORIA per l’ottenimento dei crediti ECM e dell’Attestato di Itinerario
1° GIORNO, MARTEDÌ 1 MARZO 2011 2° GIORNO, MERCOLEDÌ 2 MARZO 2011 3° GIORNO, GIOVEDÌ 3 MARZO 2011
08.50 Presentazione del corso 09.00 Enteropatia cronica ARE (Antiobitic 08.30 IBD nel gatto: similitudini e differenze
09.00 Cenni di anatomia e fisiopatologia responsive enteropathy), FRE (Food con il cane. (Enrico Bottero
del piccolo e del grosso intestino. responsive enteropathy) ed SRE 09.00 Patologie infiammatorie croniche
(Steroid responsive enteropathy): del grosso intestino: dalla diagnosi
(Ugo Lotti)
approccio clinico e diagnostico. alla terapia. Approfondimento
09.45 Le diarree infettive/parassitarie del (Ugo Lotti)
cane. Dalla diagnosi alla terapia. sulla colite istiocitaria ulcerativa
09.45 Il ruolo della diagnostica per (Ugo Lotti)
(Enrico Bottero) immagini: radiologia, ecografia, TAC
09.45 Costipazione: un sintomo
10.30 Pausa caffé in corso di patologia intestinale
cronica. Differenze e similitudini tra sottovalutato ma frequente.
11.00 Le diarree infettive/parassitarie del Approfondimento sul megacolon
gatto. Dalla diagnosi alla terapia cane e gatto (Gigliola Spattini)
10.30 Pausa caffè felino (Rossella Terragni)
(Rossella Terragni) 10.30 Pausa caffè
11.00 Il ruolo dell’endoscopia nella
11.30 Sessione interattiva sulla diarrea di diagnosi delle patologie intestinali 11.00 Sessione interattiva: patologie
origine infettiva nel cane e nel gatto. (Roberta Caccamo) infiammatorie acute, croniche,
Casi clinici (Bottero/Terragni) 11.30 Sessione interattiva sulle enteropatie megacolon felino ed IBD del gatto.
13.00 Pausa pranzo croniche (Lotti/Spattini/Caccamo) (Bottero,Terragni, Lotti)
14.00 Ostruzione, invaginamento e volvolo 13.00 Pausa pranzo 13.00 Pausa pranzo
14.00 Linfangectasia ed Enteropatia 14.00 Principali patologie del retto e della
GASTROENTEROLOGIA
gastrointestinale. Aspetti clinici ed

esami di laboratorio. (Enrico Bottero) proteino-disperdente. regione perianale. Cane e gatto a
14.45 Ostruzione, invaginamento e volvolo Approfondimenti diagnostici e confronto. (Paolo Buracco)
terapeutici (Paola Gianella) 14.30 Il linfoma alimentare epiteliotropo
gastrointestinale. Come e quando la 14.30 Aggiornamenti terapeutici delle più
diagnostica per immagini diviene nel cane e nel gatto: una diagnosi
comuni enteropatie croniche ARE, insidiosa e complessa
2ª parte dell’Itinerario didattico
indispensabile. (Giliola Spattini) SRE, FRE (Ugo Lotti) (Enrico Bottero)

15.30 Gestione medica e nutrizionale 15.00 Quando la diarrea è un sintomo di
15.00 Neoplasie intestinali: approccio
del paziente affetto da enteropatia patologie endocrine o metaboliche:
come individuarle. (Paola Gianella) clinico e terapeutico
acuta. (Rossella Terragni) (Paolo Buracco)
16.15 Pausa caffè 15.30 Pausa caffè
16.00 Gestione nutrizionale del paziente 15.45 Pausa caffè
16.45 Sessione interattiva: casi clinici ed 16.15 Sessione interattiva: patologie
gastroenterico. Come formulare
interpretazione guidata di immagini correttamente una dieta (Liviana Prola) del retto e neoplasie intestinali
radiografiche 16.45 Sessione interattiva: casi clinici sulle (Buracco/Bottero)
(Spattini/ Bottero/Terragni) enteropatie croniche (Bottero/Lotti) 18.00 Test di valutazione e discussione
18.30 Termine della giornata 18.30 Termine della giornata 18.30 Termine del corso
TESTI RESPONSABILI SCIENTIFICI DELL’ITINERARIO

C O N S I G L I AT I ENRICO BOTTERO, Med Vet, Cuneo
PAOLA GIANELLA, Med Vet, PhD, Dipl ACVIM (SAIM), Torino
HALL-SIMPSON
BSAVA manual of canine DIRETTORI
and feline gastroenterology
2 ed. 2005, BSAVA Publications
PAOLA GIANELLA UGO LOTTI
Med Vet, PhD, Med Vet,
Dipl ACVIM (SAIM), Monsummano
STEINER - Gastroenterologia Torino Terme (PT)
del cane e del gatto
1 ed. italiana a cura di Andrea
Boari, 335 pagg., 297 ill.,
Elsevier-Masson, Novembre 2008
RELATORI
TAMS
Handbook of small animal UGO LOTTI, Med Vet, Monsummano Terme (PT)
gastroenterology ROSSELLA TERRAGNI, Med Vet, MS, SPCAA, Bologna
2 ed. 2003, W.B. Saunders ENRICO BOTTERO, Med Vet, Cuneo
PAOLO BURACCO, Med Vet, Dipl ECVS, Torino
I libri si possono acquistare presso: PAOLA GIANELLA, Med Vet, PhD, Dipl ACVIM (SAIM), Torino
EV Soc Cons A R.L. GILIOLA SPATTINI, Med Vet, Dipl ECVDI, Reggio Emilia
www.evsrl.it/distribuzione - editoria@evsrl.it
Tel. 0372/403507 - 403518 ROBERTA CACCAMO, Med Vet, Torino
Fax 0372/457091 LIVIANA PROLA, Med Vet, Torino

1-3 MARZO 2011
INDICE
Cenni di anatomia e fisiopatologia del piccolo
e del grosso intestino
Ugo Lotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Le diarree infettive/parassitarie del cane.

Dalla diagnosi alla terapia
Enrico Bottero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Le diarree infettive/parassitarie del gatto.

Rossella Terragni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ostruzione, invaginamento e volvolo gastrointestinale.

GASTROENTEROLOGIA
Aspetti clinici ed esami di laboratorio

Enrico Bottero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Ostruzione, invaginamento e volvolo gastrointestinale.

Come e quando la diagnostica per immagini

diviene indispensabile
Giliola Spattini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Gestione medica e nutrizionale del paziente

affetto da enteropatia acuta
Rossella Terragni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Enteropatia Cronica:
ARE (Antibiotic Responsive Enteropathy),
FRE (Food Responsive Enteropathy),
SRE (Steroid Responsive Enteropathy):
approccio clinico e diagnostico
Ugo Lotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Il ruolo della diagnostica per immagini: radiologia,

ecografia, TAC in corso di patologia intestinale cronica.
Differenze e similitudini tra cane e gatto
Giliola Spattini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Il ruolo dell’endoscopia nella diagnosi delle patologie intestinali

Roberta Caccamo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Linfangectasia ed enteropatia proteino-disperdente.

Approfondimenti diagnostici e terapeutici
Paola Gianella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

1-3 MARZO 2011
Aggiornamenti Terapeutici delle più Comuni Enteropatie:
ARE, FRE ed SRE
Ugo Lotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Quando la diarrea è un sintomo di patologie

endocrine o metaboliche: come individuarle
Paola Gianella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Gestione nutrizionale del paziente gastroenterico:

come formulare correttamente una dieta
Liviana Prola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
IBD nel gatto: similitudini e differenze con il cane

Enrico Bottero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
GASTROENTEROLOGIA
Patologie Infiammatorie Croniche del Grosso Intestino:

dalla diagnosi alla terapia.
Approfondimento sulla colite istiocitaria ulcerativa
Ugo Lotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Costipazione: un sintomo sottovalutato ma frequente.

Approfondimento sul megacolon felino
Rossella Terragni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Principali patologie del retto e della regione perianale/perineale.

Cane e gatto a confronto
Paolo Buracco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Il linfoma alimentare epiteliotropo nel cane e nel gatto:

una diagnosi insidiosa e e complessa
Enrico Bottero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Neoplasie intestinali: approccio clinico e terapeutico

Paolo Buracco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

1-3 MARZO 2011
Ugo Lotti
DVM - Clinica Veterinaria Valdinievole
Monsummano Terme (PT)
lottiugo@clinicavaldinievole.com
GASTROENTEROLOGIA
Cenni di anatomia e
fisiopatologia del piccolo e
del grosso intestino
Martedì, 1 Marzo 2011, ore 9.00
GASTROENTEROLOGIA 2
Ugo Lotti - DVM, Monsummano Terme (PT)
INTRODUZIONE tario molto esteso, denominato GALT
(Gut-Associated-Lymphoid Tissue) che
Il tratto alimentare caudale allo sto- gioca un ruolo essenziale sia nella pro-
maco è suddiviso in piccolo intestino e tezione dalla traslocazione batterica sia
grosso intestino che differiscono tra loro nella patogenesi della malattia infiam-
per dimensioni e tipo di funzione, le dif- matoria intestinale (IBD).
ferenze anatomiche tra cane e gatto so-
no minime. Le funzioni principali del
tratto intestinale sono la digestione e ANATOMIA MACROSCOPICA
l’assorbimento delle sostanze nutritive
Piccolo Intestino
assieme alla funzione di motilità che tra-
sporta il cibo in senso aborale contri- Il piccolo intestino inizia dal piloro fi-
buendo in modo essenziale ai suddetti no alla valvola ileo-ceco-colica, è lungo
processi digestivi e assorbitivi, tutto da 1,8 a 4,8 m nel cane e circa 1,3 m nel
questo è mediato e integrato da ormoni gatto ed è suddiviso in duodeno, digiuno
e dal sistema nervoso. Il tubo gastroen- ed ileo. Il duodeno (Fig. 1) è la parte più
terico contiene un ecosistema comples- craniale e meno mobile essendo fissata
so con una microflora batterica endoge- al legamento epato-duodenale, rappre-
na molto variegata che con le moderne senta circa il 10% della lunghezza totale
tecniche di biologia molecolare è stata del piccolo intestino, inizia dal piloro
anche definita in tutti i suoi elementi. sulla destra del piano mediano e nella
Per controllare gli antigeni presenti in metà superiore dell’ipocondrio destro a
altissima concentrazione in questo eco- livello del nono spazio intercostale
sistema è presente un sistema immuni- quindi si piega in senso caudale for-
Figura 1 - (Miller-Christensen-Evans – Anatomy of the dog – Saunders 1964).
8
GASTROENTEROLOGIA 2
mando la flessura craniale e decorre in Grosso Intestino
contatto con la parete addominale supe-
riore destra, diventando il duodeno di- Il grosso intestino del cane e del gat-
scendente che nella sua parte dorsale è to non è molto lungo perché non ha ca-
in contatto con il rene destro. A livello pacità digestive che richiedono più tem-
della 5a- 6a vertebra lombare, formando po di transito e le funzioni principali so-
la flessura caudale, il duodeno piega da no di assorbimento dell’acqua, degli
destra a sinistra su un piano orizzontale elettroliti e ovviamente di deposito e
attorno al ceco e alla radice del mesen- formazione del cilindro fecale. La lun-
tere diventando il duodeno ascendente ghezza è di circa 20 – 60 cm nel cane e
che decorre in modo obliquo verso sini- di 20 cm nel gatto. Il ceco è come un di-
stra facendo un’ampia curva in senso verticolo della prima parte del colon da
ventrale per formare la flessura duodeno- cui è separato da uno sfintere, si trova a
digiunale, situata sulla sinistra della ra- destra ventralmente al processo trasver-
dice del mesentere dalla quale inizia il so della 2a-4a vertebra lombare. Il colon
digiuno che si porta in senso ventrale e è situato nella parte dorsale della cavità
caudale ed assieme all’ileo rappresenta- addominale ed ha una forma a punto in-
no il 90% del piccolo intestino e sono di- terrogativo di cui la parte uncinata è in
stribuiti in tutto l’addome e non sono se- posizione più craniale e a destra del pia-
parati anatomicamente anche se l’ileo no mediano che continua nella parte
rappresenta la parte terminale e rettili- trasversa e quindi la parte rettilinea che
nea del piccolo intestino che si apre nel- sta a sinistra (Fig. 2 e Fig. 3). Il colon
la porzione iniziale del colon ascenden- ascendente inizia dallo sfintere ileo-coli-
te a formare l’orificio ileo-ceco-colico. co, si porta per un breve tratto in dire-
Figura 2 e 3 - (Strombeck’s Small Animal Gastroenterology

3°ed – Saunders 1996).
9
GASTROENTEROLOGIA 2
zione craniale dove, a livello della 12a 2. La tunica muscolare responsabile del-
vertebra toracica, attraverso la flessura la motilità e composta di due spessi
colica di destra o flessura epatica si conti- strati di fibre uno più interno ad an-
nua con il colon trasverso che va da de- damento circolare e uno più esterno
stra a sinistra, tocca lo stomaco e con la a orientamento longitudinale.
flessura colica di sinistra o flessura spleni- 3. La tunica sottomucosa che sta imme-
ca si continua con il colon discendente, diatamente sotto la mucosa e contie-
che sta a sinistra del piano mediano e ne i vasi sanguigni e linfatici
che rappresenta il segmento più lungo 4. La tunica mucosa che è lo strato più
del grosso intestino e termina all’entrata interno e riveste il lume intestinale.
del bacino dove si continua con il retto. Mentre gli altri tre starti sono più o
Il colon discendente ha un decorso ab- meno simili nei diversi distretti inte-
bastanza rettilineo, anche se è presente stinali, la mucosa varia in struttura,
una curva alla fine del duodeno ascen- funzione e nelle cellule che la com-
dente con cui è in contatto. pongono.
Piccolo Intestino
ANATOMIA MICROSCOPICA
La mucosa intestinale è fatta di un sin-
La parete del tubo intestinale è com- golo strato di cellule che poggia sopra uno
posta di quattro strati o tuniche (Fig. 4): strato di connettivo lasso con vasi e nervi
1. La tunica sierosa che è lo strato più detto lamina propria.
esterno e si fonde a formare il me- La mucosa del piccolo intestino è di-
sentere sposta in due strutture fondamentali (Fig.
Figura 4 - (www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/basics/gi_microanatomy.html)
10
GASTROENTEROLOGIA 2
5): i villi intestinali che sono digitazioni
mucosali proiettate dentro il lume e ri-
vestite principalmente da enterociti ma-
turi con funzione assorbitiva intercalati
occasionalmente a cellule caliciformi
(Fig. 6), queste cellule vivono per pochi
giorni e quindi cadono nel lume intesti-
nale diventando parte delle ingesta e le
cripte (di Lieberkuhn) che sono avvalla-
menti dell’epitelio che circondano i villi
e sono composte da cellule epiteliali gio-
vani con caratteristiche secernenti.
Verso il fondo delle cripte ci sono le
cellule staminali che si dividono conti-
nuamente e sono la fonte degli enteroci-
ti che rivestono le cripte e i villi.
Le cellule staminali nelle cripte si di-
vidono in una nuova cellula staminale e
in altre cellule che, a loro volta, si diffe-
renziano in quattro differenti linee cel-
lulari: gli enterociti con funzione assorbi-
tiva e per questo rivestiti da un orletto a
Figura 5 - (www.vivo.colostate.edu/hbooks/ spazzola fatti di microvilli, le cellule di
pathphys/digestion/basics/gi_microanatomy.html) Paneth (Fig. 7) che sono simili, funzional-
11
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 7 - (www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/ba- Figura 8 - (www.vivo.colostate.edu/
sics/gi_microanatomy.html) hbooks/pathphys/digestion/basics/gi_
microanatomy.html)
mente, ai neutrofili e se esposti ad anti- stino, la differenza più evidente è la

geni non-self, producono varie molecole mancanza dei villi (Fig. 9). Ci sono delle
antimicrobiche nel lume intestinale, le ghiandole tubulari dritte che si esten-
cellule enteroendocrine (Fig. 8) secernenti dono dalla superfice attraverso tutto
ormoni come la colecistochinina (CCK) lo spessore della mucosa raggiungendo
e la secretina infine le cellule caliciformi la muscolaris mucosae. Queste ghiando-
che secernono muco con funzioni pro- le, che sono le cripte di Lieberkuhn, con-
tettive e lubrificanti. Gli enterociti si di- tengono sia muco che cellule epiteliali
vidono varie volte migrando dal fondo nelle parti superficiali e cellule mucipa-
delle cripte all’apice dei villi differen- re nelle parti più profonde.
ziandosi e affinando sempre più le capa- La superficie mucosale è formata
cità assorbitive. Il villo contiene un letto principalmente da enterociti mentre le
capillare in cui diffondono la maggio- cellule delle cripte, come nel piccolo
ranza delle molecole assorbite e un vaso intestino, si moltiplicano e si differen-
linfatico al centro in cui penetrano so- ziano migrando dal basso verso l’alto.
prattutto i grassi. Nella mucosa del grosso intestino le
cellule caliciformi producenti muco
sono molto abbondanti perché servo-
no a formare una barriera mucosa pro-
Grosso Intestino
tettiva. Il resto della parete del grosso
La mucosa del grosso intestino non è intestino è simile a quella del piccolo
molto diversa da quella del piccolo inte- intestino.
12
GASTROENTEROLOGIA 2
MOTILITÀ DEL PICCOLO ni si rilassano facilitando il passaggio del

INTESTINO cibo.
In corso di patologia, spesso viene
La muscolatura liscia del piccolo inte- danneggiata la segmentazione ritmica per
stino assolve a due funzioni fondamen- cui il cibo transita molto più velocemente
tali, mischiare e rallentare il transito del- non permettendo i processi digestivi e/o
le ingesta attraverso il canale allo scopo assorbitivi.
di ottimizzare i processi digestivi ed as- Nel tratto gastroenterico un evento
sorbitivi e spingere in senso aborale le in un determinato distretto determina
ingesta allo scopo di trasportare verso un tipo di motilità all’interno di quella
l’esterno il cibo che è già stato digerito regione, avviene anche che eventi in
ed assorbito. una parte del tratto alimentare influen-
Il primo tipo di motilità si chiama seg- zino la motilità di altre zone come av-
mentazione ritmica ed è caratterizzata da viene per il riflesso gastro-colico per cui
contrazioni “random” ad anello della mu- quando il cibo riempie lo stomaco si
scolatura circolare anche in due siti con- stimolano determinati recettori che
temporaneamente allo scopo di mischia- provocano movimento del colon con ef-
re e rompere le ingesta, queste contra- fetto evacuante.
zioni segmentali si alternano a contrazio- Altri riflessi intestinali a distanza so-
ne e rilasciamento della muscolatura lon- no il riflesso inibitorio intestino-intestinale
gitudinale. in cui uno stimolo violento come un
Il secondo tipo si chiama peristalsi trauma o una chirurgia inibisce la moti-
che è una motilità propulsiva in senso lità dell’intestino stesso.
aborale in cui una contrazione ad anello Quando un segmento intestinale per-
appare nella parte più orale del bolo del- de la motilità e diventa come un tubo
le ingesta e prosegue in direzione del- flaccido, si accumulano gas e fluidi faci-
l’ano spingendo il contenuto del lume in litando vari fenomeni negativi come la
quella direzione; come l’anello di con- traslocazione batterica con infezione si-
trazione si sposta, i muscoli subito vici- stemica.
13
GASTROENTEROLOGIA 2
MOTILITÀ DEL GROSSO colico. I movimenti di massa che spingo-
INTESTINO no le feci dal colon al retto, usualmente
vuoto, avvengono parecchie volte al
La motilità del grosso intestino non giorno. La distensione del retto stimola il
differisce di molto da quella del piccolo riflesso della defecazione.
intestino infatti la segmentazione ritmica
e la peristalsi sono presenti in entrambi,
tuttavia il colon è caratterizzato da tre PICCOLO INTESTINO:
differenti tipi di movimento: le contra- CENNI DI FISIOPATOFISIOLOGIA
zioni segmentali che rompono e mi-
schiano le ingesta presenti sulla mucosa Virtualmente tutti i nutrienti della
favorendo l’assorbimento di fluidi ed dieta sono assorbiti nel torrente circola-
elettroliti, le contrazioni antiperistal- torio attraverso la mucosa del piccolo
tiche verso l’ileo che servono a ritardare intestino e solo un 5% circa passa nel
il passaggio delle ingesta attraverso il co- grosso intestino che ha, principalmente,
lon permettendo un ulteriore assorbi- funzioni di assorbimento di acqua ed
mento di acqua ed elettroliti e che si elettroliti oltre all’assorbimento di so-
contrappongono al normale movimento stanze prodotte dalla fermentazione dei
peristaltico, i movimenti di massa che microrganismi presenti. L’unità funzio-
sono caratterizzati da un tipo di motilità nale del piccolo intestino è il villo dove
tipica di quest’area. In dettagli si tratta la funzione degli enterociti varia in base
di contrazioni peristaltiche prolungate alla loro posizione sulla superficie del
ed intense che svuotano una zona del villo stesso (Fig. 10). Per questo gli effet-
grosso intestino di tutto il suo contenuto. ti di malattie che coinvolgano la mucosa
Il colon, in genere, sta a riposo negli in- variano secondo la parte di villo colpita,
tervalli tra i pasti mentre dopo un pasto infatti, le diarree da coronavirus oppure
la motilità aumenta in modo significati- da rotavirus che colpiscono gli enteroci-
vo tramite il riflesso gastro e duodeno- ti maturi quindi riducono le capacità as-
Figura 10 - (Steiner JM – Small Animal Gastroenterology – Schütersche 2008)
14
GASTROENTEROLOGIA 2
sorbitive sono, in genere, autolimitanti bili. Un’enteropatia cronica, soprattutto
perché salvano i giovani enterociti che quando è un’IBD, causa gravi danni al-
vengono, invece, colpiti dai parvovirus l’architettura dei villi a causa della per-
che provocano malattie molto più gravi. dita prematura degli enterociti che al-
La distruzione degli enterociti più giova- l’inizio viene compensata da un aumen-
ni quindi più vicini o dentro alle cripte, to della capacità proliferativa delle crip-
danneggia la permeabilità della mucosa te ma quando questo meccanismo non è
provocando la traslocazione batterica e sufficiente allora i villi diventano più
un sanguinamento gastroenterico ed an- bassi, atrofici e si fondono tra loro fino
che un danno sulla funzione assorbitiva a scomparire del tutto. Questa situazio-
perché non maturano più enterociti. La ne può diventare irreversibile in caso di
conseguenza di tutto questo è un’atrofia completa distruzione delle cripte quindi
del villo intestinale (Figg. 11-12-13-14) che delle ulteriori capacità rigenerative. Al-
causa una perdita della superficie assor- terazioni della motilità intestinale sono
bitiva e digestiva di grassi, proteine, car- alla base di molti casi di diarrea, dove è
boidrati e vitamine soprattutto liposolu- associata un’ipomotilità che a volte cau-
Figura 11 - Villi intestinali normali. Figura 12 - Villi intestinali lievemente atrofici.
Figura 13 - Villi intestinali gravemente atrofici. Figura 14 - Atrofia totale dei villi intestinali.
15
GASTROENTEROLOGIA 2
sa una dilatazione del segmento intesti- senziale è il mantenimento dell’omeo-
nale interessato, tutto questo si chiama stasi del potassio aumentandone l’escre-
ileo. Se è presente un’ostruzione funzio- zione per esempio in caso di danno re-
nale transitoria e reversibile del piccolo nale ma è capace anche di assorbirlo in
intestino, si chiama ileo adinamico. Le caso di deficit. Si calcola che in un cane
cause di ileo possono essere, oltre che di 20 kg sano vengono presentati all’in-
ostruzioni meccaniche, infezioni virali, testino circa 2,7 l di acqua di questi il
ischemia di varia origine, peritonite, 1,35 l (50% del totale) sono assorbiti dal
pancreatite, chirurgia addominale ecc. digiuno, 1 l (75% del rimanente) viene
La conseguenza di questa stasi intesti- assorbito dall’ileo e 315 ml (90% del ri-
nale è la proliferazione eccessiva di bat- manente) viene assorbito dal colon con
teri con passaggio di microrganismi at- 35 ml che rimangono nelle feci. Tutto
traverso la mucosa nella circolazione si- questo vuol dire che il colon ha la capa-
stemica, fenomeno chiamato traslocazio- cità di assorbire il 90% dell’acqua pre-
ne batterica. Altro meccanismo patoge- sente nel materiale alimentare che gli
netico di malattia del piccolo intestino è arriva dall’ileo, questo spiega perché
la maldigestione che può avere diverse una malattia, anche grave, del piccolo
cause come la mancanza degli enzimi intestino che produce feci molto ricche
pancreatici (insufficienza del pancreas in acqua possa non provocare diarrea se
esocrino), la loro distruzione per ecces- le capacità assorbitive del colon funzio-
so di secrezione acida (sindrome di Zol- nano. Viceversa quando l’assorbimento
liger-Ellison o gastrinoma), l’interruzio- di acqua del piccolo intestino funziona,
ne della circolazione enteroepatica con ma è presente un relativamente piccolo
perdita di sali biliari nelle feci per man- danno alle capacità assorbitive del colon
cato riassorbimento (shunt porto-siste- avremo un aumento significativo della
mico, colestasi intra/extraepatica, grave presenza di liquido nelle feci. La pre-
malattia ileale, asportazione chirurgica senza di uno strato di muco lubrificante
dell’ileo, IBD). Un’altra conseguenza di sulla mucosa del colon (Fig. 15) crea una
una grave malattia dell’ileo è il malas- barriera fisiologica tra il contenuto lu-
sorbimento della cobalamina. minale e gli strati più profondi, un dan-
no a questo livello provoca, quindi, una
possibile traslocazione batterica. Il co-
GROSSO INTESTINO: lon contiene la più grande concentrazio-
CENNI DI FISIOPATOFISIOLOGIA ne di batteri di tutto il tratto gastroente-
rico, questa microflora è importante an-
Il grosso intestino regola la composi- che a fini nutritivi perché partecipa, me-
zione di acqua ed elettroliti delle feci as- diante fermentazione, alla produzione
sorbendo acqua, sodio e cloro e secer- degli acidi grassi a catena corta (SCFA)
nendo potassio e bicarbonato, la capaci- che sono assorbiti rapidamente dalla
tà assorbitiva di grassi, carboidrati e mucosa del colon e metabolizzati dagli
proteine è, invece, assente. La secrezio- enterociti. Gli SCFA stimolano la diffe-
ne di bicarbonato è molto importante renziazione e proliferazione dei colono-
perché serve a neutralizzare la produ- citi, forniscono circa il 10% dell’energia
zione di acidi grassi derivanti dalla fer- necessaria all’organismo e influenzano
mentazione batterica. Altra funzione es- la motilità intestinale.
16
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 15 – Mucosa del colon normale con lo strato di muco protettivo.
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17
GASTROENTEROLOGIA
DVM, Cuneo
Botvet@alice.it
Enrico Bottero
1-3 MARZO 2011
Atti_Gastroenterologia (2 parte) 2011:Layout 1
22-02-2011
Le diarree infettive/
15:18
parassitarie del cane.

Pagina 19

GASTROENTEROLOGIA 2
Bottero Enrico - DVM, Cuneo
Le malattie infettive e parassitarie che vrebbero esaminare feci fresche o refri-
possono indurre diarrea sono numerose. gerate (entro le 72 ore) o anche dopo
Queste sono considerate più frequenti conservazione in formalina se la valuta-
negli animali giovani, immunologica- zione è rimandata oltre le 72 ore. La
mente immaturi o debilitati e che vivono flottazione si può eseguire con metodo
in gruppi più o meno numerosi. gravitazionale, tenendo la provetta in
verticale, oppure mediante centrifuga-
zione. In base alla maggior parte dei la-
MALATTIE PARASSITARIE vori quest’ultima metodica è la più effi-
cace. I metodi per flottazione non sono
Le malattie parassitarie sono una con- efficaci per l’individuazione di uova pe-
dizione clinica molto frequente, soprat- santi come il Paragonimus o larve (Aleu-
tutto nei pazienti giovani che vivono in rostrongylus). Il liquido usato per la flot-
gruppi numerosi. L’esame delle feci è tazione è generalmente solfato di zinco
un passaggio importante e imprescindi- con un peso specifico di 1,18 fino a
bile nell’iter diagnostico del paziente en- 1,20. Tecnica: preparare un’emulsione
teropatico sia acuto che cronico. fecale con 2-5 g di feci e 30 ml di solu-
Le tecniche usate più frequentemente zione satura salina o solfato di zinco; fil-
sono: striscio diretto con soluzione salina, trare l’emulsione in una provetta conica
striscio colorato e flottazione fecale. per centrifuga da 15 ml; riempire la pro-
STRISCIO DIRETTO: si utilizzano fe- vetta fino a creare un menisco positivo;
ci fresche per preservare la motilità dei sistemare un vetrino copri oggetto e bi-
trofozoiti; una piccola quantità di feci è lanciare la provetta nella centrifuga;
addizionata ad una goccia di soluzione centrifugare per 10 minuti a 400-600 G
salina con l’accorgimento di non creare (1500 r.p.m.); rimuovere il coprioggetto
uno striscio troppo spesso. Dopo l’appli- tenendolo piano e sistemarlo su un ve-
cazione di un vetrino copri-oggetto si va- trino; esaminarlo al microscopio entro
luta il materiale alla ricerca di trofozoiti 10 minuti iniziando con ingrandimento
generalmente utilizzando un ingrandi- 10 x e poi 40 x per visualizzare i dettagli
mento 10x o 40x. ed eseguire la misurazione.
STRISCIO COLORATO: un tampone
viene introdotto nel retto e ruotato deli-
catamente in varie direzioni, poi tale GIARDIA
tampone viene spatolato sul vetrino e co-
lorato con colorazioni tipo Romanowsky. Giardia duodenalis è un protozoo in-
Si possono osservare spore clostridiche, testinale sia del cane che del gatto. La
batteri spiraliformi, cellule infiammato- giardiasi è una delle parassitosi intesti-
rie ed eventualmente agenti patogeni co- nali più importanti e diffuse nell’uomo.
me Histoplasma o Prototheca. Il valore Il potenziale zoonosico della giardiasi
di tali rilievi verrà discusso nello specifi- nei piccoli animali è tuttora in discus-
co nel prosieguo della trattazione. sione. I genotipi responsabili dell’infe-
FLOTTAZIONE FECALE: questa ti- zione nell’uomo sono diversi da quelli
pologia di esame è la più utilizzata non- rilevati negli animali domestici, ma ci
ché la più efficace per l’individuazione sono molti report aneddotici che descri-
di cisti, oocisti e uova nelle feci. Si do- vono infezioni con genotipi simili in ani-
20
GASTROENTEROLOGIA 2
mali e uomo che condividono lo stesso fezione. Le infezioni da Giardia possono
ambiente 12. In base a due lavori recenti essere asintomatiche, ma quando i segni
circa il 50% dei cani portatori di giardia clinici sono presenti questi possono es-
liberano genotipi potenzialmente zoono- sere acuti o cronici e di intesità da lieve
sici 13,14. La giardia vive prevalentemen- a grave. La diarrea cronica può essere
te nel duodeno del cane, mentre nel gat- associata a steatorrea, perdita proteica e
to è soprattutto a livello digiuno-ileale. dimagramento. La diagnosi di Giardia si
Le cisti, estremamente resistenti nel- può ottenere in molti modi. La ricerca
l’ambiente esterno (3 settimane), sono di trofozoiti mobili su uno striscio a fre-
assorbite mediante l’ingestione di cibo o sco è considerata un test a bassa sensi-
acqua contaminata. Le cisti sono dotate bilità; mentre le metodiche di concen-
di 4 nuclei, una sottile capsula e sono trazione come la flottazione con solfato
circondate da una spirale di flagelli. A li- di zinco per la ricerca delle oocisti ha
vello del piccolo intestino rilasciano i una sensibilità da moderata ad elevata,
trofozoiti. Il trofozoita è mobile, di soprattutto eseguendo esami ripetuti. In
aspetto da piriforme a ellissoidale, con uno studio eseguito facendo tre esami
due nuclei, quattro paia di flagelli e due per flottazione consecutivamente 15 la
corpi mediani. I trofozoiti attaccano sensibilità era del 96%. Le metodiche
l’epitelio mucoso ed alterano la funzio- immunologiche come l’ELISA o l’IFA in-
nalità intestinale fino a causare i segni dividuano antigeni gruppo specifici ed
clinici. Sono stati condotti molti studi hanno una sensibilità da moderata ad
sulla prevalenza della Giardia negli ani- elevata. Il test SNAP, attualmente dispo-
mali domestici ed i risultati differiscono nibile, si esegue su un solo campione di
considerando separatamente gli animali feci ed utilizza anticorpi monoclonali di-
che vivono in colonie, gli animali sani e retti verso componenti della membrana
quelli malati portati alla visita clinica. della Giardia ed offre un’accuratezza si-
Negli studi che utilizzano la flottazione mile alle metodiche immunologiche 17.
la prevalenza di animali positivi è di cir- Questa metodica è ritenuta altamente
ca il 10%, mentre negli studi che utiliz- sensibile e specifica e permette di ese-
zano l’ELISA fecale la positività è più al- guire uno screening adeguato degli
ta arrivando anche al 70% dei pazienti. animali con segni clinici compatibili con
La prevalenza di Giardia nei gatti varia giardia. Le metodiche basate sulla PCR
dal 2,4 al 14%, usando le procedure dia- sono disponibili per la diagnosi di giar-
gnostiche standard, ma uno studio re- dia nell’uomo e per documentare la con-
cente 16 ha mostrato una prevalenza taminazione ambientale, ma non sono
dell’80% usando la PCR (High prevalen- consigliate per la diagnosi di routine. La
ce of Giardia detected in cats by PCR. terapia della giardiasi si può eseguire
McGlade. Vet. Parasitology 2003). L’inci- con diversi protocolli. Il metronidazolo
denza è maggiore nei cani che vivono somministrato a 25-30 mg/kg PO ogni
negli ambienti ad alta densità e a stretto 12 ore per 5-8 giorni nel cane e a 10-25
contatto come canili, pensioni, ricove- mg/kg PO ogni 12 ore nel gatto è effica-
ri etc… Inoltre la mancanza di un buon ce in circa il 60% dei casi. Il fenbenda-
protocollo di disinfezione ambientale è zolo somministrato a 50 mg/kg per via
un fattore epidemiologico molto rilevan- orale una volta al giorno per 5 giorni ri-
te sulla possibilità di infezione e di rein- sulta efficace nella maggior parte dei
21
GASTROENTEROLOGIA 2
pazienti. Anche se uno studio recente zione recidivante è importante eseguire
nel gatto ha messo in dubbio la sua effi- anche un trattamento ambientale; i pa-
cacia18. L’albendazolo somministrato a zienti stabulati devono essere rimossi dai
25 mg/kg per via orale ogni 12 ore per 4 loro ricoveri, che vanno lavati, risciac-
volte può anche essere efficace, ma so- quati e disinfettati con prodotti a base di
no segnalati casi di mielotossicità sia nel ammonio quaternario.
cane che nel gatto. Studi recenti hanno
documentato anche l’efficacia del fe-
bantel. Negli Stati Uniti esiste anche un CRYPTOSPORIDIUM
vaccino, che può essere utile nelle si-
tuazioni in cui si verificano epidemie o Cryptosporidium spp. è un protozoo
reinfezioni ricorrenti. Questo vaccino intracellulare di piccole dimensioni (4-6
può anche essere usato a scopo tera- micron di diametro); Phylum Apicom-
peutico, ma soprattutto nel gatto, si è plexa; sottoclasse Coccidia. I criptospo-
dimostrato poco efficace. Nell’uomo è ridi (spore nascoste) causano un’infezio-
stata documentata la resistenza alla tene parassitaria che colpisce le cellule
rapia, soprattutto se effettuata con me- epiteliali del tratto gastrointestinale, del-
tronidazolo, mentre nel cane e nel gatto l’epitelio dei condotti biliari e del tratto
non esistono ad oggi studi sulla resi- respiratorio sia dell’uomo che di oltre
stenza farmacologica. In caso di infe- 45 specie di vertebrati, tra cui galline e
Figura 1 - Immunofluorescenza per Cryptosporidium.
22
GASTROENTEROLOGIA 2
altri volatili, pesci, rettili, piccoli mam- si studi, in generale nel gatto si va da va-
miferi (roditori, gatti, cani) e grandi lori compresi tra lo zero ed il 35% (me-
mammiferi (in particolare bovini ed ovi- diana 5%), mentre nel cane la prevalen-
ni). I parassiti sono normalmente pre- za oscilla tra lo zero ed il 44% (mediana
senti nell’intestino di vertebrati dai qua- 7%). Nel cane e nel gatto l’infezione da
li possono essere trasmessi all’uomo. Le Cryptosporidium può essere asintomati-
specie note sono 20, Cryptosporidium ca, così come indurre diarrea, dimagra-
parvum è la principale specie patogena mento, anoressia ed anche diarrea cro-
per il cane e per l’uomo, C. felis colpisce nica intermittente. La diagnosi median-
anche i gatti. Il loro ciclo biologico com- te esame delle feci non è facile, in quan-
prende una fase asessuata ed una ses- to le oocisti sono di piccole dimensioni.
suata. Le oocisti racchiudono 4 sporo- Utilizzando una colorazione acido-resi-
zoiti protette da una parete resistente, stente (Ziehl-Neelsen modificata) la sen-
ma sensibile all’essiccamento ed alle sibilità è maggiore ed in uno studio nei
temperature elevate (> 60°). Le oocisti gattini è risultata pari ai test immunolo-
sporulate sono espulse con le feci e so- gici se eseguita su due campioni fecali
no infettive. Una volta ingerita, l’oocisti successivi19. I test immunoenzimatici
rilascia gli sporozoiti infettanti nel tratto (ELISA) sono stati sviluppati per l’essere
gastrointestinale. Gli sporozoiti si lega- umano, ma sono utilizzabili anche per
no alla membrana apicale delle cellule gli animali domestici, anche perché la
epiteliali, e stimolano la protrusione del- maggior parte delle specie di Cryptospo-
la membrana dell’ospite a formare un ridium non è strettamente specie-speci-
vacuolo, così che il parassita diventa in- fica. Questo rende però questa malattia
tracellulare, ma resta extracitoplasmati- una pericolosa zoonosi per gli esseri
co. Lo sporozoita si riproduce in ma- umani immunocompromessi. La terapia
niera asessuata a formare merozoiti. della criptosporidiosi in medicina uma-
Questi vengono rilasciati nell’intestino, na viene eseguita con nitazoxanide
infettano altre cellule epiteliali e posso- (NTZ). In veterinaria è stata usata in gat-
no maturare a gametociti, in grado di ti di laboratorio al dosaggio di 25 mg/kg
produrre oocisti, in questo modo, si può PO due volte al giorno. Il farmaco ha
avere un’autoinfezione con infezioni causato vomito e diarrea ma l’escrezio-
massive e persistenti. L’attacco del crip- ne del protozoo è cessata immediata-
tosporidio ai microvilli intestinali provo- mente. Anche la paromomicina (150
ca malassorbimento e conseguenti segni mg/kg PO bid o sid per 5 giorni) è stata
clinici. Nell’uomo i soggetti immuno- utilizzata come trattamento, ma i risul-
competenti sviluppano un’infezione au- tati ottenuti non sono sempre ottimali,
tolimitante che dura al massimo una ed inoltre in un lavoro20 la sua sommi-
settimana ed è caratterizzata da diarrea nistrazione veniva associata all’insor-
acquosa ed abbondante. Generalmente genza di insufficienza renale acuta.
l’infezione è confinata al piccolo intesti-
no distale, ma nei pazienti immunocom-
promessi può generalizzare a tutto l’in- COCCIDI
testino, diventare cronica ed anche fata-
le. La siero prevalenza del Criptospori- I Coccidi sono microorganismi uni-
dium è molto variabile in base ai diver- cellulari (protozoi) che vivono all’inter-
23
GASTROENTEROLOGIA 2
no delle cellule intestinali. I parassiti fondono tra loro ed originano le oocisti
rinvenuti negli animali domestici appar- che vengono espulse con le feci. I segni
tengono al genere Eimeria ed Isospora clinici quando presenti sono per lo più
(genere principale nel cane e nel gatto). diarrea con caratteristiche variabili, da
Questi organismi sono dei parassiti ob- feci poco formate a scariche di materia-
bligati e specie-specifici, cioè trascorro- le liquido, presenza di muco e sangue
no tutto il loro ciclo vitale a spese di un nelle feci, dimagramento, disidratazio-
animale ospite. La prevalenza della coc- ne, disoressia. In alcuni casi di può an-
cidiosi nel cane si attesta tra il 3 ed il che verificare prolasso del retto. Il test
38%, con percentuali maggiori negli ani- diagnostico d’elezione è la flottazione fe-
mali randagi. Non è tuttora chiaro se i cale con soluzione zuccherina di Shea-
coccidi siano una causa primaria di diar- ther. La terapia prevede l’utilizzo di sul-
rea in quanto nella maggior parte dei ca- fonamidi come la sulfadimetossina (50
si vengono rilevati in associazione ad in- mg/kg PO sid per 10-14 giorni), oppure
fezioni batteriche o virali concomitanti. ormetoprim (11 mg/kg PO sid) + sulfa-
La coccidiosi clinica risulta più rilevan- dimetossina (55 mg/kg PO sid) o anche
te nei cuccioli. Nei gatti la prevalenza è Trimetoprim-sulfametossazolo (30-60
tra il 3 ed il 36%, con tasso più elevato mg/kg PO sid per 6 giorni). Si può anche
nei gatti randagi. Inoltre il gatto svilup- utilizzare Toltrazuril (15 mg/kg PO bid
pa un’immunità al parassita dopo l’infe- per 3 giorni) o Diclazuril (25 mg/kg PO
zione. Il ciclo vitale del parassita preve- sid dose singola, a volte da ripetere do-
de l’emissione delle oocisti nell’ambien- po 10 giorni).
te, queste sporulano nell’arco di qual-
che ora o giorno ed al loro interno si svi-
luppano le sporocisti che contengono le INFEZIONE DA ELMINTI
forme infestanti: gli sporozoiti. Le ooci-
sti sporulate vengono ingerite da un al- Gli elminti sono organismi pluricellu-
tro ospite, a volte tramite ospiti parate- lari, a struttura complessa, appartenenti al
nici (roditori); una volta ingeriti i cocci- gradino più basso del Regno Animalia. Ta-
di colonizzano le cellule mucosali inte- li parassiti vengono distinti in Platelminti
stinali ed iniziano a riprodursi. Nella fa- (distinti in trematodi, o vermi piatti, e ce-
se asessuata si moltiplicano fortemente stodi, o vermi segmentati) e Nematelmin-
all’interno della cellula distruggendola e ti (i nematodi, o vermi cilindrici). Nella
poi ricolonizzando altre cellule e ripeto- classe dei Nematodi sono compresi: gli
no il ciclo. In questa fase si verificano i ascaridi, gli ancylostomi, lo Strongyloides,
sintomi clinici; se il sistema immunita- i tricocefali, gli ossiuri etc… Nella classe
rio del soggetto colpito è in grado di tro- dei trematodi sono compresi: gli schisto-
vare un equilibrio con l’agente patoge- somi e i distomidi. Nella classe dei cesto-
no, l’infezione rimane sub-clinica; in ca- di sono comprese le tenie.
si di soggetti giovani o immunodepressi
come cuccioli debilitati o con patologie
intercorrenti il danno indotto è più gra- ASCARIDI
ve e può anche divenire fatale. Alcuni
coccidi in risposta a stimoli non ben de- Questi parassiti possono riguardare
finiti si trasformano in gameti che si sia il cane (Toxocara canis e Toxascaris
24
GASTROENTEROLOGIA 2
leonina) che il gatto (Toxocara cati e To- durante la gravidanza e l’allattamento la
xascaris leonina). Nella forma adulta riduzione della risposta immunitaria fa-
questi parassiti sono di colore bianca- vorisce la migrazione di larve somatiche
stro e di lunghezza compresa tra i 2 e i anche nell’intestino della cagna e della
18 cm, e si localizzano a livello dell’in- gatta. Quindi questi soggetti in questa
testino tenue dei loro ospiti. Gli ascaridi fase disseminano nell’ambiente esterno
si muovono controcorrente nei confron- un elevato numero di uova. Le migra-
ti del flusso delle ingesta, determinato zioni larvali (microascaridiosi) decorro-
dalla peristalsi intestinale. L’infestazione no quasi sempre in forma asintomatica;
avviene principalmente per ingestione ma in corso di elevata carica parassitaria
delle uova (direttamente o tramite un si possono verificare polmonite (con
ospite paratenico). Le uova di questi conseguenti segni clinici respiratori),
vermi sono assai resistenti e fortemente vomito e diarrea. Le gravi infestazioni
adesive nell’ambiente esterno; nell’arco da parte di parassiti adulti invece, pro-
di 10-15 giorni maturano e contengono vocano segni clinici soprattutto nei cuc-
la larva infestante (detta L2). Questa vie- cioli. Si può rilevare una crescita stenta-
ne ingerita e sotto lo stimolo di fattori ta, condizioni scadenti del mantello ed
ambientali gastroenterici come tempe- anche crisi epilettiformi per azione sot-
ratura, umidità, pH e CO2, si libera del trattiva di sostanze nutritive (come il
guscio e dà inizio alla migrazione attra- glucosio). Nel caso di infestazioni massi-
verso il circolo entero-epatico, raggiun- ve, la matassa di vermi adulti può in-
gendo il fegato dove le larve L2 espleta- durre un ostacolo meccanico vero e pro-
no la mutazione successiva ad L3. Sem- prio con evidenza di addome gonfio, do-
pre attraverso il circolo si posizionano lorante, vomito, depressione, diarrea fi-
successivamente a livello polmonare, no ad arrivare anche a perforazione in-
dove mutano ancora allo stadio L3/L4 e testinale e peritonite. In queste condi-
risalgono attivamente attraverso i bron- zioni anche i trattamenti antiparassitari
chi sino alla trachea; a questo livello non sono scevri da rischi, in quanto la
vengono deglutite e ultimano il loro svi- morte di un numero ingente di parassi-
luppo a forme adulte nell’intestino te- ti, senza che vengano espulsi, determina
nue. Nei feti e nei cuccioli di età infe- oltre a blocchi intestinali parziali o tota-
riore ai 2 mesi avviene invece il passag- li, un maggior riassorbimento di sostan-
gio per via transplacentare di larve L2 o ze irritanti e pro infiammatorie. Spora-
attraverso il colostro ed il latte di larve dicamente si può anche verificare un it-
L3. Questi stadi larvali non compiono tero da stasi, per l’azione di ostruzione
ulteriori migrazioni, ma completano il del coledoco da parte dei parassiti che vi
loro sviluppo in sede intestinale in 30 si incuneano oppure per l’invaginamen-
giorni. Quando il cane o il gatto ingeri- to del tratto intestinale dove sbocca il
scono un ospite paratenico, le larve L2 coledoco. Nelle infestazioni croniche si
dormienti, incistate a livello di muscola- possono rilevare anemia, debolezza, di-
tura somatica o di organi interni, si atti- strofie ossee e dimagramento. Nei sog-
vano ed effettuano la classica migrazione getti adulti l’infestazione può essere
entero-epato-polmonare-enterica. pauci- o asintomatica; in genere i sinto-
Dal punto di vista epidemiologico la mi sono più vaghi e comprendono oltre
via lattogena è la più rilevante. Inoltre a condizioni generali scadenti, disordini
25
GASTROENTEROLOGIA 2
gastroenterici saltuari e di modesta enti- sce soltanto sulle forme adulte presenti
tà. La diagnosi di ascaridosi è semplice nell’intestino al momento della sommi-
in quanto le uova, abbondantemente nistrazione, mentre le forme larvali non
prodotte dalle femmine adulte, sono fa- vengono raggiunte. La profilassi è im-
cilmente individuabili con l’esame delle portante in quanto l’ascaridosi può an-
feci per flottazione. Un esame delle feci che interessare l’uomo. In medicina
negativo potrebbe essere dovuto al pe- umana si può verificare la sindrome da
riodo di prepatenza oppure alla fase di “larva migrans” viscerale, in cui sono
microascaridiosi. Nei casi in cui i paras- cointeressati tutti i visceri e in particolar
siti raggiungono lo stomaco e sono vo- modo il fegato, i polmoni, gli occhi e
mitati la diagnosi può anche essere ma- l’encefalo. In tali sedi le larve L2, per lo
croscopica; i vermi adulti sono simili a più di T. canis, assunte appunto acci-
spaghetti con sezione circolare e più af- dentalmente per via orale con le uova
fusolati alle estremità. In caso di infe- mature disperse nell’ambiente (evenien-
stazioni lievi l’organismo ospite riesce a za più frequente nei bambini), eseguono
sovrastare facilmente il parassita e ad migrazioni che scatenano processi in-
eliminarlo con le feci. Anche in questo fiammatori reattivi granulomatosi ad
caso la diagnosi macroscopica è sempli- impronta eosinofilica ed istiocitaria. Per
ce. La terapia prevede l’uso di vari an- questo motivo si raccomanda la rimo-
tielmintici, ma tra i principi attivi più ef- zione delle feci dai luoghi pubblici e si
ficaci e sicuri, c’è senz’altro il pirantel consigliano disinfestazioni (con ipoclori-
pamoato (5-10 mg/kg PO una volta e ri- to di sodio o fenoli) di canili ed alleva-
petizione dopo 2-4 settimane), consiglia- menti, al fine di bonificare l’ambiente,
to soprattutto nei cuccioli e nei gattini, distruggendo sistematicamente le uova
specie se affetti da diarrea. di tali parassiti.
Mentre nei soggetti adulti si può uti-
lizzare il fenbendazolo a 50 mg/kg PO
sid per 3 giorni consecutivi. Nelle cagne TRICURIDI
gravide, per prevenire l’infestazione dei
cuccioli, può essere somministrato il Il Trichuris vulpis è un nematode che
fenbendazolo a basso dosaggio, a partire può causare frequentemente diarrea
dal 40° giorno di gravidanza sino al 14° acuta e cronica del grosso intestino sia
giorno dopo il parto. Anche il febantel nei cuccioli che nei cani adulti. Risulta
alla dose di 10-20 mg/kg PO sid per tre più infrequente nel gatto. Il ciclo vitale
giorni consecutivi è efficace. La milbe- è diretto. I vermi adulti diffondono le
micina ossima è efficace alla dose di 0,5- uova ad intermittenza, queste uova mi-
1 mg/kg PO una volta e poi dopo 3 set- surano circa 80 x 35 µm, hanno una ti-
timane. La moxidectina può essere an- pica forma a barile, sono di colore mar-
che utilizzata per prevenire la riattiva- rone e sono opercolate. Le uove hanno
zione delle larve quiescenti e la loro tra- un’elevata resistenza nell’ambiente
smissione ai cuccioli alla dose di 1 esterno, anche per anni, ma sono sensi-
mg/Kg PO il 40° e 55° giorno di gravi- bili alla prolungata esposizione al sole. I
danza. In genere la somministrazione luoghi maggiormente a rischio di conta-
dell’antielmintico si ripete per almeno minazione sono quindi gli anfratti diffi-
2-3 volte, in quanto l’antielmintico agi- cili da pulire come canili, ricoveri, ma
26
GASTROENTEROLOGIA 2
anche prati. In condizioni ambientali dividuazione delle uova nelle feci. La
ottimali le uova sviluppano l’embrione flottazione con solfato di zinco è una
e diventano infettanti in 10 giorni; se metodica efficace, ma anche se gli esa-
ingerite, arrivate a livello del piccolo in- mi sono negativi è comunque indicato
testino liberano le larve che rimangono eseguire una sverminazione farmacolo-
a livello mucosale per 2-10 giorni per gica. In caso di infestazione il migliora-
poi attaccarsi alla mucosa del cieco e mento dei sintomi clinici si verifica en-
del colon ascendente dove completano tro 2-3 giorni dal trattamento. Le inda-
la maturazione. I vermi adulti misurano gini di laboratorio possono rilevare eo-
circa 45-75 mm e vivono in questa sede sinofilia periferica, anemia e ipoprotei-
per tutta la loro esistenza che può dura- nemia. Nel caso sia eseguito un esame
re anche due anni. Le femmine adulte endoscopico è possibile rilevare in sede
producono uova a partire da 70-100 colica numerosi parassiti adulti. Le te-
giorni dall’infestazione e possono pro- rapie che vengono usate più frequente-
durre da 1000 a 4000 uova in tutta la vi- mente sono il fenbendazolo e la combi-
ta. La patogenicità del parassita è dovu- nazione di febantel, pirantel pamoato e
ta alla capacità di scavare all’interno praziquentel. Il trattamento va ripetuto
della mucosa del cieco e del colon; si dopo 3 settimane e di nuovo dopo tre
nutrono di fluidi, sangue e detriti cellu- mesi; non sono noti gli effetti delle te-
lari; questo provoca infiammazione del- rapie sulle forme larvali. In caso di in-
la mucosa, iperplasia reattiva della mu- festazioni gravi o ricorrenti è possibile
cosa ed a volte anche reazioni granulo- eseguire una profilassi utilizzando la
matose focali. Se i parassiti sono nume- milbemicina (0,5 mg/kg PO) ogni mese
rosi il danno diventa ingente e i vermi ed una corretta pulizia degli ambienti.
si localizzano per tutta la lunghezza del
grosso intestino. Nella maggior parte
dei casi l’infestazione è maggiormente ANCILOSTOMI
sintomatica nei cuccioli o nei cani che
vivono in gruppi numerosi. I segni cli- Gli ancilostomi (Ancylostoma cani-
nici sono diarrea con muco, ematoche- num, Ancylostoma braziliense e Uncinaria
zia; ma nelle infestazioni massive si ve- stenocephala) appartengono alla classe
rifica anche vomito, dimagramento, do- dei Nematodi e alla superfamiglia Stron-
lore addominale. Si può anche rilevare gyloidea. La relazione che si instaura tra
anemia ed ipoproteinemia. In alcuni pa- cane e questi organismi è una simbiosi
zienti si verifica diarrea cronica ed in- che avvantaggia il parassita (verme) e
termittente che mima altre condizioni danneggia l’ospite (cane). Gli ancilosto-
patologiche. I fattori che possono con- mi dei cani sono vermi tondi spesso de-
tribuire ad un tricuriasi con sintomi cli- finiti anche vermi uncinati a causa della
nici evidenti sono: un numero elevato ripiegatura della loro estremità cefalica.
di parassiti, una grave infiammazione Come tutti i membri della superfamiglia
mucosale, la presenza di anemia ed ipo- Strongyloidea hanno un’estremità cefa-
proteinemia, una condizione nutrizio- lica dotata di una capsula buccale ampia
nale scadente e la presenza di altri pa- in cui sono riconoscibili due piccoli fori,
togeni virali, batterici o parassitari inte- sbocco delle ghiandole cefaliche secer-
stinali. La diagnosi si emette tramite in- nenti sostanze tossiche, con 4 denti
27
GASTROENTEROLOGIA 2
aguzzi piegati ad uncino. Il ciclo biologi- larve mutano due volte nella parete in-
co si compie in un unico ospite, con sta- testinale e poi, da adulte, invadono il lu-
di di vita libera nell’ambiente esterno. me, nel secondo caso gli spostamenti so-
Tra gli ancilostomi interessano il cane no analoghi a quelli dell’infestazione
l’Ancylostoma caninum, l’Ancylostoma per via percutanea. Il periodo di prepa-
braziliense e l’Uncinaria stenocephala. I tenza è di 14-21 gg. Per quanto riguarda
primi hanno dimensioni di 1-2 cm, l’Un- l’Uncinaria, le larve penetrate per via
cinaria è lunga al massimo 1 cm. percutanea raggiungono difficilmente
Trasmissione e ciclo vitale: I pa- l’intestino; i parassiti presenti nell’inte-
rassiti adulti vivono nel duodeno adesi stino lo hanno pertanto raggiunto attra-
alla mucosa per mezzo delle strutture verso l’ingestione delle larve. Il periodo
buccali. Il numero di vermi adulti pre- di prepatenza dell’Uncinaria è di circa
senti in unico ospite può variare da 500 15 giorni. Le larve di Ancylostoma cani-
a 3000. Il verme ha una vita di circa 5 num e Ancylostoma braziliense, una volta
anni. Avvenuta la fecondazione, la fem- nell’organismo, possono rimanere dor-
mina depone mediamente 9000 uova al mienti nella parete intestinale e risve-
giorno, aventi una tipica morfologia el- gliarsi dopo mesi o anni trasformandosi
lissoidale, delimitate da una membrana in adulti. Tra i fattori predisponenti a ta-
sottile di circa 60-40 micrometri, conte- le evoluzione ci sono lo stato di malattia
nenti 4-8 blastomeri. Se le uova, elimi- o lo stress psicofisico del soggetto e trat-
nate con le feci, giungono in terreni fa- tamenti prolungati a base di cortisonici.
vorevoli (elevata umidità, temperatura L’eliminazione di vermi adulti in seguito
tra 25 e 30 °C, protezione dai raggi so- a trattamenti antitelminici può risveglia-
lari diretti), continuano nell’ambiente la re le larve. Nelle cagne, le L3 di Ancylo-
propria evoluzione formando l’embrio- stoma caninum, che hanno raggiunto il
ne che fuoriesce dal guscio e si trasfor- polmone possono localizzarsi nella mu-
ma in larva. Dopo la schiusa dell’uovo si scolatura epischeletrica e rimanere quie-
susseguono diverse fasi larvali L1, L2, scenti fino all’approssimarsi di un parto.
L3, L4, L5. La forma infestante è la lar- Le larve in fase L3 possono passare ai
va in fase L3. Le larve di Ancylostoma cuccioli attraverso il latte e il colostro. Il
caninum e Ancylostoma braziliense pos- trattamento antielmintico sulle madri ed
sono essere ingerite (direttamente o at- esami delle feci negativi sulle stesse non
traverso l’ingestione di animali infetti) o assicurano l’assenza di possibilità di tra-
entrare per via percutanea. Le larve in smissione dalla cagna ai cuccioli attra-
stadio L3 che entrano per via percuta- verso l’assunzione di latte e colostro. La
nea raggiungono i polmoni tramite il possibilità di trasmissione transmamma-
torrente circolatorio e mutano in L4 in ria non è comprovata nell’Ancylostoma
bronchi e trachea. Le L4 vengono poi braziliense e nell’Uncinaria stenocephala.
deglutite e raggiungono l’intestino dove Le infestazioni di Ancylostoma caninum
mutano nuovamente fino a raggiungere sono frequenti in cuccioli e cani giovani
lo stadio di adulti. Se l’infestazione av- (al di sotto di un anno), più rare negli
viene per via orale, le larve deglutite adulti che hanno acquisito una certa re-
raggiungono l’intestino. Può anche acca- sistenza a questi parassiti. Gli anchilo-
dere che le larve penetrino nella muco- stomi prediligono climi caldi e umidi,
sa della cavità orale. Nel primo caso le sono organismi aerobi, le larve uova si
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GASTROENTEROLOGIA 2
sviluppano nell’intervallo di temperatu- in gravidanza devono essere trattate al-
ra compreso tra i 14° e i 34° C. Le lar- meno una volta. Gli ancilostomi posso-
ve possono trovarsi nel terreno, sui pano infestare anche l’uomo dando vita a
vimenti e nei prati erbosi. L’Ancylostoma sindromi di larva migrans cutanea. Il
caninum è ematofago e può causare uno contagio avviene generalmente a causa
stato di anemia. Il suo effetto patogeno dell’ingresso di larve per via percuta-
è particolarmente evidente in cuccioli e nea. La profilassi prevede la pulizia de-
giovani, ospiti prediletti. Un singolo pa- gli ambienti, così come la frequente ri-
rassita può succhiare fino a 0,1 ml di mozione delle feci. Gli ancilostomi tro-
sangue al giorno; l’infestazione può es- vano un ambiente particolarmente favo-
sere sostenuta anche da centinaia di pa- revole nei tappeti erbosi rendendo per-
rassiti, in questa evenienza la perdita tanto rischiosi: prati, campi di addestra-
ematica può essere importante ed in- mento, parchi cittadini eccetera. Le
durre anemia da carenza di ferro. I sin- zampe dei soggetti che frequentano que-
tomi associati sono astenia, diarrea con sti ambienti (tra cui i cani da caccia!), al
sangue e muco, perdita di peso, inappe- rientro a casa, andrebbero ripulite e i
tenza, pelo opaco, coprofagia, disturbi detriti di terra e fango rimossi.
respiratori causati dalle larve presenti
nei polmoni, lesioni cutanee spesso pre-
senti negli spazi interdigitali, zoppie. An- CESTODI
che nei cani adulti le infestazioni massive
possono indurre sintomi, seppur di mino- I Cestodi, chiamati anche vermi piat-
re entità, come affaticamento e diarrea. ti o tenie, sono parassiti dell’intestino te-
La diagnosi si effettua mediante esame nue del cane. La specie più diffusa è il
delle feci, che nella fase prepatente può Dipylidium caninum. Il Dipylidium cani-
essere negativo. L’Ancylostoma brazilien- num è un verme parassita cosmopolita
se non è ematofago ma danneggia la mu- del cane e dei canidi e dei felidi in ge-
cosa intestinale causando una perdita di nerale, come di tutti gli animali che
albumina. I suoi effetti sull’organismo ospitano le pulci, soprattutto le specie
sono meno imponenti rispetto a quelli Ctenocephalides canis e Ctenocephalides
di A. caninum ma possono causare distur- felis, ovvero le comuni pulci del cane e
bi gastrici e diarrea. A. braziliense può in- del gatto, e più raramente Pulex irritans,
festare anche i gatti. o pulce dell’uomo e Trichodectes canis o
Anche l’Uncinaria stenocephala (che pidocchio masticatore. Il Dipylidium cani-
colpisce cani, gatti e volpi) non è emato- num in forma adulta ha la lunghezza di
faga ma causa perdite di albumina, mo- circa 15-70 centimetri per 2,5-3 millime-
deste anemie, diarrea, dermatite negli tri di diametro ed ha una colorazione
spazi interdigitali e anoressia/letargia che varia dal bianco al giallo chiaro. Il
nei cuccioli. Gli stessi principi attivi uti- corpo è composto da una testa dove si
lizzati per la terapia degli ascaridi e dei trova lo scolice, che misura 0,37 milli-
tricuridi sono efficaci anche per gli an- metri, in gran parte essa è composta da
cilostomi. Nei cuccioli, in caso di gravi un rostro retrattile, dotato di minuscoli
infestazioni, possono rendersi necessa- uncini, suddivisi in 4-7 filamenti princi-
rie trasfusioni ematiche. Per quanto ri- pali, con i quali il parassita si attacca al-
guarda l’Ancylostoma caninum le cagne le pareti intestinali dell’ospite definiti-
29
GASTROENTEROLOGIA 2
vo. Successivamente si trova una parte verme adulto e produce uova che ver-
divisa in vari segmenti definiti proglotti- ranno espulse con le proglottidi. Ogni
di dove, per ogni proglottide, si trovano proglottide è dotata di fibre muscolari
due gonadi, maschile e femminile, per orientate sia in senso longitudinale che
la riproduzione sessuale, che in questo circolare, che si rivelano molto utili per
parassita è di tipo ermafrodita. Ogni in- facilitare il passaggio all’interno del con-
dividuo presenta da 60 a 175 proglottidi. dotto anale dell’ospite finale, e la deie-
Ogni proglottide presenta una forma zione verso l’esterno. In forma adulta,
ovoidale allungata della dimensione di tramite il suo scolice, il Dipylidium cani-
12 millimetri per un diametro di 2,7 num si attacca alle pareti intestinali del
millimetri, e contiene le uova raggrup- suo ospite definitivo (cani, gatti, altri
pate in sacche che contengono dalle 25 mammiferi) poiché, mancando di appa-
alle 30 uova, ed ogni uovo di questo pa- rato digerente, si nutre di sostanze nu-
rassita ha la grandezza di circa 35-60 mi- tritive già digerite dall’intestino del-
cron. Normalmente i proprietari vedono l’ospite definitivo che assorbe tramite il
queste proglottidi adese al mantello in proprio tegumento. Il Dipylidium cani-
zona perianale. Le proglottidi inizial- num entra nell’ospite definitivo quando
mente sono mobili e assomigliano a dei quest’ultimo ingerisce accidentalmente
chicchi di riso, poi si seccano e cadono una pulce infetta. Tuttavia, fino a quan-
e in genere non vengono più trovate. Per do l’ospite non ospita un certo numero
svilupparsi questi parassiti hanno biso- di parassiti, la sintomatologia non sarà
gno di due ospiti, uno intermedio, la evidente. Nei felini e nei canidi in gio-
pulce, ed uno finale, normalmente un vane età l’infestazione può indurre diar-
mammifero. Le uova, contenute nelle rea e stitichezza e dimagramento. Nor-
feci degli ospiti definitivi, vengono inge- malmente il sintomo più diffuso è la
rite dalle larve delle pulci, il cui appara- presenza di costante prurito nella zona
to mandibolare si presta molto facil- anale, dovuto al passaggio delle proglot-
mente a questa operazione. Le uova di tidi durante la deiezione. Oltre a colpire
Dipylidium caninum possono essere inge- canidi e felini questo parassita può esse-
rite esclusivamente dalle larve della pul- re ingerito anche dall’uomo, ed in que-
ce canina e felina, in quanto gli esem- sta eventualità la casistica segnala un
plari adulti sviluppano una bocca a for- pericolo maggiore di infezione per i
ma di sifone che consente un nutrimen- bambini ed i neonati che tendono ad in-
to quasi esclusivamente a base di so- gerire il pelo animale e a non lavare le
stanze liquide, come il sangue. Una vol- mani dopo aver toccato gli animali do-
ta nelle interiora della pulce il parassita mestici. Tuttavia, fortunatamente, le
si sviluppa ulteriormente, in uno stato conseguenze patologiche per l’uomo in-
di larva cisticercoide priva di coda, ed in festato da questo parassita sono media-
questa fase la temperatura ambientale è mente poco pericolose, e possono essere
vitale per la sopravvivenza della larva. insonnia, mancanza di appetito e perdi-
A conclusione del ciclo le pulci infettate ta di peso. La terapia contro questo pa-
dalle larve vengono ingerite dall’ospite rassita prevede la somministrazione ora-
finale, nelle cui interiora la larva, anco- le di Praziquantel, ma anche la milbe-
randosi con lo scolice al tessuto interno, micina risulta efficace. Questi principi
completa il suo sviluppo, diventa un attivi disciolgono direttamente il paras-
30
GASTROENTEROLOGIA 2
sita all’interno dell’intestino. Per com- care diversi segni clinici. Il coinvolgi-
pletare la terapia è consigliabile un trat- mento del SNC si verifica in circa il 40%
tamento antiparassitario contro le pulci dei casi e può indurre atassia, ottundi-
in modo da eliminare tutti i vettori in- mento del sensorio, incoordinazione e
termedi del parassita. paresi. Le manifestazioni cutanee sono
infrequenti e sono caratterizzate per lo
più da noduli, ulcere ed essudati crosto-
PROTOTECOSI si a carico del tronco, delle estremità e
delle mucose. L’occhio è coinvolto nei
La prototecosi è una rara infezione due terzi dei casi, ed a volte è la cecità
che può colpire l’uomo e gli animali; è il motivo della visita. L’esame oftalmo-
causata da alghe del genere Prototheca logico può evidenziare leucocoria, opa-
appartenenti alla famiglia Chlorellaceae camento dell’umor vitreo, distacco e
(Hollingsworth, 2000). La Prototheca, striature della retina. La prototecosi,
un’alga saprofitica che non contiene clo- seppur isolabile nelle feci di animali sa-
rofilla, è considerata ubiquitaria nel- ni, è considerata un contaminante tran-
l’ambiente ed è stata isolata dal terreno, sitorio che raramente causa malattia. Si
dall’acqua dolce e salata, dalle feci di ipotizza che un deficit nell’immunità
animali e dalla linfa delle piante (Blogg cellulo-mediata sia alla base dell’instau-
et al., 1995; Hosaka et al., 2004). La ri- rarsi della malattia clinica; per questo
produzione avviene asessualmente per motivo nei pazienti affetti è molto im-
divisione della cellula madre (endospo- portante cercare patologie pre-esistenti
rulazione) in 2-20 cellule figlie, o endo- o concomitanti che possano agevolare
spore, che vengono rilasciate a seguito l’instaurarsi della prototecosi. Nell’uo-
della rottura della cellula madre (Hollin- mo è stata segnalata un’associazione fi-
gsworth, 2000). Le specie Prototheca siopatologica tra prototecosi e AIDS; nel
zopfii e Prototheca wickerhamii sono ri- cane solo in un report veniva ipotizzata
conosciute specie patogene per il cane. una depressione della funzione dei lin-
Quest’ultima specie è stata isolata solo fociti T e l’inibizione dei neutrofili. La
nelle forme cutanee sia del cane che del diagnosi si emette identificando l’agente
gatto, mentre la P. zopfii è quasi sempre patogeno nei tessuti colpiti dalla patolo-
quella isolata nelle forme disseminate. gia. Sono stati identificati nell’umor ac-
La prototecosi è una malattia dissemina- queo del vitreo o nel liquido cefalo-ra-
ta che può indurre segni clinici vari sia chidiano anche se la diagnosi più tipica
per forma che per gravità, in base ai tes- e semplice si fa con la valutazione di un
suti interessati. Nel cane il sintomo più raschiato rettale o una biopsia colica. Le
frequente è la diarrea emorragica, ad specie prototeca e Chlorella sono mor-
andamento intermittente ma tendente al fologicamente indistinguibili a meno di
peggioramento e soprattutto non re- usare colorazioni particolari come mete-
sponsiva alle terapie mediche sintomati- namina argentica o la PAS. L’infezione
che. Con il prosieguo della malattia si da Chlorella nel cane e nel gatto non è
evidenziano anche dimagramento e de- stata segnalata. Inoltre, seppur esistano
bilitazione. Conseguentemente alla loca- criteri morfologici per differenziare P.
lizzazione renale, epatica, cardiaca, en- zopfii e P. wickerhamii, per i patologi che
cefalica ed oculare si possono poi verifi- vedono raramente la patologia, non è fa-
31
GASTROENTEROLOGIA 2
cile e quindi si può ricorrere, quando feriori ai 6 mesi di età; dagli anni ’80 il
necessario alla FA indiretta su campioni virus si è evoluto in altri tre diversi cep-
bioptici. La possibilità di reperire questo pi: CPV-2a – CPV-2b e CPV-2c. Questi
agente eziologico in un banale tampone ceppi sono dotati di maggiore virulenza
rettale è di per sé un motivo valido per e maggiore capacità di replicazione nei
eseguire routinariamente questa mano- tessuti. La variante antigenica CPV-2c è
vra in un paziente affetto da diarrea stata recentemente segnalata non solo
emorragica o cronica. Quando è presen- in Italia1, ma anche in Spagna, Germa-
te questo patogeno se ne individuano nia, Regno Unito. In Italia, questa nuo-
molti esemplari, sia liberi che fagocitati va variante sta rapidamente sostituendo
all’interno dei macrofagi. Purtroppo il CPV-2b. Il CPV-2 originale da diversi
non esiste una terapia medica sempre anni non è più circolante nella popola-
efficace verso la Prototecosi. Per prima zione canina; viene tuttavia ancora uti-
cosa va ricercata una eventuale patolo- lizzato per la preparazione dei vaccini.
gia concomitante o predisponente e, se Dal punto di vista epidemiologico Rott-
presente, va curata. Il trattamento spe- weiler, Dobermann, Labrador e gli
cifico viene effettuato utilizzando far- American Staffordshire Terrier sono
maci antimicotici come l’amfotericina considerate le razze a maggior rischio2.
B, la griseofulvina, il ketokonazolo e va- Il virus viene trasmesso prevalentemen-
ri antibatterici. Purtroppo nessuno dei te attraverso le feci contaminate ed ha
principi attivi risulta sempre efficace. Il un periodo di incubazione compreso tra
clotrimazolo che risulta efficace per P. 7 e 14 giorni. Il virus viene trasmesso
wickerhamii non è utile per le infezioni per via orizzontale (animali ammalati in
da P. zopfii che è l’agente eziologico del- fase acuta che eliminano il virus con le
le forme disseminate. Anche la gentami- feci, vomito, urina), verticale e per via
cina ha presentato efficacia in vitro, ma indiretta (strumenti, ambulatori ecc.).
la sua utilità clinica non è stata confer- Dopo l’ingestione si verifica replicazio-
mata. Nell’esperienza dell’autore nei ne nell’orofaringe e nei linfonodi regio-
due casi di Prototecosi rilevati non sono nali, poi si ha una fase viremica ed una
state individuate patologie predisponen- localizzazione secondaria a livello di or-
ti e non c’è stata risposta clinica alle te- gani linfoidi e mucosa intestinale. Il tro-
rapie mediche antibiotiche ed antimico- pismo del virus per le cellule a replica-
tiche instaurate. La morte in entrambi i zione rapida come le cellule delle cripte
casi è sopraggiunta nell’arco di 3 mesi intestinali è alla base del meccanismo
dalla diagnosi. fisiopatologico, in quanto si verifica un
appiattimento dell’epitelio intestinale,
un accorciamento dei villi e quindi una
PARVOVIROSI carente regolazione osmotica con con-
seguente diarrea. Inoltre le gravi infe-
Il parvovirus canino (CPV) è un Dna zioni batteriche secondarie, soprattutto
virus di piccole dimensioni, privo di en- batteri gram -, inducono ulteriore dan-
velope e molto resistente nell’ambiente. no mucosale. Nella fase acuta si ha
Esistono due ceppi noti di CPV: CPV-1 e enorme escrezione di virus, anche se
CPV-2. Quest’ultimo ceppo è la princi- per infettare un soggetto ne basta un
pale causa della malattia nei soggetti in- numero esiguo. Normalmente i pazien-
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GASTROENTEROLOGIA 2
ti con la forma più grave di malattia fichino vomito acuto, diarrea emorragi-
hanno un’età inferiore alle 12 settimane ca e disidratazione. La leucopenia (spes-
al momento dell’infezione. I cuccioli fi- so la conta è di 500-2000 cell/microlitro)
no alle 6 settimane sono coperti dal- associata a questi sintomi si può rileva-
l’immunità materna. Nei cuccioli di età re in circa il 65% dei casi ed è quindi un
più avanzata o nei soggetti adulti l’infe- riscontro molto suggestivo. Questo deri-
zione si manifesta per lo più in forma va sia dall’azione del virus sul midollo
sub-clinica, anche se negli animali adul- osseo sia dalla perdita di neutrofili at-
ti si considerano più suscettibili i ma- traverso il tratto gastro-enterico dan-
schi delle femmine. Il virus non è di neggiato. Una grave neutropenia è un
norma più isolabile nelle feci dopo il fattore prognostico negativo. Le radio-
12° giorno, per l’azione delle IgA secre- grafie addominali sono aspecifiche e
torie. La miocardite da parvovirus com- possono rilevare accumulo fluidi, gas
pare nei cuccioli molto giovani (entro le localizzato o diffuso. L’esame biochimi-
prime due settimane di vita) o in sog- co può evidenziare ipopotassiemia, ipo-
getti che si infettano in utero negli ulti- glicemia, azotemia prerenale ed aumen-
mi 15 giorni di gravidanza. Nel cane le to degli enzimi epatici. La diagnosi defi-
cellule miocardiche sono in intensa nitiva richiede la dimostrazione del vi-
moltiplicazione proprio in questo perio- rus CPV2 nelle feci o nei tessuti. Il test
do ed il virus modula il proprio tropi- fecale ELISA, disponibile come SNAP
smo in base alla attività della DNA poli- test, è molto sensibile, ma solo nel pe-
merasi necessaria alla sua moltiplicazio- riodo di tempo di escrezione fecale del
ne. La forma miocardica della patologia virus, quindi entro i 10-12 giorni suc-
è in diminuzione per la diffusione del- cessivi all’infezione. Se il soggetto è sta-
l’immunità instaurata mediante vacci- to vaccinato con virus vivo attenuato il
nazione. La forma intestinale è la più ri- test potrebbe risultare falsamente posi-
levante; i segni clinici insorgono a due- tivo3, in questa evenienza l’unica possi-
cinque giorni dall’infezione, si può ave- bilità per differenziare le due condizio-
re vomito di odore sgradevole, diarrea ni è eseguire un esame PCR sulle feci
emorragica, anoressia, disidratazione e per identificare il DNA virale. La deter-
depressione. Si può avere anche febbre minazione sierica degli anticorpi non ha
secondaria alle infezioni batteriche che valore diagnostico, anche l’identifica-
approfittano della leucopenia indotta zione di un aumento delle IgG ha solo
dal parvovirus. Un’insufficienza surre- un valore retrospettivo. Anche l’esame
nalica ed una coagulazione intravasale istopatologico può dare indicazioni di
disseminata si possono verificare nelle parvovirosi con l’identificazione dei
fasi terminali. L’endotossiemia, l’attività corpi inclusi, confermabile in laborato-
del TNF, la setticemia da coliformi e la ri specializzati mediante immunoisto-
proliferazione enterica di Clostridium chimica. La terapia è finalizzata soprat-
perfringens sono tutti fattori prognostici tutto al supporto delle condizioni del
negativi. paziente e quindi la reidratazione per
La morte si può verificare anche per via endovenosa ne rappresenta il cardi-
shock endotossico. Il sospetto clinico va ne; generalmente si può utilizzare rin-
emesso ogni qualvolta in un cucciolo ger lattato, supplementato di potassio e
con anamnesi vaccinale incerta si veri- di glucosio. Ovviamente lo squilibrio
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GASTROENTEROLOGIA 2
elettrolitico e acido-basico andrebbe ti- un paziente apparentemente stabile bi-
pizzato e monitorato. In caso di grave sogna inoltre ipotizzare una intussusce-
ipoproteinemia o anemia è possibile uti- zione, che è una conseguenza possibile
lizzare plasma o sangue intero. L’ali- di tutte le enteriti ma tipicamente della
mentazione per via enterale precoce è parvovirosi. La prevenzione vaccinale è
consigliabile4 a differenza del passato in solitamente efficace utilizzando i vacci-
cui si promuoveva il digiuno anche per ni vivi modificati basati sul CPV-2. I
3-5 giorni, fino alla cessazione del vo- vaccini spenti inducono una minor im-
mito. Seguendo questo approccio è in- munità, ma possono essere utilizzati
dispensabile l’utilizzo di antiemetici ef- nelle cagne gravide o nei cuccioli infe-
ficaci come il maropitant, il dolansetron riori alle 5 settimane di età. L’immunità
o anche la metoclopramide (sommini- materna può permanere anche per 16-
strabile anche in infusione continua). 18 settimane (soprattutto se il titolo an-
Gli antibiotici devono essere sommini- ticorpale della madre è elevato), per
strati soprattutto per il rischio settico, la questo motivo a volte la vaccinazione è
scelta ricade su antibiotici ad ampio inefficace in quanto interferisce con
spettro efficaci sia per i Gram + che questa difesa naturale. Il protocollo
per i Gram – come l’Amoxicillina-Ac consigliabile prevede l’uso di un vacci-
clavulanico o Amoxicillina-Ticarcillina no vivo attenuato a basso titolo a 8-12-
o anche la Gentamicina (se il paziente è 16-20 settimane e poi a scadenza an-
ben idratato 5 mg/kg ev sid). Tra gli al- nuale. La frequenza del richiamo pren-
tri supporti terapeutici utilizzabili l’in- de in considerazione anche il rischio
terferone omega felino ha dimostrato ambientale locale ed anche la razza del
una certa efficacia, anche in trial tera- cane. Nei casi in cui la vaccinazione ri-
peutici 5,6 eseguiti con gruppo placebo; sultasse inefficace si potrebbe trattare
il dosaggio raccomandato è di 2,5 di un’alterazione specifica del sistema
MU/kg per via endovenosa per tre gior- immunitario del soggetto colpito, ma
ni o per tre volte a giorni alterni. Que- non si può escludere neanche una co-
sta terapia ha dimostrato efficacia sia pertura meno efficace verso varianti del
come miglioramento dei segni clinici virus come il CPV-2c. Inoltre va sempre
che come tasso di mortalità. L’uso di tenuto presente che i soggetti adulti di
fattore ricombinante umano stimolante alcune razze come il Rottweiler ed il
le colonie granulocitarie 7, di siero ipe- Dobermann sono più suscettibili alle re-
rimmune o di siero anti-endotossine cidive di questo virus.
non hanno invece dato risultati rilevan-
ti e ripetibili, seppur siano stati utilizza-
ti per la terapia della parvovirosi. Allo CORONAVIRUS CANINO
stesso modo l’uso di corticosteroidi o di
antiinfiammatori non steroidei non pa- Il Coronavirus canino (CCV) può es-
re aiutare la gestione terapeutica in cor- sere un fattore causativo di diarrea ed
so di parvovirosi. Tra le complicazioni enterite nel cane, ma il suo valore co-
più frequenti che vanno anche gestite me patogeno primario è dubbio. In un
terapeuticamente ci sono: l’ipoglicemia, recente articolo8 viene evidenziato co-
l’ipoproteinemia, la sepsi e l’anemia. Se me anche il Coronavirus, oltre al Par-
si verifica un peggioramento acuto in vovirus, possa essere causa di diarree
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GASTROENTEROLOGIA 2
rilevanti soprattutto nei cuccioli non sumibilmente quando il coronavirus è
vaccinati. Nelle situazioni ambientali associato ad altri patogeni. Anoressia,
in cui c’è convivenza tra molti animali depressione del sensorio, vomito e diar-
in poco spazio la grande eliminazione rea acquosa-mucoide sono i segni prin-
del virus può indurre ad una maggiore cipali; difficilmente si osservano emato-
capacità infettiva e quindi in questi chezia, febbre e leucopenia.
contesti il virus può creare i maggiori L’esame delle feci permette l’indivi-
disagi. La trasmissione avviene per via duazione del virus con la microscopia
oro-fecale, il virus invade gli enterociti elettronica, ma tali virus si possono re-
e si localizza sulla sommità del villo, perire anche nei pazienti sani, quindi il
creando a questo livello un danneggia- loro riscontro non è molto specifico.
mento moderato e conseguenti segni La terapia di supporto con reidrata-
clinici. Il periodo di incubazione dura zione e nutrizione adeguata è general-
da 1 a 4 giorni, i soggetti colpiti posso- mente sufficiente alla risoluzione clini-
no eliminare il virus anche per molte ca, anche se a volte i sintomi durano per
settimane e mesi dopo la risoluzione qualche settimana.
dei segni clinici. Nella maggior parte La disinfezione ambientale è efficace
dei cani la patologia è sub-clinica, ma e più facile che per il parvovirus. Esiste
in alcuni casi i segni clinici si possono poi la possibilità di vaccinazione verso
manifestare anche in forma acuta; pre- questo patogeno.
Figura 2 - Coronavirus. Visione al microscopio elettronico.
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22-02-2011

GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 4 - Uova di Ancylostoma.

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Figura 3 - Aspetto citologico di Giardia a livello duodenale.

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GASTROENTEROLOGIA 2
ENTEROPATIA BATTERICA ra; nel caso si sospetti ad esempio que-
sta infezione il campione deve essere
La diarrea da causa infettiva batteri- manipolato in maniera adeguata altri-
ca è uno dei settori più complessi e di- menti si rischia un risultato falso-nega-
scussi della gastro-enterologia veterina- tivo. Allo stesso modo per alcune ma-
ria. In generale la causa batterica viene lattie sono richiesti campioni ripetuti
ipotizzata in corso di diarrea acuta in oppure in altre malattie alcuni batteri
animali giovani e nelle situazioni in cui sono eliminati solo giorni dopo l’insor-
esiste un contatto tra animali, come ca- genza dei sintomi. Quindi complessiva-
nili, pensioni, ricoveri ed allevamenti. mente esistono molte variabili che in-
Anche la semplice condivisione di un fluenzano l’eseguibilità e l’attendibilità
ambiente tra soggetti affetti da diarrea del test colturale fecale.
deve far sospettare una causa infettiva Attualmente i laboratori specializza-
e quindi trasmissibile. La maggiore dif- ti offrono test di screening in cui la com-
ficoltà diagnostica è che non esiste un posizione della flora fecale è giudicata
esame sensibile e specifico per indivi- in maniera semiquantitativa: Salmonel-
duare la causa infettiva. Questa diffi- la/Campylobacter Jejuni/Yersinia/Ente-
coltà nasce dal fatto che molti, se non robacteriacee facoltativamente patogene
tutti, gli enteropatogeni potenziali sono (Klebsiella, Coli, Proteus)/ Stafilococchi
normalmente presenti e coltivabili nel- coagulasi positivi/Pseudomonas/Lieviti.
le feci di animali sani. Un altro dato su Una riduzione della diversità tra le spe-
cui riflettere è il potenziale rischio zoo- cie batteriche della microflora è stato
nosico di batteri come Salmonella, Shi- ipotizzato avere un ruolo nella patoge-
gella e Yersinia enterocolitica. Anche nesi delle enteropatie nell’uomo. Si ipo-
l’esecuzione di una terapia antibiotica a tizza che ci sia differenza tra la flora
largo spettro nei casi sospetti è discuti- aderente alla superficie villare e quella
bile per il rischio di sviluppo di anti- endoluminale ed entrambi questi ecosi-
biotico-resistenza e l’instaurarsi di uno stemi possono contribuire alla patologia
stato di portatore. intestinale. L’esame citologico del muco
Esame batteriologico delle feci: la o dell’essudato fecale può essere un uti-
coltura fecale è un test routinario in le ausilio. Se il processo patologico in-
medicina umana, ma assolutamente più duce perdita dell’integrità mucosale si
complesso e non standardizzato in me- verifica aumento delle cellule infiam-
dicina veterinaria. La raccolta e la con- matorie e segnatamente dei neutrofili e
servazione delle feci sono indispensabi- dei macrofagi. A volte è possibile identi-
li per poi considerare attendibili i risul- ficare direttamente l’agente patogeno
tati. Si consiglia sempre di detergere la oppure un monomorfismo batterico che
zona perineale con alcol al 70% o solu- fa sospettare una causa infettiva.
zione di iodio. L’utilizzo del tampone è
accettabile per i batteri aerobi, ma in Campylobacter spp. (C. jejuni and C.
genere è preferibile avere 2-3 g di ma- upsaliensis): bastoncelli spiraliformi
teriale fecale o muco. Alcuni batteri co- gram negativi. Sono una causa di infe-
me le Salmonelle possono morire rapi- zione grave nell’uomo soprattutto nei
damente a causa del cambio di pH le- paesi in via di sviluppo. Si possono iso-
gato alla diminuzione della temperatu- lare nelle feci di animali con segni clini-
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GASTROENTEROLOGIA 2
ci ed anche nel 50% degli animali sani. Salmonella spp.: enterobatterio ba-
La trasmissione è oro-fecale e la malattia stoncellare, aerobio, gram negativo. La
clinicamente significativa si verifica per reale incidenza delle infezioni da salmo-
lo più nei cani giovani. L’incubazione du- nella nel cane e nel gatto è sconosciuta
ra dai 3 ai 7 giorni, per lo più si tratta di (negli animali sani presente dall’1% al
forme autolimitanti. I segni clinici dura- 30%). La suscettibilità è legata ai soliti
no generalmente da 5 a 15 giorni ed in- fattori di rischio come età, stress, im-
cludono diarrea (acquosa, mucoide o munodepressione, infezioni virali con-
emorragica), vomito, ipertermia, tene- comitanti (parvovirosi) etc. La trasmis-
smo, disoressia e algia addominale. Le sione è oro-fecale e l’acqua e il cibo so-
principali fonti di infezione sono il con- no le principali fonti contaminanti; il
tagio diretto ed cibo poco cotto/andato a meccanismo fisiopatologico è legato alla
male. La presenza di fattori stressanti o produzione di una enterotossina patoge-
di immunodepressione, così come la pre- na che causa una diarrea secretoria. Esi-
senza di infezioni intercorrenti o patolo- stono 4 scenari clinici possibili in segui-
gie concomitanti (Giardia, virus, IBD) to all’infezione: stato di portatore, infe-
sembra favorire l’insorgenza di Campilo- zione transitoria asintomatica, gastro-
bacteriosi. Lo striscio fecale diretto può enterite acuta e setticemia. Nei casi acu-
identificare numerosi corpi batterici, ti- ti la diarrea può essere da moderata a
picamente a forma di gabbiano, anche se grave, anche emorragica, associata ad
questo riscontro non è sufficiente se non anoressia, febbre, algia addominale e
associato ad una coltura positiva. A vol- vomito. Se si verifica setticemia si può
te l’esame colturale va ripetuto in quan- instaurare una endotossiemia, coagula-
to l’eliminazione del batterio può essere zione intravasale disseminata e morte. I
intermittente. Inoltre se c’è il sospetto va gatti con Salmonellosi possono manife-
segnalato al laboratorio in quanto non stare segni clinici vaghi, come leucocito-
essendo un germe resistente è possibile si, febbre e congiuntivite senza segni cli-
che un’esecuzione non adeguata porti a nici gastro-enterici. Una forma di Sal-
dei falsi negativi colturali. Sarebbe otti- monellosi acuta con debolezza, febbre e
male l’esecuzione di un esame a fresco. diarrea acuta è stata riportata in seguito
D’altro canto l’isolamento del germe non al contatto del gatto con uccelli migrato-
permette di emettere una diagnosi di cer- ri. In alcuni casi si possono rilevare ipo-
tezza, anzi. Il Campylobacter infatti è un natriemia e ipokalemia (pseudo-ipoadre-
normale agente saprofita delle grosso in- nocorticismo). La diagnosi di Salmonel-
testino. In uno studio recente (Guest, C. losi è legata all’individuazione del ger-
Prevalence of Campylobacter and four me nelle feci o nel sangue in corso di
endoparasites in dog populations associa- setticemia. L’esame colturale non è sem-
ted with Hearing Dogs. JSAP) viene evi- pre attendibile, sia per il carattere inter-
denziato come Campylobacter, Isospora, mittente dell’eliminazione, sia per la
Uncinaria e Toxocara siano presenti con vulnerabilità del batterio se non corret-
medesima frequenza nei cani sani ed in tamente processato. La terapia antibioti-
quelli con diarrea. I fluorochinoloni e ca nei pazienti con segni clinici acuti e
l’eritromicina sono principi attivi efficaci gravi va eseguita per via endovenosa
ed il trattamento va eseguito per almeno con farmaci scelti in base all’antibio-
5-10 giorni. gramma, ma in generale i fluorochinolo-
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GASTROENTEROLOGIA 2
nici sono considerabili efficaci. La dura- nel 50% circa dei cani e gatti sani), ma
ta andrebbe prolungata fino alla negati- la sua prevalenza e la carica batterica
vizzazione dell’esame colturale, ma al- aumentano nei cani e gatti diarroici. La
meno 10 giorni sono richiesti. L’insor- patogenicità in passato era stata associa-
genza iperacuta, un’ipertermia grave, ta alla sporulazione, ma attualmente
l’ipotermia, l’ipoglicemia o una grave questa ipotesi è stata confutata e viene
diarrea emorragica sono fattori progno- ipotizzato che sia la produzione di ente-
stici negativi. Nella maggior parte dei rotossina alla base della malattia. L’en-
casi la risposta alla terapia è buona. terotossina infatti non è presente, se
non in minime quantità, nelle deiezioni
Clostridium perfringens: bacillo gram di animali sani. L’enterotossina clostri-
positivo, anaerobio, sporigeno. Normale dica è citotossica e altera le capacità as-
costituente della microflora (è isolabile sorbenti della cellula, viene rilasciata al
Figura 5 - Ciclo vitale di Toxocara canis.
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GASTROENTEROLOGIA 2
momento della lisi cellulare e agisce so- sti batteri sono sensibili al trattamento
prattutto a livello del digiuno e dell’ileo. con metronidazolo, ma poi spesso recidi-
Probabilmente esiste un rapporto com- vano. Il Clostridium difficile è stato anche
plesso tra ospite e patogeno, vista co- segnalato in 2 gatti con diarrea senza altra
munque la bassa frequenza clinica della causa apparente. Secondo molti studi è
patologia. Lo spettro della malattia in- presente nel 40% circa dei cani e gatti ap-
clude epidemie acute nei canili o pen- parentemente sani, oltre che essere molto
sioni, soprattutto a carico di soggetti gio- diffuso nell’ambiente.
vani. La diarrea ha le caratteristiche del-
la colite e si risolve normalmente in 5-7 Escherichia coli: bastoncello pleomor-
giorni. La clostridiosi può anche avere fo gram negativo. Ne esistono diversi
un andamento cronico, con eventuali patotipi potenzialmente causativi di
acutizzazioni in presenza di fattori stres- diarrea. La loro virulenza può essere va-
santi, cambio dieta o patologie intercor- riabile; vengono classificati in genere in
renti. Ci sono segnalazioni di sovrainfe- base alla modalità con cui colonizzano
zione clostridica in corso di parvovirosi l’intestino (adesine) ed in base alla loro
ed anche la HGE è stata associata a Clo- capacità di resistenza alla rimozione; op-
stridium perfringens. La diagnosi si emet- pure vengono classificati in base alla
te in base all’identificazione delle ente- tossina/e che producono e che interagi-
rotossine nelle feci. L’identificazione del- sce con le difese organiche del paziente.
le spore, classicamente a forma di spilla Gli E. coli sono normalmente rilevabili
da balia, nello striscio fecale non è con- nell’ambiente intestinale, ma è ormai
siderabile come diagnostico, seppur il re- consolidata l’idea che in alcuni casi pos-
perimento di un numero elevato di que- sano diventare patogeni. I 3 patotipi che
ste in un paziente sintomatico va quanto- sono stati studiati nel cane sono: EC en-
meno considerato suggestivo. Le infezio- terotossico (ETEC), EC enteroemorragico
ni sono generalmente autolimitanti, ma (EHEC) ed EC enteropatogeno (EPEC).
nel caso si decida per la terapia medica ETEC (E. coli enterotossico): la preva-
questa deve essere eseguita per almeno lenza ed incidenza di questo patotipo nei
7-10 giorni. L’ampicillina, il metronida- cani con diarrea non è conosciuta. Diver-
zolo o la tilosina sono considerati effica- si lavori riportano dallo 0 al 31%; princi-
ci. Anche solo l’utilizzo di fibra fermen- palmente si localizzano a livello del tenue
tescibile associata a dieta iperdigeribile prossimale dove producono tossine sia
può essere di beneficio in corso di diar- termolabili che termostabili, che induco-
rea clostridica. no un’eccessiva produzione di AMPc
(adenosina monofosfato ciclico) e GMPc
Clostridium difficile: è un enterobatte- (guanosina monofosfato ciclico) che indu-
rio importante nell’uomo (colite pseudo cono una grave diarrea secretoria.
membranosa, 10-15% delle coliti), so- EHEC (E.coli enteropatogeno): sono
prattutto come conseguenza della terapia negativi per i geni produttori di tossina
antibiotica. Nel cane è considerato poco Shigae e di enterotossina ST e LT, ma
patogeno anche se uno studio recente ha hanno il gene (eaeA adesione/cancella-
evidenziato l’identificazione delle entero- mento di E. coli). In uno studio su 122
tossine nelle feci del 21% dei cani con cani che sono deceduti per diarrea è sta-
diarrea e solo nel 7% dei cani sani10. Que- to isolato in 44, e di questi in 15 cani
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GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 6 - Protothecosi nel cane. Aspetto citologico da biopsia del colon allestita per schiacciamento.
Figura 7 - Cyniclomices Guttulatus. Questo lievito si può rilevare a livello rettale. Questo prelievo deriva da ci-
tologico fecale. Non è tuttora noto se questo agente può anche essere un patogeno primario o se è solo un agen-
te contaminante.
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GASTROENTEROLOGIA 2
(34%) era l’unico patogeno isolato. za agli antibiotici, sia per la presenza di
EHEC (E. coli enteroemorragico): si parete cellulare Gram negativa sia per il
legano alle cellule epiteliali e producono possibile trasferimento dei fattori che
le stesse tossine di EPEC. Questo ceppo determinano la resistenza; inoltre la te-
è in grado di indurre una forte risposta rapia antibiotica può causare un aumen-
infiammatoria soprattutto nel grosso in- to nella sintesi di tossine o promuoverne
testino. Nell’uomo questo patotipo, e il rilascio da parte dei batteri; questo può
specificatamente il sierotipo 0157:H7, è indurre un aggravamento della colite
in grado di indurre una grave sindrome emorragica. La terapia sintomatica in ca-
emolitico-uremica. Ad oggi in un solo so di diarrea prevede la fluidoterapia e la
report è stato evidenziato questo sieroti- terapia antibiotica per via parenterale;
po nelle feci di cane, ma si suppone che nel caso ci sia il dubbio di una setticemia
il cane possa essere un potenziale vetto- si dovrebbe usare kanamicina, enroflo-
re di trasmissione. xacin o cefalosporine di terza generazio-
I ceppi patogeni di E. coli possono es- ne. In caso di paziente stabile si può uti-
sere isolati anche in cani sani ed i segni lizzare amoxicillina-acido clavulanico o
clinici sono molto variabili: da pazienti cefalosporine di prima o seconda gene-
asintomatici a diarrea emorragica. Que- razione. Sono stati effettuati inoltre nu-
sti batteri inoltre sono spesso concomi- merosi studi sui vaccini somministrati
tanti ad altri patogeni come virus o ne- per via orale, sia autogeni che ricombi-
matodi. L’attacco di ETEC ed il conse- nanti; ma sono ancora necessari studi
guente rilascio di tossine simili a Shiga, per accertarne la sicurezza e l’efficacia.
tossine termolabili e termostabili, così
come l’azione di EPEC che induce di-
struzione villare e conseguente malas- MISCELLANEA DI INFEZIONI
sorbimento, provocano i presupposti per BATTERICHE
la diarrea, che è il sintomo clinico prin-
cipale. Spesso la diarrea è di tipo acquo- Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuber-
so ed anche con caratteristiche di urgen- colosis, Bacillus piliformis e Providencia
za e tenesmo. La diagnosi non è sempli- alcalifaciens sono tutti agenti eziologici
ce vista la natura di commensali; quindi potenzialmente causativi di diarrea, ma
l’isolamento del microrganismo non per- le infezioni causate da questi agenti
mette di differenziare i ceppi patogeni e eziologici sono considerate rare.
non patogeni. L’esame colturale va ese- Il Mycobacterium spp. può indurre
guito con feci fresche su un terreno se- infezioni granulomatose in vari distretti
lettivo (agar MacConkey) che permette ed occasionalmente anche nel tratto ga-
la crescita solo di Gram negativi. Le sin- stro-enterico; in questa evenienza si ve-
gole colonie sono poi ulteriormente sele- rificano vomito, diarrea, linfoadenome-
zionate come specie per mezzo di test galia mesenterica, perdita di peso e pe-
biochimici. Attualmente tramite la PCR ritonite.
è possibile identificare i diversi ceppi pa- La diagnosi richiede l’identificazione
togeni. La terapia con antimicrobici è del microrganismo nei tessuti colpiti, sia
controversa; nei casi lievi è consigliabile tramite la microscopia ottica utilizzando
non trattare i pazienti. Prima di tutto i colorazioni speciali (Ziehl-Neelsen) sia
Coli hanno un’alta incidenza di resisten- tramite la coltura o la PCR.
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GASTROENTEROLOGIA 2
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1-3 MARZO 2011
Rossella Terragni
DMV, Specialista in Patologia e Clinica degli animali
d’affezione - Gastroenterologia
Master II liv. Gastroenterologia ed Endoscopia
degli animali d’affezione
Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi (BO)
Centro Oncologico Veterinario, Sasso Marconi (BO)
terragni.rossella@gmail.com
GASTROENTEROLOGIA
Le diarree infettive/
parassitarie del gatto.
GASTROENTEROLOGIA 2
Rossella Terragni - DVM, MS, SPCAA, Sasso Marconi (BO)
Le enteriti causate da parassiti posso- Tra i Cestodi che colpiscono il gatto,
no essere sia acute che croniche. La vi sono la Tenia, l’Echinococcus e il Di-
maggior parte dei parassiti colpisce il phylidium. Difficilmente causano ma-
piccolo intestino e, soprattutto nel gatti- lattia. Il trattamento è a base di Prazi-
no, dà origine a forme acute, mentre vi quantel (5-10 mg/kg, ripetere dopo tre
sono alcuni agenti eziologici che colpi- settimane).
scono anche il colon o che danno esito a Le infezioni protozoarie più impor-
enterocoliti croniche. tanti che colpiscono il tratto intestinale
Sicuramente tutti i gatti con diarrea del gatto sono la Giardia e il Cryptospo-
acuta devono essere valutati per paras- ridium. Il Tritrichomonas foetus colpi-
sitismo. sce il colon. Le infezioni protozoarie nel
Ollulanus tricuspis è un Nematode gatto possono dare manifestazioni acute
che alberga nello stomaco del gatto; cau- così come forme di diarrea cronica. La
sa inappetenza, vomito e diarrea. Si tra- Giardia esiste in due forme: un trofozoi-
smette attraverso il contatto con vomito ta mobile e una forma cistica. Le cisti
infetto. Si può diagnosticare con un esa- sono assorbite mediante acqua e cibo
me microscopico del vomito. contaminati, liberano trofozoiti nell’in-
Gli Ascaridi sono Nematodi che cau- testino che si attaccano alla mucosa al-
sano malattie significative nei gattini. terandone la permeabilità, e si riincista-
Oltre alla sintomatologia gastroenteri- no nel colon. Nel trattamento della giar-
ca, le larve possono anche migrare at- diasi vengono utilizzati il Metronidazolo
traverso la parete intestinale e raggiun- (25 mg/kg per 7 giorni) e il Fenbendazo-
gere altri organi quali i polmoni. Vengo- lo (50 mg/kg per tre giorni). Negli Stati
no anche trasmessi per via verticale at- Uniti è in commercio anche un vaccino,
traverso il latte. che viene utilizzato nelle situazioni di
Gli Ancilostomi sono vermi tondi, alta promiscuità e rischio infettivo. Il
che come gli Ascaridi possono migrare Cryptosporidium parvum è un piccolis-
nei vari organi ed essere trasmessi attra- simo parassita che infetta i villi dell’in-
verso il latte. Sono presenti sia nell’inte- testino tenue distale (Fig. 1). Contro il
stino tenue che nel colon. Criptosporidium si utilizzano il Nitazo-
Gli Strongili, se presenti in grande xanide e la Paromomicina.
quantità, possono causare un’enterite Per quanto riguarda il Tritrichomo-
emorragica. nas, il gatto giovane entro l’anno di età
Gli agenti antielmintici che si posso- sembra esserne più colpito. Il Tritricho-
no utilizzare per gli Ascaridi e i vermi manas è un protozoo flagellato molto si-
tondi sono: mile alla Giardia (Fig. 2). Causa enterite
- Fenbendazolo, 50 mg/kg per tre gior- ed enterocolite cronica, a volte inconti-
ni consecutivi nenza fecale ed irritazione della regione
- ta e una seconda volta dopo 2-4 setti- anale. La terapia si effettua con Ronida-
mane zolo a 30-50 mg/kg ogni 12 ore per 14
- Febantel, 10-20 mg/kg per tre gior- giorni. Se non trattato, l’infezione tende
ni consecutivi a risolversi spontaneamente entro i due
- Moxidectina, 1 mg/kg durante la gra- anni di vita. Anche una dieta ricca in fi-
vidanza (giorno 40 e 55) bre può aiutare nel miglioramento della
- Milbemycina Oxime, 0,5-1 mg/kg sintomatologia.
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GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 1 - Cryptosporidium parvum: il piccolo organismo è posizionato sulla superficie dei villi intestinali.
Figura 2 - Trofozoita di Tritrichomonas foetus a sinistra. È comunemente confuso e simile al trofozoita della
Giardia (destra).
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GASTROENTEROLOGIA 2
I gattini possono essere infettati an- Le radiografie dell’addome e l’eco-
che da Coccidi. La coccidiosi non sem- grafia addominale sono utili per esclu-
bra comunque essere un problema rile- dere la presenza di altre patologie ex-
vante nella specie felina. Il trattamento traintestinali, peritonite, intussuscezio-
è a base di Sulfadimetossina o Toltrazu- ni, parziali ostruzioni e neoplasie.
ril. Soltanto la specie felina completa il La panleucopenia felina è causata dal
ciclo del Toxoplasma gondii, coccidio parvovirus felino FPV. La trasmissione è
che raramente induce diarrea. oro-fecale e verticale. Il virus dalle ton-
L’esame delle feci è la prima cosa da sille si diffonde nei tessuti linfatici, nel
fare in un caso di diarrea acuta: per pri- midollo osseo e nelle cripte dell’intesti-
ma cosa uno striscio fecale diretto con no. Al contrario degli altri virus, quali il
un piccolo campione preso dal retto con Rotavirus e il Coronavirus, il Parvovirus
un cotton fioc o con il termometro e po- danneggia gli enterociti giovani. Questo
sto su un vetrino, con aggiunta di una compromette la permeabilità mucosale,
goccia di soluzione salina. Il campione promuove la traslocazione batterica e il
deve essere esaminato con ingrandimen- sanguinamento gastroenterico. Di con-
to a 100X per visualizzare i trofozoiti mo- seguenza questa patologia dà un’enteri-
bili dei protozoi quali Giardia e Tritri- te molto grave con un’altissima percen-
chomonas foetus. L’esame coprologico tuale di mortalità (90%). Il virus perma-
per flottazione con zinco solfato (la scel- ne nelle feci per sei settimane dopo l’in-
ta migliore) può mettere in evidenza uo- fezione ed è molto resistente nell’am-
va, oocisti di Nematodi e Cestodi e cisti biente, per cui possono veicolarlo anche
di Giardia. La centrifugazione aumenta le persone attraverso le scarpe e i vesti-
la sensibilità del test di flottazione. Al- ti (anche il gatto che non esce è suscet-
cuni parassiti vengono eliminati in ma- tibile al contagio). I gatti colpiti più du-
niera intermittente, quindi tre esami per ramente sono in una fascia di età com-
flottazione nel giro di 5-7 giorni possono presa tra i 3 e i 5 mesi e non vaccinati. I
considerarsi adeguati per la ricerca di gattini manifestano febbre, depressione,
uova di Trichuris o Giardia. vomito, diarrea sanguinolenta e grave di-
Esistono poi test Elisa per Giardia e sidratazione. Possono avere anche sinto-
Criptosporidium parvum. Per il Tritri- mi di atassia cerebellare. Nella femmina
chomonas esiste una metodica PCR sul adulta gravida il virus causa aborto e
campione fecale che è molto attendibile. malformazioni nei feti.
Le cause infettive di diarrea nel gatto La presenza del virus nelle feci può
sono numerose. In genere per quanto ri- essere testata mediante un test ELISA,
guarda l’eziologia infettiva, parliamo di anche quello per parvovirus canino, op-
diarree acute che colpiscono primaria- pure è disponibile un test con metodica
mente l’intestino tenue. Se sospettiamo PCR su sangue e campione fecale. Carat-
un’eziologia infettiva, una volta che ab- teristica della malattia è la severa leuco-
biamo escluso anche la presenza di pa- penia (linfopenia e neutropenia) e trom-
rassiti, il paziente è bene che sia sotto- bocitopenia. Il trattamento prevede solo
posto ad una completa valutazione ema- cure di supporto: fluidoterapia aggressi-
tologica con emocromo, profilo biochi- va, antibiotici ad ampio spettro per via
mico, esame delle urine e misurazione endovenosa, antiemetici. L’alimentazio-
del T4 (a seconda dell’età). ne va instaurata al più presto possibile,
48
GASTROENTEROLOGIA 2
i soggetti sono spesso molto piccoli e de- nelle feci di gatti sani e nelle colonie,
fedati. Ipoalbuminemia e ipokaliemia per cui l’esame è praticamente inutile.
sono fattori prognostici negativi. Anche la misurazione degli anticorpi an-
Tutti i gatti, compresi i gatti indoor, ticoronavirus non è attendibile per lo
dovrebbero essere vaccinati come pre- stesso motivo: quasi tutti i gatti svilup-
venzione. Il protocollo consigliato consi- pano questo tipo di anticorpi. Molto più
ste in due iniezioni: all’ottava settimana complessa è la diagnosi di peritonite in-
di vita e un mese dopo (una terza som- fettiva.
ministrazione a sedici settimane sarebbe I gatti affetti dai virus della leucemia
ottimale), seguite da una vaccinazione felina (FeLV) o immunodeficienza felina
booster 1 anno dopo. I richiami si do- (FIV) hanno manifestazioni legate al-
vrebbero effettuare ogni 3 anni o più. I l’immunodepressione, linfoma, leuce-
vaccini vivi attenuati sono da evitare mia e anemia non rigenerativa. La diar-
nelle femmine gravide e nei gattini con rea è spesso un segno di immunosop-
meno di quattro settimane di vita. pressione, legata a infezioni secondarie
L’infezione da coronavirus felino (Fe- di virus e batteri enterici o infezioni fun-
CoV) si può manifestare in due differen- gine. La prognosi nel lungo periodo non
ti sindromi: una modesta diarrea transi- è buona.
toria (FECV) spesso autolimitante o in Il lume dell’intestino tenue contiene
una forma spesso fatale chiamata Peri- naturalmente un certo numero di varie-
tonite Infettiva Felina (FIPV). La teoria tà di batteri. Questa flora batterica resi-
più accreditata prevede che vi sia una dente ha la funzione di preservare la
mutazione nell’intestino del gatto infet- struttura anatomica e di promuovere il
tato da coronavirus enterico, che questo fisiologico processo di digestione e as-
si diffonda nell’organismo e dia la FIP. sorbimento dei componenti della dieta.
Un’altra ipotesi è che nel gatto infettato Inoltre questa flora previene la coloniz-
vi siano entrambi i biotipi virali, e che zazione dei batteri patogeni e influenza
in particolari momenti di stress possa positivamente il sistema immunitario lo-
prendere il sopravvento la malattia ag- cale. La flora può essere modulata dal
gressiva. Mentre entrambi i coronavirus cambio dietetico e dagli agenti pre/pro-
causano viremia, soltanto il virus FIPV biotici.
si moltiplica nei macrofagi e causa una Le enteriti da agente eziologico batte-
complessa reazione immunitaria che carico non sono così frequenti nel gatto. È
ratterizza la malattia. L’infezione da più probabile che l’evento sia secondario
FECV può essere addirittura asintomati- ad un’altra patologia intestinale esisten-
ca o causare nel gattino una diarrea te, e cioè che l’infezione sia opportunista.
transitoria, raramente accompagnata da Consideriamo nel gatto alcuni enteropa-
vomito. La terapia è soltanto sintomati- togeni quali: Campylobacter, Clostri-
ca e di supporto. Come già accennato, dium perfringens e difficile, Salmonella e
Coronavirus e Rotavirus colpiscono gli Yersinia. Sono tutti batteri normalmente
enterociti maturi, perciò il danno inte- presenti nella flora microbica intestina-
stinale è modesto e confinato ad una rile, per cui il trattamento antibiotico va
duzione delle capacità assorbitive del- eseguito solo se ci sono segni importan-
l’intestino. Il virus può essere isolato ti di diarrea riferibile ad un agente bat-
nelle feci tramite PCR ma si trova anche terico o se ci sono soggetti immunocom-
49
GASTROENTEROLOGIA 2
promessi a contatto con il gatto (poiché ne non è frequente nei gatti, così come è
il rischio zoonotico esiste). La terapia basso il rischio zoonotico. La diagnosi si
antibiotica mirata e le terapie di suppor- basa sull’isolamento del batterio sul cam-
to sono comuni a tutte le enteriti batte- pione fecale. Il trattamento consiste in te-
riche. rapie di supporto e antibiotici quali sulfa-
I segni clinici riferibili a Campilobac- midici. Nei gatti con segni clinici di sal-
teriosi sono l’emissione di feci acquose, monellosi la terapia deve essere protratta
talvolta con sangue e muco. Possono es- per lungo periodo, poiché il batterio si lo-
serci forme modeste, ma anche enteriti calizza nei linfonodi regionali.
gravi. Per quanto riguarda la diagnosi, si
esegue mediante identificazione del bat-
terio nella coltura delle feci fresche. In BIBLIOGRAFIA
alcuni casi è utile anche l’esame citolo-
gico eseguito con raschiato rettale (si Abd-Eldaim M, Beall M, Kennedy M.: “Detection
of feline panleukopenia virus using a com-
può utilizzare un cotton fioc) o striscio mercial ELISA for canine parvovirus”; Vet
fecale: può mettere in evidenza il Cam- Ther. 2009 Winter;10(4):E1-6.
pylobacter che ha una forma caratteri- Clooten J, Kruth S, Arroyo L, Weese JS.: “Preva-
stica a spirale e i flagelli. Per il Campi- lence and risk factors for Clostridium diffici-
lobacter la terapia è a base di chinoloni. le colonization in dogs and cats hospitalized
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rea, anoressia e dimagramento. L’infezio- 46. Review.
50

1-3 MARZO 2011
Enrico Bottero
DVM, Cuneo
Botvet@alice.it
GASTROENTEROLOGIA
Ostruzione, invaginamento
e volvolo gastrointestinale.
Aspetti clinici ed esami
di laboratorio
GASTROENTEROLOGIA 2
Con il termine “ostruzione intestinale”
si intende una categoria di condizioni
cliniche in cui si verifica un’alterazione
della peristalsi intestinale. L’ostruzione
intestinale può essere acuta o cronica,
parziale o totale, intramurale o extra-lu-
minale. L’ostruzione meccanica sempli-
ce si verifica in tutti i casi in cui, alme-
no inizialmente, non c’è compromissio-
ne vascolare. I fattori causativi sono
principalmente corpi estranei e neopla-
sie. Questa ostruzione si definisce alta
se è prossimale allo sbocco dei dotti, Figura 1 - Palpazione addominale nel cane. Questa
bassa se è distale. L’ostruzione meccani- manovra deve sempre far parte della visita clinica,
ca da strozzamento invece si verifica in soprattutto nel caso si sospetti un fenomeno ostruttivo.
caso di ernia, volvolo o intussuscezione
ed è caratterizzata da compromissione
vascolare immediata e grave. Il segnala- sorgenza dell’ostruzione si verifica disten-
mento del paziente, l’anamnesi e la pre- sione dell’intestino prossimale e diminu-
sentazione clinica indirizzano il clinico zione fino all’arresto dell’assorbimento.
verso una probabile eziologia ed una Se questa condizione persiste il flusso
conseguente terapia. Ad esempio, l’in- ematico venoso mesenterico diminuisce
tussuscezione ileo-colica è più frequente fino a bloccarsi, portando ad edema del-
negli animali giovani che hanno manife- la parete. L’aumento della permeabilità
stato diarrea grave e persistente, spesso vascolare porta all’essudazione di fluido
da causa infettiva; mentre un’ostruzione all’interno del lume, con perdita grave di
progressiva e persistente in un paziente proteine. Inoltre si verifica un’intensa li-
anziano è più spesso ascrivibile ad una berazione di tossine batteriche da parte
condizione neoplastica. della flora microbica che prolifera copio-
samente nella porzione intestinale cra-
niale all’ostruzione. Le tossine batteriche
OSTRUZIONE INTESTINALE influenzano negativamente la condizio-
ACUTA ne patologica in atto; in alcuni studi che
utilizzavano pazienti gnotobiotici il tasso
L’occlusione intestinale è una condi- di mortalità era ridotto. Con il perdurare
zione in cui si verifica un arresto com- dell’ostruzione l’irrorazione sanguigna è
pleto e persistente del transito di feci e sempre più compromessa, si possono ve-
gas in un segmento intestinale. Si tratta rificare emorragie ed eventualmente ne-
di una emergenza clinica che richiede crosi della parete intestinale fino a peri-
una valutazione multidisciplinare (esami tonite. Le conseguenze metaboliche del-
di laboratorio, diagnostica per immagini, l’ostruzione portano ad ipovolemia, ipo-
chirurgia) e che può essere secondaria a natriemia e ipocloridemia. In generale,
patologie benigne e maligne del piccolo un’ostruzione alta prossimale ai dotti in-
e del grosso intestino. Fisiopatologia: da duce grave e rapida disidratazione, ipo-
studi sperimentali entro 6-12 ore dall’in- potassiemia, ipocloremia e alcalosi me-
52
GASTROENTEROLOGIA 2
tabolica. Un’ostruzione alta distale ri- da individuare perché la presentazione
spetto ai dotti induce sempre disidrata- clinica si sovrappone a quella delle ma-
zione, acidosi metabolica e squilibrio lattie infiammatorie intestinali. Nei casi
elettrolitico variabile in base alla durata di ostruzione da strozzamento il vomito
dell’ostruzione. Un’ostruzione bassa in- può essere presente, ma i dati più rile-
vece induce una disidratazione meno vanti sono la depressione del paziente,
marcata ed a insorgenza meno acuta, l’irrequietezza ed i segni dello shock
inoltre gli squilibri elettrolitici e acido- ipovolemico. Spesso è percepibile anche
basici sono incostanti. La disidratazione una distensione addominale legata al-
è una conseguenza importante del- l’accumulo di gas. La visita clinica può
l’ostruzione ed è molto più grave nelle dare riscontri molto variabili. Ad esem-
ostruzioni alte in quanto fisiologicamen- pio nei pazienti con ostruzione parziale
te l’organismo riassorbe la maggior par- e distale si può rilevare solo moderata
te delle secrezioni endogene a livello di- disidratazione. In altri casi durante la
giuno-ileale. Entro le 24 ore di ostruzio- palpazione addominale è possibile evi-
ne circa il 50% del volume plasmatico denziare una “massa”, in altri casi anco-
totale può andare perso, si può inoltre ra si può evocare dolorabilità aspecifica
accumulare fluido nella cavità perito- durante la palpazione. Un ispessimento
neale. Anche le caratteristiche del vomi- tubulare suggerisce un’intussuscezione
to possono aiutare a localizzare l’ostru- mentre un impacchettamento diffuso di
zione: nelle ostruzioni alte il vomito è anse intestinali nel gatto può essere as-
spesso grave ed incoercibile, nelle forme sociato a corpi estranei lineari. A questo
distali rispetto ai dotti può anche ave- proposito è importante eseguire sempre
re un contenuto biliare, mentre nelle un’esplorazione del cavo orale, visto che
ostruzioni basse il vomito è più saltuario questi ultimi sono a volte ancorati alla
e può avere un aspetto fecale. Nelle base della lingua. L’iter diagnostico pre-
condizioni ostruttive da strozzamento i vede sempre un’attenta raccolta anam-
sintomi sono molto acuti ed il paziente nestica e l’esecuzione di un profilo ema-
può avere in atto uno shock ipovolemi- to-biochimico di base. L’emocromo può
co, distensione addominale, vomito ed evidenziare leucocitosi marcata con left
ematochezia. shift in caso di peritonite, ma anche leu-
I reperti clinici possono essere molto cocitosi lieve in caso di ostruzione cro-
variabili, poiché influenzati da numero- nica e parziale. In caso di intussuscezio-
si fattori come la localizzazione, il grado, ne conseguente a parvovirosi o panleu-
la durata e la causa dell’ostruzione. Il copenia si può rilevare leucopenia; ma
vomito è il segno clinico principale del- in molti casi l’esame è normale. L’ane-
le ostruzioni alte, con o senza presenza mia cronica può essere evidenziata sia
di bile in base alla localizzazione rispet- in corso di ostruzione cronica, sia in ca-
tivamente craniale o distale ai dotti. Se so di condizioni neoplastiche. In genera-
l’ostruzione è distale il vomito può esse- le è presente comunque un rialzo del-
re saltuario o anche assente e può avere l’ematocrito come espressione della di-
un odore fetido (secondario alla sibo se- sidratazione. Il profilo biochimico fre-
condaria). Se l’ostruzione è solo parziale quentemente è normale, anche se ci può
i segni clinici possono essere intermit- essere rialzo delle transaminasi per l’au-
tenti; questa condizione è molto difficile mento della pressione nella vena porta;
53
GASTROENTEROLOGIA 2
così come aumento della fosfatasi alcali- grave, focale o generalizzata. Le cause
na o della gammaGT nel caso l’ostruzio- includono sia cause ostruttive che non
ne coinvolga lo sbocco dei dotti. Anche ostruttive. Il primo passo che deve esse-
l’ipoalbuminemia può essere presente re fatto è quello di capire l’estensione
in corso di intussuscezione cronica e di del tratto intestinale interessato dalla di-
condizioni neoplastiche. La diagnostica latazione, e la gravità della dilatazione.
per immagini viene eseguita in maniera Questa valutazione ha come obbiettivo
repentina in caso di sospetta ostruzione la differenziazione tra l’ileo meccanico
intestinale. La diagnostica per immagini da quello funzionale. Questa considera-
deve inoltre aiutare a stabilire una pro- zione influenza le scelte diagnostiche e
gnosi nel paziente con ostruzione, met- terapeutiche successive. In generale, in
tendo in evidenza possibili complicanze corso di ileo meccanico la dilatazione è
o malattie associate. Con la radiologia più grave, si rileva presenza di liquido e
diretta in alcuni casi la diagnosi è im- gas, sono visibili anche anse intestinali
mediata: ad esempio nel caso di CE me- normali o vuote e le anse intestinali si
tallici o con radiopacità ossea. La radio- dispongono parallelamente. In corso di
grafia serve inoltre a decidere, in base invaginamento è poi presente un
alla presenza di altri segni radiografici aspetto radiopaco a massa. In caso di
di ostruzione, che tipo di trattamento ileo funzionale la dilatazione è più mo-
eseguire e con quale urgenza. Si può evi- desta, ma tutto il piccolo intestino è
denziare dilatazione dell’ansa a monte coinvolto e spesso è presente solo gas.
dell’ostruzione, accumulo di liquido o La dilatazione focale lieve è compatibile
gas o alimento ingerito. Se sono presen- con condizione di enterite, peritonite,
ti diminuzione del dettaglio della siero- ostruzione parziale e ileo funzionale
sa o gas libero in addome si devono so- precoce. Una dilatazione focale grave è
spettare rispettivamente peritonite o compatibile con ileo meccanico, ma an-
perforazione intestinale. In caso di corpi che con ileo funzionale. Una dilatazione
estranei radiotrasparenti bisogna valuta- generalizzata lieve è compatibile con
re i segni radiografici secondari. Il para- ileo funzionale, enterite, uso di farmaci,
metro principale è la dilatazione intesti- squilibrio elettrolitico, malassorbimen-
nale. Per parlare di distensione del pic- to, dolore addominale ed anche ostru-
colo intestino bisogna conoscere i crite- zione parziale. Una dilatazione genera-
ri di normalità nel cane e nel gatto. Nel lizzata grave è compatibile con ileo mec-
cane il diametro del piccolo intestino canico (a carico dell’intestino distale),
non deve essere superiore al doppio del- ileo funzionale, volvolo, chirurgia addo-
la larghezza di una costa, oppure non minale recente e trauma spinale. È sem-
deve essere superiore a 1,6 volte l’altez- pre necessario valutare il contenuto del
za del corpo di L5 nella proiezione late- piccolo intestino. Oltre alla presenza di
rale. Nel gatto il diametro di un’ansa del gas e liquido, dobbiamo valutare la pos-
piccolo intestino deve misurare al mas- sibile presenza all’interno del piccolo in-
simo 12 mm, oppure non essere supe- testino di materiale con aspetto granula-
riore al doppio della altezza del corpo re (simile a quello fecale). Questo segno
vertebrale di L2. Se si individua dilata- radiografico (detto “gravel sign”) indica
zione intestinale, questa deve essere ti- una ostruzione parziale cronica del pic-
pizzata. La dilatazione può essere lieve o colo intestino, che provoca il passaggio
54
GASTROENTEROLOGIA 2
solo della parte liquida del materiale fe- alcune limitazioni. La somministrazione
cale mentre la parte solida corpuscolata del mdc per via orale è spesso difficol-
si accumula prossimamente al punto di tosa in animali già stressati ed il tempo
ostruzione e si disidrata progressiva- di esecuzione dell’esame può essere lun-
mente. Un altro aspetto caratteristico in go. Se si esegue uno studio con mdc,
radiologia è prodotto dall’ostruzione mediamente è necessario un tempo di 2-
causata da CE lineare, soprattutto nel 4 ore affinché il mdc raggiunga il colon.
gatto. In questo caso le anse del piccolo Dobbiamo quindi prevedere il tempo
intestino si raccolgono di solito nella adeguato per poter eseguire tutte le nu-
parte centrale e destra dell’addome ed merose radiografie necessarie. Se vi è
hanno un aspetto di plicatura o impac- una ostruzione, spesso il mdc viene vo-
chettamento, contengono di solito gas mitato immediatamente, prima di rag-
che forma delle bolle rotondeggianti. La giungere il punto dell’ostruzione, per-
presenza di radiopacità a massa può es- tanto lo studio non è diagnostico. So-
sere causata da neoplasie o invagina- prattutto in caso di sub-occlusione (per
mento. Se è presente versamento addo- esempio causata da una massa intesti-
minale si osserva un aumento di radio- nale) l’interpretazione dei pattern radio-
pacità dell’addome che può essere foca- grafici può essere difficile; la presenza
le o generalizzato. La diminuzione del di materiale fecale all’interno dell’appa-
dettaglio addominale è compatibile con rato gastro-enterico può produrre arte-
la peritonite associata all’ostruzione. La fatti che mimano un difetto di riempi-
presenza di aria libera addominale indi- mento causato da un CE o da una mas-
ca che vi è una perforazione dell’appa- sa. Se si utilizza un mdc iodato, la sua
rato gastro-enterico. Il pneumoperito- diluizione nell’intestino rende poco dia-
neo può essere provocato anche da una gnostiche le immagini che si ottengono.
lesione della parete addominale, può es- Inoltre, la somministrazione di mdc ba-
sere di origine iatrogena o più raramen- ritato preclude possibilità di eseguire
te causato da rottura dell’apparato uri- endoscopia in tempi brevi, e rende diffi-
nario, necrosi della milza o da peritoni- cile l’ecografia in quanto provoca arte-
te settica. Se il gas origina dall’intesti- fatti interpretativi. Per tutti questi moti-
no, di solito si ha una piccola raccolta vi, ultimamente gli studi con mdc bari-
gassosa addominale, se il pneumoperi- tato vengono sempre meno utilizzati a
toneo è causato dalla rottura dello sto- favore dell’ecografia addominale, tecni-
maco, la quantità di gas raccolta è mag- ca più veloce, semplice, e maggiormen-
giore. te informativa. L’esame ecografico pre-
Va ricordato che se l’ostruzione è senta molti vantaggi: consente di con-
prossimale ed il paziente vomita, il qua- fermare o escludere l’ostruzione in qua-
dro radiografico addominale può essere dri radiografici dubbi, permette inoltre
normale anche in presenza di una ostru- di individuare l’origine dell’ostruzione
zione completa. Quindi, se sussiste il come corpi estranei, masse ed invagina-
sospetto clinico, anche se la radiolo- menti. Inoltre permette di valutare la
gia diretta è normale, vanno eseguite la presenza e la qualità della peristalsi in-
radiologia con contrasto e l’ecografia. La testinale, la condizione di altri organi
radiologia con mezzo di contrasto è endo-addominali come i linfonodi me-
un’opzione operativa che presenta però senterici, il pancreas, il fegato etc....
55
GASTROENTEROLOGIA 2
L’ecografia può anche avere un valore ostruzione intestinale; questa situazione
prognostico, evidenziando peritonite, è decisamente rischiosa in quanto il
presenza di ulcere e perforazione. Il tratto intestinale esplorabile in corso di
principale segno ecografico in corso di ostruzione è sempre anormale, secon-
occlusione è sub-occlusione è rappre- dariamente alla proliferazione batteri-
sentato dall’ileo, che è caratterizzato ca secondaria indotta dal fenomeno
dalla dilatazione dello stomaco e di por- ostruttivo ed alle anomalie di peristal-
zioni segmentali di intestino. Si rileva- si. In alcuni casi si evidenzia durante
no accumulo di fluidi e alterazioni del- l’enteroscopia un ritorno di liquido
la peristalsi; quest’ultima nelle fasi ini- dalle porzioni più caudali. Importante
ziali può anche essere aumentata, ma è non emettere delle diagnosi endosco-
inefficace; si possono evidenziare i co- piche definitive solo in base al quadro
sidetti movimenti “pendolari“ di va e macroscopico che, ad esempio in corso
vieni che non sono però efficaci. Nel- di ostruzione intestinale, può essere
l’evoluzione a ileo paralitico si rileva fuorviante.
poi assenza di peristalsi. Una volta raggiunta la diagnosi di pa-
L’ecografia dell’apparato gastro-ente- tologia occlusiva o sub-occlusiva è im-
rico richiede esperienza dell’operatore portate instaurare rapidamente una
ed inoltre la presenza di gas intestinale strategia terapeutica adeguata. La flui-
rende l’indagine inattendibile. I CE pos- doterapia andrebbe sempre eseguita sul-
sono avere un aspetto variabile: se han- la base dell’emogas-analisi e degli squi-
no superficie fortemente ecoriflettente libri elettrolitici; in mancanza di questi
e producono cono d’ombra sono facil- dati l’utilizzo di Ringer Lattato è una
mente riconoscibili. Diversamente a scelta adeguata nella maggior parte dei
volte sono difficili da differenziare da casi. La terapia antibiotica viene esegui-
raccolte di gas e materiale alimentare ta per via endovenosa e con principi at-
nel lume intestinale. L’invaginamento tivi a largo spettro, anche verso i batteri
intestinale è normalmente facile da ri- anaerobi. Si utilizzano generalmente
conoscere per il suo tipico aspetto stra- ampicillina o cefalosporina associate a
tificato (a cipolla). Nel punto di ostru- metronidazolo. La prognosi delle condi-
zione, va valutata bene la parete intesti- zioni ostruttive dipende dalla causa pri-
nale per ricercarne punti di discontinui- maria e dalla gravità delle alterazioni as-
tà delle comunicazioni tra il lume ed il sociate. In generale i corpi estranei ven-
peritoneo. Quando c’è il sospetto di gono asportati con facilità, mediante en-
un’ostruzione pilorica o duodenale alta terotomia o enterectomia; mentre le
si può eseguire un approccio endosco- neoplasie ostruttive o le ostruzioni asso-
pico, che può avere un valore sia dia- ciate a peritonite sono più complesse ed
gnostico che terapeutico. a prognosi incerta.
In corso di ostruzione intestinale
parziale, soprattutto se localizzata di-
stalmente, i segni clinici aspecifici e VOLVOLO
cronicizzanti possono anche far ipotiz-
zare una malattia infiammatoria intesti- Il volvolo del piccolo intestino, o tor-
nale. Può quindi succedere che l’esame sione mesenterica, è una patologia acu-
endoscopico sia eseguito in pazienti con ta e spesso fatale in cui l’intestino ruota
56
GASTROENTEROLOGIA 2
intorno al suo asse mesenterico. Il vol- gnostico di volvolo viene emesso per lo
volo si differenzia dalla torsione intesti- più dopo l’esame radiografico che evi-
nale in cui l’intestino ruota su se stesso. denzia distensione diffusa del piccolo
In corso di volvolo si verifica una stroz- intestino e perdita del dettaglio addomi-
zatura dell’intestino e conseguente nale. L’esame fisico può evidenziare so-
compressione vascolare, generalmente norità timpanica alla percussione per la
dell’arteria e della vena mesenterica presenza di gas che distende le anse. In
craniale, ed un rapido accumulo di aria medicina umana è segnalato un riscon-
e liquidi nel lume intestinale, con contro ecografico secondario al mal posizio-
seguente condizione di shock. Questa namento dell’arteria e della vena me-
patologia è spesso fatale a causa dello senterica definito segno del vortice (visi-
shock e della endotossiemia che si veri- bile anche con l’esame TC); ma l’esame
fica come conseguenza della necrosi in- ecografico spesso non è eseguibile per la
testinale. presenza di gas. Gli esami emato-biochi-
Nella maggior parte dei casi non è mici possono evidenziare leucocitosi,
possibile identificare la causa primaria ipoalbuminemia, ipoproteinemia, ipo-
del volvolo. Vengono considerati fattori potassiemia ed alcalosi metabolica. In
predisponenti tutte le condizioni in cui corso di volvolo o anche solo di sospet-
si verificano anomalie della motilità. Ad to volvolo è necessario un rapido ap-
esempio l’insufficienza pancreatica eso- proccio terapeutico. Il trattamento deve
crina, l’IBD, i corpi estranei intestinali, essere mirato innanzitutto alla correzio-
l’intussuscezione ed anche la sindrome ne dello stato di shock, alla correzione
dilatazione-torsione gastrica. Nell’uomo dell’ipovolemia e della endotossiemia.
il volvolo è una condizione rara e tipica- Il trattamento risolutivo è chirurgico
mente associata a neoplasia o aderenze e deve essere il più tempestivo possibi-
intestinali. Dal punto di vista epidemio- le. Raramente è sufficiente la detorsione
logico il volvolo si verifica per lo più nei delle anse torte, nella maggior parte dei
cani di taglia grande e di giovane-media casi è necessaria l’asportazione della
età. In un lavoro che rivalutava 12 casi porzione intestinale necrotizzata. Nel
di volvolo nell’arco di 9 anni non veniva caso il paziente sopravviva è consiglia-
evidenziata alcuna condizione predispo- bile una precoce ripresa dell’alimenta-
nente statisticamente significativa1. Il zione per via orale, oltre che una terapia
volvolo può essere parziale o totale; sintomatica ed antidolorifica. Nel lavoro
quest’ultima condizione è quella che ti- retrospettivo precedentemente citato in
picamente viene diagnosticata perché 5 casi su 12 l’intervento chirurgico pre-
clinicamente rilevante. I segni clinici so- coce portava a risoluzione e sopravvi-
no variabili, anche se nei casi acuti si venza del paziente. Il volvolo è conside-
evidenzia debolezza, astenia e shock. rato una patologia a prognosi infausta.
L’anamnesi può evidenziare vomito, Recentemente in un articolo viene se-
diarrea, ematemesi, ematochezia e dolo- gnalato un caso di volvolo mesenterico
re addominale. Nel lavoro retrospettivo cronico in un Bovaro del Bernese adulto
già citato i segni clinici presenti in tutti con una storia clinica di 4 mesi con vo-
i casi erano distensione addominale e mito, diarrea intermittente e perdita di
shock, mentre l’ematochezia era presen- peso. Tale soggetto presentava rialzo de-
te solo in due pazienti. Il sospetto dia- gli enzimi epatici, azotemia, isostenuria,
57
GASTROENTEROLOGIA 2
ipopotassiemia, ipocloremia e alcalosi ipovolemico. In un recente articolo3 il
metabolica. Tale paziente mostrava ri- paziente affetto era un pastore tedesco
soluzione completa dei sintomi dopo affetto da EPI, con anamnesi anche di
correzione chirurgica. Quindi il volvolo torsione dilatazione gastrica.
mesenterico cronico può rientrare an-
che nel diagnostico differenziale del vo-
mito e della diarrea cronica. INTUSSUSCEZIONE INTESTINALE
La torsione del colon è una condi-
zione patologica decisamente rara e ad Con il termine intussuscezione si in-
insorgenza acuta, che provoca la com- tende la penetrazione di un tratto di in-
pleta ostruzione dell’intestino distale testino (intussuscepto) in un tratto adia-
con conseguente necrosi ischemica ed cente (intussuscente). L’intussuscezione
eventuale peritonite settica. Quando si più frequente (50-90% dei casi) è quella
verifica la torsione del colon il paziente ileo-colica, cioè una intussuscezione an-
presenta dolorabilità addominale, vomi- terograda nel senso della peristalsi4,5.
to e tipicamente diarrea emorragica si- Sono segnalati anche invaginamenti
mile a marmellata di lamponi. Tipica- multipli, retrogradi e intermittenti. La
mente la radiografia addominale rileva seconda tipologia più frequente è l’in-
grave distensione del colon che porta ad tussuscezione cieco-colica. Nella mag-
eseguire una precoce laparatomia oltre gior parte dei casi i soggetti colpiti sono
che al trattamento dello shock settico ed animali sotto l’anno di età. L’intussusce-
Figura 2 - Disegno del meccanismo di intusssuscezione.
58
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 3 - Dilatazione diffusa delle anse intestinali conseguente ad ostruzione da corpo estraneo.
Figura 4 - Stesso caso della Fig. 3. Porzione di intestino tenue con corpo estraneo (ciuccio).
59
GASTROENTEROLOGIA 2
zione è spesso associata ad una enterite la palpazione. In caso di intussuscezione
attiva che provoca ipermotilità, promuo- ileo-colica, in casi sporadici, è possibile
vendo l’intussuscezione dell’ileo più visualizzare a livello dell’ano la porzio-
piccolo nel colon più grande. Questo ne intussuscetta che non deve essere
può capitare in corso di parvovirosi confusa con un prolasso rettale. L’anda-
(34% dei casi in uno studio erano asso- mento dei sintomi può essere acuto o
ciati a parvovirosi) o altre malattie infet- cronico, fino a 6 mesi. L’esame radio-
tive batteriche o virali, in corso di infe- grafico può evidenziare segni di ileo
stazione da tricocefali; in molti casi la acuto meccanico, con dilatazione del-
causa primaria rimane ignota. L’intussu- l’ansa ed accumulo di liquidi e gas; a
scezione è stata rilevata anche in corso volte si può evidenziare un’immagine
di insufficienza renale acuta, leptospiro- tubulare e raramente l’immagine “a me-
si, corpi estranei lineari, neoplasie, ed in nisco”, considerata tipica della intussu-
seguito ad interventi chirurgici a livello scezione. Se si dovesse eseguire un esa-
intestinale. In un lavoro che rivalutava me contrastografico per via ascendente
20 casi di intussuscezione nel gatto5, 10 il riscontro sarebbe quello di un difetto
soggetti erano di età inferiore ad un an- di riempimento. Nella maggior parte dei
no e la forma di intussuscezione più fre- casi questa indagine non dà comunque
quente era quella digiuno-digiunale; il indicazioni significative. L’ecografia è la
linfoma o l’ibd erano la causa primaria tecnica diagnostica più sensibile; l’evi-
in 7 degli 8 gatti con età maggiore di 6 denziazione dell’immagine a bersaglio
anni, mentre nei gatti con età inferiore in sezione trasversale e dell’immagine a
ad un anno la causa rimaneva idiopati- linee parallele in sezione longitudinale
ca. Nel cane le razze più rappresentate viene considerata patognomonica di in-
sono Pastore tedesco, Rottweiler e La- tussuscezione. I 5 strati normalmente vi-
brador. I segni clinici più frequenti, sia sibili sono: interfaccia iperecogena aria-
nel cane che nel gatto, sono: vomito, diar- acqua mucosa intestinale/mucosa ipoe-
rea, anoressia, letargia, dimagramento, cogena/ sottomucosa iperecogena/musco-
ritardata crescita e melena. Nei casi acu- lare ipoecogena/sierosa iperecogena. Al-
ti spesso è presente anche dolorabilità tre lesioni addominali possono mimare
addominale e spesso la massa è palpabi- una intussuscezione (utero, ematomi,
le. Nei casi cronici i sintomi possono es- corpo estraneo lineare…). La conseguen-
sere altalenanti, seppur progressiva- za della compressione vascolare e linfa-
mente aggravantesi. Spesso la palpazio- tica degli strati intestinali in corso di in-
ne addominale permette di evidenziare tussuscezione provoca ipoalbuminemia,
una massa nella parte ventrale e crania- come conseguenza quindi di un’entero-
le dell’addome, anche se altre cause di patia essudativa. In corso di intussusce-
ileo meccanico come i corpi estranei o le zione ileo-colica, nel caso venga esegui-
neoformazioni possono dare un riscon- ta un’endoscopia si può evidenziare nel
tro simile durante la palpazione. Inoltre colon l’ileo intussuscetto o i segni della
in alcuni soggetti a torace profondo e flogosi mucosale secondaria se l’intus-
con intussuscezione craniale è molto ssuscezione è intermittente. Anche nel
difficile riuscire a palpare l’intussusce- gatto l’esame ecografico è la tecnica dia-
zione. Ovviamente le forme intermitten- gnostica più utile ed utilizzata. La tera-
ti possono dare un riscontro negativo al- pia dell’intussuscezione è sempre chi-
60
GASTROENTEROLOGIA 2
rurgica, secondo un lavoro l’enteroto- muscolaris mucosae. In un caso recen-
mia e l’enteroplicatura sono necessarie temente riportato un cane Bulldog In-
nell’82% dei casi; la riduzione manuale glese di 8 mesi di età presentava i segni
si può eseguire nei casi diagnosticati clinici di una pseudoostruzione a causa
molto precocemente ed in assenza di ne- di una leiomiosite fibrosante. Le lesioni
crosi. La percentuale di recidive dopo la intestinali erano rilevabili a livello della
riduzione manuale è leggermente supe- muscolaris mucosae e della tunica mu-
riore rispetto alla situazione post-chirur- scolare dove il tessuto muscolare liscio
gica. In un lavoro8 però viene rilevato era rimpiazzato da tessuto fibroso ed in-
come l’enteroplicatura non diminuisca filtrazione di cellule linfocitarie. Tale
la percentuale di recidive. soggetto presentava vomito e diarrea e
Le potenziali complicazioni in segui- l’esame contrastografico eseguito con
to all’intervento chirurgico sono nume- bario presentava grave dismotilità con
rose oltre alla recidiva: deiscenza della permanenza del mezzo di contrasto a li-
sutura, ostruzione intestinale, peritonite vello intestinale ancoro 10 giorni dopo
e a volte sindrome dell’intestino corto. la somministrazione. Nei soggetti affetti
Nel caso di asportazione della valvola da ileo adinamico o pseudo ostruzione
ileo-colica si può verificare alterazione la sintomatologia clinica è aspecifica,
della peristalsi, inoltre si possono avere anche se il vomito e la diarrea sono i
dismicrobismi per l’arrivo della flora co- sintomi più frequenti. Viene segnalato
lica nel tenue. anche dimagramento, distensione addo-
minale e costipazione. Le indagini dia-
gnostiche non evidenziano particolari
ILEO ADINAMICO E anomalie e sono indirizzate principal-
PSEUDOOSTRUZIONE mente ad escludere un ileo meccanico.
INTESTINALE L’esecuzione della radiografia con con-
trasto o l’utilizzo delle BIPS per studiare
L’ileo paralitico o adinamico è una lo svuotamento intestinale possono rile-
condizione che si verifica frequente- vare tempi anche molto prolungati, ma
mente in seguito a molteplici situazioni non esistono dei veri e propri protocolli
patologiche e non: enteriti infettive co- ripetibili per definire e classificare le al-
me la parvovirosi, chirurgia addomina- terazioni di transito intestinale. In linea
le, pancreatite, peritonite, endotossie- di massima si considera normale uno
mia, ipokaliemia, disautonomia, farma- svuotamento del piccolo intestino nel-
ci (oppiacei) etc… Con il termine di l’arco delle tre- cinque ore. Una volta
pseudo-ostruzione intestinale si intende diagnosticata una ridotta motilità od
una condizione in cui il paziente mani- una pseudo ostruzione idiopatica l’ap-
festa i segni di un’ostruzione meccanica proccio terapeutico non è facile né im-
senza averla. Questa condizione è stata mediato. Oltre alla correzione di tutte le
associata in medicina umana a neuropa- patologie potenzialmente associate o
tie e miopatie. È stata indagata anche causative della riduzione della peristalsi
nei piccoli animali e nel cane nella mag- vengono usati farmaci sintomatici e pro
gior parte dei casi è associata a entero- cinetici. Come per il ritardato svuota-
patia idiopatica sclerosante con fibrosi e mento gastrico non esiste una dieta per-
infiltrato infiammatorio linfocitico nella fetta per questa condizione patologica
61
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 5 - Aspetto macroscopico di un intestino con ostruzione. A sinistra nell’immagine si evidenzia una pa-
rete intestinale congesta a monte dell’ostruzione. L’ostruzione era causata da una castagna.
Figura 6 - Ansa a sentinella.
62
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 7 - Aspetto macroscopico di intussuscezione ileo-colica nel cane.
Figura 8 - Aspetto radiografico compatibile con volvolo intestinale.
63
GASTROENTEROLOGIA 2
ma generalmente l’approccio iniziale ed ipotizzando il medesimo meccanismo
prevede pasti piccoli e frequenti, dieta d’azione anche se non esistono studi
povera di grassi, altamente digeribile e specifici nel cane ed nel gatto a questo
di consistenza liquida o semiliquida. Da riguardo. L’eritromicina è un antibiotico
questo approccio iniziale si possono poi che, utilizzato a basse dosi (1 mg/kg bid
fare variazioni su tutti i parametri. L’uti- PO), aumenta il tono dello sfintere ga-
lizzo di famaci è molto vario. La meto- stro-esofageo e induce contrazioni antra-
clopramide (antagonista dopaminergico) li simili a quelle che si verificano nella
ha primariamente capacità antimetiche fase III del complesso motorio migrante.
per inibizione dei recettori centrali e pe- Anche la ranitidina e la nizatidina, tra
riferici della dopamina. Il meccanismo gli antagonisti dei recettori H2 per l’ista-
dell’azione peristaltica non è completa- mina, possiedono un effetto peristaltico
mente noto (forse per antagonismo dei tramite inibizione dell’acetilcolinestera-
recettori 5-HT3 e 5-HT4)16, ma di fatto si e la liberazione quindi di maggiori
aumenta la frequenza e ampiezza delle quantità di acetil-colina. Questi farmaci
contrazioni antrali, coordina la motilità stimolano lo svuotamento gastrico e la
gastrica, pilorica e duodenale, inibisce il motilità del piccolo e grosso intestino.
rilasciamento del fundus e complessiva- La cisapride è un promotore della moti-
mente agevola soprattutto lo svuota- lità, unico nel suo genere perché non
mento dello stomaco. Anche il domperi- possiede proprietà antidopaminergiche
done viene utilizzato per lo stesso scopo e non esercita nessun effetto sul SNC.
Figura 9 - Aspetto macroscopico: volvolo.
64
GASTROENTEROLOGIA 2
Questo la rende un farmaco più ecletti- BIBLIOGRAFIA
co della metoclopramide che in alcuni
soggetti, attraversando la barriera ema- 1. Junius G, Appeldoorn AM, Schrauwen E. Me-
to-encefalica, può indurre effetti collate- senteric volvulus in the dog: a retrospective
study of 12 cases. Dierenartsenpraktijk Plan-
rali-extrapiramidali. La cisapride è un tijn, Bosduifstraat 18/20, 2018 Antwerp, Bel-
derivato benzamidico che aumenta il ri- gium. J Small Anim Pract. 2004 Feb;45(2):
lascio di acetilcolina dalle terminazioni 104-7.
postgangliari del plesso mioenterico, 2. Spevakow AB, Nibblett BM, Carr AP, Linn
promovendo un miglioramento dell’atti- KA. Chronic mesenteric volvulus in a dog.
Can Vet J. 2010 Jan;51(1):85-8.
vità motoria di esofago, stomaco, tenue
3. Z. J. Halfacree. Torsion and volvulus of the
e crasso. Non possiede attività antieme- transverse and descending colon in a German
tica e la sua azione inizia dopo 30-60 mi- shepherd dog. Journal of Small Animal Prac-
nuti dalla somministrazione per via ora- tice Volume 47, Issue 8, pages 468–470, Au-
le. Il dosaggio varia da 0,22-0,55 mg/kg gust 2006.
per os 1-3 volte al giorno. Tra i farmaci 4. Applewhite AA, Complications of enteropli-
cation for the prevention of intussusception
procinetici più recenti il Tegaserod è un recurrence in dogs: 35 cases, JAVMA 2001).
potente agonista parziale non benzami- 5. Rallis TS, Acute enteritis or gastroenteritis in
dico dei recettori 5- HT4 ed un debole young dogs as a predisposing factor for inte-
agonista dei recettori 5-HT1D, di cui sono stinal intussusception: a retrospective study.
noti gli effetti procinetici sul colon del JVMA 2000).
6. Burkitt JM, Drobatz KJ, Saunders HM, Wa-
cane. Il loro ruolo come procinetici del
shabau RJ. Signalment, history, and outcome
tratto gastroenterico superiore nell’uo- of cats with gastrointestinal tract intussuscep-
mo va ancora dimostrato nel cane e nel tion: 20 cases (1986-2000). J Am Vet Med As-
gatto. La Prucalopride è anch’esso un soc. 2009 Mar 15;234(6):771-6.
agonista parziale dei recettori 5-HT4, ma 7. Schwandt CS. Low-grade or benign intestinal
non ha effetti sui recettori 5-HT1D. Que- tumours contribute to intussusception: a re-
port on one feline and two canine cases. J
sto farmaco, non disponibile sul merca- Small Anim Pract. 2008 Dec; 49(12):651-4. Epub
to veterinario, sembra avere maggiori ef- 2008 Aug 5.
fetti sullo svuotamento gastrico rispetto 8. Oakes MG, Enteroplication for the preven-
al Tegaserod. Vengono spesso utilizzati tion of intussusception recurrence in dogs: 31
anche farmaci antibiotici e probiotici vi- cases. JAVMA 1994.
9. Johnson CS, Fales-Williams AJ, Reimer SB,
sto che le anomalie della motilità sono
Lotsikas PJ, Haynes JS. Fibrosing gastrointe-
una importante causa di Sibo seconda- stinal leiomyositis as a cause of chronic inte-
ria. La tilosina, il metronidazolo e le testinal pseudo-obstruction in an 8-month-old
tracicline sono quelli usati più spesso. dog. Vet Pathol. 2007 Jan;44(1):106-9.
65

1-3 MARZO 2011
Giliola Spattini
PhD, Dipl. ECVDI
Clinica Veterinaria Castellarano
giliolavet@yahooo.it
GASTROENTEROLOGIA
Ostruzione, invaginamento e
volvolo gastrointestinale.
Come e quando la diagnostica
per immagini diviene
indispensabile
GASTROENTEROLOGIA 2
Giliola Spattini - DVM, PhD, Dipl. ECVDI, Reggio Emilia
INTRODUZIONE sto motivo, una volta individuato l’asse
longitudinale maggiore è possibile indi-
La valutazione della funzionalità e viduare l’asse trasversale maggiore che
pervietà del tratto gastro-enterico pre- passerà attraverso l’area fundica. L’asse
senta oggettive difficoltà, a prescindere del fondo gastrico ha, in un paziente
dalla modalità di Diagnostica per Imma- normale o con sola dilatazione gastrica,
gini utilizzata. Tuttavia la tecnologia ad un’inclinazione che va da perpendicola-
oggi a disposizione, permette, quasi in re alla colonna vertebrale ad un’inclina-
ogni paziente, di decidere se si è di fron- zione in senso cranio-ventrale/caudo-
te ad un paziente chirurgico o meno. dorsale. Se l’inclinazione dell’asse tra-
Purtroppo, sia la radiologia che l’eco- sversale maggiore assume andamento
grafia sono fortemente operatore dipen- cranio-dorsale/caudo-ventrale, è proba-
denti e la curva di apprendimento è bile che sia in atto una torsione gastrica
piuttosto lunga. Cercheremo di fornire (Fig. 1).
alcuni elementi fondamentali per rende-
re queste decisioni meno ostiche.
OSTRUZIONE GASTRICA
CRONICA
DILATAZIONE/TORSIONE
GASTRICA Una patologia a volte difficile da dia-
gnosticare è la sub-occlusione pilorica.
La radiologia e l’ecografia sono due Le cause possono essere di natura neo-
metodiche complementari, non sovrap- plastica, infiammatoria, spastica, rara-
ponibili. In alcune patologie l’esame cli- mente congenita. I sintomi sono aspeci-
nico indirizza verso la metodica più ap- fici e spesso viene riportato vomito al-
propriata. È il caso della dilatazione/tor- cune ore dopo i pasti. L’antro pilorico è
sione gastrica, dove l’ingente accumulo dotato di una componente muscolare
di gas rende l’ecografia molto poco in- molto sviluppata che, in caso di difficol-
formativa mentre esalta le proprietà dia- tà allo svuotamento aumenta le onde
gnostiche della radiologia. In letteratura peristaltiche e le contrazioni, ottenendo
ci sono diversi testi e lavori che riporta- particelle alimentari molto piccole. In
no i segni radiologici per differenziare questo modo la maggior parte delle in-
una torsione da una dilatazione. Un re- gesta può raggiungere il duodeno, anche
cente metodo in fase di sperimentazio- se lo svuotamento gastrico è decisamen-
ne, aiuta a distinguere rapidamente que- te rallentato. Inoltre il materiale alimen-
ste due condizioni patologiche. Lo sto- tare meno digeribile tende a “sedimen-
maco è un organo ovale. In virtù della tare” a monte della lesione, dando origi-
sua forma, anche quando è estrema- ne al “segno della ghiaia”. Radiologica-
mente dilatato, persiste un asse longitu- mente si assiste ad un graduale aumen-
dinale (massima dimensione) ed un asse to del diametro trasverso del piloro che
trasversale (una linea perpendicolare al- può arrivare a superare il diametro tra-
l’esse longitudinale). L’asse trasversale sverso del fondo gastrico (Fig. 2). Inoltre
non è costante ma ha un diametro mag- si intravedono delle piccole particelle di
giore a livello del fondo gastrico e mino- radiopacità dei tessuti ossei che si accu-
re a livello dell’antro pilorico. Per que- mulano a livello dell’antro pilorico. Eco-
68
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 1 - A: Immagine radiografica e rappresentazione grafica di un normale asse del fondo gastrico che ha
andamento cranio-ventrale—caudo-dorsale. B: dilatazione gastrica: l’asse del fondo gastrico è maggiormente in-
clinato ma mantiene un andamento cranio-ventrale—caudo-dorsale. C: torsione gastrica: l’asse del fondo gastri-
co assume un’inclinazione cranio-dorsale—caudo-ventrale. Freccia nera: asse longitudinale; freccia tratteggiata
bianca: asse trasversale.
Figura 2 - A: radiografia di un paziente con ostruzione pilorica cronica: si noti che il mezzo di contrasto per-
mane nello stomaco due ore dopo l’assunzione del mezzo di contrasto. Si noti anche la dilatazione e la globosi-
tà dell’antro pilorico, visibile anche nella radiografia B.
69
GASTROENTEROLOGIA 2
graficamente si nota a livello della por- È necessario un esame ecografico per
zione pilorica, del materiale iperecoge- confermare il sospetto.
no, generante un cono d’ombra pulito, Ad oggi, per diagnosticare la presen-
sedimentato nella porzione più declive. za di un’ostruzione intestinale, si ricorre
A volte è visibile la stratificazione del sempre di più all’ecografia. Nelle mani
materiale ingerito in uno strato più li- di un ecografista esperto questa metodi-
quido, quindi anecogeno, nella porzio- ca può arrivare ad essere 100% sensibi-
ne più dorsale ed uno strato iperecoge- le e specifica. Un ecografista deve impa-
no più denso, nella porzione più decli- rare a riconoscere l’anatomia normale
ve. Nel materiale sedimentato si riscon- dei diversi tratti gastro-intestinali, oltre
trano spesso piccole ma numerose par- ai più comuni artefatti che spesso ac-
ticelle iperecogene generanti un forte compagnano il contenuto di questi trat-
cono d’ombra pulito. Sono tanto più ti. Il più importante segno ecografico in-
piccole e numerose, quanto più la su- dice di un’ostruzione intestinale ad ope-
bocclusione è cronica. Va ricordato che ra di un corpo estraneo discreto è la pre-
spesso lo stomaco espelle attraverso il senza di una moderata distensione di
vomito il materiale ingerito per cui po- un’ansa intestinale ad opera di una su-
tremmo avere radiografie nei limiti del- perficie altamente riflettente generante
la norma in presenza di una subocclu- un’ombra posteriore pulita. Infatti, i tes-
sione pilorica cronica. suti che si comportano come forti riflet-
tori (gas, aria) o forti attenuatori (ossa,
corpi estranei), causano la mancata cap-
OSTRUZIONE INTESTINALE tazione da parte della sonda d’ultrasuo-
ni provenienti da strutture situate più in
Va precisato che una radiografia ad- profondità rispetto alla loro interfaccia e
dominale “negativa”, ovvero che non questo determina un’ombra acustica po-
presenti distensione di anse addominali steriore. Nel caso dei gas, l’ombra acu-
con liquidi o gas, non esclude la presen- stica posteriore è conseguenza della ri-
za di un’ostruzione, soprattutto se è una flessione quasi totale degli ultrasuoni
ostruzione “alta”, cioè che coinvolge lo che non sono in grado di penetrare nei
stomaco ed il duodeno. Questo perché il tessuti sottostanti e quindi non fornisco-
paziente tramite il vomito evita la dila- no informazioni dell’area. Nel caso del
tazione di queste strutture che risultano gas l’ombra acustica posteriore si som-
quasi sempre nella norma ad un esame ma all’artefatto di riverberazione dato
radiografico. dalla riflessione degli ultrasuoni e que-
Quindi, se in un paziente il duodeno sto crea l’ombra acustica posteriore
appare dilatato, deve esserne ricercata sporca (Fig. 3). Nel caso di corpi estra-
la causa e, esclusa la polipnea al mo- nei ad alta densità, la maggior parte de-
mento dello scatto del radiogramma, se gli ultrasuoni viene assorbita, quindi
persiste gas duodenale in radiogrammi non ritorna alla sonda. Questo genera
successivi, è importante considerare un’ombra acustica posteriore pulita, ov-
questo riscontro come sospetto di una vero completamente anecogena (Fig. 4).
grave ipomotilità duodenale, anche se- È fondamentale distinguere questi due
condaria ad ostruzione delle alte vie ga- aspetti per differenziare ingesta da corpi
stro-enteriche. estranei gastro-enterici.
70
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 3 - Ombra acustica posteriore sporca: Figura 4 - Ombra acustica posteriore pulita:
contenuto fecale in un colon. corpo estraneo in un’ansa digiunale.
Un particolare tipo di corpo estraneo se intestinali distese in modo non uni-

è quello lineare. La diagnosi è spesso forme da gas è da considerarsi un reperto
più difficile di un corpo estraneo discre- patologico. Ovviamente, prima di effet-
to in quanto i segni ecografici secondari tuare qualsiasi considerazione sull’inte-
sono minimi ed il corpo estraneo è mol- stino, bisogna individuare e differenzia-
to piccolo. I fattori salienti sono: la cor- re il colon dal piccolo intestino e per fa-
rugazione non simmetrica dell’intestino re questo sono mandatarie due proiezio-
e la visualizzazione di una linea ipereco- ni ortogonali dell’addome.
gena continua, che attraversa le anse in- Plicatura intestinale con l’intestino
testinali ammassate in modo asimmetri- che si raccoglie in una porzione addo-
co. La linea iperecogena diventa un minale mentre il resto dell’addome ri-
punto iperecogeno in sezione trasversa- sulta povero di anse intestinali
le, in grado tuttavia di generare un de- Si formano delle piccole raccolte di
bole cono d’ombra pulito (Fig. 5). Con gas di forma triangolare o a goccia
una moderata esperienza diventa relati- Può esservi associata peritonite focale.
vamente semplice differenziare la cor- Se radiologicamente il quadro non è
rugazione intestinale da corpo estraneo chiaro, allora conviene affidarsi ad un
lineare dalla corrugazione intestinale da ecografista esperto.
peritonite. Nel cane risulta difficile diagnostica-
Nei felini domestici, specie particolar- re un’occlusione da corpo estraneo li-
mente predisposta all’ingestione di corpi neare in quanto in questa specie le di-
estranei lineari, è possibile diagnosticare mensioni dell’addome sono maggiori ed
un corpo estraneo lineare grazie a (Fig. 6). è normale trovare anse intestinali che
Distribuzione non uniforme del gas contengono un diverso contenuto di gas.
contenuto nell’intestino (infatti nei gatti Tuttavia, nel caso in cui l’occlusio-
o l’intestino contiene gas in modo uni- ne sia completa, è possibile individua-
forme, o non ne contiene: riscontrare an- re “l’ansa sentinella”, ovvero un’ansa
71
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 5 - Corpo estraneo lineare che causa arricciamento asimmetrico di un’ansa del piccolo intestino.
Figura 6 - Radiografie addominali di un gatto con un corpo estraneo lineare. L’aspetto è molto tipico con rac-
colte gassose a goccia, plicatura intestinale non simmetrica, non uniformità della distribuzione di gas nelle an-
se del piccolo intestino.
72
GASTROENTEROLOGIA 2
del piccolo intestino, dilatata da gas a neo gastrico. In effetti era presente un
tal punto che il diametro trasverso risul- secondo corpo estraneo, quello occlu-
ta essere almeno 1.6 volte l’altezza del dente e responsabile dei sintomi clinici.
corpo della quinta vertebra lombare. Il secondo corpo estraneo è meno radio-
Con questo riscontro, si ha il 95% delle opaco del corpo estraneo gastrico ed era
probabilità che il paziente abbia un’oc- l’imbottitura di una pallina da tennis, vi-
clusione intestinale e che sia un pazien- sibile come radiopacità non uniforme a
te chirurgico. Un esempio: si osservino livello del fianco destro, appena medial-
le radiografie addominali di un cuccio- mente all’ultima costola. Anche in que-
lone di Pastore Tedesco di undici mesi sto caso un ecografista esperto può indi-
portato per vomito fecale incoercibile viduare l’occlusione intestinale.
da tre giorni (Fig. 7). Salta subito all’oc- Risulta molto importante differenzia-
chio il corpo estraneo gastrico. Tuttavia re un ileo meccanico da un ileo paraliti-
è presente anche un’ansa del piccolo in- co. L’ileo meccanico (ovvero ipomotilità
testino che contiene aria ed il suo dia- intestinale da occlusione), in genere in-
metro trasverso è di circa 1.7 volte l’al- teressa le anse intestinali a monte, men-
tezza del corpo vertebrale di L5. Altro tre le anse intestinali a valle risultano
fattore estremamente importante è la vuote e nella norma. Nell’ileo paralitico
clinica: non dovremmo avere vomito fe- o funzionale, dove esiste un’ipomotilità
cale in un paziente con un corpo estra- intestinale generalizzata, ad esempio da
Figura 7 - Radiografie addominali di un cucciolo di Pa-

store Tedesco con due corpi estranei: uno nello stomaco
non occludente, il secondo nel piccolo intestino, occlu-
dente. È presente materiale estraneo anche nel colon.
73
GASTROENTEROLOGIA 2
gastroenterite virale, tutte le anse del testinale una torsione dell’intestino sul
piccolo intestino sono ipomobili e par- proprio asse longitudinale. Pastori Tede-
zialmente dilatate da un misto di gas e schi maschi e Pointer Inglesi sono razze
liquidi. In genere nell’ileo paralitico la ad alto rischio di sviluppare un volvolo
dilatazione è generalizzata ma moderata mesenterico (Fig. 10). Una precedente
e difficilmente supera di 1.6 volte il dia- gastropessi aumenta il rischio di un
metro dell’altezza della quinta vertebra VM. Purtroppo non ci sono riscontri ra-
lombare. diografici o ecografici patognomonici di
un volvolo mesenterico; d’altra parte la
sopravvivenza del paziente è stretta-
INTUSSUSCEZIONE INTESTINALE mente correlata alla rapidità della dia-
gnosi e dell’intervento chirurgico. Co-
L’intussuscezione ha un aspetto eco- me regola di massima, il riscontro ra-
grafico molto caratteristico (Fig. 8). Al- diografico di alcune anse del piccolo in-
cuni errori possono tuttavia insorgere testino enormemente dilatate da gas,
se l’ecografista non conosce bene la re- con il resto dell’intestino non disteso, è
gione della valvola ileo cieco colica un elemento sufficiente per consigliare
(Fig. 9). Per questo motivo si invita a vi- una laparotomia esplorativa. Ovvio che
sualizzare costantemente questa regio- diventa fondamentale differenziare il
ne in ogni paziente. Per differenziare le piccolo dal grosso intestino, cieco com-
due strutture, basta constatare che nel preso, per non incorrere in clamorosi
caso dell’intussuscezione, tra l’ansa in- granchi. Un notevole aiuto viene forni-
terna e quella esterna c’è del meso ipe- to dall’ecografia, dove, nell’ambito di
recogeno, che nella maggior parte dei un addome con diverse anse nella nor-
casi presenta una vascolarizzazione an- ma, non contenenti materiale alimenta-
cora presente e quindi rilevabile con il re e ipomobili, sono presenti alcune an-
color doppler. Nel caso in cui io stia va- se enormemente dilatate, contenti liqui-
lutando la valvola ileo-cieco-colica, tra do e gas, in assenza di un corpo estra-
l’ansa interna e quella esterna è preneo o di una causa occludente. A volte
sente del materiale fecale misto a gas, si possono riscontrare alterazioni della
che crea artefatti di scattering e river- parete che sembra assottigliata o che
berazione, con ombre acustiche spor- sembra sfaldarsi nel lume intestinale.
che, e non presenta la tipica “vascola- L’ecografia permette anche di valutare
rizzazione” come invece avverrebbe nel un paziente in modo seriale. Ovvero
caso della intussuscezione. una volta esclusa un’ostruzione, si può
sottoporre il paziente a terapia endove-
nosa con procinetici, e valutare in tem-
VOLVOLO MESENTERICO po reale la risposta: un intestino che
non risponde velocemente alla terapia e
Il volvolo mesenterico (VM) è una che risulta immobile, dilatato ed atoni-
patologia rara ma di estrema urgenza. co, fornisce sufficienti elementi per
Si intende per volvolo mesenterico la consigliare una laparotomia esplorativa.
rotazione di un’ansa intestinale sul pro- In pochi pazienti non polipnoici è pos-
prio asse trasversale o asse mesenteri- sibile anche effettuare uno studio Dop-
co, mentre si definisce una torsione in- pler della vascolarizzazione delle anse
74
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 8 - Aspetto tipico dell’intussuscezione. Figura 9 - Normale anatomia della valvola ileo-cieco-
colica.
Figura 10 - Particolare di una radiografia addominale di un Pastore Tedesco maschio di 6 anni con volvolo me-
senterico confermato chirurgicamente. Il paziente aveva presentato addome acuto tre ore prima della presenta-
zione. Si noti l’ansa sentinella presente nell’addome caudale, il ripiegarsi su se stessa e l’andamento anatomico
escludono che si possa trattare del colon.
75
GASTROENTEROLOGIA 2
intestinali interessate. Una grave ridu- 2. Andrea B. Spevakow, Belle Marie D. Nibblett,
zione della vascolarizzazione è un altro Anthony P. Carr, Kathleen A. Linn: Chronic
mesenteric volvulus in a dog. Can Vet J (50):
elemento che indirizza verso una chi-
85–88, 2009.
rurgia esplorativa. 3. Martha Moon Larson, David S. Biller: Ultra-
sound of the Gastrointestinal Tract. Vet Clin
Small Anim 39: 747–759, 2009.
BIBLIOGRAFIA 4. O’Brien: Radiographic Diagnosis of Abdomi-
nal Disorders in the Dog and Cat. Radiogra-
1. Todd Trostel, DVM, and Sarit Dhupa: Vet phic Interpretation, Clinical sings, Pathophy-
Med Today: What Is Your Diagnosis? JAVMA, siology. Covell Park Vet Company: pp 205-
Vol 225, No. 3, August 1, pp: 361-362, 2004. 395, 1981.
76

1-3 MARZO 2011
Rossella Terragni
d’affezione - Gastroenterologia
GASTROENTEROLOGIA
Gestione medica e nutrizionale

del paziente affetto
da enteropatia acuta
GASTROENTEROLOGIA 2
Le funzioni dell’intestino compren- mento più appropriato immediatamen-
dono la motilità, la secrezione, la dige- te. Uno screening di base anche negli
stione e l’assorbimento. Quando l’inte- episodi autolimitanti comprende uno
stino viene compromesso da un danno striscio fecale a fresco, un esame fecale
acuto, vengono persi una grande quanti- per flottazione e una citologia fecale.
tà di acqua ed elettroliti. Le cripte inte- Anche la misurazione delle proteine to-
stinali sono le maggiori responsabili del- tali e l’ematocrito ci permettono di va-
la secrezione, mentre i villi sono re- lutare lo stato di idratazione del pazien-
sponsabili dell’assorbimento. La diarrea te. Se l’enterite è causata dall’ingestione
risulta sia da un diminuito assorbimen- di cibi non convenzionali come spazza-
to che da una eccessiva secrezione. An- tura o altro (dietary indiscretion – gar-
che un’alterazione della motilità causa bage gut), la rimozione della causa e
diarrea e perdita di liquidi; i liquidi per- l’utilizzo di una dieta altamente digeri-
si sono sempre isotonici al plasma e bile per qualche giorno risolvono la si-
contengono soprattutto sodio, cloro, tuazione. Se vengono trovati parassiti
anioni organici e potassio. Una diarrea nelle feci, il trattamento specifico verrà
modesta causa poche conseguenze me- istaurato immediatamente. Anche la ci-
taboliche, al contrario una diarrea im- tologia fecale è utile ed economica e ci
portante causa disidratazione. Quando il può indirizzare su enteriti batteriche
danno mucosale è severo, vengono per- quali clostridiosi o campilobacteriosi. In
si anche proteine e sangue. La perdita di questi casi il trattamento antibiotico
fluidi isotonici decresce il volume di specifico sarà la nostra prima scelta.
plasma nell’organismo causando shock Spesso per animali che hanno episodi
ipovolemico. In caso di diarrea prolun- moderati di enterite, in genere causata
gata si può avere un modico stato di acida indiscrezioni alimentari e da parassi-
dosi e di ipokaliemia, nonostante il re- ti, è sufficiente un digiuno di dodici ore
cupero di potassio tramite l’aldosterone dalla sospensione del vomito e la rein-
sia molto efficace. Anche ipocloremia e troduzione graduale di una dieta iperdi-
iponatremia, perdita di bicarbonati, me- geribile. Possono essere offerti al pa-
tabolismo anaerobico dei tessuti e pro- ziente cubetti di ghiaccio o le soluzioni
duzione di acido lattico contribuiscono reidratanti orali tipo Gatorade®. In que-
all’acidosi metabolica. La morte associa- sti casi modesti non sono lese le funzio-
ta a gastroenterite acuta non è causata ni assorbenti dell’intestino e sono di
dalla causa primaria, ma dalla conse- grande aiuto anche i probiotici.
guente perdita di fluidi. Le cause princi- Ci sono situazioni che si presentano
pali di enteriti acute sono parassitarie, più gravi per la condizione clinica del
infettive, ed ingestione di tossine. paziente o per il sospetto di eziologia se-
Naturalmente, la cosa più importante ria. Il cucciolo e il gattino con enterite
è capire se siamo di fronte ad un evento acuta, o un adulto disidratato, richiedo-
auto limitante o ad un’enterite vera- no un approccio più aggressivo. In que-
mente seria. Cercare di capire attraver- sti casi è necessaria una valutazione la-
so l’anamnesi e il segnalamento qual è boratoristica completa e di diagnostica
l’agente eziologico dell’enterite può evi- per immagini. Possiamo eseguire test im-
tarci di somministrare farmaci indiscri- munologici sulle feci (Elisa per Parvovi-
minatamente e di instaurare il tratta- rus) nei cuccioli e nei gattini, citologia
78
GASTROENTEROLOGIA 2
fecale per la ricerca di agenti batterici nel siero, soprattutto nel gatto. Il potas-
(Clostridi, Campilobacter), ematobiochi- sio dovrebbe essere misurato almeno
mico completo ed esame delle urine per una volta, prima del trattamento, per ac-
una valutazione completa della gravità certarsi che il paziente non sia iperpo-
della disidratazione e per orientarci nel- tassiemico (Addison o insufficienza rena-
la diagnosi differenziale. Le radiografie le oligurica). Se non lo posso misurare
dell’addome, ed eventualmente l’ecogra- deve essere supplementato empirica-
fia addominale ci serviranno per esclu- mente con 20- 40 mEq/l di soluzione in-
dere corpi estranei e intussuscezione in- fusa, diluito nelle 24 ore. Idealmente gli
testinale, che naturalmente richiedono elettroliti andrebbero misurati una volta
una terapia chirurgica. L’ecografia può al giorno, soprattutto nei casi gravi di
aiutarci nella diagnosi di pancreatite, co- diarrea profusa, anche perché una fluido
langioepatite e neoplasie addominali. terapia aggressiva può modificare l’as-
In queste presentazioni più serie, il setto elettrolitico del paziente. Nei cuc-
cane o il gatto deve essere considerato cioli e nei pazienti settici, è particolar-
con una disidratazione almeno pari al mente indicata la somministrazione di
5%. Uno dei metodi per calcolare quan- glucosio, che deve essere monitorato al-
ti fluidi somministrare, è sommare il ri- meno ogni otto ore e rimanere tra i 130
pristino delle perdite (% disidratazione e i 180 mg/dl.
x peso in kg) al mantenimento (44-66 Nelle gastroenteriti serie, per esem-
ml/kg/die) e alle perdite stimate. pio nella parvovirosi, il virus danneggia
I fluidi devono essere somministrati gli enterociti giovani. Questo compro-
per via endovenosa. Se non è possibile mette la permeabilità mucosale, pro-
inserire un catetere endovenoso si può muove la traslocazione batterica e il san-
utilizzare la via intraossea. La fluidote- guinamento gastroenterico. Di conse-
rapia sottocutanea non è in grado di sop- guenza questa patologia dà un’enterite
perire alla disidratazione. I fluidi vanno molto grave con un’altissima percentua-
somministrati velocemente se il pazien- le di mortalità (90%). In questi casi è in-
te è in shock ipovolemico (10-20 ml/kg dicato l’uso di antibiotici a largo spettro,
nei primi 30-60 minuti) per poi conti- per contrastare la sepsi. In tutti i casi in
nuare più lentamente, sempre utilizzan- cui vi è leucopenia è bene istaurare un
do una pompa ad infusione. La pompa trattamento antibiotico. Il trattamento
garantisce un’infusione continua nelle deve essere breve e per via parenterale.
24 ore e perciò evita il rischio di iperi- Nei casi di enterite virale si può utiliz-
dratazione. I fluidi più adatti sono la so- zare plasma di animali vaccinati sia co-
luzione fisiologica NaCl 0,9% e il Ringer me normalizzatore di pressione oncotica
Lattato (debolmente alcalinizzante). Il del plasma e sia come veicolo passivo di
paziente va pesato all’inizio della terapia immunoterapia. Se dopo 24 ore la diar-
e l’incremento di peso va rapportato al rea non diminuisce possono essere an-
volume di liquidi infuso. che utilizzati gli antidiarroici quali Lo-
Gli altri parametri da monitorare so- peramide (0.1-0.2 mg/kg q6-12h) e, se è
no l’ematocrito, le proteine, il polso, il presente vomito, anche gli antiemetici.
tempo di riempimento capillare e le mu- Gli oppioidi prolungano il tempo di
cose. La supplementazione di potassio transito intestinale, aumentando l’assor-
deve essere fatta prima che diminuisca bimento di fluidi e riducendo la diarrea;
79
GASTROENTEROLOGIA 2
inoltre aumentano i movimenti di seg- Recenti studi ne hanno testato la sicu-
mentazione del colon e ne diminuiscono rezza anche nel gatto. Il farmaco va da-
quelli peristaltici. Se però si sospetta to per non più di 5 giorni consecutivi,
un’eziologia batterica, è meglio non uti- dopo di che è bene fare un intervallo di
lizzarli perché potrebbero aumentare 2 giorni.
l’assorbimento di tossine e la prolifera- Gli antiemetici periferici che si pos-
zione batterica. sono utilizzare sono gli antagonisti dei
Gli antiemetici che si possono utiliz- recettori H2 (Cimetidina, Ranitidina,
zare sono svariati. Tra gli antiemetici Nizatidina e Famotidina) e gli inibitori
centrali la Clopromazina è la molecola di pompa quali l’Omeprazolo o il Lanso-
più conosciuta; gli effetti collaterali so- prazolo; questi ultimi bloccano la secre-
no la sedazione e l’ipotensione. La Me- zione di ioni idrogeno, bloccano cioè la
toclopramide agisce a livello della CTZ, pompa protonica e inibiscono profonda-
e siccome nel gatto in questa sede ci so- mente e in maniera irreversibile la pro-
no soprattutto recettori serotoninergici, duzione di acido gastrico. Sono molto
pare avere minore efficacia in questa potenti. Le Prostaglandine sintetiche,
specie come controllore centrale del- come il Misoprostolo, proteggono la mu-
l’emesi. La molecola ha poi un impor- cosa gastrica come quelle endogene. Il
tante effetto periferico, e cioè la stimo- Misoprostolo stimola la secrezione ga-
lazione della muscolatura liscia dell’an- strica di muco e di bicarbonati, stimola
tro pilorico e del duodeno. Ne risulta un l’irrorazione mucosale e inibisce la se-
incremento di svuotamento gastrico di crezione gastrica.
liquidi e diminuzione del reflusso duo- Kaolino, Pectina, Solfato di Bario so-
deno-gastrico. La dose è di 0.2-0.4 mg/ no protettivi e adsorbenti che agiscono
kg ogni 8 ore (nei pazienti uremici va di- localmente a livello intestinale e posso-
mezzata); nei casi di vomito grave si può no essere utilizzati come leganti per tos-
utilizzare anche l’infusione continua a sine e batteri. La loro efficacia è contro-
1-2 mg/kg per 24 ore. Non deve essere versa, anche se sembra che abbiano
utilizzata nei sospetti di ostruzione o un’azione antinfiammatoria.
perforazione del tratto gastrointestinale Il sucralfato è un farmaco molto inte-
o nei pazienti con crisi convulsive. Al- ressante da utilizzare: oltre al suo effet-
cuni animali, soprattutto i gatti, sono to su erosioni ed ulcere gastriche, pro-
molto sensibili a questa molecola, e pos- muove la produzione di muco e bicar-
sono manifestare segni di dolore (per ec- bonati, la rigenerazione mucosale e l’ap-
cessiva contrazione dello stomaco) o di porto di flusso sanguigno mucosale.
alterazione del comportamento (letar- Il digiuno va osservato anche in que-
gia, iperattività, aggressività). sti casi gravi, per almeno 24 ore o co-
Gli antagonisti della Serotonina, qua- munque finché persistono episodi di vo-
li l’Ondansetron, sono molto potenti e mito. Quando un animale affetto da una
possono essere impiegati nella Parvovi- forma enterica riprende ad alimentarsi,
rosi. la digestione non sarà normale fino a
Il Maropitant è un neurochinina 1 quando le cellule mucosali non avranno
(NK1) antagonista, registrato solo per il riacquistato
cane. Non è registrato inoltre per pa- la capacità di produrre e secernere gli
zienti di età inferiore alle 16 settimane. enzimi digestivi. Tali animali perdono
80
GASTROENTEROLOGIA 2
questa capacità (l’atrofia dei villi in as- aumenta la palatabilità dell’alimento,
senza di stimolazione luminale inizia in ma nello stesso tempo rallenta la dige-
pochi giorni), e non la ripristinano pri- stione ed è un potente stimolo per la se-
ma di 5 – 7 giorni, il tempo necessario crezione pancreatica. Quindi nel pazien-
per il rinnovamento delle cellule che te con enterite acuta il grasso deve esse-
producono gli enzimi. Per questo è im- re fornito in quantità modeste (< 15%).
portante nutrire il paziente per bocca Per quanto riguarda la fibra, in generale
prima possibile, eventualmente con l’in- benefica per tutto il tratto intestinale,
tegrazione di Glutamina. L’elevata dige- sono consigliabili nella fase acuta ali-
ribilità dell’alimento che si utilizza con- menti con poca fibra o modesta quanti-
sente il riposo funzionale dell’apparato tà di fibra solubile ed insolubile. Anche
gastroenterico, riduce la possibilità che per quanto riguarda la fonte di carboi-
l’alimento stimoli o aggravi un’eventua- drati e proteine si raccomanda di sce-
le allergia e riduce l’entità numerica dei gliere cibi che ne contengano ad alta di-
batteri intestinali e la concentrazione geribilità. Vi sono in commercio molte
dei relativi prodotti metabolici. I mangi- diete con queste caratteristiche, ma può
mi veterinari formulati appositamente essere utilizzato anche un alimento ca-
per la gestione delle malattie gastroente- salingo (carne magra, riso scotto bollito,
riche (diete altamente digeribili o a bas- formaggio magro per esempio). Nel cuc-
so residuo) hanno una digeribilità degli ciolo e nei gattini va considerata la ri-
ingredienti non inferiore al 90%. Queste chiesta calorica maggiore in relazione
diete sono formulate con diverse per- alla crescita.
centuali di grasso (dal 20 al 15% nel ca- Quanto più elevata la qualità di una
so di alimenti per gatti e dal 6 al 20% proteina che forniamo nella dieta, tanto
per i cani) e hanno diverse quantità e ti- minore è la quantità di cui l’animale ne-
po di fibra o altri carboidrati non digeri- cessita per soddisfare il fabbisogno di
bili (FOS, inulina, arabinogalattani) che aminoacidi essenziali. Se l’apporto die-
possono influenzare in modo diverso la tetico di carboidrati e grassi è adeguato,
salute e il funzionamento del tratto ga- le proteine non vengono utilizzate ai fi-
stroenterico. L’alimento deve avere al- ni energetici e possono essere impiegate
cune caratteristiche: il livello di energia per la riparazione dei tessuti e per la
fornita deve essere alto, per non dovere crescita. A questo proposito si possono
somministrare un’eccessiva quantità di utilizzare anche diete monometriche a
cibo. I carboidrati senza glutine (riso, base di maltodestrine e glutamina. In li-
mais, patata e tapioca) sono utilizzati nea generale le diete liquide passano
nelle diete intestinali come fonte di più velocemente lo stomaco rispetto ai
energia poiché stimolano scarsamente la cibi umidi e i cibi umidi rispetto agli ali-
motilità gastrointestinale. Gli amidi ben menti secchi. Di conseguenza molti ani-
trattati sono altamente digeribili. Il più mali con gastroenterite possono benefi-
digeribile delle diverse fonti di amido è ciare di una dieta umida (in lattina) so-
il riso. L’energia però non dovrà essere prattutto nella prima fase della gestione.
eccessivamente elevata, altrimenti il ci- Inoltre, tanto maggiore è la quantità di
bo dovrebbe contenere grandi quantità cibo, tanto minore sarà quello digerito e
di grasso. Il grasso è positivo nei carni- assorbito. Il volume gastrico nel cane e
vori poiché contiene molte calorie ed nel gatto normale è di circa 40 – 60
81
GASTROENTEROLOGIA 2
ml/Kg di peso corporeo. Piccoli pasti ri- strici e digiunali permettono l’alimenta-
ducono anche la secrezione di acidi e zione del paziente che non riesce ad ali-
possono ridurre la nausea e il reflusso mentarsi spontaneamente a causa delle
gastroesofageo. sue condizioni cliniche.
In generale, è preferibile offrire pasti Anche l’alimentazione parenterale
piccoli e frequenti. L’elevata digeribilità può costituire un’opzione terapeutica
e l’esigua dose inoltre fanno sì che arri- valida per un breve periodo. In Medici-
vi poco residuo nel colon. na Veterinaria si utilizzano prodotti per
Le formule per calcolare il fabbiso- nutrizione parenterale parziale. Va uti-
gno energetico sono: lizzata solo se strettamente necessaria,
poiché dopo tre giorni di digiuno gli en-
RER = 70 + (30 x Kg BW) terociti si deteriorano e l’immunità a li-
Formula lineare RER: 65-80 Kcal/kg BW vello gastroenterico decresce, creando le
basi per una traslocazione batterica dal-
Dopo le prime 24-48 ore bisogna ten- l’intestino attraverso una barriera muco-
tare di nutrire per bocca il paziente. Può sale danneggiata.
essere offerta inizialmente l’acqua per
vedere se in qualche ora non si presen- BIBLIOGRAFIA
ta vomito. Se tutto procede bene si pos-
sono offrire piccoli bocconi di cibo fino 1. K.A. Mathews: Veterinary Emergency and
a raggiungere in 3-4 giorni la quantità Critical Care Manual, second edition.
2. Drobatz-Costello: Feline emergency & critical
stimata (DER) che il paziente dovrebbe care medicine, 2010.
mangiare. A volte nei cuccioli, a causa 3. J.M. Steiner: Small Animal Gastroenterology,
dell’ileo paralitico, la ripresa dell’ali- 2008.
mentazione può essere agevolata dalla 4. T.R. Tams: Handbook of Small Animal Gastro-
somministrazione di Metoclopramide in enterology, 2003.
5. Viganò: Terapia intensiva nel cane e nel gat-
infusione continua.
to, 2010
In alcuni casi gravi si può ricorrere al- 6. Wynn SG.: “Probiotics in veterinary practice”;
l’uso di sondini per l’alimentazione for- J Am Vet Med Assoc. 2009 Mar 1;234(5): 606-
zata: sondini nasogastrici, esofagei, ga- 13. Review.
82

1-3 MARZO 2011
Ugo Lotti
GASTROENTEROLOGIA
Enteropatia Cronica:
ARE (Antibiotic Responsive Enteropathy),
FRE (Food Responsive Enteropathy),
SRE (Steroid Responsive Enteropathy):
approccio clinico e diagnostico
Mercoledì, 2 Marzo 2011, ore 9.00
GASTROENTEROLOGIA 2
ASPETTI GENERALI test degli acidi biliari pre e post pran-
diali. Le forme più comuni di enteropa-
Nella gastroenterologia moderna, tie croniche idiopatiche sono l’entero-
quando parliamo di “enteropatie cro- patia che risponde alla dieta (FRE- Fo-
niche idiopatiche”, spesso il termine od Responsive Enteropathy), l’entero-
“idiopatico” è omesso, non dobbiamo patia che risponde agli antibiotici (ARE
pensare a malattie generiche e aspecifi- – Antibiotic Responsive Enteropathy) e
che del tubo gastroenterico, bensì si do- l’enteropatia che risponde agli steroidi
vrebbero intendere un gruppo preciso (SRE – Steroid Responsive Enteropa-
di stati morbosi cronici che hanno in thy), quest’ultima è una forma che rien-
comune uno o più sintomi come diar- tra nel gruppo delle IBD o malattia in-
rea, dimagramento, nausea/scialorrea, fiammatoria intestinale che, ovvia-
vomito, anoressia, flatulenza, dolore ad- mente, viene diagnosticata dopo una
dominale, tenesmo, melena/ematoche- biopsia intestinale con successivo esa-
zia ecc. Per definirle idiopatiche, è imme istologico, quindi queste entità pa-
perativo escludere altri motivi dei sin- tologiche sono diagnosticate retrospetti-
tomi suddetti come: malattie parassita- vamente basandosi sulla risposta al trat-
rie, malattie batteriche specifiche (infe- tamento.
zioni da Salmonella spp., Yersinia spp.,
Campylobacter spp., Clostridia, Escheri-
chia coli enteropatogena), l’insufficien- FRE (Food Responsive Enteropathy)
za del pancreas esocrino (EPI) e cause – Enteropatia che risponde alla
anatomiche e/o metaboliche. Nel detta- dieta
glio, quindi, i pazienti sospettati di es-
sere affetti da un’enteropatia cronica, Estrapolando dati dalla letteratura
prima di essere sottoposti a prelievi scientifica degli ultimi anni e associan-
istologici gastrointestinali, dovrebbero: doli ad esperienze cliniche dirette, si è
1) eseguire un emogramma, profilo bio- visto che ci sono vari pazienti soprat-
chimico esteso, profilo coagulativo este- tutto sotto i cinque anni di età (V. Fig. 1)
so ed esame delle urine e delle feci, 2) e con sintomatologia del grosso intesti-
eseguire una radiografia/ecografia ad- no (sangue e muco nelle feci, tenesmo
dominale, 3) essere trattati con fenben- urgenza e coliche addominali periodi-
dazolo (50 mg/kg al dì per 5 giorni) per che) che rispondono ad un cambiamen-
escludere eventuali parassitosi occulte, to dietetico radicale anche senza utiliz-
4) effettuare un dosaggio di TLI, Folati, zare alcun presidio farmacologico non
B12, 5) Eseguire un accurato esame del- sappiamo, tuttavia, se questi animali
le feci per striscio diretto, flottazione sono allergici ad un componente della
con solfato di Zn, citologico ed even- dieta oppure se utilizzando un’alimen-
tualmente colturale, 6) Eseguire uno o tazione più semplice e controllata otte-
più test per la ricerca di Giardia spp. e niamo un cambiamento della flora bat-
Cryptosporidium spp. 7) Eseguire, nel terica endogena dell’intestino che porta
caso che il clinico lo ritenga giusto, test ad una scomparsa del processo infiam-
di approfondimento come il test da sti- matorio e dei sintomi clinici. Questi pa-
molazione con ACTH per escludere un zienti sono definiti FR o Food responsi-
eventuale Addison atipico oppure un ve. Gli antigeni della dieta capaci di
84
GASTROENTEROLOGIA 2
provocare allergia sono, generalmente, magari di struzzo ecc. comunque un
proteine che attraverso meccanismi che unico tipo di carne e come unica fonte
portano a una rottura della tolleranza di carboidrati patate, tapioca, polenta
antigenica gastroenterica diventano al- ecc. cercando di evitare il glutine. Se
lergeniche e quindi stimolano il siste- non conosciamo il tipo di proteine con
ma immunitario a rispondere in manie- cui il paziente è stato alimentato in pre-
ra patologica con un processo infiam- cedenza o non vogliamo usare le diete
matorio. casalinghe ci sono dei prodotti com-
I segni clinici possono essere imme- merciali, definiti ipoallergenici, a base
diati in caso di reazioni mediate da IgE di proteine idrolisate quindi con peso
quindi si tratta di ipersensibilità di tipo molecolare inferiore ai 10kD, limite ol-
I, ma più spesso sono di tipo ritardato tre il quale si manifesta il potere anti-
e coinvolgono la cute e l’apparato ga- genico. La dieta a eliminazione, relati-
stroenterico con anche segni sistemici vamente ai problemi gastroenterici, do-
(Tab.1) vrebbe fare scomparire i sintomi dopo
La diagnosi di allergia da cibo è con- 2-3 settimane.
fermata da tentativi dietetici che sono A questo punto, per una conferma
fatti dopo un’accurata anamnesi che ci diagnostica, si dovrebbe somministrare
permetta di stabilire cosa il cane ha di nuovo la dieta precedente e quindi
mangiato in precedenza. Perciò se un attendersi una ricaduta dei sintomi cli-
paziente in cui si sospetta un’allergia nici.
da cibo è stato alimentato con manzo, Una volta che siamo sicuri della dia-
pollo, pesce ed agnello, anche in perio- gnosi di enteropatia che risponde alla
di diversi, gli farò eliminare dalla dieta dieta, si dovrebbe introdurre un ali-
gli alimenti suddetti e la cosiddetta die- mento alla volta allo scopo di scoprire
ta ad eliminazione avrà come fonte pro- quelli colpevoli dei sintomi e quindi
teica, la carne di cavallo o di quaglia o scegliere una dieta che li escluda.
Tabella 1
Segni clinici riferibili ad allergia da cibo
Segni sistemici Segni gastroenterici Segni cutanei
Anoressia Vomito Papule
Letargia Diarrea Eritroderma
Urticaria/angioedema Ematemesi Prurito
Anafilassi Sintomi P.I. Piodermite IIaria
Sintomi G.I. Forfora
Dolore addominale/coliche Otite esterna
Dimagramento
Alterazioni dell’appetito
85
GASTROENTEROLOGIA 2
ARE (Antibiotic Responsive rhea) o diarrea che risponde agli anti-
Enteropathy) – Enteropatia che biotici ma, dato che alcuni pazienti con
risponde agli antibiotici questa malattia non avevano diarrea og-
gi si preferisce usare il termine ARE o
Il tratto intestinale alberga una gran- enteropatia che risponde agli antibiotici.
de quantità di batteri che supera di die- Questo non vuol dire che il termine SI-
ci volte la quantità di cellule eucariote BO sia sempre inappropriato ma sem-
presenti in un corpo umano. Esiste, tut- plicemente che l’ARE comprende anche
tavia, una simbiosi tra la flora batterica la SIBO. L’enteropatia che risponde agli
endogena e l’organismo ospitante in cui antibiotici è un problema abbastanza co-
la prima è importante per la salute della mune nel cane e si potrebbe descrivere
seconda. Un disturbo della flora intesti- come una sindrome in cui c’è un alto
nale o un’aberrante risposta immune numero di batteri nel piccolo intestino e
verso di essa si pensa che giochino un l’ospite reagisce a questi batteri in un
ruolo fondamentale nella patogenesi di modo tale da causare una disfunzione
enteropatie croniche come l’IBD ed an- intestinale. Questi batteri non sono pa-
che l’ARE. Qualche anno fa nella lette- togeni obbligati e possono essere E. coli,
ratura scientifica si parlava di una pato- Stafilococchi, Streptococchi, aerobi co-
logia definita SIBO (Small Intestinal muni oppure anaerobi facoltativi o
Bacterial Overgrowth) altrimenti detto anaerobi comi i clostridi ed i sintomi cli-
come aumento della popolazione batte- nici che essi causano dipendono da qua-
rica del piccolo intestino che si riferisce li batteri sono coinvolti e dal tipo di ri-
a un processo morboso ben documenta- sposta dell’ospite. Sembra, tuttavia, che
to nella specie umana in cui le persone i batteri anaerobi siano più patogeni de-
affette avevano più di 105 CFU (Colony gli aeorobi o degli anaerobi facoltativi.
Forming Unit) di batteri per ml di succo La ARE è difficile da diagnosticare con
duodenale preso a digiuno per via endo- degli esami di laboratorio, anche l’isto-
scopica, essendo noto che, lontano dai logia e la citologia non ci aiutano e il do-
pasti, il duodeno dovrebbe essere pres- saggio contemporaneo di cobalamina e
soché privo di batteri. Questi pazienti folati è ritenuto un test poco sensibile
umani erano affetti da vari sintomi co- perché ci sono molti cani con ARE che
me diarrea, ipoalbuminemia, perdita di hanno la B12 ed i folati normali è, tutta-
peso. Circa venti anni fa, questa sindro- via, ovvio che un basso valore di B12
me è stata estrapolata nel cane, special- qualunque sia la causa va trattato con
mente nel pastore tedesco, da allora è una supplementazione parenterale. A
stato pubblicato molto circa la SIBO nel causa della difficoltà a diagnosticare
cane e nel gatto ma ad oggi questo ter- una ARE, come detto, si sceglie di fare
mine viene usato molto meno perché una terapia antibiotica empirica con fi-
non è ben chiaro il valore di normalità nalità diagnostiche piuttosto che utiliz-
nel numero dei batteri del piccolo inte- zare dei test di laboratorio che non sono
stino infatti sono stati trovati dei cani affidabili. Gli antibiotici utilizzabili a
normalissimi che avevano più di 108 questo scopo possono essere diversi co-
CFU/ml nel duodeno a digiuno. Per que- me la tilosina, il metronidazolo, l’amoxi-
sto motivo sono stati usati i termini pri- cillina ma, senza badare a quale farma-
ma di ARD (Antibiotic Responsive Diar- co usiamo, il trattamento dovrebbe es-
86
GASTROENTEROLOGIA 2
sere continuato per almeno due settima- volta, nella letteratura scientifica, dal
ne prima di decidere sull’efficacia per- gruppo della dott.ssa Allenspach e del
ché oltre ad abbassare il numero dei dott. Gaschen per definire un insieme di
batteri dobbiamo permettere anche alla cani con enteropatia cronica idiopatica
mucosa intestinale di guarire. Studi fin- che miglioravano con la terapia cortiso-
landesi del gruppo del gastroenterologo nica, per distinguerli da quelli che ri-
Elias Westermarck hanno evidenziato spondevano alla dieta (Food Responsive).
una variante dell’ARE che loro hanno Comunemente s’intende la SRE come
chiamato TRD (Tylosin Responsive una forma di IBD che non risponde alla
Diarrhea) cioè diarrea che risponde alla dieta e nemmeno agli antibiotici bensì
tilosina che loro hanno somministrato che ha bisogno di una terapia immuno-
alla dose di 20 mg/kg SID. Questi cani soppressiva per essere curata. Il termine
con enteropatia cronica non rispondeva- di IBD si applica ad un gruppo di entero-
no al prednisolone e nemmeno ad altri patie poco conosciute caratterizzate dalla
antibiotici come la doxiciclina, trimeto- presenza di un infiltrato composto da
primsulfa o il metronidazolo. Un ulte- una popolazione variegata di cellule in-
riore tipo di ARE, popolare negli anni fiammatorie come linfociti, plasmacellu-
’90 è la deficienza di immunoglobulina le, eosinofili, neutrofili e istiociti/macro-
A mucosale, patologia che colpirebbe, in fagi presente, spesso, in gran parte del
genere, giovani cani spesso di razza pa- tratto gastroenterico degli animali affetti.
store tedesco (Fig. 2). I sintomi clinici Perché si possa parlare di IBD, questo in-
sono diarrea del piccolo intestino, dima- filtrato deve essere accompagnato da
gramento e flatulenze comunque non cambiamenti dell’architettura mucosale
sono infrequenti anche la colite ed il vo- come atrofia e fusione dei villi, fibrosi,
mito. Il livello di attività fisica è norma- linfangectasia secondaria ecc. (Fig.3).
le e l’appetito varia da disoressia a pica Varie malattie dell’apparato digerente e
inoltre, spesso la somministrazione di non, possono provocare una reazione in-
corticosteroidi aggrava il quadro clinico fiammatoria intestinale come infezioni
a differenza dell’IBD e l’utilizzo di anti- croniche (Giardia, Histoplasma ecc),
biotici fa scomparire i sintomi. Questa l’insufficienza del pancreas esocrino,
teoria è stata messa in discussione re- un’epatopatia, il morbo di Cushing atipi-
centemente da lavori in cui si dimostra co, alcune neoplasie come il linfoma ecc.
che non c’è un valore di normalità nel ma quando parliamo di malattia infiam-
dosaggio delle IgA ed inoltre spesso non matoria intestinale o IBD si intende una
c’è correlazione tra IgA e malattia. reazione infiammatoria della mucosa ga-
strointestinale da causa sconosciuta per
cui si può diagnosticare un’IBD solo do-
SRE (Steroid Responsive po avere escluso tutte le altre cause pos-
Enteropathy) – Enteropatia che sibili di infiammazione. L’epitelio intesti-
risponde agli steroidi altrimenti nale normale non deve essere infiamma-
detta IBD o malattia infiammatoria to nonostante lo stretto contatto con
intestinale un’alta densità di microrganismi com-
mensali che se fossero trasportati in altri
Il termine enteropatia che risponde organi interni provocherebbero delle gra-
agli steroidi è stato usato per la prima vi reazioni infiammatorie. Le cellule epi-
87
GASTROENTEROLOGIA 2
teliali intestinali sono una barriera fra il dici di attività clinica dell’IBD che ven-
resto del corpo e batteri, virus, parassiti gono calcolati prima, durante e dopo la
presenti nel lume intestinale ma non una terapia e che rendono possibile il con-
barriera passiva, l’epitelio è un parteci- fronto nel tempo e fra i differenti pazien-
pante attivo nella risposta immune mu- ti, sull’efficacia del trattamento. Questi
cosale nel presentare e processare un an- indici si basano sui sintomi clinici (fre-
tigene, secernere citochine, reclutare cel- quenza della diarrea, sangue nelle feci,
lule infiammatorie in risposta ai patogeni dolore addominale ecc.) ed anche sul do-
ed ai loro prodotti. Il tessuto linfoide con- saggio di “marker” sierici come la protei-
nesso all’apparato gastroenterico o GALT na C reattiva e le albumine. Uno studio
è l’organo immunitario più grande e del 2003 descrive l’applicabilità di un in-
complesso del corpo e deve essere capa- dice clinico di malattia infiammatoria in-
ce di attivare una risposta immune ade- testinale per il cane chiamato CIBDAI
guata contro i patogeni. Viceversa deve (Canine IBD Activity Index), in cui sono
tollerare gli antigeni ambientali, come il presi in esame sei parametri gastroente-
cibo e la flora batterica commensale. La rici (vivacità, appetito, vomito, consisten-
perdita di questa tolleranza è una delle za delle feci, frequenza della defecazione
cause che porta allo sviluppo di un’in- e dimagramento) che sono valutati da 0 a
fiammazione cronica intestinale. Secon- 3 ciascuno, nel senso che 0 rappresenta il
do le prescrizioni del “Gruppo di Stan- massimo del risultato positivo, mentre 3
dardizzazione Gastrointestinale della è molto negativo. Mettendo assieme i vo-
WSAVA” la diagnosi clinica di IBD si può ti di tutti i 6 parametri si ottiene il se-
fare quando gli animali affetti hanno: 1) guente risultato: 1) voto complessivo da 0
Sintomi gastroenterici (vomito, diarrea, a 3 = malattia insignificante, 2) voto di 4-
dimagramento anoressia, ematochezia, 5 = leggera IBD, 3) voto da 6 a 8 = IBD
coliche, muco nelle feci) da più di tre set- moderata, 4) voto sopra il 9 = grave IBD.
timane, 2) Mancanza di risposta a terapie Da uno studio su 70 cani con IBD pub-
sintomatiche (antiparassitari, antibiotici, blicato nel 2007, usando lo stesso princi-
protettivi gastroenterici, cambi dietetici), pio è stato ipotizzato un altro indice di at-
3) Esclusione, con esami estesi, di altre tività dell’enteropatie croniche chiamato
possibili cause dei sintomi suddetti (v. so- CCECAI (Canine Chronic Enteropathy
pra), 4) diagnosi istologica di infiamma- Clinical Activity Index) che avrebbe an-
zione intestinale benigna, 5) Risposta poche un valore prognostico in quanto ag-
sitiva ad eventuali terapie immunosop- giunge ai precedenti parametri l’albumi-
pressive. Come detto la diagnosi istologi- nemia, la presenza di ascite e la presenza
ca si deve basare non solo sull’aumento del prurito quindi di sintomi cutanei co-
dell’infiltrazione, in genere linfoplasmo- me accade qualche volta nei cani con
citica, della mucosa ma anche sui cam- IBD, che, secondo altri studi recenti,
biamenti della struttura mucosale come avrebbero un valore prognostico negati-
atrofia/arrotondamento e fusione dei vil- vo. Infatti cani con IBD soprattutto se
li, edema della mucosa, dilatazione dei grave quindi con CIBDAI > di 9 se sono
linfatici, presenza di un aumento dei lin- anche ipoalbuminemici magari con asci-
fociti intraepiteliali, la fibrosi è un fatto- te e/o prurito hanno molte meno possibi-
re prognostico negativo. In medicina lità di sopravvivere rispetto a cani senza
umana sono stati studiati vari tipi di in- questi sintomi.
88
GASTROENTEROLOGIA 2
APPROCCIO CLINICO E che e ostruttive dell’intestino (V. Tab. 2). A
DIAGNOSTICO questo punto, se l’esame istologico della
mucosa intestinale evidenzia sia infiltrato
La diagnosi di enteropatia cronica idio- infiammatorio che modificazioni dell’ar-
patica si basa sulla presenza di sintomi cli- chitettura mucosale si può fare diagnosi di
nici compatibili (Fig. 4) e l’esclusione di al- IBD ovviamente dopo avere escluso (v.
tre cause metaboliche, infettive, neoplasti- Tab. 2) la FRE e la ARE.
Tabella 2 - Test diagnostici da eseguire prima di fare una diagnosi di IBD e/o Enteropatia Cronica Idio-
patica.
1. Minimum Data Base

a. Segnalamento, anamnesi, esame fisico
b. CBC, profilo biochimico, es. delle urine
2. Esame delle Feci

a. ≥ 2 test di flottazione con ZnSO4
b. Ricerca della Giardia
c. Ricerca del Criptosporidium
d. Ricerca del Tritrichomonas nel gatto
e. Citologia rettale
f. Esame colturale per Salmonella, E. coli, Yersinia ecc.
g. Ricerca delle tossine del Clostridium perfringens e C. difficile
3. Trattamento empirico contro i parassiti intestinali

a. Fenbendazolo 50 mg/kg SID per 5 giorni
4. Altri Test Sierologici

a. TLI, Folati e B12
b. ± Test da stimolazione con ACTH (Addison atipico)
c. ± T4 / fT4 (gatti anziani)
d. ± FeLV / FIV (gatti)
e. cPL / fPL (lipasi pancreatica canina o felina)
f. Test degli acidi biliari pre e post-prandiale (Sospetto shunt porto-sistemico)
5. Diagnostica Per Immagini

a. Radiografie dell’addome
b. Ecoaddome
6. Endoscopia
a. Gastroduodenoscopia / Coloileoscopia
7. Biopsie Intestinali
a. Endoscopiche VS tutto spessore
b. ± FISH (forme neutrofiliche e/o granulomatose)
8. Test Dietetico ± Probiotici / Prebiotici

a. Dieta ipoallergenica (proteine idrolisate)
b. Dieta monoproteica dopo anamnesi dietetica ed eliminazione delle proteine usate prima
c. Dieta “low-residue” tipo intestinal ed altamente digeribile
d. Dieta ad alto contenuto di fibre
9. Terapia Empirica con Antibiotici a scelta tra:

a. Tilosina 20 mg/kg SID o BID
b. Metronidazolo 10 mg/kg BID
c. Amoxicillina 20 mg/kg BID
89
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 1 - Barbone di 5 anni con coliche da 4 anni per FRE.
Figura 2 - Giovane pastore tedesco con ARE (Deficienza di IgA).
90
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 3 - Villi intestinali atrofici e fusi tra loro con notevole infiltrato infiammatorio.
Figura 4 - Pastore tedesco con grave IBD e PLE.
91
GASTROENTEROLOGIA 2
L’approccio diagnostico a questo tipo Hall EJ, German AJ. Diseases of the small inte-
di pazienti è anche determinato dalla stine.
In:Ettinger SJ, Feldman EC,Textbook of Veteri-
gravità dei segni clinici (diarrea, vomi-
nary Internal Medicine – VII ed. - Elsevier
to, coliche, dimagramento, depressione Saunders; 2005:1332–1378.
ecc.), dalla presenza o meno di una PLE Washabau RJ, Holt DJ. Diseases of the large in-
(Protein Loosing Enteropathy) o entero- testine. In:Ettinger SJ, Feldman EC,Textbook
patia proteino-disperdente, di un ispes- of Veterinary Internal Medicine – VII ed. El-
simento delle anse intestinali, di una sevier Saunders; 2005.
Guilford, Center, Strombeck, Williams, Meyer:
linfoadenopatia mesenterica. Se è pre- Strombeck’s Small Animal Gastroenterolo-
sente uno di questi sintomi allora è con- gy.Philadelphia,. PA: WB Saunders III ed.
sigliabile procedere con una biopsia in- 1996.
testinale per definire la causa (IBD/lin- Allenspach K.,Wieland B., Groene A. & Gashen
fangectasia/linfoma) o per ottimizzare la F. (2007) Chronic enteropathies in dogs: Eva-
luation of risk factors for negative outcome.
terapia. Se, viceversa, abbiamo un pa-
Journal of Veterinary Internal Medicine 21,
ziente con enteropatia cronica stabile 700-708.
quindi vivace, proteinemia normale, Craven, M., Simpson J. W., Ridyard, A. E. &
lieve perdita di peso soprattutto se la Chandler, M. L. (2004) Canine inflammatory
cobalamina sierica è normale, al pro- bowel disease: retrospective analysis of dia-
prietario possiamo proporre una terapia gnosis and outcome in 80 cases (1995-2002).
Journal of Small Animal Practice 45, 336-342.
empirica (v. atti sulla terapia) e in caso McCann, T. M., Ridyard, A. E., Else, R. W. &
di fallimento è consigliabile la biopsia Simpson, J. W. (2007) Evaluation of disease
intestinale. activity markers in dogs with idiopathic in-
L’esame istopatologico dei campioni flammatory bowel disease. JSAP 48, 620-625.
di mucosa rappresenta la conferma dia- Jergens, A. E., Schreiner, C. A., Frank, D. E.,
Niyo, Y., Ahrens, F. E., Eckersall, P. D., Ben-
gnostica che si tratti di IBD, tuttavia la
son, T. J. &Evans, R. (2003) A scoring index
valutazione della gravità delle lesioni for disease activity in canine inflammatory
istologiche è soggettiva all’istopatologo bowel disease. Journal of Veterinary Internal
che esamina i preparati anche se il grup- Medicine 17, 291-297.
po di standardizzazione della WSAVA ha German AJ, Hall EJ, Day MJ. Chronic intestinal
elaborato un indice di valutazione che inflammation and intestinal disease in dogs. J
Vet Intern Med 2003;17:8–20.
riunisce, secondo criteri morfologici e Washabau R., Jergens A.,Willard M. Guilford G.
criteri di infiltrazione infiammatoria, i et al. Report from WSAVA gastrointestinal
vari aspetti di aree diverse del gastroen- standardization group WSAVA 2005 procee-
terico cioè fondo gastrico, antro pilori- dings.
co, duodeno e colon. Day Michael. Report from WSAVA gastrointesti-
nal standardization group: development of hi-
stologic standards for IBD 2007 Seattle AC-
VIM forum proceedings.
BIBLIOGRAFIA Day M., Bilzer T., Mansell J., Wilcock B., Hall EJ,
Jergens A., Minami T., Willard M., Washabau
Hall EJ, Simpson JW and Williams DA: Bsava R.Histopathological Standards for the Dia-
Manual of canine and feline gastroenterology. gnosis of Gastrointestinal Inflammation in
2nd ed. Bsava, 2005. Endoscopic Biopsy Samples from the Dog
Steiner JM: Small animal gastroenterology. Ed. and Cat: A Report from the World Small Ani-
Schlutersche, 2008. mal Veterinary Association Gastrointestinal
Tams T.R.: Handbook of small animal gastroen- Standardization Group. Journal of Comparati-
terology. 2nd ed. Saunders, 2003. ve Pathology 2008, Vol. 138, S1-S43.
92

1-3 MARZO 2011
Giliola Spattini
PhD, Dipl. ECVDI
Clinica Veterinaria Castellarano
giliolavet@yahooo.it
GASTROENTEROLOGIA
Il ruolo della diagnostica

per immagini: radiologia,
ecografia, TAC in corso di
patologia intestinale cronica.
Differenze e similitudini
tra cane e gatto
GASTROENTEROLOGIA 2
RADIOLOGIA ni mucosali che parietali, è stato quasi
del tutto soppiantato da ecografia ed en-
Oggi abbiamo diverse metodiche di doscopia (Fig. 1).
Diagnostica per Immagini (DpI) e non, Tuttavia è riconosciuto empiricamen-
che ci aiutano nella diagnosi e nella ge- te che, a seguito di uno studio Baritato,
stione di pazienti affetti da patologie GE molti pazienti sperimentano un migliora-
(gastro-enteriche) croniche. La radiolo- mento temporaneo delle condizioni pato-
gia, che è stata la prima procedura di logiche del tratto GE, soprattutto della
DpI utilizzata, viene oggi in parte messa diarrea.
in discussione, in quanto è una metodi- La radiologia riveste ancora un ruolo
ca insensibile nell’individuare i cambia- importante nel differenziare se una sub-
menti parietali dello stomaco e dell’inte- occlusione intestinale possa essere acu-
stino che nelle patologie croniche sono ta o cronica. Infatti, come precedente-
spesso quantitativamente subdoli e di mente riportato per lo stomaco e per il
lieve entità, anche se estremamente si- tratto più prossimale del duodeno, se
gnificativi da un punto di vista clinico. un’ansa del piccolo intestino presenta
Lo studio tramite mezzo di contrasto a un processo patologico che la occlude
base di Bario che per anni è stato il me- gradualmente, la peristalsi a monte del-
todo di scelta per diagnosticare sia lesio- l’occlusione aumenterà e farà in modo
Figura 1 - Immagini d’archivio di un paziente affetto da una grave enterite linfoplasmocitaria. Oggi i pazienti ven-
gono presentati con forme molto più lievi e precoci per cui i segni radiografici sarebbero scarsamente rilevanti.
94
GASTROENTEROLOGIA 2
che le particelle più piccole passino dal 3-8 ore, il colon in 48 ore. Se l’anamne-
restringimento del lume, mentre le par- si riporta che il paziente non mangia da
ticelle più grossolane e indigeribili ten- 48 ore, e riscontriamo stomaco e colon
deranno a depositarsi subito a monte vuoti ma materiale ingerito in un’ansa
dell’ostruzione. Questo determinerà il del piccolo intestino, c’è una discre-
“segno della ghiaia”, ovvero piccole par- panza.
ticelle fini ma molto radiopache, spesso Se la radiopacità è quella del gravel
in un’ansa dilata che contiene sia liqui- sign, abbiamo un ragionevole dubbio
do che gas (Fig. 2). che il paziente presenti difficoltà allo
Un elemento da considerare in una svuotamento del piccolo intestino. Se ci
radiografia addominale è la radiopacità sono dubbi, si può effettuare un esame
e la posizione delle ingesta nell’intesti- ecografico anche se, la presenza di an-
no. In un cane, lo stomaco in genere si se meteoriche potrebbero rendere diffi-
svuota in 1.5 ore, il piccolo intestino in cile l’esame.
Figura 2 - È visibile il gravel sign in un’ansa a livello dell’addome centrale, molto ventrale, distesa da radiopa-
cità dei tessuti molli (probabilmente da liquido). Molte anse sono distese da gas. Il gravel sign suggerisce che
questo paziente soffre di un’occlusione parziale o totale, cronica.
95
GASTROENTEROLOGIA 2
ECOGRAFIA se patologie. Tuttavia trovarono che esi-
ste una forte correlazione tra aspetto eco-
La tecnica di DpI che sta prendendo grafico del tratto GE e la risposta alla te-
sempre più piede e che ad oggi risulta rapia. Essi hanno classificato i loro pa-
avere i migliori risultati riguardo alle pazienti in tre gruppi: food responsive
tologie GE croniche è senza dubbio (FR) (dove hanno incluso i pazienti affet-
l’ecografia. Essa infatti può valutare ciati da intolleranza al cibo e allergia ali-
scuna porzione della parete intestinale e mentare), steroid responsive (SR) (pa-
fornisce anche informazioni funzionali zienti affetti da IBD idiopatica), e pro-
sulla motilità e sulla vascolarizzazione tein loosing enteropathies (PLE) (pa-
enterica. Contemporaneamente permet- zienti affetti da linfangectasia). Hanno
te di ottenere un’attenta valutazione di considerato diversi parametri ed hanno
strutture in stretta connessione con l’in- riscontrato che esiste dal punto di vista
testino quali il fegato, il pancreas ed i lin- ecografico, una netta distinzione tra FR e
fonodi tributari. L’ultrasonografia del- PLE, mentre è più difficile differenziare
l’apparato GE come viene intesa oggi è una SR da una PLE. Tuttavia diventa pos-
recente. Infatti alla fine degli anni no- sibile distinguere queste classi conside-
vanta, diversi autori hanno condotto stu- rando non solo l’intestino ma anche i se-
di ultrasonografici retrospettivi con l’in- gni secondari quali ad esempio l’ipoalbu-
tento di descrivere i quadri ecografici ca- minemia e l’ascite. Come possiamo met-
ratteristici di comuni patologie croniche tere in pratica i risultati di questo impor-
dell’intestino sia del cane che del gatto. tante studio che ha aperto nuovi orizzon-
Spesso gli autori partivano dal modello ti per la GE veterinaria del cane?
umano e ricercavano le somiglianze con Innanzitutto si deve considerare che i
il cane o il gatto. Purtroppo i risultati fu- pazienti che hanno trattato erano pazien-
rono aspecifici e deludenti. Lavori diver- ti riferiti da colleghi, dopo che le più ele-
si hanno ottenuto risultati discrepanti ri- mentari terapie erano risultate inefficaci.
guardo alla stessa patologia. Sembrava Quindi per poter utilizzare questo proto-
che l’ecografia dell’intestino fosse arriva- collo i pazienti dovrebbero essere “prepa-
ta ad un fondo cieco. Le cose sono cam- rati”. La preparazione consiste nell’elimi-
biate quando alcuni autori (Lorrie Ga- nare a priori qualsiasi causa di infiamma-
shen e Patrick Kircher, 2008) hanno con- zione intestinale derivata da parassiti
dotto uno studio prospettivo in pazienti esterni quali elminti (almeno nematodi,
canini nei quali sono state effettuate eco- tenie, tricuridi), coccidi e giardia. Nelle
grafie, endoscopie e biopsie seriali, du- condizioni ideali (applicabili solo a quei
rante il trattamento con determinati pro- pazienti dove le condizioni generali non
tocolli terapeutici. Questi colleghi lavora- sono preoccupanti), il paziente arriva al
vano per il dipartimento di DpI dell’Uni- tavolo ecografico dopo tripla svermina-
versità di Berna, centro di referenza in- zione (elminti, coccidi, giardia) e dopo un
ternazionale per pazienti con patologie mese di dieta ipoallergenica (sarebbe con-
GE croniche irresponsive alle tradiziona- sigliata anche nei pazienti dove non si so-
li terapie. Il primo tentativo di correlare spetta un’intolleranza o allergia alimenta-
gli aspetti ecografici con il risultato isto- re). Ovviamente l’iter cambia nel caso in
logico diede risultati deludenti: troppi cui dall’esame clinico, dagli esami di la-
aspetti ecografici sono comuni alle diver- boratorio o dalla gravità dei sintomi, di-
96
GASTROENTEROLOGIA 2
venti più urgente un esame ecografico, to di uno “smile” classico e non essere
come per esempio nel caso in cui si voglia corrugate o ovalizzate, 2) Durante la pe-
escludere una neoplasia o un corpo estra- ristalsi, i movimenti della parete devono
neo sub-occludente o altre patologie chi- essere simmetrici e sincronizzati.
rurgiche del tratto GE. Gli autori classifi- In genere questi pazienti rispondono
carono i loro pazienti in questo modo: ad una dieta ipoallergenica rigorosa, ed
il sospetto diagnostico dovrebbe indiriz-
Classe 1: pazienti con sintomi GE ri- zarsi verso una diagnosi di intolleranza
correnti, e cronici (da più di tre settima- o allergia alimentare. Ovviamente va ri-
ne), con intestino completamente nor- cordato che l’esame ecografico è inseri-
male, per ecogenicità e spessore delle to in un contesto più ampio dove gli esa-
stratificazioni (mucosa, sottomucosa, mi di laboratorio hanno escluso patolo-
muscolare, sierosa) (Fig. 3). gie concomitanti che possono essere re-
I linfonodi tributari risultano nei li- sponsabili dei sintomi del tratto GE (ipo-
miti di norma, con motilità da normale tiroidismo, Addison, etc.).
a lievemente spastica, o moderatamente
ridotta. Le anse intestinali devono risul- Classe 2: Sulla mucosa di alcuni
tare elastiche. L’elasticità del tratto GE tratti del piccolo intestino sono presenti
si valuta in questo modo: 1) in sezione foci iperecogeni in un paziente com-
trasversale le anse devono avere l’aspet- pletamente a digiuno (Fig. 4).
Figura 3 - Tratto di duodeno ecograficamente normale il un cane.
Figura 4 - Foci iperecogeni presenti in un tratto del piccolo intestino in un cane a digiuno.
97
GASTROENTEROLOGIA 2
In un paziente che abbia mangiato da ficato di questa linea è ancora incerto e
poco è normale che in un’ansa del pic- due sono le teorie più accreditate:
colo intestino con transito di cibo ci sia- 1) si tratta di una fibrosi della mucosa
no pochi foci iperecogeni, che sono con- che si sviluppa nelle patologie GE
siderati micelle di grasso in assorbimen- croniche severe ed è un segno eco-
to. Se il paziente è a digiuno e l’ansa in- grafico irreversibile (Pennink, EAVDI
testinale è vuota, normalmente non ci congress, Giessen, 2010),
dovrebbero essere questi foci. 2) si tratta di una reazione fibrotica a
Se ci sono, si riconoscono due diagno- causa di un accumulo di plasmacel-
si differenziali: lule ed elementi immunitari, che po-
1) microbolle di aria intrappolate tra i trebbe ridursi in caso di diminuzione
villi in caso di ipoplasia della mucosa della risposta immunitaria (Gashen,
per infiammazione cronica, EAVDI congress, Giessen, 2010).
2) dilatazione persistente dei linfatici, Nel secondo caso il monitoraggio eco-
nel caso di una forte infiammazione grafico dei pazienti affetti da gastro-en-
cronica. terite cronica avrebbe un importante
Non sempre è possibile discriminare elemento da considerare.
quale delle due anomalie sia presente, Può essere presente un lieve, modera-
esclusivamente sulla base dell’aspetto to o severo ispessimento della sottomu-
della mucosa; tuttavia, oltre al quadro cosa che a volte risulta sdoppiata (Fig. 5).
clinico, se c’è una marcata atrofia dei Anche questo segno ecografico non tro-
villi lo spessore della mucosa tende ad va ancora una spiegazione univocamen-
essere minimamente ridotto (dell’ordine te accettata, ma è considerato da diversi
di mezzo millimetro). Un occhio esperto autori, un accumulo di cellule deputate
in genere è in grado di percepire questa alla risposta immunitaria.
differenza. Nei pazienti in cui i foci sono Può essere presente un ispessimen-
associati ad una dilatazione dei linfatici, to della muscolare, che è considerato
in genere è anche presente un’irregolare secondario a spasticità del tratto GE
ma diffusa iperecogenicità della parete, (Fig. 6).
che tende ad avere uno spessore da nor- Alcuni tratti del piccolo intestino ten-
male a lievissimamente aumentato. dono a perdere la propria elasticità, e
Si può riscontrare nello spessore della spesso sono presenti delle piccole raccol-
mucosa, parallela alla sottomucosa, una te di materiale alimentare, troppo fluido,
sottilissima linea iperecogena. Il signi- che ristagna nelle anse.
Figura 5 - Ispessimento della sottomucosa nel digiuno. Figura 6 - Ispessimento della muscolare.
98
GASTROENTEROLOGIA 2
I linfonodi, soprattutto i mesenterici nini con patologie gastro-enteriche cro-
craniali ed i colici destri, tendono ad es- niche. I limiti sono evidenti, primo tra
sere iperplastici, o ipoecogeni, o troppo tutti la scarsità della letteratura a propo-
contrastati con il meso circostante a sito. Ogni mese la letteratura mondiale
causa della iperecogenicità dello stesso. partorisce nuovi studi su un argomento
Rimangono ovali e la vascolarizzazione tanto attuale, tanto che a breve potreb-
rimane ilare. bero anche essere screditate nozioni ad
oggi accreditate, e potrebbero essere ri-
Classe 3: questi pazienti presentava- valutati aspetti ad oggi considerati se-
no segni clinici molto più severi delle condari. Questo deficit di nozioni è an-
altre classi e spesso presentavano perdi- cora di più sentito nel gatto.
ta severa di peso e ascite.
L’ecogenicità della mucosa risulta
spesso molto alterata, soprattutto nel di- DIFFERENZE E SIMILITUDINI
giuno, dove sono presenti striature per- TRA CANE E GATTO
pendicolari alla sottomucosa (Fig. 7).
La mucosa è spesso iperecogena e I segni ecografici riportati per il cane,
può essere aumentata di spessore (dato vengono comunemente riscontrati an-
non riscontrato nelle classi FR e SR). Le che nel gatto, e la classificazione adotta-
alterazioni della sottomucosa e della ta da Gashen e Kircher tende ad essere
muscolare citate per la classe 2 sono traslata a questa specie. Tuttavia non è
presenti e spesso più marcate, come pu- ancora chiaro se questa traslazione sia
re le alterazioni correlate alla motilità. appropriata ed efficace. Alcuni recenti
Molte anse del piccolo intestino conten- lavori stanno calcando le orme del lavo-
gono materiale ingerito a consistenza li- ro sopracitato, anche se sono agli esordi.
quida che ristagna e tende a dare feno- Nel gatto, sembrano avere un ruolo
meni di meteorismo. I movimenti pos- molto importante i linfonodi colici de-
sono essere spastici o quasi assenti. stri. Nelle patologie croniche, molto
Questa divisione in classi dovrebbe spesso risultano reattivi, prominenti, con
aiutare il clinico ad impostare un piano meso circostante iperecogeno. A volte le
diagnostico terapeutico per i pazienti ca- stesse caratteristiche ecografiche si ri-
Figura 7 - Striature ecogene perpendicolari alla sottomucosa.
99
GASTROENTEROLOGIA 2
scontrano in gatti apparentemente senza bilità che si sia instaurata questa temi-
segni clinici. All’ultimo congresso euro- bile sindrome.
peo della EAVDI, questo argomento è
stato oggetto di intenso dibattito. Le con-
clusioni sono state che, sebbene non sia RUOLO DELLA CT
ancora chiaro il significato di questa re-
attività linfonodale, tuttavia, quando pre- Ad oggi la CT svolge un ruolo margi-
sente, è da considerarsi un segno impor- nale nelle patologie enteriche infiamma-
tante che tende ad associarsi ad una pro- torie croniche, mentre ha acquisito un
gnosi più severa, per quanto concerne ruolo molto importante nella stadiazio-
l’andamento della patologia gastro-ente- ne delle patologie neoplastiche. Al mo-
rica e la possibilità che si instauri una mento ci sono pochissimi studi a riguar-
triadite. I pazienti che presentano linfo- do anche se sembra che gli studi dina-
megalia dei colici destri, apparentemente mici possano avere un ruolo anche in
senza segni clinici, sono da considerarsi a questa classe di patologie.
tutti gli effetti pazienti con una patologia Sono necessari ulteriori studi per trar-
gastro-enterica cronica sub-clinica. re conclusioni più appropriate.
Un’altra patologia in emergenza nel
gatto è la tiflite, ovvero un’intensa rea- BIBLIOGRAFIA
zione peritoneale con ispessimento della
parete del cieco. Questa patologia ha Gashen L, Kircher P, Stussi A, Allenspach K, Ga-
una corrispondenza anatomica con l’ap- schen F, Doherr M, Grone A: Comparison of
ultrasonographic findings with clinical activi-
pendicite umana, anche se quest’ultima
ty index (CIBAI) and diagnosis in dogs with
ha spesso una terapia chirurgica, men- chronic enteropathies. Veterinary Radiology
tre la tiflite felina ha spesso una terapia and Ultrasound, Vol. 49(1): 56-64, 2008.
medica, in virtù anche delle minori di- Jergens AE, Crandell JM, Evans R, Ackermann
mensioni del cieco felino. M, Miles KG, Wang C: A clinical index for di-
Altro elemento che differenzia que- sease activity in cats with chronic enteropa-
thy. J Vet Intern Med 24: 1027-1033, 2010.
ste due specie è la tendenza del gatto a Diana A, Pietra M, Guglielmini C, Boari A, Bet-
sviluppare una triadite, cioè una com- tini G, Cipone M: Ultrasonographic and Pa-
promissione di fegato e pancreas a se- thologic Features of intestinal smooth muscle
guito di una patologia GE cronica, e vi- hypertrophy in four cats. Veterinary Radiolo-
ceversa. Questa sindrome è molto com- gy and Ultrasound, Vol. 44 (5): 566-569, 2003.
Rudorf H, van Schaik G, O’Brien RT: Ultrasono-
plessa e ogni volta che il diagnosta ri-
graphic evaluation of the small intestinal wall
scontra alterazioni epatiche, pancreati- thickness in dogs with inflammatory bowel
che ed intestinali in un paziente felino, disease from the UK. Vet Radiol Ultrasound,
dovrebbe allertare il clinico della possi- Vol: 46 (6): 2005.
100

1-3 MARZO 2011
Roberta Caccamo
DVM, PhD
Dipartimento di Patologia Animale,
Facoltà di Medicina Veterinaria di Torino, Grugliasco
roberta.caccamo@libero.it
GASTROENTEROLOGIA
Il ruolo dell’endoscopia
nella diagnosi delle patologie
intestinali
GASTROENTEROLOGIA 2
Roberta Caccamo - DVM, PhD, Grugliasco, Torino
L’endoscopia del piccolo e del grosso lesioni focali, sia necessaria una biopsia
intestino rappresenta una metodica di a tutto spessore o in cui l’endoscopia
notevole importanza e minimamente in- non abbia fornito precedentemente del-
vasiva per la diagnosi delle patologie in- le risposte esaustive.
testinali del cane e del gatto. Tale inda- Di fronte a segni clinici riferibili al
gine permette l’osservazione diretta del- piccolo intestino (vomito, diarrea, ema-
la mucosa intestinale unitamente alla temesi, melena, variazioni dell’appeti-
possibilità di acquisire campioni biopti- to, perdita di peso, ipoproteinemia) si
ci (e citologici) per l’esame istopatologi- esegue una duodenoscopia e, se possi-
co, senza ricorrere alla chirurgia. L’en- bile, anche un’ileoscopia, ma in questo
doscopia presenta alcuni vantaggi ri- caso è necessario ricorrere alla prepara-
spetto ad un approccio chirurgico o lazione per una colonscopia (vedi dopo).
paroscopico in quanto permette di rile- Per cui nei casi gravi che presentano
vare alterazioni mucosali (non visualiz- ipoproteinemia si preferisce eseguire
zabili dalla superficie sierosa) e lesioni solamente una duodenoscopia per non
specifiche, nonché di collezionare biop- aggravare ulteriormente le condizioni
sie multiple da ogni sito. Inoltre la pro- del paziente con una preparazione trop-
cedura ha minimi rischi di perforazione po aggressiva. L’esecuzione di una co-
o di provocare una peritonite settica ed lonscopia è indicata quando i segni cli-
è più veloce e meno invasiva rispetto ad nici sono principalmente attribuibili a
un approccio chirurgico. patologie del grosso intestino (emato-
La gastroduodenoscopia e ileocolon- chezia, muco nelle feci, tenesmo, diar-
scopia vengono eseguite principalmente rea, vomito cronico, dischezia, costipa-
in corso di patologie gastroenteriche cro- zione). In corso di diarrea cronica aspe-
niche, ricorrendo al loro utilizzo per le cifica o quando sia possibile eseguire
forme acute solo in caso di sospette ul- una preparazione del colon, è auspica-
cere, neoplasie o corpi estranei. L’endo- bile attuare entrambe le procedure per
scopia rappresenta solo una delle inda- poter ottenere biopsie dalla maggior
gini diagnostiche per le patologie intesti- parte dell’intestino esplorabile (duode-
nali e dovrebbe essere eseguita dopo al- no +/- digiuno e ileo, colon).
tre procedure meno invasive; viceversa, Non sempre nelle forme patologiche
se utilizzata al di fuori di adeguati esami intestinali vi sono alterazioni macrosco-
clinici e laboratoristici, il risultato dia- piche visibili all’endoscopia e la diagno-
gnostico che se ne può ottenere sarà mi- si avviene sempre a seguito di esame
nore e limitato. Quindi affinché possa istologico, per cui è necessario acquisire
fornire valide informazioni, essa va in- biopsie multiple (8) da ogni distretto esa-
serita nell’iter diagnostico; viene prece- minato anche in assenza di alterazioni
duta da un’anamnesi completa, esame evidenti. Inoltre è anche buona norma
fisico, esame delle feci, esame delle uri- eseguire biopsie non solo da una speci-
ne, esami ematobiochimici, prove diete- fica lesione visibile, ma anche dal tessu-
tiche, indagini di diagnostica per imma- to che appare macroscopicamente nella
gini (esame radiografico diretto o con norma per ogni distretto esaminato. Per
contrasto, ecografia) e può sostituire ottenere dei buoni campioni bioptici le
un’esplorazione chirurgica. Quest’ulti- pinze devono essere direzionate il più
ma viene limitata ai casi in cui vi siano perpendicolarmente possibile rispetto
102
GASTROENTEROLOGIA 2
alla mucosa. Per ottenere ciò si può parassiti non rilevati nelle biopsie ed
spingere in avanti la pinza fino a quan- inoltre può essere correlato con l’istopa-
do non viene incontrata resistenza op- tologia in caso di neoplasie o infiamma-
pure si può premere delicatamente la zioni. Con appositi cateteri è possibile
pinza aperta contro la parete con un an- l’aspirazione del succo duodenale per
golo di 90°. Queste metodiche diminui- esame citologico (giardia, cellule neopla-
scono la possibilità di ottenere campioni stiche) o colturale (batteriologico).
superficiali o solo l’apice dei villi (cam- I principali svantaggi dell’endoscopia
pione non diagnostico per il patologo); gastroenterica sono rappresentati dal-
idealmente bisognerebbe campionare l’impossibilità di individuare lesioni lo-
tutta la mucosa e parte della sottomuco- calizzate agli strati muscolare o sotto-
sa. Chiaramente maggiore è la dimen- mucoso e dall’eventualità che le biopsie
sione delle biopsie migliore è la loro re- non siano diagnostiche (per le piccole
sa diagnostica. Di fronte a neoformazio- dimensioni e per il fatto di non essere a
ni è opportuno ripetere più prelievi dal- tutto spessore). Inoltre l’endoscopia non
lo stesso sito per ottenere campioni pro- consente di esplorare l’intero intestino,
fondi; mentre la biopsia di un’ulcera va di fornire indicazioni su patologie di ti-
eseguita a livello dei margini in quanto po funzionale e disturbi della motilità e
dal cratere si potrebbe ottenere solo ma- di valutare altri organi intraaddominali.
teriale necrotico ed esiste il rischio di L’esame è controindicato in pazienti con
perforazione. un’inadeguata preparazione, sottoposti
L’esame citologico (brushing o impron- a studi contrastografici recenti, con pro-
ta da biopsia) è di rapida esecuzione e blemi di coagulazione, sospetta perfora-
rappresenta un aiuto diagnostico in ag- zione d’organo e a forte rischio aneste-
giunta alle biopsie; può favorire la dia- siologico. Le complicanze consistono
gnosi dal momento che a volte il cam- principalmente nella sovradistensione o
pionamento di materiale superficiale perforazione dell’organo, emorragie,
può essere perso durante la processazio- problemi anestesiologici od eventuali in-
ne delle biopsie. Dall’esame citologico si fezioni iatrogene (se gli strumenti non
possono individuare protozoi, batteri o vengono accuratamente disinfettati).
103
GASTROENTEROLOGIA 2
Lo WSAVA GI Standardization Group La colonscopia può essere effettuata
ha prodotto un modello per la referta- con endoscopi rigidi o flessibili. Nel pri-
zione endoscopica che richiede un esa- mo caso è possibile ispezionale sola-
me rigoroso e completo del tratto ga- mente la porzione ano-rettale (rettosco-
strointestinale. Tale modello (che gli en- pio) o al massimo il colon discendente
doscopisti sono invitati ad usare nella (proctoscopio). Questi strumenti impie-
loro pratica) può aiutare ad assicurarsi gati con pinze rigide consentono di otte-
che l’esame sia eseguito in maniera nere grossi campioni bioptici, ma esiste
completa. (Vedi letture consigliate: Wa- il rischio di perforazione d’organo (non
shabau RJ et al. J Vet Intern Med 2010). eseguire nei gatti e cani piccoli). Con la
strumentazione flessibile (vedi sopra) è
possibile visualizzare l’intero colon e in
STRUMENTARIO alcuni pazienti anche l’ileo.
Per eseguire una duodenoscopia si

utilizzano endoscopi flessibili. Data la PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
notevole varietà di taglia nei nostri pa-
zienti idealmente bisognerebbe avere a La duodenoscopia richiede la stessa
disposizione diversi strumenti. Questo preparazione di una gastroscopia. L’ani-
non è sempre possibile per cui le carat- male viene tenuto a digiuno per 12-18
teristiche complessive che uno stru- ore; prolungato a 24-48 ore se è stato
mento dovrebbe avere sono: lunghezza eseguito un esame radiografico con ba-
di 1 m-1,50 m; diametro 8-9 mm che è rio. L’acqua viene tolta circa 4 ore prima
il più versatile (range 5,5-11,7 mm); ca- della procedura. L’esame si esegue con
nale di lavoro minimo 2 mm (preferibil- l’animale in anestesia generale, intubato
mente 2,8 mm); estremità terminale do- ed in decubito laterale sinistro (per fa-
tata di 4 movimenti e possibilità di aspi- vorire la visione del piloro).
razione ed insufflazione. Uno strumen- La preparazione per una colonscopia
to di circa 9 mm di diametro e lunghez- è più complessa, ma è necessario ese-
za di almeno 1 metro permette di com- guirla correttamente per scongiurare la
prendere la maggior parte degli anima- presenza di feci che rendono difficile o
li. Strumenti lunghi permettono di rag- impossibile l’esame. Il digiuno previsto
giungere il duodeno negli animali di è di 24 o preferibilmente 36 ore. Il gior-
grossa taglia, mentre strumenti di pic- no prima della procedura e la mattina
colo diametro permettono di intubare il stessa vengono effettuati clisteri di ac-
piloro e la giunzione ileo-colica nei gat- qua tiepida (15-20 ml/kg, volumi minori
ti e nei cani piccoli. per pazienti di piccola taglia), da esegui-
Esistono vari tipi di pinze da biop- re lentamente nel gatto per non provo-
sia (valve ovali, fenestrate, a baionetta care vomito. Inoltre, il pomeriggio/sera
ecc…), ma per le biopsie dell’intestino prima dell’esame, vengono sommini-
si preferiscono in genere pinze a valve strate soluzioni di lavaggio intestinale
ovali e fenestrate, che riducono i possi- (lassativi osmotici), il cui uso è con-
bili artefatti da schiacciamento e per- troindicato in caso di sospetta ostruzio-
mettono di collezionare una maggior ne intestinale. La loro somministrazione
quantità di tessuto. può essere difficoltosa a causa dei gros-
104
GASTROENTEROLOGIA 2
si volumi di liquido che l’animale deve l’osservazione del duodeno è necessario
ingerire, rendendo necessario a volte superare lo sfintere pilorico. Va oltre le
l’utilizzo di una sonda. Anche l’uso di intenzioni di questa relazione illustrare
bisacodile la sera prima della procedura le tecniche di attraversamento del pilo-
è descritto. Nonostante la colonscopia ro, ma è necessario ricordare che questa
possa essere eseguita con animale seda- manovra è forse la più difficile in corso
to, è meglio ricorrere all’anestesia gene- di endoscopia del gastroenterico e tal-
rale, specialmente nei gatti o se si vuole volta può risultare difficile o impossibi-
eseguire anche una ileoscopia. In caso le anche agli endoscopisti più esperti.
di colonscopia rigida il decubito è late- Quando il superamento del piloro non è
rale destro in modo che ogni liquido re- realizzabile si possono eventualmente
siduo o preveniente dall’ileo rimanga eseguire biopsie del duodeno introdu-
nel colon ascendente, mentre per la co- cendo la pinza da biopsia alla cieca nel
lonscopia flessibile il decubito è laterale piloro. Oltrepassato il piloro la prima
sinistro in quanto la posizione ventrale porzione incontrata è il duodeno prossi-
del colon discendente facilita l’intuba- male, che poi curva caudalmente, a que-
zione del colon trasverso ed ascendente. sto punto si ottiene una visione a tunnel
del duodeno discendente; qui a volte si
riescono a visualizzare la papilla duode-
DUODENOSCOPIA ED nale maggiore nel cane e nel gatto (pic-
ILEOSCOPIA cola area rilevata circolare) e la papilla
duodenale minore (circa 2 cm distal-
Per assicurare un esame completo, in mente) solo nel cane. La presenza di
concomitanza di ogni gastroscopia si do- un’incisura indica la giunzione tra il
vrebbe eseguire una duodenoscopia. Per duodeno discendente e quello ascen-
dente. Nei cani di piccola taglia e nei
gatti è possibile avanzare lo strumento
ad una seconda incisura da cui si ha
continuazione con il digiuno (che ma-
croscopicamente appare come il duode-
no). In alcuni casi, durante la progres-
sione dell’endoscopio nel duodeno di-
scendente, si forma un’ansa nella curva-
tura gastrica che determina un movi-
mento paradosso per cui l’avanzamento
dello strumento avviene tirandolo verso
l’esterno. La mucosa duodenale è vellu-
tata/granulosa e friabile (per la presenza
dei villi) e rosso-rosata o rosso-giallo-
gnola nel cane e più color crema o rosa-
ta nel gatto. Le placche di Peyer’s sono
visibili nel duodeno discendente. Dopo
la valutazione macroscopica della muco-
sa duodenale si procede all’esecuzione
delle biopsie.
105
GASTROENTEROLOGIA 2
La visualizzazione dell’ileo (macro- vellutato e può mostrarsi eritematosa,
scopicamente come il duodeno) può es- iperemica, edematosa, con infarcimento
sere ottenuta solo in seguito ad una co- catarrale focale o diffuso fino a vari gra-
lonscopia; a tale scopo il colon deve es- di di irregolarità della superficie muco-
sere privo di feci per poter visualizzare, sa (marcatamente irregolare, aspetto ce-
nella sua porzione discendente, la val- rebroide o ad acciottolato, fino ad aspet-
vola ileo-colica (vedi sotto). Nonostante to proliferativo) e con presenza di lesio-
non sia sempre possibile entrare nel- ni ulcerative. La consistenza può essere
l’ileo, nella maggior parte dei casi è pos- molto friabile alla biopsia. Nei gatti la
sibile visualizzare la valvola ileo-colica mucosa tende a mostrarsi più che altro
durante la colonscopia e quindi una pin- normale. Un aspetto caratteristico che
za da biopsia può essere fatta passare al- può indicare linfangectasia è l’evidenzia-
la cieca nell’ileo terminale. Se la valvola zione di piccole zone biancastre (aspetto
è in posizione tale da costringere l’endo- a grano di riso o a goccia di latte) che in-
scopio ad un angolo troppo acuto l’en- dicano la dilatazione dei vasi linfatici;
trata è molto difficile. questa immagine non sempre è visibile
Le lesioni iatrogene, causate dal pas- ed è necessaria la biopsia per confer-
saggio dello strumento nell’intestino marla. Nelle condizioni ostruttive l’endo-
(soprattutto in corso di grave patologia scopia non è l’esame di prima scelta,
infiammatoria) possono provocare un ma a volte quando l’ostruzione è molto
trauma mucosale superficiale (aree eri- craniale è possibile individuarla o rile-
tematose), che non vanno confuse con vare reflusso di liquido verso l’endosco-
lesioni primarie. Occasionalmente, si pio indicante un eventuale fatto ostrut-
possono rilevare parassiti nel piccolo in- tivo più caudale. In corso di stenosi (be-
testino (soprattutto Ascaridi). Le patolo- nigne o maligne) la sonda può non avan-
gie infiammatorie del piccolo intestino zare oltre il restringimento e sono ne-
(la più frequente è la malattia infiam- cessarie biopsie sia della porzione ste-
matoria cronica) necessitano di una dia- notica sia della mucosa normale. Le le-
gnosi istologica definitiva. L’aspetto ma- sioni neoplastiche duodenali sono rare,
croscopico della mucosa può essere norma il carcinoma può apparire come una
male (soprattutto nei gatti), o la mucosa lesione ulcerativa o ostruttiva anulare.
può perdere il suo caratteristico aspetto Mentre il linfoma può avere carattere
infiltrativo diffuso, con aspetto ispessi-
to, irregolare, ad acciottolato e friabile o
anche molto liscio, va istologicamente
distinto dalla malattia infiammatoria in-
testinale. Occasionalmente si possono
rilavare corpi estranei, ulcerazioni, o in-
vaginamento.
COLONSCOPIA
La colonscopia dovrebbe essere

sempre preceduta da un’esplorazione
106
GASTROENTEROLOGIA 2
digito-rettale, che può indicare even- colon trasverso ed ascendente sono
tuali anomalie o ostruzioni. Con gli molto brevi. Le anse formate dall’endo-
strumenti flessibili può essere difficile scopio durante l’avanzamento nel co-
visionare il retto per la difficoltà di in- lon possono portare a movimenti para-
sufflazione di questa area, che viene dossi per cui la sonda avanza quando ti-
quindi meglio valutata in uscita o in re- rata verso l’esterno. In un paziente ben
troversione (negli animali superiori ai preparato si può visualizzare la giun-
10-15-kg). Questa manovra fornisce zione ileo-cieco-colica, ed è possibile
una visione dell’area anorettale. Nel esplorare il cieco (la cui apertura appa-
colon discendente (di solito abbastanza re come una fessurazione piatta), che
dritto, ma a volte convoluto) la mucosa può presentare pliche longitudinali, es-
appare liscia, rosata, facilmente disten- sere curvo o tortuoso. L’orifizio ileo-co-
dibile, con ben visibile la vascolarizza- lico si presenta papilliforme (promi-
zione sottomucosale; sono anche visibi- nente) con al centro una piccola aper-
li i follicoli linfatici. La flessura spleni- tura (quasi sempre chiusa), a volte può
ca separa il colon discendente da quel- anche apparire come una fessura piatta
lo trasverso mentre, superata la flessu- (soprattutto nei gatti). L’acquisizione di
ra epatica, si entra nel colon ascenden- campioni bioptici del colon viene gene-
te. Nel gatto in genere la porzione di ralmente eseguita in uscita ed i prelievi
dovrebbero essere almeno 2 per ogni
porzione di colon.
A volte si possono evidenziare paras-
siti come i Trichiuridi e la mucosa ap-
pare flogistica. Negli stati infiammatori
del colon si può notare edema, ipere-
mia e erosioni della mucosa. La trama
vascolare sottostante non è più visibile
ed i follicoli linfatici del colon discen-
dente possono mostrarsi iperplastici.
La mucosa può apparire granulosa, ir-
regolare, proliferativa o friabile. Non
bisogna confondere le lesioni iperemi-
107
GASTROENTEROLOGIA 2
che o erosive, causate dai clisteri o dal LETTURE CONSIGLIATE
passaggio dell’endoscopio, come pato- Hall EJ, Simpson JW and Williams DA: Bsava Ma-
logiche. Nell’invaginamento ileo-colico nual of canine and feline gastroenterology. 2nd
l’endoscopia non dovrebbe essere l’esa- ed. Bsava, 2005.
me di prima scelta, ma se rilevato mi- Lhermette P and Sobel D: Bsava Manual of canine
ma un effetto massa. L’invaginamento and feline endoscopy and endosurgery. Ed. Bsa-
va, 2008.
cieco-colico può essere distinto dal pre- McCarthy TC: Veterinary endoscopy for the small
cedente se si visualizza la valvola ileo- animal practitioner. Ed Elsevier Saunders, 2005
colica. Nelle stenosi (più frequenti nel Radlinsky MG: Endoscopy, Vet Clin North Am,
retto) il lume è ristretto e la mucosa cir- Small An Pract. Ed Elsevier Saunders, 2009
costante può apparire infiammata o Steiner JM: Small animal gastroenterology. Ed.
Schlutersche, 2008
normale; la biopsia serve per differen- Tams T.R.: Handbook of small animal gastroentero-
ziare quelle benigne dalle maligne. Le logy. 2nd ed. Saunders, 2003.
neoplasie possono essere di tipo polipoi- Tams T.R.: Small animal endoscopy. 2nd ed. Mosby,
de o masse irregolari, friabili ed ulcera- 1999.
te o lesioni a placca/focali o possono Washabau R.J., Day M.J., Willard M.D. et al: Endo-
scopic, biopsy and histopathologic guidelines for
causare un ispessimento generalizzato the evaluation of gastrointestinal inflammation
della mucosa lungo tutta la circonfe- in companion animals. J Vet Intern Med 2010;
renza intestinale. 24:10-26.
108

1-3 MARZO 2011
Paola Gianella
Med Vet, PhD, Dipl ACVIM (SAIM)
paolagianell@yahoo.it
paola.gianella@unito.it
GASTROENTEROLOGIA
Linfangectasia ed enteropatia
proteino-disperdente.
Approfondimenti diagnostici
e terapeutici
GASTROENTEROLOGIA 2
Paola Gianella - DVM, PhD, Dipl ACVIM (SAIM), Torino
L’enteropatia proteino-disperdente nita rara sia nel cane che nel gatto, nella
(PLE) non è una malattia a se stante, quale i vasi linfatici malformati o in nu-
bensì un termine utilizzato per descrive- mero insufficiente causano scarso flusso
re una serie di patologie intestinali e si- e drenaggio linfatico. Viene considerata
stemiche che causano una perdita non congenita, sebbene i segni clinici possa-
selettiva di proteine sieriche attraverso no non essere presenti fin dalla nascita.
il tratto intestinale. La perdita di protei- Può inoltre anche essere associata ad
ne può essere conseguente ad una per- anomalie del sistema linfatico in altri di-
dita della funzione di barriera propria stretti corporei (chilo torace). La linfan-
della mucosa, cui segue un aumento gectasia intestinale secondaria, invece, è
della permeabilità intestinale, come nel più frequente, ed è causata da un’ostru-
caso delle patologie infiammatorie o zione al flusso linfatico, conseguente a
erosive, o a malfunzionamenti del siste- patologie dei vasi linfatici stessi (lesioni
ma linfatico. Le enteropatie proteino-di- infiammatorie o neoplastiche della pare-
sperdenti sono più frequenti nel cane te intestinale), o ad un’ipertensione ve-
che nel gatto. Alcune tra le malattie più nosa (insufficienza cardiaca congestizia,
comunemente riportate come causa del- trombosi della vena porta, malattia peri-
la PLE nel cane sono: la linfangectasia cardica). Nel momento in cui la pressio-
intestinale primaria o secondaria, le en- ne dei vasi linfatici aumenta, i vasi linfa-
teropatie infiammatorie (enteriti linfo- tici dei villi intestinali si dilatano, e, di-
plasmacellulari, eosinofiliche, granu- ventando fragili, si rompono facilmente
lomatose, l’enteropatia da glutine), le ul- causando la perdita di linfa nel tratto in-
cerazioni gastrointestinali, le neoplasie testinale. La linfa che viene persa è ricca
(linfoma alimentare, carcinoma intesti- di linfociti, chilomicroni e proteine; inol-
nale), le micosi intestinali (istoplasmosi, tre, la malattia sottostante può limitare
pitiosi), le infestazioni parassitarie (tri- ulteriormente la capacità di riassorbi-
curiasi, ancilostomiasi), i corpi estranei, mento della mucosa intestinale aggra-
alcuni farmaci (generalmente farmaci vando la perdita di proteine. Nei disor-
anti-infiammatori non steroidei), le in- dini infiammatori, poi, attorno alla pare-
tussuscezioni croniche, le enteriti virali te dei linfatici si osservano spesso lipo-
acute (parvovirosi), le enteriti batteriche granulomi (vedi figura 3). Si tratta di le-
acute o croniche, le malattie allergiche e sioni secondarie all’ipertensione venosa
immunomediate (lupus eritematoso si- con ristagno di chilo. Il termine di lipo-
stemico), la pericardite costrittiva, l’in- granuloma intestinale compare per la
sufficienza cardiaca destra, l’ipoadreno- prima volta nella letteratura veterinaria
corticismo. Nella pericardite costrittiva nel 1973 in un lavoro di Finco D.R. e col-
e nell’insufficienza cardiaca il corretto leghi in cui vengono descritti 9 cani con
drenaggio linfatico è ostacolato dal- malattia enterica cronica e ipoproteine-
l’ipertensione venosa. mia. In medicina umana, invece, la de-
La linfangectasia intestinale (IL) è il scrizione originale compare per la prima
disordine più comunemente associato al- volta nel 1961 e parla di “vasi linfatici
l’enteropatia proteino-disperdente. La occlusi da macrofagi schiumosi”. Gli au-
linfangectasia intestinale può essere pri- tori riportarono noduli gialli, grandi fino
maria o secondaria. La linfangectasia in- a 5 mm, lungo il decorso dei vasi linfati-
testinale primaria è una malattia conge- ci. Successivamente, tali lesioni vennero
110
GASTROENTEROLOGIA 2
chiamate da altri autori cisti linfangecta- della sintomatologia e della progressione
siche; si presentavano bianche o gialle, della malattia. Le razze nelle quali la lin-
da 0.2 fino a 1 cm di diametro. In medi- fangectasia si riscontra con una certa
cina umana i ristagni di linfa a livello in- frequenza sono quelle di piccola taglia
testinale sono anche descritti nella ma- (i.e. Maltese, Yorkshire Terrier…), Rott-
lattia di Whipple (malattia infettiva bat- weiler e Norvegian Lundehund. La lin-
terica primariamente gastrointestinale, fangectasia è stata inoltre riportata in as-
causa di malassorbimento) con il termi- sociazione ad epatopatia granulomatosa
ne di “foci xantomatosi”. L’accumulo di e, nei Lundehunds, a gastrite cronica e
vacuoli lipidici viene riportato non solo a carcinoma gastrico. Come precedente-
livello dei vasi linfatici intestinali ma an- mente accennato, le malattie infiamma-
che dei linfonodi mesenterici (cani, uo- torie e immunitarie intestinali sono un
mo). In generale, sembra che tali lipo- altro disordine causa frequente di PLE
granulomi siano causati da particolari (enteriti linfoplasmacellulari, eosinofili-
sostanze lipidiche presenti nella linfa di che e granulomatose). Tra queste, l’ente-
alcuni soggetti e non di altri. Si ipotizza rite linfoplasmacellulare è la più comu-
quindi che la causa della linfangectasia ne, ed è caratterizzata da un’infiltrazione
intestinale acquisita sia forse da ricer- diffusa di linfociti e plasmacellule nella
carsi nei lipidi dietetici assorbiti e tra- lamina propria della mucosa intestinale.
sportati via linfa con conseguente linfa- Le malattie infiammatorie intestinali
denite regionale, linfangite o linfangecta- (IBD idiopatiche) sono disordini cronici
sia e sviluppo di granulomi in alcuni sog- per i quali non viene identificata alcuna
getti. Alcuni cani con enteropatia protei- eziologia, anche se le più recenti teorie si
no-disperdente e lipogranulomi intesti- sono concentrate su disfunzioni del si-
nali linfatici guariscono. In altre parole, stema immunitario, allergeni dietetici,
l’infiammazione della mucosa intestina- reazioni alla normale flora batterica in-
le e la linfangite lipogranulomatosa pos- testinale, o ad altri stimoli antigenici cro-
sono essere associate alla linfangectasia, nici. Indipendentemente dalla causa o
e alcuni autori considerano addirittura dalle cause scatenanti, l’infiammazione
questa condizione una variante dell’IBD che ne risulta causa un danno del tessu-
idiopatica. Tuttavia, le anomalie dei vasi to gastrointestinale, portando alla perdi-
linfatici predominano e coinvolgono la ta di proteine. Tra le razze in cui si regi-
parete intestinale a pieno spessore, men- stra un’elevata incidenza di enteropatia
tre nella maggior parte dei casi di IBD proteino-disperdente ricordiamo il ba-
idiopatica si osserva solo una lieve dila- senjii, il soft-coated wheaten terriers e il
tazione dei vasi linfatici (vedi figura 1 e lundehund. In particolare, tali razze
2). L’evento scatenante primario non è sembrano essere predisposte allo svilup-
comunque chiaro: la perdita di linfa può po di enteriti linfoplasmacellulari con si-
causare infiammazione e formazione di gnificativa e grave PLE. Inoltre, una ca-
granulomi (vedi sopra), o la linfangite ratteristica dell’enteropatia del basenjii,
stessa può essere causa di ostruzione lin- è la presenza di ipoalbuminemia con as-
fatica. Lo sviluppo di linfangite granulo- sociata iperglobulinemia.
matosa associata, sovrapposta ad anoma- Le manifestazioni cliniche associate
lie congenite vasali, può essere una pos- alla linfangectasia vengono per la mag-
sibile spiegazione dell’insorgenza tardiva gior parte attribuite agli effetti della per-
111
GASTROENTEROLOGIA 2
dita intestinale di linfa. Le altre funzio- risposta infiammatoria). Ulteriori ano-
ni intestinali possono rimanere integre, malie di laboratorio che sono state ri-
motivo per cui l’ipoproteinemia può es- portate in letteratura includono la linfo-
sere presente anche senza la diarrea. penia, l’ipocalcemia, l’ipomagnesiemia,
Perdita ponderale (perdita della massa l’ipocolesterolemia, la diminuzione di
muscolare e riduzione del body condi- antitrombina e un innalzamento varia-
tion score), diarrea, steatorrea e polifa- bile degli enzimi epatici. L’ipocalcemia
gia sono tipici, mentre vomito, letargia e non è solo il risultato dell’ipoalbumine-
anoressia sono osservati solo occasional- mia e della perdita della frazione legata
mente. Il segno clinico principale resta alle proteine, ma anche il risultato di
comunque la perdita di peso, mentre la una ipocalcemia della frazione ionizza-
diarrea può essere assente. Secondo altri ta. Quindi altri meccanismi, compresi il
autori la polifagia è invece più occasio- malassorbimento di vitamina D e di cal-
nale, mentre l’inappetenza più frequen- cio, possono essere coinvolti. È super-
te sia nel cane che nel gatto. I segni cli- fluo aggiungere che le altre cause di ipo-
nici possono avere un’insorgenza insi- albuminemia (i.e. nefropatie proteino-
diosa ed essere intermittenti. Ascite, disperdenti, insufficienza epatica) devo-
edemi sottocutanei, versamento pleuri- no essere escluse nell’iter diagnostico
co con conseguente dispnea, e trombo- attraverso l’esecuzione di svariati test
embolismo (dispnea da trombo polmo- come il rapporto PU:CU e gli acidi bi-
nare o paresi posteriore da trombo aor- liari pre- e post-prandiali/urinari. Le ra-
tico distale) possono essere ulteriori ri- diografie addominali e toraciche e le
scontri clinici, così come anomalie al- ecotomografie addominali sono utili per
l’auscultazione cardiaca, linfoadenopa- escludere lesioni ostruttive intestinali,
tia mesenterica, anse intestinali ispessi- malattie cardiache, polmonari metastati-
te o masse alla palpazione addominale. che o micotiche, e masse intestinali (i.e.
Il liquido ascitico è generalmente un tra- neoplasie, pitiosi). Nei pazienti con PLE
sudato puro, ma se la causa della lin- e linfangectasia intestinale le alterazioni
fangectasia è un’insufficienza cardiaca ecografiche (non patognomoniche!) più
destra, si sviluppa un trasudato modifi- frequenti sono rappresentate da anse in-
cato come conseguenza dell’ipertensio- testinali corrugate, ispessimenti focali
ne portale. Un versamento lattescente del piccolo intestino, eventuale perdita
(chilo) si verifica se la cisterna del chilo della stratificazione. Striature mucosali
è alterata o se i vasi linfatici addominali iperecogene sono state inoltre associate
sono ostruiti da una neoplasia addomi- a dilatazioni dei vasi linfatici. Altre in-
nale. Da un punto di vista diagnostico, dagini consigliate sono un esame fecale
l’ipoproteinemia che si osserva negli parassitologico, comprensivo di deter-
animali con PLE non è selettiva; quindi, minazione dell’antigene fecale per la
entrambi i livelli di albumine e di glo- Giardia, una citologia rettale per indivi-
buline sono diminuiti. Fanno eccezione duare leucocitosi, protozoi o eventuali
la PLE del basenjii (iperglobulinemia) e micosi, la determinazione dei livelli sie-
l’istoplasmosi (non ancora segnalata nel rici di TLI, folati e vitamina B12. Se i pa-
panorama veterinario italiano e caratte- rassitologici fecali sono negativi si con-
rizzata da un livello di globuline norma- siglia comunque l’utilizzo empirico di
le o aumentato conseguente all’intensa un antielmintico ad ampio spettro come
112
GASTROENTEROLOGIA 2
il fenbendazolo prima di intraprendere intestinali ispessite, vasi linfatici dilatati
un iter diagnostico costoso e invasivo. Il (nella sierosa intestinale e mesenterica),
gold standard per documentare la perdi- e occasionalmente adesioni. Anche i lin-
ta proteica intestinale è la quantificazio- fonodi mesenterici possono essere in-
ne fecale dell’albumina radiomarcata e grossati, con noduli bianco-giallastri di
precedentemente iniettata per via endo- 1-3 mm all’interno e attorno ai vasi lin-
venosa. L’esecuzione di tale test è tutta- fatici. I noduli sono lipogranulomi e
via molto limitata in medicina veterina- consistono nell’accumulo di macrofagi
ria. Un test che è invece più facilmente repleti di grasso; sembrano essere il ri-
praticabile (per lo meno negli USA) è la sultato di uno stravaso perilinfatico di
misurazione nelle feci dell’inibitore del- chilo, o associati a linfangite (vedi so-
l’ -1 proteinasi ( -1-PI), che fornisce una pra). La diagnosi definitiva di linfangec-
misurazione quantitativa indiretta della tasia dipende dalla bontà della biopsia
perdita proteica intestinale (utile quindi intestinale. Un’alterazione istopatologi-
sia a scopo diagnostico che nel follow ca caratteristica è la dilatazione a pal-
up). Il test prevede la raccolta di 3 cam- loncino (“ballooning dilation”) dei vasi
pioni fecali freschi, da spedire separata- linfatici non solo nella mucosa ma an-
mente in apposite provette fornite dal che nella sottomucosa. La vera linfan-
laboratorio (Texas &m University, GI gectasia deve inoltre essere distinta sia
lab). Infine, le biopsie intestinali colle- dalla normale dilatazione post-prandiale
zionate per via endoscopica o laparoto- dei vasi linfatici, sia dalla dilatazione se-
mica (CAVE PLE!) e l’istologia, sono ne- condaria occasionalmente riscontrata in
cessarie per il raggiungimento di una caso di IBD (vedi figura 2). I casi di ve-
diagnosi definitiva. Dato l’elevato ri- ra linfangectasia sono forse meno fre-
schio di deiscenza della ferita, seconda- quenti di quanto si creda, e il mancato
rio allo stato di malnutrizione e di ipo- riconoscimento di una concomitante in-
proteinemia, e di peritonite conseguen- fiammazione può spiegare il successo
te, il collezionamento di biopsie per via terapeutico che in alcuni casi si riscon-
endoscopica sembra essere sufficiente tra con l’utilizzo degli steroidi. Un di-
in caso di malattia mucosale diffusa. scorso a parte merita l’enteropatia pro-
Inoltre, per aumentare la chance di in- teino-disperdente associata a lesioni del-
dividuare linfangectasia, si consiglia le cripte intestinali (“crypt disease”) sen-
sempre il collezionamento di biopsie za evidenza di concomitante linfangec-
dall’ileo. Da un punto di vista endosco- tasia o infiammazione. La presenza di
pico la presenza di piccole protuberanze alcuni ascessi delle cripte può essere un
puntiformi bianco-gialle sulla superficie riscontro normale, mentre un aumento
mucosale, risultato della distensione notevole di tali lesioni è stato associato
della punta del villo con il chilo, è ca- alla PLE. L’eziologia sottostante non è
ratteristica. Le biopsie endoscopiche, se nota al momento attuale, mentre la ri-
non eseguite correttamente, possono es- sposta alla terapia antibiotica o immu-
sere superficiali, o la distribuzione della nosoppressiva è variabile; alcuni cani
malattia focale, con mancata diagnosi. peggiorano improvvisamente e possono
In caso di laparatomia esplorativa, la morire per malattia tromboembolica.
maggior parte dei soggetti mostra delle Da un punto di vista terapeutico, poi-
alterazioni macroscopiche, quali anse ché gli animali ipoproteinemici tendono
113
GASTROENTEROLOGIA 2
ad essere ipovolemici a causa della ri- cause di PLE (linfangectasia intestinale
dotta pressione oncotica, un supporto ed enterite linfoplasmacellulare) sono la
oncotico con plasma o collodi sintetici gestione dietetica e l’utilizzo degli anti-
dovrebbe essere considerato prima di infiammatori. La dieta deve essere pove-
un’anestesia, per evitare ipotensione. ra di trigliceridi che contengono acidi
Poiché il plasma non è un colloide po- grassi a catena lunga, i quali venendo tra-
tente, a meno che non venga utilizzato sportati nella circolazione attraverso il si-
in dosi di circa 20 ml/kg (costo elevato in stema linfatico lo sovraccaricano. Gli
cani di media e grossa taglia!), sembra acidi grassi a catena corta sembra invece
essere una buona scelta solo nel caso in che vengano riassorbiti direttamente nel
cui vi siano concomitanti coagulopatie sistema portale. La dieta deve inoltre es-
secondarie alla perdita di antitrombina. sere facilmente digeribile, povera di lat-
Le albumine umane possono essere uti- tosio, fibre e ricca di proteine di elevata
lizzate come colloide alternativo, anche qualità come per esempio l’albume cotto.
se sono state descritte reazioni allergi- Diete monoproteiche o idrolisate sembra-
che. L’incidenza di tali reazioni, tuttavia, no essere un’ottima alternativa alla pre-
non è nota nel cane. Terapie ulteriori de- parazione casalinga (ugualmente valida).
vono ovviamente essere volte alla causa Gli acidi grassi a catena media, prece-
scatenante, se nota. In ogni caso, i ca- dentemente consigliati per aumentare la
pisaldi terapeutici delle due principali densità calorica della dieta, sono diven-
Da Ettinger, Vol. 2, 7th ed.

Figura 1 (A) - PLE in un Jack Russell Terrier in cui si osservano vasi linfatici marcatamente dilatati e consi-
stenti con una diagnosi di linfangectasia (biopsia digiunale)
Figura 2 (B) - Retriever con moderata enterite linfoplasmacellulare e lieve ectasia secondaria dei vali linfatici.
114
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 4 - Immagine di un beagle con linfangecta-
sia intestinale. Si noti la distensione addominale as-
sociata all’ascite.
BIBLIOGRAFIA E SITI WEB

Figura 3 - Immagine endoscopica di linfangectasia.
Notare i vasi linfatici dilatati e repleti di linfa (lipo-
CONSULTATI
granulomi). 1. Steiner JM - Small Animal Gastroenterology.
2008, Schlütersche.
2. Bonagura - Current Veterinary Therapy, XIV.
tati negli ultimi anni oggetto di contro- 2009, WB Saunders.
3. Ettinger, Feldman – Textbook of Veterinary In-
versie poiché costosi, non appetibili e ternal Medicine, 7th ed. Vol. 1 e vol. 2. 2010, El-
probabilmente non assorbiti diretta- sevier Saunders.
mente dal circolo portale. In aggiunta al- 4. www.vin.com.
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la gestione dietetica, i corticosteroidi, da phangectasia. Can Vet J 2005; 46: 1138-1142.
soli o in associazione ad altri agenti im- 6. Cerquetella M et al. Inflammatory bowel di-
munosoppressivi (i.e. azatioprina, ciclo- sease in the dog: differences and similarities
with humans. World J Gastroenterol 2010,
sporina) possono rivelarsi utili nel caso 16:1050-1056.
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ed enteropatia infiammatoria cronica re- min Vet Med Surg 4:219, 1989.
sponsiva agli steroidi. 8. Jergens AE et al: Idiopathic inflammatory bo-
wel disease in dogs and cats: 84 cases (1987-
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biotici (metronidazolo o tilosina), elettro- graphic and ultrasonographic characteristics of
intestinal lymphangectasia in dogs: 17 cases
liti, vitamine liposolubili, o cobalamina (1996-1998). J Am Vet Med Assoc 219:2, 2001.
deve essere considerata. La prognosi è 10. Mellanby RJ et al: Hypocalcemia associated
difficile da determinare poiché mancano with low serum vitamin D metabolite con-
centrations in two dogs with protein-losing
studi a lungo termine in medicina vete- enteropathies, J Small Anim Pract 46:7, 2005.
rinaria; ovviamente dipende dal tipo di 11. Melzer KJ, Sellon RK: Canine intestinal lym-
patologia sottostante, ma, in caso di en- phangectasia. Compend Contin Educ Pract
terite infiammatoria e linfangectasia in- Vet 24:12, 2002.
12. Sutherland-Smith J et al.: Ultrasonographic
testinale secondaria, deve essere consi- intestinal hyperechoic mucosal striations in
derata riservata fino a che le condizioni dogs are associated with lacteal dilation, Vet
del paziente non siano migliorate. Spes- Radiol Ultrasound 48: 1, 2007.
13. Van Kruiningen H.J. et al.: Lipogranuloma-
so è necessaria una terapia per lunghi tous lymphangitis in canine intestinal lym-
periodi, con frequenti recidive. phangectasia. Vet. Pathol. 21:377-383, 1984.
115

1-3 MARZO 2011
Ugo Lotti
GASTROENTEROLOGIA
Aggiornamenti Terapeutici
delle più Comuni Enteropatie:
ARE, FRE ed SRE
GASTROENTEROLOGIA 2
ASPETTI GENERALI un tentativo dietetico in un paziente af-
fetto da enteropatia cronica, è sufficien-
Come detto la diagnosi di enteropatia te somministrare quella dieta per 10-15
cronica idiopatica si basa sulla presenza giorni quindi si valutano i risultati e si
di segni clinici compatibili, anche se sal- decide se proseguire. In cani giovani e
tuari, l’esclusione di cause sistemiche e magari con sintomi cutanei non è sba-
di altre cause infettive/parassitarie, neo- gliato provare due differenti tipi di dieta
plastiche, ostruttive che diano problemi prima di escludere che sia un FRE.
gastroenterici. A questo punto si valuta
che sia una ARE, una FRE quindi si pro-
Diete commerciali ipoallergeniche
cede, se necessario, con un’endosco-
pia/biopsia intestinale. Purtroppo non ci Dai dati della letteratura, tra le diete
sono molti studi clinici randomizzati che commerciali, sono da considerare ipoal-
validino un protocollo terapeutico rispet- lergeniche solo quelle a proteine idroli-
to ad un altro, spesso l’approccio tera- sate cioè predigerite per cui le proteine
peutico è demandato alla pratica di cia- sono divise in peptidi a più basso peso
scun specialista o centro clinico. molecolare che, idealmente, dovrebbero
avere un minor potere antigenico. Le
uniche tre diete disponibili in Italia che
Enteropatia che risponde alla dieta
rispondono ai requisiti suddetti sono: 1)
(FRE)
Hill’s Z/D®, 2) Royal Canin Hypoallerge-
Se la presentazione clinica dei pa- nic®, 3) Purina HA®. Ridurre le dimen-
zienti affetti da enteropatia cronica non sioni delle proteine, purtroppo, non pre-
è grave e gli esami collaterali supporta- viene che gli epitopi, parti della moleco-
no questo, quindi non c’è PLE è preferi- la proteica responsabili dell’attivazione
bile iniziare con una dieta ad elimina- della risposta immune, rimangano espo-
zione senza usare altri farmaci ed in sti all’adesione a determinati anticorpi.
questa fase è molto importante ottenere Infatti nella specie umana, gli idrolisati
la fiducia del proprietario che ha già sono perfino più antigenici provocando
provato molte diete, magari in modo anafilassi ed altre reazioni allergiche so-
sbagliato, e quindi non crede ai benefici prattutto nel bambino. Oltre i problemi
di un ulteriore cambiamento alimenta- di persistenza del potere antigenico, gli
re. Dalle ultime pubblicazioni scientifi- idrolisati per cani sono, spesso, poco ap-
che si può dire che hanno più probabili- petibili per cui limitano la “compliance”
tà di rispondere alla dieta gli animali del proprietario. Altro problema è che le
giovani e con sintomi del grosso intesti- proteine idrolizzate in parti sempre più
no anche se periodici (coliche, tenesmo, piccole, aumentano l’osmolarità della
emissione di muco e/o sangue). La scel- dieta e potrebbero essere causa di diar-
ta di una dieta si basa sull’esperienza rea sia nell’uomo che negli animali ali-
personale, sull’appetibilità, sulla reperi- mentati con questi cibi. L’utilizzo di
bilità ed anche sul costo dell’alimento, queste diete, tuttavia, si è dimostrato ef-
fattore non trascurabile poiché la colla- ficace nella gestione dei pazienti con en-
borazione del proprietario è indispensa- teropatia cronica per cui il loro utilizzo
bile per raggiungere il risultato del mi- è consigliabile soprattutto nei casi di al-
glioramento clinico. Quando facciamo lergia multipla quindi verso vari antige-
118
GASTROENTEROLOGIA 2
ni oppure quando non è possibile rico- zo di diete casalinghe poco pratico e
struire un’anamnesi dietetica corretta. consigliabile solo in casi selezionati.
Diete commerciali a proteine Diete altamente digeribili tipo

selezionate “Intestinal”
Tra le diete commerciali, sono disponi- Sono numerose le diete commerciali
bili anche quelle a singola fonte proteica pubblicizzate come altamente digeribili o
di tipo insolito quindi non usualmente a basso residuo che vuol dire con poche
utilizzata nei cibi per animali. Per corret- fibre insolubili che sono indigeribili e
tezza questo tipo di dieta non dovrebbe quindi che aumentano la massa fecale.
essere definito “ipoallergenico” perché Tutte queste diete sono generalmente for-
nessuna proteina intatta può essere consi- mulate con moderati livelli di proteine e
derata meno allergenica di un’altra quin- carboidrati altamente digeribili per ridur-
di il coniglio non è meno allergenico del re l’effetto osmotico e migliorare la di-
manzo. Il termine corretto per queste die- sponibilità dei nutrienti. Sono diete pove-
te è “a proteina selezionata”. Esempio di re di grassi per ridurre la steatorrea e di-
fonti proteiche insolite potrebbero essere minuire le secrezioni, contengono ridotti
il cervo, la quaglia, il coniglio ecc. livelli di fibra non digeribile come detto,
sono senza lattosio e glutine e possono
contenere antiossidanti, prebiotici come i
Diete casalinghe ad eliminazione
FOS o i MOS ed anche acidi grassi ome-
L’utilizzo di una dieta casalinga po- ga3. Come detto in precedenza, queste
trebbe essere consigliata nei casi in cui non sono diete ipoallergeniche, tuttavia
sia possibile ricostruire correttamente per le loro caratteristiche sono usate spes-
l’anamnesi dietetica del soggetto oppure so in cani con enteropatie croniche.
quando altri tipi di diete commerciali
non sono gradite. Il principio su cui si
Supplementazione con fibre
basa l’impiego di una dieta a elimina-
zione è di fornire una fonte proteica Le fibre, soprattutto quelle solubili, so-
nuova che il cane con enteropatia croni- no molto utili nel trattamento delle ente-
ca non abbia mai mangiato prima per ropatie croniche, soprattutto con sintomi
periodi prolungati di tempo. A questa del grosso intestino. Il metamicile o psyllio
fonte proteica si associa un tipo carboi- alla dose di 1,3 g/Kg/die assieme ad una
drati come le patate, il riso o la polenta, dieta altamente digeribile può curare
perché contengono meno proteine deri- molti casi di diarrea cronica del grosso in-
vate dal glutine. Questo tipo di dieta ha testino. La polvere di psillio va aggiunta
degli inconvenienti che sono 1) la scarsa tal quale, cercando le formulazioni senza
disponibilità da parte del proprietario aromi, al pasto mescolandola con esso in
del tempo necessario per la preparazio- quanto inodore ed insapore.
ne, 2) la difficoltà di supportare una die-
ta casalinga di tutti i fabbisogni nutritivi
Prebiotici e/o probiotici
necessari, 3) la difficoltà di preparazione
quando l’animale è in viaggio con il pro- I prebiotici sono sostanze non digeri-
prietario. Questi motivi rendono l’utiliz- bili che, se assunti in quantità adeguata,
119
GASTROENTEROLOGIA 2
portano beneficio grazie alla promozio- biotici nella terapia delle enteropatie
ne selettiva della crescita e/o dell’attivi- croniche non sono molti, tuttavia un pa-
tà di uno o più batteri già presenti nel io di lavori pubblicati recentemente di-
tratto intestinale o assunti contestual- mostrano che la somministrazione di
mente al prebiotico stesso, in genere fa- probiotici in cani con enteropatie croni-
voriscono la crescita di batteri utili nel che avrebbe un effetto benefico sui sin-
colon. Sono quindi in grado di arrivare tomi clinici anche riducendo le citochi-
intatti nell’intestino crasso ed essere tra- ne infiammatorie. Ci sono, tuttavia, nu-
sformati, dai batteri della flora intesti- merosi lavori sulla terapia con prebioti-
nale ivi residente in acidi grassi a corta ci e probiotici nell’IBD dell’uomo che
catena. Questi acidi grassi provochereb- dimostrano la loro efficacia nella ridu-
bero un calo del pH nell’intestino cras- zione dei sintomi clinici.
so con una presunta riduzione della cre-
scita di batteri ad azione patogena, altri
Enteropatia che risponde
effetti positivi dei prebiotici sarebbero
agli antibiotici (ARE)
1) l’aumento dell’assorbimento di alcuni
micronutrienti 2) una miglior “funziona- Il termine “enteropatia che risponde
lità” intestinale aumentando questi acidi agli antibiotici” si usa per quei casi che
grassi a catena corta che sono una fonte rispondono completamente agli antimi-
energetica per le cellule del colon. crobici ma ricadono appena il farmaco è
I principali prebiotici sono i FOS- sospeso. Questa forma particolare di en-
fruttooligosaccaridi, i MOS-mannosooli- teropatia cronica è presente soprattutto
gosaccaridi, il lattulosio e le inuline. nel cane e colpisce circa il 30% dei sog-
I probiotici sono microrganismi vivi e getti con enteropatia cronica di grado da
vitali che conferiscono benefici alla sa- lieve a moderato. Tradizionalmente si
lute dell’ospite quando consumati in tratta di giovani cani di razze medie/gran-
adeguate quantità come parte di un ali- di con diarrea cronica intermittente o
mento o di un integratore. Per esercita- persistente sia del grosso che del piccolo
re queste funzioni un probiotico do- intestino, i pastori tedeschi sono i più nu-
vrebbe essere 1) in numero sufficiente- merosi. La risposta alla terapia antibioti-
mente elevato, 2) essere in grado di pas- ca è molto rapida, 1-2 settimane e, fre-
sare più o meno indenne l’ambiente ga- quentemente, sono sufficienti dosi molto
strico e resistere ai sali biliari ed arriva- basse di antibiotico somministrato anche
re all’intestino, 3) non essere dannoso, una volta al dì nella terapia di manteni-
4) essere in grado di moltiplicarsi nel- mento. In genere, la diarrea si ripresenta
l’ambiente intestinale e quindi portare dopo 20-30 giorni di sospensione della te-
effetti benefici. Per inciso i microrgani- rapia. L’esatto meccanismo per il quale
smi presenti nella maggior parte degli gli antimicrobici risolvano i sintomi
yogurt non resistono all’ambiente acido dell’enteropatia cronica, non è ben chia-
ed ai sali biliari per cui non sono pro- ro. Gli ultimi studi scientifici dimostrano
biotici. Esempi di probiotici sono il Lac- che la terapia antibiotica, in particolare
tobacillus acidophilus, il Lactobacillus ca- con tilosina, provoca dei cambiamenti si-
sei ed il Bifidobacterium. gnificativi nella qualità della flora batte-
Gli studi pubblicati nella letteratura rica intestinale a favore di quella parte di
internazionale circa l’efficacia dei pro- batteri definiti come benefici. È impor-
120
GASTROENTEROLOGIA 2
tante notare, tuttavia, che il numero tota- Tilosina
le dei batteri rimane stabile anche con te-
Attualmente la tilosina è l’antibiotico
rapie antibiotiche prolungate. Non c’è,
più usato in corso di enteropatie croni-
inoltre, nessuna correlazione tra la rispo-
che e ci sono alcuni lavori scientifici che
sta agli antibiotici ed il numero di batte-
ne dimostrano l’efficacia. Il dosaggio
ri, cobalaminemia e folatemia al momen-
consigliato è di 20 mg/Kg ogni 12 ore, an-
to dell’inizio della cura. A questo punto
che se dosaggi più bassi di 5-15 mg/Kg
non è chiaro se la ARE è un tipo di IBD
SID sono sufficienti per l’effetto deside-
meno grave oppure se è una sindrome a
rato. Il farmaco si trova sottoforma di
se stante. Anche nell’umo, tuttavia ci so-
polvere destinata ai polli, per cui usiamo
no studi che supportano il ruolo degli an-
farla incapsulare da un farmacista al do-
tibiotici in alcune forme di IBD. Nella
saggio che ci serve per quel soggetto. Es-
medicina veterinaria gli antibiotici sono
sendo priva di effetti collaterali, si utiliz-
comunemente usati come terapia aggiun-
za anche per lunghi periodi.
tiva al cortisone nei cani e gatti con IBD.
È corretto usare una terapia antimicrobi-
ca di 2 o 3 settimane nei pazienti con en- Ossitetraciclina
teropatia cronica che non rispondono al-
È il farmaco consigliato tradizional-
la dieta, se la questa terapia funziona si
mente per la SIBO, anche se è stato sop-
potrebbe continuare per altre 3 o 4 setti-
piantato dalla tilosina. Il dosaggio consi-
mane e poi provare a sospendere. Ci so-
gliato è di 20 mg/Kg ogni 12 ore per 4
no tuttavia delle forme di ARE che ri-
settimane.
chiedono una terapia molto lunga di me-
si o anni e fino a tutta la vita. I farmaci
più usati sono: Amoxicillina / Metronidazolo /
Claritromicina
Metronidazolo L’associazione di questi tre antibiotici
rappresenta il presidio terapeutico con-
L’utilizzo del metronidazolo nella tera-
sigliato nei casi di infezioni da GHLO
pia delle enteropatie croniche idiopati-
(Gastric Helicobacter Like Organisms).
che trova la sua ragione nelle benefiche
Il dosaggio consigliato è il seguente:
attività di questo farmaco che sono 1)
Metronidazolo 10mg/Kg/Bid – Amo-
azione antibatterica sugli anaerobi, spes-
xicillina 20 mg/Kg BID – Claritromicina
so dannosi a livello gastroenterico, 2) far-
7,5 mg/Kg BID e questa tripla terapia va
maco antiprotozoario per cui è efficace
continuata per almeno tre settimane.
per la giardiasi 3) inibitore dell’immunità
cellulo-mediata per cui potrebbe essere
usato anche assieme ai corticosteroidi
Enteropatia che risponde
per ridurne il dosaggio. Il dosaggio consi-
agli steroidi (SRE) – Malattia
gliato è di 10-15 mg/Kg ogni 8-12 ore, do-
Infiammatoria Intestinale (IBD)
saggi superiori ai 40 mg/Kg possono pro-
vocare sintomi neurologici. Essendo In questo tipo di enteropatie croniche
amaro potrebbe provocare scialorrea per c+vengono inclusi i pazienti con forma
cui bisogna somministrarlo mascherato lieve/moderata di malattia che non han-
nel cibo. no risposto né alla dieta né agli antibio-
121
GASTROENTEROLOGIA 2
tici oppure quelli con una forma grave è un cortisonico a basso assorbimento
di enteropatia soprattutto se affetti da sistemico che esplica la sua azione so-
enteropatia proteino-disperdente (PLE) prattutto a livello locale, almeno nel-
in cui consigliamo un’endoscopia dige- l’uomo, perché nel cane non ci sono stu-
stiva con successiva biopsia per valutare di relativi alla sua efficacia, mentre c’è
il tipo e il grado di infiltrazione infiam- un articolo che dimostra l’impatto sul-
matoria mucosale. In caso, quindi, di l’asse ipofisi-surrene del budesonide. La
conferma istologica di IBD viene consi- dose proposta, anche se empirica, è di 1
gliata una terapia immunosoppressiva mg/die per i cani piccoli ed i gatti e di 2
che può comprendere uno o più dei far- mg/die per i cani più grossi. Si calcola
maci sottostanti: che circa il 10-20% dei cani con IBD non
risponde agli steroidi per cui si devono
usare altri farmaci.
Corticosteroidi orali
Sono la pietra miliare della terapia
Azatioprina
per la FRD/IBD, anche se non ci sono, a
tutt’oggi, prove cliniche che ne dimo- L’azatioprina è un farmaco antimeta-
strino l’efficacia “istologica”. È, tuttavia, bolita con metabolismo epatico che dan-
indubbio che molti casi migliorano cli- neggia la sintesi delle purine. Si tratta di
nicamente ed anche il CIBDAI/CCECAI un immunosoppressivo soprattutto del-
diminuisce sensibilmente prima e dopo l’immunità cellulare ed è, attualmente,
la terapia. L’indicazione principale per il farmaco di seconda scelta nei casi di
l’utilizzo dei corticosteroidi sembra es- IBD che non rispondono al cortisone op-
sere l’IBD con sintomi del piccolo inte- pure quando i corticosteroidi causano
stino e/o misti di piccolo e grosso inte- effetti collaterali non accettabili. Anche
stino, infatti, nelle IBD con sintomi solo in questo caso non ci sono studi di effi-
di grosso intestino si preferisce usare al- cacia nell’IBD, tuttavia è opinione co-
tri farmaci che saranno trattati nella se- mune tra i gastroenterologi che l’effetto
zione apposita. Il farmaco più usato è il clinico sia buono e quindi è un farmaco
prednisone/prednisolone e la dose è va- molto usato. La comparsa degli effetti
riabile in genere s’inizia con 2 mg/Kg die benefici richiede diverse settimane,
in due somministrazioni quindi si dimi- quindi prima di giudicarne l’efficacia si
nuisce il dosaggio progressivamente se- deve aspettare. Gli effetti collaterali più
condo la risposta clinica e degli effetti importanti sono una mielosoppressione
collaterali fino ad arrivare ad una tera- e una tossicità epatica che, però, si ma-
pia a giorni alterni per una durata totale nifestano quasi subito quindi si consi-
di 10 settimane. Nei casi più gravi di glia di eseguire un test sul sangue dopo
IBD si può somministrare anche un do- una settimana di terapia e ripeterli ab-
saggio superiore fino ai 4 mg/Kg die. Al- bastanza spesso soprattutto nelle prime
cuni gastroenterologi sconsigliano l’uso settimane di terapia. Seguendo questi
dei corticosteroidi nei cani di grossa ta- consigli, tuttavia, è da considerarsi un
glia a causa degli imponenti effetti col- farmaco abbastanza sicuro, infatti so-
laterali (PU/PD, anoressia, abbattimen- spendendo subito la somministrazione,
to) che ne derivano. Un’alternativa al- gli effetti collaterali scompaiono. La do-
l’uso del prednisone è il budesonide che se proposta è di 2 mg/kg/die per due set-
122
GASTROENTEROLOGIA 2
timane quindi 2 mg/kg a gg alterni per per via orale ed è, solitamente, ben tol-
ancora 2-4 settimane quindi 1mg/kg a lerato. I suoi effetti collaterali più co-
giorni alterni per altre 2-4 settimane per muni sono la mielosoppressione ed
un totale di 8-10 settimane di terapia eventualmente un’epatossicità. Il dosag-
quindi si sospende l’immunosoppressio- gio consigliato nell’IBD felina è di 2
ne. La terapia con azatioprina è scon- mg/die nei gatti più di 4 Kg di peso ogni
sigliata nei gatti. 48h per 2-4 settimane poi decrescere al-
la dose efficace più bassa che può esse-
re di 2 mg/gatto ogni 72-96 h. Per i gatti
Ciclosporina
sotto i 4 Kg di peso si inizia con la dose
Recentemente sono comparsi un paio di 2mg ogni 72 h e poi decrescere alla
di articoli sull’efficacia della ciclospori- dose minima efficace.
na nei cani con IBD refrattari ai cortico-
steroidi. Per uno di questi studi sono
Mesalazina
stati considerati 14 soggetti con IBD in
cui la terapia con corticosteroidi non La mesalazina, conosciuta anche co-
funzionava, di questi, 3 cani sono sta- me mesalamina o acido 5-aminosalicilico
ti sottoposti ad eutanasia, 8 cani han- è un farmaco antinfiammatorio non ste-
no avuto un miglioramento duraturo e roideo usato per curare le infiammazio-
in 3 cani ci sono state ricadute ma co- ni croniche del tratto digestivo dell’uo-
munque hanno risposto alla terapia. La mo e, a differenza del suo predecessore
dose consigliata è di 5 mg/kg/ die per 10 la sulfosalazina, è attiva anche nel pic-
settimane di terapia e poi si sospende. colo intestino. Può provocare cherato-
Gli effetti collaterali, di solito transitori congiuntivite secca e tossicità epatica,
e nelle prime due settimane di terapia, gli effetti collaterali, tuttavia, non sono
sono vomito, anoressia e più raramente molto frequenti. Può essere usata in al-
alopecia ed ulcerazioni gengivali. Al do- ternativa agli steroidi soprattutto nelle
saggio proposto, tuttavia, il farmaco, di IBD con sintomi del grosso intestino. La
solito, non provoca gravi effetti collate- dose consigliata è di 12,5 mg/Kg BID o
rali anche se alcuni pazienti non lo tol- TID per sei settimane.
lerano per il riacutizzarsi di sintomi ga-
stroenterici (vomito/diarrea).
Proposta di standardizzazione
nel trattamento della SRD o IBD
Clorambucile
Enteropatia con segni clinici lievi o mo-
Il clorambucile è un farmaco immu- derati
nosoppressivo ed antineoplastico usato 1. Trattamento empirico antiparassita-
per varie malattie immunomediate co- rio con fenbendazolo a 50 mg/Kg die
me l’IBD soprattutto nella specie felina per 5 gg se non cessano i sintomi pas-
dove è difficile la differenziazione tra sare allo stadio 2.
linfoma a piccole cellule e l’IBD per cui, 2. Tentativo di cambio radicale della
nei gatti anziani, si dovrebbe valutare se dieta con idrolisati o monoproteina
utilizzare questo farmaco, assieme ai per 2 settimane, se funziona passare
cortisonici, nella terapia iniziale. Il clo- a una dieta di mantenimento e se non
rambucile viene assorbito rapidamente funziona passare allo stadio 3.
123
GASTROENTEROLOGIA 2
3. Trattamento antibiotico con Tilosina 15- 4. In caso di rischio tromboembolico
20 mg/Kg/BID per due settimane e se somministrare l’aspirina a 0,5 mg/Kg
c’è una buona risposta continuare per SID in caso di edemi delle parti de-
almeno 4 settimane e poi sospendere. clivi eventualmente somministrare
Potrebbe essere un’alternativa di passa- diuretici a basse dosi è per periodi
re all’uso di pro o prebiotici. Se i sinto- brevi come il furosemide a 0,5 mg/Kg
mi permangono passare al punto 4. BID per 2-3 giorni.
4. Dopo un esame istologico mucosale 5. Monitorizzare gli elettroliti come il cal-
che confermi l’IBD, passare all’im- cio e il magnesio e la cobalamina per-
munosoppressione con glucocorticoi- ché questi pazienti potrebbero avere
di o azatioprina. Personalmente nei bisogno di una supplementazione.
cani sotto i 35 Kg uso il predniso- 6. Considerare l’utilizzo di cortisonici
ne/prednisolone alla dose di 2 mg/Kg per via iniettabile se pensiamo che
SID per 3 settimane quindi 1,5 mg/Kg per bocca non siano assorbiti.
SID per ancora 3 settimane quindi 1
mg/Kg SID per ancora 4 settimane.
Prognosi e fattori prognostici
Nei cani sopra i 35 Kg di peso tendo
ad usare l’azatioprina, ovviamente Da quanto pubblicato in letteratura
monitorando gli eventuali effetti colla- ma anche dall’esperienza personale, si
terali, alla dose di 2 mg/Kg SID per 5 può dire che circa il 15- 20% dei cani af-
gg quindi passo a 2 mg/Kg SID a gior- fetti da IBD sono, a diversi livelli nel sen-
ni alterni per altre 9 settimane e poi so che possono anche rispondere alla te-
sospendo. In caso di insuccesso pas- rapia inizialmente, affetti da una malattia
sare al punto 5. refrattaria a qualsiasi terapia conosciuta.
5. Rivalutare il processo diagnostico ed Vari fattori prognostici, tuttavia, ci posso-
eventualmente cambiare il tipo di im- no fare capire se quel soggetto, appartie-
munosoppressivo con la ciclosporina ne all’80% che risponderà alle cure o al
o il clorambucile. 20% refrattario a qualsiasi terapia. Anzi-
6. Sospendere l’immunosoppressione do- tutto il settore interessato infatti se la
po 10 settimane di terapia. sintomatologia coinvolge principalmente
il grosso intestino la prognosi sarà buo-
Enteropatia con segni clinici da moderati na. Un fattore con significato prognosti-
a gravi. PLE e gravi alterazioni istopato- co altamente negativo è l’ipoalbumine-
logiche (in questi pazienti è sempre consi- mia, circa il 50% dei cani ipoalbumine-
gliabile eseguire una biopsia intestinale) mici sono intrattabili, questa percentua-
1. Trattamento antiparassitario empiri- le sale anche all’80% se il valore delle al-
co come sopra. bumine scende sotto l’1,2 g/dl. Altro fat-
2. Modifica sostanziale della dieta, trat- tore prognostico negativo è il valore del-
tamento antibiotico con tilosina ed la cobalaminemia < 200 ng/L anche qui
immunosoppressione come descritta con una percentuale di resistenza alla
sopra. terapia (e quindi eutanasia) di circa il
3. Considerare l’utilizzo di una nutrizio- 50%. Non sembra avere significato pro-
ne parenterale parziale soprattutto gnostico il valore più o meno elevato
quando la PLE è molto grave e il pa- della CRP-proteina C reattiva- e nem-
ziente in pericolo di vita. meno la gravità istologica delle lesioni a
124
GASTROENTEROLOGIA 2
meno della presenza di una diffusa fi- Allenspach K.,Wieland B., Groene A. & Gashen
brosi, peraltro reperto abbastanza raro F. (2007) Chronic enteropathies in dogs: Eva-
luation of risk factors for negative outcome.
anche nelle forme croniche. Altro fatto-
Journal of Veterinary Internal Medicine 21,
re con significato prognostico negativo 700-708.
sono: 1) l’età avanzata dell’animale al Craven, M., Simpson J. W., Ridyard, A. E. &
momento della visita, 2) l’ascite/edema Chandler, M. L. (2004) Canine inflammatory
delle estremità, 3) la presenza o meno di bowel disease: retrospective analysis of dia-
prurito, quindi di segni dermatologici gnosis and outcome in 80 cases (1995-2002).
Journal of Small Animal Practice 45, 336-342.
che non si correlano con una refratta- McCann, T. M., Ridyard, A. E., Else, R. W. &
rietà alla terapia bensì a frequenti rica- Simpson, J. W. (2007) Evaluation of disease
dute nella sintomatologia e quindi nel activity markers in dogs with idiopathic in-
ripetuto utilizzo di corticosteroidi, in flammatory bowel disease. JSAP 48, 620-625.
questo caso sarebbe da valutare l’even- Jergens, A. E., Schreiner, C. A., Frank, D. E., Niyo,
Y., Ahrens, F. E., Eckersall, P. D., Benson, T. J.
tuale utilizzo di ciclosporina, 4)l’aumen-
& Evans, R. (2003) A scoring index for disea-
to significativo della CPL (Lipasi Pan- se activity in canine inflammatory bowel di-
creatica Specifica) che significa pan- sease. Journal of Veterinary Internal Medici-
creatite associata all’IBD. ne 17, 291-297.
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125

1-3 MARZO 2011
Paola Gianella
Med Vet, PhD, Dipl ACVIM (SAIM)
paolagianell@yahoo.it
paola.gianella@unito.it
GASTROENTEROLOGIA
Quando la diarrea
è un sintomo di patologie
endocrine o metaboliche:
come individuarle
GASTROENTEROLOGIA 2
La diarrea è definita come un’altera- logia cutanea classica può non essere
zione di consistenza, frequenza e volu- presente. La diarrea sembra essere ma-
me delle feci ed è un segno clinico pri- nifestazione secondaria della dissemi-
mario di un problema intestinale. A se- nazione della leishmania a livello visce-
conda dell’eziologia, poi, si può accom- rale (i.e. epatopatia, insufficienza rena-
pagnare ad altri segni clinici come vo- le) o espressione diretta di una più rara
mito, perdita di peso, febbre, letargia, infiltrazione della mucosa intestinale. In
anoressia o disidratazione. La diarrea aggiunta, la stessa terapia con antimo-
può essere acuta (spesso autolimitante, niato di meglumina, accanto ad anores-
ma anche potenzialmente letale) o cro- sia, vomito o malessere generale, può
nica. Tra le cause gastrointestinali più causare diarrea.
comuni ricordiamo quelle infettive (par- Altre patologie sistemiche che in un
vovirus, panleucopenia, FeLV, FIV, giar- variegato corollario di sintomi annove-
dia, salmonella, Clostridium perfrigens, o rano la diarrea sono il colpo di calore, lo
Clostridium difficile, Campylobacter, asca- shock settico, lo shock ipovolemico, la
ridi, cestodi, anchilostomi, tricocefali, stessa batteriemia da eziologia varia (i.e.
Tritrichomonas, Cryptosporidia, colite secondaria a piometra o peritonite setti-
istiocitaria ulcerativa), micotiche (isto- ca), e la meno nota sindrome da shock
plasmosi), dietetiche (intolleranza, aller- tossico (TSS o “toxic shock syndrome”).
gia, esposizione ad enterotossine), da Il comune denominatore è l’insulto epa-
ostruzione (intussuscezione, torsione tico (principale organo di shock nel ca-
mesenterica, corpi estranei), neoplasti- ne) e gastrointestinale. Il fegato viene in-
che, infiammatorie (IBD idiopatica, interessato da congestione, necrosi cellu-
fiammazione intestinale che risponde al- lare e colestasi, modificazioni che inter-
la fibra), da maldigestione (insufficienza feriscono con la normale funzione epati-
pancreatica esocrina), la linfangectasia e ca aumentandone, tra l’altro, l’attività
le enteropatie che rispondono agli antibatterica anaerobica. Nel tratto gastroin-
biotici (ad es. Clostridium spp., Strepto- testinale si verifica invece degenerazio-
coccus, Staphylococcus, ecc…). Tuttavia, ne delle cellule epiteliali mucosali, con
accanto alle comuni e più frequenti cau- aumento della permeabilità capillare e
se gastrointestinali, vi sono alcune pato- conseguente perdita di fluidi, plasma,
logie endocrine o sistemiche che tra i globuli rossi, aumento dell’attività bat-
vari sintomi annoverano anche la diar- terica e assorbimento di sostanze tossi-
rea. Un discorso a parte merita poi l’in- che. Tutte queste modificazioni causano
fezione da Leishmania infantum, parassi- le così dette feci a marmellata di fragola
ta intracellulare obbligato trasmesso (“strawberry jam feces”), tipiche dello
dalla puntura di un flebotomo. Da un shock. In caso poi di colpo di calore, sia
punto di vista clinico, oltre a sintomi co- il fegato che il tratto gastrointestinale
me la linfoadenopatia, le lesioni cutanee subiscono un aggiuntivo insulto termico
(dermatite furfuracea, ulcere, lesioni no- diretto. La sindrome da shock tossico è
dulari, alopecia simmetrica), la cherato- una malattia sistemica con sintomatolo-
congiuntivite, l’epistassi o il dimagra- gia cutanea (prurito, eritema multicen-
mento, è possibile riscontrare diarrea, trico o localizzato ed edema) causata da
generalmente in associazione a dima- un’infezione batterica localizzata (gene-
gramento. In alcuni casi, la sintomato- ralmente Staphylococcus spp., e Strepto-
128
GASTROENTEROLOGIA 2
coccus spp.). Il batterio coinvolto genera si può riscontrare diarrea eventualmen-
tossine con notevole attività antigenica te associata a melena. Tra i numerosi
che causano un’eccessiva produzione farmaci che possono causare diarrea,
endogena di citochine. In medicina anche se somministrati in dosi non ne-
umana è un’entità abbastanza frequen- cessariamente eccessive, ricordiamo gli
te, mentre in medicina veterinaria è sta- antielmintici, gli anticolinergici, gli anti-
ta descritta solo in alcuni cani, uno dei biotici e i chemioterapici (i.e. doxorubi-
quali presentava una piometra chiusa. cina: vomito e diarrea lievi e autolimi-
Accanto alla sintomatologia cutanea tanti). Per un elenco esaustivo si riman-
classica, sono invariabilmente presenti da il lettore a specifici testi di tossicolo-
anche sintomi sistemici quali vomito, gia e farmacologia.
diarrea e depressione del sensorio. Anche l’insufficienza cardiaca destra
Anche la policitemia vera (primaria e o la trombosi della vena porta possono
secondaria), accanto a poliuria, polidip- causare diarrea per l’enteropatia protei-
sia, eritema superficiale, debolezza, vono-disperdente che si sviluppa in segui-
mito, anoressia, convulsioni, dilatazione to all’ipertensione venosa. Nel 30% cir-
dei vasi retinici, epato-, e splenomega- ca dei cani affetti da shunt porto-siste-
lia, può causare diarrea. La sintomatolo- mico (PSS) è possibile osservare una
gia clinica è in parte correlata alla pato- sintomatologia gastroenterica di vomi-
logia sottostante, in parte all’aumento di to, pica, anoressia, melena, ematemesi
volume e viscosità del sangue, che in- e diarrea. Inoltre, secondo le osserva-
terferisce con il flusso ematico e l’ap- zioni personali di alcuni autori, tale sin-
porto di ossigeno ai tessuti. In particola- tomatologia sarebbe più frequentemen-
re, nei pazienti con policitemia vera (o te osservabile nei cani di grossa taglia
assoluta) primaria, a causa dell’ipervi- affetti da shunt porto-sistemico intrae-
scosità, non è infrequente osservare patico. Nei gatti con PSS, invece, la sin-
emorragie sotto forma di epistassi, ife- tomatologia gastroenterica di vomito e
ma o sanguinamenti gastrointestinali diarrea sembra essere di minor riscon-
(melena, ematochezia). tro, mentre lo ptialismo è estremamen-
Capitolo a parte costituiscono le so- te comune (75%) e si crede essere cau-
stanze tossiche e alcuni farmaci. Alcune sato dall’encefalopatia epatica o da pro-
tra le numerose sostanze tossiche che, blemi gastrointestinali (i.e. nausea). In
con meccanismi diversi possono causare generale, nei pazienti con PSS la diarrea
una sintomatologia prevalentemente ga- potrebbe essere causata dall’azione di-
strointestinale (vomito, diarrea, emate- retta delle tossine (mancata clearance
mesi, ecc…) sono i metalli (piombo, zin- epatica), dalla presenza concomitante di
co, arsenico, fosfuro di zinco), gli inset- una IBD idiopatica o di una enteropatia
ticidi (organofosfati e piretrine), i FANS, proteino-disperdente secondaria ad ero-
gli antidepressivi triciclici, i prodotti per sioni/ulcere, sanguinamenti gastrointe-
la pulizia della casa e alcune sostanze stinali o ipoalbuminemia. Due altre pa-
vegetali. Tra queste l’intossicazione da tologie sistemiche in cui si osserva di
FANS è di comune riscontro e, accanto frequente una sintomatologia di anores-
alla sintomatologia classica di vomito, sia, nausea, vomito, emorragia gastroin-
ematemesi, inappetenza e algia addomi- testinale ed ileo sono l’uremia acuta
nale, in un numero inferiore di pazienti (sindrome uremica) e la malattia renale
129
GASTROENTEROLOGIA 2
cronica. Alcuni dei numerosi meccani- dismo, invece, una sintomatologia ga-
smi fisiopatologici coinvolti sono la pre- strointestinale di diarrea o stipsi non è
senza di erosioni indotte dall’ammonia- molto frequente. L’ipoadrenocortici-
ca, un diminuito turnover epiteliale del- smo, cioè una deficiente secrezione di
la mucosa, e l’ischemia secondaria a le- mineralcorticoidi (aldosterone), gluco-
sioni vascolari. Tuttavia, come regola corticoidi, o entrambi, può causare
generale, l’enterocolite uremica che si diarrea. In caso di deficienza di gluco-
manifesta con la diarrea è tipicamente corticoidi si osservano una diminuita
meno drammatica e meno frequente glicogenolisi e gluconeogenesi, una di-
del vomito secondario alla gastrite ure- minuita quantità di energia che viene
mica. Quando presente, l’enterocolite destinata al metabolismo e una dimi-
uremica è spesso emorragica. L’intussu- nuita sensibilità vascolare alle catecola-
scezione poi può occasionalmente com- mine. In generale, la tolleranza allo
plicare l’enterocolite uremica. Al con- stress è scarsa. I segni clinici caratteri-
trario la costipazione, complicanza del- stici sono gastrointestinali, intermitten-
la malattia renale cronica relativamente ti, di emorragia, diarrea, vomito, ma an-
comune nel gatto, sembra essere più che debolezza, ipoglicemia ed iponatrie-
una manifestazione secondaria alla disi- mia (alterata capacità di escrezione del-
dratazione che una vera e propria di- l’acqua, poiché il rilascio di ADH non è
sfunzione gastrointestinale. controbilanciato dall’azione renale dei
La presenza di iperlipidemia (aumen- glucocorticoidi). Un quadro clinico di
to dei lipidi sierici, generalmente trigli- ipoadrenocorticismo abbastanza inu-
ceridi e/o colesterolo) può essere di scar- suale è rappresentato da una grave
so significato clinico. L’iperlipidemia emorragia gastrointestinale con melena,
può essere primaria o secondaria (post- ematochezia e lieve anemia. L’ipopara-
prandiale, diabete mellito, ipotiroidi- tiroidismo è un’infrequente patologia
smo, iperadrenocorticismo, malattia epa- endocrina causata da una deficienza di
tica, sindrome nefrosica, obesità). Tutta- ormone paratiroideo (PTH). Le due
via, può anche essere associata ad una principali cause sono: distruzione delle
vasta gamma di segni clinici, la maggior ghiandole paratiroidi secondaria ad una
parte dei quali si verifica, per esempio, paratiroidite linfocitica (o a malattie in-
per valori di trigliceridi > 1000 mg/dl. fettive, neoplasia, tossicità da aminogli-
Accanto ad una pancreatite necrotizzante cosidi), o paratiroidectomia bilaterale
acuta, a modificazioni oculari (uveite, ce- spesso associata a tiroidectomia. La di-
cità, lipidi nell’umor acqueo) e dermato- minuita secrezione di paratormone cau-
logiche (prurito, alopecia, xantoma cuta- sa un ridotto riassorbimento osseo di
neo), o ad una sintomatologia neurologi- calcio e fosforo, un diminuito riassorbi-
ca (convulsioni, modificazioni compor- mento di ioni calcio, magnesio e idroge-
tamentali, neuropatie), è possibile osser- no, un aumentato riassorbimento rena-
vare anoressia, vomito, algia addominale di fosforo, sodio, potassio e aminoa-
le e diarrea. cidi. Inoltre, la conversione renale di
Tra le principali patologie endocrine 25-OH-colecalciferolo nella forma atti-
causa di diarrea ricordiamo l’ipoadre- va 1,25-OH-colecalciferolo è ridotta,
nocorticismo, l’ipoparatiroidismo e causando un diminuito riassorbimento
l’ipertiroidismo. Nel caso dell’ipotiroi- intestinale di calcio. I segni clinici del-
130
GASTROENTEROLOGIA 2
triiodotironina, ormoni che influenzano
il metabolismo cellulare in numerosi
organi aumentandone il metabolismo.
In particolare, a livello gastrointestinale
si verificano vomito e diarrea. Il vomito
è dovuto agli effetti della tiroxina sulla
zona chemorecettoriale scatenante e/o
alla distensione gastrica acuta associata
alla polifagia. La diarrea, invece, sem-
bra essere causata dalla polifagia e dal-
la conseguente diarrea osmotica, dal-
l’ipermotilità gastrointestinale e dal ma-
lassorbimento che, unitamente ad una
eventuale deficienza di tripsina pan-
creatica, può contribuire a causare la
Figura 1 - Paziente con marcato dimagramento e
steatorrea.
diarrea cronica secondaria ad infezione da Leishma-
nia i. prima della terapia. Un’altra patologia endocrina, raramen-
te riportata in medicina veterinaria, e as-
sociata a diarrea è l’iperaldosteronismo,
anche noto come sindrome di Conn. È ge-
neralmente causata da un tumore surre-
nalico aldosterone-secernente. In medi-
cina umana è possibile avere un pazien-
te asintomatico o con segni clinici aspe-
cifici, generalmente correlati all’iper-
tensione (i.e. mal di testa, vertigini, de-
ficit visivi) e all’ipopotassiemia (i.s. de-
bolezza muscolare, PU/PD, nocturia).
Nei casi clinici riportati in medicina ve-
terinaria e relativi all’iperaldosteroni-
smo canino sono stati descritti PU/PD,
polifagia senza perdita di peso, noctu-
Figura 2 - Stesso paziente dopo la terapia. Si noti ria, vomito e irrequietezza; mentre nel
il miglioramento del BCS unito alla scomparsa della
gatto sono stati riportati debolezza mu-
diarrea.
scolare, ventroflessione cervicale, atas-
sia degli arti posteriori, PU/PD, noctu-
ria, deificit visivi, perdita di peso, poli-
l’ipoparatiroidismo sono secondari al- fagia, inappetenza e diarrea.
l’ipocalcemia e sono tipicamente neuro- La diarrea è stata infine riportata an-
logici e muscolo scheletrici. Tuttavia, è che in un caso di neoplasia endocrina
possibile osservare anche prurito fac- multipla in un cane (insulinoma, adeno-
ciale, anoressia, letargia, debolezza, po- carcinoma surrenalico bilaterale e para-
lipnea, febbre, vomito e diarrea. L’iper- ganglioma aortico) accanto a vomito,
tiroidismo è causato da un’eccessiva anoressia, perdita di peso, PU/PD, ipo-
produzione e secrezione di tiroxina e glicemia e anemia rigenerativa.
131
GASTROENTEROLOGIA 2
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132

1-3 MARZO 2011
Liviana Prola
DVM, PhD
Facoltà di Medicina Veterinaria di Torino
GASTROENTEROLOGIA
Gestione nutrizionale
del paziente gastroenterico:
come formulare correttamente
una dieta
GASTROENTEROLOGIA 2
Liviana Prola - DVM, PhD, Torino
La gestione nutrizionale di un pa- quantità sufficienti a far fronte alle
ziente gastroenterico è una delle situa- esigenze vitali degli animali e a quel-
zioni che il libero professionista si tro- le connesse alle produzioni.
va ad affrontare più frequentemente La razione deve fornire, inoltre, un
nella pratica clinica. L’alimentazione, idoneo apporto di fibra per la corretta
talvolta, ha un ruolo nell’eziologia del- funzionalità del tubo digerente e, nel suo
le patologie gastroenteriche ma, anche insieme, deve presentare un volume ade-
nei casi in cui essa non risulti coinvol- guato in rapporto alla dimensione del-
ta nell’eziologia, rappresenta comun- l’apparato digerente dell’animale. Infine,
que un fattore che influenza, positiva- ma non perché sia il meno importante,
mente o negativamente, il successo te- qualsiasi animale ha uno specifico fabbi-
rapeutico. Dal punto di vista pratico, sogno idrico che, troppo spesso, non vie-
per procedere correttamente alla for- ne considerato e che, invece, è cospicuo
mulazione di una dieta, occorre porsi e aumenta notevolmente in corso di stati
due quesiti principali: patologici che determinano un’elevata
1. Quali sono i fabbisogni nutrizionali del perdita di acqua.
paziente che abbiamo davanti? Le quantità che devono essere forni-
2. In che modo posso soddisfare tali fab- te di questi principi nutritivi non sono le
bisogni? stesse per tutta la durata della vita del-
l’animale ma, ovviamente, variano an-
che solo considerando gli stadi fisiologi-
DETERMINARE I FABBISOGNI ci (e, a maggior ragione, se subentrano
NUTRIZIONALI stati patologici).
A grandi linee, analogamente a quan-
Nella determinazione dei fabbisogni to viene riportato per l’uomo, possiamo
nutrizionali è innanzitutto importante riassumere le quantità adeguate dei di-
sottolineare che essa deve essere sia versi principi nutritivi in una piramide
qualitativa (quali sono i principi nutriti- (Fig. 1) tenendo presente che, solita-
vi dei quali il mio paziente ha necessi- mente, per le sostanze alimentari vale
tà?) che quantitativa (quanto devo dar- l’antico principio espresso da Paracelso
gliene?). “è la dose che determina se un alimento
In pratica una razione “completa” (os- è nutrimento o veleno”. Il concetto è ben
sia che fornisce tutti i principi nutritivi riassunto in Fig. 2.
di cui l’animale ha bisogno e nella giu- Più nel dettaglio cerchiamo di pro-
sta quantità) deve fornire: cedere nella valutazione dei fabbisogni,
• l’energia in quantità pari a quella li- nutriente per nutriente, esaminando i
berata dall’organismo animale sotto fattori che li influenzano; siano questi
forma di calore, a quella ritenuta dal- fattori intrinseci all’animale siano, in-
l’organismo stesso nei propri tessuti vece, fattori determinati dallo stato pa-
nel corso dell’accrescimento o a quel- tologico.
la trasferita nella produzione di latte o Nelle Tabelle 3, 4, 5, e 6 sono ripor-
feti; tati i fabbisogni di base del cane e del
• le proteine e gli eventuali aminoacidi gatto (ad eccezione dei fabbisogni ener-
essenziali, le sostanze minerali, le vi- getici che devono essere calcolati di vol-
tamine e gli acidi grassi essenziali in ta in volta per ciascun individuo consi-
134
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 1 - I sei principi nutritivi di base. Grassi, proteine e carboidrati hanno sia una funzione strutturale sia
di soddisfacimento dei fabbisogni energetici.1
Figura 2 - Livelli di assunzione dei principi nutritivi.1
135
GASTROENTEROLOGIA 2
derando i diversi fattori) e nei paragrafi do questo un elemento fondamentale
che seguono sono riportate le variazioni nel determinare il movimento sponta-
specifiche determinate dalle patologie neo compiuto). Esistono, inoltre, diffe-
che coinvolgono l’apparato gastro-ente- renze di razze poiché esistono razze
rico (per le situazioni più frequenti). Dal con fabbisogni più bassi (es. i Retrie-
punto di vista nutrizionale è, ovviamen- ver)2 e razze con fabbisogni più eleva-
te, indispensabile distinguere tra gli stati (es. gli Alani)3.
ti patologici “Food-responsive” e “Food Tra i fattori estrinseci, assumono
non-responsive” ma ciò che più interes- particolare rilevanza le condizioni am-
sa il nutrizionista, poiché ha un’influen- bientali in cui il cane è tenuto. Al di so-
za diretta sulla gestione alimentare, è il pra o al di sotto della zona di termo-
tratto colpito poiché viene reso meno ef- neutralità si ha un marcato incremento
ficiente nella trasformazione dei princi- della termogenesi o della termodisper-
pi nutritivi o più sensibile ad alcuni di sione e, perciò, un aumento dei fabbi-
questi. sogni energetici di mantenimento.
Tra i fattori suddetti, alcuni risulta-
no essere ovviamente determinabili
Energia (come l’età e il sesso) e perciò facil-
mente considerabili nel calcolo del
La maggior parte dei pazienti visitati fabbisogno energetico; altri sono ca-
in un ambulatorio si trova nella condi- ratterizzati da un margine abbastanza
zione di avere dei fabbisogni energetici elevato di incertezza come, per esem-
di mantenimento. pio, la quantificazione del movimento
Un animale si trova nella condizione spontaneo.
di mantenimento quando il peso e la Per tali ragioni il fabbisogno ener-
composizione del suo organismo non getico di mantenimento è caratterizza-
cambiano (perciò non è in accrescimen- to da variazioni individuali; in linea di
to), non compie nessun lavoro e, natu- massima, però, possiamo calcolarlo
ralmente, non è gravido e non allatta. I sulla base delle indicazioni riassunte
fabbisogni energetici, in questa condi- nelle Tabelle 1 e 2.
zione, riguardano: Nel caso di un paziente affetto da
− l’energia richiesta per le funzioni fi- una patologia del tratto gastro-enterico,
siologiche essenziali per la vita (corri- inoltre, i fabbisogni energetici di man-
sponde al metabolismo basale) tenimento sono incrementati poiché il
− l’energia spesa per i processi digestivi lavoro digestivo diventa più dispendio-
− l’energia richiesta per l’attività spon- so e, pertanto, l’errore più comune è di
tanea degli animali incorrere in una sottovalutazione dei
fabbisogni.
Il fabbisogno di mantenimento è in- Pertanto, dal punto di vista pratico, è
fluenzato da molti fattori, intrinseci ed consigliabile utilizzare una razione ca-
estrinseci. In relazione ai fattori in- ratterizzata da un’elevata densità ener-
trinseci, il fabbisogno di mantenimen- getica (> 400 kcal/100 g di alimento) in
to dipende dall’età dell’animale, dal modo da fornire tutta l’energia di cui
sesso (più basso nei soggetti sterilizza- l’animale necessità in una quantità di
ti) e dal carattere dell’animale (essen- alimento relativamente ridotta.
136
GASTROENTEROLOGIA 2
Tabella 1. Fabbisogni energetici giornalieri di mantenimento del cane1
* RER (resting energy requirement) = 70 x peso vivo0,75
Kcal/die
Mantenimento adulto intero normopeso 1,8 x RER
Sterilizzato 1,6 x RER
Inattivo/ razze predisposte al sovrappeso 1,4 x RER
Razze predisposte al dimagrimento/ cani tenuti non in condizioni di termoneutralità 2,0 x RER
Tabella 2. Fabbisogni energetici giornalieri di mantenimento del gatto1

Kcal/die
Mantenimento adulto intero normopeso 1,6 x RER
Sterilizzato 1,4 x RER
Inattivo/ predisposto al sovrappeso 1,0 x RER
Acqua e/o bevande). Come regola generale pos-

siamo affermare che i fabbisogni idrici
L’acqua è, in assoluto, il più impor- di cani e gatti, espressi in ml/die, corri-
tante principio nutritivo e il maggiore spondono ai fabbisogni energetici (in
costituente dell’organismo animale dal kcal/die).10
momento che:
− rappresenta il solvente nel quale so- STOMACO (es. ritardato svuotamento
no disciolti e trasportati attraverso gastrico): la temperatura dell’acqua de-
l’organismo gran parte dei composti ve essere compresa tra quella ambienta-
chimici le e quella corporea poiché l’acqua fred-
− è indispensabile nelle reazioni chimi- da peggiora il ritardo nello svuotamento
che di idrolisi che avvengono nel me- gastrico.
tabolismo di altri principi nutritivi
− ha un ruolo nella regolazione della COLON: in caso di costipazione, so-
temperatura corporea e nell’omeo- prattutto nel gatto, può essere utile som-
stasi ministrare un cibo con un’umidità ≥
− determina il mantenimento della for- 75% al fine di determinare un’assunzio-
ma e della struttura dell’animale ne ottimale di acqua con l’alimento.
Le perdite di acqua in condizioni di
mantenimento dipendono da urinazio-
Proteine
ne, defecazione, evaporazione e respira-
zione e possono essere bilanciate con In condizioni di mantenimento i fab-
l’acqua derivante dal metabolismo dei bisogni proteici dipendono dal dispen-
nutrienti e con l’acqua esogena (ossia dio di materie azotate da parte dell’or-
derivante dall’assunzione con alimenti ganismo. Le proteine di un organismo
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GASTROENTEROLOGIA 2
sono soggette ad una continua degrada- scimento) per il cane e 35-40%* (35-50%
zione e riedificazione. Gli aminoacidi che in accrescimento) per il gatto. Nel caso
si liberano in tale processo formano, indi enteropatie protido-disperdenti si do-
sieme agli aminoacidi di origine alimen- vrà fare riferimento al livello più eleva-
tare, un pool utilizzato per la sintesi del- to del range. Specifici apporti di ami-
le nuove proteine che sostituiscono quel- noacidi quali la glutamina (alla dose di
le degradate. Il valore biologico della 0,5 g/kg di peso vivo), costituendo un
proteina influenza il fabbisogno proteico fattore trofico per gli enterociti, miglio-
per il mantenimento, che sarà tanto più rano l’integrità mucosale12.
elevato quanto minore risulterà il valore
biologico delle proteine fornite con l’ali- COLON: i fabbisogni proteici non va-
mento. Pertanto, nel cane e nel gatto, il riano negli stati patologici che interessa-
fabbisogno proteico viene espresso sia in no il grosso intestino. Pertanto si può fa-
generale ma, più correttamente, deve es- re riferimento a quanto detto prima. So-
sere espresso in fabbisogno di aminoaci- lo in caso di flatulenza può risultare uti-
di essenziali (vedi Tabb. 3 e 5). Nel caso le migliorare il valore biologico e la di-
di un paziente affetto da uno stato pato- geribilità delle proteine utilizzate17.
logico del tratto gastro-enterico, il livello
proteico consigliato dipenderà dalla lo-
Grassi
calizzazione e dall’eziologia della pato-
logia. Inoltre, ovviamente, se lo stato I lipidi costituiscono un’efficace fon-
patologico è “Food-responsive” i fabbi- te di energia ma questa funzione non li
sogni dovranno essere soddisfatti utiliz- rende dei principi nutritivi indispensa-
zando meno fonti proteiche possibili bili per il cane e per il gatto poiché i fab-
(solitamente due). bisogni energetici di mantenimento, teo-
ricamente, potrebbero anche essere sod-
STOMACO E PICCOLO INTESTINO (es. ga- disfatti attraverso proteine e carboidrati.
striti, enteriti): nel caso di un coinvolgi- Ciò che rende i lipidi delle componenti
mento dello stomaco è importante con- essenziali nell’alimentazione del cane e
tenere l’apporto proteico poiché i pro- del gatto è il loro apporto di acidi grassi
dotti di degradazione proteica (peptidi, essenziali (EFA) e la loro funzione di
aminoacidi e amine) determinano un permettere l’assorbimento di nutrienti
aumento di produzione di gastrina e di liposolubili (come, per esempio, le vita-
secrezione acida4,5. Pertanto si consiglia mine). I fabbisogni di lipidi, in generale,
l’utilizzo di una razione con un livello di e di EFA, in particolare, sono riportati
proteine del 25-30%* (22-32% in accre- nelle tabelle finali.
140
GASTROENTEROLOGIA 2
STOMACO E PICCOLO INTESTINO (es. ga- Vitamine e Minerali
striti, ritardato svuotamento gastrico,
enteriti): livelli lipidici troppo elevati de- I fabbisogni minerali e vitaminici in
terminano, a livello duodenale, un’au- condizioni di mantenimento sono rela-
mentata produzione di colecistochinina tivamente modesti. L’organismo anima-
che ritarda lo svuotamento gastrico. le è, infatti, in grado di mettere in atto
D’altra parte una certa quantità di lipidi meccanismi di risparmio e di rendere
nella razione permette di somministrare minime le perdite. Poiché alcune perdi-
quantità più ridotte di cibo e garantisce te non possono essere comunque evita-
una certa appetibilità (necessaria nel cate, si rende necessario un apporto di
so di sintomi quali nausea). Pertanto, i elementi minerali. Il fabbisogno di vi-
livelli lipidici devono essere compresi tamine è per lo più influenzato, in man-
tra il 12 e il 15%* nel cane e tra il 15 e tenimento, nel loro coinvolgimento nel-
il 25%* nel gatto. Il contenimento dei li- le funzioni enzimatiche dei processi
velli lipidici associato alla somministra- metabolici.
zione di crocchette con un diametro
maggiore di 30 mm sembra anche dimi- STOMACO E PICCOLO INTESTINO (es. ga-
nuire il rischio per quanto riguarda la striti, ritardato svuotamento gastrico,
dilatazione gastrica9. La somministrazio- enteriti): in tali condizioni è importan-
ne specifica di ac. grassi della seria n-3 te verificare che l’alimento fornisca tra
(es. EPA, DHA), in via ipotetica, potreb- lo 0,8 e l’1,1% di potassio, tra lo 0,5 e
be avere un effetto positivo sull’infiam- l’1,3% di cloruri e tra lo 0,3 e lo 0,5% di
mazione mucosale ma non esiste lette- sodio. Nel caso di stati patologici croni-
ratura sugli animali d’affezione. ci, la perdita continua di acqua attra-
verso il tratto gastro-enterico determi-
COLON: a tale livello anche livelli lipi- na la perdita soprattutto di vitamine
dici più elevati non determinano proble- idrosolubili (vitamine del gruppo B).
mi. L’integrazione con ac. grassi n-3, a Tale carenza può manifestarsi attraver-
questo livello, si sono dimostrati in gra- so la perdita dell’appetito, alterazioni
do di diminuire l’infiammazione nel ca- dei livelli di aminoacidi sierici13. Le vi-
so di colite cronica15, 16. tamine più colpite risultano essere tia-
mina, cobalamina e folati. Uno studio
controllato ha dimostrato che la som-
Carboidrati
ministrazione di cobalamina in gatti
Sono largamente inclusi nell’alimen- affetti da enteropatie croniche del pic-
tazione degli animali da compagnia sia colo intestino ha determinato un miglio-
per questioni legate alla tecnologia di ramento del peso vivo e della sintoma-
produzione dei mangimi sia perché rap- tologia di vomito e diarrea14. L’assorbi-
presentano un’importante fonte energe- mento delle vitamine liposolubili viene
tica. Nonostante ciò non esistono dei ve- compromesso solo nel caso di una sta-
ri e propri fabbisogni specifici per i car- torrea.
boidrati poiché il glucosio da questi ap-
portato può anche essere ottenuto attra- COLON: i fabbisogni, generalmente,
verso gli aminoacidi glucogenetici o at- non variano negli stati patologici che in-
traverso il glicerolo derivante dai grassi. teressano il grosso intestino.
141
GASTROENTEROLOGIA 2
Fibra indispensabili nel ristabilire un’azione
coordinata tra ormoni, enzimi, muscola-
Questo termine si riferisce a molte- tura liscia, digestione ed assorbimento.
plici composti categorizzati come car-
boidrati complessi. La fibra differisce COLON: i benefici dovuti all’inclusio-
dagli amidi poiché è resistente alla di- ne di alcune fonti di fibra sono sicura-
gestione enzimatica che avviene a livel- mente accentuati nella gestione delle
lo del piccolo intestino e viene fermen- coliti. Pertanto risulta utile incrementa-
tata a livello del colon da parte delle po- re i livelli sia di fibra solubile che inso-
polazioni microbiche. Pertanto, le diver- lubile. Indicativamente i livelli di fibra
se categorie di fonti fibrose sono ancora grezza consigliati sono del 7%*. Nel ca-
classificate a seconda della loro rapidità so di stati patologici diversi dalle coliti
di fermentazione e della loro solubilità come, per esempio, le costipazioni, ri-
in acqua. In linea generale si può affer- sulta importante aggiungere delle fonti
mare che le fonti di fibra più fermente- di fibra che diano origine a masse gela-
scibili producono maggiori quantità di tinose in grado di legare grandi quanti-
acidi grassi a catena corta (SCFA) e più tà di acqua e rendere le feci più morbi-
gas. Inoltre, queste fonti di fibra sono de (es. psyllium).
caratterizzate da una maggiore solubili-
tà e da una maggiore capacità di legare
Digeribilità
l’acqua. L’inclusione della fibra nell’ali-
mentazione del cane e del gatto ha del- Un discorso a parte merita la digeri-
le funzioni particolari poiché determina bilità della razione destinata ad un pa-
la corretta funzionalità intestinale poi- ziente gastroenterico. Semplificando, un
ché normalizza la motilità6 e rappresen- paziente con un apparato digestivo com-
ta il substrato per la produzione micro- promesso ha la necessità di alimentarsi
bica degli SCFA che costituiscono l’ele- con una razione che fornisca tutti i prin-
mento nutritivo per i colonociti. Inoltre, cipi nutritivi di cui l’animale necessita
in molte specie, è dimostrato il ruolo sottoponendo, però, al minimo sforzo
della fibra nella prevenzione di patolo- possibile il suo sistema digestivo. Per-
gie quali l’obesità, il diabete mellito e tanto tutte le materie prime fornite de-
patologie di origine batterica del tratto vono essere utilizzate al meglio. Questo
intestinale7,8. concetto viene riassunto dal termine
“digeribilità”. Tale termine non ha uno
STOMACO E PICCOLO INTESTINO (es. ga- specifico riferimento normativo ma, so-
striti, ritardato svuotamento gastrico, litamente, un alimento viene definito
enteriti): il livello consigliato (espresso “altamente digeribile” quando la digeri-
come fibra grezza) è di circa il 5%* ed è bilità delle proteine è ≥ 87% e quella dei
necessario evitare quelle fonti di fibra grassi è > 90%. La digeribilità di un ali-
che determinano la formazione di mas- mento dipende da quali sono le fonti
se gelatinose (es. pectine, gomme, guar, con cui vengono forniti i principi nutri-
psyllium). Una certa quantità di fibra in- tivi, dal trattamento termico a cui è sta-
solubile, invece, ha effetti positivi quali: to sottoposto, dalla contemporanea pre-
legare le tossine, legare l’eccesso di ac- senza di materie prime che deprimono
qua e fornire degli stimoli intraluminali la digeribilità (es. cellulosa), ecc. La
142
GASTROENTEROLOGIA 2
maggior parte degli alimenti “di mante- cile da gestire poiché il bilanciamento
nimento” presenti sul mercato hanno dei nutrienti richiede l’utilizzo di soft-
delle digeribilità tra il 69 e il 78% per ware specifici da parte del Veterinario.
quanto riguarda le proteine e tra il 79 e Inoltre, le variabili gestite dal proprieta-
l’85% per i grassi11. La digeribilità degli rio sono molte (e pertanto anche le pos-
alimenti commerciali formulati per ani- sibilità d’errore) tra cui approvvigiona-
mali con problemi gastroenterici, inve- mento, pesatura, miscelazione, tratta-
ce, raggiunge livelli più elevati per la mento delle materie prime. È una mo-
scelta delle materie prime e grazie ai dalità che richiede, inoltre, dispendio di
trattamenti cui vengono sottoposte1. risorse umane ed economiche.
Nella maggior parte dei nostri pa-
SODDISFARE I FABBISOGNI NUTRIZIONALI zienti si attua l’ALIMENTAZIONE MISTA che,
I fabbisogni nutrizionali che caratte- solitamente, determina un buon control-
rizzano il nostro paziente potranno esse- lo dei parametri nutrizionali (con poche
re soddisfatti, principalmente, utilizzan- possibilità di errore) e accontenta anche
do tre tipologie di razioni. Una razione il proprietario.
costituita esclusivamente da un alimen-
to commerciale, una razione costituita
esclusivamente da materie prime utiliz- BIBLIOGRAFIA
zate per l’alimentazione umana oppure
1. Gross KL, Yamka RM, Khoo C, Friesen KG,
un mix di queste tipologie di alimenti. A Jewell DE, Schoenherr WD, Debraekeleer J,
grandi linee è possibile individuare qua- Zicker SC. Macronutrients. In: Small Animal
li sono i vantaggi e gli svantaggi di que- Clinical Nutrition 5th Ed. Topeka (KA): Mark
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menti dietetici specifici per le patologie dia della Nutrizione Clinica del cane. – Aniwa
gastroenteriche. Anche in questo caso è sas Ed. (2007).
importante valutare quali siano i fabbi- 3. Männer K. Energy requirement for mainte-
sogni specifici del nostro paziente in mo- nance of adult dogs of different breeds. In:
Abstract book. Waltham International Sym-
do da essere in grado di scegliere l’ali-
posium on the Nutrition of Small Companion
mento più idoneo per il nostro caso. I Animals, University of California, Davis, Sep-
vantaggi sono rappresentati dalla sem- tember 4-8, (1990):14.
plicità di utilizzo poiché i principi nutri- 4. Feldman EJ, Grossman MI. Liver extract and
tivi sono già presenti nelle giuste quan- its free amino acids equally stimulate gastric
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me e i processi tecnologici ai quali sono 5. Delvalle J, Yamada T. Amino acids and ami-
sottoposti, esitano in un alimento molto nes stimulate gastrin release from canine an-
digeribile. Talvolta, non sono apprezzati tral G-cells via different pathways. Journal of
da alcuni proprietari che preferiscono Clinical Investigation 1990; 85: 139-143.
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teoricamente, potrebbe avere gli stessi 7. Benno Y, Nakao H, Uchida K, et al. Impact of
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GASTROENTEROLOGIA
DVM, Cuneo
Botvet@alice.it
Enrico Bottero
1-3 MARZO 2011
22-02-2011
15:19
Giovedì, 3 Marzo 2011, ore 8.30

e differenze con il cane
IBD nel gatto: similitudini
Pagina 145
GASTROENTEROLOGIA 2
INTRODUZIONE meccanismi e le condizioni predisponen-
ti che inducono la rottura nella tolleran-
Il termine IBD comprende un gruppo za immunologica e la conseguente disre-
di disordini intestinali cronici caratteriz- gulation immunitaria. Una causa unica
zati dall’infiltrazione diffusa all’interno non esiste o quantomeno non è ancora
della lamina propria di una popolazione stata identificata. È opinione comune
varia di cellule infiammatorie come lin- che l’eziologia della IBD sia multifatto-
fociti, plasmacellule, eosinofili, neutrofili riale. L’IBD DERIVA DA UNA COM-
e macrofagi. Il riconoscimento dell’IBD PLESSA INTERAZIONE TRA LA SU-
in medicina veterinaria è avvenuto intor- SCETTIBILITÀ DELL’OSPITE, L’IM-
no al 1980, in medicina umana la colite MUNITÀ MUCOSALE E LA FLORA
ulcerativa è stata segnalata già nel 1859. MICROBICA. L’attivazione immunita-
In medicina veterinaria molte delle con- ria in corso di IBD è confinata al tratto
siderazioni fisiopatologiche, cliniche e te- gastroenterico; quindi gli studi che hanno
rapeutiche hanno preso spunto dalle co- investigato la fisiopatologia della IBD si
noscenze in medicina umana. sono concentrati principalmente nel lu-
Nel cane e nel gatto le forme più fre- me intestinale.
quenti sono l’enterite linfoplasmocitica Le tre aree critiche su cui si sono in-
e la colite linfoplasmocitica. centrati la maggior parte degli studi sul-
(Triolo A. H. S.A.G Tams) la patogenesi dell’IBD sono: barriera
mucosale/funzionalità del sistema
immunitario/microflora endogena.
PATOGENESI Purtroppo attualmente non esiste anco-
ra una definizione di normalità per la
L’intestino contiene un numero di cel- popolazione infiammatoria intestinale;
lule immunitarie superiore a qualsiasi al- questo è dovuto sia alla variabilità esi-
tro apparato. Questo tessuto definito stente tra le razze, sia alla fisiologica va-
GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) riazione tra soggetti di diversa età. Nel
comprende: noduli linfoidi, placche del cane sono stati fatti numerosi studi per
Peyer, linfonodi mesenterici e il tessuto identificare quale sia la popolazione in-
linfoide non aggregato (linfociti intraepi- fiammatoria e linfoide presente nell’in-
teliali e linfociti della lamina propria). testino di animali sani e di animali ma-
Il sistema immunitario intestinale è lati. I risultati sono stati abbastanza di-
costantemente esposto ad un alto nu- scordanti e poco ripetibili; questo è do-
mero di antigeni, derivanti dal cibo, vuto probabilmente a differenze nelle
dalla microflora endogena e dai micror- metodologie di lavoro, ma soprattutto
ganismi patogeni. La capacità del siste- alla complessità ed alla notevole varia-
ma immunitario intestinale di tollerare bilità dell’argomento indagato. Nel gat-
un alto numero di antigeni innocui, pre- to sono stati eseguiti molti meno studi,
servando la capacità di protezione verso ed in linea di massima (un po’ arbitra-
i patogeni, viene definito “Tolleranza riamente…) si ritengono attendibili le
orale”. L’alterazione di questa condizione considerazioni fatte nel cane. Un lavoro
di equilibrio è alla base della malattia in- (Roccabianca 2000) si è proposto di iden-
fiammatoria intestinale cronica. Molti tificare e caratterizzare il MALT (Muco-
studi hanno investigato quali siano i sal Associated Lymphoid Tissue) nel-
146
GASTROENTEROLOGIA 2
l’intestino di gatti sani (patogen free) me- cripte di pazienti affetti da IBD rispetto
diante citofluorimetria, citologia e im- a pazienti normali, mentre le cellule T
munoistochimica. Il MALT è diviso in CD3+ aumentano in numero dalle crip-
due compartimenti: IEC (intra-epithe- te verso l’estremità dei villi sia dei gatti
lial compartment) e LPC (lamina pro- sani che di quelli con IBD. Il complesso
pria compartment). La popolazione lin- maggiore di istocompatibilità di classe 2
foide del compartimento intraepiteliale (MCH II) risulta notevolmente aumen-
è costituita dai linfociti intraepiteliali; tato nei leucociti, nelle cellule dendriti-
questi sono stati ampiamente studiati che e anche negli enterociti dei gatti
nell’uomo e nel topo. Morfologicamen- con IBD rispetto ai gatti sani. Comples-
te molti di questi presentano granuli az- sivamente è lecito ipotizzare che anche
zurrognoli intracitoplasmatici (espres- per il gatto una disregulation del siste-
sione di granizima e perforina); fenoti- ma immunitario sia cruciale nella fisio-
picamente si tratta per lo più di linfoci- patologia della IBD. Negli ultimi anni è
ti T con fenotipo CD3 e CD8; anche se stato sempre più investigato nel cane
in questa considerazione di massima (10 -11-12) il ruolo delle citochine e del-
esiste un’ampia variabilità. Questa vale proteine della fase acuta Nel topo è
riabilità non è ancora stata ben spiegata stato dimostrato che la distruzione dei
ma pare giustificata dall’ampia varietà geni codificanti per alcune citochine (IL
di funzione di questi linfociti che sono 1-IL -10 e TGF β) presuppone allo svi-
la prima linea di difesa rispetto agli an- luppo di flogosi (15-17); queste citochi-
tigeni endoluminali. Sono stati studiati ne sono prodotte per lo più da cellule T
anche i linfociti della lamina propria, CD4+. Nel cane è stato individuato (11-
seppur meno, e sembrano avere una 12) un alterato pattern citochinico in
minore eterogenicità rispetto agli IEL; corso di IBD nel piccolo intestino con
la loro funzione pare legata principal- un’aumentata espressione dell’mRNA
mente all’attivazione ed alla memoria per Th1, Th2, TNF-α, TGF. Le proteine
immunitaria, all’azione citotossica ed della fase acuta: l’aptoglobina (HAP),
alla produzione di citochine. Il gatto è l’amiloide sierica (SAA), la glicoprotei-
un buon modello per l’uomo, sia per le na acida (AGP) e la proteina C reattiva
patologie infiammatorie che per quelle esercitano anch’esse un ruolo in corso
virus indotte. Questo lavoro ha eviden- di IBD, risultando spesso aumentate nel
ziato nell’ambito dell’IEC una percen- cane prima del trattamento medico (13).
tuale elevata di linfociti T CD3 e CD8al- Nel gatto invece non è ancora stata evi-
fa+ e CD4- / CD8- linfociti ed una po- denziata una correlazione evidente tra
polazione molto ridotta di CD3+/ le alterazioni delle proteine della fase
CD11d+. Questo rilievo si differenzia acuta e lo stato infiammatorio in corso
con il fenotipo tipico del comparto del- di IBD, per ora è stata rilevata solo la
la lamina propria in cui la popolazione differenza rispetto al cane (20). Recen-
di linfociti T CD4+ aumenta e quella di temente in un lavoro è stata evidenzia-
CD8+ diminuisce. In uno studio relati- ta una evidente sovra regolazione della
vamente recente eseguito nel gatto (19 IL-23 in corso di IBD felina (105), e gli
N.E. Waly, MJ Day. JVIM 2004), non è autori ipotizzano che tale citochina gio-
stata rilevata differenza tra le IgG e IgA chi un ruolo importante nella fisiopato-
della lamina propria dei villi o delle logia dell’infiammazione intestinale. In
147
GASTROENTEROLOGIA 2
un altro recente (106) lavoro che valuta rafforza l’ipotesi che l’alterata ed au-
16 casi di gatti con segni clinici gastro- mentata interazione con la flora micro-
enterici, veniva rilevata una sovra rego- bica induca infiammazione. Nel gatto i
lazione della IL-6 valutata mediante PCR primi lavori su questo argomento (71 -
su biopsia endoscopica; il dato interes- 72 Jhonson) sono stati eseguiti median-
sante è che anche nei 6 casi di linfoma te la coltura batterica ed hanno eviden-
evidenziati in questo lavoro la IL-6 era ziato un numero inferiore di batteri mi-
amplificata, mentre era individuabile so- croaerofili nel succo duodenale di gatti
lo in 2 casi su 8 nei gatti non patologici. con segni clinici rispetto a quelli sani.
Anche in medicina umana la IL-6 è pre- Più recentemente è stata studiata la mi-
sente in corso di enteropatia. Nel futuro croflora endogena (21) utilizzando la
l’approfondimento di questi studi po- PCR e non la coltura batterica; i risul-
trebbe avere un’importanza notevole sia tati ribadiscono la già nota differenza
per chiarire al meglio la patogenesi sia tra microflora del cane e del gatto ed
per trovare strategie diagnostiche e te- evidenziano la netta predominanza del-
rapeutiche nuove. le specie anaerobie (Clostridiales, Bac-
Microflora endogena. Non esiste teroidales, Lactobacillales, Fusobacte-
nel cane e nel gatto un uniforme e con- riales) nel gatto. In un lavoro recente
diviso concetto di normalità della flora (Janeczko S. 2006…..) l’autore si propo-
microbica saprofita; sicuramente il cane di esaminare la relazione tra batteri
ne ed il gatto sono molto diversi sia intestinali, flogosi intestinale e l’indice
qualitativamente che quantitativamen- di attività clinica della IBD. Sono stati
te. Studi in medicina umana (17) dimo- valutati 27 gatti, 17 con segni clinici ga-
strano che nei topi mantenuti in am- stroenterici e 10 normali. La valutazio-
biente germ-free l’infiammazione cro- ne istologica del duodeno andava da
nica non si verifica; inoltre è dimostra- normale a moderata a grave. Il numero
to come il topo e l’uomo siano tolleran- e la disposizione dei batteri è determi-
ti verso la propria flora endogena, ma nata tramite FISH (ibridazione a fluore-
non verso quella di altri soggetti della scenza in situ); veniva inoltre valutato
stessa specie. La perdita della tolleran- il profilo citochinico delle biopsie duo-
za verso la flora endogena viene quindi denali. Nei gatti con segni clinici ga-
ritenuta un meccanismo cruciale per stroenterici il numero di Entrobacteria-
l’instaurazione ed il mantenimento del- cae associate alla mucosa era più alto
la flogosi intestinale. I batteri endolu- rispetto ai gatti sani; inoltre statistica-
minali possono indurre un’alterata pro- mente il numero totale dei batteri era
duzione di citochine, oppure cambia- fortemente associato ai cambiamenti
menti della mucosa intestinale e quindi architetturali della mucosa enterica.
alterazioni della permeabilità. In uno Anche la densità dell’infiltrato cellula-
studio recente(14) effettuato su cani af- re, soprattutto dei macrofagi e dei linfo-
fetti da IBD e FRD (Food Responsive citi CD3+ era associata al numero di
Diarrhea), viene rilevata tramite PCR batteri. L’atrofia e la fusione dei villi era
una sovraregolazione dei TLRs (toll-like associata alla maggior presenza di En-
receptors, recettori di membrana utili terobateriaceae, E. coli e Clostridium
al riconoscimento del pattern molecola- spp., alla sovraregolazione di citochine
re associato ai batteri); questo riscontro (soprattutto IL-1, IL-8 e IL-12) ed il nu-
148
GASTROENTEROLOGIA 2
mero di segni clinici. Un altro lavoro porta ad avere una sovraregolazione
del 2007 (74 Inness), sempre utilizzando della produzione citochinica mucosale,
la FISH per identificare la microflora in un ritardo nella clearance batterica ed
gatti sani e con IBD, rilevava che nei un aumento della traslocazione batteri-
gatti sani la quantità di Bifidobatterium ca. Tutto questo promuove e permette il
spp. e Bacteroides spp. era superiore ri- perpetuarsi dell’infiammazione intesti-
spetto ai gatti con IBD. Sempre in que- nale (66-67). Anche nel topo questa ipo-
sto lavoro si poneva in evidenza la pre- tesi è stata supportata da alcuni lavori,
senza elevata di Desulfovibrio spp. nel che evidenziano l’importanza della mi-
gatti con colite; viene ipotizzato che croflora endogena nello sviluppo di IBD
questo batterio, produttore di sulfidi nei pazienti con aumentata suscettibili-
tossici, possa giocare un ruolo fisiopa- tà (68-69). Nel gatto la predisposizione
tologico rilevante. In corso di IBD an- genetica e la sua relazione con la mi-
che la composizione antigenica della croflora residente sono state poco o nul-
dieta è in grado di influenzare il siste- la studiate. Un unico lavoro (70 Dennis
ma immunitario intestinale; nel cane è 1992) ha evidenziato una predisposizio-
stato dimostrato che i Soft Coated ne nei gatti di razza pura. Nel Cane so-
Wheater Terrier affetti da enteropatia no invece note alcune patologie infiam-
proteino-disperdente sviluppano una matorie legate alla razza (Colite ulcera-
risposta immunitaria agli antigeni die- tiva del boxer – Enteropatia immuno-
tetici. Rispetto all’importanza della die- proliferativa del Basenji – Sindrome
ta per il gatto, un lavoro di Guilford del diarroica del Lundheunds – Enteropa-
2001 (58) evidenziava dei risultati mol- tia glutine-sensibile nel Setter Irlande-
to interessanti. L’autore rivalutava 55 se e LPE associata a nefropatia proteino
pazienti felini considerati affetti da IBD -disperdente nel Soft Coated Westh. Ter-
e sottoposti a terapia steroidea. In tutti rier). In conclusione l’esatta fisiopatolo-
i soggetti veniva eseguito un approccio gia della IBD non è ancora nota. La bar-
terapeutico esclusivamente dietetico e riera mucosale, la microflora endogena,
veniva rilevato come il 30% dei pazien- il sistema immunitario e la predisposi-
ti fosse in realtà affetto da ipersensibi- zione genetica sono importanti variabili
lità alimentare, mentre un altro 20% ri- in un meccanismo eziologico complesso
spondeva al cambio della dieta senza e multifattoriale. Una volta che si in-
però recrudescenza dei sintomi alla staura il meccanismo fisiopatologico
reintroduzione della vecchia alimenta- della IBD, l’insorgenza e la tipologia del
zione. Questo lavoro pone l’accento segno clinico sono legate al sito anato-
sull’importanza, soprattutto nel gatto, mico in cui questo processo si sviluppa.
di eseguire sempre un corretto approc- Possiamo quindi avere diarrea del pic-
cio diagnostico comprensivo di un’ade- colo o del grosso intestino o di entram-
guata prova dietetica prima di classifi- bi; inoltre possiamo anche avere conco-
care i pazienti come affetti da IBD. An- mitante infiammazione gastrica. In cor-
che la predisposizione genetica è un so di IBD si può verificare diarrea osmo-
fattore determinante nella fisiopatolo- tica, diarrea secretoria e diarrea da alte-
gia della IBD. Nell’uomo un difetto nel- rata permeabilità e motilità; tutti questi
l’immunità innata (esempio è la muta- meccanismi possono contribuire in tem-
zione del recettore NOD2/CARD15), pi e percentuali diverse al segno clinico.
149
GASTROENTEROLOGIA 2
PROFILO DEL PAZIENTE / segno più frequente con 38 pazienti su
SEGNI CLINICI 60, seguito da vomito, anoressia e diar-
rea. Quest’ultima era presente solo in
L’IBD viene diagnosticata tipica- 21 gatti su 60. Anche nel lavoro di Jer-
mente in animali dalla media età fino gens del 1992 su 26 gatti affetti da IBD
all’età anziana, ma è stata occasional- il vomito, l’anoressia e la perdita di pe-
mente segnalata anche in animali gio- so erano i segni clinici più frequenti.
vani. In un lavoro (75) il 23% dei pa- Forse nel gatto affetto da IBD del pic-
zienti affetti aveva meno di un anno di colo intestino non si verifica facilmen-
età. Non sono evidenziabili predisposi- te la diarrea per la grande capacità di
zione di sesso o razza, seppur sia con- riassorbimento del colon e di concen-
solidata l’idea che ci sia una maggior trazione dei reni. In un lavoro francese
incidenza nei soggetti di pura razza. I su 51 gatti con IBD sia del piccolo che
SEGNI CLINICI SONO RAPPRESEN- del grosso intestino invece la diarrea
TATI DA QUALSIASI COMBINAZIO- era il segno clinico più frequente (70%)
NE DI PERDITA DI PESO PROGRES- dei casi, mentre il vomito e la perdita
SIVA E/O VOMITO E/O DIARREA. Nei di peso erano rilevabili nel 55% dei pa-
cani il segno principale è la diarrea del zienti. Quindi, complessivamente, la
piccolo intestino mentre nei gatti è il presentazione clinica può essere deci-
vomito. Al contrario nei soggetti di gio- samente varia, ancor più quando c’è
vane età affetti da IBD la diarrea è il se- coinvolgimento sia del piccolo che del
gno predominate nel gatto mentre il vo- grosso intestino. Nella IBD i segni cli-
mito lo è nel cane (23). Purtroppo quan- nici hanno tipicamente un andamento
do si parla di IBD felina non esistono intermittente per settimane, mesi e an-
considerazioni dogmatiche. Nel gatto ni. L’andamento ciclico con spontanee
esiste una grande variabilità nella pre- esacerbazioni e poi remissioni è un da-
sentazione clinica. Inoltre non sempre to anamnestico importante che va sem-
è evidente la correlazione tra sito ana- pre valutato con attenzione. Con la cro-
tomico coinvolto e segno clinico. Il vo- nicizzazione della patologia i segni cli-
mito in molti lavori è considerato il se- nici diventano più frequenti fino ad es-
gno clinico più frequente in corso di sere persistenti ed è spesso in questa
IBD del piccolo intestino (76), mentre la fase che i proprietari si rivolgono al ve-
diarrea è meno evidenziata. L’emato- terinario.
chezia è ritenuta un segno prevalente Purtroppo nel gatto in molti casi
in corso di IBD del grosso intestino l’anamnesi non è precisa ed attendibile
(77). I segni clinici tipicamente associa- come nel cane, soprattutto se il pazien-
ti a colite nel cane come presenza di te vive anche fuori casa. L’esame fisico
muco, urgenza defecatoria, tenesmo dei gatti con IBD può essere completa-
etc… nel gatto sono meno frequenti. mente normale, ma in un numero rile-
Alcuni soggetti affetti da IBD possono vante di soggetti è possibile percepire
manifestare unicamente disoressia ed anse intestinali ispessite, fibrose e linfo-
anoressia o dimagramento; ma in alcu- nodi mesenterici aumentati di volume.
ni pazienti è presente polifagia. In un Ovviamente questo riscontro non è pa-
report del 1994 su 60 gatti affetti da en- tognomico di IBD, ma potrebbe essere
terocolite (78) la perdita di peso era il presente in corso di altre enteropatie di
150
GASTROENTEROLOGIA 2
natura infettiva, parassitaria o in corso le forme più gravi o nelle fasi tardive
di linfoma intestinale. dell’IBD. A volte i proprietari di gatti
In corso di IBD il vomito può essere segnalano la tendenza dell’animale a se-
associato a nausea e a iperdeglutizione, dersi vicino alla ciotola o a nascondersi,
raramente è proiettivo. Il contenuto per ed un diminuito interesse per il gioco.
lo più è fluido, biliare o schiumoso. Il
vomito alimentare è meno frequente,
ma si verifica quando all’IBD è associa- DIAGNOSI
to un disturbo della motilità o quando
l’IBD stessa induce un’alterata motilità. La diagnosi definitiva di IBD è una
L’ematemesi è rara. L’insorgenza dopo diagnosi per esclusione.
il pasto è molto variabile. Normalmente La diagnosi viene emessa sulla base dei
i soggetti affetti non mostrano sconfor- risultati istologici da biopsie intestinali in
to conseguente al vomito. Abbastanza soggetti che presentano una sintomatolo-
frequentemente si può avere vomito di gia clinica compatibile con IBD.
boli di pelo; questo riscontro non va Esame fisico: l’esame clinico nella
sottostimato, così come per il cane non maggior parte dei casi non evidenzia nul-
va sottostimata la frequente ingestione la di particolare. In alcuni soggetti è pos-
di erba. La diarrea, nella maggior parte sibile percepire anse intestinali ispessite,
dei casi, è cronica e risponde alla tera- fibrose e linfonodi mesenterici aumenta-
pia sintomatica, anche blanda, e poi re- ti di volume. Ovviamente questo riscon-
cidiva. La diarrea può avere consistenza tro non è patognomico di IBD, ma po-
variabile, da feci quasi ben formate a li- trebbe essere presente in corso di altre
quide. Inoltre anche quando le caratte- enteropatie croniche o in corso di linfo-
ristiche della diarrea sono riferibili al ma intestinale. Si possono rilevare an-
grosso intestino, bisogna tenere conto che disidratazione e magrezza. Il disagio
che una enteropatia cronica del tenue addominale può essere presente, ma è
può predisporre alla colite (25). In alcu- molto vincolato alla soggettività dell’ani-
ni gatti, nelle prime fasi della malattia male. Se sono presenti ittero e/o dolorabi-
la diarrea si manifesta solo in forma lità nell’addome craniale è necessario in-
acuta ed in concomitanza di episodi dagare anche la presenza di pancreatite
stressanti (cambio di ambiente, etc). La e/o colangite.
perdita di peso, che in alcuni casi è
l’unico segno clinico, può conseguire al
malassorbimento e/o all’inappetenza. I ESAMI DI LABORATORIO
borborigmi e lo sconforto addomi-
nale sono infrequenti e più difficili da Esame emocromocitometrico: nel-
individuare nel gatto rispetto al cane. la maggior parte dei casi è normale. Un
L’ascite da causa osmotica, che nel ca- aumento dell’ematocrito accompagnato
ne si verifica in caso di enteropatia pro- da un aumento delle proteine totali è un
teino-disperdente, nel gatto è decisa- segno di disidratazione, ed in alcuni la-
mente rara. Questo perché raramente vori (76/79) viene rilevato in circa il 50%
l’IBD induce ipoproteinemia nel gatto. dei soggetti. Altri lavori però non rileva-
La depressione e l’astenia sono segni no la stessa prevalenza. L’anemia asso-
clinici generici, ma spesso presenti nel- ciata a perdita di sangue acuta è nor-
151
GASTROENTEROLOGIA 2
malmente rigenerativa; in caso invece di Ma in altri lavori (49) risulta più fre-
perdita cronica, più frequente in corso quentemente alterato nel linfoma ali-
di grave IBD, i segni sono simili all’ane- mentare rispetto alla IBD. Ovviamente
mia da carenza di ferro e quindi si rile- nel gatto le transaminasi epatiche pos-
va microcitosi, ipocromasia e tromboci- sono essere aumentate anche se c’è con-
tosi. Un’anemia moderata non rigenera- comitante epatite/colangioepatite. In
tiva (anemia microcitica normocromica) uno studio (29) retrospettivo su 18 gatti
può essere dovuta alla malattia infiam- con colangio-epatite, 7 avevano anche
matoria cronica. L’anemia può anche IBD e pancreatite; questa condizione
rappresentare un’alterazione riferibile a viene definita triadite. Il coledoco nel
patologie che interessano secondaria- gatto, nella sua porzione terminale, si
mente il tratto digerente come l’insuffi- fonde con il dotto pancreatico, questo fa
cienza renale cronica, alcune endocrino- ipotizzare che il fenomeno infettivo si
patie (ipoadrenocorticismo) o in corso di diffonda a partire dalla mucosa intesti-
alcune epatopatie. Una macrocitosi può nale fino al pancreas e al fegato. Sempre
verificarsi in seguito a prolungata ipoco- nello stesso studio, vista l’assenza di
balaminemia (++ gatto), in caso di iper- batteri nelle colture eseguite sul tessuto
tiroidismo ed in alcuni casi in corso di epatico, si ipotizza che un’attivazione
Felv. La leucocitosi può essere presente, del sistema immunitario, oltre all’even-
ma comunque è di grado moderato to eziologico diretto, sia la causa del per-
(20.000 c/µl-50.000 c/µl) e senza left durare dell’infiammazione. In ogni caso,
shift (che suggerirebbe una malattia cro- sia nel cane che nel gatto, le patologie
nica attiva). In caso di infiammazione del piccolo intestino sono in grado di in-
grave a volte è presente una neutrofilia durre deboli innalzamenti degli enzimi
più marcata con spostamento degenera- epatici. Questo è presumibilmente do-
tivo a sinistra nelle condizioni in cui si vuto ad una epatopatia reattiva secon-
ha batteriemia e setticemia. Si può rile- daria all’arrivo nel fegato, tramite la ve-
vare eosinofilia nei gatti con gastroente- na porta, di batteri, antigeni ed endotos-
rite eosinofilica o con sindrome ipereo- sine. Nei casi in cui sia difficile diffe-
sinofilica. Quest’ultima sindrome è mol- renziare una gastroenteropatia primaria
to aggressiva e si accompagna spesso ad con epatopatia secondaria da una epato-
anemia. La leucopenia associata a sinto- patia primaria associata a vomito e diar-
mi acuti deve far ipotizzare una panleu- rea, si possono e devono valutare gli aci-
copenia. In caso di linfangectasia, sep- di biliari. Gli acidi biliari sierici sono
pur poco frequente nel gatto, può esse- espressione del circolo entero-epatico.
re presente linfopenia, associata a ipo- Alte concentrazioni di questi ultimi so-
colesterolemia e panipoproteinemia. no associate ad insufficienza epatica,
Esami biochimici: In corso di IBD il ostruzione delle vie biliari, o shunt por-
profilo biochimico è nella maggior parte to-sistemici; un aumento di lieve entità
dei casi normale. Questo va comunque può anche essere riscontrato in corso di
sempre eseguito per escludere tutte le epatopatie associate a gastroenteropatie
patologie organiche e metaboliche che di lieve entità. In uno studio su 33 gatti
possono comportare segni clinici gastro- con IBD (30) l’ipocolesterolemia era
enterici. L’ALT è, secondo alcuni lavori l’anomalia più frequente, si ipotizza che
(73-74) il parametro più spesso alterato. questo riscontro sia secondario al ma-
152
GASTROENTEROLOGIA 2
lassorbimento. L’ipocolesterolemia è an- all’iperglobulinemia presente nelle ma-
che frequentemente associata alle gravi lattie infiammatorie croniche; ovvia-
epatopatie, essendo il fegato il sito di mente in questi pazienti va esclusa la
sintesi. La concentrazione sierica del co- Fip. Inoltre l’iperproteinemia va sempre
lesterolo, in un paziente con segni clini- valutata tenendo conto del grado di idra-
ci gastroenterici, può anche essere au- tazione del paziente. Nel lavoro di Jer-
mentata. Questo si verifica in caso di gens (92) un parametro alterato nei pa-
patologie primarie (endocrine, renali, zienti con IBD era il fosforo diminuito
epatiche e pancreatiche) che inducono in 8 pazienti su 16, mentre l’Alt e l’ALP
secondariamente una patologia gastro- solo in 4 pazienti su 16. I bassi livelli di
enterica. L’ipokalemia viene segnalata fosforo possono essere legati a maldistri-
in uno studio nel cane, secondariamen- buzione, aumentata perdita, ridotto rias-
te a perdita di potassio nelle feci diar- sorbimento renale o diminuito assorbi-
roiche (studio 26). Gli elettroliti andreb- mento intestinale. Seppur non sia ben
bero comunque valutati per escludere chiara la fisiopatologia dell’ipofosfate-
l’ipoadrenocorticismo (iponatriemia e mia in corso di IBD, nel lavoro di Jer-
iperkaliemia), seppur questa endocrino- gens (92) viene evidenziato come la con-
patia sia rarissima nel gatto (81). Amila- centrazione di fosforo si normalizzi do-
si e lipasi non sono test sensibili. L’urea po il trattamento della enteropatia.
può essere diminuita, soprattutto in rap-
porto alla creatinina, in corso di gravi
Esami biochimici specifici
epatopatie, come lo shunt porto-sistemi-
co, che inducono sintomi gastroenterici. La TLI può essere aumentata per una
Invece concentrazioni aumentate di concomitante pancreatite; seppur esista-
urea e creatinina sono presenti in corso no test più sensibili e specifici (lipasi
di iperazotemia prerenale, renale o post- pancreatica felina) per individuare que-
renale. In alcuni casi le emorragie ga- sta patologia. Seppur l’insufficenza pan-
striche e del primo tratto possono in- creatica esocrina nel gatto sia poco fre-
durre aumenti nella concentrazione di quente, nei casi in cui i segni clinici sia-
urea simulando un assorbimento di pro- no compatibili (diarrea incoercibile, ma-
teine libere. L’ipoproteinemia sierica è grezza, polifagia, pelo untuoso etc…),
un riscontro poco frequente nel gatto è necessario eseguire il TLI felino per
con IBD rispetto al cane. Nel gatto la escludere l’insufficenza pancreatica dal
causa più comune di ipoproteinemia diagnostico differenziale.
con valore < a 5 g/dl è il linfoma men- La Fpli è un test sensibile per la pan-
tre nel cane è rilevabile anche in corso creatite del gatto ed in un lavoro recente
di grave enteropatia. In uno studio veni- in 3 gatti su 18 con IBD ed in 3 gatti su
va evidenziata l’ipoproteinemia in 6 gat- 6 con FRE era elevata. Questo lavoro po-
ti su 26 (27) ed in un altro in 3 gatti su trebbe indicare una pancreatite conco-
60 cioè il 5% (28); questa può essere mitante alla IBD, già altri studi hanno
causata da diminuita assunzione per ipotizzato l’esistenza della triadite. Que-
l’anoressia, diminuito assorbimento od sti lavori, per lo più retrospettivi, hanno
aumentata perdita per l’infiammazione utilizzato criteri diagnostici diversi e non
in atto. In alcuni casi si può evidenziare hanno mai specificato le correlazioni
moderata iperproteinemia, dovuta temporali tra i diversi siti della flogosi,
153
GASTROENTEROLOGIA 2
avendo ipotizzato che queste condizioni nuiti nel 50% dei casi. I folati possono
intervenissero simultaneamente. Quindi aumentare in caso di SIBO, per aumen-
il valore di queste alterazioni in corso di tata produzione da parte dei batteri.
IBD andrebbe ancora approfondito. Dosaggio del free T4 e T4 totale:
Cobalamina: nel gatto la cobalami- nel gatto con segni clinici gastroenterici
na è considerata un indicatore affidabi- lo screening per la tiroide va sempre ese-
le, seppur indiretto, di patologia enteri- guito per escludere l’ipertiroidismo.
ca e pancreatica. Il gatto è più sensibile Questa endocrinopatia può indurre segni
alla deplezione della cobalamina rispet- clinici sovrapponibili a quelli della IBD.
to al cane(32). Nei gatti con EPI la coba- L’ipertiroidismo si può rilevare anche in
lamina è sempre carente perché nel gat- gatti < 5 aa. La tireotossicosi può indur-
to il pancreas è l’unico sito di produzio- re cambiamenti infiammatori nel tratto
ne del fattore intrinseco, indispensabile gastroenterico e quindi provocare vomito
all’assorbimento della cobalamina. Nel e diarrea; ma se, una volta instaurata l’in-
caso in cui ci sia carenza di Vit. B12 ma tegrazione con la tiroxina e raggiunti i li-
non EPI, la diagnosi più probabile è una velli sierici normali, i sintomi permango-
enteropatia, localizzata preferibilmente no può esserci comunque un’altra pato-
nell’intestino distale. Nel gatto, inoltre, logia concomitante come l’IBD.
nell’intestino è presente un maggior nu- Esame delle feci: la reale prevalen-
mero di batteri anaeorobi obbligati ri- za dei parassiti gastrointestinali è scono-
spetto al cane e questi batteri sono i sciuta e dipende da vari fattori ambien-
maggiori consumatori di B12. L’indivi- tali e non. I nematodi e cestodi sono cli-
duazione della carenza di Vit B12 è uti- nicamente rilevanti nei pazienti giova-
le alla diagnosi di enteropatia, ma è fon- ni, e sono comunque facilmente identi-
damentale in chiave terapeutica, perché ficabili ed eliminabili con le più comuni
qualsiasi sia l’enteropatia primaria, l’in- strategie terapeutiche.
tegrazione è indispensabile per una buo- Uno striscio fecale a fresco (entro
na risposta clinica. Nel gatto i segni cli- due ore dalla raccolta per preservare al
nici rilevabili in corso di ipocobalamine- meglio la motilità) va esaminato per i
mia sono anoressia, dimagramento, trofozoiti di Giardia spp. e Tritrichomo-
aspetto “bagnato” del mantello e pica. nas foetus (i primi hanno un tipico movi-
Nel lavoro di Jergens (92) su 18 pazienti mento a foglia cadente mentre i secondi
con IBD si rilevava ipocobalaminemia mostrano movimenti erratici irregolari e
in 3 gatti. In un lavoro recente (92) l’ipo- una membrana ondulante). L’esame
cobalaminemia era rilevata in 5 gatti su mediante flottazione con solfato di
18 con IBD ed in 1 gatto su 6 con FRE. zinco può evidenziare le cisti di Giar-
Folati: la riduzione dei folati non è un dia; in uno studio, eseguendo tre esami
test molto sensibile per individuare una consecutivi per flottazione, c’era una
enteropatia, ma è un test abbastanza sensibilità del 96% nell’individuare le
specifico. Per avere carenza di folati la cisti di Giardia. In uno studio recente
patologia causale deve essere grave e che utilizza la PCR è stata evidenziata la
persistente. Tale carenza permette di lo- presenza di Giardia nell’80% dei gatti,
calizzare il danno mucosale a livello del mentre con altri test nel passato la pre-
piccolo intestino nel tratto prossimale. valenza di Giardia oscillava tra il 2,4 e il
Nel gatto con EPI i folati sono dimi- 14%. Se il paziente con segni clinici ga-
154
GASTROENTEROLOGIA 2
stroenterici è affetto da Giardiasi va sot- di Campylobacter (batteri spiraliformi
toposto a terapia specifica e poi va fatta Gram -), la presenza di agenti micotici
adeguata prevenzione. Ciò nonostante come l’Histoplasma capsulatum, alghe
va tenuto presente che nel gatto adulto (Prototheca spp.) e la presenza di cellule
la Giardia potrebbe costituire un rilievo infiammatorie (neutrofili, eosinofili
occasionale e non essere il principale o etc…). A differenza del passato attual-
unico fattore causativo dei segni clinici. mente la presenza di endospore clostri-
Secondo l’esperienza dell’autore in mol- diche non è considerata patognomonica
ti pazienti con IBD è possibile rilevare di patologia clostridica. Un elevato nu-
occasionalmente la Giardia. Il Crypto- mero di endospore è infatti riscontrabi-
sporidium può dare diarrea cronica sia le in animali sani e la presenza di endo-
nel cane che nel gatto ma normalmente spore non è correlata con la produzione
è un’infezione autolimitante e può esse- di endotossine. In ogni caso è opinione
re rilevato anche in pazienti affetti da dell’autore che rilevare monomorfismo
IBD. Il Tritrichomonas foetus è un batterico e /o prevalenza di spore clo-
potenziale agente causativo di entero- stridiche sia una motivazione utile e suf-
coliti moderate-gravi. La sua identifica- ficiente per intraprendere una terapia
zione non è facile mediante striscio a antibatterica mirata e per allestire un
fresco e non elimina cisti identificabili esame colturale specifico.
mediante flottazione. In uno studio re- Esame batteriologico delle feci:
cente (38) su 31 gatti con diarrea croni- test difficile da interpretare ed eseguire.
ca, eseguendo la PCR su feci per la ri- I test di screening offerti dalla maggior
cerca di Tritrichomonas, nel 20% è stata parte dei laboratori di analisi valutano la
trovata positività; viene quindi convali- flora fecale in maniera semiquantitati-
data l’ipotesi che questo agente eziologi- va. Anche quando si ottengono dei ri-
co possa avere un ruolo nella patologia sultati positivi vanno comunque inter-
del grosso intestino nel gatto. In conclu- pretati con cautela, perché molto spesso
sione, è opinione dell’autore che nel- i batteri possono essere saprofiti. Attual-
l’iter diagnostico dei felini affetti da sin- mente l’esame colturale è limitato alle
tomatologia gastroenterica cronica sia situazioni in cui si sospetta una zoonosi.
necessario eseguire un adeguato scree- Soprattutto non esiste una metodica
ning delle parassitosi intestinali, ma è standardizzata e validata per l’interpre-
comunque consigliabile eseguire una te- tazione dei risultati. Le forme patogene
rapia ex juvantibus ad ampio spettro. primariamente batteriche sono comun-
Un recente studio (39) evidenzia l’effi- que ritenute poco frequenti.
cacia del ronidazolo rispetto al metroni- Il Clostridium difficile è stato segnala-
dazolo per il trattamento della tritrico- to in 2 gatti con diarrea senza altra causa
moniasi; attualmente questo farmaco apparente. Secondo molti studi è presen-
non è disponibile in Italia, per cui la te nel 40% circa dei cani e gatti apparen-
sverminazione ad ampio spettro potreb- temente sani, oltre che essere molto dif-
be non essere efficace verso questo pa- fuso nell’ambiente. Il Clostridium perfrin-
rassita. L’esame citologico fecale è un gens è un batterio gram positivo, anaero-
test semplice da eseguire ed economico. bio, sporigeno. È un normale costituente
Ci permette di identificare le endospore della microflora batterica (è isolabile nel
di Clostridium perfringens…, la presenza 50% circa dei cani e gatti sani), ma la sua
155
GASTROENTEROLOGIA 2
prevalenza e la carica batterica aumenta- intestinale. Un limite per l’esecuzione
no nei cani e gatti diarroici. dell’esame ecografico è la presenza di
gas, ed ovviamente va sempre tenuto
presente che si tratta di un test operato-
PROTEINE DELLA FASE ACUTA re sensibile. In corso di enterite l’ecogra-
(APP) fia evidenzia spesso contenuto liquido
ed ispessimenti della parete di vario gra-
Queste proteine sono oggetto di nu- do, con mantenimento però della nor-
merosi studi in medicina umana ed at- male stratigrafia. Con l’ecografia si pos-
tualmente anche in medicina veterinaria sono evidenziare i corpi estranei anche
perché mostrano una correlazione con le radiotrasparenti (superficie iperiflettente
patologie croniche ed anche con l’IBD. e cono d’ombra) o le anse dilatate a con-
Per ora, comunque, i risultati di alcuni la- tenuto fluido a monte dell’ostruzione.
vori sull’APP nel cane non paiono con- L’ecografia rileva un’immagine patogno-
cordare e non è ancora stato rilevato un monica in corso di invaginamento e la
pattern tipico e ripetibile nei casi di IBD. perdita di stratigrafia in corso di neopla-
Esame radiografico: la radiologia in sia. In corso di enteropatia ci dà infor-
bianco può dare informazioni, ma molto mazioni fondamentali per individuare
spesso dà indicazioni aspecifiche. Si pos- anomalie di peristalsi e soprattutto è un
sono rilevare anse ripiene di gas o di flui- test ripetibile. Inoltre l’ecografia ci per-
di. In uno studio del 1994 veniva valuta- mette di valutare tutti gli organi addomi-
ta la validità dell’esame radiografico per nali, compreso il pancreas, i linfonodi
differenziare la condizione di normalità mesenterici e di eseguire agoaspirati e/o
da una patologia infiammatoria infiltrati- biopsie eco guidati o ecoassistiti. In un
va o da una condizione neoplastica (43). lavoro recente (82) viene evidenziato co-
Nel gatto l’aumento del gas e dell’ade- me l’ispessimento della muscolaris mu-
sione del bario suggerivano la presenza cosae sia un parametro attendibile per
di enterite, ma complessivamente l’esa- differenziare l’IBD dal linfoma alimenta-
me radiografico non mostra un alto vare a basso grado. Questo articolo verrà
lore predittivo per la differenziazione approfondito nella parte relativa alle dia-
delle due condizioni. Le radiografie con gnosi differenziali.
bario possono evidenziare irregolarità L’esame endoscopico è un ausilio
nella mucosa o aspetto spigoloso o ispes- imprescindibile per la diagnosi definiti-
simento delle pareti intestinali, ma sono va di IBD. Recentemente (83) il gruppo
riscontri aspecifici. Nel gatto, nel duode- di standardizzazione della WSAVA per le
no prossimale si può avere un difetto di malattie infiammatorie intestinali ha
riempimento lineare che mima un corpo pubblicato le linee guida per il corretto
estraneo ma che è in realtà il disegno approccio diagnostico all’IBD negli ani-
normale delle pliche mucose. L’ecogra- mali da compagnia. L’IBD è una patolo-
fia è un esame strumentale di notevole gia localizzata a livello della mucosa in-
importanza e versatilità. L’ecografia testinale; questa considerazione è il prin-
consente di valutare le dimensioni delle cipale postulato fisiopatologico per sce-
anse intestinali, misurandone diametro gliere la biopsia endoscopica rispetto a
totale, spessore e stratigrafia parietale. quella chirurgica. Nei pazienti affetti da
Inoltre permette di valutare la peristalsi IBD l’aspetto macroscopico della sierosa
156
GASTROENTEROLOGIA 2
può essere completamente normale. I possa migliorare la capacità di stadiazio-
vantaggi della biopsia endoscopica sono: ne della IBD anche nel gatto, ancorché
1. visualizzazione diretta delle alterazio- la strumentazione endoscopica attual-
ni mucosali, ovviamente non visibili mente disponibile permette agevolmen-
valutando solo la sierosa te di valutare e biopsare l’ileo. Il quadro
2. prelievo di biopsie multiple da ogni macro-endoscopico in corso di IBD non
sito (importante per la natura multi- ha un aspetto peculiare e definitivo;
focale di alcune patologie) l’operatore deve comunque eseguire nu-
3. possibilità di individuare, prima del merosi ed adeguati prelievi bioptici. Nel
risultato istologico, la presenza di ul- lavoro di Jergens (92) le alterazioni en-
cere, erosioni e linfangectasia doscopiche sono un parametro stretta-
4. l’endoscopia è una procedura a ri- mente connesso alle anomali istologi-
schio minimo, rapida e relativamente che. Le principali alterazioni sono la
poco costosa. friabilità e granulosità mucosale, e la
Limite dell’endoscopia è che non per- presenza di erosioni. In corso di IBD a
mette di valutare tutto l’intestino, nel livello gastrico e possibile evidenziare
gatto è possibile visualizzare buona par- presenza di bile, pliche con aspetto reat-
te del duodeno e dell’ileo. Inoltre i pre- tivo ed aumento della granularità, erite-
lievi non arrivano a campionare la sot- ma ed anche erosione. A livello duode-
tomucosa. È molto importante che i nale si valuta la dilatabilità del lume e la
campioni bioptici siano numerosi e so- presenza di eventuale restringimento o
prattutto adeguati, questo comporta che fibrosi. Per quanto riguarda la mucosa è
l’operatore possegga una strumentazio- necessario valutare colore, granulosità,
ne adeguata ed un’adeguata manualità. friabilità, presenza di erosioni, ulcere e
Nel lavoro della WSAVA (83) viene con- sanguinamento. La WSAVA ha creato e
siderata come adeguata una biopsia che reso pubblico un modello di report en-
contenga almeno 3 villi intestinali inte- doscopico che tiene conto di questi pa-
gri fino alla muscolaris mucosae. È con- rametri. In uno studio recente sul cane
sigliato l’utilizzo di pinze di maggiori di- (47) viene evidenziato che la presenza di
mensioni possibili, un lavoro del 2001 lesioni mucosali endoscopiche nel duo-
(84) evidenziava però come nel gatto le deno è associabile a peggior prognosi;
biopsie fossero adeguate nonostante le non si è trovata, invece, correlazione tra
minori dimensioni delle pinze bioptiche. lesioni gravi a livello del colon e pro-
Questo è presumibilmente legato al mi- gnosi. Nell’unico articolo che ha preso
nore spessore della mucosa del gatto ri- in considerazione questo argomento nel
spetto a quella del cane, inoltre per lo gatto (92), si evidenzia che la gravità en-
stesso motivo le biopsie ileali sono spes- doscopica non è correlata con la risposta
so di migliore qualità rispetto a quelle al trattamento e non risulta quindi un
duodenali. Non esistono nel gatto dei la- criterio prognostico negativo. La biopsia
vori che abbiano confrontato le altera- chirurgica è un’opzione del clinico che
zioni istopatologiche duodenali ed ileali sospetta una IBD. Il vantaggio principa-
mentre nel cane, in base ai lavori ese- le della biopsia a pieno spessore è che
guiti (85 -86), sembra che ci possano es- non richiede un operatore esperto per la
sere differenze rilevanti. È opinione del- sua esecuzione, permette di eseguire
l’autore che la biopsia ileale di routine biopsie più grandi e che comprendono
157
GASTROENTEROLOGIA 2
tutti gli strati dell’intestino, inoltre per- riti non presentavano lesioni a massa
mette di valutare macroscopicamente endoaddominale ed avevano segni clini-
tutti gli organi addominali. Ma quali so- ci compatibili con IBD. In 10 casi la
no i rischi? In un lavoro retrospettivo biopsia a pieno spessore individua linfo-
(48) sul cane, che si poneva come obiet- ma a livello digiunale e ileale ed in 9 pa-
tivo l’individuazione dei fattori di ri- zienti a livello duodenale. L’IBD viene
schio legati alla biopsia a pieno spessore correttamente individuata in tutti i 12
in corso di enteropatia i risultati sono pazienti affetti. In 3 gatti su 4 con coin-
stati sorprendenti. Su 66 cani sottoposti volgimento anche gastrico la biopsia en-
a biopsie intestinali multiple: nel 12,1% doscopica rileva la condizione neoplasti-
dei pazienti si verificava peritonite settica, mentre le biopsie duodenali rilevano
ca e nel 10,6% morte. Queste percen- il linfoma solo in 1 caso ed in 3 risulta-
tuali sono simili a quelle di altri lavori no suggestive di linfoma. Nei 5 casi re-
sulla chirurgia intestinale (Wylie 1994) stanti la biopsia endoscopica evidenzia
ma superiori a quelle di studi preceden- IBD nonostante la biopsia a pieno spes-
ti (Harvey 1991- 2% di mortalità). Non è sore evidenzi linfoma. Gli autori conclu-
stata rilevata alcuna associazione tra se- dono che la biopsia a pieno spessore ri-
gni clinici, anomalie di laboratorio e da- sulta una tecnica sicura e affidabile per
ti epidemiologici e lo sviluppo di conse- la diagnosi di linfoma intestinale, al con-
guenze fatali post-chirurgiche. Anche trario della biopsia endoscopia che ri-
l’ipoalbuminemia, che in altri lavori era sulta inattendibile e fuorviante. In que-
considerata un fattore predittivo negati- sto lavoro esistono però dei limiti ogget-
vo per la deiscenza della ferita, in que- tivi di impostazione: gli autori infatti
sto studio non è stata statisticamente ri- eseguono le biopsie endoscopiche utiliz-
levante, così come l’uso di corticosteroi- zando strumenti da 9,5 mm di diametro
di. I tempi di insorgenza delle complica- che in 5 casi non permettono la visua-
zioni erano di 4-5 giorni dopo le biopsie. lizzazione diretta della mucosa e conse-
Secondo il parere dell’autore la biopsia guentemente l’esecuzione di biopsie
intestinale non può essere considerata adeguate. È opinione dell’autore che
una procedura sicura come la biopsia trarre delle conclusioni sull’attendibilità
endoscopica ed i proprietari devono es- di una tecnica diagnostica quando que-
sere messi al corrente dei rischi. Recen- sta non viene eseguita al meglio delle
temente sono stati pubblicati alcuni la- sue potenzialità sia scorretto e fuorvian-
vori nel gatto che prendono in conside- te. In secondo luogo gli autori dell’arti-
razione questa tematica soprattutto in colo non eseguono mai le biopsie ileali
relazione alla diagnosi differenziale tra che sono facilmente ottenibili anche nel
IBD e linfoma alimentare a basso grado. gatto e sicuramente amplierebbero le
Il primo lavoro del 2006 (49) è un lavo- potenzialità diagnostiche dell’indagine
ro prospettico che si propone di con- endoscopica. Questo articolo ha comun-
frontare l’accuratezza della biopsia en- que il merito di indagare una “zona gri-
doscopica rispetto a quella chirurgica gia” della gastroenterologia felina e cioè
per la diagnosi di IBD e linfoma alimen- la sovrapposizione clinica tra IBD e lin-
tare. In 22 pazienti vengono eseguite foma alimentare. In un lavoro recente
prima le biopsie endoscopiche e poi (87) gli autori si propongono di valutare
quelle a pieno spessore. I pazienti inse- l’utilità della biopsia a pieno spessore
158
GASTROENTEROLOGIA 2
per la diagnosi di enteropatie infiamma- pazienti affetti da diarrea non si rileva-
torie croniche e non. Vengono valutati vano alterazioni istologiche a livello in-
43 pazienti. Nei 14 casi di enterite linfo- testinale. In caso di flogosi eosinofilica
plasmocitica si evidenzia che la biopsia però il campionamento istologico per
a pieno spessore non aggiunge informa- via chirurgica ha permesso di campio-
zioni sostanziali rispetto a quelle otteni- nare i linfonodi e i gangli che non sa-
bili con biopsia endoscopica. Le stesse rebbero stati indagabili per via endosco-
considerazioni sono valide per i casi di pica, in quanto nella mucosa la flogosi
flogosi neutrofilica (1 caso), di fibrosi in- eosinofilia non era presente. Un’altra
tesinale (4 casi) e di linfangectasia (3 ca- considerazione interessante è che nei 3
si). Nei 5 casi di flogosi eosinofilica si casi di linfangectasia l’edema della la-
evidenzia che la biopsia a pieno spesso- mina propria era presente anche nelle
re permette di individuare la flogosi biopsie chirurgiche, mentre in altri arti-
trans murale e soprattutto permette di coli veniva ipotizzato che questa carat-
individuare i casi di infiltrazione dei teristica fosse legata ad un artefatto da
gangli senza coinvolgimento della muco- biopsia endoscopica. Uno dei principali
sa (1 caso). In questi pazienti la biopsia vantaggi della biopsia chirurgica è il
endoscopica non avrebbe permesso di campionamento degli organi addomina-
raggiungere una diagnosi precisa. Nei li non gastro-enterici; infatti in un caso
10 casi di linfoma individuati si eviden- la condizione linfomatosa era individua-
zia come in 8 biopsie sia presente infil- bile solo nel linfonodo mentre la muco-
trazione trans murale che viene consi- sa duodenale evidenziava flogosi linfo-
derata un buon criterio diagnostico, so- plasmocitica. Una recente review sul
prattutto quando l’infiltrazione neopla- linfoma alimentare felino (88) evidenzia
stica coinvolge anche la tonaca musco- come nel 70% dei casi circa la biopsia
lare. Questa eventualità infatti non si endoscopica permetta di giungere ad
verifica in corso di IBD, mentre il coin- una diagnosi, seppur non permetta di
volgimento sottomucosale viene rilevato campionare alcuni tratti dell’intestino.
nel 50% dei pazienti con enterite linfo- Anche nel lavoro di Fondacaro, l’endo-
plasmocitica. Questo riscontro eviden- scopia è stata eseguita in 61 su 67 gatti
zia come l’infiltrazione della sottomuco- ed è stato l’ausilio diagnostico principa-
sa da parte di cellule linfoidi non possa le, permettendo una diagnosi istologica
essere considerata un criterio diagnosti- da biopsia endoscopica in 56 su 61 pa-
co certo di linfoma. Questo articolo evi- zienti. In un recentissimo lavoro (106) la
denzia anche come nel 97% dei casi la biopsia endoscopica veniva eseguita su
diagnosi istologica sia diversa tra stoma- 16 pazienti con segni clinici gastroente-
co, duodeno e colon. Si conferma così la rici, di questi in 6 casi la biopsia porta-
necessità di eseguire sempre biopsie da va a diagnosi di linfoma.
tutti i distretti; ovviamente questa ma- Esame istologico: l’esame istologico
novra è più agevole e meno indaginosa è un punto cruciale della diagnosi di
se eseguita per via endoscopica. Ese- IBD. Non si può infatti prescindere dal-
guendo solo una biopsia chirurgica è la sua esecuzione per emettere tale dia-
inoltre possibile che la porzione muco- gnosi. Inizialmente l’utilità dell’esame
sale colpita da patologia non venga cam- istologico era limitata alla presenza di
pionata; in questo articolo infatti in 3 cellule infiammatorie presenti a livello
159
GASTROENTEROLOGIA 2
della mucosa intestinale, focalizzando gatto lavori che indaghino l’aspetto isto-
l’attenzione sul numero e sulla tipolo- logico dell’apparato gastroenterico dopo
gia. Questo paramentro non è però suf- terapia medica. Nel cane alcuni lavori
ficiente a tipizzare una patologia com- (54-55) evidenziano come pazienti affet-
plessa anche istologicamente come ti da IBD, sottoposti ad adeguata terapia
l’IBD. Un rinomato studio del 2002 sul medica e dietetica e quindi in fase di re-
cane ha evidenziato i limiti della valuta- missione clinica, presentino comunque
zione istologica (51). In questo lavoro 5 alterazioni istologiche. Anche in medici-
patologi di 4 diversi istituti valutarono na umana è stato evidenziato come la
le stesse biopsie istologiche. I criteri remissione clinica e la valutazione isto-
istologici valutati furono: cellularità e logica possano non correlarsi; un’ipotesi
intensità dell’infiltrato cellulare muco- per spiegare questa situazione è che il
sale. I patologi non conoscevano il qua- processo infiammatorio rilevato nelle
dro clinico. Non ci fu concordanza tra i biopsie di controllo rappresenti una fase
patologi nel giudicare la gravità, ma non latente e non attiva dell’infiammazione.
ci fu neanche concordanza nel definire Questa condizione in cui la mucosa ed i
se un soggetto era patologico o no; ad mediatori infiammatori sono in una fase
esempio in 5 prelievi da cani senza pa- “dormiente” è compatibile con il tipico
tologia enterica la diagnosi istologica ri- andamento ciclico ed altalenante della
levava alterazioni nella maggior parte malattia infiammatoria intestinale.
dei casi. Inoltre la stessa biopsia ileale a
pieno spessore veniva giudicata da nor-
male a neoplastica nelle 5 descrizioni. CLASSIFICAZIONE CLINICA
Recentemente nel 20008 il gruppo di DELL’IBD
studio della WSAVA (90) ha creato gli
standard istopatologici di valutazione Nel 2003 Jergens ha proposto una
dell’IBD per agevolare ed uniformare i classificazione per l’IBD nel cane (56).
patologi nella refertazione delle biopsie Obiettivo dell’articolo è trovare un siste-
endoscopiche. Questo articolo individua ma di classificazione clinica dell’IBD che
la normalità, sia per il numero di cellu- sia correlato e correlabile ai valori sieri-
le infiammatorie presenti nella mucosa ci delle proteine della fase acuta ed al-
duodenale, sia per la loro localizzazione, l’esame istologico. Questo indice può es-
sia per le alterazioni strutturali che si sere utile nella gestione clinica ed anche
verificano in corso di flogosi cronica. Ad nella prognosi. In umana si sono fatti
esempio nel gatto il numero di piccoli molti di questi studi per il morbo di
linfociti intraepiteliali è considerato nor- Chron e per la Colite ulcerativa e si è vi-
male in un numero che va da 10 a 20 sto che basare la classificazione sulla
per campo di valutazione a 40 HPF, condizione clinica era il criterio più uti-
mentre nel cane la normalità è da 5 a 10. le, anche se soggettivo. In questo studio
La standardizzazione istologica dovreb- sono stati valutati 58 cani con IBD. Per
be permettere di uniformare le referta- fare uno studio di questo tipo va acqui-
zioni rendendo più agevole per il clinico sito come punto di partenza che la fre-
l’interpretazione delle biopsie sia in quenza e la gravità del vomito e della
chiave diagnostica che terapeutica. A diarrea siano conseguenza dell’infiam-
conoscenza dell’autore non esistono nel mazione intestinale, quindi bisogna aver
160
GASTROENTEROLOGIA 2
escluso tutte le altre diagnosi differen- mi induttori della produzione di APP da
ziali. Il sistema viene chiamato CIBDAI parte del fegato), il ruolo di queste nel-
(Canine Inflammatory Bowel Disease l’IBD umana è stato molto investigato.
Activity Index), vengono valutati 6 para- La CRP (proteina c-reattiva) e la AGP
metri clinici (ATTITUDINE/APPETI- (glicoproteina acida alfa) sono quelle che
TO/VOMITO/CONSISTENZA DELLE si correlano meglio alle forme gravi di
FECI/FREQUENZA DELLA DEFECA- IBD nel cane, pur essendo comunque
ZIONE/PERDITA DI PESO), assegnando aspecifiche. Molte altre condizioni in-
ad ognuno un valore da da 0 a 3 (0: nor- fiammatorie possono indurre alterazioni
male/ 3: grave); la somma dei valori per- delle APP; l’identificazione di un panel
mette di inserire il soggetto in una della di APP tipico di IBD potrebbe aiutare
4 categorie (1°malattia clinicamente in- nella gestione diagnostica e terapeutica
significante/2°malattia lieve/3°malattia della patologia. L’esame istologico è sta-
moderata/4°malattia grave). I risultati to fatto da un solo patologo di tutti i da-
raggiunti vengono confrontati con la va- ti clinici ed anamnestici; pur mancando
lutazione delle Proteine della fase acuta un sistema di grading istologico univer-
e con l’esame istologico. Le APP sono salmente riconosciuto, in questo studio è
proteine plasmatiche prodotte dal fegato stata applicata la definizione di IBD lie-
che aumentano durante fenomeni inve/media nei casi in cui non c’era ero-
fiammatori (IL-1, IL-6 e TNF sono i pri- sione mucosale, necrosi ghiandolare o fi-
Figura 1 - Aspetto istologico di una IBD lieve nel Figura 2 - Aspetto istologico di una IBD moderata
gatto. nel gatto.
161
GASTROENTEROLOGIA 2
brosi della lamina propria. La flogosi era e laboratoristici (57- 52). Nel gatto solo
considerata grave in presenza di altera- recentemente Jergens (92) ha creato un
zioni strutturali come ulcerazione, ne- indice di classificazione clinica “FCEAI”
crosi, atrofia, fusione dei villi e fibrosi; per le enteropatie croniche del gatto.
l’IBD moderata era quella intermedia tra Questo lavoro si proponeva di individua-
queste due condizioni. Non è stata fatta re un indice applicabile alle più comuni
una valutazione quantitativa delle cellu- enteropatie come l’IBD o la FRE (food
le Infiammatorie nella lamina propria, responsive diarrea), che comprendesse i
ma è stata fatta la descrizione della tipo- segni clinici più comunemente indivi-
logia infiammatoria predominante. I sog- duati dal clinico (tramite visita clinica ed
getti sono stati rivalutati dopo 14 e 21 esami routinari) e che fosse facile da ese-
giorni di terapia medica standard ed il guire ed utilizzabile anche nella valuta-
CIBDAI era di molto ridotto correlando- zione del follow-up. Gli autori hanno
si con l’evoluzione clinica e la diminu- prima valutato retrospettivamente 59 ca-
zione della CRP. La diminuzione del si di IBD nel gatto per individuare quali
CIBDAI potrebbe anche essere dovuta parametri utilizzare per l’indice e poi
alla naturale altalenanza dell’IBD, ma hanno applicato in maniera prospettica
sembra essere un buon criterio per valu- questo indice a 23 gatti affetti da IBD e
tare il follow up, anche perché è in con- FRE. L’indice FCEAI è composto da: Se-
cordanza con la diminuzione della CRP. gni clinici gastroenterici (attitudine- ap-
In lavori successivi sempre riferiti al ca- petito- diarrea-vomito-perdita di peso),
ne questo indice è stato integrato e mo- lesioni endoscopiche, proteine totali,
dificato inserendo altri parametri clinici ALT/ALP e Fosforo. I valori numerici at-
Figura 3 - Aspetto istologico di una IBD severa nel gatto.
162
GASTROENTEROLOGIA 2
tribuiti vanno da 0 a 3 per i segni clinici re indicativa di allergia alimentare, sep-
gastroenterici e da 0 a 1 per gli altri pa- pure nel gatto questa evenienza sia piut-
rametri. Nel lavoro prospettico sui 23 tosto infrequente rispetto al cane. Da un
gatti (16 con IBD e 7 con FRE) l’indice punto di vista epidemiologico e clinico
mostra una buona sensibilità soprattutto l’età media dei pazienti, le razze colpite
nell’identificare il miglioramento clinico ed i segni clinici sono sovrapponibili.
dopo la terapia. Questo lavoro ha il me- Anche le alterazioni istologiche in corso
rito come pochi altri di correlare il qua- di FRE non sono distinguibili da quelle
dro clinico, con le anomalie laboratori- presenti in corso di IBD. Motivo per cui
stiche, l’aspetto endoscopico e la gravità è fondamentale eseguire un adeguato
istologica. Nei gatti con FRE le anomalie trial dietetico per escludere la FRE. È
di laboratorio sono infrequenti. importante provare anche più di una
dieta, variandone non solo il contenuto
ma anche le caratteristiche macroscopi-
DIAGNOSI DIFFERENZIALI che; ovviamente un miglioramento cli-
nico temporaneo dopo il cambio della
Le principali diagnosi differenziali dieta può verificarsi anche in corso di
della IBD sono la enteropatia dieta re- IBD, quindi per fare diagnosi di FRE è
sponsiva ed il linfoma alimentare. La necessario che il miglioramento con il
diarrea dieta responsiva nel gatto è una cambio dieta sia duraturo e senza l’uti-
patologia relativamente frequente. La lizzo di terapia immunomodulatrice o
presenza di segni clinici gastroenterici antibiotica. Anche la diarrea antibiotico
associati a segni dermatologici può esse- responsiva, seppur sia un’entità patolo-
Figura 4 - Aspetto endoscopico di grave duodenopatia infiammatoria nel gatto; mucosa iperemico-emorragica.
163
GASTROENTEROLOGIA 2
gica poco definita e presumibilmente ra- prednisolone sono l’opzione più fre-
ra nel gatto, può rientrare nel diagnosti- quentemente scelta. Il prednisone viene
co differenziale della IBD. Per questo convertito nella sua forma attiva in
motivo è legittimo provare una cura so- prednisolone; nel gatto però la sommi-
lo con antibiotico (amoxicillina o metro- nistrazione di prednisone per via orale
nidazolo) per 2-3 settimane e poi valuta- porta a concentrazioni sieriche inferiori
re la risposta clinica. Il linfoma alimen- rispetto alla somministrazione di pred-
tare è però la patologia che maggior- nisolone direttamente.
mente può sovrapporsi alla IBD e che Il prednisolone viene somministrato
rende complessa la gestione terapeutica a dosaggi variabili dai diversi autori, ma
di alcuni pazienti. Per il linfoma alimen- in generale si usano da 1 a 3 mg/kg/die.
tare si rimanda alla relazione specifica. Dopo 2-3 settimane, quando i segni cli-
nici migliorano il dosaggio viene ridotto
progressivamente nell’arco di 4-6 setti-
TERAPIA DELLA IBD NEL GATTO mane. Se nella fase iniziale della terapia
si sospetta la presenza di un grave ma-
Una corretta gestione dietetica è una lassorbimento la somministrazione può
parte fondamentale dell’approccio tera- essere fatta per via sottocutanea piutto-
peutico alla malattia infiammatoria inte- sto che per via orale. La scelta più com-
stinale del gatto. Nel lavoro di Guilford plessa avviene nella fase successiva alla
del 2001 veniva evidenziato come molte sospensione della terapia, non è infatti
patologie steroido-responsive siano in re- facile capire se sospendere completa-
altà responsive anche alla sola dieta; mente la somministrazione o se conti-
questo dato pone l’accento sulla necessi- nuarla con dosaggi di mantenimento.
tà di fare sempre un’adeguata prova die- Un elemento di scelta può essere la du-
tetica prima di intraprendere strade dia- rata della remissione dei sintomi. Se
gnostiche e terapie più invasive. L’utiliz- questa è breve la scelta di un manteni-
zo di una dieta ad idrolisati potrebbe es- mento a basse dosi è preferibile, se le
sere indicata nella fase iniziale della te- recidive sono distanti nel tempo è pre-
rapia della IBD come dieta sacrificale. feribile sospendere la terapia e poi rico-
Questo tipo di dieta può indurre diar- minciarla all’instaurarsi della recidiva.
rea essa stessa e può essere poco appeti- L’utilizzo del desametasone può essere
bile, e tuttora non si sa con certezza se indicato vista la maggior potenza di que-
sia più efficace delle diete monoprotei- sto farmaco (4-10 volte maggiore rispet-
che ipoallergiche generiche. Quindi non to al prednisone). Nei pazienti cardiopa-
è ad oggi possibile individuare quale sia tici il desametasone garantisce minori
la dieta migliore da utilizzare in corso di effetti collaterali poiché non induce ri-
IBD; secondo l’autore la dieta va scelta tenzione di sodio. Il desametasone però
in ogni paziente in base all’anamnesi ali- presenta maggiori effetti collaterali, sia
mentare ed al quadro clinico. La terapia come potere diabetogeno che come ini-
immunosoppressiva rimane l’elemento bitore dell’asse ipotalamo-ipofisario.
principale e imprescindibile della ge- Inoltre, secondo alcuni autori, tale prin-
stione della IBD. Tra i farmaci immuno- cipio attivo distrugge l’orletto a spazzo-
soppressori i più utilizzati sono i gluco- la degli enterociti, pregiudicandone un
corticoidi e tra questi il prednisone e il corretto funzionamento.
164
GASTROENTEROLOGIA 2
TERAPIA soluzione dei segni clinici, il cortisone è
molto ben tollerato dai gatti, ma nei ca-
PREDNISOLONE (++)/PREDNI- si gravi si arriva comunque a doverlo da-
SONE: I glucocorticoidi agiscono da im- re a 0,5 mg/kg ogni giorno per lunghi pe-
munosoppressori inibendo la chemio- riodi. Nei casi gravi si può anche dare
tassi dei monociti e dei neutrofili nelle una terapia molto aggressiva subito con
sedi di infiammazione, diminuiscono la desametasone (0,2 -0,4 mg/kg ogni 24
fagocitosi macrofagica, compromettono ore per os). I gatti giovani < 5 aa non ne-
la blastogenesi dei linfociti e ostacolano cessitano di trattamenti lunghi come
la presentazione dell’antigene e quindi quelli più adulti, spesso affetti da for-
indirettamente riducono la risposta anti- me gravi perché croniche (HSAG Tams).
corpale (inibiscono la produzione di in- Molti veterinari pratici che trattano em-
terleukina 2 che inibisce la produzione piricamente per sospetta IBD usano dei
dei linfociti T ed i fattori di crescita dei dosaggi di corticosteroidi inadeguati, o
linfociti B). Come antiinfiammatori ini- per troppo poco tempo. I gatti con for-
biscono la fosfolipasi A2 diminuendo me ipereosinofiliche vanno trattati subi-
quindi la generazione di mediatori del- to con alti dosaggi di prednisolone ed a
l’infiammazione come le prostaglandine volte in associazione a metronidazolo e
ed i leucotrieni. Effetti collaterali: inibi- azatioprina.
zione dell’asse ipotalamo-ipofisaria e METILPREDNISOLONE ACETATO:
Cushing iatrogeno, complicazione di al- (usato solo nel gatto) può essere usato
tre patologie come la pancreatite o il dia- con IBD medie o moderate se la som-
bete. Non sono da usare in caso di asci- ministrazione per via orale è impossibi-
te (tranne quelli privi dell’azione mine- le al dosaggio iniziale di 20 mg. sc, ripe-
ralcorticoide come il desametazone). Il tuta ad intervalli di 2 settimane per 2-3
prednisone viene convertito nel fegato volte e poi scalato.
nel suo metabolita attivo prednisolone, BUDESONIDE: viene metabolizzato
entrambi hanno una durata d’azione in- per il 90% al primo passaggio epatico e
termedia (12-36 ore) e sono quindi idea- convertito in metaboliti con bassa attivi-
li per la somministrazione a giorni alter- tà corticosteroidea. Ha inoltre un’alta af-
ni; il desametasone che ha durata di 48 finità per i recettori mucosali, ed è consi-
ore porta ad una soppressione dell’asse derabile come un antiinfiammatorio ad
ipofisi -surrene anche a giorni alterni. I attività locale. I risultati in umana sono
gatti tollerano dosi più elevate di corti- incoraggianti. Molto utile in caso di dia-
costeroidi rispetto al cane perché possie- betici. Dosaggio tipico è 1 mg/gatto sid,
dono fino al 50% di recettori specifici in ma si può arrivare anche a 3 mg/gt.
meno per i corticosteroidi. Nelle forme ACIDO URSODESOSSICOLICO
lievi e moderate si può partire con 0,5-1 (UCDA): usato come epatoprotettore
mg/kg diviso in due somministrazioni ma serve anche ad attenuare l’infiam-
giornaliere; questo per 4 settimane poi mazione in corso di IBD, perché ha an-
dimezzare il dosaggio ogni due settima- che effetti immunomodulatori (diminu-
ne ed in alcuni casi il trattamento si può zione della produzione anticorpale dei
sospendere in 3-6 mesi. Nelle forme mo- linf B e ridotta produzione di interleuki-
derate/gravi il dosaggio è 1-2 mg/kg divi- ne da parte dei linfociti T). Viene spesso
so in 2 volte per 4 settimane o fine a ri- usato in corso di triadite.
165
GASTROENTEROLOGIA 2
AZATIOPRINA: provoca inibizione sid a 14 cani con IBD (che non rispon-
della proliferazione delle cellule in rapi- devano agli steroidi) per 10 settimane. Il
da divisione e modificazione delle fun- CIBDAI è stato valutato prima e dopo;
zioni dei linfociti T (sia dell’immunità in 9 cani si sono valutati anche i linfoci-
cellulo-mediata sia per la sintesi degli anti infiltranti; è stata inoltre misurata la
ticorpi T-dipendenti). Permette una ridu- concentrazione sierica per la farmacoci-
zione dei dosaggi di glucocorticoidi. Se netica. Quest’ultima è risultata simile
non ci sono risultati col cortisone si può nei cani sani ed in quelli malati. Miglio-
usare; è un potente immunosoppresore, ramento è stato individuato in 11 cani
è metabolizzata in 6-mercaptopurina che su 14, il CIBDAI era significativamente
interferisce con lo sviluppo clonale dei ridotto. Il numero delle cellule infiltran-
linfociti dopo innesco antigenico, ma ti la lamina propria non si modificava
blocca tutte le linee in rapida duplicazio- dopo la terapia, ma il numero di linfoci-
ne e quindi può dare pancitopenia; anti T era ridotto dopo la terapia, questo
che se raramente ai dosaggi usati (0,2-0,4 potrebbe confermare l’ipotesi di mecca-
mg/kg sid), comunque controllare emo- nismo di azione che è già conosciuto in
cromo ogni due settimane e poi più rara- medicina umana (la ciclosporina ridur-
mente. I suoi effetti benefici vanno valu- rebbe il numero di cellule T riducendo
tati non prima delle 3-4 settimane dal- l’interleuchina 2 che è necessaria per la
l’inizio, può essere usata per 3-9 mesi. sopravvivenza delle cellule T per più di
CLORAMBUCILE (LEUKERAN) 24-48 ore; inoltre da recenti studi pare
(usato soprattutto nel gatto) è un agente che la ciclosporina possa anche pro-
alchilante che altera la sintesi del DNA muovere l’apoptosi delle cellule CD4).
nelle cellule in rapida duplicazione. Do- La conclusione degli autori è che la ci-
saggio: 0,1-0,18 mg/kg die associato a closporina può essere un’utile alternati-
prednisone dato a 0,5-1 mg/kg die; molti va. L’efficacia a lungo termine è ancora
gatti ricevono 1 mg/gatto (le compresse da valutare, in umana è variabile. Per i
sono piccole e da 2 mg). Oppure si può pazienti che non hanno risposto una
dare a 0,15-0,3 mg/kg ogni 72 ore. Nel possibile spiegazione era l’alterato as-
prosieguo si può sospendere dopo alcuni sorbimento del farmaco.
mesi e continuare il prednisolone. SULFASALAZINA: usata molto me-
CICLOSPORINA: farmaco immuno nel gatto che nel cane, nei casi di co-
nosoppressore che di recente è stato va- lite recidivante si può usare a 10 mg/kg
lutato in uno studio come alternativa te- bid per 2 settimane circa, ma le coliti
rapeutica nei casi di IBD refrattari alle dei gatti rispondono molto bene a i cor-
terapie steroidee. (63). Si ipotizza che ticosteroidi rispetto al cane.
l’effetto della ciclosporina A in umana ANTIBIOTICI: a volte sono utili, so-
nei casi refrattari agli steroidi sia dovu- prattutto se l’istologia evidenzia una for-
ta alla soppressione delle cellule T atti- te componente neutrofilica o ascessi nel-
vate che infiltrano la mucosa; nel cane le cripte. Il metronidazolo è la prima
la ciclosporina è approvata solo per scelta per l’attività antiprotozoaria, per
l’uso per via orale e ci sono dubbi sul l’attività antimicrobica (anaerobi) e per
reale assorbimento nei pazienti con flo- l’attività antiinfiammatoria (inibizione
gosi intestinale grave. In questo studio dell’immunità cellulo-mediata). Segnala-
la ciclosporina è stata data a 5 mg/kg PO ti effetti secondari g.e e neurologici (ra-
166
GASTROENTEROLOGIA 2
ri). Dosaggio: 10 mg/kg bid. Il problema 1) Terapia corticosteroidea iniziale ina-
principale è la palatibilità bassa, quindi deguata o inadeguato mantenimento:
o inserirlo in preparazioni galeniche o molto spesso il dosaggio utilizzato è
spingerlo in fondo alla bocca dove non troppo basso, soprattutto nelle forme
c’è stimolo alla salivazione eccessiva. Se- proteinodisperdenti del cane; oppure
gnalata in umana un’attività carcinoge- dopo una risposta iniziale adeguata
nica a livello del cavo orale. Può anche viene sospesa la terapia senza un ade-
essere dato a scalare. Se c’è identifica- guato scalare. Difficilmente in una
zione delle enterotossine da Clostridium IBD vera di grado moderato o grave si
perfringens somministrare metronidazo- può diminuire il dosaggio prima delle
lo o tilosina (1/sedicesimo di cucchiaino 4 settimane.
di Tylan polvere solubile somministrato 2) Mancato utilizzo di farmaci ancillari
in capsule due volte al giorno). Gli anti- alla terapia standard come il metro-
biotici vanno sempre somministrati nidazolo, gli antiacidi, antimetici o il
quando si inizia una terapia con alti do- clorambucile ed anche soprattutto il
saggi di corticosteroidi o in caso di reci- mancato utilizzo di una dieta adegua-
dive di IBD che non si spiegano. ta per la troppa fiducia negli effetti
COBALAMINA: nel gatto si usano 250 dei farmaci.
microgrammi s.c. una volta alla settimana 3) Mancanza di collaborazione del pa-
per almeno 3-5 settimane (DOBETIN 500 ziente e/o del proprietario. La colla-
mcgr in 1 ml), nel cane il dosaggio è circa borazione dei proprietari è fondamen-
25 µgr /kg sc. 1 volta alla settimana. tale sia per la somministrazione della
PROBIOTICI: organismi vivi che pos- dieta che per i farmaci; spesso le in-
sono avere azione antagonista sulla flora discrezioni dietetiche sono una causa
patogena, modificano la risposta immu- importante di recidiva. Inoltre alcuni
nitaria, sia quella innata (attività fagociti- gatti sono difficili da gestire nel pren-
ca) che quella specifica (IgA secretorie). dere i farmaci. E spesso si fanno tera-
Sono normalmente usati lactobacilli, ma pie incomplete o a dosaggi errati o di-
esistono diverse specie di lactobacilli che scontinui per questo motivo.
possono generare sia un pattern citochi- 4) Enteropatia molto grave: ci sono for-
nico sia th1 che th2, quindi è importante me di IBD molto gravi che sono re-
sceglierli bene. frattarie agli steroidi ed anche refrat-
PREBIOTICI: substrato selettivo tarie alla ciclosporina (63: 3 su 14 ca-
per i batteri benefici (lactulosio/inulina/ ni refrattari agli steroidi erano anche
FOS /MOS). È stato dimostrato che i fos refrattari alla ciclosporina). Le forme
alterano la flora microbica nei cani PT eosinofiliche che sono riportate come
affetti da sibo e la flora del colon dei gat- resistenti alle terapie tradizionali
ti, ma sono necessari altri studi. (Guilford\1996) secondo altri autori
(Jergens 2003) rispondono bene alla
MANCATA RISPOSTA ALLA terapia, sono le sindromi ipereosinofi-
TERAPIA liche sistemiche che difficilmente ri-
spondono alla terapia medica.
Le cause che possono contribuire ad 5) Patologie intercorrenti: IBD associata
una risposta inadeguata al trattamento ad Epi può essere di difficile gestio-
sono: ne, quindi va fatto sempre valutare il
167
GASTROENTEROLOGIA 2
TLI nell’iter diagnostico. Le epatopa- prognostica, nel cane sono stati fatti nu-
tie associate a IBD possono anche es- merosi studi retrospettivi per individua-
sere un problema diagnostico. Nel re eventuali fattori prognostici negativi
gatto ci può essere associazione tra in corso di IBD. Sono stati valutati i se-
enterite, colangioepatite e pancreati- gni di malassorbimento grave come
te (Weiss 1996: relationship between l’ipoalbuminemia e la ipocobalamine-
inflammatory hepatic disease and in- mia, così come l’aspetto endoscopico e
flammatory bowel disease, pancreati- l’esame istologico. Nel gatto lavori simi-
tis, and nephritis in cats. JAVMA li non sono stati eseguiti, ma la recente
1996). Un lieve aumento delle tran- introduzione di un indice di classifica-
saminasi e meno spesso dell’ALP è zione clinica (FCEAI) e la standardizza-
abbastanza frequente nei casi di IBD, zione della valutazione istologica po-
ma tali valori si possono normalizza- trebbe nel futuro agevolare la valutazio-
re durante la terapia; nei gatti che ne prognostica e l’approccio terapeuti-
continuano ad avere segni clinici, co. Secondo l’autore l’ipoalbuminemia e
perdita di peso e gli enzimi ancora la ipocobalaminemia rappresentano due
elevati è necessario fare degli appro- indici di forte malassorbimento e quindi
fondimenti. Inoltre nei casi in cui il due probabili fattori prognostici negati-
risultato terapeutico non è soddisfa- vi. Anche la rapida insorgenza di recidi-
cente bisogna ripetere gli esami per va o la non soddisfacente risposta alla
le malattie metaboliche, infettive e terapia medica sono dati prognostica-
per le endocrinopatie. Tra le patolo- mente negativi. Seppur il linfoma low-
gie concomitanti all’IBD e che posso- grade sia una patologia che risponde be-
no inficiare la risposta alla terapia ne alla terapia medica sintomatica la sua
vanno inserite anche l’ipomotilità ga- individuazione è importante per una
strica, l’ipertiroidismo, la giardiasi. buona prognosi a lungo termine perché
In alcuni casi di IBD diffusa inoltre, presuppone l’utilizzo fin da subito ed in
la cura della duodenite senza adegua- maniera continuativa di clorambucile e
ta gestione della colite può produrre vit B12.
la permanenza dei segni clinici.
6) Diagnosi sbagliata: il linfoma rimane
la causa più frequente di errore e di BIBLIOGRAFIA
sovrapposizione diagnostica con l’IBD.
Quindi in ogni caso se la terapia me- 1. Decresed E-cadherin and alfa-catenin epithe-
dica non funziona correttamente ed i lial expression in dogs with lymphocytic-pla-
segni clinici progrediscono oltre ad smocytic enteritiis S. Kobayashi Acvim 2007).
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GASTROENTEROLOGIA 2
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172

1-3 MARZO 2011
Ugo Lotti
GASTROENTEROLOGIA
Patologie Infiammatorie
Croniche del Grosso Intestino:
dalla diagnosi alla terapia.
Approfondimento sulla colite
istiocitaria ulcerativa
GASTROENTEROLOGIA 2
ASPETTI GENERALI tica quindi si può considerare una forma
di IBD. L’anamnesi descrive una diarrea
Come detto per le enteropatie croni- del grosso intestino, intervallata a perio-
che idiopatiche anche per parlare di co- di di benessere più o meno lunghi, ca-
liti croniche idiopatiche è necessario ratterizzata da muco/sangue, tenesmo,
escludere tutte le cause potenziali dei urgenza e qualche volta incontinenza fe-
sintomi oggetto della visita eseguendo il cale soprattutto nel gatto. Sono frequen-
medesimo piano diagnostico presentato ti le coliche addominali e circa il 30% di
per le enteropatie croniche idiopatiche questi pazienti ha anche vomito e ano-
quindi: 1) eseguire un emogramma, pro- ressia. L’esame fisico non è quasi mai si-
filo biochimico esteso, profilo coagulati- gnificativo a parte l’esplorazione rettale
vo esteso ed esame delle urine 2) esegui- che potrebbe rivelare la presenza di mu-
re una radiografia/ecografia addominale, co o sangue.
3) terapia ex-iuvantibus con fenbendazo-
lo (50 mg/Kg al dì per 5 giorni) per esclu-
dere eventuali parassitosi occulte, 4) ef- APPROCCIO DIAGNOSTICO
fettuare un dosaggio di TLI, Folati, B12,
5) Eseguire un accurato esame delle feci Gli esami del sangue, di solito, non
per striscio diretto, flottazione con solfa- evidenziano alterazioni importanti a par-
to di Zn, citologico ed eventualmente te un lieve innalzamento degli enzimi
colturale, 6) Eseguire uno o più test per epatici presente nel 20-30% dei casi. La
la ricerca di Giardia spp. e Cryptospori- citologia fecale può evidenziare la pre-
dium spp.7) Eseguire, nel caso che il cli- senza di neutrofili in conseguenza erosio-
nico lo ritenga giusto, test di approfondi- ni e/o ulcerazioni della mucosa del colon.
mento come il test da stimolazione con La diagnostica per immagini sia radio-
ACTH per escludere un eventuale Addi- grafica che ecografica è, quasi sempre,
son atipico. Le coliti croniche sono poco significativa non evidenziando le-
usualmente secondarie a IBD ed a ente- sioni tipiche a parte un eventuale ispessi-
rotossicosi da clostridi, le forme meno mento dell’organo. L’esame che ci con-
comuni comprendono la colite istiocitica ferma la diagnosi è la coloscopia che as-
ulcerativa, la colite da prototeca e la co- sieme all’esame istologico della mucosa
lite da lehismaniosi. La colite cronica evidenzia il tipo e il grado dell’infiltrato
idiopatica è la causa più frequente di infiammatorio. È importante notare che i
malattie del grosso intestino del cane e segni clinici, l’aspetto endoscopico ed an-
del gatto anche se nella specie felina che i reperti istopatologici non sono spe-
sembra essere meno visibile perché i cifici di colite cronica idiopatica e posso-
sintomi da grosso intestino sono meno no essere causati anche da altre patologie
evidenti nel gatto. Le razze canine più irritative e infettive del grosso intestino
predisposte sono il boxer e il pastore te- come un’infestazione da tricuridi, la pre-
desco anche molti meticci ne sono affet- senza di tossicità da clostridi, la cosiddet-
ti. La malattia di solito si manifesta in ta sindrome del colon irritabile o la coli-
giovane età e non c’è predisposizione di te che risponde alla fibra. L’approccio
sesso tra cane e gatto. L’eziopatogenesi è diagnostico per un problema cronico del
conosciuta tuttavia si trova, molto grosso intestino è rappresentato nella ta-
spesso, un’infiltrazione linfoplasmoci- bella (v. tab.1) che è simile a quello delle
174
GASTROENTEROLOGIA 2
enteropatie croniche anche perché la co- La colite linfoplasmocitica rappresenta la
lite cronica idiopatica è solo una distin- forma più comune di IBD del colon di ca-
zione sintomatologica ed eventualmente ni e gatti e non è diversa dal punto di vi-
terapeutica e/o prognostica dall’IBD che sta sintomatologico dalla colite eosinofili-
coinvolge il piccolo intestino perché, in ca che si differenzia per la maggiore fre-
genere, la malattia infiammatoria coin- quenza dell’eosinofilia periferica oltre
volge quasi tutto il tubo gastroenterico. che per le differenze istopatologiche.
Tabella 1
10. Minimum Data Base

a. Segnalamento, anamnesi, esame fisico
b. CBC, profilo biochimico, esame delle urine
11. Esame delle Feci

a. ≥ 2 test di flottazione con ZnSO4
b. Ricerca della Giardia
c. Ricerca del Criptosporidium
d. Ricerca del Tritrichomonas nel gatto
e. Citologia rettale
f. Esame colturale per Salmonella, E. coli, Yersinia ecc.
g. Ricerca delle tossine del Clostridium perfringens e C. difficile
12. Trattamento empirico contro i parassiti intestinali

a. Fenbendazolo 50 mg/Kg SID per 5 giorni
13. Altri Test Sierologici

a. TLI, Folati e B12
b. ± Test da stimolazione con ACTH (Addison atipico)
c. ± T4 / fT4 (gatti anziani)
d. ± FeLV / FIV (gatti)
e. cPL / fPL (lipasi pancreatica canina o felina)
14. Diagnostica Per Immagini

a. Radiografie dell’addome
b. Ecoaddome
15. Endoscopia
a. Coloileoscopia
16. Biopsie Intestinali

a. Endoscopiche
b. ± FISH (forme neutrofiliche e/o granulomatose)
17. Aggiunta di Psillio alla dose di 1 cucchiaio da tavola/Kg 10 di peso al dì aggiunto al cibo
18. Test Dietetico ± Probiotici / Prebiotici

a. Dieta ipoallergenica (proteine idrolisate)
b. Dieta monoproteica dopo anamnesi dietetica ed eliminazione delle proteine usate prima
c. Dieta “low-residue” tipo intestinal ed altamente digeribile
d. Dieta ad alto contenuto di fibre
19. Terapia Empirica con Antibiotici a scelta tra:

a. Tilosina 20mg/Kg SID o BID
b. Metronidazolo 10mg/Kg BID
c. Amoxicillina 20mg/Kg BID
175
GASTROENTEROLOGIA 2
Un’altra variante di IBD del colon è la co- Pre-Probiotici (v. abstract
lite suppurativa, malattia molto rara e più sull’enteropatie croniche)
frequente nel gatto, caratterizzata dalla
predominanza di un infiltrato neutrofili- Supplementazione con fibra solubile
co nelle biopsie mucosali. La colite gra-
Si consiglia l’utilizzo di fibre solubili
nulomatosa regionale è un’ulteriore va-
come lo psillio oppure la polpa di barba-
riante di IBD descritta nel cane e caratte-
bietola o la zucca che hanno effetti bene-
rizzata da un’insorgenza sotto i 4 anni di
fici sulle funzioni del colon ed aiutano a
età, sintomi del grosso intestino associati
mantenere sotto controllo il numero de-
anche a vomito e dimagramento ed infil-
gli enteropatogeni. I batteri del colon me-
trazione granulomatosa transmurale di
tabolizzano questa fibra solubile in acidi
istiociti ed eosinofili. La colite istiocitica
grassi a catena corta che nutrono l’epite-
sarà descritta a parte.
lio e proteggono la mucosa contro even-
tuali danni. La fibra più usata è lo psillio
che ha un dosaggio empirico di un cuc-
APPROCCIO TERAPEUTICO
chiaio da minestra ogni 10 Kg di peso da
aggiungere e mescolare al pasto.
La terapia dell’IBD del colon, colite
istiocitica a parte, non è molto diversa
dalla terapia di un’enteropatia cronica Tilosina
descritta in precedenza, anche se, più In questo momento la tilosina è l’an-
spesso si tratta di FRE rispetto alle for- tibiotico più usato in corso di enteropatie
me del piccolo intestino soprattutto se croniche e ci sono alcuni lavori scientifici
sono affetti animali giovani. che ne dimostrano l’efficacia. Il dosag-
gio consigliato è di 20 mg/Kg ogni 12
Terapia Nutrizionale (v. abstract ore, anche se dosaggi più bassi di 5-15
sull’enteropatie croniche) mg/Kg SID sono sufficienti per l’effetto
desiderato. Il farmaco si trova sotto for-
Come detto molti pazienti con colite ma di polvere destinata ai polli, per cui
cronica non grave rispondono ad una usiamo farla incapsulare da un farmaci-
gestione dietetica utilizzando sia diete sta al dosaggio che ci serve per quel sog-
ipoallergeniche commerciali, quindi getto. Essendo priva di effetti collatera-
idrolisati proteici, che diete monoprotei- li, si utilizza anche per lunghi periodi.
che commerciali o casalinghe. In certi
pazienti si ottiene una risoluzione dei
Metronidazolo
segni clinici anche utilizzando una dieta
a basso residuo tipo intestinal. Si consi- L’utilizzo del metronidazolo nella te-
glia di mantenere la dieta per un perio- rapia delle enteropatie croniche idiopa-
do di almeno 2 settimane prima di so- tiche trova la sua ragione nelle benefi-
spenderla in caso di mancata risposta. che attività di questo farmaco che sono
Se la risposta è positiva si dovrebbe con- 1) azione antibatterica sugli anaerobi,
tinuare la terapia per almeno due mesi e spesso dannosi a livello gastroenterico,
poi provare a ritornare alla dieta origi- 2) farmaco antiprotozoario per cui è ef-
nale anche se certi casi richiedono un ficace per la giardiasi 3) inibitore del-
trattamento per tutta la vita. l’immunità cellulo-mediata per cui po-
176
GASTROENTEROLOGIA 2
trebbe essere usato anche assieme ai cora 3 settimane e quindi si sospende il
corticosteroidi per ridurne il dosaggio. Il farmaco. Gli effetti collaterali descritti
dosaggio consigliato è di 10-15 mg/Kg comprendono vomito, diarrea, ittero co-
ogni 8-12 ore, dosaggi superiori ai 40 lestatico e cheratocongiuntivite secca,
mg/Kg possono provocare sintomi neu- quindi dopo due settimane di terapia si
rologici. Essendo amaro potrebbe provo- dovrebbe controllare la secrezione lacri-
care scialorrea per cui bisogna sommi- male. I problemi suddetti sono dovuti
nistrarlo mascherato nel cibo. alla frazione sulfamidica del farmaco
per cui negli ultimi anni sono stati svi-
luppate molecole che non la compren-
Corticosteroidi orali
dono come l’osalazina oppure la mesa-
Il prednisone/prednisolone rappresen- lazina che si possono comunque usare
ta la prima scelta terapeutica per le coli- ad un dosaggio dimezzato.
ti croniche idiopatiche del gatto mentre
nel cane, a volte, si preferiscono i deriva-
Mesalazina, Azatioprina,
ti dell’acido acetilsalicilico. Si utilizza un
Ciclosporina, Clorambucile
dosaggio identico a quanto descritto nel
(v. abstract sulle E.C.)
capitolo delle enteropatie croniche di 2
mg/Kg SID a decrescere per 10 settima-
ne, nel gatto si può usare anche il bude-
sonide (v. terapia della SRD). COLITE ISTIOCITARIA
ULCERATIVA
Sulfasalazina
La colite istiocitaria ulcerativa è una
Questa categoria di farmaci derivati malattia rara e gravissima descritta spo-
dall’acido acetilsalicilico comprendenti radicamente nel cane dal 1965. La razza
la sulfosalaziana e la mesalazina, vista più colpita è il boxer ma sono stati de-
l’efficacia, rappresentano la prima scel- scritti casi anche nel bulldog francese,
ta nella terapia delle coliti croniche idio- mastiff, alaskian malamute e dober-
patiche del cane, anche se studi rando- mann. Si presenta, soprattutto, nei gio-
mizzati specifici ancora non sono stati vani boxer sotto i 4 anni di età ed il 78%
pubblicati. sotto i due anni con emissione di feci
La sulfosalazina è assorbita in minima sanguinolente e mucoidi, ispessimenti
parte dall’app. gastroenterico e quindi ar- ed ulcerazioni sulla mucosa del colon,
riva, quasi non assorbita, nel colon, dove anemia, ipoalbuminemia e dimagra-
i batteri lo trasformano nella molecola mento grave. Come nella malattia di
attiva che è la mesalamina. Questa me- Whipple dell’uomo e la malattia di Joh-
salamina è assorbita dai colonociti su ne del bestiame. Gli aspetti istologici do-
cui esercita le sue proprietà antinfiam- minanti sono la distruzione dell’epitelio
matorie, quindi la sulfosalazina non ha e delle cellule caliciformi della mucosa
nessun effetto nelle malattie del piccolo del colon assieme ad una grande quanti-
intestino dovendo arrivare nel colon per tà di macrofagi PAS-positivi. All’esame
essere attiva. La dose consigliata è di 20- fisico i pazienti affetti da questa malat-
40 mg/Kg ogni 8 ore per 3 settimane se- tia presentavano gravi sintomi da grosso
guita da 20-40 mg/Kg ogni 12 ore per an- intestino ed al progredire della malattia
177
GASTROENTEROLOGIA 2
la perdita continua di sangue e proteine ne delle lesioni caratteristiche e la pre-
provoca un grave dimagramento fino al- senza di istiociti PAS-positivi (Fig. 4). La
la cachessia (Fig. 1). L’esplorazione ret- prima segnalazione di questa malattia è
tale provoca molto dolore ed evidenzia del 1965 dove veniva descritta come
presenza di sangue con ispessimento malattia immunomediata anche se 6 dei
della mucosa rettale. La diagnosi oltre 9 boxer affetti avevano risposto ad un
che clinica è endoscopica (Fig. 2) ed trattamento con il cloramfenicolo e fino
istopatologica (Fig. 3) con l’evidenziazio- al 2003-2004 è stata sempre considerata
Figura 1 - Cane Boxer con colite istiocitica. Figura 2 - Lesioni endoscopiche.
Figura 3 - Infiltrazione istiocitaria della mucosa. Figura 4 - Istiociti PAS-positivi.
178
GASTROENTEROLOGIA 2
una gravissima malattia immunomedia- rescence In Situ Hybridization) che è
ta del colon da trattare con farmaci im- eseguita in biologia molecolare (Fig. 5).
munosoppressivi sempre più potenti da L’antibiotico di scelta per trattare questa
somministrare tutta la vita del soggetto patologia è l’enrofloxacina da sommini-
anche se i cani affetti rispondevano po- strare al dosaggio di 7 mg/Kg per alme-
co alla terapia e la prognosi era infausta. no 6 settimane. Ultimamente sono stati
Negli ultimi anni è stata confermata isolati dei ceppi di E. coli, responsabili
l’eziologia batterica di questa malattia e della malattia, resistenti all’enrofloxaci-
precisamente dovuta alla colonizzazione na per cui si sconsigliano trattamenti
intramucosale di un ceppo patogeno di empirici e per brevi periodi di coliti cro-
E. coli. Questi studi sono stati eseguiti niche, soprattutto se in giovani cani bo-
con la tecnica denominata FISH (Fluo- xer, con enrofloxacina.
Figura 5 - Fluorescenza arancione dei batteri intramucosali in boxer affetti da colite istiocitica.
179
GASTROENTEROLOGIA 2
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1-3 MARZO 2011
Rossella Terragni
d’affezione- Gastroenterologia
GASTROENTEROLOGIA
Costipazione: un sintomo
sottovalutato ma frequente.
Approfondimento
sul megacolon felino
GASTROENTEROLOGIA 2
Nel gatto, carnivoro stretto, le dimen- sfinteri esterno e interno e la contrazio-
sioni del grosso intestino risultano ridot- ne volontaria dei muscoli addominali.
te: circa 30-100 cm nel cane e 30-40 cm Costipazione significa infrequente
nel gatto (circa un quarto della lunghez- passaggio di feci con sforzo. Una grave
za corporea). Le funzioni del colon sono costipazione richiede un intervento me-
le seguenti: il colon prossimale assorbe dico immediato. Il megacolon è un’irre-
acqua ed elettroliti, il colon distale con- versibile dilatazione del colon associato
sente lo stoccaggio e l’eliminazione del- a costipazione cronica, cioè lo stadio fi-
le feci. Inoltre la mucosa secerne muco nale di una costipazione cronica o lo sta-
per facilitare il passaggio delle feci. Nel dio finale di una condizione di ostruzio-
colon avviene la fermentazione batteri- ne o pseudo-ostruzione al passaggio del-
ca; sebbene nel gatto il colon sia molto le feci. Ricorrenti episodi di costipazio-
corto, vi abitano numerosissimi batteri ne e/o ostruzione possono evolvere nel-
anaerobi. La fibra è il substrato prima- la sindrome del megacolon. Alcuni gatti
rio per la fermentazione batterica, che a soffrono di costipazione senza progres-
sua volta promuove la formazione di sione nella sindrome, poiché costipazio-
nuovi batteri, incrementa il volume fe- ne non significa necessariamente perdi-
cale e la ritenzione di acqua. ta permanente della funzionalità.
Vi sono due tipi di muscolatura li- Il megacolon neurogeno (11% dei ca-
scia: longitudinale e circolare; la musco- si) è causato da traumi del midollo spi-
latura circolare dà origine alle contra- nale o dei nervi pelvici, deformità del
zioni segmentarie regolari (controllate sacro, delle vertebre lombari, della cau-
dal simpatico), mentre la muscolatura da equina nel Manx. Esiste anche la di-
longitudinale da origine alle contrazioni sautonomia felina, cioè una progressiva
peristaltiche (controllate dal parasimpa- polineuropatia del gatto giovane (molto
tico). Per quanto riguarda l’innervazione rara).
comunque il grosso intestino è princi- Il megacolon ortopedico o ipertrofico
palmente innervato dal sistema nervoso (23% dei casi) è causato dalla stenosi del
parasimpatico; esiste anche una regola- canale pelvico conseguente a fratture
zione intrinseca che regola la motilità at- del bacino non guarite correttamente
traverso i plessi mioenterico e sottomu- (Figg. 1 e 2).
coso. Ovviamente danni a questi sistemi Nel megacolon idiopatico (più del
di regolazione nervosa esitano in dimi- 60% dei casi) la muscolatura liscia svi-
nuzione della motilità del colon e quin- luppa un minore stress in risposta ai neu-
di in costipazione. rotrasmettitori, alla depolarizzazione e al-
La defecazione è un atto riflesso dato la stimolazione elettrica (attivazione in-
dalla distensione del lume; si attivano i tracellulare dei miofilamenti di muscola-
recettori extrarettali e la trasmissione tura liscia); è un disturbo generalizzato
della sensazione di tensione viene veico- della muscolatura sia circolare che longi-
lata dalla via parasimpatica. La defeca- tudinale del colon ascendente e discen-
zione può essere inibita o ritardata da dente. Non vi è nessuna alterazione isto-
imput cerebrali se per esempio non è il logica delle cellule muscolari lisce o dei
momento o il luogo adatto per fermarsi. neuroni mioenterici. Non è chiaro se il
Il passaggio delle feci dal canale anale ri- disturbo sia un difetto primario della mu-
chiede il rilassamento-contrazione degli scolatura o una conseguenza della costi-
182
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 1 - Gatto Europeo m. 5 anni: fratture multiple del bacino e lussazione dell’anca destra. L’uretrocisto-
grafia mostra retroversione della vescica (ernia perineale) e stravaso di m.d.c. dall’uretra (lacerazione parziale).
pazione cronica, della distensione e della distru-

zione dei miofilamenti di muscolatura liscia. In
sostanza non si sa quale sia causa o effetto.
Vi sono altre cause di megacolon (2% dei ca-
si): dolore (sacculiti, ascessi, fistole perineali), ste-
nosi cicatriziali intra ed extraluminali del colon-
retto-ano, neoplasie del colon-retto-ano, neopla-
sie extraluminali intrapelviche, ernie perineali
(cane), prostatomegalia (cane), corpi estranei.
Vi sono anche condizioni metaboliche che pos-
sono determinare megacolon: disidratazione, ipo-
kaliemia, ipercalcemia, ipotiroidismo, obesità, far-
maci (oppioidi, antiacidi, anticolinergici, anticon-
vulsivanti, bismuto, diuretici, ferro e sucralfato).
Anche modificazioni del comportamento pos-
sono determinare la condizione patologica. Per
esempio l’inattività, l’ospedalizzazione, la lettie-
ra sporca o condivisa con altri gatti oppure posta
in un luogo non appropriato.
Figura 2 - Gatto Europeo m. 5 anni: la frattura dell’aceta-

bolo destro con scomposizione dei frammenti determina re-
stringimento del canale pelvico.
183
GASTROENTEROLOGIA 2
Il dolore nella postura è un’altra cau- masse, stenosi extra o endoluminali e
sa da tenere in considerazione, per esem- corpi estranei è di grande aiuto l’ecogra-
pio in gatti con artrosi o ridotta mobilità fia addominale. L’endoscopia invece
articolare. permette la valutazione approfondita
Per quanto riguarda il segnalamento della mucosa intestinale, e la sua carat-
rileviamo gatti di media età maschi terizzazione istologica. È la metodica di
(70%), a pelo corto (46%), a pelo lungo elezione se siamo di fronte ad una neo-
(15%) e gatti siamesi (12%). I fattori di plasia o ad una stenosi endoluminale
rischio sono la costipazione cronica, (Figg. 4 e 5); permette anche di effettua-
l’obesità, i comportamenti alimentari, re interventi chirurgici quali polipecto-
il tenesmo, le artropatie, lo stress. Il mia e asportazione di corpi estranei. Ov-
proprietario riferisce assenti o dolorose viamente spesso il limite è dato dalla
(con vere e proprie vocalizzazioni) non grande quantità di feci durissime im-
produttive defecazioni, talvolta diarrea pacchettate nel colon.
o ematochezia. Talvolta si associano Se il paziente ha un megacolon neu-
anoressia e disidratazione. Nelle forme rologico si possono utilizzare metodiche
croniche non trattate il gatto può mani- di imaging più complesse, quali la TAC
festare debolezza e perdita di peso. Il o la RM, per valutare in maniera appro-
vomito, se presente, può essere causato fondita lo scheletro, il midollo e i nervi
sia da una stimolazione vagale che da della cauda.
tossine. Se il megacolon è neurogeno, La terapia medica del megacolon è ri-
possono essere presenti altri sintomi volta a correggere innanzitutto la disi-
neurologici quali paraparesi e paraple- dratazione e gli squilibri elettrolitici, per
gia. Durante la visita non bisogna trala- cui prima di tutto viene instaurata una
sciare l’esame del perineo per ascessi, fluidoterapia. Bisogna in un secondo
fistole, sacculiti, ernie e l’ispezione ret- momento, quando il paziente può soste-
tale (in narcosi) per corpi estranei, ste- nere una narcosi, rimuovere meccanica-
nosi, neoplasie, malunione di fratture mente le feci, previa terapia antibiotica
pelviche. endovenosa. La manovra deve essere
Gli esami di laboratorio da effettuare eseguita in anestesia generale con intu-
sono un esame ematobiochimico com- bazione, poiché il rischio che il gatto vo-
pleto, l’esame delle urine e il dosaggio miti è piuttosto alto. Per svuotare il co-
degli ormoni tiroidei. Questo permette lon dalle feci possono essere utilizzati i
di avere una vasta panoramica su tutti clismi pediatrici di glicerina e bisaco-
gli organi vitali e sullo stato generale dile, i clisteri di acqua tiepida (5-10
del paziente. ml/kg), salina (5-10 ml/kg) o lattulosio
Per quanto riguarda la diagnostica (5-10 ml/gatto). La rottura del materiale
per immagini, utilissima è la radiologia fecale si effettua con la palpazione ma-
diretta. Con le due proiezioni standard nuale. Si possono utilizzare le dita o le
dell’addome (LL destra e VD) possiamo pinze per rimuoverlo. Se il metodo falli-
evidenziare il diametro del colon, che sce o se il rischio di rompere l’intestino
normalmente non deve superare il dop- è troppo alto, si può eseguire la coloto-
pio della lunghezza di L7, la pelvi e mia per via laparotomica. Questa chi-
l’area lombo-sacrale (Fig. 3). rurgia ha un alto rischio di contamina-
Per una valutazione sulla presenza di zione addominale.
184
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 3 - Gatto Europeo f. 7 anni con megacolon: il lume del colon è notevolmente dilatato e pieno di mate-
riale fecale.
Figura 4 - Gatto Europeo f. 12 anni: linfoma del retto parzialmente stenosante il lume.
185
GASTROENTEROLOGIA 2
Una volta risolta l’urgenza di svuotare La dieta naturalmente è di grande im-
il colon e ricanalizzare l’intestino, il pa- portanza. Nei casi di severa costipazione
ziente va gestito nel lungo periodo. Il gat- meglio cominciare con un alimento del
to va incoraggiato a bere e a muoversi. commercio ad alta digeribilità, alto valo-
Più acqua arriva al colon, meno le feci re calorico e basso residuo fecale.
tenderanno ad indurirsi. Io personalmen- Per la gestione del lungo periodo bi-
te consiglio sempre l’uso di una fontanel- sogna considerare l’utilizzo di alti livelli
la: molti gatti amano l’acqua che scorre e di fibre insolubili. Si può aggiungere un
sono invogliati a berla. Il movimento è 5% di fibra ogni dieci giorni fino a rag-
più difficile da “prescrivere” nei gatti in- giungere la percentuale di fibra deside-
door, ma senz’altro si può optare per una rata. Sono consigliabili piccoli pasti più
riduzione del peso nei soggetti obesi e un volte al giorno. Oltre alla fibra si posso-
controllo del dolore in quelli affetti da ar- no utilizzare i carboidrati fermentescibi-
tropatie. Anche alcuni giochi posizionati li come il lattulosio o il lattosio, il fega-
in luoghi strategici possono stimolare il to, il latte e i prodotti caseari. L’effetto
gatto al movimento. Io consiglio spesso i lassativo della fibra insolubile è notevo-
diffusori ambientali di feromoni: rendono le: cellulosa, polpa di barbabietola, pec-
l’ambiente casalingo più rilassante per il tina derivante da carota e frutta, gomme
gatto affetto da megacolon idiopatico. (gomma di guar), e crusca sono le prin-
Figura 5 - Gatto Europeo f. 7 anni: linfoma del retto. Il lume intestinale è completamente occupato da tessuto
neoplastico (stenosi completa).
186
GASTROENTEROLOGIA 2
cipali utilizzate nella maggior parte dei tori della serotonina della muscolatu-
prodotti commerciali in varie percen- ra liscia gastrointestinale. È attiva an-
tuali. Si può utilizzare anche la fibra so- che sulla muscolatura del colon, dove
lubile come lo psyllo e la zucca. La fibra Metoclopramide e Domperidone non
solubile ha una capacità di catturare hanno effetti. La dose varia da 0.05
l’acqua maggiore rispetto a quella inso- mg/kg a 1.0 mg/kg. Purtroppo non è
lubile (es. cellulosa), perché è in grado disponibile in Italia, venne ritirata
di formare un gel. per il suo potenziale effetto aritmico.
Aumenta con questo meccanismo il Se si vuole utilizzare è necessario ac-
contenuto di acqua nelle feci, diminui- quistarla all’estero.
sce il tempo di transito intestinale, au- - Ranitidina e Nizatidina
menta la frequenza della defecazione. Il - Misoprostolo, Prucalopride, Tegazerod
rischio di un aumento eccessivo è una
diarrea osmotica. Come ultima ratio consideriamo an-
La gestione farmacologica del gatto che la terapia chirurgica. La chirurgia è
con megacolon prevede l’uso di lassativi necessaria quando la terapia medica
e di agenti pro cinetici. non ha effetti soddisfacenti, quando la
Per quanto riguarda l’uso dei lassati- terapia medica è troppo stressante per il
vi abbiamo diversi tipi di prodotti a di- proprietario e per il paziente o quando
sposizione: la terapia medica diventa troppo onero-
- lassativi emollienti: dioctilsodiosulfo- sa. Dal punto di vista tecnico gli inter-
succinato (DSS), aumenta la miscibi- venti sono molteplici e sono volti a ri-
lità dell’acqua e dei lipidi solvere problemi specifici che causano il
- lassativi lubrificanti: olio minerale, megacolon. Per esempio per le fratture
impedisce l’assorbimento di acqua e pelviche “malunion” si utilizza la pel-
facilita il passaggio delle feci. Bisogna vectomia parziale, la resezione pelvica e
fare molta attenzione al rischio di le tecniche di ricostruzione. Il danno de-
inalazione ve essere presente da meno di 6 mesi,
- lassativi iperosmotici: lattulosio (0.5 altrimenti il megacolon è di solito irre-
ml/kg bid o tid) versibile. La colectomia o la chirurgia
- lassativi stimolanti: bisacodile, senna. endoscopica sono indicate se ci sono
Aumentano la secrezione da parte del- ostruzioni endoluminali; la pull-through
la mucosa e la propulsione. si esegue se è presente atresia dell’ano o
neoplasia del retto.
Tra gli agenti procinetici abbiamo a Nel megacolon idiopatico si può ese-
disposizione: guire la colectomia totale: viene reseca-
- Metoclopramide, Domperidone e Be- to l’intestino dalla porzione più distale
tanecolo dell’ileo fino a due centimetri cranial-
- Cisapride, Renzapride e Zacopride: mente al pube. Nella colectomia subto-
agiscono dal LES al colon con pochi tale viene resecato l’intestino due-quat-
effetti collaterali. Stimolano la mu- tro centimetri distalmente al cieco fino a
scolatura liscia del colon nel gatto. La due centimetri cranialmente al pube.
dose è 5-7.5 mg/gatto tid nella costi- Prima della chirurgia è bene utilizzare
pazione lieve-moderata. La Cisapride antibiotici a largo spettro e non usare
è una molecola che agisce sui recet- clisteri. Bisogna inoltre svuotare ma-
187
GASTROENTEROLOGIA 2
nualmente il retto e il canale anale. Do- BIBLIOGRAFIA
po la chirurgia il gatto deve avere una
buona analgesia e bisogna mantenere le Dimski DS: “Constipation, when the movement
feci morbide (dieta a basso residuo e las- needs improvement”; Navc Conference 2008.
sativi). L’alimentazione va ripresa dopo Hasler AH, Washabau RJ.: “Cisapride stimulates
contraction of idiopathic megacolonic smooth
12-24 ore. Tra le complicanze della chi- muscle in cats”; J Vet Intern Med. 1997 Nov-
rurgia ci sono la deiescenza della sutura, Dec;11(6):313-8.
le recidive e la temporanea o meno tem- Langley-Hobbs SJ, Meeson RL, Hamilton MH,
poranea (qualche settimana) emissione Radke H, Lee K.: “Feline ilial fractures: a pro-
di feci molli. spective study of dorsal plating and compari-
son with lateral plating”; Vet Surg. 2009 Apr;
Comunque possiamo rimuovere fino
38(3):334-42.
al 70% del colon senza avere diarrea. I G.D. Norsworthy, M.A. Crystal, S.F. Grace, L.P.
gatti richiedono di defecare più spesso, Tilley: The Feline Patient, 2006.
ma l’incontinenza è rara. Quando possi- J.M. Steiner: Small Animal Gastroenterology,
bile è bene risparmiare la valvola ileo- 2008.
ciecocolica: il tenue ha minore numero T.R. Tams: Handbook of Small Animal Gastroen-
terology, 2003.
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ne di batteri dal colon nel tenue può American Veterinary Conference 2003.
causare una sindrome da iperprolifera- Washabau RJ, Holt D.: “Pathogenesis, diagnosis,
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La terapia antibiotica può aiutare. La lon”;.Vet Clin North Am Small Anim Pract.
1999 Mar;29(2):589-603. Review.
diarrea può durare anche 4-6 settimane,
Washabau RJ, Stalis IH.: “Alterations in colonic
poi il tenue si adatta, aumenta di dia- smooth muscle function in cats with idiopa-
metro e sviluppa capacità assorbitive di thic megacolon”; Am J Vet Res. 1996 Apr; 57
acqua. (4): 580-7.
188

1-3 MARZO 2011
Paolo Buracco
Dipl ECVS, Prof. Ordinario, Clinica Chirurgica
Veterinaria, Dipartimento di Patologia Animale,
Facoltà di Medicina Veterinaria, Grugliasco, Torino
GASTROENTEROLOGIA
Principali patologie del retto

e della regione perianale/
perineale.
Cane e gatto a confronto
GASTROENTEROLOGIA 2
Paolo Buracco - Med Vet, Dipl ECVS, Torino
TUMORI COLO-RETTALI differenziate che non penetrano nella
DEL CANE muscolare mucosa; carcinoma “in situ”
quando l’aspetto complessivo è di ade-
I tumori epiteliali benigni e maligni nomatosi poliposa ma con presenza di
colo-rettali riconoscono aspetti epide- foci di anaplasia entro la massa, superfi-
miologici comuni: si rilevano in soggetti ciali rispetto alla muscolare mucosa.
di entrambi i sessi (anche se per alcuni - Adenocarcinoma colo-rettale: le lesio-
sussisterebbe una lieve prevalenza di ni maligne colorettali rappresentano nel
maschi) di età media di 7-8 anni (range cane fino al 60% di tutte le neoplasie
1,5-14), con apparente predisposizione maligne dell’intestino. Come nell’uomo,
di Collie e Pastore tedesco; altre razze anche le lesioni epiteliali maligne del-
segnalate sono West Highland white ter- l’apparato gastroenterico del cane si svi-
rier, barboncino, Airedale e Doberman. luppano soprattutto a carico del retto,
Il peso medio dei soggetti colpiti è di 30 rappresentando il 30-50% di tutti i tu-
Kg (range 3,7-57). mori alimentari. Può essere: a) infiltrati-
- Polipi rettali, adenomatosi poliposa vo, la forma più aggressiva, che dissemi-
del retto: rappresentano la più comune na nel retto in modo anulare lungo il
neoplasia del cane (fino al 50% di tutti i piano muscolare e oltre con associata fi-
tumori del grosso intestino). Possono es- brosi e conseguente disfunzione viscera-
sere solitari o multipli, da 1 mm ad alle e stenosi di lunghezza variabile; b) ul-
cuni cm di diametro, lobulati, a grappo- cerativo; c) proliferativo (il meno aggres-
lo, a base sessile o peduncolata, in ge- sivo, ad aspetto di proliferazione verru-
nere friabili e facilmente sanguinanti. cosa - “carcinoma polipoide”). Sono a
Sono soprattutto localizzati nel tratto crescita lenta (mesi-anni) e a metastatiz-
terminale del retto, a 3-8 cm dallo sboc- zazione tardiva rispetto al momento di
co anale. Sono da considerasi preneo- presentazione; il tipo infiltrativo sareb-
plastici, con potenzialità di trasformarsi be però caratterizzato da metastasi più
in adenocarcinoma fino al 50% dei casi. precoci a causa dell’invasione della pa-
Lo strato epiteliale esterno si continua rete del retto (linfonodi sottolombari e
con la mucosa rettale mentre la porzio- colici). Segnalata la possibilità di disse-
ne profonda dell’impalcatura della lesio- minazione peritoneale e di metastasi me-
ne con il tessuto fibroso della sottomu- ningee, cutanee e testicolari.
cosa. L’attendibilità della biopsia è del - Leomiomioma e leiomiosarcoma sono
62%. Come nell’uomo i polipi adenoma- più frequenti in cani di razze medio-
tosi sono considerati anche nel cane le- grandi; l’età varia da 9 a 11 anni (l’ulti-
sioni potenzialmente a rischio per lo svi- ma soprattutto per il leiomiosarcoma
luppo di malignità p.d., soprattutto in ciecale), ma anche soggetti di meno di 2
caso di carcinoma in situ (lesione non ol- anni ne possono risultare colpiti. Il leio-
trepassante la membrana basale). Le miosarcoma può raramente essere asso-
due forme (polipo adenomatoso e carci- ciato a ipoglicemia paraneoplastica; è lo-
noma “in situ”) sono differenziabili solo calmente invasivo ma lento nel metasta-
dopo esame istopatologico dell’intera le- tizzare. Può colpire sia il piccolo sia il
sione. Pertanto: adenomatosi poliposa è grosso intestino (più comunemente il cie-
quella lesione dove si evidenziano mo- co). Il GIST (gastrointestinal stromal tumor)
dificazioni proliferative displasiche ben è riportato nel cane ed è differenziabile
190
GASTROENTEROLOGIA 2
da leiomioma e leiomiosarcoma solo do- APPROCCIO E STADIAZIONE
po immunoistochimica. Malignità isto-
logica è più spesso osservata nel GIST La diagnosi si basa su:
ciecale; in tali casi sono possibili perfo- - esame clinico completo e palpazione
razione e peritonite. (possibile in alcuni casi rilevare la
- Occasionali segnalazioni riguarda- massa)
no: plasmocitoma, pseudopoliposi infiam- - esami del sangue: anemia da perdita
matoria e carcinoidi (tumori delle cellule cronica e altre alterazioni aspecifi-
enterocromaffini) intestinali, che possono che. Leucocitosi paraneoplastica neu-
raggiungere anche grosse dimensioni, in trofilica, monocitica ed eosinofilica
genere in cani anziani con possibili me- segnalata in un caso di polipo rettale
tastasi soprattutto endoaddominali. - esplorazione digito-rettale con con-
trollo anche dei linfonodi sottolom-
bari ed eventuale biopsia ad ago sot-
PRESENTAZIONE E SEGNI tile. Può risultare impossibile e molto
CLINICI dolorosa in caso di forma infiltrativa;
in tal caso la diagnosi differenziale
- Polipi rettali. Tipicamente si ha: pro- deve considerare l’adenocarcinoma
lasso dei polipi durante la defecazione, prostatico, che occasionalmente infil-
tenesmo, ematochezia o diarrea ematica tra la parete rettale, altri tumori pel-
intermittente o mucoide, ribelle a ogni vici e lo spasmo rettale idiopatico
trattamento. - eventuale biopsia per le lesioni che
- Adenocarcinoma colorettale. La neopla- prolassano spontaneamente o manual-
sia è palpabile nel 60% dei cani, in gene- mente; per le masse pararettali può es-
re come massa soffice, a struttura irrego- sere utile il Tru-cut
lare a cavolfiore o come stenosi. Lesioni - colonscopia, previa opportuna prepa-
polipoidi singole sono presenti soprattutto razione, per stabilire l’estensione del
a livello della porzione distale del retto processo (questo esame ha oggi in
mentre la maggior parte dei nodulari ed gran parte sostituito l’esame radiogra-
endoluminali nella porzione media del- fico con contrasto). È importante veri-
l’organo. I segni clinici sono simili a quel- ficare che non sussistano lesioni più cra-
li già descritti ma più gravi e in graduale niali ed eseguire la biopsia transendo-
progressione. In presentazione, possono scopica con pinza. Possibili gli esiti
essere già presenti da 2 settimane - 5 anni “falsi negativi” per problemi quali di-
(media 12 mesi). Gli animali appaiono mensioni del prelievo, concomitante
spesso cronicamente debilitati, con even- infiammazione e profondità della le-
tuale intasamento del colon. Talvolta al- sione. In caso di carcinoma infiltrativo
l’esplorazione digito-rettale si rileva una “anulare” l’esame può risultare possi-
lesione anulare, anteriormente alla quale bile solo caudalmente alla stenosi.
si apprezza una massa fecale dura. Se la diagnosi è di malignità, proce-
- Leiomioma e leiomiosarcoma: i segni dere anche a:
clinici sono per lo più imputabili alla com- - esame radiografico del torace (rara-
pressione extralumen (tenesmo, feci ano- mente significativo)
male ma non ematochezia); anche se beni- - esame ecografico dell’addome (masse
gno, il leiomioma può causare ostruzione. primarie, linfonodi sottolombari, lom-
191
GASTROENTEROLOGIA 2
boaortici, colici, fegato, etc). Il rilievo inoltre inserito, se possibile, un tampo-
di masse primarie al colon in ambito ne di garza cranialmente alla lesione).
addominale, insieme ai dati clinici, - Escissione semplice: per lesioni pic-
giustifica l’esplorazione chirurgica cole, singole e superficiali (polipi e car-
anche in assenza di dati citologi/isto- cinomi in situ) localizzate nella parte me-
logici significativi dia e caudale del retto. Si tratta di una
- TAC: in casi selezionati per valutare procedura bioptica piuttosto che di
l’estensione della malattia. Tali rilievi un’escissione vera e propria. La tecnica
vanno combinati con quelli endoscopici tradizionale prevede il prolasso del retto
- esame citologico delle biopsie: non de- mediante trazione di 4 suture transanali
ve essere l’unico metodo di diagnosi e applicate nella parete del retto fino al-
deve essere sempre associato a valuta- l’esposizione della lesione che è escissa
zione istologica onde evitare errori (“pull out”, seguita da legatura del pe-
- stadiazione clinica TNM. duncolo o escissione marginale e sutura
in monofilamento riassorbibile 3-0 o 4-
0). La procedura è stata anche descritta
TERAPIA: APPROCCIO utilizzando criochirurgia, diatermo-die-
CHIRURGICO AL RETTO E ANAL resi per via endoscopica o stapler TA. Al
PULL THROUGH termine, il prolasso è ridotto, si pone un
tampone all’interno del retto e si esegue
- Preparazione alla chirurgia coloretta- una sutura a borsa di tabacco per tenere
le: a) dieta a basso residuo da iniziare 2- in sede il tampone e prevenire il prolas-
7 giorni prima della chirurgia ed evitare so. La sutura è rimossa dopo 12-24 ore.
clismi e lassativi nelle 72 ore preceden- Per quelli localizzati più cranialmente è
ti; b) stabilizzare, come opportuno, il pa- necessario l’approccio celiotomico e
ziente (nutrizione enterale o parentera- l’incisione colotomica o l’approccio en-
le, trasfusione di plasma o sangue inte- doscopico. La prognosi postescissionale
ro); c) digiuno per 12-24 ore e togliere è eccellente ma recidive possono rile-
l’acqua 8 ore prima della chirurgia; d) varsi in caso di forme sessili. Si ricorda
anche se controversa, antibiotico-tera- che i polipi possono trasformarsi in ma-
pia preoperatoria da iniziare almeno 24 lignità p.d., specie se la diagnosi defini-
ore prima della chirurgia (farmaci con- tiva è di carcinoma in situ.
tro batteri anaerobi - cefalosporine di - Resezioni colorettali: amputazione di
terza generazione, neomicina, kanamici- segmenti variabili di retto e/o colon ese-
na, metronidazolo, etc); e) cefalosporine guibile mediante tecnica standard o sta-
all’induzione dell’anestesia per via en- pling.
dovenosa; f) posizionare l’animale nel PUNTI CHIAVE: a) la giunzione colo-
decubito prescelto ed evacuare i seni pa- rettale è a livello dell’entrata del bacino
ranali. Le lesioni chiaramente coloniche (riflessione peritoneale, 2a vertebra lom-
sono affrontate per via laparotomica bare); b) il m. retto coccigeo (che fissa il
(colectomia); quelle rettali possono ri- retto alle vertebre coccigee) è caudale al-
chiedere approcci chirurgici differenzia- la riflessione peritoneale ai lati della
ti a seconda della localizzazione. Prima quale vi è il plesso pelvico che innerva il
di procedere il retto è ripetutamente la- retto (nn. pelvici parasimpatici e ipoga-
vato con iodopovidone al 10%; viene strici simpatici); c) la vascolarizzazione
192
Procedura di “pull-through”
193
22-02-2011
GASTROENTEROLOGIA 2
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GASTROENTEROLOGIA 2
deriva da a. rettale craniale (da a. me- zia dalla cute con un’incisione circo-
senterica caudale), media e caudale (da lare; a volte si rende opportuna an-
a. pudenda interna). Se l’a. rettale cra- che l’asportazione dei seni paranali.
niale è legata, praticamente tutto il retto Preservare, per quanto possible, il m.
deve essere resecato per garantire un sfintere esterno dell’ano eseguendo
adeguato supporto alla parte rimanente; lo scollamento medialmente ad esso;
d) valutare se sussiste infiltrazione extra- il m. rettococcigeo è reciso, il tratto
rettale da parte della lesione (esame di- di retto da amputare è isolato e, dopo
gito-rettale, TAC – in tal caso la chirurgia resezione, il moncone prossimale (sti-
è in linea di massima non eseguibile); e) pato con garze umide) è abboccato al-
rispettare, per quanto possible, il m. la cute in 1 (preferibilmente) o 2 (più
sfintere esterno dell’ano e applicare alto rischio di deiscenza) strati. La
sempre suture di trazione sia sul monco- complicanza più temibile è l’inconti-
ne che sarà rimosso sia su quello prossi- nenza fecale. La resezione può inte-
male; f) richiedere esame istologico del- ressare anche un piccolo tratto di co-
la parte asportata, con anche valutazione lon discendente oltre la riflessione
dei margini di escissione (nelle resezioni peritoneale ma l’anastomosi finale
di lesioni maligne i margini di escissione deve essere priva di tensione (vedi
devono essere di 5-8 cm); g) cambiare complicanze).
guanti e strumentario chirurgico dopo - Pull through transanale: per tumori
aver rimosso la parte e prima di iniziare maligni o recidive di tumori benigni
la sutura; g) suturare a punti staccati del retto medio-craniale. Si prolassa il
usando materiale monofilamento riassor- retto con suture di trazione (“pull
bibile 3-0/4-0 (PDS, Maxon, etc). I linfo- out”), si incide a pieno spessore e cir-
nodi regionali (sottolombari e colici), se conferenzialmente il retto ad almeno
ingranditi, vanno rimossi. 1-2 cm dall’ano (per conservare con-
- Approccio dorsale (incisione ad U in- tinenza), si inizia lo scollamento, si
vertita al di sopra dell’ano): per rese- incide il m. rettococcigeo, si continua
zioni di piccole lesioni localizzate nel lo scollamento, si amputa il rettoco-
retto medio-caudale- Può essere utile lon dove opportuno e si esegue l’ana-
per lesioni benigne intramurali (tipo stomosi terminoterminale giustappo-
leiomioma) della parete rettale latera- nente in un solo strato (a 2 strati solo
le e dorsale. Può rendersi opportuno in caso di tensione).
recidere il m. rettococcigeo e l’eleva- - Approccio addominale caudale mediante
tore dell’ano; applicare suture di tra- sinfisiotomia sagittale (e distrazione con
zione per poter rendere più agevole retrattore di Finocchietto) od osteotomia
la manipolazione del retto ed evitare pubica (+/-ischiatica): per tumori del
l’inquinamento del campo operato- retto craniale e per quelli estendentesi
rio; al termine risuturare i muscoli nel colon distale. L’osteotomia di pube
precedentemente resecati. ed ischio si esegue, se del caso, per au-
- Approccio laterale (perineale): poco mentare l’esposizione chirurgica (per
usato la successiva chiusura preposizionare
- Pull through rettale: per tumori mali- filo d’acciaio ortopedico o materiale da
gni o recidive di tumori benigni del sutura - PDS 0 solo in cani piccoli e
retto medio-caudale. L’escissione ini- gatti - in appositi fori opportunamente
194
GASTROENTEROLOGIA 2
preparati; in caso di semplice sinfisio- 3-5 giorni post- chirurgia; può essere fa-
tomia il filo d’acciaio è passato nei fo- tale); incontinenza fecale. Quest’ultima
ri otturati – attenzione al n. otturato- può essere transitoria; per tentare di evi-
re). Il tratto intestinale è amputato; se- tarla conservare almeno 1-2 cm di retto
gue poi l’anastomosi terminoterminale distale, non danneggiare il m. sfintere
e la chiusura della parte ventrale del esterno dell’ano e la sua innervazione
bacino. Lo spazio chirurgico, specie in (branca rettale caudale del nervo puden-
caso di sinfisiotomia, può essere limi- do); l’amputazione colorettale oltre la ri-
tato. L’analgesia post-operatoria deve flessione peritoneale non sarebbe deter-
essere molto efficace (possible sublus- minante. L’amputazione del retto è co-
sazione sacroiliaca). Possibili compli- munque seguita da compromissione di
canze: fistole dovute al cerchiaggio, vario grado della funzione di riserva.
non-unione.
- Procedura di Swenson e modifiche.
Stesse indicazioni di prima. Si tratta PROGNOSI
di una procedura alternativa alla pre-
cedente. Una modifica apportata dal- L’adenocarcinoma infiltrativo anula-
l’autore prevede un approccio prima re, al momento della diagnosi, è spesso
addominale con divisione completa e inoperabile per l’invasione dei tessuti
craniale alla lesione del colon discen- circostanti e l’unica palliazione possibi-
dente, sutura a sopraggitto (Parker- le prevede la diversione del transito fe-
Kerr) dei due monconi colonici, ap- cale (a livello della parete addominale);
plicazione di suture per connettere i la sopravvivenza è breve (1,5-3 mesi).
due monconi, chiusura dell’addome, In generale la prognosi dei pazienti
amputazione del tratto colorettale di- con malignità colorettali è migliorata
stale per via transanale (vedi prima) grazie al perfezionamento e standardiz-
ed anastomosi terminoterminale. zazione delle tecniche di amputazione di
Complicanze possono svilupparsi so- tratti variabili di retto/colon. L’esperien-
prattutto nei cani di piccola taglia. za dell’autore è relativamente positiva,
con sopravvivenze di oltre 36 mesi nella
Per tutte le resezioni colorettali maggior parte dei cani operati per forme
- Postoperatorio: analgesia, fluido-te- polipoidi non metastatiche al momento
rapia, antibiotici (solo in caso di “rottu- della presentazione clinica. Dalla lette-
ra” intraoperatoria dell’asepsi); monito- ratura emerge che quando le lesioni so-
rare per possible CID; collare Elisabet- no state trattate con resezione parziale o
tiano; acqua dop 8-12 ore; cibo soffice criochirurgia (lesioni caudali) le soprav-
dopo 12-24 ore. vivenze medie registrate sono rispettiva-
- Complicanze: ematochezia e dische- mente di 22 e 24 mesi, e 32 mesi per gli
zia (da pochi giorni a 1-2 settimane), te- adenocarcinomi polipoidi più craniali.
nesmo (fino a 2-6 mesi per stenosi cica- In generale la sopravvivenza è di 7-9
triziali da eccessiva resezione, eccessiva mesi più lunga rispetto ai cani non ope-
infiammazione e/o inadeguato supporto rati. Nei casi trattati con criochirurgia,
vascolare, tecnica impropria (inversione le complicanze osservate sono state pro-
della sutura) e/o materiale da sutura non lasso rettale, stenosi, ernie perineali (per
idoneo e infezione), deiscenza (in genere tenesmo) e recidiva.
195
GASTROENTEROLOGIA 2
La chemioterapia per l’adenocarcino- te pari a 83.3% e 61.9%; da sottolineare il
ma colorettale ha poche indicazioni ma fatto che i soggetti sterilizzati mostrano
va precisato che il suo reale ruolo non è una sopravvivenza più protratta.
stato investigato. In letteratura è ripor-
tato l’uso del piroxicam per il tratta-
mento dei polipi tubulopapillari con
buoni risultati. Il suo impiego in caso di LETTURE CONSIGLIATE
adenocarcinoma colorettale dovrebbe
Palminteri, A. The surgical management of polyps
invece esitare in risultati variabili consi- of the rectum and colon of the dog. Journal of
derato che solo in pochi casi si docu- the American Veterinary Medical Association
menta positività alle COX-2. 148(7):771-777, 1966.
Nell’uomo il GIST rappresenta il più Patnaik AK, Lin SK, Johnson GF. Feline intestinal
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terstiziali di Cajal, come anche la sua di- Kleer, VS. Dorsal approach to the caudal pel-
versità rispetto ai tumori della muscola- vic canal and rectum. Effect of normal dogs.
tura liscia, è stata recentemente dimo- Veterinary Surgery 13:181-184, 1984.
Holt PE, Lucke VM. Rectal neoplasia in the dog: a
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escissionale e sull’uso di specifici inibito- Anderson GI, McKeown DB, Partlow GD, Percy
ri tirosin-chinasici (ad esempio imatinib DH. Rectal resection in the dog. A new surgi-
mesilato, Glivec) per la sua positività im- cal approach and the evaluation of its effect on
fecal continence. Veterinary Surgery 16 (“):
munoistochimica alle mutazioni del pro- 119-125, 1987.
to-oncogene c-kit. Tali inibitori possono White RAS, Gorman NT. The clinical diagnosis
essere usati sia come adiuvanti sia come and management of rectal and pararectal tu-
palliazione in caso di lesioni non operabi- mours in the dog. J Sm An Pract 28: 87, 1987.
li e metastatiche. Considerato che la stes- Church EM, Mehlhaff CJ, Patnaik AK. Colorectal
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sa positività è documentata anche nel JAVMA 191 (6): 727-730, 1987.
GIST canino, l’uso di tali inibitori anche Anson LW, Betts CW, Stone EA. A retrospective
in questa specie è giustificato. L’escissio- evaluation of the rectal pull-through techni-
ne chirurgica di leiomiosarcoma e GIST que. Procedure and postoperative complica-
deve rispettare le medesime regole appli- tions. Veterinary Surgery 17 (3): 141-6, 1988.
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mente. Dopo escissione en bloc, è preve- Davies, JV; Read, HM. Sagittal pubic osteotomy in
dibile una lunga sopravvivenza in caso di the investigation and treatment of intrapelvic
leiomiosarcoma, anche in caso di meta- neoplasia in the dog. Journal of Small Animal
Practice 31:123-130, 1990.
stasi già presenti (sopravvivenza mediana Allen, SW; Crowell, SW. Ventral approach to the
di 21 mesi; tasso di sopravvivenza a 1 e 2 pelvic canal in the female dog. Veterinary Sur-
anni rispettivamente del 75% e 66%). gery 20(2):118-121, 1991.
Non è stata documentata alcuna differen- Kapatkin, AS; Mullen, HS; Matthiesen, DT; Pat-
za statistica nel confronto GIST e leio- naik, AK. Leiomyosarcomas in dogs: 44 cases
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GASTROENTEROLOGIA 2
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197
GASTROENTEROLOGIA 2
ERNIA PERINEALE (EP) (espansione su un lato), dilatazione (sac-
culazione bilaterale) e deviazione (o fles-
In caso di ernia perineale la saccula- sione del retto). Condizione primaria in-
zione/deviazione del retto è parte inte- dipendente dall’EP è il diverticolo (er-
grante della patologia. niazione della mucosa attraverso una so-
Richiami anatomici. Il perineo corri- luzione di continuo della muscolatura li-
sponde all’area compresa tra, e a lato di, scia). L’EP si produce tra sfintere ester-
ano e scroto (o vulva); la regione è deli- no ed elevatore (caudale, più frequente),
mitata da prima vertebra coccigea, arca- più raramente tra elevatore e coccigeo
ta e tuberosità ischiatiche e legamento (dorsale); ancor più raramente tra cocci-
sacroischiatico (laterale, assente nel gat- geo e leg. sacroischiatico (ischiatica);
to). Il diaframma pelvico, che contiene l’EP ventrale si stabilisce ventralmente
lateralmente il retto, è costituito dai mu- al m. ischio uretrale. Le ipotesi eziopa-
scoli coccigeo (mediale al leg. sacroi- togenetiche richiamano fattori quali di-
schiatico), elevatore dell’ano (laterale sturbi endocrini, fattori costituzionali,
al retto e mediale al coccigeo), sfinte- miopatie su base neurogena o senile, e
re esterno, otturatore interno (ventrale) aumento della relaxina di origine pro-
e parte caudale del gluteo superficiale statica. Da segnalare la possibile asso-
(lateralmente); tessuto adiposo è incor- ciazione con tumori testicolari (intersti-
porato nella fascia perineale superficiale. ziomi 30%, seminomi 19%, misti 11%,
Il m. sfintere esterno, striato volontario, sertoliomi 2%): ciò giustifica la castra-
ha connessioni con: a) m. rettococcigeo zione al momento dell’erniorrafia e il ri-
che origina dalla muscolatura longitudi- corso ad esame istologico di entrambi i
nale del retto per inserirsi poi sulla su- testicoli rimossi.
perficie ventrale di Cc 4, 5 e 6; b) retrat- Nell’EP cede il supporto laterale al
tore del pene; c) sfintere interno (parte retto rendendo costante l’impegno del-
caudale ipertrofica della muscolatura cir- l’organo nell’ernia, con intasamento del-
colare liscia, con ruolo poco definito nel- l’organo di feci progressivamente disi-
la continenza). La continenza fecale fa dratate o pastose. All’esplorazione digi-
capo al nervo rettale, branca caudale del to-rettale è difficile procedere cranial-
nervo pudendo (S1-S3) per lo sfintere mente; se però si segue la sacculazione,
esterno. La branca perineale del puden- il dito esplorante procede raggiungendo
do è sensorio per ano e perineo. Retto e prima la cute dell’area (medialmente al-
sfintere interno ricevono innervazione la tuberosità ischiatica). Questo è il segno
dal plesso pelvico (parasimpatico, S1-S2), principale di ernia. Oltre al retto, è inol-
laterale ai visceri pelvici, e dai nervi ipo- tre possibile rilevare la prostata, in ge-
gastrici (ortosimpatico). Nervo pudendo, nere riposizionabile, e/o la vescica; se
a. pudenda interna e vena pudenda giun- quest’ultima è impegnata e ripiena (con
gono alla fossa ischiorettale sulla super- eventuale anuria da retroflessione), la
ficie ventrolaterale del m. coccigeo per dilatazione del retto può non risultare
poi decorrere sulla superficie dorsale del apprezzabile perché lo spazio è occupa-
m. otturatore interno. to dalla vescica; l’organo è spesso non
Eziopatogenesi e diagnosi dell’EP e risospingibile in cavità addominale se
delle lesioni rettali associate. Le lesioni non a seguito di cistocentesi per via pe-
rettali associate a EP sono: sacculazione rineale. In caso di aderenze “postinfiam-
198
GASTROENTEROLOGIA 2
matorie” tra vescica e parete del sacco ture sono infine applicate tra ottura-
erniario, il suo riposizionamento può tore caudale e sfintere esterno; in ta-
non risultare possibile (evento raro). Dal le tecnica non si esegue la trasposi-
punto di vista diagnostico sono anche zione del m. otturatore interno e que-
utili: esame radiografico diretto (sede di sto va discapito della tenuta dell’er-
stasi fecale in genere ben evidenziata), niorrafia nella parte ventrale della
con contrasto (non indispensabile; il m. porta erniaria
di c. è dato per os, evacauare preventiva- • trasposizione del muscolo otturatore
mente l’ultimo tratto ed eseguire l’esa- interno: la parte dorsale della porta
me il giorno successivo; eventualmente erniaria è chiusa come nella tecnica
si può somministrare il m. di c. via cli- standard. Il muscolo otturatore, a se-
sma), valutazione ecografica dell’addo- conda delle necessità, è solo sollevato
me e dei testicoli per escludere conco- mediante scollaperiostio dal pavimen-
mitanti patologie prostatiche e tumori to ischiatico e suturato alla parte ven-
testicolari. trolaterale dello sfintere esterno; op-
Chirurgia dell’EP. Il principale obiet- pure, dopo scollamento, reciso a livel-
tivo è giusto-direzionare il transito feca- lo del suo tendine in corrispondenza
le ricostituendo il supporto laterale al della tuberosità ischiatica minore in
retto. Prima di procedere sono opportu- modo da renderlo più mobilizzabile.
ni: 1) evacuare retto ed entrambi i seni L’otturatore è poi suturato al m. sfin-
paranali, 2) sutura “a borsa di tabacco” tere esterno. Il tasso di successo è in-
dell’ano per controllare la contamina- torno al 95% (con castrazione)
zione intraoperatoria (evitare olio di va- • muscolo otturatore interno e rete di
selina nei 2-3 giorni precedenti), 3) pre- polipropilene. Le complicanze osser-
parare il campo operatorio per un inter- vate sono tenesmo persistente e infe-
vento eventualmente bilaterale e 4) cazione locale (5,6%). Il tasso di succes-
teterizzare preventivamente l’animale. so è dell’80,5%, quello di recidiva del
Dopo aver inciso cute e fascia perineale, 12,5%
può talvolta gemere una sierosità più o • muscolo otturatore e fascia lata auto-
meno abbondante; inoltre, si possono ri- gena prelevata dall’arto ipsilaterale.
levare lesioni cistiche connesse al grasso L’utilizzo della fascia lata sarebbe in-
della fossa ischiorettale contenenti liqui- dicato quando il m. otturatore è sotti-
do sieroso o sieroemorragico. Gli organi le e friabile
erniati sono risospinti e si identificano i • erniorrafia mediante trasposizione del
diversi muscoli. Le tecniche chirurgiche m. semitendinoso del lato opposto a
adottabili sono: quello dell’ernia (esperienza persona-
• tecnica standard (apposizionale): si le). Indicazioni sono le recidive e le
applicano 2-3 suture in filo riassorbi- sacculazioni ventrali. A seguito del-
bile 3/0-0 tra sfintere esterno (attenti l’intervento non si sono osservate al-
a non penetrare il seno paranale) e terazioni funzionali nell’andatura
coccigeo (o legamento sacroischiati- • castrazione: conduce ad atrofia pro-
co). È preferibile trapassare il lega- statica in 2-3 settimane. Il suo ruolo
mento piuttosto che circondarlo nella non è del tutto chiaro e, in assenza di
sutura per non correre il rischio di in- patologie prostatiche predisponenti
trappolare il nervo ischiatico. Le su- e/o di tumori testicolari, potrebbe es-
199
GASTROENTEROLOGIA 2
sere teoricamente evitata. È comun- notevolmente più agevole perché lo spa-
que prassi comune eseguirla vista la zio perineale è reso meno “affollato”.
netta predisposizione dei maschi ad Tra le complicanze postchirurgiche,
EP rispetto alle femmine. La castra- meritano di essere ricordate l’inconti-
zione, infatti, riduce nettamente la nenza fecale, l’intrappolamento del-
recidiva dell’EP indicando in tal mo- l’uretra in uno dei punti di sutura e
do che la patogenesi della malattia è l’eventuale erronea prostatectomia per
ben lungi dall’essere chiarita. Va co- via perineale. Nei riguardi delle ultime,
munque precisato che la sola castra- si ribadisce l’importanza di cateterizzare
zione non elimina il tenesmo defecato- preventivamente l’animale al fine di evi-
rio presente in corso di EP, anche in tare tali inconvenienti. Nei riguardi in-
presenza di patologia prostatica, per- vece della continenza fecale post-inter-
ché il tenesmo si produce a seguito vento, si ricorda che incontinenza può
dell’errato transito fecale. La castra- derivare da lesioni nervose e/o muscola-
zione va eseguita contestualmente al- ri. Nelle EP croniche, lo sfintere può es-
l’erniorrafia. sere ipotrofico e quindi più o meno fun-
L’eventuale lieve prolasso del retto zionante ma spesso è difficile stabilire
può essere corretto mediante sutura a questo preoperatoriamente vista la com-
borsa di tabacco per ridurre l’apertura plessità del quadro alla presentazione
anale sufficiente a consentire una defe- clinica. È ipotizzabile in tal caso che l’in-
cazione “lubrificata” (olio di vaselina). continenza sia una complicanza dell’EP
La sutura è rimossa in genere dopo 24- piuttosto che dell’erniorrafia. Se iatroge-
48 ore. In caso di gravi ernie e/o di sac- na (lesione al nervo pudendo durante
culazione ventrale e di prolasso del ret- l’erniorrafia), il danno monolaterale non
to, un intervento proponibile è la colo- produce incontinenza se non per un pe-
pessi “incisionale” al fianco sinistro. Non riodo di durata variabile.
è invece raccomandabile procedere per
via perineale, in corso di erniorrafia, al-
l’asportazione di tratti variabili di retto LETTURE CONSIGLIATE
sacculato, dilatato o flesso per il grave
1. Rochat MC, Mann FA, (1988), Sciatic perineal
rischio di contaminazione. In un recen-
hernia in two dogs, J Sm An Pract 39(5): 240-3.
te studio, la risoluzione dell’EP è stata 2. Head LL, Francis DA, (2002), Mineralized pa-
eseguita in 2 steps, ad un intervallo di 2- raprostatic cyst as a potential contributing
20 giorni al fine di migliorare la progno- factor in the development of perineal hernias
si. Nel primo intervento si sono esegui- in a dog, J Am Vet Med Assoc 221(4): 533-5.
te deferentopessi, cistopessi, colopessi e 3. Mann FA, et al., (1995), Androgen receptors
in the pelvic diaphragm muscles of dogs with
l’eventuale omentalizzazione di patolo- and without perineal hernia, Am J Vet Res
gie prostatiche, nel secondo si è invece 56(1): 134-9.
proceduto ad erniorrafia apposizionale o 4. Mann FA, et al., (1989), Serum testosterone
mediante trasposizione del muscolo ot- and estradiol 17-beta concentrations in 15
turatore. Personalmente eseguo tali in- dogs with perineal hernia, J Vet Med Assoc
194(11): 1578-80.
terventi contestualmente all’erniorrafia,
5. Sjollema BE, et al., (1993), Electromyography
prima con approccio addominale e poi of the pelvic diaphragm and anal sphincter in
perineale. Se la colopessi è eseguita pri- dogs with perineal hernia, Am J Vet Res 54(1):
ma dell’erniorrafia, quest’ultima risulta 185-90.
200
GASTROENTEROLOGIA 2
6. Merchav R, et al., (2005), Expression of rela- Il canale anale, lungo circa 1 cm, è
xin receptor LRG7, canine relaxin, and rela- circondato dagli sfinteri liscio e striato.
xin-like factor in the pelvic diaphragm mu-
Comprende la zona colonnare profonda
sculature of dogs with and without perineal
hernia, Vet Surg 34(5): 476-481. e quella intermedia o linea anocutanea,
7. Niebauer GW, et al., (2005), Relaxin of pro- che divide la precedente da quella cuta-
static origin might be linked to perineal her- nea. La sottomucosa della zona colonna-
nia formation in dogs, Ann N Y Acad Sci re è ricca di ghiandole anali (sudoripare
1041: 415-22. tubuloalveolari modificate). La zona cu-
8. Sjollema BE, van Sluijs FJ., (1989), Perineal
hernia repair in the dog by transposition of
tanea è divisa in interna (di pochi mm)
the internal obturator muscle. II. Complica- ed esterna. In corrispondenza di quella
tions and results in 100 patients, Vet Q 11(1): interna sono visibili gli sbocchi dei seni
18-23. paranali o sacchi anali, invaginazioni del-
9. Szabo S, et al. (2007), Use of polypropylene la zona cutanea interna posti fra i 2 sfin-
mesh in addition to internal obturator tran-
teri alle ore “4” e “8”; il seno paranale
sposition: a review of 59 cases (2000-2004), J
Am Anim Hosp Assoc 43(3): 136-142. è per lo più circondato da fibre del m.
10. Bongartz A, et al. (2005), Use of autogenous sfintere esterno. La sua parete è tappez-
fascia lata graft for perineal herniorrhaphy in zata da epitelio cheratinizzato; sono
dogs, Vet Surg 34(4): 405-13. inoltre presenti ghiandole apocrine ed
11. Stoll MR, et al. (2002), The use of porcine occasionali ghiandole sebacee; il conte-
small intestinal submucosa as a biomaterial
for perineal herniorrhaphy in the dog, Vet Surg
nuto fluido dei sacchi, che viene espres-
31(4): 379-90. so al passaggio delle feci, è dato da se-
12. Chambers JN, Rawlings CA., (1991), Applica- crezioni ghiandolari, epitelio desquama-
tions of a semitendinosus muscle flap in two to e batteri. La zona cutanea esterna è
dogs, J Am Vet Med Assoc 199(1): 84-6. costituita da epitelio squamoso stratifi-
13. Mortari AC, et al., (2005), Electromyographi-
cato e costituisce la porzione glabra del-
cal, ultrasonographical and morphological
modifications in semitendinous muscle after l’ano. La larghezza dell’ano nei maschi
transposition as ventral perineal muscle flap, dipende dal grado di sviluppo delle
J Vet Med A Physiol Pathos Clin Med 52(7): ghiandole epatoidi o circumanali o peria-
359-65. nali, presenti nel tessuto sottocutaneo
14. Brissot HN, et al., (2004), Use of laparotomy per un raggio di 2-4 cm circa e per uno
in a staged approach for resolution of bilate-
ral or complicated perineal hernia in 41 dogs,
spessore di 8 mm. Sono piccole ghian-
Vet Surg 33(4): 412-21. dole sebacee modificate (senza sbocco) a
15. Sereda C, et al., (2002), Iatrogenic proximal funzione non nota e denominate ghian-
urethral obstruction after inadvertent prosta- dole epatoidi per la somiglianza delle
tectomy during bilateral perineal herniorrha- cellule che le constuiscono con gli epa-
phy in a dog, Can Vet J 43(4): 288-90.
tociti; sono provviste di recettori andro-
genici ed estrogenici e subiscono in-
fluenza ormonale, in età prepubere da
TUMORI DELLA REGIONE parte della pars distalis dell’ipofisi, poi
PERIANALE delle gonadi nel maschio e della cortec-
cia surrenalica nella femmina conti-
La trattazione è relativa soprattutto al nuando a svilupparsi per tutta la vita.
cane; relativamente al gatto si ricorda che Ghiandole epatoidi (e quindi anche le-
in tale specie non sono presenti le ghian- sioni tumorali) sono anche rilevabili
dole epatoidi ma solo i seni paranali. in altri settori: “ghiandola della coda”
201
GASTROENTEROLOGIA 2
(struttura ovale sulla superficie dorsale geni potrebbero essere prodotti dal sur-
della coda, al di sopra della 5a-7a verte- rene. Potrebbe inoltre coesistere sindro-
bra coccigea), parte ventrale della coda me di Cushing. Questo può accadere an-
(più raramente), dorso, parete addomi- che nei maschi castrati.
nale ventrale e parte posteriore degli ar- Clinicamente si presenta come noduli
ti posteriori. di dimensioni variabili (da pochi mm ad
I tumori più importanti di tale regio- alcuni cm), singoli o multipli o come au-
ne sono l’adenoma e l’adenocarcinoma mento di volume generalizzato della re-
perianale e l’adenocarcinoma dei sacchi gione perianale, a crescita lenta (anche di
paranali; l’adenoma del seno paranale è oltre 1 anno). Se le dimensioni sono con-
molto raro. siderevoli la lesione può ulcerarsi e infet-
tarsi. Il suo aspetto è talvolta poco beni-
Adenoma perianale: è il tumore più gno e solo la biopsia lo identifica corret-
frequente (80% circa delle neoplasie pe- tamente. Frequente è la contemporaneità
rianali, terza in ordine di frequenza nel dell’adenoma con l’iperplasia/adenoma
cane maschio). È riportata predisposi- della ghiandola della coda.
zione di razza nel cocker spaniel, samo-
iedo, siberian husky, bull dog e shi tzu Adenocarcinoma perianale: 3-17% di
ma è di facile riscontro anche nei metic- tutti i tumori perianali, colpisce di pre-
ci di taglia medio-piccola. Ne sono affet- ferenza cani maschi, interi o castrati, di
ti cani maschi interi di età media di 10 età media di 11 anni, senza particolare
anni; nelle femmine è raro. In genere predisposizione di razza. In uno studio
l’adenoma è dotato di capsula più o me- su 41 casi è prevalso nei cani di oltre 35
no distinta, è caratterizzato da cellule kg, in particolare Pastore tedesco e cani
uniformi, poliedriche, simili agli epato- nordici, ma ne sono affetti anche sog-
citi e organizzate in lobuli; in alcuni tu- getti di piccola taglia. Allo stato attuale
mori alcune cellule presentano vacuoli non è dimostrata alcuna chiara ormono-
intracitoplasmatici, segno di differenzia- dipendenza; un recente lavoro segnala
zione sebacea. Una forma intermedia, comunque che recettori androgenici so-
definita adenoma epatoide invasivo (isto- no rilevabili anche in questa forma ma-
logicamente epitelioma epatoide) è carat- ligna, indipendentemente dal grado di
terizzato da bassa malignità espressa da differenziazione cellulare. Il contempo-
lobuli meno organizzati e segni di inva- raneo rilievo di tumori testicolari non
sione pericapsulare. La distinzione con sarebbe significativo e sarebbe solo ipo-
l’adenocarcinoma può non essere ovvia. tizzabile un’ormonodipendenza promo-
Riportata l’associazione tra adenoma trice di proliferazione perianale.
epatoide e interstizioma, tumore testico- Il tumore è solido, anche a 360 gradi,
lare ormonosecernente (androgeni) ma spesso ulcerato, emorragico e localmente
non tutti i soggetti presentano contem- invasivo (ano, base della coda, retto).
poraneamente le due neoplasie renden- L’anello anale alla palpazione digito-ret-
do tale relazione non del tutto chiara. tale può risultare fortemente ispessito e
Nelle femmine il tumore si sviluppa so- stenotico tale da determinare costipazio-
prattutto in cagne sterilizzate; in tal cane. Clinicamente è spesso difficile diffe-
so, l’effetto inibitorio degli estrogeni renziarlo dall’adenoma: generalmente,
viene a mancare mentre ormoni andro- però, ha crescita più rapida, consistenza
202
GASTROENTEROLOGIA 2
maggiore, con adesione ai piani sotto- seminazione metastatica ai linfonodi sot-
stanti e tendenza a raggiungere dimen- tolombari è frequente e può essere già
sioni maggiori ma, a differenza della for- presente al momento della prima pre-
ma benigna, non per influenza ormonale. sentazione (fino al 72% dei soggetti); è
Per tale ragione le lesioni perianali che più frequente nelle femmine rispetto ai
insorgono in soggetti castrati devono es- maschi (metastasi in genere più tardive).
sere sempre guardate con sospetto. La La linfadenopatia sottolombare può esa-
disseminazione metastatica, raramente cerbare il tenesmo defecatorio o rappre-
presente al momento della diagnosi, è a sentarne l’unica causa per compressione
livello dei linfonodi sottolombari (10- dorsale di colon-retto; possibili inoltre le
15% circa dei casi) ed è più probabile in metastasi epatiche e, seppur raramente,
caso di recidiva. Raramente si rileva iper- spleniche, polmonari, od ossee (vertebre
calcemia paraneoplastica. lombari, raggiunte per contiguità o per
via discendente). L’autore sottolinea co-
Adenocarcinoma dei seni paranali: me la metastasi ossea possa eccezional-
neoplasia più frequente a carico di que- mente rappresentare il primo segno di
ste strutture, prevale nelle femmine ste- presentazione clinica.
rilizzate di età media di 10,8 anni (range Nel gatto tale tumore è molto raro ma
5-17); è più raro nelle femmine intere e sarebbe caratterizzato da comportamento
nei maschi castrati. Le razze apparente- biologico-clinico simile a quanto descritto
mente più colpite, oltre ai meticci, sono per il cane.
bassotto, cani nordici, springer e cocker
spaniel, yorkshire e pastore tedesco. Ri-
Altri tumori della regione anale, peri-
portato, seppur raramente, anche nel
anale e perineale
gatto. Per questa forma tumorale non è
dimostrata alcuna ormonodipendenza. - Carcinoma squamoso cloacogenico del
Si tratta di un tumore aggressivo, dif- canale anale: altamente maligno.
ficile però da evidenziare clinicamente - Carcinoma squamoso in partenza dalla
nelle fasi iniziali a causa della sua loca- zona cutanea: inizialmente è un’ulcera
lizzazione occulta. La lesione, se di riche poi evolve in forma proliferativa
dotte dimensioni (2-5 mm), può infatti irregolare ulcerata. La chirurgia en bloc
passare inosservata ed essere incidental- precoce può essere curativa
mente rilevata all’esplorazione digito- - Occasionalmente segnalati: melanoma
rettale. Secondo uno studio il tumore sa- maligno (sempre maligno, come quasi
rebbe clinicamente evidente solo nel tutti quelli delle giunzioni mucocuta-
69% dei casi. La lesione, anche se rara- nee); adenocarcinoma delle ghiandole
mente, può essere bilaterale; l’ulcerazio- anali (frequente la disseminazione me-
ne è rara. L’animale è in genere condot- tastatica alla diagnosi), plasmacitoma,
to a visita solo quando la neoplasia ha linfoma, mastocitoma, leiomioma, eman-
raggiunto dimensioni ragguardevoli, con gioma, sarcomi dei tessuti molli, etc
conseguenti disturbi funzionali della de-
fecazione (nel 34% dei casi), e/o quando
Approccio diagnostico e stadiazione
compaiono i segni clinici associati al-
l’ipercalcemia paraneoplastica che si de- Gli adenomi perianali sono caratte-
termina fino all’80-90% dei casi. La dis- rizzati da varietà di presentazione clini-
203
GASTROENTEROLOGIA 2
ca che ne complica spesso l’interpreta- nisce spesso esiti dubbi nel differenzia-
zione; per l’adenocarcinoma perianale re l’adenoma dall’adenocarcinoma pe-
la diagnosi differenziale si impone, oltre rianale, specie se ben differenziato. In
che con l’adenoma, anche con le fistole questi casi risulta pertanto imperativa la
perianali, lesione quest’ultima tipica del biopsia incisionale (o escissionale) e
pastore tedesco e, in misura minore, del l’esame istologico. La frequente ulcera-
maremmano e dei cani nordici. La dia- zione di queste neoplasie consente il
gnosi per tutte le lesioni neoplastiche di prelievo di campioni significativi di tes-
quest’area, dopo l’esame clinico di rou- suto (biopsie incisionali, anche median-
tine, prevede: te punch) nell’animale sveglio. Nei sog-
- esplorazione rettale per valutare getti con adenocarcinoma del seno para-
l’estensione del processo neoplastico e nale, l’esame citologico è in genere dia-
l’eventuale aumento di volume dei lin- gnostico e la biopsia incisionale trova
fonodi sottolombari (frequente nell’ade- poche indicazioni.
nocarcinoma dei sacchi paranali e, in - La stadiazione clinica TNM è quella
minor misura, in quello perianale). I lin- dei tumori cutanei.
fonodi sottolombari sono apprezzabili al
loro polo caudale come masse ovoidali
Trattamento
al di sotto della colonna; se percepibile,
il linfonodo può essere “biopsiato” con - Il dato istologico, cioè adenoma vs.
ago sottile per via trans rettale adenocarcinoma perianale, consente di
- esami del sangue e urina: importan- optare per il trattamento più opportuno
ti per svelare l’eventuale è ipercalcemia, che, in caso di adenomi di piccole di-
frequente in caso di adenocarcinoma del mensioni, può essere anche solo la ca-
seno paranale (soprattutto in femmine strazione. Considerata l’ormonodipen-
anziane sterilizzate), e rara in caso di denza dell’adenoma perianale, è fonda-
adenocarcinoma perianale. È dovuta al- mentale averlo già diagnosticato corret-
la produzione da parte del tumore di tamente prima di procedere. La castra-
una sostanza paratormone-simile zione dell’animale, oltre a ridurre in mo-
- esame radiografico: per polmoni do drastico la recidiva (di oltre il 95%),
(proiezioni LL destra e sinistra e DV) e è sufficiente a “citoridurre” fino al 50%
linfonodi sottolombari (proiezione late- il volume dell’adenoma nel giro di qual-
rale dell’addome caudale) che settimana, senza dover quindi inter-
- esame ecografico: per la linfoadeno- venire direttamente su quest’ultimo;
patia sottolombare (soprattutto in sog- l’uso di estrogeni è controindicato per il
getti di grossa taglia nei quali il dito rischio di depressione midollare. Nelle
esplorante non raggiunge l’area del lin- femmine il tumore va rimosso. L’escis-
fonodo), fegato e altri organi addomina- sione chirurgica può essere eseguita in
li. Nel corso dell’ecografia è possibile modo standard o, in caso di piccoli ade-
eseguire biopsie ad ago sottile eco gui- nomi, mediante criochirurgia. L’escis-
date da tali strutture sione, indicata per adenomi molto volu-
- esame TAC o RNM in casi selezio- minosi, è di tipo marginale e può essere
nati per le linfoadenopatie e metastasi eseguita anche dopo citoriduzione post-
polmonari castrazione. Dopo chirurgia è imperati-
- biopsia: la biopsia ad ago sottile for- vo eseguire l’esame istologico sulla le-
204
GASTROENTEROLOGIA 2
sione escissa (per confermare la diagno- la recidiva o di altre metastasi (marker
si) e su entrambi i testicoli per identifi- tumorale). L’escissione chirurgica è in
carne le eventuali neoplasie. Se si è ese- genere marginale considerato che, nella
guita una biopsia escissionale e l’esito maggior parte dei casi, la disseminazio-
istopatologico è di adenocarcinoma peria- ne linfatica è già avvenuta rendendo
nale è in molti casi opportuno re inter- inutile la rimozione “en bloc”. L’uso del-
venire (margini di escissione “sporchi”) la chemioterapia a base di doxorubicina,
al fine di eseguire una escissione en bloc. mitoxantrone, ciclofosfamide, cisplatino
Il trattamento radioterapico, curativo in o carboplatino può risultare utile; anche
circa il 70% dei casi di adenoma, è se- nel gatto l’uso del carboplatino o di do-
guito da complicanze locali che ne scon- xorubicina può prolungare la sopravvi-
sigliano l’uso. venza. Recentemente è stato proposto
- Per l’adenocarcinoma perianale l’uso adiuvante, nel cane, del solo mel-
l’escissione en bloc può avere possibilità phalan: la sopravvivenza mediana nei
di successo in dipendenza della localiz- cani con lesioni anche metastatiche è ri-
zazione. Questo talvolta può implicare sultato di 20 mesi, in quelli con tumore
l’asportazione di parte dello sfintere ana- solo a livello dei seni di 29,3 mesi, sen-
le e l’esecuzione di plastiche retto-cuta- za differenze significative fra i due grup-
nee, con possibile incontinenza fecale. pi. L’irradiazione della parte, oltre che
In caso di escissioni marginali (chirurgia della regione retroperitoneale, è un’ulte-
standard o criochirurgia) è talvolta possi- riore opzione. In uno studio, a seguito di
bile reintervenire visto che le metastasi escissione chirurgica e irradiazione
in genere si sviluppano tardivamente. Se adiuvante, si è registrata una sopravvi-
la chirurgia non è un’opzione, è oppor- venza media di 12,7 mesi (mediana 8,3;
tuno prevedere l’irradiazione adiuvante range 1,5-39 mesi); la maggior parte dei
nonostante il tumore sia considerato cani colpiti è stata poi eutanasizzata per
piuttosto radioresistente. L’utilizzo della recidiva e/o metastasi.
chemioterapia a base di doxorubicina
+/- ciclofosfamide o cisplatino può esse- - Trattamento dei linfonodi regionali
re utile ma la remissione è parziale e in metastatici. I linfonodi sottolombari,
genere breve. anche se molto ingranditi, sono esplo-
- Nei soggetti con adenocarcinoma del rati e, se possibile, escissi per via la-
seno paranale è sempre necessario valu- parotomica. I linfonodi asportati, al
tare la calcemia. Se ipercalcemici, al fi- pari della lesione primaria, sono sotto-
ne di prevenire l’insufficienza renale se- posti a esame istologico. Trattandosi di
condaria e consentire la chirurgia, tali escissioni marginali è proponibile, se
pazienti sono prima stabilizzati (fluidi – disponibile, l’irradiazione intraopera-
soluzione fisiologica -, furosemide, corti- toria del letto chirurgico residuo (15-
costeroidi – una volta accertato che non 19 Gy in unica frazione), con esclusio-
si tratta di linfoma - e, nei casi resisten- ne delle strutture radiosensibili (colon,
ti, calcitonina, bifosfonati, etc). Si ricor- vescica). Gli effetti collaterali osserva-
di che l’ipercalcemia, a seguito del- ti sono colite e proctite di media enti-
l’asportazione chirurgica del tumore e tà che si risolvono nell’arco di 1 mese
delle sue eventuali metastasi, si risolve circa, grazie anche ad una corretta ge-
per poi ricomparire con lo sviluppo del- stione alimentare.
205
GASTROENTEROLOGIA 2
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Bennet, Peter F; DeNicola, Dennis B; Booney, Pat-
non pare derivino da tumori rimossi in-
ty; Glickman, Nita W; Knapp, Deborah W.
completamente quanto piuttosto dal tes- 2002. Canine anal sac adenocarcinomas: clini-
suto ghiandolare adiacente, eventual- cal presentation and response to therapy. Jour-
mente già in preda a iperplasia. nal of Veterinary Internal Medicine 16(1):100-4.
- In uno studio è emerso che, dopo Berrocal, A; Vos, JH, van den Ingh, TS; Molen-
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no un periodo libero da malattia di 2 an- Bertazzolo, W; Comazzi, S; Roccabianca, P; Ca-
ni nel 75% dei casi, se T2N0M0 nel 60% niatti, M. 2003. Hypercalcaemia associated
dei casi; in caso di tumori di oltre 5 cm with a retroperitoneal apocrine gland adeno-
(T3) il rischio di morire per la neoplasia carcinoma in a dog. Journal of Small Animal
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è 11 volte maggiore; 45 volte per quelli
Blazquez, NB; French, JM; Long, SE; Perry, GC.
con metastasi già evidenti (sopravvivenza 1988. A pheromonal function for the perine-
media di 6,5 mesi, mediana 5). L’unico al skin glands in the cow. The Veterinary Re-
fattore in grado di influenzare la progno- cord 123:49–50.
si è pertanto lo stadio clinico. Bley, CR; Stankeova, S; Sumova, A; Hilbe, M; Ka-
- Per l’adenocarcinoma dei seni para- ser-Hotz, B. 2003. Metastases of perianal gland
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nali fattori prognostici negativi sono il Schweiz Arch Tierheilkd 145(2):89-94.
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segnalazioni recenti, comunque, l’iper- te paralysis. Canadian Veterinary Journal
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calcemia non influirebbe in modo signi-
Buracco P. Tumori della regione perianale. In On-
ficativo sulla sopravvivenza; inoltre, in cologia del cane e del gatto, a cura di Roma-
un’altra recente pubblicazione la linfa- nelli G., Elsevier Masson 2007, pp. 203-214.
denopatia metastatica non ha precluso, Chun, R; Jakovljevic, S; Morrison, WB; DeNico-
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si è normalizzata anche dopo escissioni Rodney AW; Withrow, Stephen J. 1988. Peria-
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208
GASTROENTEROLOGIA 2
Cedimento supporto laterale del retto in corso di ernia perineale
mo tratto di intestino. Può condurre a borsa di tabacco fino a ridurre al

a stenosi. La malattia è oggi è trattata minimo l’apertura anale ma tale da
con terapia immunosoppressiva (cor- consentire la defecazione, colopessi
tisone, azatioprina, ciclosporina, ta- (alla parete addominale sinistra; per
crolimus); la chirurgia è oggi presa in le forme recidivanti), amputazione
considerazione solo per le eventuali del retto prolassato e necrotico (per
stenosi e per trattare la malattia resi- eccessiva esposizione all’esterno) ed
dua quando la terapia medica non è anastomosi.
esitata in remissione completa. Per − ANOMALIE CONGENITE: atresia
questa lesione non è prevista la gua- ani (Tipo I-IV, dalla semplice persi-
rigione ma solo l’ottenimento di un stenza di una membrana occludente
grado variabile di remissione, anche l’ano fino all’assenza quasi totale del
completo, che però prevede l’uso retto), fistola retto vaginale o retto-
continuativo o a cicli di farmaci im- uretrale, schisi ano-vaginale. In ge-
munosoppressivi. nerale il trattamento si basa su: ripri-
− Prolasso del retto: nei cani giovani stino della pervietà anorettale e divi-
in associazione a parassitosi e gastro- sione, quando necessario, della parte
enteriti, negli adulti ad ernia peri- terminale dei due apparati, genito-
neale, a neoplasie e, in generale, a urinario e digerente. È infine oppor-
malattie, anche dell’apparato urina- tuna la sterilizzazione del soggetto.
rio o intrapelviche di altra natura, in − Cisti paraprostatiche in posizione
grado di derminare tenesmo. Tratta- pararettale: in tal caso le lesioni so-
mento: trattare la malattia sottostan- no rimosse (se possible) o marsupia-
te, riduzione manuale e sutura anale lizzate.
209

1-3 MARZO 2011
Enrico Bottero
DVM, Cuneo
Botvet@alice.it
GASTROENTEROLOGIA
Il linfoma alimentare
epiteliotropo nel cane
e nel gatto: una diagnosi
insidiosa e e complessa
GASTROENTEROLOGIA 2
LINFOMA ALIMENTARE Questo rende l’iter diagnostico comples-
NEL CANE so e fuorviante. Gli esami emato-biochi-
mici possono essere normali. In uno stu-
Il linfoma intestinale rappresenta cir- dio recente4 su 30 pazienti 23 presenta-
ca il 5-20% di tutti i linfomi nel cane ed vano ipoalbuminemia e 20 ipocalcemia.
è la forma extranodale più frequente. La L’emocromo può essere normale o evi-
maggior parte di questi linfomi è di tipo denziare anemia (30% dei casi 1) da lie-
primario con coinvolgimento decrescen- ve a marcata. In caso di perforazione in-
te di piccolo intestino, fegato, linfonodi testinale secondaria alla neoplasia è pos-
regionali, stomaco e colon. In alcuni pa- sibile rilevare marcata leucocitosi con
zienti il tratto gastroenterico è coinvolto left shift. Se c’è coinvolgimento epatico
secondariamente in corso di neoplasia è presente un rialzo marcato delle tran-
multicentrica, ma in questi soggetti la saminasi e della bilirubina. La diagno-
sintomatologia gastroenterica non è quel- stica per immagini indiretta prevede
la prevalente. I cani colpiti da questa pa- l’esame radiografico ed ecografico.
tologia presentano segni clinici aspecifi- L’esame radiografico può dare indicazio-
ci come vomito, diarrea, anoressia, per- ni aspecifiche come l’aumento dello
dita di peso, malassorbimento e ipopro- spessore della parete gastrica o intesti-
teinemia. Si tratta per lo più di pazienti nale, un’anomala ritenzione di bario,
adulti/anziani con un’età media di 6,7 aumento volumetrico epatico o spleni-
anni e 7,7 anni, rispettivamente, nei due co. Ma si tratta comunque di indicazio-
studi retrospettivi con più casi.1,2 ni generiche. L’esame ecografico può
In alcuni studi viene evidenziata una evidenziare aumento dello spessore pa-
maggiore prevalenza nei pazienti maschi rietale, può individuare masse o ispessi-
e tra le razze le più colpite sono il Boxer, menti focali e soprattutto perdita della
lo Shar-Pei ed il Golden Retriever.4,5 stratigrafia. In molti casi però l’esame
I pazienti affetti da linfoma alimenta- ecografico evidenzia solo un quadro
re presentano una sintomatologia clini- compatibile con enterite. Nel caso si ri-
ca del tutto sovrapponibile ai pazienti levino alterazioni focali è possibile ese-
affetti da enteropatia infiammatoria e guire un prelievo citologico o istologico
segnatamente da IBD. I segni clinici so- sotto guida ecografica. L’esame citologi-
no aspecifici. Nel lavoro di Couto i più co presenta una buona sensibilità dia-
frequenti erano: depressione, vomito, gnostica in corso di neoplasia gastroen-
anoressia, diarrea, perdita di peso, itte- terica5,6, Se la lesione è di tipo infiltrati-
ro e tenesmo. In circa il 50% dei casi era vo diffuso l’esame citologico sotto visio-
presente vomito o diarrea ematica. Un ne o guida ecografica non è eseguibile.
dato che a parere dell’autore deve esse- L’esame endoscopico rappresenta il pas-
re valutato con attenzione è l’anamnesi. saggio finale nell’iter diagnostico delle
Nei pazienti affetti da linfoma spesso enteropatie croniche infiammatorie. Vi-
l’anamnesi remota non riporta segni cli- sta la sovrapposizione clinica e sintoma-
nici gastro-enterici oppure ne riporta di tologica tra l’IBD ed il linfoma alimen-
saltuari e poco rilevanti. Al contrario tare spesso i pazienti sono sottoposti ad
l’anamnesi recente rileva segni clinici endoscopia.
progressivi, poco rispondenti a terapia Nel lavoro di Couto viene ipotizzato
sintomatica o rapidamente recidivanti. che il linfoma alimentare origini nella
212
GASTROENTEROLOGIA 2
sottomucosa; quest’ultima viene infil- ma a partire dalla biopsia endoscopica
trata da cellule neoplastiche non aggre- e differenziarlo quindi da una enteropa-
gate che possono invadere la sierosa e la tia linfoplasmocellulare. In uno dei la-
mucosa in maniera trans murale. Ma- vori citati9 gli autori valutano 78 pa-
croscopicamente si evidenziano masse zienti con segni clinici gastroenterici,
di consistenza da molle a compatta color dividendoli in base all’esame istologico
crema. Nelle zone adiacenti a quelle in 3 gruppi: pazienti con linfoma (4 ca-
neoplastiche si può rilevare infiamma- ni), pazienti con adenocarcinoma (5 ca-
zione linfoplasmocitica, la mucosa flogi- ni) e pazienti con enterite (69 cani). Tra
stica può anche ricoprire le zone neo- i linfomi un caso era IgH positivo e tre
plastiche rendendo quindi la biopsia en- erano TCR positivi, che rappresentano
doscopica mucosale non diagnostica. In rispettivamente l’espansione clonale
un altro lavoro2 invece, gli autori evi- della linea B e della linea T. Tutti i pa-
denziano l’epiteliotropismo come carat- zienti con adenocarcinoma erano negati-
teristica frequente in corso di linfoma vi alla pcr (PARR). Un dato interessante
alimentare, caratteristica che rende la in questo lavoro è che in 6 pazienti tra
biopsia endoscopica esaustiva per l’indi- quelli con diagnosi di enterite c’era po-
viduazione delle cellule neoplastiche. sitività alla pcr per TCR. Di questi 6 due
Anche in un altro recente lavoro 7 si evi- furono poi citologicamente diagnosticati
denzia il coinvolgimento mucosale, gli come linfomatosi in seguito ad esame ci-
autori identificano come l’aspetto ac- tologico eseguito durante la laparatomia
ciottolato della mucosa, identificabile e tutti i 6 casi TCR positivi ebbero un
endoscopicamente, sia “tipico” delle tempo di sopravvivenza inferiore ai pa-
condizioni linfomatose. Addirittura gli zienti con TCR negativo. Questi risulta-
autori consigliano di non escludere la ti, secondo gli autori, evidenziano come
diagnosi di linfoma, anche se l’esame gli studi di clonalità su biopsia endosco-
istologico non lo individua, se l’aspetto pica siano in grado di identificare anche
della mucosa è di tipo acciottolato. Que- linfomi alimentari latenti che potrebbe-
sta considerazione nasce dalla possibili- ro sfuggire all’esame istopatologico.
tà che anche per il patologo non sia Nell’altro lavoro8, gli autori si propongo-
semplice emettere una diagnosi di que- no di valutare la sensibilità della PCR
sto tipo. L’istologia dell’apparato gastro- (PAAR) per la diagnosi di linfoma, riva-
enterico è di per sé molto complessa e lutando con questa metodica 12 casi di
sono note le differenze interpretative, linfoma diagnosticato istologicamente
anche molto marcate, che ci possono es- da due patologi. Il primo dato interes-
sere nell’interpretazione istologica della sante è che dei 24 casi selezionati ini-
IBD. È comprensibile che il patologo zialmente 12 furono esclusi per man-
sulla base solo dell’esame istologico da canza di accordo interpretativo tra i due
biopsia endoscopica non emetta facil- patologi. Questo dato identifica un pro-
mente la diagnosi di linfoma, anche blema centrale e cruciale nella diagnosi
perché è una patologia statisticamente di queste forme neoplastiche, e cioè
molto più rara della IBD. In considera- l’interpretazione istopatologica non è
zione di questa difficoltà recentemen- standardizzata e non è quindi facile. La
te7,8 alcuni autori hanno provato ad uti- conseguenza pratica di questa difficoltà
lizzare la PCR per individuare il linfo- è rappresentata dalle diagnosi false ne-
213
GASTROENTEROLOGIA 2
gative e false positive. Nell’ambito dei fiammatoria e, conseguentemente, sot-
12 casi selezionati la sensibilità della toporli a terapia medica inefficace. Il
PARR fu del 66,7%, questo dato è infe- linfoma progredisce in maniera inesora-
riore a quello ottenuto con la stessa tec- bile ed i pazienti peggiorano rapidamen-
nica nella diagnosi di linfomi in altre se- te. Che strumenti abbiamo per evitare
di10, 11. Le spiegazioni degli autori per questo errore di valutazione? In primo
questa ridotta sensibilità sono moltepli- luogo è importante essere sempre molto
ci. La presenza di flogosi linfoplasmoci- cauti nei confronti dei pazienti che epi-
tica adiacente al linfoma può portare ad demiologicamente e sintomatologica-
esaminare un minor numero di cellule mente potrebbero avere un linfoma ali-
neoplastiche, che se sono in percentuale mentare. Quindi animali anziani di raz-
inferiore al limite di individuazione pos- za e non, che hanno segni clinici gravi
sono risultare come espansioni policlo- senza avere un’anamnesi remota com-
nali e quindi non neoplastiche. Inoltre patibile. In secondo luogo le gravi alte-
la sede della biopsia endoscopica da de- razioni macroscopiche della mucosa
stinare alla PCR non era la stessa, sep- intestinale e segnatamente l’aspetto
pur adiacente, di quella sottoposta ad acciottolato della mucosa, evidenziate
esame istopatologico. Un altro possibile durante l’esame endoscopico, devono
problema è la qualità del campione e la sempre essere valutate con attenzio-
frammentazione del DNA, oltre che l’at- ne. Anche l’esame citologico eseguito
tuale assenza di criteri di giudizio condi- per schiacciamento da biopsia endosco-
visi anche sull’interpretazione della pica può dare informazioni utili. Infatti
PCR per clonalità linfoide. Un dato inte- la visualizzazione nel vetrino di una po-
ressante di questo lavoro è che nel grup- polazione linfoblastica monomorfa deve
po di 12 cani non diagnosticati come lin- indurre un forte sospetto ed almeno sti-
foma, in 3 casi la PCR dava un risultato molare il clinico a valutare criticamente
positivo ed anche nell’ambito di 1 caso l’esito istologico. Nell’esperienza per-
non diagnosticato come linfoma da nes- sonale dell’autore su 12 casi di linfoma
suno dei sue patologi c’era una PCR po- alimentare confermato istopatologica-
sitiva. Questi dati possono far supporre mente post mortem, in 6 casi l’esame ci-
sia che la PCR sia in grado di individua- tologico era sospetto per linfoma mentre
re condizioni linfomatose latenti, ma an- l’esame istopatologico era negativo.
che che siano possibili dei risultati fal- Queste considerazioni non vogliono as-
samente positivi. Gli autori concludono serire che l’esame citologico ed il qua-
che solo una migliore standardizzazio- dro endoscopico possono sostituire
ne istopatologica associata ad una me- l’esame istologico, ma vogliono sottoli-
todica PCR affinata potranno nel futuro neare come l’associazione e la correla-
rendere più agevole e certa la diagnosi zione di tutte le informazioni in posses-
di linfoma alimentare. Tornando all’iter so al clinico possano e debbano ottimiz-
diagnostico di questa patologia possia- zare la capacità diagnostica. È necessa-
mo quindi affermare che il punto critico rio che soprattutto per le diagnosi com-
della diagnosi sia quello dell’esame en- plesse come queste il veterinario non si
doscopico e successivo esame istologico. affidi in maniera acritica e passiva al-
Il rischio è di interpretare questi pazien- l’esame istologico. In tutti i casi dubbi o
ti come affetti da grave enteropatia in- sospetti è quindi consigliabile far ese-
214
GASTROENTEROLOGIA 2
guire degli approfondimenti sul campio- seguente peritonite. Personalmente l’au-
ne istologico sia mediante immunoisto- tore non consiglia un protocollo chemio-
chimica che mediante PCR quando di- terapico aggressivo in corso di questa pa-
sponibile. Nei casi dubbi, se il paziente tologia. Nel lavoro di Rassnick i fattori
lo consente, si può eseguire una lapara- prognostici negativi erano la presenza di
tomia ed una biopsia a pieno spessore. diarrea e la mancata remissione dei sin-
Nelle fasi tardive del linfoma alimenta- tomi in seguito alla terapia. Un dato in-
re anche l’aspetto macroscopico dell’interessante rilevato in due lavori è che il
testino può essere alterato e la biopsia linfoma alimentare a sede colica o retta-
chirurgica dà una diagnosi certa. Questo le ha una prognosi decisamente migliore
perché il criterio istologico di invasione (31 e 84 mesi nel lavoro di Frank)1,4. Nel
trasmurale delle cellule neoplastiche è Lavoro di Frank uno dei due cani pre-
certo e definitivo. Anche gli articoli1, 12, 13 sentava una massa linfomatosa a livello
che affrontano questo argomento indica- del retto che veniva asportata chirurgi-
no che la biopsia a pieno spessore sia di camente; il soggetto era poi sottoposto a
maggiore utilità per la diagnosi di linfo- chemioterapia e la remissione era dura-
ma, ma è opinione dell’autore che nelle tura. Quindi, seppur ci siano pochi dati
fasi iniziali di questa patologia non sia bibliografici, le considerazioni fatte per
facile ottenere biopsie a pieno spessore il linfoma alimentare nel piccolo intesti-
diagnostiche. La difficoltà è dovuta al no ed in forma diffusa paiono non attri-
fatto che nella fase iniziale questi pa- buibili anche al linfoma in sede retto-co-
zienti non presentano alterazioni labora- lica. Per i protocolli chemioterapici si ri-
toristiche, radiografiche o ecografiche manda ai testi di oncologia ed alle rela-
che portino ad eseguire una laparatomia. zioni relative a questo argomento.
In secondo luogo non esistono lavori che
dimostrino se nelle fasi iniziali della neo-
plasia ci siano alterazioni macroscopiche LINFOMA ALIMENTARE
che consentono di individuare una loca- NEL GATTO
lizzazione corretta per l’esecuzione della
biopsia. Questo è anche supportato dal- Il linfoma gastrointestinale nel gatto
l’assenza di lesioni ecografiche come la rappresenta secondo alcuni lavori recen-
perdita di stratigrafia. Da un punto di vi- ti la localizzazione più frequente, con per-
sta istotipico il linfoma alimentare nel centuali variabili dal 32% al 72%. Presu-
cane, a differenza di quello umano, è più mibilmente la vaccinazione seriale con-
frequentemente di immunofenotipo T. tro la Felv ha ridotto l’incidenza delle
La prognosi di questa neoplasia nel cane forme di linfoma a localizzazione me-
è decisamente infausta. Nei due lavori diastinica e le forme leucemiche; inoltre
che ne valutano la prognosi4,14 la soprav- molti lavori hanno usato schemi di clas-
vivenza mediana era rispettivamente di sificazione diversa, così come i diversi
13 e di 77 giorni. Anche nell’esperienza sottotipi di Felv possono influenzare
dell’autore queste neoplasie sono decisa- l’insorgenza di diverse forme di linfoma
mente rapide ed aggressive, inoltre l’ese- in diverse zone geografiche. Per il linfo-
cuzione di una chemioterapia può indur- ma gastrointestinale l’associazione con
re un rapido deterioramento delle condi- Felv è stata individuata in percentuali
zioni inducendo necrosi tissutale e con- variabili, comunque basse fino ad un
215
GASTROENTEROLOGIA 2
massimo del 38% dei casi. Queste per- citico inizia in maniera disomogenea a
centuali sono state recentemente ricon- livello intestinale, in questo lavoro si
siderate in uno studio che utilizzava la evidenzia che, a differenza dell’enterite,
PCR; con questa metodica sequenze di la presenza di linfociti neoplastici può
acido nucleico virale di Felv sono state essere variabile come localizzazione da
rilevate nel 63% dei gatti con linfoma, villo a villo ed anche all’interno della la-
mentre solo il 38% risultava positivo uti- mina propria del singolo villo; inoltre se
lizzando l’IHC (95). Anche la classifica- il linfoma non è complicato possono
zione del linfoma alimentare non è uni- mancare tutte le lesioni agli enterociti
voca. Il linfoma a piccole cellule che ed all’architettura del villo presenti in
può essere definito anche linfosarcoma corso di enterite. Gruppi di linfociti da 5
ben differenziato o linfoma linfocitico o in su localizzati in gruppi tra gli entero-
linfoma a basso grado epiteliotropo rap- citi normali sono fortemente suggestivi
presenta circa il 75% di tutti i linfomi di linfoma; nelle fasi iniziali questi grup-
alimentari (96). Esiste anche un linfoma pi di linfociti tra gli enterociti sono più
ad alto grado definito anche linfoblasti- numerosi di quelli nelle lamina propria
co, immunoblastico o a grandi cellule ed dando quasi l’impressione che questi si
un linfoma definito di grado intermedio. spostino dalla lamina propria verso
Il linfoma ad alto grado viene tipica- l’apice del villo. Quindi, secondo questi
mente associato ad ispessimento trans autori, il linfoma linfocitico inizia dalla
murale intestinale, con o senza ulcera- mucosa e col tempo coinvolge tutta la
zione, spesso l’ispessimento è eccentrico mucosa ed anche la sottomucosa fino a
ma il lume intestinale è preservato. I poter interessare tutta la parte intestina-
sintomi clinici che insorgono sono lega- le e tutti i 4 strati. Adottando questo
ti alla ostruzione funzionale che può in- schema valutativo si potrebbero indivi-
sorgere; spesso l’ispessimento è palpabi- duare molti più casi di linfoma linfociti-
le (80% dei casi nello studio 96) così co- co. In medicina umana esiste un tipo di
me la linfoadenomegalia mesenterica. I linfoma linfocitico associato al GALT
pazienti si presentano principalmente che rispecchia gli stessi criteri morfolo-
con anoressia e perdita di peso e non gici adottati da Fondacaro. Esiste inoltre
sempre sono presenti vomito e diarrea. in umana la definizione di ITCL linfo-
In un lavoro (23 Stenier) il linfoma è as- sarcoma intestinale a cellule T che si ri-
sociato a intussuscezione in 7 casi su 20. ferisce ad un linfoma associato ai casi di
Questa forma di linfoma viene associata malassorbimento, celiachia o anche a
principalmente a immunofenotipo B e pazienti asintomatici in cui si ipotizza
l’aggressività clinica rende la prognosi che le cellule di origine del linfoma sia-
di questi pazienti infausta. Il linfoma no i linfociti T intraepiteliali (99). Queste
linfocitico a basso grado è invece un’en- considerazioni sono comunque state
tità clinica diversa che si sovrappone messe in discussione da altri autori (100)
molto con la IBD sia da un punto di vi- per la difficoltà di interpretazione delle
sta sintomatologico che di riscontri dia- biopsie endoscopiche, per la differenza
gnostici. Nel lavoro di Fondacaro che di interpretazione tra i patologi e per
valuta più di 50 casi di linfoma linfociti- l’assenza di una classificazione immu-
co vengono fatte alcune considerazioni noistochimica definitiva. In questo arti-
istologiche importanti. Il linfoma linfo- colo infatti alcune diagnosi di linfoma
216
GASTROENTEROLOGIA 2
linfocitico vengono rivalutate come EAT non dal linfosarcoma. Inoltre si rileva
cioè INFILTRAZIONE ENTERICA AS- una buona prognosi in 5 su 10 pazienti
SOCIATA A CELLULE T. L’immunoisto- e si evidenzia la necessità di approfon-
chimica inoltre ha dato nel tempo risul- dire la valutazione immunoistochimica
tati molto diversi, in molti studi veniva ed anche la clonalità per differenziare le
evidenziato un immunofenotipo preva- diverse patologie potenzialmente causa-
lente B o viceversa T, senza che questo tive degli stessi segni clinici e delle stes-
fosse correttamente associato al grado se alterazioni istologiche. Un dato inte-
ed alla prognosi. Nel gatto inoltre alcuni ressante in questo articolo evidenzia la
studi, a differenza del cane, evidenziano differenza interpretativa che c’è tra la
come l’immunofenotipo non sia rilevan- valutazione immuno-istochimica e quel-
te per la prognosi e la risposta alla tera- la con EE: in quest’ultimo caso infatti il
pia (Vail e Zhalen). Escludendo un re- numero di linfociti evidenziati è molto
port del 2000 (101) in cui si rilevava un ca- inferiore, presumibilmente a causa della
so di linfoma alimentare con epiteliotro- colorazione. In un lavoro più recente (103)
pismo già in fase metastatica e a linfoci- che prende in considerazione 17 casi di
ti intermedi, la prima serie di casi in cui linfoma intestinale a basso grado gli au-
si cerca di definire il linfoma linfocitico tori evidenziano nuovamente la sovrap-
epiteliotropo risale al 2003, in uno stu- posizione epidemiologica tra IBD e lin-
dio di Carreras JK. Il termine epitelio- foma. La continuità tra queste due pato-
tropismo identifica una tendenza delle logie ipotizzata in passato da alcuni la-
cellule T neoplastiche a localizzarsi nel- vori non ha in realtà una vera e propria
la mucosa intestinale. Nell’uomo questo dimostrazione scientifica.
tipo di neoplasia è ben conosciuto e I pazienti colpiti da questo tipo di
classificato come ITCL, accompagnata neoplasia sono generalmente gatti a pe-
o meno da enteropatia. Viene descrit- lo corto ed anziani; l’età media è di 9-13
ta una grande diversità nelle possibili al- anni mettendo insieme i dati di diversi
terazioni istologiche: da semplice infil- studi. Secondo alcuni autori c’è inoltre
trazione di cellule T nella mucosa a ri- una prevalenza nel gatto maschio. I se-
modellamento grave dell’architettura gni clinici sono principalmente perdita
con linfociti T anaplastici. L’obiettivo di di peso, vomito, diarrea, letargia, poliu-
questo lavoro era descrivere una serie di ria e polidipsia…. È importante segnala-
casi multipli di IEL, definirne la risposta re come un numero elevato di pazienti
alla chemioterapia e l’immunofenotipo; possa manifestare solo diso-anoressia e
gli autori si propongono inoltre di diffe- perdita di peso, quindi una sintomatolo-
renziare istologicamente questi soggetti gia molto vaga e comune a numerose
da quelli sani senza enteropatia, da patologie. L’esame fisico può evidenzia-
quelli con IBD e da quelli con linfosar- re ispessimento diffuso e consistenza
coma senza epiteliotropismo. Questo ar- aumentata delle anse intestinali. Anche
ticolo evidenzia quindi l’esistenza del uno o più ispessimenti focali possono
linfoma epiteliotropo, evidenziandone essere evidenziati, normalmente questo
alcune caratteristiche. Secondo gli auto- riscontro in corso di linfoma a basso
ri la presenza di un elevato numero di grado è legato alla linfoadenomegalia,
piccoli e/o medi linfociti a livello epite- mentre se la massa percepita è grande
liale lo può differenziare dalla IBD, ma od irregolare la condizione può essere
217
GASTROENTEROLOGIA 2
legata ad un linfoma ad alto grado. Va ri- Questo articolo nasce dalla difficoltà di
cordato che l’esame fisico può essere differenziare IBD da linfoma, nei casi in
completamente silente e quindi poco in- cui non ci sia perdita della stratigrafia.
dicativo. Gli esami di laboratorio posso- Gli autori considerano la clonalità come
no evidenziare anemia lieve e tipica- gold standard di riferimento per la con-
mente non rigenerativa; questa può es- ferma diagnostica di linfoma. Gli autori
sere secondaria a malattia cronica, infil- valutano 62 casi di linfoma, 24 casi di
trazione midollare, infezione da Felv o IBD e 56 pazienti normali. L’ispessi-
perdita di sangue nel gastroenterico. So- mento della muscolare si rileva in 7 su
no segnalate anche monocitosi e neutro- 56 gatti con intestino normale, in 30 su
filia lieve, ma poco frequentemente. 62 casi di linfoma ed in 1 caso su 24 con
L’ipoalbuminemia in alcuni lavori (Fon- IBD. L’ispessimento è definito presente
dacaro) è presente in circa il 50% dei pa- quando lo spessore della muscolare è
zienti, mentre in un recente report (103) superiore alla metà dello spessore della
non veniva mai rilevata. Gli autori ipo- sottomucosa. Gli autori concludono che
tizzano che l’integrità della mucosa in questo riscontro sia suggestivo seppur
corso di linfoma low grade renda la per- non patognomonico di linfoma. Mentre
dita di proteine meno probabile. L’ipo- la linfoadenomegalia, anch’essa valutata
cobalaminemia può essere presente ed è nel lavoro, non è in maniera significati-
un segno del malassorbimento intestina- va correlata a linfoma. Il rilevare questo
le conseguente al linfoma, ma è un ri- ispessimento è considerato dagli autori
scontro possibile anche in corso di IBD suggestivo dell’infiltrazione da parte di
e di EPI. Nella maggior parte dei lavori cellule neoplastiche nella mucosa, sotto-
i test per individuare i retrovirus sono mucosa e muscolare. Gli autori ipotizza-
negativi. L’esame radiografico non dà no che in corso di linfoma low grade
molte informazioni utili: tendenzial- una popolazione clonale di linfociti ma-
mente i segni radiografici sono aspecifi- ligni possa rimanere nella mucosa per
ci e comprendono accumulo di liquidi, un periodo di tempo variabile ed anche
perdita del dettaglio ed eventualmente prolungato; poi questi si estendono agli
segni di ileo. L’esame ecografico è una strati sottostanti divenendo da forma
parte fondamentale dell’iter diagnosti- mucosale a forma trans murale. In que-
co. Permette di individuare ispessimen- sta fase l’ecografia diagnostica o sugge-
ti, masse, perdita della stratigrafia, lin- stiva della diagnosi deve quindi far pre-
foadenomegalia, peristalsi intestinale ed sumere una fase avanzata della malattia.
ecogenicità della mucosa. Inoltre per- Ovviamente l’aumento di volume dei
mette una valutazione anche dei restan- lfn e dello spessore della muscolare po-
ti organi addominali. I limiti dell’esame trebbe anche essere secondario ad altra
ecografico sono che non permette di lo- causa, infatti solo il 43% dei gatti con
calizzare con precisione le aree intesti- malattia visibile istologicamente nella
nali interessate ed inoltre è un’indagine muscolare aveva ispessimento eviden-
operatore e strumentazione sensibile. ziato ecograficamente. In altri lavori che
Un articolo recente (104) prende in consi- prendevano in considerazione l’esame
derazione l’utilità della valutazione eco- ecografico nell’iter diagnostico del linfo-
grafica della muscolare per individuare ma si evidenziava ispessimento della pa-
i gatti affetti da linfoma a basso grado. rete, ipoecogenità diffusa ed anche nor-
218
GASTROENTEROLOGIA 2
malità. L’esame endoscopico nel lavoro un’espansione monoclonale di linfociti
di Fondacaro ha permesso di emettere la neoplastici da quella policlonale che si
diagnosi nel 90% dei casi, ma altri lavo- può riscontrare in corso di IBD. La dif-
ri hanno evidenziato invece i limiti di ficoltà principale è che entrambe queste
questa procedura. In generale la biopsia categorie di piccoli linfociti possono es-
endoscopica è considerata molto atten- sere T e quindi l’immunoistochimica
dibile in caso di coinvolgimento gastri- può non essere abbastanza specifica. Il
co, mentre nell’intestino il limite mag- Dr Moore ha indagato per lo più linfomi
giore è che l’endoscopia non permette alimentari di tipo T, che originano dal
di campionare tutte le porzioni intesti- MALT del piccolo intestino, con molto
nali ed inoltre il prelievo è solo mucosa- meno frequente estensione allo stomaco
le. Sicuramente la presenza trans mura- ed al colon. L’ipotesi è che il linfoma ini-
le di cellule neoplastiche è un criterio zi a livello mucosale sia nel comparto in-
istologico sensibile di neoplasia, seppur traepiteliale che nel comparto della la-
anche in corso di IBD possa verificarsi mina propria; questa condizione può
una localizzazione sottomucosale delle protrarsi per lunghi periodi. Nel lavoro
cellule infiammatorie. La vera difficoltà di Carreras le lesioni erano principal-
è identificare il linfoma con certezza mente duodenali con coinvolgimento si-
quando questo è solo mucosale; a pare- multaneo di tutti e due i comparti. Moo-
re dell’autore in questa fase non è la tec- re osserva un ulteriore tipologia di lin-
nica di prelievo a fare la differenza nel- foma T epiteliotropo in cui il coinvolgi-
l’accuratezza diagnostica, ma piuttosto mento del comparto intraepiteliale è de-
come il campione viene esaminato. Cioè cisamente prioritario (più di 100 linfoci-
in una fase iniziale della patologia il pre- ti per 100 enterociti) rispetto ad un mi-
lievo endoscopico, se eseguito anche a nimo coinvolgimento della lamina pro-
livello ileale, permette di campionare pria. In tutti i casi viene evidenziato un
una grande parte dell’intestino con il va- riarrangiamento monoclonale o oligo-
lore aggiunto di poter campionare una clonale del TCRG (T cell receptor G).
mucosa visualizzata anche macroscopi- Citologicamente questi linfomi sono
camente. Al contrario, il prelievo per via composti da linfociti maturi piccoli o in-
chirurgica in questa fase ha gli stessi li- termedi. In tutti i casi si rileva coinvol-
miti che ha in corso di IBD, cioè per- gimento della lamina propria in manie-
mette un campionamento casuale e più ra sia diffusa che focale; inoltre si rile-
limitato, oltre ad essere più invasivo co- vano gruppi di linfociti a livello della
me metodica. La grande difficoltà è co- giunzione cripta-villo. L’invasione della
me utilizzare il campione bioptico cioè lamina propria alla base delle cripte o
se eseguire un esame istologico e basta, l’invasione della sottomucosa è conside-
oppure un esame immunoistochimico rata un segno di progressione. I linfomi
oppure se eseguire anche la PCR per trans murali sono invece più spesso
uno studio di clonalità. Quest’ultima composti da grandi linfociti che invado-
possibilità sembra essere la metodica no strato muscolare e sierosa. Questo
più specifica per differenziare con cer- comportamento si verifica anche per i
tezza l’IBD dal linfoma, seppur ci siano linfomi T a linfociti granulari. Questi ul-
ancora molte questioni aperte. L’obiet- timi sono spesso a prognosi infausta, in-
tivo ultimo è riuscire a differenziare vadono linfonodi, organi addominali e
219
GASTROENTEROLOGIA 2
possono divenire leucemici. Il Dr Moo-
re ha creato un test PCR per individua-
re i riarrangiamenti monocolonali del
TCRG per le cellule T e IGH (immuno-
globulin heavy chain locus) per quelle
B. Per questo test si può utilizzare anche
una quantità esigua di tessuto, quindi
sono sufficienti le biopsie endoscopiche.
Però la clonalità deve essere solo un test
conclusivo in questa complessa diagnosi
e non può essere eseguito come unico
test. Quindi è comunque necessario ed
imprescindibile eseguire una buona va-
lutazione clinica, istologica ed immunoi-
stochimica etc. La migliore potenzialità
di questa indagine è l’individuazione dei
linfomi T in fase iniziale in cui ci po-
trebbe essere anche concomitante IBD.
In un lavoro recente questa metodica è
stata utilizzata in un lavoro retrospettivo
e dei 34 casi diagnosticati come IBD, 10
Figura 1 - Aspetto istologico con colorazione EE,
di una severa IBD/linfoma IEL. In base al solo esa- sono stati riclassificati come linfomi in
me istologico non è possibile discriminare queste due base agli studi di clonalità. Una volta
condizioni. confermata la diagnosi di linfoma ali-
Figura 2 - Aspetto citologico di un linfoma alimentare nel cane. A sinistra nell’immagine si rilevano due ente-
rociti, mentre la restante popolazione cellulare è costituita da linfoblasti atipici.
220
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 3 - Aspetto macroscopico in sede autoptica di intestino di cane affetto da linfoma alimentare epiteliotropo.
Macroscopicamente l’organo appare normoformato, seppur sia completamente infiltrato e non funzionale.
Figura 4 - Stesso caso della fig. 3, dopo apertura dell’intestino. Si evidenzia la mucosa completamente altera-
ta ed iperemica.
221
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 5 - Stesso caso delle Figure 3 e 4. Particolare della parete intestinale che permette di evidenziare la mu-
cosa ispessita, edematosa ed iperemica, ma il mantenimento della stratigrafia.
Figura 6 - Aspetto acciottolato tipico della mucosa intestinale del cane quando affetta da linfoma alimentare.
222
GASTROENTEROLOGIA 2
mentare a basso grado è necessario im- bucile a 15 mg/m2 per 4 giorni ogni 3
postare una terapia. settimane, oppure 2 mg/kg sid a giorni
Rispetto ai linfomi ad alto grado che alterni. La sopravvivenza era in entram-
manifestano una scarsa risposta alla bi i lavori superiori ai 20 mesi.
chemioterapia i linfomi a basso grado L’ipotesi fatta da questi autori per
sono stati trattati con successo. spiegare la buona risposta a questa che-
Nei lavori di Fondacaro e Kiselow è mioterapia sta proprio nel fatto che la
stata utilizzata principalmente l’associa- lenta progressione della malattia giusti-
zione di prednisone e clorambucile. I fica il trattamento con agenti citotossici
dosaggi utilizzati erano rispettivamente: che sono usati normalmente per neopla-
di 10 mg/gatto di prednisone + cloram- sie indolenti.
Figura 7 - Aspetto endoscopico della mucosa intestinale di gatto affetto da linfoma epiteliotropo. Nel gatto non
è possibile macroscopicamente emettere alcun sospetto in quanto questo aspetto è compatibile con qualsivoglia
fenomeno flogistico enterico. Come segno endoscopico secondario è possibile rilevare una forte friabilità al-
l’esecuzione dei prelievi.
223
GASTROENTEROLOGIA 2
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224

1-3 MARZO 2011
Paolo Buracco
Dipl ECVS, Prof. Ordinario, Clinica Chirurgica
Veterinaria, Dipartimento di Patologia Animale,
Facoltà di Medicina Veterinaria, Grugliasco, Torino
GASTROENTEROLOGIA
Neoplasie intestinali:
approccio clinico e terapeutico
GASTROENTEROLOGIA 2
I tumori del piccolo intestino sono ra- scolatura liscia del cane è oggi riclassifi-
ri sia nel cane sia nel gatto (3-9% di tut- cata come “gastro intestinal stromal tu-
te le neoplasie); sono comunque più co- mors” (GIST, vimentina positivi, actina-
muni di quelli esofagei e gastrici. I gatti alfa muscolatura liscia debolmente positi-
sono più colpiti a livello del piccolo in- vi, CD117/c-kit positivi in circa il 50% dei
testino, i cani, al contrario, da tumori casi); questi ultimi colpiscono soprattutto
del grosso intestino. il grosso intestino del cane.
Si sviluppano solitamente in animali Le sedi metastatiche più frequenti so-
anziani (età media di 9 anni nel cane e no rappresentate da linfonodi meseraici
9-11 anni nel gatto). Non è riportata pre- (soprattutto adenocarcinoma, 50% nel
disposizione di sesso (anche se è stata gatto) e fegato (soprattutto leiomiosarco-
segnalata una lieve prevalenza di ma- ma); possibile, specie in caso di forme
schi per leiomioma/leiomiosarcoma nel epiteliali maligne, la carcinomatosi peri-
cane e linfoma alimentare nel gatto) toneale (soprattutto nel gatto, nel 30%
mentre sembra sussistere una certa pre- circa dei casi, Fig. 1). Rarissime le me-
disposizione di razza nel gatto siamese e tastasi polmonari (meno del 20% dei ca-
nel pastore tedesco. La maggior parte si nel gatto). In caso di GIST la dissemi-
dei tumori del piccolo intestino sono nazione (nel 30% dei casi) sembra più
maligni. Nel cane, a parte il leiomioma comune a livello peritoneale e omenta-
e i polipi, gli istotipi maligni più comu- le, con possibilità anche di versamento
ni sono adenocarcinoma, leiomiosarco- addominale maligno. I carcinoidi sono
ma e i tumori neuroendocrini (carcinoi- spesso molto aggressivi, con metastasi
di, tumori le cui cellule possono contene- precoci. In caso di mastocitoma viscera-
re granuli secretori con serotonina, secre- le, la disseminazione sistemica (oltre a
tina, somatostatina, gastrina, etc). Più ra- intestino, fegato, linfonodi viscerali, mi-
ri sono plasmacitoma, linfoma e mastoci- dollo osseo, polmoni, etc) è frequente;
toma (forma viscerale/intestinale, sia nel vi è inoltre la possibilità di versamento
gatto, più frequente, sia nel cane). Istolo- pleurico e/o addominale. Nel gatto solo
gicamente il carcinoma intestinale può raramente vi è mastocitosi periferica.
essere classificato come adenocarcinoma I segni clinici dipendono dalla localiz-
(con componente ghiandolare), mucinoso zazione. I più frequenti sono vomito, di-
(con mucina), c.d. “signet ring” (con mu- soressia/anoressia, diarrea e perdita di pe-
cina intracellulare), e indifferenziato o so. Diarrea e vomito sono talvolta emati-
solido (nessuna evidenza di componente ci. Il vomito è tanto più frequente e grave
ghiandolare). Nel gatto il mastocitoma quanto più la sede d’ostruzione/occlusio-
intestinale, segnalato come terzo tumore ne è prossimale; fenomeni ostruttivi si se-
più frequente dopo linfoma e adenocar- gnalano soprattutto in caso di forme epi-
cinoma, può essere confuso con il carci- teliali maligne. Peggioramenti acuti della
noide; il processo può iniziare come en- situazione clinica possono essere dovuti
terite eosinofilia. Nel gatto, infine, è ec- alla perforazione dell’organo e alla conse-
cezionalmente segnalato anche l’osteo- guente peritonite (soprattutto in caso di
sarcoma intestinale (extrascheletrico). leiomiosarcoma ma di per sé tale fatto
Da segnalare infine che recentemente, non rappresenta un fattore prognostico
grazie ad accertamenti di immunoistochi- negativo da un punto di vista esclusiva-
mica, una parte delle neoplasie della mu- mente oncologico).
226
GASTROENTEROLOGIA 2
La diagnosi si basa su esame clinico, co diretto può inoltre evidenziare versa-
test di laboratorio, identificazione delle mento. La valutazione dei campi polmo-
eventuali sindromi paraneoplastiche nari solo eccezionalmente rivela dissemi-
concomitanti, ecografia addome, endo- nazione metastatica; possibile invece il ri-
scopia, biopsia ad ago sottile (anche eco- lievo di versamento pleurico.
guidata), o biopsia incisionale in corso L’esame ecografico addominale può
di laparotomia esplorativa. La TAC è in- evidenziare lesioni quali perdita della
dicata solo in casi selezionati ma può normale stratigrafia intestinale con even-
fornire importanti informazioni sul gra- tuale ispessimento della parete, linfoade-
do di evoluzione del tumore. nopatia meseraica, metastasi epatiche e
I pazienti colpiti possono presentarsi versamento addominale. L’ago-aspirato
in ottime condizioni fisiche o magri e di- eco-guidato transcutaneo delle lesioni
sidratati fino alla cachessia. Alla palpa- (e/o la centesi dell’eventuale versamen-
zione addominale si riscontra spesso una to addominale e/o pleurico) può essere
neoformazione “sfuggente”, di dimensio- d’aiuto nella diagnosi.
ni variabili ma il mancato apprezzamen- L’esame endoscopico è solo di rado
to della lesione non può escludere la pos- d’aiuto in caso di neoplasia del piccolo
sibilità di un tumore intestinale, soprat- intestino mentre risulta invece essenzia-
tutto in caso di neoformazioni prossimale per le neoplasie del grosso intestino.
li. L’eventuale versamento addominale La tomografia computerizzata è utile
e/o pleurico può determinare un aggra- per valutare l’estensione della neoplasia
vamento dei segni clinici. La concomi- ed eventuali metastasi a carico d’altri
tanza di segni neurologici deve far so- organi.
spettare un’ipoglicemia paraneoplastica Il ricorso a laparotomia esplorativa
(in caso di leiomiosarcoma). per la diagnosi definitiva è frequente
Gli esiti dei test di laboratorio non so- (Fig. 2).
no in genere specifici e possono rivelare: La chirurgia rappresenta il trattamen-
anemia (ipo- o normo-cromica microciti- to d’elezione per la maggior parte dei tu-
ca da perdita ematica cronica), neutrofi- mori del piccolo intestino isolati e non
lia secondaria alla necrosi tissutale, azo- metastatici e può avere un ruolo anche
temia, aumento di ALT e ALP, ipopro- in casi selezionati di linfoma intestinale.
teinemia, etc). Caratteristica può essere Quest’ultimo, comunque, è solitamente
l’ipoglicemia paraneoplastica (da secre- trattato con chemioterapia. L’approccio
zione di fattore di crescita insulino-simi- chirurgico è mediante celiotomia ven-
le in caso di leiomiosarcoma). In caso di trale mediana. Dopo individuazione del-
plasmacitoma extramidollare canino sola neoplasia si procede, se possibile, a
lo raramente si assiste a gammopatia enterectomia con almeno 4-8 cm di mar-
monoclonale (spesso presente in caso di gine e ad anastomosi termino-terminale.
mieloma multiplo). Nel gatto i margini di escissione dovreb-
L’esame radiografico diretto può rile- bero, se possibile, essere ancora più am-
vare una massa addominale e distensione pi vista la maggiore possibilità di recidi-
intestinale. L’esame contrastografico può ve locali, a motivo di una potenziale tra-
essere di aiuto nell’evidenziare una neo- smigrazione neoplastica mucosale. L’ana-
plasia non palpabile e non visibile con un stomosi può essere eseguita manual-
radiogramma diretto. L’esame radiografi- mente o con strumenti automatici (sta-
227
228
22-02-2011
GASTROENTEROLOGIA 2
Figura 1 - Carcinomatosi intestinale.

15:20
Figura 2 - Adenocarcinoma valvola ileo-cecale

Pagina 228
GASTROENTEROLOGIA 2
pling). In pazienti ipoprotidemici è con- Nel gatto la sopravvivenza media dei pa-
sigliabile usare, per la sutura intestinale zienti con adenocarcinoma intestinale è
e della parete, un materiale non riassor- di 15 mesi ma, al contrario del cane, la
bibile. È opportuno ricordare ancora che presenza di metastasi non sempre com-
eventuali aderenze dell’omento non de- promette la possibilità di sopravvivere
vono essere scollate dal tumore ma per oltre 1 anno. Il tasso di decesso pe-
asportate insieme alla lesione primaria. rioperatorio (entro 2 settimane) può es-
Si devono inoltre biopsiare tutte le lesio- sere elevato. In caso di GIST canino la
ni sospette a carico di altri organi; si pro- sopravvivenza mediana riportata è di
cede infine a linfadenectomia o a biopsia circa 3 anni ma includendo anche i pa-
dei linfonodi regionali aumentati di vo- zienti deceduti nel perioperatorio tale
lume. È importante eseguire l’esame valore scende a 1 anno. In caso di ma-
istologico anche sui margini di resezione stocitoma viscerale/intestinale solo rara-
al fine di confermare la completa escis- mente si assiste a sopravvivenze pro-
sione del tumore. tratte, anche a seguito di chirurgia (che
A parte che per il linfoma, l’utilità solo raramente rappresenta un’opzione
della chemioterapia adiuvante con doxo- ragionevole) e chemioterapia; in molti
rubicina per adenocarcinoma e leiomio- casi questi animali sono sottoposti ad
sarcoma non è chiara. Recentemente è eutanasia dopo la diagnosi.
stata proposta la combinazione di 5-FU
e cisplatino. In caso di GIST metastatico
e non operabile (e potenzialmente anche LETTURE CONSIGLIATE
di mastocitoma viscerale) è proponibile
Crawshaw J, Berg J, Sardinas JC, Engler SJ, Rand
(dopo conferma di attività recettoriale WM, Ogilvie GK, Spodnick GJ, O’Keefe DA,
tirosin-chinasica mutata – soprattutto c- Vail DM, Henderson RA. Prognosis for dogs
kit esone 11) l’uso di antitirosinchinasi- with nonlymphomatous, small intestinal tu-
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229

Gastroenterologia

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DIRETTORI DEL CORSO

CORSO PRATICO • GASTROENTEROLOGIA 2

SEDE: Cremona, Centro Studi SCIVAC - REGISTRAZIONE: h. 08.15

gastrointestinale. Aspetti clinici ed

indispensabile. (Giliola Spattini) SRE, FRE (Ugo Lotti) (Enrico Bottero)

TESTI RESPONSABILI SCIENTIFICI DELL’ITINERARIO

CORSO PRATICO • GASTROENTEROLOGIA 2

Le diarree infettive/parassitarie del cane.

Le diarree infettive/parassitarie del gatto.

Ostruzione, invaginamento e volvolo gastrointestinale.

Aspetti clinici ed esami di laboratorio

Ostruzione, invaginamento e volvolo gastrointestinale.

Come e quando la diagnostica per immagini

Gestione medica e nutrizionale del paziente

Il ruolo della diagnostica per immagini: radiologia,

Il ruolo dell’endoscopia nella diagnosi delle patologie intestinali

Linfangectasia ed enteropatia proteino-disperdente.

CORSO PRATICO • GASTROENTEROLOGIA 2

Quando la diarrea è un sintomo di patologie

Gestione nutrizionale del paziente gastroenterico:

IBD nel gatto: similitudini e differenze con il cane

Patologie Infiammatorie Croniche del Grosso Intestino:

Costipazione: un sintomo sottovalutato ma frequente.

Principali patologie del retto e della regione perianale/perineale.

Il linfoma alimentare epiteliotropo nel cane e nel gatto:

Neoplasie intestinali: approccio clinico e terapeutico

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Figura 1 - (Miller-Christensen-Evans – Anatomy of the dog – Saunders 1964).

Figura 2 e 3 - (Strombeck’s Small Animal Gastroenterology

mente, ai neutrofili e se esposti ad anti- stino, la differenza più evidente è la

MOTILITÀ DEL PICCOLO ni si rilassano facilitando il passaggio del

Figura 10 - (Steiner JM – Small Animal Gastroenterology – Schütersche 2008)

Figura 11 - Villi intestinali normali. Figura 12 - Villi intestinali lievemente atrofici.

parassitarie del cane.

Martedì, 1 Marzo 2011, ore 9.45

Dalla diagnosi alla terapia

Figura 1 - Immunofluorescenza per Cryptosporidium.

Figura 2 - Coronavirus. Visione al microscopio elettronico.

Bottero Enrico - DVM, Cuneo

Figura 4 - Uova di Ancylostoma.

Figura 3 - Aspetto citologico di Giardia a livello duodenale.

Figura 5 - Ciclo vitale di Toxocara canis.

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Figura 2 - Disegno del meccanismo di intusssuscezione.

Figura 6 - Ansa a sentinella.

Figura 8 - Aspetto radiografico compatibile con volvolo intestinale.

Figura 9 - Aspetto macroscopico: volvolo.

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Un particolare tipo di corpo estraneo se intestinali distese in modo non uni-

Figura 7 - Radiografie addominali di un cucciolo di Pa-

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Gestione medica e nutrizionale

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1. Minimum Data Base

2. Esame delle Feci

3. Trattamento empirico contro i parassiti intestinali

4. Altri Test Sierologici

5. Diagnostica Per Immagini

8. Test Dietetico ± Probiotici / Prebiotici

9. Terapia Empirica con Antibiotici a scelta tra:

Figura 2 - Giovane pastore tedesco con ARE (Deficienza di IgA).