PRINCIPI

Sfondo

La gestione delle vie aeree è la pietra angolare della rianimazione ed è un'abilità che definisce la specialità
della medicina d'urgenza. Il medico di emergenza ha la responsabilità primaria della gestione delle vie
aeree e tutte le tecniche delle vie aeree rientrano nel dominio della medicina d'urgenza. Sebbene
l'intubazione a sequenza rapida (RSI) sia il metodo più comunemente usato per l'intubazione tracheale
d’emergenza, la gestione delle vie aeree di emergenza include varie tecniche e dispositivi di intubazione,
approcci alle vie aeree difficili e tecniche di salvataggio quando l'intubazione fallisce.

Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia La decisione di intubare deve essere basata su un'attenta valutazione
del paziente e sulla valutazione della presentazione clinica rispetto a tre criteri essenziali: (1) mancato
mantenimento o protezione delle vie aeree; (2) insufficienza della ventilazione o dell'ossigenazione; e (3) il
decorso clinico previsto del paziente e la probabilità di deterioramento.

Mancata manutenzione o protezione delle vie aeree

Una via aerea visibile è essenziale per un'adeguata ventilazione e ossigenazione. Se un paziente non è in
grado di mantenere una via aerea chiara, la via aerea deve essere stabilita utilizzando manovre delle vie
aeree come il riposizionamento, il sollevamento del mento, la spinta della mascella o l'inserimento di una
via aerea orale o nasale. Allo stesso modo, il paziente deve essere in grado di proteggersi dall'aspirazione
del contenuto gastrico, che comporta una morbilità e una mortalità significative. Storicamente, la presenza
di un riflesso del vomito è stata sostenuta come un indicatore affidabile della capacità del paziente di
proteggere le vie aeree, ma questo è stato definitivamente dimostrato essere inaffidabile perché il riflesso
del vomito è assente nel 12% al 25% degli adulti normali, e non ci sono prove che la sua presenza o assenza
corrisponda ai riflessi protettivi delle vie aeree o preveda la necessità di intubazione. La capacità del
paziente di deglutire o gestire le secrezioni è un indicatore più affidabile della protezione delle vie aeree.
L'approccio raccomandato è quello di valutare il livello di coscienza del paziente, la capacità di fonazione in
risposta al comando vocale o alle domande, che fornisce informazioni sull'integrità delle vie aeree superiori
e sul livello di coscienza, e la capacità di gestire le proprie secrezioni (ad esempio, raggruppamento delle
secrezioni nell'orofaringe, assenza di deglutizione spontanea o a comando). In generale, un paziente che
richiede una manovra per stabilire una via aerea libera o che tollera facilmente una via aerea orale richiede
l'intubazione per la protezione delle vie aeree, a meno che non vi sia una condizione temporanea o
facilmente reversibile, come un sovradosaggio da oppioidi.

Fallimento della ventilazione o dell'ossigenazione

Lo scambio di gas, sia l'ossigenazione che la rimozione di anidride carbonica, è necessario per la funzione
degli organi vitali. L'insufficienza ventilatoria che non è reversibile con mezzi clinici o l'ipossiemia
persistente nonostante la massima integrazione di ossigeno è un'indicazione primaria per l'intubazione.
Questa valutazione è clinica e include una valutazione dello stato generale del paziente, della saturazione di
ossigeno mediante pulsossimetria e del pattern ventilatorio. Anche la capnografia continua può essere
utile, ma non è essenziale se le letture ossimetriche sono affidabili. I gas del sangue arterioso (ABBG)
generalmente non sono necessari per determinare la necessità del paziente di intubazione. Nella maggior
parte dei casi, la valutazione clinica, compresa la pulsossimetria con o senza capnografia, e l'osservazione
del miglioramento o del deterioramento delle condizioni cliniche del paziente portano a una decisione
corretta. I risultati dell’emogasanalisi arteriosa sono raramente utili, richiedono molto tempo per essere
ottenuti e possono essere fuorvianti, causando un falso senso di sicurezza e ritardo nell'intubazione di un
paziente in deterioramento. Se ottenuti, devono essere interpretati attentamente nel contesto dello stato
clinico del paziente. I pazienti che stanno migliorando clinicamente nonostante alterazioni
emogasanalitiche gravi o apparentemente in peggioramento possono non richiedere l'intubazione, mentre
un asmatico rapidamente affaticato può richiedere l'intubazione, anche se i valori di ABG sono solo
moderatamente alterati.
La necessità di una ventilazione meccanica prolungata generalmente impone l'intubazione. Un dispositivo
esterno con maschera, la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e la pressione positiva delle vie
aeree bilivello (BLPAP), sono stati tutti utilizzati con successo per gestire i pazienti con esacerbazioni della
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e insufficienza cardiaca congestizia, ovviando alla necessità
di intubazione (vedi Capitolo 2) ma, nonostante questi progressi, molti pazienti che necessitano di
ventilazione assistita o pressione positiva per migliorare l'ossigenazione richiedono l'intubazione.

Decorso Clinico Anticipato

Alcune condizioni indicano la necessità di intubazione, anche senza una minaccia immediata alla pervietà
delle vie aeree o all'adeguatezza della ventilazione e dell'ossigenazione. Queste condizioni sono
caratterizzate da una probabilità da moderata ad alta di deterioramento prevedibile delle vie aeree o dalla
necessità di intubazione per facilitare la valutazione e il trattamento di un paziente. L'intubazione può
essere indicata relativamente precocemente nel corso di alcuni sovradosaggi. Sebbene il paziente
inizialmente possa proteggere le vie aeree e scambiare gas in modo adeguato, l'intubazione è consigliabile
per proteggersi dalla forte probabilità di deterioramento clinico, che può verificarsi dopo la fase iniziale di
cura quando il paziente non è più sotto stretta osservazione. Un paziente che ha subito lesioni traumatiche
multiple significative può richiedere l'intubazione, anche se il paziente sta ventilando normalmente
attraverso una via aerea assicurata e ha livelli di ossigeno adeguati. Ad esempio, un paziente con trauma
multiplo con ipotensione, frattura del femore aperto e dolorabilità addominale diffusa giustifica
l'intubazione precoce, anche se il paziente è inizialmente sveglio e vigile, senza lesioni alle vie aeree o
ipossiemia. La rianimazione attiva, il controllo del dolore, la necessità di procedure invasive e imaging al di
fuori del pronto soccorso (DE) e l'inevitabile gestione operativa dettano la necessità di un controllo precoce
delle vie aeree. Inoltre, un paziente con trauma cervicale penetrante può avere una via aerea pervia e un
adeguato scambio di gas. Tuttavia, l'intubazione precoce è consigliabile quando vi è evidenza di lesioni
vascolari o delle vie aeree dirette perché questi pazienti tendono a deteriorarsi e l'aumento dell'emorragia
o del gonfiore al collo comprometterà le vie aeree e i successivi tentativi di intubazione. Il filo conduttore
tra queste indicazioni per l'intubazione è il decorso clinico previsto. In ogni caso, si può prevedere che
eventi futuri possono compromettere la capacità del paziente di mantenere e proteggere le vie aeree o la
capacità di ossigenare e ventilare, e aspettare che questi si verifichino può comportare una difficoltà delle
vie aeree.

Identificazione delle vie aeree difficili

Nella maggior parte dei pazienti, l'intubazione è tecnicamente facile e diretta. Sebbene i primi registri
osservazionali basati in DE abbiano riportato tassi di cricotirotomia di circa l'1% per tutte le intubazioni,
studi più recenti hanno mostrato un tasso inferiore, inferiore allo 0,5%. Come ci si aspetterebbe con una
popolazione di pazienti non selezionati e non programmati, il tasso di cricotirotomia ED è maggiore rispetto
alla sala operatoria, che si verifica in circa 1 caso di anestesia generale elettiva su 200-2000.
La ventilazione in maschera facciale (BMV) è difficile in circa 1 su 50 pazienti con anestesia generale e
impossibile in circa 1 su 600. La BMV è difficile, tuttavia, fino a un terzo dei pazienti in cui si verifica un
fallimento dell'intubazione, e la BMV difficile rende la probabilità di intubazione difficile quattro volte
superiore e la probabilità di intubazione impossibile 12 volte superiore. Si stima che la combinazione di
fallimento di intubazione, BMV e ossigenazione nella pratica dell'anestesia elettiva sia estremamente rara,
circa 1 su 30.000 pazienti in anestesia elettiva. Questi numeri non possono essere estrapolati in popolazioni
di pazienti del DEA che sono gravemente malati o feriti e per i quali l'intubazione è urgente e inevitabile.
Sebbene la selezione del paziente non possa avvenire, come con una visita preanestetica, un'analisi
preintubazione dei fattori che predicono l'intubazione difficile fornisce al fornitore le informazioni
necessarie per formulare un piano sicuro ed efficace per l'intubazione. La valutazione preintubazione deve
valutare il paziente per potenziale intubazione difficile e BMV difficile, posizionamento e ventilazione con
un dispositivo extraglottico (EGD; vedi discussione successiva) e cricotirotomia. La conoscenza di tutti e
quattro i domini è fondamentale per una pianificazione di successo. Un paziente che presenta evidenti
caratteristiche difficili delle vie aeree è altamente predittivo di un'intubazione impegnativa, anche se il
medico di emergenza dovrebbe sempre essere pronto per una via aerea difficile da gestire, perché alcune
vie aeree difficili potrebbero non essere identificate da una valutazione al posto letto.5 La difficoltà delle vie
aeree esiste su uno spettro ed è contestuale all'esperienza, all'ambiente e all'armamentario dei dispositivi
del fornitore.