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45 Assistenza alle pazienti con disturbi del sistema riproduttivo femminile..............................................................................................

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Infezioni del sistema riproduttivo femminile......................................................................................................................2
Infezioni vulvovaginali................................................................................................................................................................................2
Principi e prevenzione.............................................................................................................................................................................2
Vulvite, leucorrea e vaginite non specifica..............................................................................................................................................2
Infezioni vaginali specifiche....................................................................................................................................................................3
Candidosi.............................................................................................................................................................................................3
Vaginite batterica.................................................................................................................................................................................3
Tricomoniasi........................................................................................................................................................................................3
Clamidiosi............................................................................................................................................................................................4
Considerazioni relative all'invecchiamento.............................................................................................................................................4
Condizione..................................................................................................................................................................................5
Cause........................................................................................................................................................................................5
Sintomi.....................................................................................................................................................................................5
Obiettivi del trattamento..........................................................................................................................................................5
Piano di assistenza...........................................................................................................................................................................5
La paziente con un'infezione vulvovaginale................................................................................................................................................5
Accertamento...........................................................................................................................................................................................5
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................6
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................6
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................6
Valutazione..............................................................................................................................................................................................6
Papilloma virus umano............................................................................................................................................................................7
Infezioni da herpes virus tipo 2 (herpes genitalis, herpes simplex).........................................................................................................7
Piano di assistenza...........................................................................................................................................................................7
La paziente con un'infezione genitale da herpes virus................................................................................................................................7
Accertamento...........................................................................................................................................................................................7
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................8
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................8
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................8
Valutazione..............................................................................................................................................................................................8
Sindrome da shock tossico.......................................................................................................................................................................8
Piano di assistenza...........................................................................................................................................................................9
La paziente con sindrome da shock tossico.................................................................................................................................................9
Accertamento...........................................................................................................................................................................................9
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................9
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................10
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................10
Valutazione............................................................................................................................................................................................10
Cervicite/endocervicite..........................................................................................................................................................................10
Infezioni pelviche (patologie infiammatorie pelviche)..........................................................................................................................11
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................11
Infezioni da HIV e AIDS...........................................................................................................................................................................12
Disturbi strutturali......................................................................................................................................................................................12
Fistola vaginale......................................................................................................................................................................................12
Cistocele, rettocele, enterocele e lacerazioni del perineo......................................................................................................................13
Spostamenti dell'utero............................................................................................................................................................................13
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................14
Patologie e tumori benigni.........................................................................................................................................................................14
Cisti vulvari...........................................................................................................................................................................................14
Atrofia vulvare.......................................................................................................................................................................................15
Cisti ovarica...........................................................................................................................................................................................15
Tumori benigni dell'utero: leiomiomi (fibroidi, miomi e fibromiomi)......................................................................................................15
Endometriosi..........................................................................................................................................................................................15
Patologie maligne......................................................................................................................................................................................16
Cancro della cervice..............................................................................................................................................................................17
Cancro dell'endometrio..........................................................................................................................................................................18
Isterectomia............................................................................................................................................................................................18
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................18
La paziente sottoposta a isterectomia........................................................................................................................................................18
Accertamento.........................................................................................................................................................................................18
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................18
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................18
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................18
Valutazione............................................................................................................................................................................................19
Risultati attesi................................................................................................................................................................19
Cancro della vulva.................................................................................................................................................................................20
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................20
La paziente sottoposta a vulvectomia........................................................................................................................................................20
Accertamento.........................................................................................................................................................................................20
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................20
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................20
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................21
Preoperatori........................................................................................................................................................................................21
Postoperatoria....................................................................................................................................................................................21
Valutazione............................................................................................................................................................................................21
Risultati attesi................................................................................................................................................................21
Cancro della vagina...............................................................................................................................................................................22
Cancro delle tube di Falloppio...................................................................................................................................................................22
Cancro delle ovaie.....................................................................................................................................................................................22
Terapia radiante.....................................................................................................................................................................................23
Assistenza infermieristica durante la terapia radiante endocavitaria.....................................................................................................24
Sommario del capitolo...............................................................................................................................................................................25

45 Assistenza alle pazienti con disturbi del sistema riproduttivo femminile

Infezioni del sistema riproduttivo femminile

Infezioni vulvovaginali

Principi e prevenzione
La vagina è protetta dalle infezioni dal suo basso pH (3.5-4. 5), che è mantenuto a questi livelli dai bacilli di Doderlein (parte della flora vaginale
normale) e dagli estrogeni. Il rischio di infezione è maggiore se la donna ha una resistenza ridotta, il pH subisce dei mutamenti, e se il numero degli
organismi presenti nella flora è al di sopra del normale.
I disturbi vulvovaginali sono un problema comune nelle donne. L'infermiere ha un ruolo chiave nel fornire le informazioni che possono
migliorare la prevenzione e il trattamento di queste condizioni. Le ragazzina e le donne devono conoscere l'anatomia femminile, le norme di
un'adeguata igiene personale, e i vantaggi di indossare biancheria intima di cotone.
L'epitelio della vagina è molto sensibile agli estrogeni, che inducono la formazione di glicogeno. La degenerazione del glicogeno in acido lattico
produce il basso pH vaginale. Quando l'estrogeno diminuisce, come durante l’allattamento e la menopausa, il glicogeno è ridotto. Nelle adolescenti o
nelle donne giovani che prendono contraccettivi orali, la normale flora vaginale e la formazione di glicogeno subiscono una riduzione. Il problema è
aggravato dal fatto che molte giovani donne soffrono di acne, per cui viene prescritta una terapia con tetraciclina; questo farmaco distrugge
ulteriormente la flora vaginale, che mantiene basso il pH che inibisce la crescita della maggior parte dei microrganismi. Con la riduzione della
formazione del glicogeno, le infezioni diventano comuni e si rende necessaria una diagnosi accurata per prescrivere un trattamento appropriato.
Quando l'epitelio matura, negli anni fecondi, altri fattori entrano in causa nell'insorgenza di infezioni, come i rapporti sessuali con un partner
infetto, un'igiene intima inadeguata, e gli indumenti stretti o sintetici che trattengono il calore e l'umidità.
Durante il periodo della perimenopausa, quando la produzione di estrogeni cessa, le labbra e il tessuto vaginale si atrofizzano e diventano fragili,
aumentando la suscettibilità a lesioni e infezione.
I fattori di rischio per le infezioni vaginali sono riassunte nella tavola 45-1.

Vulvite, leucorrea e vaginite non specifica


La vulvite, un'infiammazione della vulva, si manifesta abitualmente in concomitanza con altri disturbi, spesso sistemici, come i problemi
dermatologici, le malattie veneree, o una vaginite specifica.
La vaginite, un'infiammazione della vagina, è causata dall'invasione vaginale di batteri come Candida albicans Tricbomonas, Gardnerella
vaginalis (vaginite batterica)o altre specie non specifiche. La normale secrezione biancastra della vagina (detta leucorrea) è presente in piccole
quantità durante l'ovulazione o nel periodo immediatamente precedente il menarca, ma diventa più abbondante nei casi di vaginite. Spesso
l'insorgenza di una vaginite è accompagnato da un'uretrite, a causa della vicinanza dell'uretra alla vagina. Tale secrezione può produrre prurito,
arrossamento, bruciore ed edema, che può essere aggravato dalla minzione e dalla defecazione.
Il trattamento della vaginite può essere diretto a stimolare la flora vaginale. Questo si ottiene con lavande vaginali debolmente acide, come una
soluzione di 15 mL di aceto bianco per un litro di acqua tiepida, al fine di ristabilire il pH.
Gli svantaggi delle lavande vaginali sono l’introduzione potenziale di altri batteri nel tratto genitale superiore, e una ulteriore distruzione della
flora. Se si prescrive una lavanda, la paziente deve essere informata della necessità di effettuarla con una bassa pressione. Sia svuotando un
contenitore monouso con forza, che mantenendo un dispositivo da lavaggio in una posizione elevata, il rischio è quello di spingere i batteri nella
cervice e di contagiare la pelvi. La paziente deve essere istruita a effettuare l’operazione in una posizione supina e esercitando una bassa pressione.
Quando si è formulata una diagnosi, si possono somministrare i medicamenti appropriati inserendo nella vagina l'applicatore e utilizzando la
quantità prescritta. Per alleviare i sintomi di prurito o irritazione, se indicate, si possono applicare localmente delle creme a base di idrocortisone.

Infezioni vaginali specifiche


Le infezioni vaginali specifiche comprendono la candidosi, la vaginite batterica, e la tricomoniasi (si veda la tabella 45-1) Le infezioni da
Clamidia affliggono abitualmente la cervice.

TAVOLA 45-1 Fattori di rischio per infezioni vulvovaginali


Premenarca Allergie
Gravidanza Anticoncezionali orali
Perimenopausa Antibiotici ad ampio spettro
Scarsa igiene Diabete monito
Indumenti intimi stretti o di fibra sintetica Bassi livelli di estrogeno
Lavande vaginali frequenti Contatto oro-genitale (la bocca e l’intestino possono
contenere miceti)

Candidosi
La candidosi è un'infezione micotica causata da Candida aIbicans. Questa infezione interessa spesso la mucosa orale, il tratto respiratorio,
l'intestino crasso e la vagina. Si diffonde in un ambiente umido e caldo, come le mucose e pieghe cutanee. Si possono riscontrare infezioni da
Candida anche in pazienti che sono state trattate con penicillina, cefalosporina, tetraciclina e altri antibiotici, perché sesti farmaci alterano gli
organismi protettori che sono normalmente presenti nella vagina. Infezioni con manifestazioni cliniche possono insorgere durante la gravidanza, o in
concomitanza di patologie sistemiche come il diabete mellito, e quando la paziente utilizza steroidi o contraccettivi orali. Anche altre specie sono
state individuate come organismi che possono causare candidosi.
Uno dei sintomi è una secrezione vaginale acquosa, irritante e persistente, che contiene particelle bianche caseose e che causa prurito intenso.
Alla minzione si avverte una sensazione di bruciore, particolarmente se ci sono escoriazioni da grattamento. I sintomi sono spesso più severi
immediatamente prima della mestruazione, e più resistenti al trattamento durante la gravidanza. La diagnosi si compie identificando le spore su un
vetrino bagnato con idrossido di potassio.

Trattamento L'obiettivo è l'eliminazione di questa infezione. La valutazione della paziente include l’identificazione di qualsiasi fattore che può
causare la crescita del microrganismo, come una gravidanza, il diabete, l'uso di farmaci contraccettivi orali o di estrogeni.
Le terapie più efficaci sono gli antimicotici come il miconazolo, la nistatina (Micostatin) e la crema di clotrimazolo. Questi farmaci devono
essere introdotti in vagina con l'apposito applicatore prima di coricarsi, per una settimana, o più se il problema è cronico. Contro il prurito si applica
la crema nella regione vulvare. Il trattamento deve essere continuato anche durante il periodo mestruale. In genere la terapia dura da tre a sette giorni.
È opportuno avvertire la paziente che può usare queste creme solo dopo una diagnosi.

Vaginite batterica
La vaginite batterica sostenuta dalla Gardnerella (un batterio non specifico) è caratterizzata da secrezioni con un odore che le pazienti descrivono
simile a quello del pesce. Di solito le secrezioni sono più abbondanti della norma e sembrano particolarmente evidenti dopo i rapporti sessuali. Sono
presenti durante tutto il ciclo mestruale e non danno dolore o fastidio. Le secrezioni sono grigiastre o giallastre. Il loro odore diventa immediatamente
percettibile quando si aggiunge una goccia di idrossido di potassio a un campione di muco vaginale. Sotto il microscopio si possono vedere le cellule
della mucosa vaginale rivestite di batteri, dette cellule a gomitolo. Il pH delle secrezione è in genere maggiore di 4.7.

Trattamento È efficace il metronidazolo, somministrato due volte al giorno per una settimana. Se questo farmaco è controindicato si possono
prescrivere ampicillina e amoxicillina. Alcuni ginecologi consigliano il trattamento del partner solo in caso di recidiva; altri suggeriscono un
trattamento in ogni caso.

Tricomoniasi
Il Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato che causa un tipo frequente di vaginite trasmessa sessualmente. Il maschio può essere un
portatore asintomatico, che mantiene l'organismo infettivo nel suo tratto genitourinario e lo trasmette alla femmina.
I sintomi sono una secrezione vaginale acquosa e a volte schiumosa, di colore giallo o più scura, maleodorante e molto irritante. Può essere
accompagnata da una vulvite, con bruciore e prurito vulvovaginale intenso. In alcune donne questo tipo di infezione tende a diventare cronico. La
diagnosi è effettuata per mezzo di una prova microscopica, che mostra organismi flagellati a forma di pera, molto mobili. A un esame obiettivo, la
vagina può mostrare eritema con piccole petecchie multiple (macchie rosse), che possono essere presenti sulla cervice.

Trattamento Il farmaco più efficace nel trattamento della tricomoniasi è il metronidazolo (Flagyl). si trattano entrambi i partner, con una dose
massiccia in una singola somministrazione o in piccole dosi tre volte al giorno per una settimana. La dose unica sembra essere preferita e meglio
accettata, anche se il trattamento settimanale è a volte più efficace. Alcuni pazienti si lamentano del sapore metallico che lascia in bocca. Se il
metronidazolo viene assunto in combinazione con alcolici, si possono verificare nausea, vomito, e una sensazione di calore intenso; per questa
ragione si informano i pazienti della necessità di evitare di bere alcol durante il trattamento.
Inoltre è opportuno evitare i rapporti sessuali, o comunque usare un preservativo. Se il metronidazolo è controindicato, si prescrivono ovuli anti
trichomonas, anche se questi ultimi sembrano ottenere un effetto di sollievo più che una completa guarigione. Il metronidazolo è controindicato perle
pazienti con discrasie ematiche o disturbi del sistema nervoso centrale, per le donne in allattamento o all'inizio della gravidanza. Il farmaco può
causare una riduzione nella produzione dei leucociti. Non è mai prescritto senza effettuare una visita e quasi mai più di una volta all'anno senza
effettuare una conta ematica. Sia la tricomoniasi che la vaginite batterica sono considerate causa di parto prematuro, se non vengono identificate e
trattate durante la gravidanza.

Clamidiosi
Le infezioni trasmesse sessualmente sostenute dai batteri Clamydia trachomatis sono in aumento (vedi il capitolo 62). I sintomi nelle donne
somigliano a quelli della gonorrea (cervicite e secrezioni mucopurulente). Negli uomini si manifesta con un'uretrite e un'epididimite. La clamidiosi
contagia il tratto urinario e può provocare disuria può anche essere asintomatica. La diagnosi è confermata da un esame diretto di campioni o per
coltura.
Il trattamento raccomandato è di solito a base di tetraciclina, doxiciclina o eritromicina alla dose prescritta e per una settimana. In caso di
gravidanza, non si prescrive tetraciclina per i suoi effetti Iatrogeni sul feto. I risultati di un trattamento precoce sono generalmente buoni, ma se
l’intervento è tardivo vi possono essere complicanze tubariche e infiammatorie pelviche, che possono portare a sterilità.

Considerazioni relative all'invecchiamento


Un aspetto tipico della menopausa è un'atrofia della mucosa vaginale, che la rende suscettibile a infezioni da batteri piogeni, che causano la
vaginite atrofica. Una leucorrea molesta provoca prurito e bruciore. Il trattamento è simile a quello della vaginite batterica non specifica, con
l’aggiunta di estrogeni per via orale o topica, allo scopo di rigenerare l'epitelio.
TABELLA 45-1 I n f e z i o n i v a g i n a l i .
Condizione Cause Sintomi Obiettivi del trattamento
Candidosi Candida albicans, giabrata o Infiammazione dell'epitelio Eliminare l'infezione con
tropicalis vaginale con prurito e arrossamento antimicotici. Sono di uso frequente
da irritazione. Secrezioni bianche creme vaginali e ovuli a base di
caseose che aderiscono all'epitelio. miconazolo, nistatina e
ciotrimazolo.
Considerare altri fattori (antibiotici,
indumenti aderenti e di fibre
sintetiche, gravidanza,
anticoncezionali orali).

Vaginite batterica e non specifica Gardnerella vaginalis e anaerobi In genere nessun edema o eritema Somministrare metronidazolo, con
vaginali della vulva o della vagina. istruzioni di evitare gli alcolici.
Secrezioni grigiastre o giallastre In caso di recidiva trattare il
che aderiscono alla vulva e alle partner.
pareti vaginali.

Tricomoniasi vaginale Trichomonas vaginalis Infiammazione dell'epitelio Eliminare la secrezione, alleviare


vaginale con prurito e bruciore. l'infiammazione, ristabilire l'acidità
Secrezioni schiumose giallo chiaro e la flora normale; metronidazolo
o scuro. preso oralmente, anche per il
partner.

Bartolinite (infezione della Escherichia coli Eritema intorno alla ghiandola Drenare l'ascesso; somministrare
ghiandola vestibolare maggiore) Trichomonas vaginalis vestibolare. una terapia antibiotica.
Staphylococco Gonfiore ed edema.
Streptococco Sviluppo di ascesso della
Gonococcus a ghiandola.

Cervicite acuta e cronica Clamydia Secrezioni purulente profuse. Se cronica, rimuovere la ghiandola.
Gonococco Dolori lombari. Identificare la causa, effettuare
Streptococco Minzione urgente e frequente. esami citologici e colture delle
Batteri patogeni secrezioni.
Eliminare il gonococco, se presente
con penicillina, spettromicina
tetraciclina (se la paziente è
allergica a penicillina).

Vaginite atrofica Mancanza di estrogeno, glicogeno Secrezioni alcaline e irritazione. Terapia con estrogeni per
carente. rigenerare l'epitelio; terapia
ormonale topica vaginale;
migliorare la dieta e alleviare la
secchezza delle mucose.

Piano di assistenza

La paziente con un'infezione vulvovaginale

Accertamento
La donna con un problema vulvovaginale dovrebbe essere visitata alla prima manifestazione dei sintomi. Si richiede che la paziente non effettui
lavande vaginali prima della visita, perché questo altererebbe l'aspetto delta mucosa vaginale e della cute vulvare. Si osserva l'area per evidenziare
eritema, edema, escoriazioni, e secrezioni. Ciascuno degli organismi che causano un'infezione sembra produrre un particolare tipo di secrezioni e
sintomi (vedi tabella 45-1). Si domanda alla paziente se ha prurito o bruciore, se ha notato un aumento nella quantità di secrezioni e di descriverne
l'odore. Si può manifestare una disuria come risultato dell'irritazione del meato urinario.
Devono essere valutati i fattori che possono essere implicati: (1) cause fisiche e chimiche, come una maggiore sudorazione e umidità (da
indumenti stretti o di materiale sintetico), o l'uso di deodoranti, profumi, talco deodorante, sapone profumato, bagno di schiuma, l'uso di
anticoncezionali, prodotti per l'igiene femminile, o una scarsa igiene perineale; (2) cause psicogene; (3) condizioni patologiche o endocrine come una
predisposizione al diabete, età avanzata o malattia cronica. Si prende nota dei farmaci che la paziente utilizza, dato che alcuni ormoni e antibiotici
alterano la flora vaginale e permettono una proliferazione di Candida albicans.
L’infermiere può effettuare uno striscio vaginale per completare la diagnosi del tipo di infezione. Un metodo comunemente utilizzato è la
raccolta di secrezione vaginale con un applicatore a punta di cotone; il muco viene depositato su diversi vetrini. Si aggiunge a un campione una
goccia di soluzione salina, e a un altro una goccia di idrossido di potassio al 10%. In presenza di vaginite batterica, il vetrino con soluzione salina
mostra a un esame microscopico cellule epiteliali macchiate con batteri che si definiscono «cellule a gomitolo»; se si tratta invece di tricomoniasi, si
nota la presenza di piccole cellule mobili. Se l'infezione è micotica, il vetrino con idrossido di potassio rivela le caratteristiche tipiche di monilia.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dell'accertamento infermieristico e di altri dati, la diagnosi che l'infermiere compie sulla paziente può comprendere:

 Dolore e fastidio relativi al prurito o al bruciore causato dal processo infettivo.


 Rischio elevato di recidiva o ulteriore proliferazione.
 Mancanza di conoscenza delle adeguate norme igieniche e di prevenzione.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Per la paziente gli obiettivi principali sono il sollievo dal dolore e disagio, la prevenzione di una reinfezione e di complicanze, evitare di
contagiare il compagno e l'apprendimento dei criteri di prevenzione di infezioni vulvovaginali e di cura personale.

Interventi infermieristici
Sollievo dal fastidio e dal dolore Le patologie vulvovaginali vengono trattate ambulatoria mente se la paziente non ha altri disturbi. Tatto e
considerazione sono importanti, perché molte donne si sentono in imbarazzo o anche in colpa per avere acquisito un'infezione per via sessuale. In
alcuni casi il trattamento può coinvolgere il partner.
È compito dell'infermiere rinforzare le istruzioni su come effettuare le irrigazioni perineali tiepide che possono dare sollievo e rinfrescare l'area
colpita. A volte vengono prescritte irrigazioni dopo ciascuna minzione e defecazione; si possono anche effettuare semicupi. Se vi è presenza di
sfregamento a livello della zona superiore della coscia, un poco di amido in polvere può ridurre il fastidio.
In generale si sconsigliano i rapporti sessuali fino a guarigione completa. In seguito si suggerisce l'uso di preservativi per prevenire una recidiva
e per proteggere i nuovi tessuti da irritazione. Se si manifesta una dispareunia, si incoraggia la paziente a trovare altri modi per manifestare affetto e
per ottenere soddisfazione sessuale.

Prevenzione di una recidiva e di diffusione dell'infezione Alla base della prevenzione di una reinfezione vi è l'eliminazione di ciò che può causare
irritazione, come il grattamento o l'uso di indumenti attillati. L'area deve essere mantenuta pulita sia con la doccia giornaliera, che con un bidè dopo
l'uso dei servizi.
Nella postmenopausa, il livello di estrogeni secreti naturalmente diminuisce, così come il glicogeno nelle cellule della mucosa e della vulva.
L'acidità vaginale si modifica, e i tessuti atrofici diventano più fragili e vulnerabili a trauma e infezione. Per questa ragione sono essenziali
delicatezza e l'uso di prodotti lubrificanti adeguati.
Per istruire la paziente sull'utilizzo appropriato di ovuli o di applicatori di creme, l'infermiere può utilizzare un modello della pelvi. Si sottolinea
la necessità di lavarsi le mani prima e dopo ogni applicazione. Per prevenire la fuoriuscita dei farmaci dalla vagina, la paziente dovrebbe rimanere
sdraiata per mezz'ora dopo la somministrazione; e indossare un assorbente per evitare comunque di macchiare gli indumenti. Nella prescrizione di
alcuni farmaci, è opportuno che l'infermiere spieghi quali precauzioni sono necessarie. Per esempio, la tetraciclina prescritta per infezioni da
clamidia deve essere presa 1 o 2 ore dopo i pasti, evitando l'assunzione concomitante di latticini, ferro e cibi ad alto contenuto di minerali e
l'esposizione al sole. In generale si cerca di non protrarre la somministrazione di antibiotici per prevenire una candidosi, che risulta da un uso a lungo
termine di farmaci che distruggono la normale flora batterica.

Educazione della paziente e igiene personale Oltre a sottolineare le norme per prevenire le recidive, l’infermiere valuta le necessità immediate di
informazione della paziente. Si devono puntualizzare le differenze tra una secrezione normale e una patologica, oltre alle questioni riguardanti le
lavande vaginali. Normalmente queste ultime non sono necessarie perché un bagno giornaliero e il bidè dopo la minzione o defecazione mantengono
l'area perineale pulita. Le lavande vaginali tendono a distruggere la normale flora e quindi rendono più probabile un’infezione; lavande ripetute
possono provocare un'erosione dell'epitelio vaginale e un'irritazione da prodotti chimici. Tuttavia, esse possono essere prescritte per ridurre odori
sgradevoli, per eliminare una secrezione eccessiva, per ristabilire il pH (con l'uso di soluzioni acide), e come soluzioni antisettiche. Il procedimento è
spiegato alla paziente, con le istruzioni per la cura, la pulizia e la sterilizzazione del materiale impiegato.
Dopo la lavanda e in qualsiasi momento ne senta la necessità, la paziente dovrebbe asciugare il perineo; utilizzare aria calda a calore minimo è un
metodo igienico ed efficace. Si deve sottolineare l'importanza di indossare biancheria di cotone non aderente, dato che gli indumenti attillati o
sintetici trattengono umidità e calore (collant, pantaloni stretti o costumi da bagno umidi).
I rapporti sessuali dovrebbero essere evitati fino a una completa guarigione. Se la dispareunia è risolta, si può usare un preservativo con le dovute
cautele per non traumatizzare ulteriormente il tessuto vaginale. L'uso di lubrificanti a base acquosa riduce il rischio di escoriazioni. In caso di
recidiva si ripete il trattamento e può essere necessario trattare anche il partner.

Valutazione
Risultati attesi
1. Sollievo dal dolore e fastidio:
a. Deterge il perineo come prescritto.
b. Riferisce una diminuzione del prurito.
c. I parametri vitali sono normali.
d. L'emissione urinaria è nei limiti della norma.
2. Non presenta infezione:
a. Nessun segno di infiammazione, prurito, odore o disuria.
b. Le secrezioni vaginali sono apparentemente normali (leggere, trasparenti, non schiumose).
c. Riferisce che anche il partner non presenta infezioni.
3. Applica le norme di cura personale:
a. Prende le medicine prescritte.
b. Indossa biancheria assorbente.
c. Evita i rapporti sessuali senza protezione.
d. Pratica lavande vaginali solo secondo le prescrizioni.

Papilloma virus umano


Il papilloma virus umano causa un'infezione che è trasmessa sessualmente, e si manifesta con piccole verruche sulla vulva, sulle labbra, sulla
cervice, sulle pareti vaginali e nel retto. Alcune specie (i numeri 16, 18 e 31) del virus sono associate al cancro cervicale. È necessario un trattamento
per interrompere la proliferazione, anche se in alcuni casi la remissione è spontanea. Le terapia comprende l'uso di acido tricloroacetico, la
cauterizzazione o un trattamento con laser.
Le pazienti dovrebbero sottoporsi a Pap-test ogni sei mesi per diversi anni dopo tale diagnosi, per la tendenza di questo virus a causare displasia.
I partner maschi dovrebbero essere valutati da un urologo, perché le lesioni prodotte da questo virus possono essere difficili da individuare a occhio
nudo. Se uno dei due partner ha una piccola lesione che non può vedere, i rapporti sessuali provocherebbero una reinfezione dell'altro già trattato con
successo. L'urologo può utilizzare un colposcopio o un’applicazione di acido acetico seguita da un'ispezione con ingrandimento, per effettuare una
diagnosi.

Infezioni da herpes virus tipo 2 (herpes genitalis, herpes simplex)


L‘herpes genitalis è un'infezione virale che causa lesioni erpetiche (eruzioni) su cervice, vagina e genitali esterni; viene trasmessa sessualmente,
ma può anche diffondersi attraverso il contatto con superfici bagnate o per autocontagio (per es. toccando un'area infetta sul labbro e poi l'area
genitale).
Questa forma di herpes sta diventando un problema di primaria importanza per la professione medica e per il pubblico, a causa della sua
rapidissima diffusione (quasi 100.000 casi ogni anno). Non solo è un'infezione dolorosa, ma può facilmente diventare cronica.
Per il momento non si conosce una cura. Questa condizione richiede una diagnosi accurata, una cura efficace e accorgimenti specifici per
prevenire complicanze.

Eziologia e fisiopatologia Sei dei virus herpes conosciuti colpiscono l'uomo: l'herpes simplex tipo 1 (HSV-1), che di solito provoca lesioni
labiali; l'herpes simplex tipo 2 (HSV-2), il virus della varicella; il virus Epstein-Barr; il citomegalovirus; il virus umano B-linfotropico (HBLV). Le
infezioni di due tipi di herpes frequentemente si sovrappongono, per cui non si possono distinguere clinicamente. Perché avvenga un contagio sembra
necessario un contatto tra le mucose orali, orofaringee, vaginali e cervicali; altre zone suscettibili sono le lacerazioni cutanee e congiuntive. Di solito
il virus muore a temperatura ambiente. Quando l'infezione non viene completamente eliminata, il virus raggiunge i gangli nervosi lungo i nervi
sensitivi periferici e vi rimane inattivo. Non appena il portatore è sottoposto a qualche stress fisico, come un affaticamento, una malattia, un
intervento dentistico, uno stato ansioso o un'eccessiva esposizione al sole, si verifica una recidiva dell'eruzione. Le donne gravide infette con herpes
possono infettare il neonato se partoriscono per via vaginale; in questo caso il rischio di morbilità e mortalità fetale è molto alto. Se un'eruzione
erpetica si verifica all'approssimarsi del parto, si pratica il taglio cesareo.

Manifestazioni cliniche L'area diventa edematosa e arrossata, con manifestazioni di prurito e dolore. Le vescicole inizialmente possono apparire
come un comedone, che diventa purulento, si ulcera e forma una crosta. Nella femmina le labbra genitali sono la sede più frequente per una
manifestazione iniziale dell'eruzione, che poi si diffonde alla cervice, alla vagina e all'area perineale. Il maschio presenta ulcerazioni sul glande, sul
prepuzio e sul pene. In 2 o 3 giorni dopo l'eruzione compaiono sintomi simili all'influenza. Si osserva una linfadenopatia, febbricola, malessere,
emicrania, mialgia e disuria. Nel maschio si può sviluppare un'infezione secondaria con secrezioni purulente. Il dolore è presente nella prima
settimana e poi diminuisce. Le ulcerazioni guariscono in due settimane, a meno che vi sia un'infezione secondaria.
Le complicanze derivano da una diffusione extragenitale, per esempio alle natiche, alle cosce, o anche agli occhi, se la paziente se li tocca prima
di essersi lavata le mani. Gli altri potenziali problemi sono una meningite asettica e il grave stress psicologico legato alla diagnosi.

Trattamento Non si conosce una cura per l'herpes tipo 2, ma si possono tuttavia alleviare i sintomi. Gli obiettivi sono: prevenire una diffusione
dell'infezione, ridurre il malessere della paziente, diminuire il rischio di complicanze, istruire e offrire supporto ed esperienza alla paziente.
L'acyclovir è un prodotto antivirale per uso topico, orale o endovenoso Che può modificare il corso dell'infezione, ridurne la durata e rendere
l'insorgenza di una recidiva meno grave. Non si sono notati fenomeni di resistenza o effetti secondari a lungo termine in reazione con questo
farmaco. I sintomi di una recidiva sembrano essere più lievi, con una riduzione del bruciore e del prurito perineale.

Piano di assistenza

La paziente con un'infezione genitale da herpes virus

Accertamento
Si identifica la natura di questa patologia infettiva mediante un'anamnesi, un esame fisico e pelvico e uno scambio di informazioni con il
personale medico che ha in cura la paziente.
Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati di accertamento, la diagnosi infermieristica della paziente può comprendere:

 Dolore relativo alla presenza di lesioni genitali.


 Rischio di diffusione o reinfezione.
 Ansia e stress per l'imbarazzo causato dalla malattia.
 Lacune di conoscenza sul processo infettivo e sulla prevenzione di diffusione e recidiva.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Il principale obiettivo è quello di alleviare il dolore e il disagio per la paziente, controllare l’infezione e la sua propagazione, alleviare
l'ansia e acquisire una conoscenza del metodo di terapia e di cura personale.

Interventi infermieristici
Alleviare il dolore Le lesioni locali devono essere mantenute pulite, mediante pratiche igieniche preventive. Per dare un sollievo, si possono
applicare impacchi freddi alle aree interessate, per brevi periodi. Gli indumenti devono essere sempre puliti, ampi, morbidi e assorbenti. Semicupi
tiepidi aiutano l'igiene e il comfort. Per controllare il dolore si possono prendere aspirina o altri analgesici. Si deve evitare l'uso di creme o unguenti
che chiudono i pori perché rallentano l'essiccamento delle lesioni che portano alla distruzione del virus.
Se il dolore e il malessere sono considerevoli, si prescrive riposo a letto. Si valuta l'assunzione di liquidi della paziente, l'eventuale distensione
della vescica e la frequenza della minzione. Si consiglia un'abbondante ingestione di liquidi; si favorisce la minzione versando acqua tiepida sulla
vulva. Queste pratiche prevengono episodi di ritenzione e infezione urinaria. si somministra l'acyclovir per os come prescritto, tenendo la paziente
sotto osservazione per l'insorgenza di pur rari effetti secondari, come un eczema, emicrania, insonnia, acne, laringite, crampi muscolari, e
linfoadenopatia. Si raccomandano riposo e una dieta appropriata. In caso di uretrite o disuria gravi, può essere necessario un catetere a permanenza.
Urinare in un semicupio o attraverso il centro di un rotolo di carta igienica può ridurre il bruciore, dato che entrambi i metodi riducono la possibilità
di contatto tra le lesioni e l'urina.

Controllo dell'infezione Dato che il virus dell'herpes può propagarsi mediante il pus contenuto nelle vescicole, si fa il possibile per mantenere
l'area asciutta. L'uso di aria calda al minimo di potenza permette di eliminare l'umidità e di ottenere un sollievo. L'acyclovir prescritto per uso locale
può essere applicato 4 o 5 volte al giorno per evitare una diffusione dell'infezione e rendere più rapida la guarigione. Per le norme generali atte a
prevenire la diffusione dell'infezione, si vedano le raccomandazioni esposte nel paragrafo di istruzioni per la paziente. In genere si prescrive
l'acyclovir preso oralmente e per 4-5 volte al giorno, per una settimana.

Educazione della paziente I problemi causati dall'herpes genitale sono sia fisici che psicologici. Di solito la paziente vive la diagnosi con un
intenso stress, e ciò aggrava la situazione. Quando l'infermiere spiega la situazione alla paziente, dovrebbe parlare dell'eziologia e del decorso della
malattia. Domande da parte della paziente sono un segno positivo di ricettività e dovrebbero venire incoraggiate. Si discuteranno la natura molto
personale della patologia, la sua notevole incidenza, la prevenzione di complicanze e gli sviluppi di ricerche volte a trovare terapie efficaci.
L'infermiere rassicura la paziente che in poche settimane sarà in grado di riprendere le sue funzioni normali sia socialmente che sessualmente. Le
norme di cura personale per la paziente con herpes genitale sono esposte nella tavola 45-2.

Valutazione
Risultati attesi
1. Prova un minimo di dolore e malessere:
a. Prende aspirina/analgesici/acyclovir secondo le prescrizioni.
b. Si riposa e conserva la sua energia.
c. Utilizza semicupi.
d. Indossa indumenti puliti, ampi e di cotone.
e. Se sintomatica si astiene da attività sessuale.
f. Sviluppa strategie di rilassamento e riduzione dello stress.
2. Mantiene l'infezione sotto controllo:
a. Pratica le corrette norme igieniche.
b. Si lava le mani dopo l'uso dei servizi o la pulizia del perineo per evitare di contagiare altre aree, in particolare gli occhi.
c. Non utilizza unguenti che chiudono i pori.
3. Acquisisce conoscenza sull'herpes genitale:
a. Definisce le limitazioni di attività sociale e sessuale a cui attenersi.
b. Manifesta l'intenzione di seguire le norme di cura e di controllo dello stress.
c. Si mostra disposta a fissare una serie di appuntamenti per visite di controllo, se necessarie.

Sindrome da shock tossico


La sindrome da shock tossico è una condizione identificata per la prima volta nel 1970; è causata da batteri Staphvlococcus aureus e in genere si
manifesta in donne sotto i 30 anni che usano tamponi vaginali durante il ciclo mestruale (in particolare il tipo ad alto assorbimento). L’incidenza è di
6 o 7 casi su 100.000 donne; la percentuale più alta si è verificata nel 1980.
Una proteina tossica rilasciata da alcune specie di stafilococco aureo, entra in circolo probabilmente con sangue refluo dall'utero o attraverso
un'abrasione superficiale della parete vaginale.
La sindrome è stata anche riscontrata in donne non mestruate e in maschi; è stata associata a cellulite, ferite chirurgiche infette, ascessi
sottocutanei e condizioni che richiedono un tamponamento nasale.
Sintomi L'insorgenza della sindrome da shock tossico avviene in una persona sana con un attacco di febbre (fino a 40°C), vomito, mialgia,
ipotensione, brividi, emicrania, eritema palmare e altri sintomi tipici di shock tossico. Spesso si sviluppa un arrossamento maculare simile a
un’ustione solare; in alcune pazienti appare inizialmente sul dorso, in altre sulle mani (palmo e dita) e sui piedi (pianta e dita); può squamarsi in 7-10
giorni. Mialgia e capogiri sono comuni.
L'emissione urinaria è ridotta e l'azotemia aumenta, ciò che può produrre un disorientamento per la disidratazione e la presenza di tossine. Può
essere presente un edema polmonare e causare difficoltà respiratorie.
Se si sviluppa una sindrome da stress respiratorio la prognosi è grave. Vi può anche essere un'infiammazione delle mucose. Gli esami ematici
indicano leucocitosi e livelli elevati di bilirubina, azoto ureico e creatinina.
Il 2-3% dei pazienti con sindrome da shock tossico muore.

Valutazioni diagnostiche se necessario si effettuano colture su campioni di sangue e di urina e su tamponi faringei. Vengono esaminati anche
campioni vaginali e se possibile cervicali.

Trattamento La paziente deve rimanere a letto; il trattamento è diretto al controllo dell'infezione con antibiotici e a ristabilire il volume ematico.
Se sono presenti disturbi respiratori si somministra ossigeno; se vi sono sintomi di acidosi si utilizza il bicarbonato di sodio, e il calcio in caso di
ipocalcemia.
L'assistenza nel trattamento dello shock può avvalersi anche all'uso di cateteri di Swan-Ganz, di dopamine endovenose.
Tutto il trattamento è adattato alle condizioni della paziente, che possono essere più o meno gravi. Non si dimentichino gli aspetti psicologici ed
emotivi della patologia.

TAVOLA 45-2 Educazione del paziente per la cura personale in caso di herpes genitale
 L’herpes viene trasmesso direttamente per contatto sessuale; si richiede l'astinenza dai rapporti per brevi periodi.
 Non è necessario un cambiamento radicale di stile di vita- Si evitano i rapporti sessuali durante il trattamento, ma sono permesse
altre manifestazioni affettive come abbracci e baci.
 Si può rassicurare le pazienti che possono avere figli; il loro ginecologo deve essere a conoscenza della loro condizione, per tenerle
sotto osservazione adeguata.
 Si deve mantenere la più scrupolosa pulizia (lavarsi le mani, igiene del perineo). La paziente deve indossare indumenti ampi e
comodi, seguire una dieta ben equilibrata e riposarsi a sufficienza.
 Le lesioni devono essere deterse delicatamente con sapone neutro e acqua fresca, poi asciugate leggermente.
 Si eviti un’esposizione prolungata al sole, dato che sembra possa provocare recidive (e cancro della pelle).
 Non utilizzare unguenti occlusivi, sapone intensamente profumato e bagni di schiuma.
 Prendere le medicine secondo le prescrizioni; programmare visite di controllo e riferire una recidiva, che di solito è più lieve del
primo episodio.
 Si incoraggi la paziente a frequentare un gruppo di supporto con cui condividere l'esperienza e le informazioni, soluzioni e
possibilità di nuovi trattamenti.
 Di solito non è necessario prendere precauzioni in assenza di lesioni attive.
 Le lesioni non si trovano intorno alla bocca o sul perineo possono essere coperte con medicazioni e materiale impermeabile durante
i rapporti sessuali; queste lesioni sono rare.
 Se il partner non è affetto da herpes, si deve utilizzare un preservativo.

Piano di assistenza

La paziente con sindrome da shock tossico

Accertamento
Nel compilare l'anamnesi si raccolgono informazioni sull'uso di tamponi: quale tipo viene utilizzato, con quale frequenza la paziente effettua il
cambio, se ha notato qualche problema nell'introduzione e se è possibile che la mucosa vaginale sia stata traumatizzata. A volte un bordo irregolare
dell'applicatore di cartone o di plastica del tampone può produrre durante l'inserimento una lesione della mucosa, che diventa per i microrganismi un
accesso alla circolazione sanguigna.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dell'accertamento infermieristico e di tutti i dati raccolti, la diagnosi compiuta dall'infermiere può comprendere:
 Ansia relativa alla gravità e rapidità con cui si sono manifestati i sintomi
 Disidratazione dovuta al vomito e alla diarrea
 Mancanza di informazione sull'uso dei tamponi e le appropriate norme igieniche.
Pianificazione e attuazione degli interventi
Obiettivi I principali obiettivi possono essere la riduzione dello stress e dell'ansia, l'assenza di vomito e di diarrea o di altre complicanze e
l'ottenimento di informazioni che aiutino la paziente a proteggere la sua salute.

Interventi infermieristici
Gli interventi infermieristici si pongono degli obiettivi secondo la priorità delle necessità. Un supporto emotivo e
rassicurante spesso riduce il livello di ansia e di preoccupazione della paziente. Un'osservazione attenta e l’annotazione dei parametri vitali e
delle emogasanalisi forniscono una misura della condizione della paziente. L’infermiere prende nota sia dell'aspetto della pelle che delle entrate e
delle uscite di liquidi per valutare lo stato d’idratazione e la funzionalità renale. La paziente con sindrome da shock tossico è spesso gravemente
malata ed è ricoverata in un reparto di cure intensive, dove può essere sottoposta a una costante osservazione e ricevere un intervento immediato
all'insorgenza di complicanze.
Si pongono in coltura tutte le secrezioni: faringee, vaginali e cervicali. I risultati aiuteranno il medico nella prescrizione dei farmaci antibiotici
appropriati.
La coagulazione intravascolare disseminata è una complicanza di questa patologia, per cui è necessario che l’infermiere faccia attenzione alla
presenza di ematomi, petecchie, suppurazione nei punti di iniezioni, cianosi e a un raffreddamento delle dita e del naso. I trattamenti del paziente in
shock e con coagulazione intravasale disseminata sono descritti rispettivamente nei capitoli 22 e 19.

Educazione della paziente e cura personale Considerato che l'insorgenza della sindrome da shock tossico è da mettere in relazione con l'uso di
tamponi, particolarmente del tipo superassorbente, si consiglia di utilizzare solo quelli regolari e di cambiarli ogni 4 ore. Si devono introdurre i
tamponi con delicatezza, per prevenire abrasioni, evitando gli applicatori con bordi ruvidi o irregolari. Se si usa un diaframma, si raccomanda di non
lasciarlo in sede per più di 6 ore.
Il rischio di sviluppare questa sindrome è maggiore nei periodi di sanguinamento vaginale, per cui durante le mestruazioni e dopo il parto. Se la
paziente ha sofferto di shock tossico, si sconsiglia l'uso di tamponi, di diaframma e di spugne anticoncezionali durante quei periodi.

Valutazione
Risultati attesi
1. La paziente mostra minore ansia e stress emotivo.
2. Viene mantenuto l'equilibrio idrico:
a. Assenza di vomito e diarrea.
b. Assunzione adeguata di cibi liquidi e solidi.
3. Non si sviluppano complicanze:
a. Assenza di secrezioni purulente.
b. L'emogasanalisi e i valori della coagulazione sono normali.
c. L'infezione è eliminata.
4. Dimostra di conoscere le norme di cura personale:
a. Comprende il ruolo di una dieta e dell'esercizio fisico durante la convalescenza e ai fini della prevenzione di una recidiva.
b. Evita l'uso di tamponi dopo la diagnosi di sindrome da shock tossico.

Cervicite/endocervicite
L'endocervicite è un'infiammazione della mucosa e delle ghiandole della cervice. È una patologia piuttosto comune che si manifesta quando dei
microrganismi trovano accesso alle ghiandole cervicali in seguito a rapporti sessuali, aborto, manipolazione endouterina o parto. Se l'infezione non
viene trattata si può estendere all'utero, alle tube e alla cavità pelvica. Nella maggior parte dei casi gli agenti infettivi sono organismi piogeni, ma a
volte si tratta di infezioni gonorroiche o da clamidia.
L'infiammazione provoca un'erosione del tessuto cervicale, che si manifesta con tracce di sangue o con un sanguinamento. Il sintomo principale è
la leucorrea, occasionalmente associata a dolori lombari e/o al basso addome, a disturbi urinari e mestruali.
La clamidia è il batterio che più di frequente provoca una cervicite mucopurulenta. Si pensa che si verifichino circa un milione di casi ogni anno,
in particolare tra individui giovani con più di un partner. Questa malattia viene trasmessa per via sessuale; può causare un’infezione pelvica e
sterilità. La cervicite da clamidia è spesso asintomatica, ma a volte si manifesta con secrezioni cervicali, dispareunia, disuria e sanguinamento. Altre
complicanze che si possono verificare sono una congiuntivite e una periepatite, in gravidanza vi può essere un parto prematuro, una mortalità fetale o
neonatale. Le infezioni da clamidia e la gonorrea spesso coesistono; fino al 25% di pazienti infette con clamidia presenta anche un’infezione
gonorroica. Il trattamento diretto alla eliminazione di entrambi i microrganismi, è a base di amoxicillina e tetraciclina.

Trattamento Il trattamento dovrebbe essere preventivo oltre che curativo. La prevenzione della gonorrea e delle infezioni endocervicali da
clamidia si basa sull'uso del preservativo e di spermicidi, oltre che sull'evitare rapporti con partner sconosciuti o che hanno secrezioni dal pene. In
caso di infezione da clamidia si prescrivono tetraciclina o doxiciclina.
Una cervicite cronica è talvolta associata a un esame di Papanicolaou anormale, a cui fa seguito una biopsia cervicale. Può essere effettuata una
zonizzazione, e allora si opera con la paziente in anestesia generale. La punta di un bisturi elettrico viene inserita nell'orifizio esterno e ruotata per
tagliare e coagulare un frammento di tessuto a forma di cono. Un tampone sarà posto in sede e rimosso dal medico. Se sono necessarie una
cauterizzazione o una crioterapia, si spiega alla paziente come avvengono queste procedure ambulatoriali. Si deve avvertire la paziente che per un
periodo di circa tre settimane successive all'intervento, può essere presente una secrezione purulenta e maleodorante. È indispensabile una visita di
controllo dopo due o tre settimane per verificare la rimarginazione dei tessuti cervicali e accertarsi che non vi sia una stenosi, che richiederebbe una
dilatazione. Si raccomanda alla paziente di riferire al medico un sanguinamento abbondante.
La procedura di rimozione elettrochirurgica ad anello è un nuovo metodo di prelievo di tessuto cervicale anormale, che può essere stato
identificato con una colposcopia dopo un risultato anormale di un Pap test. Si effettua in regime ambulatoriale, mediante la rimozione di un dischetto
di tessuto, con disagio minimo e poche complicanze.

Infezioni pelviche (patologie infiammatorie pelviche)


L'infezione pelvica è una condizione infiammatoria della cavità pelvica che può coinvolgere le tube (salpingite), le ovaie (ooforite), il peritoneo,
o il sistema vascolare pelvico. L'infezione può essere acuta, subacuta, ricorrente o cronica; e può essere localizzata o diffusa. Generalmente è
batterica, ma può anche essere virale, mitotica o sostenuta da parassiti.

Eziologia L'organismo patogeno entra nel corpo attraverso la vagina, il canale cervicale e nell'utero, da cui può procede a infettare una o
entrambe le tube e le ovaie, raggiungendo infine la pelvi. Nelle infezioni batteriche che insorgono dopo un parto o un aborto, e in alcune infezioni
associate all'uso di mezzi anticoncezionali endouterini i patogeni diffondono direttamente nei tessuti di sostegno dell'utero, attraverso i vasi sanguigni
e linfatici. In caso di gravidanza l'aumento del volume della portata ematica necessaria alla placenta facilita la diffusione di questi organismi. Le
infezioni postparto e postaborto tendono a essere unilaterali.
Nelle infezioni gonococciche, i gonococchi passano attraverso il canale cervicale nell'utero, il cui ambiente, m particolare durante le
mestruazioni, permette una proliferazione rapida e una disseminazione alle tube e alla pelvi. L'infezione è di solito bilaterale. In rari casi il contagio
degli organi riproduttivi avviene attraverso la circolazione sanguigna dai polmoni (per es. tubercolosi).
Una delle più frequenti cause di salpingite è l'infezione da clamidia, a volte accompagnata da gonorrea. Le infezioni clamidiali partono dalla
cervice e poi ascendono all'utero e alle tube.

Sintomi L'insorgenza di un'infezione pelvica si manifesta di solito con secrezioni vaginali, dolori al basso addome e indolenzimento dopo le
mestruazioni. Il tipo di secrezione varia con la natura dell'organismo infettante. Di solito è abbondante e purulenta nel caso di gonorrea o di infezione
stafilococcica; nell'infezione streptococcica essa tende a essere più scarsa e più mucoide. I sintomi sistemici includono febbre, malessere generale,
anoressia, nausea, emicrania e a volte vomito. Un esame pelvico rivela una intensa ipersensibilità. I sintomi possono essere acuti e gravi, o lievi e
sfumati. La paziente segue una terapia con antibiotici ad ampio spettro. Nei casi di infezioni lievi il trattamento è ambulatoriale. Le pazienti con
grave sintomatologia vengono ospedalizzate.
In ospedale la terapia comprende il riposo a letto, la somministrazione di liquidi per via endovenosa per correggere la disidratazione e l'acidosi, e
una terapia antibiotica endovenosa. Se si manifestano distensione addominale o ileo paralitico, si posiziona un sondino nasogastrico in aspirazione.
Un'attenta osservazione dei parametri vitali e dei sintomi permette di valutare la gravità dell'infezione. Allo scopo di evitare una reinfezione, si tratta
anche il partner.

Complicanze Si possono osservare una peritonite pelvica o generalizzata, la formazione di ascessi, stenosi o un ostruzione delle tube uterine.
L'ostruzione tubarica può eventualmente esitare in una gravidanza extrauterina, se un uovo fecondato non può giungere in utero. È anche possibile
che del tessuto cicatriziale occluda le tube, portando a sterilità. Le aderenze sono una complicanza abbastanza frequente che può talvolta rendere
necessaria una rimozione dell'utero, delle tube e delle ovaie. Altre complicanze possibili sono una batteremia con shock settico e una tromboflebite
con possibile embolia.

Interventi infermieristici
Le infezioni possono essere traumatizzanti sia dal punto di vista fisico che psicologico. La paziente può sentirsi bene un giorno e avere un vago
malessere e disagio il seguente. Può soffrire di costipazione e di difficoltà mestruali.
La paziente ospedalizzata di solito viene mantenuta a letto nella posizione semi-Fowler per facilitare il drenaggio. Per aumentare il suo comfort,
si possono applicare delle compresse calde all'addome (esternamente) e si posso no prescrivere irrigazioni calde per migliorare la circolazione locale.
Il trattamento comprende anche terapia antibiotica e una dieta arricchita. Si evitano la cateterizzazione e l'uso di tamponi per impedire una diffusione
del contagio.
E necessario annotare i parametri vitali, la natura e la quantità delle secrezioni vaginali. per effettuare gli opportuni aggiustamenti alla terapia. La
diffusione dell'infezione ad altri pazienti può essere controllata in molti modi:

 Gli assorbenti esterni vengono maneggiati con attenzione, usando guanti o strumenti adeguati, ed eliminati secondo le norme
igieniche vigenti nell'ospedale.
 Ci si lava le mani accuratamente con un sapone germicida.
 Tutti gli strumenti che vengono in contatto con la paziente (utensili, padella, asse del water e lenzuola) sono accuratamente
sterilizzati secondo le norme per l'eliminazione degli organismi responsabili dell'infezione.

Si deve informare la paziente sulla necessità di queste precauzioni e la si incoraggia a prendere parte alle procedure per prevenire il contagio di
altri, e per proteggere se stessa da una recidiva.
In caso di una reinfezione o di una diffusione dell’infezione, i sintomi possono essere un dolore addominale, nausea e vomito, febbre, malessere,
una secrezione vaginale maleodorante e leucocitosi.
Educazione della paziente e cure domiciliare L'educazione fornita alla paziente consiste in una spiegazione su come avviene un'infezione pelvica,
come può essere controllata ed evitata.
Le istruzioni per la paziente includono:

 Essere cosciente del fatto che i microrganismi possono infettare gli organi riproduttivi durante i rapporti sessuali, o dopo un
intervento chirurgico alla pelvi, un aborto o un parto.
 Sapere che l'uso di contraccettivi endouterini predispone a infezioni, particolarmente coloro che hanno partner multipli.
 Praticare le norme igieniche correttamente, come pulirsi dal davanti verso il dietro.
 Non utilizzare spesso lavande vaginali, perché riducono la flora vaginale che protegge dalle infezioni.
 Indossare biancheria, di cotone pulita e non aderente.
 Consultare il medico se si notano perdite vaginali inconsuete o di odore diverso.
 Evitare l'uso di tamponi se hanno causato problemi in passato.
 Cambiare l'assorbente o il tampone almeno ogni 4 ore.
 Ricordarsi di non lasciare il diaframma in sede per più di 6 ore.
 Curarsi della salute generale con un'alimentazione equilibrata, esercizio, mantenimento del peso e rilassamento.
 Sottoporsi a una visita ginecologica almeno una volta all'anno.

Se esiste qualche dubbio sulla possibilità di contagio, richiedere che il partner usi un preservativo.

Se il partner non è molto conosciuto, o ha avuto altri partner recentemente, l'uso di un preservativo è comunque una buona norma di prevenzione.
Tutte le pazienti che hanno sofferto di un episodio di infiammazione pelvica devono essere informate sulla possibilità e sui sintomi di gravidanza
extrauterina (dolore, sanguinamenti anormali, svenimenti, giramenti di testa e dolore alle spalle. Si veda il capitolo 44).

Infezioni da HIV e AIDS


Qualsiasi discussione sui disturbi vulvovaginali deve includere la diagnosi del virus della immunodeficienza acquisita (HIV) e di AIDS, esposta
nel capitolo 48.
Nel 1990 la percentuale di donne sulla totalità dei malati di HIV era del 12%, mentre nel l 987 era dell'8%. La maggior parte di esse è in età
riproduttiva, la metà ha acquisito il contagio attraverso l'uso di droghe, l'altra metà attraverso contatti sessuali con partner infetti.
La presenza di ulcerazioni o di lesioni genitali aumenta il rischio di infezione (per es. le eruzioni erpetiche o sifilitiche possono facilitare l'accesso
del virus). La sifilide sembra decorrere più rapidamente nelle pazienti che risultano HIV positive, e spesso passa direttamente dallo stadio primario a
quello terziario. La clamidiosi è associata a un rischio più elevato di HIV, possibilmente a causa dell’infiammazione cervicale. Le donne con HIV
sono maggiormente colpite dal virus papilloma e sviluppano lesioni da herpes più estese e più dolorose, con ricadute più frequenti, probabilmente a
causa della ridotta capacità imnunologica. L'acyclovir è indicato per queste pazienti. La candidosi è frequente tra queste pazienti, nella sua
manifestazione orale può essere considerata un segno del rapido declino della capacità immunitaria.
Le donne con HIV devono essere informate sui metodi di contraccezione e di protezione sessuale adatti a loro. Dato che la percentuale di
trasmissione perinatale di HIV varia dal 25 al 50%, la decisione di concepire un figlio deve essere raggiunta dopo un'adeguata informazione e ogni
cura possibile per proteggere il neonato. Per coloro che scelgono di evitare una gravidanza, i metodi contraccettivi migliori sembrano essere i
preservativi usati da soli o abbinati a creme spermicide o ad anticoncezionali orali. In questo modo, oltre a prevenire un concepimento, si ridurrà il
rischio di infezione tra partner.

Riassumendo, malgrado la maggior parte delle infezioni del sistema riproduttivo femminile non siano mortali, causano spesso dolore, disagio,
paura e imbarazzo. La manifestazione dei sintomi può causare ansia riguardo al loro significato ed il timore di malattie mortali (per es. AIDS). La
paziente che acquisisce un'infezione vaginale può sviluppare una diffidenza nei confronti dei possibili partner e compromettere la possibilità di un
rapporto intimo.
La paziente con un disturbo vulvovaginale spesso ha bisogno di assistenza per ottenere sollievo dai sintomi e per essere informata sulle norme di
cura personale, sulle misure di sicurezza nei rapporti sessuali e sulle pratiche di igiene. Inoltre può avere bisogno di un aiuto nel confrontare le sue
reazioni psicologiche (per es. diffidenza, collera, depressione) quando viene a sapere di aver acquisito un'infezione vaginale. Deve anche essere
istruita sugli effetti possibili dell'infezione, i rischi di malattia venerea e le conseguenze sulla capacità riproduttiva. Le pazienti che hanno avuto un
episodio di sindrome da shock tossico e coloro che usano tamponi o spugne contraccettive hanno bisogno di istruzioni sull'uso adeguato di questi
prodotti.

Disturbi strutturali

Fistola vaginale
Una fistola è un tramite anormale tra due organi cavi interni o tra un organo cavo interno e la superficie cutanea. Il nome stesso indica le due aree
comunicanti; una fistola ureterovaginale è un'apertura tra un uretere e la vagina; una fistola vescicovaginale tra la vescica e la vagina; e una fistola
rettovaginale è una comunicazione tra il retto e la vagina.

Eziologia Le fistole possono essere congenite, ma negli adulti sono spesso l'effetto di un danno dei tessuti dovuto a un intervento chirurgico, un
parto, una terapia radiante, o una malattia neoplastica.

Manifestazioni cliniche Il problema più immediato diventa quello di un'infezione e delle lesioni conseguenti. Per esempio, la paziente con una
fistola vescicovaginale presenta un continuo passaggio di urina nella vagina. Nel caso di una fistola rettovaginale, si manifesta una incontinenza
fecale e un passaggio di gas intestinali in vagina. In questa condizione, se vi è anche leucorrea, si sviluppa una secrezione maleodorante che è
difficile da controllare.
Per delineare il corso della fistola si utilizza una tintura di blu di metilene. Nella fistola vescicovaginale il colorante è istillato nella vescica e
appare nella vagina. Dopo un risultato negativo a questo test, si inietta per via endovenosa un pigmento blu-carminio; se la tinta appare nella vagina,
si può desumere la presenza di una fistola ureterovaginale. L'esatta posizione della fistola viene determinata con una cistoscopia.

Trattamento L'obiettivo è l'eliminazione della fistola, controllando così l'infezione e la lesione. Spesso la fistola si rimargina senza un intervento
chirurgico, ma in caso contrario si procede a una operazione. Per le fistole vescicovaginali e ureterovaginali l'accesso avviene attraverso la vagina.
Un approccio addominale è invece necessario quando la fistola si trova più in alto nell'addome. Le fistole molto difficili da chiudere o di grosso
calibro possono richiedere una deviazione urinaria o fecale temporanea.
Le fistole sono spesso da mettere in relazione a traumi chirurgici o ostetrici, e quando si verificano senza che vi sia stato un precedente trauma, il
medico deve considerare la possibilità dell'esistenza del morbo di Crohn o di un linfogranuloma venereo come causa possibile.

Interventi infermieristici Gli interventi dell’infermiere sono diretti ad alleviare il disagio, prevenire le infezioni e migliorare le capacità della
paziente di prendersi cura di se stessa.
La guarigione viene accelerata da un'alimentazione appropriata, con un maggiore apporto di vitamina C e proteine, da una igiene locale attuata
con lavande e clisteri, da riposo e dalla somministrazione degli antibiotici prescritti. Una fistola rettovaginale si rimargina più rapidamente se la
paziente segue una dieta povera di fibre e si effettua un adeguato drenaggio dei tessuti coinvolti.
Nel caso di persone anziane, sarà necessario un riposo prolungato a causa dell'aumentata debilitazione, e della fragilità e sensibilità dei tessuti. Si
può aiutare il processo di guarigione con irrigazioni perineali calde e ventilazione con aria calda.
Nel caso di pazienti che sono state sottoposte a plastica per una fistola vescicovaginale, si utilizza un catetere a permanenza. Si mantiene sotto
attenta osservazione il drenaggio e il funzionamento del catetere, dato che un’ostruzione di quest'ultimo causerebbe una raccolta dell'urina nella
vescica, ponendo sotto pressione la zona riparata. Se prescritto, si effettuano irrigazioni vaginali e/o vescicali a bassa pressione.
L'assistenza di una paziente la cui fistola non può essere curata con un intervento chirurgico deve essere stabilita su una base individuale. In
generale si richiedono detersione, semicupi frequenti, lavaggi vaginali deodoranti e l'uso di assorbenti esterni e indumenti protettivi. Ci si preoccupa
particolarmente della cute per prevenire escoriazioni; creme delicate e talco a base di amido possono dare sollievo. Parte essenziale di un'assistenza
efficace è l'attenzione per gli aspetti sociali e psicologici della paziente.
Le fistole possono riformarsi, malgrado il migliore trattamento chirurgico. Prima di un intervento si tratta qualsiasi tipo di infezione. Di solito si
mantiene sotto osservazione per due anni l'area dell'intervento chirurgico per assicurarsi che l'operazione sia stata completamente efficace.

Cistocele, rettocele, enterocele e lacerazioni del perineo


Il cistocele è uno spostamento verso il basso (prolasso) della vescica in vagina. A volte è causato da una debolezza dei tessuti, ma più spesso è il
risultato di danno causato dal parto. Però questa condizione si manifesta anni dopo, quando si verifica l'atrofia genitale associata all’invecchiamento.
Il rettocele e le lacerazioni del perineo possono essere il risultato di una lesione dei muscoli e dei tessuti del pavimento pelvico, prodotta di solito
al momento del parto. A causa di lacerazioni nel muscolo sottovaginale, il retto si può insinuare in avanti, spingendo la parete posteriore della vagina;
questa condizione è definita rettocele. A volte le lacerazioni possono essere così estese da provocare la scissione completa delle fibre dello sfintere
anale (lacerazione completa). un enterocele è la protrusione della parete intestinale in vagina.
Manifestazioni cliniche si parla di cistocele quando la parete anteriore della vagina si rigonfia verso il basso e causa un senso di pressione nella
pelvi, di fatica e spesso una sintomatologia urinaria con incontinenza, urgenza e pollachiuria. È presente un dolore pelvico e lombare con senso di
pesantezza.
I sintomi di rettocele sono simili, eccetto che per l’assenza di sintomi urinari; la paziente soffre di stitichezza, e di incontinenza a gas e feci
quando si sia verificata una lacerazione completa.

Trattamento Gli esercizi pelvici aiutano a rinforzare i muscoli indeboliti. Sono prescritti in particolare allo stadio iniziale del cistocele, quando
sono particolarmente efficaci. Se l'intervento chirurgico è controindicato o la paziente lo rifiuta, si può utilizzare un pessario, che viene di norma
prescritto per casi meno gravi.
Il pessario è uno strumento che viene inserito sul fondo della vagina in posizione tale da sostenere gli altri organi come la vescica, l'utero, o
l'intestino, per mantenere il loro appropriato allineamento. Di solito ha forma di anello o di ciambella ed è costruito in vari materiali, quali plastica o
gomma. La dimensione e il tipo di pessario più appropriato vengono stabiliti dal ginecologo. Si può insegnare alla paziente a rimuoverlo durante la
notte e a reinserirlo alla mattina. Se invece resta sempre inserito e non viene manovrato dalla paziente, deve essere controllato, rimosso e pulito dal
medico o dall'infermiere a intervalli prescritti. In questa occasione si ispeziona la zona per verificare che non esistano punti di pressione o di
infiammazione. Di solito questo strumento non provoca dolore, disagio o secrezioni. Se si manifestassero delle secrezioni si raccomandano lavande
vaginali.

Trattamento chirurgico Il trattamento del cistocele è abitualmente chirurgico. L'intervento praticato per riparare la parete anteriore vaginale si
chiama colpoplastica anteriore; l'intervento di correzione di un rettocele e di lacerazioni del perineo si definisce perineorrafia o colpoplastica
posteriore.

Spostamenti dell'utero
Di solito il collo dell'utero è perpendicolare all'asse longitudinale della vagina, e il corpo dell'utero è leggermente inclinato in avanti. Tuttavia
esso è libero di subire un certo movimento, per le necessità anatomiche della gravidanza. Lo sforzo della gravidanza, la formazione di aderenze o
l'indebolimento dei suoi sostegni naturali, oltre alle variazioni individuali, possono modificare la posizione normale dell'utero; di solito ciò non causa
problemi seri alla paziente, ma a volte provoca una sintomatologia preoccupante.

Retroversione Uno spostamento all'indietro dell'utero (retroflessione e retroversione) può provocare un dolore lombare o una sensazione di
pressione pelvica . La maggior parte degli spostamenti retrogradi non causano sintomi.
La retroversione asintomatica dell'utero è presente in circa il 20% delle donne ed è una variante della normalità. Queste donne possono avvertire
un dolore più intenso nella zona lombare che in quella addominale, durante le contrazioni in travaglio di parto.

Prolasso e protrusione A causa di un indebolimento dei legamenti di sostegno dell'utero, la maggior parte delle volte causato dal parto, l'utero
può scivolare lungo il canale vaginale (prolasso), fino ad apparire all'esterno dell'orifizio vaginale (protrusione).
Nella sua discesa, l'utero trascina con se le pareti vaginali e perfino la vescica e il retto. I sintomi sono una pressione e disturbi urinari
(incontinenza e/o ritenzione), causati da uno spostamento della vescica, che si aggravano quando la donna tossisce, solleva oggetti pesanti o rimane
in piedi per un lungo periodo. Persino le attività normali creano dei problemi, e anche salire le scale può aggravare i sintomi. L'infermiere che assiste
queste pazienti deve incoraggiarle a rivolgersi a un medico, se questi disturbi non migliorano con il tempo.
Il trattamento migliore è quello chirurgico. L'utero viene rimesso nuovamente nella sua posizione normale, e la fascia muscolare che lo sostiene
viene rinforzata. Nelle donne in menopausa, può essere meglio rimuovere l'utero (isterectomia). Per le pazienti anziane o per coloro che sono troppo
debilitate per sottoporsi all'intervento chirurgico, la scelta migliore può essere un pessario.

Interventi infermieristici
Educazione della paziente e cure domiciliari Molti problemi relativi al rilassamento dei muscoli pelvici (cistocele, rettocele e prolasso uterino)
possono essere prevenuti. Visite ginecologiche regolari permettono di individuare il problema alla sua insorgenza. Nel periodo post-parto, si possono
insegnare esercizi, che permettono alla donna di sviluppare la capacità di contrarre e rilassare i muscoli glutei e del pavimento perineale. Imparare a
iniziare e interrompere il flusso urinario aiuta a rinforzare i muscoli perineali.
Raccomandare alla paziente di praticare gli esercizi nel corso della minzione è anche un modo di insegnarle a riconoscere quali muscoli
necessitino di un potenziamento del loro tono. Dopo avere individuato un muscolo mediante l'interruzione-ripresa dello svuotamento, la paziente può
praticare gli esercizi per il rafforzamento (di Kegel) nel corso della giornata.
Un ritardo nel sottoporsi a una valutazione e a un trattamento può portare a ulteriori complicazioni, come infezioni, ulcerazioni cervicali, cistite
ed emorroidi.
Se la paziente necessita di un pessario, sarà informata su come inserirlo, per quanto tempo tenerlo in sede e come pulirlo.

Assistenza infermieristica preoperatoria Prima di un intervento chirurgico la paziente viene informata su che cosa comporta l'operazione, sui
risultati che si vogliono ottenere e sugli effetti sull'attività sessuale futura. Spesso viene richiesto un esame del mitto intermedio; il campione è inviato
immediatamente al laboratorio. Si prescrive la pulizia intestinale. Alcuni chirurghi richiedono che la paziente sia rasata nell'area perineale.
Nella sala operatoria, si fa particolare attenzione a mettere contemporaneamente in posizione le gambe della paziente, al fine di evitare uno sforzo
muscolare e una pressione sulle cosce e sulle gambe. Gli altri elementi di assistenza preoperatoria sono simili a quelli discussi nel capitolo 20.

Assistenza infermieristica postoperatoria e riabilitazione Nel periodo postoperatorio gli obiettivi più immediati sono di prevenire un'infezione e
di evitare una pressione sui punti di sutura. Questo rende necessaria una cura perineale e può escludere l'uso di medicazioni locali. Si incoraggia la
paziente a urinare dopo poche ore dall’intervento. Se la paziente non riuscisse, o avvertisse una pressione e dolore in regione vescicale, dopo circa 6
ore, si effettua una cateterizzazione. Alcuni medici preferiscono lasciare un catetere a permanenza in sede per 2 o 4 giorni. I metodi relativi alla cura
della vescica sono esposti nel capitolo 42.
Dopo ogni minzione e defecazione, si irriga il perineo con una soluzione salina sterile e si asciuga l'area applicando compresse di cotone sterile.
Per quanto riguarda la sutura, si seguono varie metodiche. I punti possono rimanere fino a che si verifichi una guarigione completa alla sutura
(per es. 5-10 giorni), in questo caso si praticano irrigazioni vaginali giornaliere per tutto il periodo della convalescenza; o si possono praticare lavaggi
salini della ferita chirurgica ogni 12 ore a partire dal giorno dopo l'intervento e per tutto il periodo di rimarginazione.
Si possono utilizzare una lampada generatrice di calore o aria calda per ridurre l'umidità dell'area interessata e aiutare la guarigione. Alcuni
prodotti antisettici e anestetici spray sono efficaci nel dare sollievo. Si può anche utilizzare una borsa del ghiaccio per alleviare il dolore, ma
appoggiandola al letto, in modo che il suo peso non infastidisca la paziente.
Le pratiche postoperatorie sono le stesse di quelle applicate negli interventi addominali. La paziente è mantenuta a letto con il capo e le ginocchia
leggermente rialzati. Si prescrive una dieta liquida per il primo giorno, quindi si permette un'alimentazione regolare non appena la paziente lo
desideri.
Dopo un intervento per una lacerazione perineale completa (compiuta attraverso lo sfintere anale) vengono richieste cure speciali. Si svuota la
vescica con un catetere, per evitare una pressione sulle suture.
A tutte le pazienti che sono state sottoposte a plastica vaginale chirurgica, viene somministrato un leggero lassativo ogni sera, dal momento in cui
esse ricominciano l’assunzione di cibi solidi e per tutta la convalescenza.

Educazione della paziente e cure domiciliari Prima di dimettere la paziente dall'ospedale, le si forniranno istruzioni riguardo le lavande vaginali,
i lassativi e gli esercizi raccomandati, come pure riguardo alla necessità di evitare di sollevare oggetti pesanti o di restare in piedi per lunghi periodi.
Si rammenta alla paziente che deve sottoporsi a visite di controllo e che non deve riprendere l'attività sessuale prima che il ginecologo le dia il
benestare.
Si istruisce la paziente a riferire ogni dolore pelvico, secrezione anomala, ogni sanguinamento dalla vagina o incapacità di mantenere un'igiene
personale. Le si raccomanda di proseguire gli esercizi perineali, che aiutano a rinforzare i muscoli. La paziente può contrarre i muscoli perineali
stringendo le natiche e poi rilassandole dopo avere mantenuto la tensione per un breve momento; questo esercizio può essere effettuato sedute o in
piedi, da 10 a 20 volte al giorno.

Riassumendo, le alterazioni strutturali del sistema riproduttivo femminile possono interessare la vagina, la vescica e l'utero. Sono generalmente
causate dall'invecchiamento o da traumi da parto; le conseguenze di un intervento tardivo possono essere secrezioni vaginali, infezione ed
escoriazioni. Sintomi urinari e gastrointestinali possono variare da lievi a gravi e invalidanti, rendendo così necessario un intervento chirurgico. Gli
esercizi di Kegel possono rinforzare i muscoli del pavimento pelvico e ridurre l'incidenza di alcuni disturbi strutturali che possono risultare da una
combinazione di trauma da parto e indebolimento da invecchiamento.

Patologie e tumori benigni

Cisti vulvari
La cisti della ghiandola vestibolare maggiore è una dilatazione cistica del dotto della ghiandola di Bartolino provocata da un'ostruzione. Questa
patologia vulvare è la più comune e si riscontra nel terzo posteriore della vulva, vicino al vestibolo. Una cisti semplice può essere asintomatica, ma
un'infezione causata da Escherichia coli o Stafilococco aureo può produrre un ascesso con o senza adenopatia inguinale. Il trattamento di base è
l'incisione e drenaggio, accompagnato da una terapia con antibiotici.
Se la cisti rimane asintomatica non è necessario un trattamento. A volte il drenaggio e la risoluzione avvengono spontaneamente dopo bagni caldi
o applicazioni caldo-umide.

Atrofia vulvare
L'atrofia vulvare, è una condizione in cui si riscontra un ispessimento e secchezza della regione vulvare; simile all'atrofia è la leucoplachia, con
chiazze bianco-grigiastre e ispessimento dei tessuti vulvari. In entrambi i casi il sintomo è il prurito di intensità variabile, anche se alcune pazienti
sono asintomatiche. iena piccola percentuale delle pazienti con cancro della vulva presenta un'atrofia vulvare associata. L'approccio abituale consiste
in una biopsia e in un controllo continuo. Se si identifica una malignità nella biopsia, in generale si effettua una semplice vulvectomia. Se la biopsia
dà risultati negativi, si controllano i sintomi prescrivendo una terapia con unguenti a base di testosterone, estrogeni o cortisone, a secondo del tipo di
atrofia.

Cisti ovarica
Fisiopatologia Le ovaie sono sedi frequenti per lo sviluppo di cisti. Esse possono essere semplici ingrossamenti patologici di costituenti ovarici
normali, come il follicolo o il corpo luteo, oppure possono svilupparsi da una crescita alterata dell'epitelio ovarico.
Le cisti dermoidi sono tumori che si crede siano originate dalle porzioni dell'uovo che normalmente si dissolvono quando avviene la maturazione.
Dato che la loro origine non è certa, si dice che sono tumori composti da cellule embrionali indifferenziate. Questi tumori crescono lentamente, e nel
corso degli interventi chirurgici per rimuoverli, si è osservato che contengono un materiale sebaceo spesso e giallastro, che proviene dal tessuto
cutaneo. All'interno di questi tumori si trovano, a uno stadio rudimentale, capelli, denti, ossa, tessuto nervoso, occhi e altri tessuti.
Clinicamente le cisti si manifestano come massa ovarica. Può manifestarsi una sintomatologia dolorosa al basso addome, sia acuta che cronica. In
caso di rottura i sintomi sono simili a quelli di molte altre condizioni di emergenza, come un'appendicite o una gravidanza extrauterina. Le cisti di
dimensioni maggiori possono produrre un rigonfiamento addominale e comprimere gli organi adiacenti.
Il trattamento delle cisti ovariche è di solito chirurgico. Se una cisti ha un diametro inferiore ai 5 cm di diametro ed è a contenuto liquido, si può
cercare di trattarla sopprimendo temporaneamente il ciclo ovulatorio per mezzo di contraccettivi orali, quando la paziente è una giovane donna sana. I
tumori che si sviluppano in donne di età non superiore ai 29 anni sono al 98% benigni; ma verso i 50 anni solo il 50% dei tumori è benigno.
L'assistenza infermieristica postoperatoria, nel caso di rimozione di una cisti ovarica, è la stessa di qualsiasi intervento addominale, con un'eccezione:
se la cisti è di grandi dimensioni, la sua rimozione riduce drasticamente la pressione endoaddominale e causa una distensione. Si può ovviare almeno
parzialmente a questa complicanza facendo indossare una stretta fascia addominale.

Tumori benigni dell'utero: leiomiomi (fibroidi, miomi e fibromiomi)


I tumori miomatosi o fibroidi dell'utero sono quasi sempre benigni (99.5%) e si sviluppano dal tessuto muscolare dell'utero. Sono piuttosto
comuni, con un'incidenza del 20%. Si sviluppano lentamente in età compresa tra i 25 e i 40 anni e spesso assumono dimensioni maggiori dopo questo
periodo. In alcuni casi sono asintomatici. I sintomi, eccetto quello più frequente di un sanguinamento vaginale anormale, sono dovuti a una pressione
esercitata sugli altri organi: dolore, mal di schiena, costipazione e disturbi urinari. Inoltre questi tumori spesso causano metrorragia e persino sterilità.

Trattamento Il trattamento di fibromi uterini dipende in gran parte dalla loro dimensione e posizione. La paziente con sintomi lievi viene tenuta
sotto osservazione; se ha intenzione di avere figli, il trattamento è conservativo per quanto possibile. Di norma, i tumori voluminosi che causano
sintomi da pressione dovrebbero essere rimossi. Abitualmente si rimuove l'utero (isterectomia) e si mantengono le ovaie, quando possibile. Se il
tumore è piccolo può essere asportato dall'utero (miomectomia) e l'incisione nell'utero suturata. Nel trattamento può essere usato il raggio laser.
I fibromi si rimpiccioliscono e scompaiono durante la menopausa per la mancanza di stimolo dall'estrogeno. Alcuni farmaci sperimentali che
inducono una menopausa clinica si sono dimostrati efficaci nel ridurre i tumori (per es. Lupron).

Endometriosi
L'endometriosi è una lesione benigna in cui cellule simili a quelle dell'endometrio crescono in modo aberrante nella cavità pelvica, all'esterno
dell'utero. È una condizione che lascia perplessi perché i sintomi variano e possono suggerire qualche altra patologia. Un'endometriosi estesa può
essere scarsamente sintomatica, mentre una singola lesione può presentare molti sintomi.

Fisiopatologia L'endometriosi colpisce, in ordine di frequenza, le ovaie, i legamenti ureterosacrali, il cavo del Douglas, il setto rettovaginale, il
peritoneo uterovescicale, la cervice, la superficie esterna dell'utero, l'ombelico, le cicatrici da laparoscopia, i sacchi erniari e l'appendice.
L'endometrio anormale risponde agli stimoli ormonali ovarici ed è infatti dipendente da questo stimolo. Durante il periodo mestruale, questo tessuto
sanguina, di solito in un'area che non offre una fuoriuscita, causando dolore e aderenze. Queste lesioni sono tipicamente piccole, rugose e marroni o
blu-nere, a indicare un sanguinamento occulto. Se il tessuto endometriale si trova all'interno di una cisti ovarica, il sangue rimane all'interno e la
formazione che ne deriva è detta pseudocisti.

Incidenza La diagnosi di endometriosi è aumentata negli ultimi anni grazie alla laparoscopia. Prima che questa tecnica fosse perfezionata, era
necessario un intervento chirurgico esplorativo. L'incidenza è maggiore in donne che si sposano tardi, hanno figli in età matura e pochi. Nei paesi
come l'India, in cui il matrimonio avviene in giovane età e così la gravidanza, l'endometriosi è rara.
Affligge tipicamente le donne nullipare di 25-35 anni.
Una condizione simile che si riscontra in donne di età maggiore e multipare, è detta adenomiosi. Attualmente queste due patologie che un tempo
erano ritenute collegate, sono considerate in modo completamente distinto, sebbene i sintomi possano essere simili e possano essere presenti in
concomitanza.
Sembra che esista una predisposizione all'endometriosi, è infatti più comune in donne le cui familiari ne hanno sofferto.

Eziologia vi sono fondamentalmente due teorie sulle possibili origini dell'endometriosi, una è l'ipotesi di trapianto e l'altra di metaplasia. La teoria
del trapianto suppone che un reflusso di sangue mestruale (mestruazione retrograda) trasporti alcuni frammenti di tessuto endometriale in zone
extrauterine attraverso le tube. Il trapianto può anche avvenire nel corso di un intervento chirurgico, se gli strumenti causano accidentalmente il
trasferimento di tessuto endometriale. Altre vie di trasporto possono essere i vasi venosi e linfatici. L'ipotesi di metaplasia teorizza la possibilità che
residui di tessuto epiteliale embrionale vengano trasformati nel corso del loro processo di crescita in tessuto endometriale, a causa di stimoli esterni.
È possibile che l'origine dell'endometriosi sia una combinazione delle due teorie.

Sintomi e valutazione diagnostica I sintomi variano a seconda della localizzazione del tessuto endometriale. Di solito il sintomo principale è una
dismenorrea, che si differenzia però dai tipici crampi uterini. La paziente si lamenta di dolori profondi al basso addome, alla vagina, alla regione
pelvica posteriore e alla schiena che insorgono 1 o 2 giorni prima del periodo mestruale e durano 2 o 3 giorni. Alcune pazienti non avvertono dolore.
Nelle donne che hanno un'attività sessuale è evidente un anormale sanguinamento uterino e dispareunia.
Un eccesso di prostaglandine prodotto dalle cellule sparse può contribuire all'insorgenza di nausea e di diarrea. Un altro effetto possibile è la
sterilità.
Per focalizzare i sintomi specifici, si raccoglie un’anamnesi che includa il comportamento mestruale. Si possono individuare dei noduli dolorosi
fissi nel corso di un esame pelvico bimanuale, e l'utero può avere una mobilità ridotta, per la presenza di aderenze. Una laparoscopia può confermare
la diagnosi.

Trattamento Il trattamento dipende dalla natura dei sintomi, dal desiderio di una gravidanza e dalla gravità della condizione. Se la paziente è
asintomatica, può non rendersi necessario alcun intervento, se non una visita ogni 6 mesi. Per vari livelli da sintomatologia possono essere indicate
terapie palliativo somministrazioni ormonali o intervento chirurgico. Gli interventi palliativi possono includere l'uso di analgesici o di inibitori delle
prostaglandine. I sintomi sono alleviati durante la gestazione a causa dell'amenorrea.
Una terapia ormonale a base di contraccettivi orali somministrati per 6-9 mesi senza interruzione, sopprime le mestruazioni e il dolore relativo.
Possono manifestarsi effetti secondari, come ritenzione idrica, nausea, aumento di peso, secrezioni vaginali e altre complicanze relative all'uso di
anticoncezionali orali. In questo caso, la terapia verrà rivista o interrotta.
Un altro tipo di terapia ormonale utilizza un androgeno sintetico, il danazol (danocirne) che causa un'atrofia dell'endometrio e conseguente
amenorrea. Questo farmaco inibisce il rilascio delle gonadotropine ipofisarie. La terapia è costosa e può provocare effetti secondari come fatica,
depressione, aumento di peso, seborrea, diminuzione della dimensione delle mammelle, leggera acne, vampate di calore e atrofia della vagina.
La maggior parte delle donne continua il trattamento malgrado gli effetti secondari; i sintomi migliorano nel 80-90% dei casi di endometriosi
meno gravi. Il farmaco è controindicato durante la gravidanza, l'allattamento, nei casi di sanguinamento vaginale anormale e di disturbi del fegato,
del cuore e dei reni.
Ormoni simili all'ormone ipotalamico, che inibiscono il rilascio delle gonadotropine o le bloccano, producono una riduzione di estrogeno e una
conseguente amenorrea. Si somministrano come spray nasale due volte al giorno per sei mesi. Gli effetti secondari sono da mettere in relazione alla
riduzione dei livelli di estrogeno (per es. vampate calde e secchezza vaginale). Questi farmaci diminuiscono il malessere dovuto all'endometriosi e
sono di aiuto alle pazienti che vorrebbero una gravidanza ma sono ostacolate da questa patologia.
Se le terapie conservative non sono efficaci, si ricorre alla chirurgia. Il tipo di procedura varia secondo i casi. Si può effettuare una laparoscopia
nel corso della quale si cauterizzano le zone con endometriosi e si recidono le aderenze. Un'altra possibilità è l'utilizzo del laser per distruggere
l'endometrio anormale.
A seconda delle circostanze, si possono scegliere altre procedure chirurgiche, come una laparotomia, una sospensione uterina, una isterectomia,
un'annessiectomia bilaterale e un'appendicectomia.

Prognosi Nei casi meno severi di endometriosi, l'uso di trattamenti ormonali o chirurgici aumenta la possibilità di una gravidanza. Nelle donne
che hanno più di 35 anni o in quelle che sono disposte a rinunciare alla loro capacità riproduttiva, una isterectomia totale offre un'altra alternativa.

Interventi infermieristici L'anamnesi e l'esame fisico sono finalizzati alla identificazione dei sintomi specifici: quando e per quanto tempo i
disturbi sono stati particolarmente fastidiosi; gli eventuali desideri di gravidanza della donna vengono tenuti in conto nel determinare una strategia di
trattamento.
Gli obiettivi della paziente comprendono il sollievo dal dolore, dalla dismenorrea e dispareunia, e possibilmente il mantenimento della fecondità.
Gli interventi infermieristici mirano alla valutazione del dolore e dell'efficacia su di esso delle terapie prescritte. Una spiegazione dei procedimenti
diagnostici aiuta a ridurre l'ansia della paziente.
Si offre un supporto emotivo alla paziente e al partner che desiderano avere figli, in particolare se la possibilità che questo avvenga è limitata.
L'impatto psicologico di questa presa di coscienza deve essere considerato e rispettato.
Al momento opportuno si possono suggerire alternative come la fecondazione in vitro o l'adozione, offrendo informazioni in merito.
Il ruolo dell'infermiere nell'istruzione della paziente è di chiarire disinformazioni, come quelle che riconoscerebbero un rapporto tra l'uso di
tamponi e l'endometriosi, e di incoraggiare la ricerca di anomalie de ciclo mestruale.

Adenomiosi In questa patologia l’endometrio invade lo spessore della muscolatura uterina; l'incidenza è particolarmente elevata nelle donne tra i
40 e 50 anni. I sintomi sono ipermenorrea (sanguinamento eccessivo), dismenorrea acquisita, polimenorrea (sanguinamenti frequenti) e perdite
premestruali. A un esame fisico si riscontra un ingrossamento dell'utero, con una ipersensibilità e un indurimento. Il trattamento dipende dalla gravità
dei sintomi; un'isterectomia offre un rimedio definitivo rispetto alle forme di trattamento conservativo ed è la terapia preferita.

Patologie maligne
Le patologie maligne del sistema riproduttivo femminile sono una delle maggiori cause di decesso. Malgrado alcune forme di cancro siano
difficili da prevenire e individuare, un esame pelvico annuale e un test di Papanicolaou sono comunque un sistema di diagnosi precoce, indolore e
semplice.
Il personale medico può incoraggiare le donne a sottoporsi a questa pratica, rendendo l'esame un'occasione di istruzione, supporto e di
rassicurazione per la paziente. Se si chiarisce a un numero sempre maggiore di donne che non è un esame sgradevole, doloroso o imbarazzante, la
possibilità di diagnosi precoce di malignità migliorerebbe notevolmente.

Cancro della cervice


I principali tipi di cancro uterino sono due: il carcinoma della cervice, che è in prevalenza un epidermide, e il carcinoma endometriale (del corpo
dell'utero).
Il cancro della cervice è meno comune di quanto non fosse in passato, grazie alla diagnosi precoce permessa dal test di Papanicolaou. Negli
ultimi 40 anni l'incidenza di cancro cervicale invasivo è diminuita passando da 45 casi su 100.000 donne a 15 su 100.000, ma rimane ancora al terzo
posto nell'incidenza di neoplasie degli organi riproduttivi femminili, non contando il carcinoma mammario. Si sviluppa più comunemente tra i 35 e
45 anni di età, ma può anche riscontrarsi in ragazze di 18 anni. L'attività sessuale ha un rapporto sproporzionate con l'incidenza di cancro della
cervice nelle donne con meno di 25 anni se hanno avuto parecchi partner e numerose gravidanze.
Oltre alle prime esperienze sessuali in giovane età, si considerano fattori di rischio gravidanze precoci, partner diversi, l'epatite virale, il fumo e
l'esposizione al dietilstilbesterolo durante la vita fetale. La maggior parte delle neoplasie cervicali sono a cellule squamose. L'adenocarcinoma è meno
frequente.
La diagnosi può essere compiuta in seguito a un Pap test che segnala una displasia o una persistenza di tessuto atipico, seguito da una biopsia che
identifica una neoplasia cervicale intraepiteliale o una lesione intraepiteliale a cellule squamose di grado elevato. La neoplasia può essere scoperta nel
corso di indagini per sanguinamenti irregolari o perdite vaginali, ma più spesso è asintomatica.
Una leucorrea può essere il solo segno anomalo. Le secrezioni aumentano e diventano acquose, fino a diventare di colore scuro e di cattivo odore
a causa della necrosi e dell’infezione della massa tumorale. Il sanguinamento è irregolare, può comparire nell'intervallo tra cicli mestruali
(metrorragia) o dopo la menopausa. Può essere minimo, ma tale da macchiare la biancheria, ed è di solito presente dopo lievi traumi come un
rapporto sessuale, una lavanda vaginale o una defecazione. Con il progredire della patologia il sanguinamento può diventare costante e aumentare di
quantità.
Le infezioni croniche della cervice sembrano avere un ruolo significativo nello sviluppo di un cancro cervicale. La condizione patologica è
visibile prima che si manifesti alcun sintomo, come una grossa escrescenza rossastra o una profonda ulcerazione a cratere.
Con il progredire del cancro, possono essere invasi i tessuti intorno alla cervice, come i linfonodi anteriori al sacro. In un terzo delle pazienti con
cancro invasivo della cervice, la patologia coinvolge anche il fondo. Le terminazioni nervose di questa regione sono compromesse, e provocano un
dolore intensissimo alla schiena e agli arti inferiori, Alleviato solo da massive dosi di narcotici. Quando il cancro non è trattato, nello stadio terminale
sono presenti anemia e deperimento estremi, spesso con febbre dovuta a una infezione secondaria e ad ascessi della massa ulcerata.

Valutazioni diagnostiche Per il medico è utile stabilire gli stadi di sviluppo clinico di una patologia, in questo modo determinando la severità di
una condizione, si può programmare un trattamento più specifico e fornire una prognosi ragionevolmente accurata. La classificazione internazionale
adottata dalla Federazione internazionale di Ginecologia e Ostetrica è il sistema comunemente utilizzato (tab. 45-2); anche la terminologia di tumori-
linfonodi-metastasi (TNM) è usata per descrivere patologie maligne. In questo sistema la T si riferisce al tumore primario, la N al nodo linfatico
coinvolto, e la M all'estensione della metastasi.
Valutati i sintomi, si effettuano esami radiologici e di laboratorio, oltre a esami specifici come una biopsia e una colposcopia. A seconda dello
stadio raggiunto dalla patologia, si possono utilizzare una dilatazione e curettage, una tomografia computerizzata, una linfoangiografia e una
risonanza magnetica, una pielografia endovenosa e analisi radiologiche con bario.

Trattamento Quando si identificano lesioni precancerose, come la presenza di cellule intraepiteliali squamose di grado basso o elevato, per mezzo
di una colposcopia o biopsia, è possibile rimuoverle senza fare ricorso alla chirurgia e in modo conservativo. Si dimostrano efficaci la crioterapia
(congelamento con ossido di azoto) e la terapia laser. Viene praticata una biopsia a cono (prelievo di un cono di tessuto dalla cervice) quando il
risultato della biopsia indica CIN I o II o lesioni squamose di alto grado, che sono l'equivalente di carcinoma in situ.
CIN I e Il sono indicative di una displasia moderata o LGSIL (secondo la classificazioni di Bethesda).
CIN III o HGSIL definiscono una displasia severa e la presenza di carcinoma. Per una chiarificazione della terminologia usata nella
classificazione di displasie, si consulti la tabella 44-1, che descrive i risultati di Pap-test tenendo conto dei vari cambiamenti attuati negli ultimi anni;
la definizione di Bethesda è la più recente.
Se si riscontra un cancro cervicale pre-invasivo è probabile che si raccomandi una semplice isterectomia, quando la donna non intende avere più
figli; in seguito si compiono visite di controllo periodiche per verificare non vi sia una recidiva. Nei casi di cancro cervicale invasivo, i metodi di
trattamento possono essere una isterectomia cervicale radicale o/e una terapia radiante, se non entrambe. Il trattamento è determinato sulla base della
severità delle lesioni e sulla valutazione e competenza del medico. Un intervento chirurgico radicale è preferito da alcuni specialisti, in particolare se
la paziente può non essere in grado di sostenere l'effetto delle radiazioni o ha un tipo di cancro resistente ad esse. Gli interventi chirurgici che si
effettuano abitualmente sono:

 Isterectomia totale: rimozione dell'utero, cervice e ovaie.


 Isterectomia radicale (Wertheim): attraverso un'incisione addominale si rimuovono in blocco l'utero, gli annessi, la vagina
prossimale e i linfonodi paraortici bilateralmente.
 Isterectomia radicale vaginale (Schauta): mediante un approccio vaginale si asportano l'utero, gli annessi e la vagina prossimale.
(Nota: il termine «radicale» è impiegato nelle precedenti definizioni per indicare l'ablazione di aree estese di tessuto paravaginale,
paracervicale, parametriale e uterosacrale, insieme all'utero .)
 Linfadenestomia pelvica bilaterale: rimozione dei linfonodi iliaci comuni, iliaci esterni, ipogastrici e otturatori .
 Eviscerazione pelvica: asportazione degli organi pelvici, inclusi la vescica, il retto e i linfonodi pelvici.
 Annessiectomia: rimozione delle tube uterine e delle ovaie.

In seguito a questi interventi è indispensabile un controllo di oncologia ginecologica.


Cancro dell'endometrio
Il numero di casi di cancro dell'endometrio (fondo o corpo) uterino diagnosticati è in aumento in parte a causa della maggiore longevità e in parte
grazie alla maggiore accuratezza dei metodi di indagine. Uno dei compiti più importanti per l'infermiere è incoraggiare le donne con più di 18 anni a
sottoporsi a visite di controllo annuali. Dopo il cancro mammario, e i carcinomi intestinale e polmonare, il cancro dell'endometrio è il quarto con
maggiore incidenza nelle donne, e la più comune neoplasia pelvica. Il trattamento consiste in una isterectomia totale e un'annessiectomia bilaterale. A
seconda della gravità del caso, si può inoltre praticare una terapia di radiazioni pre e postoperatoria.
Circa metà delle donne con sanguinamento in postmenopausa hanno un cancro dell'utero. L'età media è 61 anni, e la maggior parte delle pazienti
ha almeno 55 anni. Le donne obese hanno un rischio lievemente maggiore, dato che hanno livelli più alti di estrogeno a causa del maggiore peso, ciò
è dovuto alla conversione di androstenedione in estrogeno che avviene nel grasso presente in eccesso.
Anche una terapia ormonale sostitutiva solo a base di estrogeni è un fattore di rischio. Per questa ragione adesso si somministra sempre anche del
progesterone, ma i casi trattati in passato sono ancora ad alto rischio. Altri gruppi di donne che presentano una maggiore incidenza di questo cancro
sono le nullipare, coloro che hanno una menopausa tardiva (per esempio dopo l'età di 52 anni), o le pazienti che soffrono di diabete. La maggior parte
dei cancri uterini sono adenocarcinomi che originano nell'endometrio. Il trattamento è dipendente dallo stadio della malattia, ma quasi sempre
comincia con una isterectomia totale con annessiectomia bilaterale.

Isterectomia
L'isterectomia totale è la rimozione dell'utero e della cervice. Questa procedura è effettuata in diverse condizioni comprendenti sanguinamenti
uterini disfunzionali, endometriosi, neoplasie maligne e benigne dell'utero, della cervice e degli annessi, prolasso uterino. Le patologie maligne
richiedono una isterectomia totale addominale, accompagnata da anniessiectomia bilaterale.

Piano di assistenza

La paziente sottoposta a isterectomia

Accertamento
Per valutare le condizioni della paziente si raccoglie un'anamnesi, si effettuano gli esami fisico e pelvico, e si considerano i risultati di
laboratorio. Sono da tenere presenti anche le implicazioni psicologiche, dal momento che un'isterectomia spesso coinvolge questioni molto personali
e rapporti molto intimi. Se l'isterectomia è motivata dalla presenza di cancro, lo stress riguarda anche la paura di sofferenza e di morte.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati raccolti, la diagnosi infermieristica potrà comprendere:

Ansia relativa alla diagnosi di cancro, paura del dolore, percezione di perdita di femminilità e menomazione.
Alterazioni relative all'immagine del proprio corpo, alla propria sessualità, alla fertilità e al rapporto con il partner e la famiglia.
Dolore associato all'intervento chirurgico e alle altre terapie.
Lacune di conoscenza degli aspetti concernenti l'isterectomia e la propria cura personale.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Il principale scopo per la paziente può essere alleviare l'ansia, accettare i cambiamenti del proprio corpo, ottenere sollievo dal dolore e
del malessere e aumentare la propria conoscenza delle nuove necessità di cura personale.

Interventi infermieristici
Alleviare l'ansia Lo stress causato da un’isterectomia ha diverse origini: il trovarsi in un ambiente sconosciuto, gli effetti dell'intervento sulla
percezione del proprio corpo e sulla capacità procreativa, il timore di soffrire dolore e altri disagi, la vulnerabilità relativa alla propria
femminilità e l'imbarazzo di dover mostrare le zone genitali. Vi possono essere conflitti tra le necessità del trattamento e le convinzioni religiose
della paziente. È necessario che l'infermiere capisca il significato che l'esperienza ha per la paziente, che l'aiuti a esprimere le sue emozioni a
qualcuno che la capisce e simpatizzi con lei.
L'infermiere identifica i punti di forza della paziente che le daranno una carica positiva. Durante tutto il periodo di degenza bisogna offrire alla
paziente le informazioni e spiegazioni relative a ogni intervento.

Preparazione preoperatoria Di solito vengono rasati completamente i peli del pube e lavata accuratamente l'area con acqua e sapone (a volte il
chirurgo non richiede una rasatura). Il tratto intestinale e la vescica vengono svuotati prima dell'intervento; ciò è importante per evitare una
contaminazione o lesioni accidentali a questi organi. Generalmente si prescrivono per la sera prima dell'intervento un enteroclisma di pulizia e
un'irrigazione vaginale antisettica, e si somministra un leggero sedativo per assicurare un riposo tranquillo alla paziente. I farmaci preoperatori
somministrati prima dell'intervento aiuteranno la paziente a rilassarsi.

Mutamenti della percezione del proprio corpo La valutazione infermieristica include una considerazione delle emozioni della paziente riguardo
l'isterectomia. Si tratta di un'esperienza personale influenzata dalla natura della diagnosi, dall’atteggiamento del partner o dei familiari, dalle credenze
religiose e dalla prognosi. Le preoccupazioni possono riguardare l'impossibilità di avere figli, la perdita di femminilità, l'impatto dell'intervento sulla
propria sessualità sia personalmente che verso il partner. La paziente deve essere rassicurata sul fatto che la sua vagina rimarrà intatta e che l'attività
sessuale potrà essere ripresa dopo il periodo necessario alla guarigione dei tessuti.
L'istruzione della paziente comprende chiarimenti sul fatto che l'orgasmo femminile dipende dalla stimolazione del clitoride piuttosto che dalla
presenza o assenza dell’utero. La maggior parte delle donne notano una differenza nella loro sensibilità sessuale dopo l'intervento, ma le variazioni
sono individuali. In alcuni casi la vagina viene accorciata nell'intervento, e questo può avere un effetto sulla sensibilità sessuale.
Inoltre, quando l'equilibrio ormonale è compromesso, come si verifica spesso nella malattia del sistema riproduttivo, la paziente può entrare in
uno stato depressivo o di ipersensibilità agli altri e alle situazioni. Ogni paziente deve essere compresa in considerazione di questi fattori, avvicinata e
trattata secondo la sua individualità. Ella deve trovare comprensione sia da parte dei suoi familiari che del personale medico coinvolto. L'infermiere
che mostra interesse, sensibilità e disponibilità ad ascoltare le preoccupazioni della paziente contribuisce in modo incommensurabile al suo progresso
attraverso l'esperienza dell’intervento. Dato che la decisione di sottoporsi a un’isterectomia spetta alla paziente, la sua scelta deve essere rispettata e
sostenuta.

Sollievo del dolore Si può effettuare un’isterectomia mediante un'incisione addominale o per via vaginale. Il chirurgo sceglie la via chirurgica
sulla base della diagnosi e della dimensione dell'utero. In genere l'isterectomia vaginale permette una deambulazione precoce. L'incisione addominale
viene preferita nei casi di neoplasie maligne o di ingrossamento dell'utero. Dolore e malessere addominale sono frequenti, si somministrano
analgesici per dare sollievo e permettere che la paziente cammini un poco ogni giorno.
Per ovviare al malessere e alla distensione addominale, si posiziona un sondino nasogastrico prima che la paziente esca dalla sala operatoria, in
particolare se durante l’intervento vi è stato uno spostamento e una manipolazione notevole dei visceri. In caso di rimozione di un grosso tumore,
l'improvvisa riduzione di pressione addominale può causare edema. Nel periodo postoperatorio si limita l’assunzione dei liquidi e dei solidi per 1 o 2
giorni. In presenza di flatulenze addominali, si possono prescrivere una sonda rettale e applicazioni calde sull'addome. Quando la peristalsi riprende,
come si può determinare con un’auscultazione, si aumentano i liquidi e si alimenta la paziente con una dieta leggera. La deambulazione facilita il
ritorno alla normalità dei movimenti peristaltici.

Assistenza postoperatoria I principi generali di assistenza postoperatoria per interventi chirurgici addominali sono applicabili anche a questo
intervento. Si fa particolarmente attenzione alla circolazione periferica, prendendo nota di varici e promuovendo la circolazione con calze elastiche o
incoraggiando esercizi degli arti inferiori. I rischi più rilevanti sono l'infezione, l'emorragia, e la possibilità di problemi alla minzione, dovuti alla
vicinanza della vescica con la zona dell'intervento, in particolare nel caso di isterectomia vaginale.
L'edema o un trauma nervoso possono causare un’atonia temporanea e rendere necessario l'uso di un catetere a permanenza; la cateterizzazione è
opportuna se la paziente non ha urinato per 8 ore. Il catetere a permanenza viene rimosso dopo la ripresa della deambulazione. Lo spostamento
dell'intestino durante l'intervento può causare ileo paralitico e interferire con la defecazione.

Educazione della paziente e cure domiciliari Si offrono informazioni alla paziente sulla base dei suoi bisogni e desideri. Se ci sono delle
restrizioni o limitazioni a cui si deve sottoporre, è importante che venga informata di cosa potrà succederle. La paziente non avrà più mestruazioni,
ma senza i sintomi di una menopausa, se le ovaie sono rimaste intatte. Nel caso di una ovariectomia, si prescriverà un trattamento ormonale
sostitutivo. Sebbene l'intervento sia stata definito da alcuni come «poco più di un'appendicectomia», l'isterectomia causa di fatto una riduzione di
energia e un senso di fatica che può durare alcune settimane; ciò dovrebbe migliorare gradualmente.
La paziente dovrebbe riprendere le sue attività progressivamente, ma evitando di rimanere seduta per lunghi periodi, per evitare un ristagno
ematico nella pelvi, con rischio di tromboembolismo. Si preferisca la doccia al bagno, per ridurre il rischio di infezione e la possibilità di cadute. Si
consiglia di evitare gli sforzi, il sollevamento di oggetti pesanti, i rapporti sessuali e la guida dell'automobile fino a che il medico non dia il benestare.
Una secrezione vaginale, specie se maleodorante, sanguinamento eccessivo e febbre alta devono essere riferiti al medico immediatamente.
L'infermiere puntualizza l'informazione data dal medico alla paziente riguardo le attività sessuali, alternative e meno impegnative dei rapporti
completi.

Valutazione
Risultati attesi
1. La paziente mostra una riduzione dell'ansia:
a. Chiede informazioni specifiche riguardo alla neoplasia e agli effetti dell'intervento sulle mestruazioni, procreazione rapporti sessuali.
b. Discute le procedure chirurgiche e il decorso postoperatorio.
2. Accetta se stessa con i cambiamenti derivanti dall'intervento chirurgico:
a. Fa progetti sulla sua convalescenza includendo il partner.
b. Esprime una comprensione della sua patologia e della risoluzione attesa.
c. Si prende cura del suo aspetto.
d. Parla all'infermiere dei suoi progetti per le prime due settimane dopo il rientro a casa.
e. Non mostra di essere depressa o triste.
3. Riferisce dolore e disagio minimo:
a. Avverte una riduzione del dolore addominale e del malessere.
b. cammina senza dolore.
4. Non presenta complicanze:
a. Non ha febbre per almeno 24 ore prima di essere dimessa.
b. I suoi parametri vitali sono stabili.
c. Cammina precocemente.
d. Non lamenta dolore alle caviglie, arrossamento, indolenzimento o gonfiore delle estremità.
e. Riferisce assenza di problemi urinari e di distensione addominale.
5. Conferma di avere acquisito conoscenza e comprensione di come prendersi cura di se stessa:
a. Pratica gli esercizi di respirazione profonda, si gira come le e stato insegnato e muove gli arti inferiori.
b. Aumenta giornalmente la sua attività e la deambulazione
c. Riferisce un'assunzione ed eliminazione di liquidi adeguata.
d. Alterna periodi di riposo con altri di attività.
e. Riconosce i sintomi che devono essere riferiti.
f. Descrive lo scopo di una terapia ormonale sostitutiva.
g. può ripetere le istruzioni ricevute e identificare gli effetti secondari da discutere con il medico.
h. Mantiene il programma di visite di controllo.
i. Capisce che alcune donne notano una minore soddisfazione sessuale dopo un'isterectomia, mentre altre non avvertono alcun cambiamento.

Cancro della vulva


Il cancro primitivo della vulva rappresenta il 3-5% di tutte le patologie maligne ginecologiche e si riscontra principalmente nella postmenopausa.
Il cancro epidermoide è il tipo più comune. Il cancro intraepiteliale include il carcinoma in situ a cellule squamose e la malattia di Paget. Il cancro
della ghiandola di Bartolini, il carcinoma a cellule basali e il melanoma maligno sono meno frequenti. Si conosce poco sulle cause di questa
neoplasia.
L'età media per un carcinoma in sita è 44 anni, mentre l'età media per un carcinoma invasivo della vulva è 61 anni. L'incidenza è maggiore tra le
donne ipertese, obese e diabetiche. Per il trattamento si usano anche approcci meno radicali della vulvectomia, che saranno discussi in seguito.

Sintomi e valutazione diagnostica un prurito di lunga durata è il sintomo più comune di cancro vulvare. Sanguinamento, secrezione maleodorante
e dolore possono essere presenti e di solito indicano uno stadio avanzato della malattia. Le prime lesioni si manifestano come una dermatite cronica;
più tardi si può sviluppare un nodulo che continua a crescere, si indurisce e si ulcera, con un aspetto simile a un cavolfiore. La biopsia è il metodo
principale di diagnosi di cancro vulvare.

Si deve effettuare una biopsia di qualsiasi lesione vulvare persistente o ulcerata, o che non guarisce rapidamente con un’adeguata terapia.

L'infermiere è la persona più adatta a incoraggiare la paziente con queste manifestazioni perché si sottoponga a una visita medica. Questa è una
delle patologie maligne più facilmente curabili: è a base visibile, accessibile e cresce lentamente. Si manifesta inizialmente sulla superficie cutanea ed
è facilmente notata come una piccola ulcera che diventa irritata, che prude e si ingrossa. Un'irritazione vulvare cronica e un'atrofia vulvare possono
aumentare il rischio di questa patologia.

Trattamento Il carcinoma vulvare, a seconda della sua estensione, può essere trattato mediante un'ampia escissione, con il laser, con creme
chemioterapiche (per es. 5-fluorouracile), o con terapia radiante.
Il trattamento più frequente del cancro vulvare è l’escissione; si utilizzano radiazioni per tumori che non possono essere rimossi, e si impiega il
laser occasionalmente per lesioni in situ. Se il cancro coinvolge un'area estesa, si preferisce eseguire una vulvectomia.
La vulvectomia è effettuata più spesso in donne con più di 60 anni con lesioni premaligne, lesioni cancerogene in situ ricorrenti, iperplasie
atipiche, patologie estese e lesioni atrofiche. Nel cancro invasivo si attua una linfoadenectomia locale insieme alla vulvectomia. La chemioterapia e
l'immunoterapia sono state utilizzate come metodi di supporto di altri trattamenti.

Piano di assistenza

La paziente sottoposta a vulvectomia

Accertamento
Oltre ai dati raccolti con un esame fisico e pelvico, l’anamnesi è un importante strumento clinico perché in quell’occasione si può stabilire un
rapporto personale con la paziente. La ragione per cui la paziente si rivolge al personale medico è ovvia, quello che bisogna stabilire è il perché, a
volte, questo avviene con estremo ritardo. È un malinteso pudore, questioni pratiche, rifiuto di ammettere l’esistenza di un problema o semplicemente
trascuratezza? E questo ritardo, come influenzerà i futuri bisogni e l’assistenza medica? Le abitudini riguardanti la salute devono essere valutate e si
deve considerare la recettività della paziente ad apprenderne altre. Anche gli aspetti psicosociali sono presi in considerazione. È in questa situazione
che si pongono le basi per la preparazione preoperatoria e il supporto psicologico.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base delle informazioni raccolte nell'accertamento, la diagnosi infermieristica può comprendere:

 Ansia relativa alla diagnosi e alle conseguenze dell'intervento chirurgico.


 Alterazioni dell'integrità cutanea associate all'incisione.
 Rischio elevato di infezione a causa della vicinanza degli orifizi anale e vescicale.
 Cura del dolore da incisione.
 Disfunzioni sessuali conseguenti ai cambiamenti fisici prodotti dalla vulvectomia.
 Mancanza di cura personale appropriata per lacune di comprensione delle norme igieniche generali e, in particolare, della zona interessata.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Per la paziente l'aspetto più importante può essere accettare l'intervento chirurgico e prepararvisi, evitare un'infezione e complicazioni,
ristabilire l'attività sessuale e apprendere a curarsi in modo appropriato.
Interventi infermieristici

Preoperatori
Dare sollievo all'ansia Si deve lasciare abbastanza tempo alla paziente per parlare e porre domande . La paura di rimanere mutilata e
sessualmente inabile è minore quando una donna in età fertile apprende che, dopo una vulvectomia semplice, ha buone probabilità di continuare ad
avere rapporti sessuali soddisfacenti e di rimanere gravida. L'infermiere deve essere informato di quanto il medico ha comunicato alla paziente su
questo punto.

Preparazione fisica Oltre alle pratiche infermieristiche descritte nel capitolo 20 per la preparazione fisica e psicologica della paziente, i compiti
dell'infermiere includono la preparazione della cute per l'incisione. Questo comporta la pulizia del basso addome, dell'area inguinale, della parte
superiore delle cosce e della vulva con un detergente germicida, per diversi giorni prima dell’operazione. La severità dell'intervento dipende
dall'estensione delle lesioni, che possono rendere necessaria una dissezione profonda. Possono venire prescritti antibiotici ed eparina come profilassi,
prima e dopo l'intervento, per il rischio di infezione e di embolia polmonare.

Postoperatoria
Cura della ferita Le garze perineali poste nel corso dell'intervento saranno probabilmente lasciate in sede. La ferita all'inguine può essere lasciata
esposta o coperta con una semplice medicazione. Una fascia che esercita pressione può essere usata per prevenire l'accumulo di linfa o siero. Molti
chirurghi inseriscono, mediante incisioni profonde nell'area inguinale, dei tubi di drenaggio che vengono poi attaccati a sistemi di aspirazione mobili.
Questo facilita la rimarginazione dei tessuti e previene l'accumulo di siero.
L'incisione viene detersa giornalmente con irrigazioni di soluzione salina tiepida, o altra soluzione antisettica prescritta. Dopo un lavaggio
delicato, spruzzare acqua tiepida aiuta la circolazione senza produrre trauma ed è piacevole. La ferita deve essere esposta all'aria frequentemente per
ridurne l'umidità e la possibilità di macerazione. Si può asciugare con calore secco irraggiato da una lampada a infrarossi o prodotto da un
apparecchio ad aria calda.

Aumentare il comfort Dato che le suture possono essere tese per la necessità di mantenere i tessuti recisi a contatto, è importante che la paziente
mantenga la posizione corretta. Un cuscino sotto le ginocchia o la posizione di Fowler possono alleviare la tensione sui punti. Se la paziente rimane
sul fianco, si sentirà più comoda con un cuscino tra le gambe, e uno appoggiato alla regione lombare.
Un materasso ad aria o un vello antidecubito può aiutare a ridurre le zone di pressione e la distribuzione del peso. Girarsi da un lato all'altro
richiede tempo e pazienza sia per la paziente che per l'infermiere. Una staffa a orma trapezio sopra al letto permette di aiutarsi a sostenere il peso
mentre si cambia posizione. Si può fare un tentativo di camminare dal secondo giorno. Si somministrano analgesici secondo le necessità. Dato che
una guarigione per prima intenzione avviene raramente, si rimuovono i tessuti danneggiati per causare una guarigione per seconda intenzione
(cicatrizzazione con formazione di tessuto di granulazione). il processo di rigenerazione è lento e la natura dell'intervento è tale da creare stress per la
paziente, che a volte si lascia prendere dallo scoraggiamento. L'infermiere deve essere cosciente del disagio della paziente nell'essere visitata quando
ci sono altre persone nella stanza, o a causa dell'odore che può emanare dalla zona trattata. Per rispetto verso la sua sensibilità si faccia il possibile per
mantenere un ambiente piacevole, pulito e deodorato, rimuovendo immediatamente le garze usate e provvedendo a una buona ventilazione.

Prevenzione delle infezioni Una dieta povera di scorie previene lo sforzo nella defecazione e la contaminazione dell'incisione. Si pone particolare
attenzione nella cura dell'uretra e del catetere, dato che in questi casi si effettua abitualmente una cateterizzazione a permanenza. L'incidenza di
infezioni è elevata, e questo rende necessaria una cura meticolosa che segua tutti i principi di asepsi. Si sconsiglia l'uso di semicupi dopo una
vulvectomia per il rischio di infezione.

Educazione della paziente e cure domiciliari Si incoraggia la paziente a esprimere le sue preoccupazioni durante la fase di recupero e non appena
sia in grado di assumere una maggiore responsabilità per la sua stessa cura. Quando collabora nel ricambio della medicazione dell'incisione o nel
detergere l'area, si può suggerire l'uso di uno specchio per vedere l'area perineale. I commenti positivi dell'infermiere su come procede la guarigione,
possono dare incoraggiamento e rassicurazione.
L'infermiere raccomanda che la paziente condivida le sue preoccupazioni con il partner, che gli parli dei suoi progressi. Un aumento progressivo
dell'attività e le espressioni di incoraggiamento possono essere di grande aiuto.
Dopo il periodo di ricovero in ospedale, è necessario fornire istruzioni complete a un membro della famiglia che assisterà la paziente a domicilio,
o a un’infermiera privato che se ne assumerà l'assistenza. Si incoraggia la paziente a riprendere gradualmente le attività fisiche e sociali. La
percentuale di guarigione da carcinoma vulvare adeguatamente trattato è del 50-60%. Se non sono presenti metastasi linfonodoli, la percentuale sale
all'85-90%.
Una vulvectomia radicale coinvolge spesso una vasta area e può richiedere un secondo intervento di chirurgia plastica. Ciò viene deciso caso per
caso.

Valutazione
Risultati attesi
1. Si adatta all'esperienza della vulvectomia:
a. Utilizza le risorse a sua disposizione per superare e alleviare lo stress psicologico.
b. Pone domande sulle aspettative postoperatorie.
c. Dimostra interesse nell'apprendere metodi alternativi di esprimersi sessualmente e affettivamente.
2. Evita infezione e complicazioni postoperatorie:
a. Assenza di sintomi di infezione, parametri vitali normali.
b. Incomincia a muoversi con un minimo di disagio.
c. Mantiene l'igiene del perineo dopo la minzione o defecazione.
3. Si assume la responsabilità della sua cura personale:
a. Partecipa gradualmente alla pratica di cambiare la medicazione dell'incisione.
b. usa uno specchio per osservare il progresso della guarigione.
c. Irriga l'incisione per aumentare il suo conforto e stimolare la rimarginazione.

Cancro della vagina


Il cancro della vagina raramente è primitivo, essendo di solito una metastasi di un coriocarcinoma o di un cancro della cervice, o di un organo
adiacente come l'utero, la vulva, la vescica o il retto.
Fattori di rischio sono una precedente neoplasia maligna cervicale, l'esposizione fetale a dietilstilbestol, un cancro pregresso della vulva o della
vagina, una terapia radiante, una precedente infezione da papilomavirus umano o l'uso del pessario.
Ogni paziente con un precedente di cancro cervicale dovrebbe essere controllata periodicamente per accertare non abbia lesioni vaginali.
In passato si considerava il cancro della vagina una patologia che appariva quasi esclusivamente nelle donne in menopausa, ma nel 1970 le
ricerche hanno dimostrato che un'esposizione in epoca fetale al dietilstilbestol aumenta l'incidenza in donne più giovani, insieme ad anomalie benigne
del sistema riproduttivo e adenosi della vagina.
L'incidenza in questo caso è di 0.14-1.4 donne su 1000, per cui si consiglia una colposcopia a tutte coloro che sono state esposte a questo
farmaco. Se si riscontra un'adenosi o una lesione significativa della cervice, è essenziale effettuare indagini più approfondite.
I pessari, utilizzati nei casi di prolasso in cui non è indicata la chirurgia riparativa, si sono dimostrati una causa di cancro vaginale, se non
vengono utilizzati adeguatamente (per es. puliti e controllati periodicamente), dato che possono essere una fonte di irritazione.
I sintomi del carcinoma vaginale sono: sanguinamenti spontanei, secrezioni, dolore, disturbi urinari e rettali. Un'adenopatia inguinale
(ingrossamento dei linfonodi della regione inguinale) è rara.
Il trattamento con laser sta diventando la terapia alternativa utilizzata più spesso nei casi di insorgenza di cancro vulvare e vaginale. La chirurgia
e le radiazioni sono altri metodi di trattamento, che vengono utilizzati secondo il grado di sviluppo della malattia.

Interventi infermieristici Nelle giovani donne esposte a dietilstilbestol, la cooperazione con il personale medico è uno degli obiettivi principali
dell'intervento infermieristico. Queste pazienti sono in un'età nella quale la sessualità, con tutte le sue implicazioni, come la gravidanza, è un aspetto
della vita particolarmente importante. Le pazienti giovani che sono state sottoposte a un intervento ricostruttivo della vagina, vengono sottoposte a
procedure di dilatazione. I lubrificanti a base acquosa sono utili per ridurre la dispareunia. Nei casi di insorgenza di una neoplasia maligna, devono
essere studiate su una base individuale tutte le possibili alternative di trattamento (radiazioni, chemioterapia, chirurgia) e i loro effetti.
L'infermiere può assistere la paziente istruendola sulla necessità di riferire al personale medico la presenza di secrezioni o di sanguinamenti
anormali, allo scopo di identificare tempestivamente un cancro vulvare o vaginale. Durante un esame ginecologico di controllo, si può mostrare come
compiere un autoesame; si mostra alla paziente con uno specchio come appaiono i genitali femminili normali, e si specifica quali tipi di alterazioni
dovrebbero essere sottoposti a un accertamento medico: lesioni, ulcere, secrezioni e prurito persistente. Si consiglia alla paziente di effettuare questo
autoesame insieme a quello del seno.

Cancro delle tube di Falloppio


Le neoplasie maligne delle tube uterine sono i tumori più rari dell'apparato genitale. I sintomi sono rappresentati da secrezioni abbondanti e
acquose, dolori tipo colica al basso addome e sanguinamenti vaginali anormali. Una tuba ingrossata può essere riscontrata nel corso di un esame. Il
trattamento abituale è un intervento chirurgico seguito da terapia con radiazioni.

Cancro delle ovaie


Il carcinoma ovarico è una neoplasia subdola perché esordisce in modo silente ed è praticamente asintomatico fino a quando la malattia non ha
raggiunto uno stadio avanzato. E difficile da diagnosticare ed è unico nella sua tendenza a manifestarsi sia come cancro primitivo che come metastasi
di cancro originario in altri organi. Provoca circa 4000 decessi annualmente ed è la quarta causa di morte per cancro nelle donne, superata solo dal
cancro della mammella, del colon, e dei polmoni. La maggior parte delle donne colpite hanno un'età compresa tra i 45 e 65 anni, l'incidenza è più
elevata intorno ai 50 anni, particolarmente nei paesi industrializzati, tranne che in Giappone dove è bassa.
Una donna con cancro ovarico corre un rischio quattro volte maggiore di ammalarsi di cancro mammario, così come donne con cancro della
mammella presentano un rischio aumentato di carcinoma ovarico. Non si sono potute definire cause certe fino a ora, ma si è notato un effetto
protettivo nell'uso di contraccettivi orali. Il carcinoma ovarico può essere ereditario e molti ginecologi raccomandano una visita di controllo
semestrale alle pazienti nelle cui famiglie si sono verificati casi di cancro ovarico. Tuttavia, anche con un esame accurato, è spesso difficile
individuare questo carcinoma perché è generalmente situato profondamente nella pelvi. Attualmente non esistono sistemi diagnostici di
individuazione precoce, ma si stanno effettuando esperimenti con sostanze capaci di marcare i tumori. Gli antigeni associati ai tumori sono utili nella
diagnosi e nel trattamento, ma non sono utili per uno screening precoce.
I fattori di rischio possono essere una dieta ricca di grassi, il fumo, gli alcolici e l'uso di talco nella zona perineale, precedenti di cancro della
mammella, del colon o dell'endometrio, o casi di cancro mammario e ovarico nella famiglia. Le donne nullipare, sterili o con cicli anovulatori sono a
maggiore rischio. La percentuale di sopravvivenza in un periodo di 5 anni è del 37%, data la difficoltà di diagnosi e la mancanza di conoscenza
dell'eziologia.

Manifestazioni cliniche I sintomi possono essere mestruazioni irregolari, un aumento della tensione premestruale, menorragia con indolenzimento
del seno, menopausa precoce, dolenzia addominale, dispepsia, pressione pelvica e pollachiuria. Questi sintomi sono spesso vaghi, ma ogni donna con
sintomi gastrointestinali senza una causa apparente deve essere valutata anche alla luce di questa possibilità. Flatulenza, gonfiore dopo un pasto
leggero e un aumento della circonferenza addominale sono sintomi significativi.
Diagnosi Si deve ricercare un ingrossamento delle ovaie. Un esame pelvico non può individuare il principio di un cancro ovarico in fase iniziale,
e i sistemi di visualizzazione diagnostica non sempre sono definitivi. Il 75% dei carcinomi ovarici ha metastatizzato oltre le ovaie quando vengono
diagnosticati, e il 60% sono già diffusi in zone extrapelviche.
Vi sono carcinomi ovarici a differente cellularità, ma nel 90% dei casi si tratta di cellule epiteliali. Tumori a cellule germinali e stromali sono
responsabili del rimanente 10%.

Trattamento Lo scopo del trattamento è la rimozione chirurgica totale. La valutazione preoperatoria può includere un clisma opaco, una
proctosigmoidoscopia, una radiografia del torace e una pielografia endovenosa. Data l'elevata morbilità e mortalità, è importante stabilire a quale
stadio di sviluppo si trovi il tumore; la tabella 45-5 mostra la stadiazione di questo tipo di cancro. L'intervento chirurgico effettuato negli stadi iniziali
della malattia è una isterectomia addominale totale con annessiectomia e omentectomia. Si utilizzano anche terapie radianti e chemioterapie,
utilizzando cisplatino, aLkeran, e altri agenti, o immunostimolanti (per es. interferone) e radioisotopi intraperitoneali a seconda dello stadio. Una
regolazione ormonale con tamoxifene, un antiestrogeno, può essere efficace. A causa della formazione nella pelvi di piccole metastasi del cancro
ovarico, la pelvi e l'addome vengono spesso irradiati con una tecnica a fasce successive. Si suddivide l'addome in strisce di 2.5 cm che si trattano
separatamente, per ridurre l'incidenza di effetti secondari
Dopo queste terapie di supporto, si può effettuare una seconda laparotomia per valutare gli effetti del trattamento, mediante biopsie multiple degli
organi interni. A volte si lasciano in sede cateteri per la somministrazione di agenti radioattivi dopo l'intervento. Nei casi avanzati di questa patologia,
la forma di trattamento più comune è la chemioterapia.

Assistenza infermieristica La presenza contemporanea di due principali sintomi, una persistenza


TABELLA 45-5 Stadi di
di disfunzioni ovariche e di vaghi sintomi gastrointestinali di eziologia non chiara, dovrebbe indurre
l'infermiere a sospettare un cancro ovarico. Di solito quando si formula la diagnosi il tumore è già
sviluppo di cancro ovarico.
esteso. Dopo la valutazione e l'analisi di altri dati, gli interventi infermieristici verranno effettuati in
relazione ai trattamenti prescritti, siano essi chirurgici, radianti, chemioterapici o palliativi. Un aiuto I Crescita Iimitata alle ovaie.
significativo verrà dal supporto emotivo e psicologico alla paziente e alla famiglia, e Il Crescita che coinvolge uno o
dall'interessamento e dalla comprensione per la loro situazione. due ovaie con estensione
pelvica.
III Crescita che coinvolge uno o
due ovaie con metastasi
Terapia radiante extrapelviche o linfonodi
La terapia radiante ha un ruolo importante nel trattamento delle neoplasie maligne ginecologiche retroperitoneali o inguinali
(si veda il capitolo 19). Di frequente è il trattamento scelto nei casi di carcinoma a cellule squamose positivi.
della cervice, relativamente allo stadio della malattia. IV Crescita che coinvolge uno o
Nel trattamento del cancro uterino e quello ovarico, le radiazioni sono impiegate come terapia due ovaie con metastasi ad
aggiuntiva all’intervento chirurgico. Nel trattamento definitivo del cancro cervicale, si può utilizzare ampia estensione.
una combinazione di radiazioni pelviche esterne e di radiazioni intracavitarie (interne). il trattamento
radiante interno è impiegato da solo soltanto nel caso di carcinoma microinvasivo della cervice diagnosticato molto precocemente. La percentuale di
remissione è del 85% o più se si tratta di cancro limitato solo alla cervice. Quando il cancro si estende al parametrio la percentuale cala al 65%. Se il
cancro ha invaso anche le pareti laterali pelviche, la percentuale di guarigione non supera un terzo dei casi, anche se molti di più trarranno beneficio
da un trattamento radiante per l'effetto palliativo di ridurre la dimensione del tumore e di controllare l'infezione, il dolore e il sanguinamento.
L'irradiazione esterna pelvica è applicata con un’attrezzatura a voltaggio molto elevato e dura 6-8 settimane. In seguito si procede alla radiazione
interna, anche se a volte la sequenza può essere invertita. La cervice e l'utero si prestano naturalmente a questo tipo di irradiazione perché funzionano
da recipienti per la sorgente di radiazioni. Si utilizzano isotopi di radio e cesio per l'irradiazione intracavitaria.
La radiazione intraoperatoria permette l'utilizzo di radiazioni nel corso dell'intervento chirurgico. Utilizza un raggio di elettroni diretti all'area
dell'intervento ed è applicata in caso di linfonodi paraortici metastatizzati quando la neoplasia non può essere asportata, o non completamente. I
benefici di questa tecnica sono dati dalla possibilità di dirigere più precisamente il raggio, di limitare l’irradiazione al solo tumore e di proteggere gli
organi circostanti schermandoli dalle radiazioni. Questo trattamento è di solito usato in combinazione con la radiazione esterna pre o postoperatoria;
può essere utilizzato dopo una conizzazione o dopo un'isterectomia.

Terapia radiante esterna I betatroni, gli acceleratori lineari e le unità di cobalto-60 sono capaci di somministrare alte dosi di radiazioni
profondamente nella pelvi, nella sede del tumore. Gli effetti secondari delle radiazioni sono cumulativi e tendono ad apparire quando la quantità
totale eccede la capacità naturale del corpo di riparare i loro danni. Possono verificarsi una enterite da radiazioni, con diarrea e crampi addominali, o
una cistite da radiazioni, con pollachiuria, urgenza e disuria; queste sono risposte naturali dell'organismo alla terapia. Il terapista o l'infermiere
avvertono la paziente in anticipo della possibilità di questi effetti secondari e utilizzano diverse strategie per ridurne l'impatto quando si verificano.
Ciò include un controllo dietetico (ridurre la quantità di fibre e lattosio nell’alimentazione) e l'uso di farmaci antispastici.
La paziente può essere sottoposta a una dieta a basso contenuto di scorie per prevenire una defecazione frequente ed evitare una occlusione di una
porzione del tratto gastrointestinale che può presentare stenosi.
Le seguenti regole di base possono essere utili:

 Non più di due porzioni di prodotti latticini al giorno.


 Evitare di consumare frutta cruda, i fagioli, i piselli.
 Mangiare solo pane bianco e prodotti composti di farina raffinata.
 Scegliere carne tenera ben tritata e ben cotta, uova e formaggio.
 Bere succhi di frutta senza polpa, mangiare frutta sciroppata e verdura cotta.

Una valutazione dei bisogni fisici, emotivi e di conoscitivi è compito dell'infermiere, che continua per tutto il decorso del trattamento. La quantità
di nuove informazioni e l’ansia che interferisce con l'apprendimento sono fattori di cui l'infermiere deve tenere conto.
A volte si verificano reazioni acute al trattamento che ne rendono necessaria una breve sospensione, per permettere il processo di rigenerazione
dei tessuti.
Irradiazione interna (intracavitaria) In sala operatoria, e mentre la paziente è in anestesia generale, dopo un esame accurato, si introducono nella
cavità uterina e in vagina degli applicatori preparati appositamente per emettere radiazioni. Questi strumenti non vengono caricati con materiale
radioattivo fino a che la paziente non ritorna nella sua stanza. Mediante una radioscopia si verifica l'esatta posizione dell'applicatore in rapporto al
tumore e all’anatomia pelvica, dopo di che si procede a caricare l'applicatore con la quantità predeterminata di materiale radioattivo. Questo processo
è definito carica a posteriori e permette di controllare precisamente l'esposizione a cui si sottopone la paziente, con una minima esposizione del
personale medico. Una paziente sottoposta a questo trattamento viene posta in una stanza singola fino a che l’applicazione è terminata, ci si assicura
che le stanze adiacenti siano schermate o evacuate.
Sono stati ideati diversi modelli di applicatori per il trattamento intracavitario. Alcuni sono inseriti nella cavità endometriale e nel canale
intracervicale come piccoli irradiatori multipli (per es. capsule di Heyman); altri consistono di una cannula centrale endouterina che viene posta nella
cavità uterina dopo una dilatazione del canale endocervicale, e connessa a irradiatori fissi che si vengono a trovare nella vagina superiore a ciascun
lato della cervice (ovoidi vaginali).
Quando si pone in sede l'applicatore si introduce anche un catetere vescicale a permanenza. L'applicatore viene mantenuto in posizione da
tamponi vaginali. L’obiettivo è di mantenere un dosaggio fisso di radiazione interna durante tutto il trattamento. Generalmente le applicazioni durano
24-72 ore, a secondo dei dosaggi calcolati dallo specialista.

Assistenza infermieristica durante la terapia radiante endocavitaria


Gli elementi radioattivi utilizzati nella terapia radiante endocavitaria sono il radio e il cesio. Il cesio ha una lunga emivita e non genera prodotti
gassosi. Durante il trattamento l'assistenza infermieristica deve essere precisa. La paziente è tenuta sotto attenta osservazione e assistita, facendo
attenzione a evitare la propria esposizione alle radiazioni per quanto possibile, utilizzando schermatura e riducendo al minimo indispensabile il tempo
di esposizione e la vicinanza alla fonte di radiazioni:

 Mantenere al minimo il tempo di permanenza vicino alla fonte di radiazioni.


 Mantenersi quanto più possibile distanti dalla stessa.
 Usare uno schermo protettivo per ridurre al minimo l'esposizione.

Il personale infermieristico che è o può essere in gravidanza non deve essere adibito all'assistenza di questo tipo di pazienti. Le visite
dell'infermiere alla paziente dovrebbero servire a stabilire un buon rapporto e a incoraggiarla a parlare della sua ansia e dei suoi timori. Per
minimizzare la sua esposizione l'infermiere può rimanere ai piedi del letto o sulla soglia.
Durante il trattamento la paziente rimane in assoluto riposo a letto. Si può girare sul fianco con la schiena sostenuta da un cuscino, la testata del
letto può essere sollevata a 45°. Si incoraggia la paziente a respirare profondamente e a tossire; flettere ed estendere i piedi permette di stirare i
muscoli delle gambe e migliora la circolazione venosa. Un massaggio del dorso può dare sollievo alla paziente, ma ciò deve essere compiuto con un
minimo di permanenza al suo letto.
In genere la paziente è sottoposta a una dieta che riduce la frequenza della defecazione. Lo scopo di ciò non è tanto di evitare lo spostamento
dell'applicato re quanto di ridurre il disagio della paziente. L'infermiere dovrebbe esaminare frequentemente il catetere per assicurarsi che il
drenaggio avvenga in modo adeguato, dato che una distensione della vescica esporrebbe le sue pareti a radiazioni. La cura perineale non viene
praticata per questo periodo, ma la presenza di una secrezione profusa deve essere riferita immediatamente al radiologo o al ginecologo.
Si osserva la paziente per accertarsi non presenti, febbre, nausea e vomito. Questi sintomi possono indicare un'infezione o una perforazione
intestinale, e richiedono un intervento medico. Il terapista radiologo manterrà sotto osservazione la posizione dell'applicatore; il personale
infermieristico non è incaricato di questo aspetto dell’assistenza, ma dovrebbe assicurarsi periodicamente che non ci sia stato un dislocamento. Se
questo si verificasse, si deve considerarlo un'emergenza e richiedere immediatamente l'intervento. Mai toccare una fonte radioattiva con le mani.
L'infermiere che viene posto in contatto con pazienti sottoposte a questo tipo di terapia deve essere specificamente addestrato sulle pratiche di
precauzione e di sicurezza, per se stessa, la paziente, il personale e la famiglia. Sarà informato circa i limiti di tempo e la distanza considerati sicuri, e
sulle seguenti regole da osservare:

 Si indossino dosimetri a film o a camera di ionizzazione tascabili per misurare il grado di esposizione.
 Indossare guanti di gomma per maneggiare materiale che può essere contaminato.
 La paziente deve essere confinata nella sua stanza e saranno permesse visite solo da parte di coloro che non sono in gravidanza o
hanno un'età superiore ai 18 anni.
 Prima che la paziente sia trasferita dalla stanza, di solito il personale addetto alla sicurezza da radiazioni compie una ispezione per
assicurarsi che tutte le fonti radioattive siano state rimosse.

Rimozione dell'applicatore Lo specialista radiologo calcola precisamente la dose da somministrare. Alla fine del periodo determinato,
l'applicatore viene rimosso, è possibile che venga richiesta l'assistenza dell'infermiere. Dato che il materiale radioattivo era stato introdotto in un
secondo tempo, sarà rimosso nelle stesso modo. Questa operazione non richiede un'anestesia ed è abitualmente effettuata nella stanza della paziente.
Prima di rimuovere l'applicatore stesso si può somministrare un leggero sedativo.

Assistenza dopo il trattamento Dopo il periodo di riposo forzato si raccomanda la ripresa progressiva della deambulazione. Si possono apportare
cambiamenti alla dieta, secondo la tolleranza della paziente, ed è permessa una doccia non appena la paziente lo desideri. A causa della dilatazione
della cervice, si devono prendere precauzioni per evitare un'infezione e si evita di effettuare irrigazioni.
L'infermiere che assiste una paziente in terapia radiante valuta prima e dopo ogni possibile incomprensione di ciò che questo trattamento
comporta, sia da parte della paziente che dei familiari. Se necessario si richiede un consulto con uno specialista in oncologia, per risolvere problemi o
ottenere informazioni. Ulteriori informazioni sono esposte nel capitolo 19.

Riassumendo, una neoplasia maligna può svilupparsi in qualsiasi organo del sistema riproduttivo femminile. Sebbene la diagnosi precoce sia
diventata molto più frequente per la diffusione di informazioni relative all'autopalpazione della mammella e agli esami di controllo ginecologico e
mammario, molte donne ancora ignorano queste raccomandazioni e sottovalutano la presenza di sintomi. L’infermiere che assiste le pazienti in
ospedale o in casa di cura ha l'opportunità di informarle e istruirle sulle attività di diagnosi preventiva.
La paziente con una neoplasia maligna del sistema riproduttivo è spesso ansiosa e spaventata dalla diagnosi e dalle sue implicazioni sul proprio
benessere e su quello della famiglia. Spesso i suoi timori sulle possibilità di trattamento e sulla sua sopravvivenza o sulla sua capacità di mantenere
le attività e i ruoli familiari sono realistici. L’infermiere che comprende quale può essere l'effetto di una diagnosi di cancro, e che è a conoscenza dei
benefici e degli effetti secondari dei possibili trattamenti, è nella condizione migliore per fornire un'assistenza competente.

Sommario del capitolo


Nell'assistenza delle donne e nella cura dei loro problemi di salute, l'infermiere deve mantenere un interesse per i progressi della ricerca e per le
innovazioni introdotte dai protocolli di trattamento e di prevenzione della malattia. Ogni strategia infermieristica deve tenere conto dei conti dei
cambiamenti, dei miglioramenti e delle nuove modalità di terapia.
Il punto di partenza è istruire la paziente, creare una consapevolezza dei rischi di cancro cervicale, uterino e ovario e informarla sui metodi di
prevenzione o di diagnosi precoce. Si assiste la paziente nel riconoscimento dei sintomi. Le infezioni pelviche, relative alle malattie veneree e da
clamidia, possono essere invalidanti e causare dolore. Il rischio di sterilità e la complessità del suo trattamento rendono particolarmente importanti
tutti i metodi preventivi di educazione che l'infermiere può trasmettere. L'incidenza sempre più elevata di herpes genitale o di verruche genitali con
tendenza a convertirsi in alterazioni cervicali premaligne, rendono ancora più fondamentale il ruolo educativo dell'infermiere. Il trauma psicologico
di queste infezioni richiede l'intervento, comprensione e informazione riguardo alle conseguenze che possono avere sul futuro della paziente.
Considerato che una gran parte dell'assistenza futura dei pazienti sarà destinata alla popolazione anziana, l'approfondimento dei sistemi di
insegnamento, degli stati patologici e delle loro manifestazioni sono di importanza vitale. L'aspetto ginecologico delle donne anziane viene spesso
trascurato, ma il personale infermieristico ha incominciato a cambiare l'atteggiamento rispetto a questi problemi e i programmi attuali sono in
continua evoluzione.
Nel programmare l'assistenza si tenga presente che la paziente può essere assillata dalla paura di morire o di restare mutilata, e si trovi una
risposta a questo comportamento. Le donne che hanno assistito amiche o parenti nel corso di un trattamento con radiazioni o con chemioterapici
posso sviluppare preconcetti sui possibili risultati, che è necessario accertare.

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