Stato di salute e qualità

di vita
Stato di salute e qualità di vita

La salute e la malattia non sono più viste come

condizioni qualitativamente diverse, ma come un
continuum lungo il quale gli individui si muovono, spesso
in modo circolare.

salute   Continuum malattia

 Psychological   Biological Health
Characteristics factors behaviors

life  stress

Clinical  psychology  
interventions

Neuroendocrine  and  immune  

mechanisms

Progression/  
Vulnerability/ Survival/ Disease onset quality of  
resistance mortality symptoms life
Lutgendorf,  2003
Quando un paziente chiede di
essere aiutato a ripristinare il
proprio stato di salute…

…di quale salute sta parlando?

…cosa sta chiedendo?
Caso  Clinico:  Roberta  
Roberta,  17  anni,  è  venuta  in  consultazione  su  insistenza  della  madre,  che  però  
anche  lei  non  è  stata  in  grado  di  motivare  chiaramente  la  propria  richiesta.  
È  carina,  vestita  con  cura,  si  esprime  con  proprietà  ma  non  riesce  a  farmi  capire  
cosa  la  preoccupa…  e  neppure  se  qualcosa  la  preoccupa,  “è  stata  la  mamma  a  
dirmi  di  venire  a  parlare  con  lei”.
Roberta  non  sa  cosa  desidera  studiare  in  futuro  né  se  vuole  fare  l’università  in  
un’altra  città,  ma  non  sa  neppure  che  musica  le  piace  e  in  che  tipo  di  vestiti  si  
riconosce, a  differenza  di  alcune  sue  amiche  che  non  hanno  dubbi  su  queste  
questioni,  cosa  che  la  fa  sentire  “strana”.  Parla  di  sé  con  tono  incerto  e  mette  lì  le  
cose  come  qualcuno  che  fruga  in  un  bidone  e  guarda  con  distacco  quello  che  
man  mano  tira  fuori.
Mi  sento  vagamente  annoiata.  Me  ne  meraviglio,  è  strano  che  non  sia  
incuriosita  in  un  primo  incontro  con  un’adolescente.  Roberta  parla  con  tono  
fatuo,  negando  di  continuo  l’importanza  di  ciò  che  ha  appena  detto:”  questo  
però  non  è  un  problema  …    tanto  succede  anche  agli  altri…  penso  che  passerà  
con  il  tempo”…
 Difficoltà di  
Si  sente contattare sé
annoiata,   stessa
Irritata,  
ansia Non  sente

1.  Si  mette in  
ascolto delllo
stato affettivo

2.  
Restituzione
Dimensione relazionale
 Disease e  illness (Kleinman,  1988)  
• Kleinman definisce disease come “ciò che il clinico è stato addestrato a vedere attraverso lenti
teoriche” e illness riferendosi all’esperienza vissuta di monitorare i propri vissuti corporei e
valutarli come normali o preoccupanti.

Attenzione  clinica
Assenza  di  malattia Salute  percepita

malattia persona
Indicatore  oggettivo Indicatore  soggettivo
Illness  
desease

• Disease è in sostanza la stessa cosa dell’illness ma vista “dall’altra parte”, dalla parte del clinico,
che traduce la narrativa del paziente interpretandola all’interno di una classificazione nosologica.
 L’ESPERIENZA DI MALATTIA
illness experience (Kleinman, 1988)

• Tra gli indicatori di esito ci sono quelli derivanti dalla prospettiva

del paziente.
• La narrativa dei sintomi individuali è la porta d’ingresso allo stato di
salute percepito.
• Kleinman (1988) parla di illness riferendosi all’esperienza vissuta di
monitorare i propri vissuti corporei e valutarli come normali o
preoccupanti.
• Kleinman chiama questa connotazione personale illness experience.
 Illness behavior

– L’esperienza di malattia, dotata sia di una dimensione

privata che culturalmente plasmata, implica il
comportamento di malattia (illness behavior), che
consiste nel dare inizio a un trattamento (stabilito
autonomamente) e nel decidere quando richiedere cure
sanitarie da professionisti.
 Il concetto di “peso relativo” in
psicosomatica (Kissen, 1963)

• Piuttosto che domandarsi “quali fattori psicologici sono associati a una data patologia
medica?” (medicina psicosomatica classica)
• Ci si chiede: “quali sono i fattori psicologici che hanno un peso relativo importante
rispetto ai fattori biomedici, nello spiegare la condizione clinica X in questo
paziente?” e si include implicitamente l’idea che ogni fattore abbia un proprio PESO
RELATIVO nel determinare l’esperienza clinica e l’esperienza individuale di malattia.
• Perciò un disturbo classificato come psicosomatico potrebbe esserlo in alcuni
pazienti ma non in altri.
• Il concetto di peso relativo è fondamento della moderna diagnosi in medicina
psicosomatica.
L’oggetto della diagnosi psicosomatica:
la somatizzazione (Lipowski 1987)

– L’oggetto della diagnosi psicosomatica non riguarda la capacità di comprendere sintomi

non spiegabili dal punto di vista medico; e nemmeno la valutazione della presenza di
patologie psichiche indipendentemente dalla presenza di malattie mediche.
– L’oggetto della diagnosi psicosomatica è relativo alla somatizzazione intesa come sintomi
somatici connessi a sindromi psicologiche associate, per i quali il paziente si sente
“malato” o “più malato” rispetto ad altri individui con la stessa condizione medica di
base.
– Somatizzazione come tendenza a vivere e comunicare il distress psicologico in forma di
sintomi somatici, cercando aiuto medico (Lipowski 1987).
 Lipowski (1987)
– Somatizzazione come tendenza a vivere e comunicare il distress
psicologico in forma di sintomi somatici, cercando aiuto medico.
– Si sottolinea:
1. L’associazione tra sintomi fisici e sindromi psicologiche
interconnessi;
2. La valutazione soggettiva da parte dell’individuo per cui la
sintomatologia somatica viene ritenuta sufficientemente elevata
da richiedere un intervento medico.
Crisi della medicina
psicosomatica
– Oggi  la  suddivisione  tra  malattie  puramente  fisiche  e  
malattie  psicosomatiche    è  in  corso  di  superamento,  
poiché  vengono  sempre  più  attribuiti,  alla  maggior  parte  
delle  malattie  somatiche,  anche  fattori  mentali,  oltre  
all’eventuale  base  fisica,  in  relazione  all’insorgenza,  al  
mantenimento,  alla  suscettibilità  al  trattamento  e  alla  
risoluzione.  
 La rinascita della medicina
psicosomatica

– L. Von Bertalanffy (1971): teoria generale dei sistemi per la quale

tutti i componenti di un sistema si trovano in un rapporto di
circolarità, in relazione tra di loro, senza che nessuno assuma un
ruolo assoluto di causa o effetto.
– Prospettiva olistica e dinamica che considera la relazione fra
sistemi diversi (genetico, anatomico, neurologico, psicologico,
sociale …) e tra livelli diversi (dal subcellulare all’ambientale).
– D. Kissen (1963) eterogeneità delle malattie, secondo cui le malattie
non sono entità omogenee, come si intendeva tradizionalmente, ma
eterogenee e multifattoriali. Questo significa che non è questa o
quella malattia ad essere psicosomatica, ma i fattori alla base di
alcune malattie in alcuni pazienti.
 La medicina psicosomatica oggi

– Attualmente la medicina psicosomatica può ancora essere

definita come una cornice esaustiva e interdisciplinare per
valutare i fattori psicosociali che influenzano la vulnerabilità
dell’individuo e il corso degli esiti della malattia, per considerare
olisticamente il paziente nella pratica clinica e per integrare le
terapie psicologiche nella prevenzione, nel trattamento e nella
riabilitazione delle malattie somatiche (Fava, Sonino, 2010).
 Medici:
Pazienti:
Attribuiscono  la  priorità  al  
funzionamento  fisico Attribuiscono  la  priorità  
agli  aspetti  soggettivi
(significati  che  il  paziente  attribuisce  alla  
propria  situazione)

Da studi empirici emerge come tale discrepanza derivi dal fatto che:
• Pazienti con malattie fisiche significative possono riportare una
qualità di vita positiva.
• Vi è una scarsa associazione tra HRQoL e gravità della malattia.
Stato di salute e qualità di vita

– Salute    funzionale :  Usato in  contrapposizione al  

concetto di  disabilità (fisico e  mentale).  
Eterovalutato.
– Stato di  salute  percepito :  Funzionamento
globale.  Autovalutato.
– Qualità di  vita  legata alla salute  (HrQoL)  
Costrutto multidimensionale.  Autovalutato.
 Diabete
21

– Una varietà di interventi sembrano essere in grado di migliorare l’QoL dei

pazienti: il trattamento chirurgico delle complicanze del diabete, la
farmacoterapia per migliorare il controllo glicemico e l’intervento educativo per
migliorare la gestione della malattia (Zhang et al., 2007).

Oncologia  
– La qualità di vita globale pretrattamento, insieme alla funzionalità e a specifici
sintomi (mancanza di appetito, affaticamento e dolore), è il miglior predittore
della sopravvivenza in pazienti con varie tipologie di tumore e offre un valido
aiuto ai clinici per stabilire criteri prognostici per il trattamento dei pazienti
(Montazeri, 2009).
Indicatori di esito

Salute    funzionale Stato  di  salute  

(es.  mortalità  e  morbosità) percepito

semplicità complessità

Valore   Valore  
oggettivo soggettivo
Lo stato di salute percepito

– Accanto a variabili quali, le modifiche nella sintomatologia clinica e

l’allungamento della speranza di vita, ha assunto un ruolo sempre
maggiore la percezione dello stato di salute del paziente (Najmann e
Levine, 1981).
– Indicatore globale soggettivo di stato, che si riferisce alle informazioni e
alle percezioni sulla condizione di salute riportate dagli individui stessi.
– Lo stato di salute percepito appare un forte predittore di importanti
outcome quali la sopravvivenza o la soddisfazione per le cure ricevute
(Xiao, Barber, 2008).
Qualità di vita legata alla salute
Health-related quality of life (HRQoL)

La qualità di vita legata alla salute riguarda quella varietà di

aspetti della vita che sono fortemente influenzati dai
cambiamenti nel proprio stato di salute. Questo concetto
ingloba sia le componenti dello stato di salute percepito
(benessere soggettivo), sia valutazioni oggettive sulla
funzionalità (benessere fisico oggettivo), sia gli aspetti che
riguardano il trattamento e i suoi esiti.
 World Health Organization Quality
25
of Life Questionnaire (WHOQOL)
(The WHOQOL Group, 1998)
– Il  WHOQOL  produce  punteggi  relativi  a  quattro  aree  della  Qualità  di  vita  legata  
alla  salute  (HrQoL)
FISICA

PSICOLOGICA

DEI  RAPPORTI  SOCIALI

PADRONANZA  AMBIENTALE
 WHOQOL    (BREVE) 1 2 3 4 5

1 Come  valuta  la  qualità  della  sua  vita?

2 E'  soddisfatto/a  della  sua  salute?
26
3 In  che  misura  i  dolori  fisici  le  impediscono….
4 Ha  bisogno  di  trattamenti  o  interventi….
5 Quanto  si  gode  la  vita?
6 In  che  misura  pensa  la  sua  vita….
7 Riesce  a  concentrarsi  con  le  cose  che  fa…
8 Quanto  si  sente  sicuro  nella  sua  vita  di  tutti..
9 L'ambiente  in  cui  vive  è  sicuro  per  la  …
10 Ha  l'energia  necessaria  da  poter  …
11 Accetta  di  buon  grado  il  suo  aspetto..
12 Le  sue  risorse  economiche  le  bastano..
13 Le  informazioni  di  cui  dispone….
14 Ha  la  disponibilità  per  dedicarsi  ad  attività..
15 In  che  misura  riesce  a  muoversi?
16 E'  soddisfatto/a  di  come  dorme?
17 E'  soddisfatto/a  di  come  riesce  a  fare  le  
18 E'  soddisfatto/a  della  sua  capacità  …
19 E'  soddisfatto/a  di  se  stesso?
20 E'  soddisfatto/a  dei  suoi  rapporti  personali…
21 E'  soddisfatto/a  della  sua  vita  sessuale…
22 E'  soddisfatto/a  del  sostegno  che  riceve?
23 E'  soddisfatto/a  delle  condizioni  ….
24 E'  soddisfatto/a    della  disponibilità…
25 E'  soddisfatto/a    dei  mezzi  di  trasporto..
26 Quanto  spesso  prova  dei  sentimenti…
 World Health Organization Quality
27 of Life Questionnaire (WHOQOL)
(The WHOQOL Group, 1998)

– Due item vengono presi in considerazione separatamente, quello relativo alla percezione
che l’individuo ha della qualità della sua vita, e quello sulla percezione della propria salute.
– I punteggi sono orientati in senso positivo, cioè punteggi elevati esprimono una QOL
elevata. Per il calcolo di un’area, si calcola la media dei punteggi degli item che la
compongono. I punteggi medi così ottenuti vengono moltiplicati per 4, al fine di renderli
comparabili con quelli del WHOQOL-­‐100 e successivamente trasformati in una scala da 0 a
100.
– Metodo per il calcolo manuale dei singoli punteggi (versione breve):
– Area fisica = [(6-­‐Q3) + (6-­‐Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17+ Q18] x 4
– Area psicologia = (Q5 + Q5 + Q7 + Q11 + Q19 (6-­‐Q26) x 4
– Area dei rapporti sociali = (Q20 + Q21 + Q22) x 4
– Area dell’ambiente = (Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25) x 4
Qualità di vita legata alla salute
Health-related quality of life (HRQoL)

Una  rassega  degli  studi  sul  morbo  di  Parkinson  identifica  la  
depressione,  i  sintomi  motori,  la  compromissione  
dell’andatura  e  le  complicanze  dovute  alla  terapia  
farmacologica  come  principali  determinanti  di  una  scarsa  
HRQoL sulle  quali  occorrerebbe  intervenire  in  sede  di  
trattamento  (Soh,  Morris,  McGinley,  2011)
Qualità di vita legata alla salute
Health-related quality of life (HRQoL)

– Nell’ambito dell’infertilità emerge una consistente

compromissione della qualità di vita nelle donne (vs
uomini) associata (Chachamovich et al., 2010):
– forte desiderio di avere figli,
– relazione scadente con il partner,
– durata dell’infertilità,
– quantità di precedenti fallimenti nella fecondazione in vitro.

– Aspetti di cui tenere conto per programmare interventi di

sostegno psicologico rivolti specificamente alle donne.
Qualità di vita legata alla salute
Health-related quality of life (HRQoL)
 Sintomi depressivi;
Percezione di  Psychological  
scarsa QoL (Pompili,  2009);
Characteristics
Percezione di  bassa autoefficacia (Pompili,  
2009);
Percezione di  alta perdita di  speranza
(Pompili,  2009).

MODERATORI
Biological Genere,  età,  SES Abuso di  sostanze (Handley,  
Behavioral2015);
Mediators
Severità del  Diabete Maggiore  reddito familiare
Durata,  Hba1c,  
HPA,   SAM livelli di  
(Handley,  2015); Mediators
Insulina e  antidiabetici come  
Livelli superiori di  istruzione
glucosio,  regime  medico (Amer,  2014); Diet,  
metodo Smoking
di  suicidio
Supporto sociale ed emotivo
(Amer,  2014); (Avci,2013;  Lofman,  2012)
Matrimonio o  convivenza
(Lee,  2014).

Progression/  
Vulnerability/ Survival/ Disease onset quality of  
resistance Rischio  mortality
di  suicidio  nel  symptoms
Diabete life