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50 L’assistenza al paziente con malattie reumatiche...................................................................................................................................

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Glossario..................................................................................................................................................................................................2
Fisiologia.............................................................................................................................................................................................3
Considerazioni relative all'invecchiamento.........................................................................................................................................3
Accertamento.......................................................................................................................................................................................4
Valutazioni diagnostiche.....................................................................................................................................................................4
Trattamento..........................................................................................................................................................................................5
Descrizione..................................................................................................................................................................................6
Valori normali..............................................................................................................................................................................6
Significato clinico................................................................................................................................................................6
TIPIZZAZIONE DEL TESSUTO...........................................................................................................................................6
Piano di assistenza...........................................................................................................................................................................7
Il paziente con patologia reumatica.........................................................................................................................................................7
Accertamento.......................................................................................................................................................................................7
Diagnosi infermieristiche.....................................................................................................................................................................7
Pianificazione e attuazione degli interventi.........................................................................................................................................7
Interventi infermieristici......................................................................................................................................................................7
Valutazione..........................................................................................................................................................................................8
Piano di assistenza infermieristica 50-1..........................................................................................................................................9
Il pa zi ent e co n pat ol o gia reum ati ca ...................................................................................................9
Diagnosi infermieristica: Dolore relativo all’infiammazione, aggravamento della malattia, danno tissutale o immobilità.....9
Interventi infermieristici..............................................................................................................................................................9
Principi scientifici........................................................................................................................................................................9
Valutazione..................................................................................................................................................................................9
Diagnosi infermieristica: Disturbi del sonno causati dal dolore, dalla fatica, dall’inattività fisica, dalla depressione, dai
farmaci e dalla eccessiva stimolazione......................................................................................................................................10
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................10
Principi scientifici......................................................................................................................................................................10
Valutazione................................................................................................................................................................................10
Diagnosi infermieristica: Affaticamento relativo a una recrudescenza della patologia, al dolore, a un riposo inadeguato, a
stress emotivo ed anemia, a una nutrizione non adeguata.........................................................................................................10
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................10
Principi scientifici......................................................................................................................................................................10
Valutazione................................................................................................................................................................................10
Diagnosi infermieristica: Mobilità fisica ridotta a causa della fase attiva della patologia, della diminuita varietà di
movimento possibile, della ridotta resistenza e dell’uso inappropriato dei mezzi di supporto deambulatorio.....................11
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................11
Principi scientifici......................................................................................................................................................................11
Valutazione................................................................................................................................................................................11
Diagnosi infermieristica: Lacune nella self-care dovute alla patologia, alla mobilità ridotta, alle contratture, alla
depressione, alla mancanza di conoscenza o di interesse, alla convinzione di essere invalido.................................................12
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................12
Principi scientifici......................................................................................................................................................................12
Valutazione................................................................................................................................................................................12
Patologie diffuse del tessuto connettivo................................................................................................................................................12
Artrite reumatoide..............................................................................................................................................................................12
Fisiopatologia....................................................................................................................................................................................12
Manifestazioni cliniche......................................................................................................................................................................13
Valutazione diagnostica.....................................................................................................................................................................13
Trattamento........................................................................................................................................................................................13
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................14
Il paziente con artrite reumatoide..........................................................................................................................................................14
Accertamento.....................................................................................................................................................................................14
Diagnosi infermieristiche...................................................................................................................................................................14
Pianificazione e attuazione degli interventi.......................................................................................................................................14
Interventi infermieristici....................................................................................................................................................................14
Valutazione........................................................................................................................................................................................15
Lupus eritematoso sistemico..................................................................................................................................................................16
Fisiopatologia....................................................................................................................................................................................16
Manifestazioni cliniche......................................................................................................................................................................16
Valutazione diagnostica.....................................................................................................................................................................16
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Trattamento........................................................................................................................................................................................16
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................17
Il paziente con lupus eritematoso sistemico..........................................................................................................................................17
Accertamento.....................................................................................................................................................................................17
Diagnosi infermieristiche...................................................................................................................................................................17
Pianificazione e attuazione degli interventi.......................................................................................................................................17
Interventi infermieristici....................................................................................................................................................................17
Valutazione........................................................................................................................................................................................18
Sclerosi sistemica...................................................................................................................................................................................18
Fisiopatologia....................................................................................................................................................................................18
Manifestazioni cliniche......................................................................................................................................................................19
Valutazioni diagnostiche...................................................................................................................................................................19
Trattamento........................................................................................................................................................................................19
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................19
Il paziente con sclerosi sistemica...........................................................................................................................................................19
Accertamento.....................................................................................................................................................................................19
Diagnosi infermieristiche...................................................................................................................................................................19
Pianificazione e attuazione degli interventi.......................................................................................................................................19
Valutazione........................................................................................................................................................................................20
Polimiosite e dermatomiosite................................................................................................................................................................20
Polimialgia reumatica............................................................................................................................................................................20
Spondiloartropatie..................................................................................................................................................................................20
Patologia degenerativa delle articolazioni (osteoartrosi).......................................................................................................................21
Fisiopatologia....................................................................................................................................................................................21
Manifestazioni cliniche......................................................................................................................................................................21
Valutazioni diagnostiche...................................................................................................................................................................21
Trattamento........................................................................................................................................................................................22
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................22
Il paziente con osteoartrosi....................................................................................................................................................................22
Accertamento.....................................................................................................................................................................................22
Diagnosi infermieristiche...................................................................................................................................................................22
Pianificazione e attuazione degli interventi.......................................................................................................................................22
Interventi infermieristici....................................................................................................................................................................22
Valutazione........................................................................................................................................................................................22
Artropatie da depositi di cristallini........................................................................................................................................................23
Gotta..................................................................................................................................................................................................23
Fisiopatologia....................................................................................................................................................................................23
Manifestazioni cliniche......................................................................................................................................................................23
Patologia renale.................................................................................................................................................................................24
Trattamento........................................................................................................................................................................................24
Patologia da deposito di cristalli di fosfato di calcio.........................................................................................................................24
Reumatismo non articolare....................................................................................................................................................................24
Fibromialgia.......................................................................................................................................................................................24
Patologie dei tessuti molli..................................................................................................................................................................24
Sommario del capitolo.......................................................................................................................................................................24

50 L’assistenza al paziente con malattie reumatiche


Glossario
Artrite: infiammazione di un'articolazione.
Artrocentesi: agopuntura di un'articolazione con aspirazione del liquido.
Artrodesi: fusione chirurgica di un'articolazione.
Artrografia: radiografia di un'articolazione.
Artroplastica: la ricostruzione chirurgica di un’articolazione.
Borsa: una piccola sacca piena di liquido situata in prossimità dell'articolazione tra i muscoli, le ossa, i legamenti e i tendini; aiuta ad
assorbire gli urti e a ridurre la frizione.
Cartilagine: tessuto elastico che riveste le estremità delle ossa e assorbe i colpi.
Fibrosite: una patologia caratterizzata da un dolore generalizzato a livello dei muscoli, dei legamenti e dei tendini.
Recrudescenza: un periodo nel quale i sintomi ricompaiono o si aggravano; se tali periodi sono a distanza di più mesi si parla di
recidiva.
Emartro: sanguinamento all'interno di un’articolazione.
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Infiammazione: una reazione organica a malattia o lesione, che causa dolore, gonfiore, arrossamento, calore e a volte perdita di
motilità della zona interessata.
Miosite: infiammazione del muscolo.
Remissione: periodo nel quale i sintomi della patologia sono più lievi o assenti.
Patologia reumatica: un gruppo di patologie che interessano i muscoli, i legamenti, i tendini, le articolazioni, e a volte altre parti del
corpo.
Patologia reumatoide: termine alternativo per artrite reumatoide.
Panno: essudato infiammatorio che ricopre le cellule sinoviali all'interno di un'articolazione.
Reumatologo: un medico specializzato nella diagnosi e nel trattamento di patologie artritiche e reumatiche.
Sinoviestomia: asportazione della membrana sinoviale.
Patologia sistemica reumatica: patologia che può coinvolgere molti organi e sistemi, oltre all'articolazione.
Tofi: accumuli di cristalli di urati nei tessuti vicino alle articolazioni, che si riscontrano nella gotta.

Genericamente conosciute come artrite e considerate comunemente come una singola malattia, le patologie reumatiche sono, di fatto, più di
cento. Per dare una definizione generale si può dire che le patologie reumatiche interessano principalmente i muscoli scheletrici, le ossa e le
articolazioni; si manifestano a qualsiasi età, dall'infanzia alla vecchiaia. Alcune sono più comuni in certi periodi della vita o in un sesso. La gravità di
queste patologie va da un potenziale mortale a un semplice fastidio. I problemi associati non sono limitati a quelli evidenti nei muscoli, nelle ossa e
nelle articolazioni, quali la riduzione della mobilità e della capacità di svolgere attività: alcune patologie reumatiche provocano effetti sistemici che si
manifestano con dolore, fatica, incapacità di sostenere il proprio ruolo sociale e disturbi del sonno.
L'insorgere delle varie patologie può essere acuto o sfumato, c il decorso caratterizzato da un alternarsi di periodi di remissione e di
recrudescenza grave. Il trattamento può essere molto semplice e diretto al sollievo locale, o molto complesso quando si mira a ridurre gli effetti
sistemici.
Le patologie reumatiche sono classificate in dieci categorie, la tavola 50-1 offre esempi per ciascuna di esse. L'inclusione in essa di malattie che
possono anche compromettere le strutture muscoloscheletriche sottolinea la diversità delle patologie reumatiche.

Fisiologia
Le patologie reumatiche che vengono classificate come interessanti diffusamente il tessuto connettivo hanno in comune un'alterazione delle
componenti proteiche e del collagene del tessuto connettivo. Il tessuto connettivo è distribuito in tutto il corpo in tre forme: molle, ematopoietico e di
sostegno. Il tessuto connettivo molle è diviso in tre categorie principali: collagene, che è il più abbondante, elastica, fibre le cui proprietà elastiche
permettono l'estensione dei tessuti, e reticolina, un delicato reticolato di fibre che sostengono i capillari, le fibre nervose e le unità più piccole degli
organi. Il tessuto ematopoietico include il midollo osseo, le cellule ematiche e il tessuto linfatico. Il tessuto di sostegno è la principale componente
della cartilagine, delle ossa, dei tendini, dei legamenti e del rivestimento sieroso degli organi. La funzione del tessuto connettivo è quella di fornire
supporto meccanico, calore, struttura e movimento.
La natura sistemica delle patologie diffuse del tessuto connettivo è riflessa nell'estensione dei diffusi processi infiammatori che ne risultano.
Nelle articolazioni, questa risposta infiammatoria si manifesta come una proliferazione del tessuto sinoviale che si estende oltre lo spazio articolare e,
se persistente, erode la cartilagine provocando alterazioni degenerative secondarie dell’articolazione.
I processi degenerativi di altre patologie reumatiche provocano di per se stesse un'infiammazione secondaria in risposta ai tentativi fisiologici di
ricostruzione della cartilagine. Queste patologie sono più spesso di natura localizzata.
L'infiammazione che accompagna le patologie provocate da un deposito di sali o da agenti infettivi è la stessa che si nota nelle reazioni organiche
a sostanze estranee o tossiche, come in caso di risposte immunitarie.
I processi delle patologie degenerative e reattive non hanno una base fondamentalmente immunitaria, ma sono inclusi in questo capitolo per la
loro classificazione come malattie reumatiche.

Considerazioni relative all'invecchiamento


Malgrado l'artrite sia comunemente considerata come sinonimo di invecchiamento, le patologie reumatiche affliggono persone di tutte le età, dal
periodo neonatale all’infanzia, dall'adolescenza all'età adulta. Tuttavia le patologie reumatiche hanno di fatto alcune particolari implicazioni per gli
anziani.
La frequenza, i modi di insorgenza, le caratteristiche cliniche, la severità e l'impatto sulla funzionalità sono diversi negli anziani. Alcune delle
patologie reumatiche diventano più frequenti con l'avanzare degli anni (osteoartrosi); una di esse affligge esclusivamente le persone in età avanzata
(polimialgia reumatica). La gravità di certe patologie reumatiche può essere minore negli anziani; l'artrite reumatoide che insorge negli anni di
maturità è meno severa di quella che ha lo stesso periodo di decorso in una persona giovane. Per i pazienti la cui artrite reumatoide è iniziata in
gioventù, vi sono effetti cumulativi della malattia, oltre alla sua potenziale gravità. Altre patologie (relative ai tessuti molli come la borsite) non sono
invalidanti per se, ma in combinazione con i processi naturali dell’invecchiamento fisiologico possono produrre serie limitazioni. Nella maggior parte
dei casi l'artrite è una diagnosi secondaria, altre malattie di cui soffre il paziente possono richiedere un'attenzione più immediata. Questa
combinazione di morbilità è probabilmente il punto più critico su cui intervenire per il fatto che il trattamento dell'artrite può essere trascurato alla
luce di altri problemi medici, può mancare la consapevolezza di come si può trattare l'artrite e può consolidarsi l'idea che la vecchiaia e l'artrite siano
praticamente sinonimi.
Gli effetti della patologia possono portare a cambiamenti tali nella vita del paziente che possono minacciare la sua autonomia. Una ridotta
capacità visiva e un equilibrio precario richiedono, per l'incolumità del paziente l’intervento infermieristico. Si possono impiegare tecniche particolari
per mantenere l'autonomia (per es. sistemi per ricordarsi di prendere medicine) e la capacità di concentrazione. La combinazione di riduzione
dell'udito e della vista, e un maggior grado di disattenzione e di depressione negli anziani possono compromettere l'adesione al regime terapeutico.
La persona anziana può non richiedere una diagnosi precisa nell'errata convinzione che la patologia reumatica sia una diretta conseguenza
dell'invecchiamento. Sfortunatamente, questa opinione può essere condivisa dal personale medico. Eppure quando la patologia è diagnosticata
adeguatamente, si può ottenere molto nel senso di migliorare la qualità di vita della persona anziana con artrite.
Il trattamento farmacologico delle patologie reumatiche nell'anziano è più difficoltoso che nel giovane. Se i farmaci prescritti hanno un effetto
depressivo sul sensorio (udito, stato mentale), quest'effetto può risultare più evidente nelle persone anziane. Gli effetti cumulativi dei farmaci sono

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accentuati dai mutamenti fisiologici dell’invecchiamento. Per esempio, la diminuita funzionalità renale altera il metabolismo dei farmaci; la persona
anziana è più incline a usare medicinali venduti senza prescrizione, a servirsi di molti farmaci contemporaneamente e a essere più convinta dell'utilità
di metodi di trattamento casalingo.
L'anziano può accettare o sopportare più fatalmente il dolore, la perdita della deambulazione e le difficoltà che incontra nelle sue attività
giornaliere. La percezione di se stesso e del proprio corpo, spesso accompagnata da depressione, possono interferire con un'assistenza efficace.

Accertamento
La gestione delle patologie reumatiche comincia con una valutazione completa e accurata dell'anamnesi, della sintomatologia presente e con un
esame fisico del paziente. L'anamnesi è lo strumento diagnostico più valido ai fimi di una valutazione fisica.
Oltre a un'anamnesi generale, si raccolgono informazioni sull'insorgenza dei sintomi, il decorso della malattia, la familiarità, e ogni altro fattore
contribuente. Il dolore è il sintomo che più di frequente spinge il paziente a rivolgersi al medico. Altri sintomi comuni sono il gonfiore delle
articolazioni, la limitata mobilità, la rigidità, la debolezza e l'affaticamento.
L'anamnesi include anche informazioni circa la percezione del paziente del proprio stato fisico, i trattamenti già sperimentati e la loro efficacia, il
suo grado di conoscenza della malattia e le fonti di informazione.
L'osservazione delle condizioni generali del paziente avviene immediatamente, rilevando la sua andatura, la sua posizione abituale e la struttura
muscoloscheletrica. Si prende nota di deformità, di anomalie nel movimento, della simmetria, delle proporzioni e del profilo di altri tessuti connettivi
come la cute e il tessuto adiposo.
La sintomatologia viene valutata ispezionando e intervistando il paziente. Egli comunemente si lamenta per il dolore, la rigidità, la fatica, i
problemi di sonno e riposo, le limitazioni delle attività quotidiane. Si ottengono anche informazioni sul regime farmacologico.
Dato che il tessuto connettivo si trova in quasi tutti i sistemi del corpo, si effettua un completo esame fisico. Si esamina particolarmente ogni
articolazione e le strutture adiacenti.
La tavola 50-2 delinea le più importanti aree da considerare durante l'esame fisico.

Valutazioni diagnostiche
Oltre a ottenere l'anamnesi e a compiere l'esame fisico, si effettua una serie di esami diagnostici per confermare o sostenere un'ipotesi di diagnosi.
Il medico determina sulla base dei sintomi, dello stadio della patologia e dei fattori di beneficio in rapporto al rischio, quali esami sono necessari.
Si effettua un'artrocentesi per ottenere un campione di liquido sinoviale, di solito dal ginocchio o dalla spalla. In anestesia locale, si inserisce un
grosso ago nello spazio articolare e se ne preleva il liquido; questa procedura può potenzialmente introdurre batteri nell'articolazione, per cui si deve
effettuare in assoluta asepsi. Dopo il prelievo non sono necessarie speciali precauzioni, ma si tiene il paziente sotto osservazione per segni di
infezione e emartro (sanguinamento nell'articolazione).
Il liquido viene esaminato in base al volume, alla viscosità, al livello di glucosio, alla presenza di leucociti e alla sua capacità di formare coaguli
di mucina; si effettua un esame microscopico per la conta e l'identificazione della presenza cellulare, delle macchie di Gram e degli elementi formati.
Nella norma il liquido sinoviale è trasparente, viscoso, di colore paglierino, di scarso volume e con poche cellule; nelle patologie infiammatorie il
liquido diventa torbido, lattiginoso o ambrato, e contiene parecchie cellule infiammatorie come leucociti, complemento, e una proteina plasmatica
associata alle reazioni immunitarie. Nelle patologie infiammatorie, la sua viscosità è ridotta e la sua quantità molto maggiore; la rimozione del liquido
può anche offrire un sollievo temporaneo. La presenza di sangue nel liquido indica un trauma o una tendenza all'emorragia. Dal punto di vista
diagnostico, questo è l'esame più importante, se non esistono controindicazioni.
Le radiografie sono importanti nella valutazione del paziente con patologie muscoloscheletriche. La decisione di effettuarle è anche relativa al
tempo di insorgenza: è improbabile che un paziente sofferente da almeno due mesi di una infiammazione articolare mostri alterazioni ai raggi X,
mentre un paziente con crepitio del ginocchio (un suono di raschiamento che si produce con il movimento) mostrerà probabilmente un grave
deterioramento articolare. Si possono utilizzare i raggi X anche per osservare il decorso o il progresso della malattia. Le radiografie delle ossa
servono a determinare le zone di maggiore densità ossea, la loro struttura, lo stato di erosione e i mutamenti nei rapporti fra loro. I raggi X della
corteccia ossea permettono di identificare un allargamento o restringimento, e i segni di irregolarità. Le radiografie delle articolazioni mettono in luce
la presenza di un eccesso di liquido, di irregolarità, di crescita ossea anomala, di restringimento e cambiamento nella struttura articolare.
Una scintigrafia ossea riflette il modo in cui il reticolo cristallino delle ossa assorbe un isotopo radioattivo specialmente scelto allo scopo; un'area
di maggior assorbimento viene considerata anormale.
Una scansione articolare è una procedura simile alla precedente che permette la determinazione di un danno articolare; è l'esame più sensibile
nell'identificazione di uno stadio iniziale della patologia.
Quando i muscoli o i nervi scheletrici sono interessati da una patologia del tessuto connettivo, si può effettuare un'elettromiografia. Questa
procedura consiste nella misurazione dell'attività elettrica, mediante l'inserimento di un ago sottilissimo in un muscolo.
La biopsia muscolare viene effettuata per eseguire l'esame microscopico del tessuto del muscolo scheletrico. Questa procedura può essere
effettuata nella sala operatoria, in anestesia locale o generale; si pratica un'incisione e si preleva il campione necessario, applicando poi una
medicazione compressiva e mantenendo immobilizzato per 12-24 ore l'arto interessato. La biopsia muscolare è utile nella diagnosi di miosite.
La visualizzazione a risonanza magnetica è un altro approccio, più sofisticato, per la diagnosi delle patologie che interessano il tessuto molle.
Utilizza campi magnetici e onde radio per osservare il tessuto molle sottostante; un computer riproduce le immagini su uno schermo. Questa
procedura permette di diagnosticare le patologie del tessuto connettivo che interessano la colonna vertebrale, il cuore, i reni il cervello ecc. Si deve
disporre di un'accurata anamnesi del paziente, prima di procedere, per verificare se vi sia presenza di elementi metallici nel suo corpo, come pinze da
aneurisma, pace-makers. pallottole o frammenti metallici. La presenza di questi oggetti potrebbe rendere questo esame diagnostico pericoloso per il
paziente, causando un loro spostamento o movimento.
La biopsia arteriosa si effettua per esaminare la parete di un vaso arterioso. Di solito si preferisce l'arteria temporale, ma altre si prestano
ugualmente, secondo indicazione. La procedura è simile a quella per una biopsia muscolare, ma di solito viene effettuata in anestesia locale, in sala
operatoria. Questa biopsia spesso conferma un'ipotesi di infiammazione della parete arteriosa, con una diagnosi di arterite, un tipo di vasculite.
Una biopsia cutanea può confermare una diagnosi spia Curativa di patologia infiammatoria del tessuto Connettiva come il lupus eritematoso o la
sclerosi sistemica (sclerodermia). si può prelevare il campione necessario di Cute con un leggero raschiamento che non provoca disagia Quando
questa procedura non si dimostra sufficiente poi sono essere necessarie biopsie cutanee più profonde.
La mielografia è effettuata per confermare una dia gnosi di compressione delle radici nervose, o lo sposta mento delle strutture vertebrali dovuto
a una patologia articolare degenerativa della colonna vertebrale o del disco Si inietta una sostanza radiopaca, aria o metrizamide (un materiale a base

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acquosa) nello spazio sottoaracnoideo della colonna lombare o cervicale. Ciò permette una visualizzazione delle anomalie, come un restringimento
del canale spinale.
L’artrografia è un altro intervento diagnostico utilizzato per determinare le patologie del tessuto connettivo. Una sostanza radiopaca o aria viene
iniettata nella cavità articolare, in particolare del ginocchio o della spalla, per delineare il profilo dell'articolazione. Si sottopone l’articolazione a una
serie di movimenti passivi mentre si scattano immagini radiografiche. Si rassicura il paziente che in breve tempo la sostanza radiopaca verrà
riassorbita e il gonfiore dell'articolazione svanirà. Non sono necessarie particolari precauzioni dopo l'esame, ma si istruisce il paziente ad osservare i
segni di possibile infezione o emartro.
In generale le analisi di laboratorio in reumatologia sono basate sulla teoria che la maggior parte delle patologie reumatiche sono
autoimmunitarie. Anche se molti esami sono altamente complessi e tecnici, nessuno di essi da solo è sufficiente a confermare una diagnosi di
patologia reumatica. Nella tabella 50-1 sono elencate le più comuni analisi sierologiche con i corrispettivi valori e le principali indicazioni. Dato che
la maggior parte degli esami richiedono speciali tecniche di laboratorio, non vengono utilizzati in ogni istituzione medica.

Trattamento
Un programma di trattamento che coinvolga un'équipe multidisciplinare, che includa il paziente, è alla base del trattamento delle patologie
reumatiche L'infermiere si trova in una posizione centrale perché spesso è il primo a venire in contatto con il paziente e ad assisterlo nei suoi bisogni
di base. L'infermiere identifica i disturbi che possono essere oggetto di intervento e collabora con gli altri membri del gruppo per ottenere i risultati
prefissati per il paziente. Il trattamento del paziente con patologia reumatica comincia con la sua istruzione riguardo ai principi di trattamento
personale. Questo può comprendere i farmaci, l'esercizio, le tecniche per proteggere le articolazioni e i trattamenti termici.

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TABELLA 50-1 Comuni esami di laboratorio per la diagnosi delle patologie reumatiche
Descrizione Valori normali Significato clinico
SIERO
Creatinina 0.6-1.2 mg/dl (SI: 50-110 mol/L). Un aumento può indicare un danno renale nel lupus
Prodotti catabolici escreti mediante i reni. eritematoso sistemico, nella sclerosi sistemica e nella
poliartrite.
Velocità di eritrosedimentazione (VES)
Misura il tasso di sedimentazione degli eritrociti in Westergren = Uomini 0-15 mm/h, Spesso si nota un aumento nelle patologie del tessuto
un'ora di tempo nel sangue non coagulato. Donne 0-20 mm/h. connettivo.
Wintrobe= Uomini 0-9 mm/h, Un aumento indica un'infiammazione più grave, che
Donne 0-15 mm/h. provoca un raggruppamento degli eritrociti,
rendendoli più pesanti. Quanto più alto è il grado di
sedimentazione, tanto più acuta l'infiammazione.
Ematocrito
Misura il volume percentuale degli eritrociti nel Uomini: 45-50 vol/dl Si nota una riduzione nell'infiammazione cronica
sangue intero. Donne: 40-45 vol/dl. (anemia da malattia cronica) e in presenza di possibili
perdite ematiche intestinali dovute a farmaci.
Conta dei globuli rossi
Misura il numero di eritrociti circolanti. Uomini: 4.8 milioni/L. Ridotto nell'artrite reumatoide e nel lupus eritematoso
Donne: 4.3 milioni/L. sistemico.
Conta dei globuli bianchi
Misura il numero di leucociti circolanti. 5000-10000/mm3. Aumenta nelle patologie infiammatorie.
Talvolta ridotti nel lupus eritematoso sistemico.
Neutropenia associata alla sindrome di Felty.
VDRL
Misura gli anticorpi della sifilide. Negative. Falso positivo a volte nel lupus eritematoso sistemico.

Acido urico 2.5-8 mg/dL (SI: 0.15-0.5 mmol/L). Si nota un aumento nella gotta.
Misura il livello di acido urico nel siero.

IMMUNOLOGIA PLASMATICA
Anticorpi antinucleo Negativo.
Misura la presenza di anticorpi che reagiscono a una Una piccola percentuale di adulti sani mostra Positività (titolo 1 :10-1:30) associata a: lupus
varietà di antigeni nucleari. positività. eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerosi
Se vi è presenza di anticorpi, si effettuano altri esami sistemica, sindrome di Raynaud e di Sjögren, arterite
per determinarne il tipo (anti-DNA, anti- RNP). necrotica.
Quanto maggiore è il titolo, tanto più acuta I '
infiammazione.
Il modello di immunofluorescenza (a macchie,
omogeneo, nucleare) sembra aiutare nella diagnosi.
Anti-DNA, che si legano al DNA
Misura la concentrazione di anticorpi in rapporto al Negativo. Concentrazione maggiore nel lupus eritematoso
doppio DNA. sistemico, quanto maggiore tanto più acuta la malattia.

Livelli di complemento, C3 - C4 C3: 55-120 mg/dL (SI: 550-1200 mg/L). Riduzione nell'artrite reumatoide e nel lupus
Il complemento è una sostanza proteica che si lega ai eritematoso sistemico.
C4: 11-40 mg/dL (SI: 1 10-400 mg/L). Una diminuzione indica attività autoimmunitaria e
complessi antigene-anticorpo per provocarne la lisi.
Quando il numero di complessi aumenta notevolmente infiammatoria in atto.
il complemento viene utilizzato per la lisi,
riducendone la quantità nel sangue .

Esame della proteina C reattiva


Mostra la presenza anomala di glicoproteina, dovuta Tracce: 6 g/mL. La sua positività indica un'infiammazione in atto.
al processo infiammatorio. Spesso positiva nell'artrite reumatoide e nel lupus
eritematoso.
Elettroforesi delle immunoglobine
Misura i valori delle immunoglobine. IgA 50-300 mg/dL (SI: 0.5-3 g/L). Maggiori livelli nei pazienti con patologie
IgG 635-1400 mg/dL (SI: 6.35-14 g/L). autoimmunitarie.
IgM 40-280 mg/dL (SI: 0.4-2.8 g/L).
Fattore reumatoide
Segnala la presenza di anticorpi anormali, si nota nelle
patologie del tessuto connettivo. Negativo. Titolo positivo > 1:80.
Presente nell'80% dei pazienti con artrite reumatoide.
La positività suggerisce anche il lupus eritematoso
sistemico.
La sindrome di Sjögren, o una patologia mista del
tessuto connettivo.
Quanto maggiore la concentrazione, tanto più acuta
TIPIZZAZIONE DEL TESSUTO l'infiammazione.
Antigene HLA-B27
Misura la presenza di antigeni HLA, che permettono Negativo. Presente nel 80-90% dei pazienti con spondilite
l'identificazione del tessuto. anchilosante e sindrome di Reiter.

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Piano di assistenza
Il paziente con patologia reumatica
Accertamento
L'anamnesi e la valutazione fisica sono dirette alla sintomatologia passata e presente, e dei suoi effetti sulla vita del paziente. Dato che le
patologie reumatiche coinvolgono molti organi e apparati (muscoloscheletrico, neurologico, genitourinario), l'anamnesi e la valutazione fisica
includono una loro revisione ed esame.
Si prenda in considerazione anche il suo stato mentale e psicologico la sua capacità di svolgere .attività e di prendersi cura di se stesso.

Diagnosi infermieristiche
La diagnosi infermieristica sta alla base dell'esame e dell’anamnesi , può includere:
 Dolore relativo all'infiammazione, al danno tissutale, alla depressione, all'ansia, allo stress, alla fatica, all'immobilizzazione,
all'attività fisica, all'aggravamento della patologia.
 Fatica dovuta alla maggiore attività, all'anemia, all'atrofia muscolare, al dolore, al riposo insufficiente, allo stress emotivo e alla
depressione.
 Mobilità fisica compromessa a causa di una minore varietà di movimenti possibili, infiammazione, dolore, contrazioni, rigidità
progressiva, debolezza, resistenza ridotta, uso Scorretto dei supporti per la deambulazione.

Le altre diagnosi infermieristiche che sono spesso formulate includono:


 Ansia dovuta a mancanza di conoscenza, a esperienze precedenti, a un controllo inadeguato del dolore.
 Sonno disturbato dal dolore, dalla fatica, dalla rigidità, dallo sforzo fisico, dalla depressione. dall'ansia, fattori ambientali, farmaci ed
eccessivi stimoli.
 Percezione del proprio corpo, disagio dovuto alle alterazioni fisiche provocate dalla malattia o dal trattamento, perdita del proprio
ruolo sociale, dubbi eccessivi su se stesso, mutamenti di stile di vita.
 Allattamento inefficace e atteggiamento di difesa, rifiuto di reali o presunte limitazioni di vita, cambiamento di ruoli reale o
immaginario, malattia cronica o invalidante, mancanza di conoscenza, isolamento fisico o emotivo.
 Nutrimento insufficiente o eccessivo relativo alla perdita di mobilità, al dolore, alla fatica e alla mancanza di conoscenza.
 Integrità cutanea compromessa dalle contrazioni, dalla perdita di mobilità, dal processo patologico o dal trattamento.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi I principali obiettivi del paziente possono includere il sollievo da dolore e disagio, riduzione della fatica, miglioramento della mobilità e
mantenimento della propria capacità di prendersi cura di se stesso.

Interventi infermieristici
Una comprensione dei processi che provocano la patologia (degenerazione, infiammazione, ed entrambe come risultato una dell'altra) è alla base
dell'intervento infermieristico. Inoltre, una conoscenza dell’infermiere circa la localizzazione o la generalizzazione sistemica della patologia permette
di indirizzare l'intervento.
Alcune patologie reumatiche (per es. osteoartrosi) sono alterazioni nel tessuto connettivo più localizzate, e presentano un migliore potenziale di
controllo di sintomi quali il dolore o la rigidità. Altre patologie reumatiche hanno cause riconosciute e trattamenti specifici per il controllo dei
sintomi; un esempio di queste è la gotta. Le patologie reumatiche che presentano le maggiori difficoltà per il trattamento infermieristico sono quelle
sistemiche.

Le misure infermieristiche che si applicano di frequente includono:


1) Sollievo dal dolore
Applicazioni calde e fredde Le applicazioni di calore sono spesso utili per dare sollievo al dolore, alla rigidità e agli spasmi muscolari. Un
calore superficiale può essere applicato mediante bagni o docce caldi, o con compresse caldo-umide. I bagni di paraffina forniscono calore
concentrato e sono di aiuto ai pazienti con patologie manifeste a carico dei polsi o delle piccole articolazioni. Gli esercizi terapeutici possono
essere compiuti con maggior efficacia e facilità dopo un'applicazione di calore. In alcuni pazienti, tuttavia, il calore aumenta il dolore, gli spanni
muscolari e il volume del liquido sinoviale. Se il processo infiammatorio è acuto, si possono utilizzare applicazioni fredde sotto forma di
compresse umide o borse del ghiaccio. Sia il freddo che il caldo agiscono come analgesici sui recettori nervosi e rilassano gli spasmi muscolari.
Strategie per alleviare il dolore Si enumerano al paziente altre strategie possibili per il sollievo dal dolore. Queste comprendono le tecniche
di rilassamento muscolare, di visualizzazione, l'autoipnosi e le attività di distrazione. Le tecniche di rilassamento muscolare riducono la tensione
muscolare e l'ansia; comportano una serie di esercizi di contrazione e rilassamento, associati a esercizi di respirazione. La visualizzazione
consiste nella concentrazione Su scene o esperienze piacevoli, in modo da distogliere l'attenzione dal dolore. L'autoipnosi è un processo che
altera lo stato di coscienza in modo tale da permettere il rilassamento e la concentrazione su eventi piacevoli, con esclusione delle esperienze
spiacevoli e degli stimoli dolorosi. Anche la distrazione è efficace, poiché incoraggia il paziente a dedicare attenzione ad altri avvenimenti che
non siano il suo dolore.

2) Alleviare la fatica
Il riposo aiuta a ridurre il senso di fatica e il dolore. Per il paziente con patologie reumatiche sistemiche, è opportuno trattare l'intero sistema
coinvolto e il paziente nel complesso, e non semplicemente le articolazioni. La quantità di riposo necessaria è dettata dalla gravità del
coinvolgimento infiammatorio e dal benessere del paziente. Periodi frequenti di riposo a letto alleggeriscono le articolazioni e riducono
l'affaticamento. Se l'infiammazione è acuta, il paziente può essere posto a riposo completo a letto, per brevi periodi. Gli esercizi di mantenimento
dell’ampiezza dei movimenti dovrebbero essere continuati.
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3) Maggiore mobilità
Posizione e portamento La posizione corretta del corpo è essenziale per ridurre il carico sulle articolazioni infiammate e prevenire deformità.
Tutte le articolazioni dovrebbero essere sostenute nella posizione di funzionamento ottimale. A letto il paziente dovrebbe giacere sul dorso su un
materasso duro, con i piedi posti contro la testata inferiore del letto e solo un cuscino sotto la testa per evitare il rischio di cifosi dorsale. Non si
deve mettere un cuscino sotto le ginocchia perché provoca una contrattura in flessione di quelle articolazioni. Il paziente rimane steso prono per
diversi periodi ogni giorno, per prevenire la contrattura in flessione dell'anca. Si incoraggiano gli esercizi attivi di movimento completo per
evitare l'insorgere di rigidità articolare; se il paziente ne è incapace si dovrebbero fornire mezzi per l'esercizio passivo.
Un buon portamento è altrettanto importante. Si incoraggia il paziente a camminare eretto e a sedersi su sedie che abbiano lo schienale diritto,
in modo tale che i piedi possano appoggiare piatti sul pavimento, mentre le spalle e i fianchi vengono sostenuti dallo schienale.
Strumenti di supporto Per sostenere e immobilizzare un'articolazione si possono utilizzare supporti, corsetti e stecche. Si può impiegare un
collare per sostenere la testa e limitare il movimento cervicale. Si può introdurre nella scarpa un plantare per il metatarso o un'imbottitura
speciale, se vi è dolore o deformità dei piedi.
Si può fornire sostegno ad articolazioni acutamente infiammate applicando delle stecche che ne limitino i movimenti; le stecche aiutano
anche a dare sollievo agli spasmi e a prevenire deformità. Il ginocchio sarà immobilizzato completamente, e il polso in modo da permettere solo
una leggera dorsoflessione. Non si deve permettere che l'articolazione si irrigidisca in una posizione di flessione, per via della forza predominante
dei muscoli flessori, rimuovendo regolarmente l'immobilizzazione e sottoponendo l'articolazione a una completa serie di movimenti alla massima
ampiezza. Le stecche devono essere modificate quando avvengono mutamenti nella struttura articolare.
Bastoni e stampelle possono dare sollievo al carico dalle articolazioni infiammate e dolorose, sostenendo il peso durante la deambulazione. Il
bastone dovrebbe avere una lunghezza tale da permettere solo una leggera flessione del gomito e dovrebbe essere tenuto nella mano del lato
opposto di quello afflitto. Le stampelle dovrebbero essere del tipo con appoggio dell'avambraccio, per proteggere il polso e la mano; questi
supporti sono molto importanti per il paziente che ha subito un intervento di ricostruzione articolare agli arti inferiori.
4) Mantenimento dell'autonomia
Gli strumenti di assistenza che costituiscono spesso la differenza tra indipendenza e dipendenza, possono tuttavia alterare la percezione del
corpo e perciò non trovare un'adeguata accettazione. Quando ne viene introdotto l'uso, l'infermiere deve essere sensibile ai sentimenti del paziente
e ai suoi atteggiamenti, mostrando gli aspetti positivi di questi strumenti.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il paziente non avverte dolore:
a. Identifica i fattori che causano o aumentano il dolore o il disagio.
b. Utilizza efficacemente le strategie di trattamento del dolore.
c. Identifica gli obiettivi realistici per il sollievo dal dolore.
d. Riferisce un minore dolore e un maggiore livello di benessere.
2. Il paziente risente meno della fatica:
a. Identifica i fattori che contribuiscono alla fatica.
b. Pianifica la distribuzione di periodi di riposo.
c. Riferisce una diminuzione della fatica.
3. Aumenta i livelli di mobilità:
a. Identifica i fattori che impediscono la mobilità.
b. Svolge attività ed esercizi che aumentano la mobilità.
c. Utilizza gli strumenti di assistenza in modo appropriato.
d. Mostra un buon equilibrio e portamento fisico.
4. Mantiene le attività di cura personale:
a. Partecipa alla propria cura personale nei limiti del possibile.
b. Utilizza strumenti di supporto per aumentare la sua autonomia.
c. Mantiene il livello massimo possibile di mobilità e cura personale.

Piano di assistenza infermieristica 50-1


Il paziente con patologia reumatica
Diagnosi infermieristica: Dolore relativo all’infiammazione, aggravamento della malattia, danno tissutale o immobilità.
Obiettivi: Miglioramento del livello di benessere, inserimento delle tecniche di trattamento del dolore
nella vita quotidiana.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1 . Fornire una varietà di mezzi di conforto 1. Il dolore può ridursi con interventi non  Il paziente identifica i fattori che
a. Applicazione di calore o freddo. farmacologici, come la protezione aumentano o influenzano il dolore.
b. Massaggio. dell'articolazione, l'esercizio, il  Identifica e usa sistemi di trattamento
c. Materasso antidecubito. rilassamento e le applicazioni termiche. del dolore.
d. Guanciale che sostiene.
e. Tecniche di rilassamento.
f. Cambiamenti di posizione.
g. Stecche.
h. Attività di svago.
i. Riposare l'articolazione interessata.

2. Somministrare i farmaci secondo le 2. Il dolore delle patologie reumatiche  Il paziente riferisce una riduzione del

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prescrizioni: risponde a un trattamento singolo o a dolore.
a. Antiinfiammatori. una combinazione di farmaci.  Il paziente dimostra di saper
b. Analgesici. somministrarsi i farmaci
c. Modificatori della patologia. correttamente.
 Il paziente manifesta effetti secondari
3. Istruire riguardo minimi.
all'autosomministrazione di farmaci.

4. Tenere sotto controllo gli effetti


collaterali: disturbi gastrointestinali,
funzionalità renale ridotta, Soppressione
del midollo spinale, ecc. (tab. 50-1).

5. Individualizzare la pianificazione della


somministrazione, per soddisfare i
bisogni del paziente riguardo al suo
dolore.

6. Incoraggiare l'espressione di emozioni e 6. L'impatto del dolore sulla vita personale  Il paziente esprime conoscenza del
preoccupazioni riguardo al dolore e alla spesso porta a false convinzioni fatto che il dolore e tipico delle
cronicità della patologia. riguardo al dolore e al suo trattamento. malattie reumatiche
 Il paziente stabilisce obiettivi
7. Fornire un ambiente confortevole. realistici per il sollievo del dolore.

8. Istruire sulla fisiopatologia del dolore e


della malattia reumatica.

9. Puntualizzare che spesso il dolore porta  Il paziente riconosce che il dolore può
ad autoterapie non corrette. essere uno stimolo a ricercare
trattamenti non tradizionali e di non
provata efficacia.

10. Valutare i mutamenti soggettivi nel 10. Nelle patologie reumatiche, la  Il paziente identifica i cambiamenti di
dolore. descrizione individuale del dolore è una qualità e di intensità del dolore.
base più attendibile delle misurazioni
oggettive, come i parametri vitali, i
movimenti e l'espressione del viso.

Diagnosi infermieristica: Disturbi del sonno causati dal dolore, dalla fatica, dall’inattività fisica, dalla depressione, dai
farmaci e dalla eccessiva stimolazione.
Obiettivi: Miglioramento della qualità del sonno del paziente.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Istruire nell'uso di tecniche di sollievo1. Un maggiore benessere al momento di  Il paziente identifica e pratica
per favorire il sonno: mettersi a dormire può migliorare la tecniche per indurre il sonno.
qualità del sonno. L'utilizzo di mezzi di
a. Fornire calore, massaggio, posizione adattamento del letto (materasso
adeguata, tecniche di rilassamento, antidecubito, cuscino a farfalla) può
analgesici e antiinfiammatori prima aiutare a sentirsi comodo.
di coricarsi.
b. Adattare il letto alle singole
esigenze.
c. Mantenere delle routine da praticare
prima di coricarsi.

2. Istruire sull'uso di farmaci 2. Gli antidepressivi in piccola dose  Il paziente espone le ragioni per
antidepressivi. possono aiutare il sonno e ridurre il utilizzare antidepressivi.
dolore cronico che può interferire con
esso.

3. Discutere i fattori che possono 3. Le difficoltà nel sonno dipendono  Identifica i fattori che possono
interferire con il sonno: spesso da fattori che non sono in interferire con il sonno.
a. Ridurre l'assunzione di cibo e relazione con la patologia.
caffeina alla sera.
b. Non bere alcolici alla sera.
c. Aumentare l'attività fisica, nei limiti
della tolleranza.
d. Evitare troppi stimoli prima di
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coricarsi.
e. Non dormire nel tardo pomeriggio.

4. Somministrare sedativi o ipnotici, 4. Gli ipnotici alterano la IV fase del  Il paziente identifica e usa ipnotici
quando gli altri mezzi non danno sonno, il periodo di rapidi movimenti solo quando è appropriato.
beneficio. oculari, e possono fornire un sonno
meno riposante.

Diagnosi infermieristica: Affaticamento relativo a una recrudescenza della patologia, al dolore, a un riposo inadeguato,
a stress emotivo ed anemia, a una nutrizione non adeguata.
Obiettivi: Introdurre nelle attività quotidiane le misure necessarie a ridurre l’affaticamento.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Istruire riguardo: 1. L'affaticamento generalizzato può  Il paziente dimostra di comprendere il
a. Il rapporto tra le acuzie della aumentare o diminuire in rapporto rapporto tra affaticamento e patologia.
patologia e la fatica. all’attività della malattia.  Differenzia i fattori fisici e psicologici
b. L’anemia in rapporto alla patologia. che possono causare affaticamento.
c. La capacità fisica fluttua con le fasi
della malattia.
d. Il beneficio di una terapia marziale,
con alimenti o supplementi.
e. Fattori fisici ed emotivi possono:
causare fatica.
2. Accertare l'adesione alle prescrizioni  Il paziente identifica e usa metodi per
farmacologiche. prevenire o modificare
3. Fornire misure di sostegno per ridurre la 3 L'affaticamento può essere ridotto l'affaticamento.
fatica: conservando e impiegando
a. Stabilire periodi di riposo nel efficientemente le proprie energie,
programma di attività fisiche. controllando l'evolvere della patologia e
b. Consigliare di distanziare le attività. usando metodi appropriati di controllo
c. Assistere nello stabilire priorità. del dolore.
d. Insegnare le tecniche di
rilassamento.
e. Insegnare le tecniche di trattamento
del dolore.
f. Aiutare a definire un rapporto
appropriato di attività e riposo.

Diagnosi infermieristica: Mobilità fisica ridotta a causa della fase attiva della patologia, della diminuita varietà di
movimento possibile, della ridotta resistenza e dell’uso inappropriato dei mezzi di supporto
deambulatorio.
Obiettivi: Il paziente raggiunge e mantiene una buona mobilità funzionale.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Incoraggia l’espressione verbale 1. La mobilità non è necessariamente  Il paziente identifica i fattori che
riguardo alle limitazioni nella mobilità. legata alla deformità. Il dolore, la interferiscono con la mobilità.
rigidità e la fatica possono ridurre la
mobilità temporaneamente. Il livello di
mobilità non va di pari passo con il
grado di indipendenza. La riduzione
della mobilità può influenzare
negativamente l’autostima di una
persona e portare all'isolamento sociale.
2. Valutare la necessità di consultare un 2. Gli esercizi terapeutici, le calzature  Il paziente descrive e impiega i mezzi
ortopedico o di ricorrere alla adeguate, l’uso di strumenti di per prevenire una perdita di mobilità.
fisioterapia: supporto possono migliorare la
a. Indicare l’ampiezza di movimenti mobilità. Un portamento corretto è
possibile. necessario per permettere una mobilità
b. Sottolineare il beneficio di strumenti ottimale.
di deambulazione.
c. Consigliare l’uso di scarpe adatte.
d. Applicare caso per caso i principi di
portamento appropriato.
3. Aiutare a individuare le difficoltà 3. Un adattamento degli arredi o delle  Il paziente identifica gli accorgimenti
ambientali. strutture- architettoniche può ambientali (casa, scuola, lavoro, aree
permettere una maggiore mobilità. pubbliche) che migliorano la mobilità.
 Utilizza le tecniche e/o gli strumenti
4. Incoraggiare l’indipendenza nella 4. Le alterazioni nella mobilità possono necessari ad assistere la mobilità.
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mobilità e assistere dove necessario: portare a una riduzione della sicurezza
a. Lasciare il tempo di svolgere personale.
l’attività.
b. Provvedere ai periodi di riposo dopo
l’attività.
c. Rinforzare i principi di protezione
delle articolazioni e di
semplificazione delle attività
necessarie.  Il paziente identifica le risorse di
5. Prendere contatti con gli enti di 5. Il grado di mobilità può migliorare assistenza disponibili ad aiutarlo nella
assistenza. lentamente con l’intervento o non gestione di una mobilità ridotta.
migliorare affatto.

Diagnosi infermieristica: Lacune nella self-care dovute alla patologia, alla mobilità ridotta, alle contratture, alla
depressione, alla mancanza di conoscenza o di interesse, alla convinzione di essere invalido.
Obiettivi: Il pazientemantiene la self-care indipendentemente o con l’aiuto delle risorse disponibili.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1 Assistere il paziente: a identificare le 1. L’abilità di occuparsi della propria self-  Il paziente identifica i fattori che
carenze nella self-care e i fattori che care è influenzata dalla fase della interferiscono con la sua self-care.
interferiscono con la possibilità di patologia e dal dolore relativo,
effettuarla. dall’irrigidimento, dalla fatica, dalla
debolezza muscolare, dalla perdita di
mobilità e dalla depressione.

2. Sviluppare con il paziente un piano di 2. I mezzi di supporto possono aumentare  Il paziente identifica i metodi
obiettivi e interventi per soddisfare le la capacità di cura personale. Il grado di alternativi di prendersi cura di sé.
necessità di self-care, come la deformità non è in rapporto alla capacità  Utilizza i modi suggeriti di prendersi
protezione delle articolazioni, la di prendersi cura di se stesso. cura di se stesso.
conservazione di energia, la
semplificazione delle attività.
a. Fornire strumenti di supporto
adeguati.
b Sottolineare il loro uso corretto.
c. Permettere che il paziente decida
quando è il momento migliore per le
attività di self-care.

3. Consultare gli enti di assistenza quando 3. Gli individui sono differenti nella loro  Identifica e usa altre risorse per
il paziente ha raggiunto il suo massimo capacità o volontà di prendersi cura di se soddisfare le necessità di cura
livello possibile di self-care, ma ha stessi. Le alterazioni nell’abilità di self- personale.
ancora necessità non risolte, in care possono produrre un maggior
particolare riguardo alla propria rischio di lesioni.
incolumità.

Patologie diffuse del tessuto connettivo


Artrite reumatoide
L'artrite reumatoide è una patologia sistemica cronica e progressiva del tessuto connettivo. La manifestazione infiammatoria coinvolge
principalmente la membrana sinoviale dell'articolazione ed è comunemente caratterizzata da dolore, rigidità, mobilità ridotta e fatica. La sinovite è
presente simmetricamente nelle articolazioni periferiche. La patologia si manifesta in modo differente in ciascun paziente, arrivando a conseguenze
diverse.
L'artrite reumatoide insorge a qualsiasi età e più spesso negli anziani. Con l'aumentare dell'età la percentuale di incidenza tra uomini e donne
tende a essere la stessa. I dati di ricerca continuano a dimostrare che i sintomi si manifestano inizialmente nel secondo o nel terzo decennio di vita,
con una massima incidenza tra i quaranta e i sessanta anni.
L'eziologia non è conosciuta, si ritiene che sia una risposta immunitaria ad antigeni non ancora determinati, di origine interna o esterna. Lo
stimolo per la risposta immunitaria può essere virale o batterico, o relativo a un alterazione nella normale produzione e funzionalità del collagene.
Vi può essere una predisposizione genetica; l'evidenza suggerisce che le persone che posseggono antigene di istocompatibilità leucocitario HLA-
DR4 possono avere una predisposizione all'artrite reumatoide, di fatto, invece, solo una piccola parte di questi individui è affetta dalla malattia.

Fisiopatologia
Bisogna capire l'anatomia normale e la fisiologia delle articolazioni per avere un quadro della fisiopatologia dell’artrite reumatoide (cap. 58). Le
articolazioni più comunemente colpite dall'infiammazione e dalla degenerazione della patologia sono quelle diartroidi e sinoviali.
La funzione di una articolazione sinoviale è di permettere il movimento; ognuna di esse ha una specifica ampiezza di movimento possibile, anche
se questa varia da persona a persona.

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La cartilagine articolare copre la superficie dell'osso che fa parte dell'articolazione e costituisce un tessuto liscio e resistente che permette il
movimento. La cartilagine non è vascolarizzata, per cui non può rigenerarsi, una volta subito un danno non si ripara.
La membrana sinoviale riveste la superficie interna della capsula fibrosa e secerne un liquido nello spazio interosseo. Questo liquido sinoviale
funziona come un ammortizzatore degli urti e come un lubrificante che permette all'articolazione di muoversi liberamente.
Le alterazioni patologiche dell'artrite reumatoide si notano inizialmente nel tessuto sinoviale, dove si focalizza la risposta immunitaria.
L'infiammazione comporta una serie di fasi e relativi effetti; la prima è l'evento provocante.
Lo stimolo antigenico attiva i monociti e i linfociti T, le immunoglobine anticorpali formano i complessi immunitari con gli antigeni. Ha inizio
allora la fagocitosi dei complessi, che dà origine al processo infiammatorio (gonfiore, dolore ed edema dell'articolazione).
Durante la fase successiva si verifica una deviazione dalla normale risposta immunitaria: la fagocitosi produce agenti chimici come i leucotrieni e
le prostaglandine, i primi contribuiscono all'infiammazione attirando altri leucociti nell'area, le seconde agiscono come modificatori
dell'infiammazione; in alcuni casi l'aumentano, in altri la rallentano. I leucotrieni e le prostaglandine producono enzimi, come la collagenasi, che
dissolvono il collageno parte vitale dell'articolazione normale. La secrezione di questi enzimi all'interno dell'articolazione causa l'edema, la
proliferazione della membrana sinoviale e la formazione di panno, la distruzione della cartilagine e l'erosione dell'osso. Le conseguenze di ciò sono la
perdita delle superfici articolari e della capacità di movimento. I muscoli sono compromessi, le loro fibre subiscono un processo degenerativo con
perdita di elasticità e capacità di contrazione.

Manifestazioni cliniche
Il quadro clinico dell'artrite reumatoide è variabile, ma è generalmente determinato dallo stadio di gravità del processo patologico. La
sintomatologia classica è il dolore, il gonfiore, il calore, l'eritema e la mancanza di funzionalità. La palpazione rivela un tessuto spugnoso o nodoso.
Di solito il liquido può essere aspirato dall'articolazione infiammata.
Il caratteristico modello di coinvolgimento delle articolazioni comincia con quelle più piccole della mano, dei polsi e dei piedi. Con il progredire
della patologia vengono coinvolti le ginocchia, le spalle, le anche, i gomiti, la colonna cervicale e le articolazioni temporomandibolari. I sintomi
iniziali sono di solito acuti, bilaterali e simmetrici. Oltre al dolore, un segno caratteristico dell'artrite reumatoide è la rigidità delle articolazioni,
specialmente al mattino e per una durata di più di 30 minuti.
Le limitazioni funzionali possono verificarsi anche nei primi stadi, prima che vi siano alterazioni ossee e con un’infiammazione in atto. Le
articolazioni sono calde, gonfie e dolorose, con difficoltà di movimento, che induce nel paziente una tendenza a non muoverle, per proteggerle.
L’immobilizzazione per lunghi periodi di tempo può provocare contratture, che si manifestano infine in una deformazione dei tessuti molli.
In questa patologia la deformità delle mani e dei piedi è comune. La deformazione può essere causata da una deviazione provocata dal gonfiore,
dalla distruzione progressiva dell'articolazione o da una sublussazione che si verifica quando lo spostamento di un osso sopra un altro elimina lo
spazio nell'articolazione. Lo spostamento ulnare avviene quando le dita si dirigono verso l'ulna (l'osso interno dell'avambraccio, sul lato opposto al
pollice). La deformazione a collo di cigno avviene quando le articolazioni interfalagee prossimali sono iperestese; nella deformazione a boutonnière
le dita sono flesse.
L'artrite reumatoide è una patologia sistemica che ha molte manifestazioni al di fuori delle articolazioni. Le più comuni sono febbre, perdita
ponderale, fatica, anemia e ingrossamento dei linfonodi; il fenomeno di Raynaud è frequente. I noduli reumatoidi, ispessimenti nel tessuto
sottocutaneo non dolorosi e mobili, sono presenti nel 20-25% dei pazienti. In genere compaiono sopra a una prominenza ossea, hanno varie
dimensioni e possono essere riassorbiti spontaneamente. I noduli compaiono solo in pazienti con un fattore reumatoide positivo e sono spesso
associati a una patologia rapida e distruttiva. Altre manifestazioni extraarticolari sono arterite, neuropatie, sclerite, pericardite, splenomegalia e la
sindrome di Sjogren (secchezza degli occhi e delle mucose).

Valutazione diagnostica
La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame fisico e sulle prove diagnostiche. L'esame fisico informa sulla dimensione, simmetria e movimento
delle articolazioni coinvolte. Si nota l'eventuale presenza di noduli reumatoidi e si accerta l'infiammazione articolare mediante palpazione.
Alcuni esami di laboratorio sono significativi. Il fattore reumatoide è presente in più dell'80% dei pazienti, ma la sola positività nell'esame non
basta a porre diagnosi di artrite reumatoide. La velocità di eritrosedimentazione è notevolmente più alta, la conta ematica e dei valori del
complemento C4 sono diminuiti. I test della proteina C reattiva e degli anticorpi nucleari sono positivi. Un'artrocentesi mostra un liquido sinoviale
torbido, lattiginoso o ambrato, che contiene molte cellule infiammatorie, come i leucociti e il complemento.
Gli esami radiologici vengono utilizzati per la diagnosi degli stadi avanzati della patologia o per osservarne il progresso. Le radiografie mostrano
erosioni ossee caratteristiche e un'assottigliamento dello spazio articolare, tipici delle ultime fasi della malattia.

Trattamento
Il trattamento dell'artrite reumatoide richiede un approccio multidisciplinare. Gli obiettivi includono la riduzione o la soppressione del processo
infiammatorio, l'aumento del benessere, la diminuzione degli effetti secondari, il mantenimento della funzionalità articolare e muscolare, il ritorno a
uno stile di vita desiderabile e produttivo.
Per una patologia iniziale, il trattamento comincia con l'istruzione del paziente, consigliandogli di mantenere un equilibrio tra i periodi di riposo e
attività e di rivolgersi ad enti di supporto sociale. La terapia farmacologica inizia con alte dosi di salicilati o farmaci antiinfiammatori non-steroidei.
Quando sono prescritti a piena dose terapeutica questi farmaci hanno un effetto antinfiammatorio e analgesico. Si istruisce il paziente sulla necessità
di mantenere il loro livello ematico costante, per ottenere il massimo beneficio antinfiammatorio.
Per i periodi di dolore estremo si possono prescrivere altri analgesici. Si evita di usare gli antidolorifici narcotici, perché il paziente può
sviluppare una dipendenza, per il bisogno cronico di alleviare il dolore. Sebbene i salicilati e i farmaci non-steroidei antiinfiammatori siano alla base
della terapia, la maggior parte dei pazienti ha bisogno di altri farmaci. Quando è indicato, si utilizzano nella fase iniziale della patologia farmaci
antimalarici e sali d'oro, prima che si instauri un danno delle articolazioni. La tabella 50-2 riassume la terapia farmacologica impiegata nell'artrite
reumatoide. Tutti i pazienti in trattamento farmacologico vengono istruiti sul tipo di farmaco, sullo scopo, sul dosaggio e sugli effetti secondari o
tossici possibili, specificando co-me mantenere sotto osservazione tali effetti. Si valutano le possibili resistenze a seguire il programma, assicurandosi
che il paziente sia in grado di seguire le istruzioni.
Per l'artrite reumatoide deformante di grado moderato, Si stabilisce un programma con terapia fisica e occupazionale, per istruire il paziente sui
principi di protezione delle articolazioni, di equilibrio tra attività e riposo, di semplificazione del lavoro, di esercizi di ampiezza del movimento e di

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rafforzamento dei muscoli. Si sottolinea l’importanza della partecipazione del paziente alla gestione del trattamento, istruendolo sulle modalità
termiche, sugli esercizi di rilassamento e sul biofeedback. La terapia farmacologica può richiedere modificazioni, dopo una valutazione appropriata.
La penicillamina, un agente chetante orale, viene utilizzato in alternativa alla terapia con sali d'oro. Come questi ultimi, la sua azione
antinfiammatoria non è conosciuta, ma in alcuni pazienti si è dimostrata utile nella soppressione del progresso dell'artrite reumatoide. Si impiega
anche il methotrexate, quando la terapia con sali d'oro non ottiene successo; nei casi gravi e nella patologia in fase attiva se ne prescrivono dosi
maggiori.
Per l'artrite reumatoide deformante attiva si ricorre spesso a una chirurgia ricostruttiva e a una terapia con corticosteroidi. La chirurgia è indicata
quando non si può controllare il dolore con misure conservative; le procedure includono la sinoviestomia (escissione della membrana sinoviale), la
tenorrafia (la sutura di un tendine), l'artrodesi (fusione chirurgica dell'articolazione), e l'artroplastica (la ricostruzione chirurgica dell'articolazione).
si veda il capitolo 59.
Si impiegano corticosteroidi per via sistemica quando il paziente ha infiammazione e dolore ininterrotto, o necessita di farmaci che lo aiutino a
ridurre i sintomi in attesa che i farmaci modificatori della patologia (es. sali d'oro) producano il loro effetto. Si raccomanda una terapia di
corticosteroidi a basso dosaggio e per il minimo periodo necessario, per ridurre gli effetti secondari. Le articolazioni che sono seriamente infiammate
e non rispondono rapidamente al trattamento delineato in precedenza possono ottenere beneficio da iniezioni locali del farmaco.
Per l'artrite reumatoide avanzata si somministrano farmaci immunosoppressori per la loro capacità di agire sulla produzione di anticorpi a livello
cellulare; tra loro vi sono il methotrexate, la ciclofosfamide e l'azatioprina. Questi farmaci sono altamente tossici e possono produrre depressione del
midollo osseo, anemia, disturbi gastrointestinali ed eczema. In casi estremi, quando la terapia convenzionale non dà risultati, si provano nuove e
controverse terapie come la plasmaferesi, la linfoferesi e l’irradiazione linfoide totale.
Attraverso tutti gli stadi dell'artrite reumatoide, la depressione e la mancanza di sonno adeguato possono rendere necessario l'uso a breve termine
di antidepressivi come l'amitriptilina, che permette di ristabilire la continuità del sonno e di alleviare il dolore.
I pazienti con artrite reumatoide soffrono spesso di anoressia, calo ponderale e anemia. Un'anamnesi dietetica può identificare le abitudini
alimentari e i cibi preferiti. Si guida il paziente nella scelte degli alimenti dei quattro gruppi (farinacei, carne/pesce, verdura/frutta e latticini) che
soddisfino le necessità nutritive giornaliere, con particolare riguardo ai cibi ricchi di vitamine, proteine e ferro, necessari per la ricostruzione e
formazione dei tessuti. Per il paziente gravemente anoressico si possono prescrivere piccoli pasti frequenti con supplementi di proteine.
Alcuni farmaci (i corticosteroidi orali) utilizzati nel trattamento dell'artrite reumatoide stimolano l'appetito e, quando assunti in situazioni di
ridotta attività fisica, possono produrre un aumento di peso.

Piano di assistenza
Il paziente con artrite reumatoide
Accertamento
La raccolta dei dati comincia con un'intervista al paziente e un esame fisico. Mentre compita l'anamnesi l'infermiere valuta l'immagine che il
paziente ha di se, in relazione alle alterazioni muscoloscheletriche e determina se egli risenta di un affaticamento inconsueto, o soffra di debolezza
generalizzata, di dolore, rigidità mattutina, febbre o anoressia.
L'esame fisico include la valutazione dei sistemi cardiovascolare, polmonare, renale e muscoloscheletrico. Si veda la tavola 50-2 per una
delineazione delle aree che è importante considerare durante la valutazione fisica.
L'infermiere mira all'identificazione dei problemi e dei fattori che influenzano la scelta dell'intervento. Nella valutazione delle articolazioni,
l'infermiere le ispeziona, le palpa e rivolge domande sull'indolenzimento, il gonfiore e l'arrossamento articolare, accertando la mobilità, l’ampiezza di
movimento e la forza muscolare. Qualsiasi visibile limitazione richiede un indagine ulteriore delle difficoltà funzionali; si chiede al paziente di
compiere specifici movimenti per determinare le carenze funzionali.
L'infermiere valuta anche l'adesione al regime farmacologico e la capacità di gestirlo personalmente. Le informazioni ricevute possono dare un
quadro della comprensione del paziente riguardo alla terapia, possono rivelare somministrazioni scorrette, non aderenti alle prescrizioni e mettere in
luce l'uso di metodi di terapia non ortodossi. Si dovrebbe anche ottenere informazioni sul grado di conoscenza del paziente, sulla sua determinazione,
sulle sue capacità di reazione, le esperienze passate, i preconcetti e i timori. Si valutano anche gli effetti della patologia sull’immagine che il paziente
ha di se.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi infermieristiche possono essere:

 Dolore relativo all'infiammazione, al danno tissutale, e alla immobilità articolare.


 Affaticamento dovuto al progredire della malattia.
 Lacune nella cura personale (alimentazione, igiene, cura del proprio aspetto) causate dalla fatica e dalla rigidità articolare.
 Sonno disturbato dal dolore e dalla fatica.
 Mancanza di conoscenza nelle decisioni di autogestione.
 Alterazioni nel concetto di se relativo alla dipendenza fisica e psicologica della malattia cronica e alla perdita di autonomia.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi I principali obiettivi del paziente possono essere il sollievo dal dolore e dal malessere, un minore affaticamento, una mobilità più ampia,
il raggiungimento del miglior livello possibile di indipendenza nelle attività della vita quotidiana, un sonno più riposante, una migliore conoscenza
dell'autogestione e il raggiungimento di un concetto di se più positivo.

Interventi infermieristici
Il Piano di assistenza infermieristica 50-1 delinea il programma di base per il paziente con artrite reumatoide.

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Sollievo dal dolore e malessere Il dolore dell’artrite reumatoide può essere ininterrotto e imprevedibile, perciò ha un'influenza significativa sulle
capacità di autogestione del paziente. Il dolore può essere di natura acuta o cronica. Mentre la valutazione di dolore acuto può essere fatta sulla base
della frequenza, per il dolore cronico, si usa come parametro l'intensità abituale in un dato periodo. Il paziente può avere difficoltà a distinguere tra
irrigidimento e dolore, perciò gli si pongono accurate domande. L'informazione sulle precedenti esperienze di dolore può essere utilizzata per la
programmazione dell’intervento, definendo le strategie che si sono già dimostrate efficaci nel controllo del dolore, e sviluppando da esse un
trattamento più appropriato.
Si insegnano le tecniche per il controllo immediato e a breve termine del dolore (per es. applicazioni termiche, protezione delle articolazioni,
riposo e analgesici). Per il trattamento a lungo termine si impiegano farmaci antinfiammatori e un programma di esercizi per mantenere la mobilità
delle articolazioni. I metodi di rilassamento hanno un effetto sia a breve che a lungo termine, si incoraggia il paziente a incorporare queste tecniche
nel suo programma di autogestione. L'infermiere assicura conforto mentre il paziente è sottoposto a un trattamento. I familiari o le persone care
possono avere un ruolo nella gestione del dolore aiutando il paziente a comunicare i suoi bisogni. Si devono stabilire attese realistiche per il paziente
e per i familiari, mettendo in chiaro che il dolore può essere controllato, ma il grado di successo dipende dall'attività della malattia.

Riduzione dell'affaticamento La fatica causata dall'artrite reumatoide può avere un effetto importante sui sentimenti del paziente, per la
sensazione di non essere in grado di controllare la malattia. L'impatto con la debilitante fatica provata, che non è in rapporto all'attività fisica, è poco
capito e apprezzato dal personale di cura e dai familiari.
L'educazione del paziente è diretta ai fattori fisici ed emotivi relativi alla malattia che causano o contribuiscono alla stanchezza. L'infermiere
aiuta il paziente a riconoscere e a valutare nel grado di affaticamento l'azione della malattia, e a equilibrare le sue attività fisiche di conseguenza.

Aumento della mobilità e dell'indipendenza nelle self-care L'artrite reumatoide può provocare la deformazione delle articolazioni, ma è
importante non identificare la deformità con l'incapacità. Per esempio, il gonfiore delle mani può limitare maggiormente di una loro deformazione. I
limiti possono essere definiti solo sulla base della mobilità e della funzionalità.
Alleviando il dolore persistente o l'irrigidimento articolare, l'infermiere può migliorare notevolmente la mobilità e aumentare la capacità del
paziente di prendersi cura di se. per i pazienti con artrite reumatoide, l'uso di mezzi di supporto, come un asse del water rialzato, può incontrare
resistenza perché accentua il timore di dipendenza da altri.

Miglioramento del sonno La fatica, l'inattività fisica e la depressione possono contribuire a un sonno disturbato, interferendo con la capacità del
paziente di addormentassi e dormire. Il dolore e l'irrigidimento possono interrompere la continuità del sonno, i farmaci possono interferire con la sua
qualità. Gli interventi devono essere diretti alle cause. Si impiegano di rado farmaci ipnotici, ma un aggiustamento della somministrazione di
antinfiammatori o analgesici può produrre un maggior livello di benessere prima di coricarsi e durante la notte. Le tecniche di rilassamento possono
inoltre dare sollievo alla tensione muscolare, all'affaticamento e allo stress. Un sonno adeguato è necessario al trattamento del dolore, della
debilitazione e della patologia in generale.

Maggiore conoscenza sul trattamento della patologia I pazienti di solito hanno scarsa familiarità con il processo della malattia e il regime di
trattamento, devono esprimere le loro preoccupazioni e ottenere risposte. Il dolore, la fatica e la depressione possono interferire con l'abilità di
apprendere e dovrebbero essere trattate prima di intraprendere un programma di istruzione. Si possono utilizzare varie tecniche di esposizione, a
seconda delle conoscenze di base del paziente, del suo interesse, del livello di benessere e del suo ambito sociale e culturale. L’infermiere istruisce il
paziente sul trattamento di base della patologia, sulla terapia farmacologica e sulle necessarie modificazioni delle abitudini. Se il paziente è
ospedalizzato, lo si incoraggia a praticare nuove tecniche di autogestione con il sostegno del personale ospedaliero e dei suoi cari. L'infermiere
rinforza le nozioni di segnare durante ogni contatto con il paziente.

Miglioramento dell'immagine di se L’imprevedibilità e l'incertezza del decorso della malattia possono alterare tutti gli aspetti della vita del
paziente, incluso il suo ruolo professionale, la sua vita sociale, la funzionalità sessuale e lo stato economico. I mutamenti nella propria immagine
fisica possono portare a un isolamento sociale e a depressione. L'infermiere e i familiari dovrebbero cercare di capire le reazioni emotive del paziente.
Lo si incoraggia a esprimere sentimenti, percezioni e timori associati alla patologia. L'infermiere aiuta il paziente e i familiari a identificare gli
elementi di controllo sui sintomi e sul trattamento. L'adesione al programma di terapia è la chiave per ottenere risultati positivi.

Assistenza domiciliare Quando il paziente viene dimesso dall'ospedale, un infermiere può proseguire l’assistenza a domicilio, assicurandosi che il
paziente sia in grado di mantenere per quanto possibile il suo stato di mobilità, e di seguire il trattamento e la terapia farmacologica. Il paziente e i
familiari devono essere avvertiti della possibilità di usufruire dell'assistenza di enti sociali.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il benessere del paziente è migliorato:
a. Riconosce i fattori che esasperano o influenzano la risposta dolorosa.
b. Identifica e usa le misure di gestione del dolore.
2. Introduce nella sua vita giornaliera quelle pratiche che gli permettono di ridurre l'affaticamento:
a. Esprime il rapporto tra fatica e attività patologica.
b. Identifica e utilizza misure per prevenire o modificare la fatica.
3. Ottiene e mantiene una funzionalità delle articolazioni ottimale e una cura personale indipendente o utilizzando le risorse disponibili:
a. Descrive e impiega misure per prevenire la perdita di mobilità.
b. usa tecniche appropriate e/o mezzi di supporto per aiutare la mobilità.
c. Identifica e utilizza metodi alternativi per soddisfare le sue necessità.
4. Nota un miglioramento nella qualità del sonno:
a. Identifica e usa tecniche per indurre o mantenere il sonno.
b. Identifica le terapie farmacologiche che aiutano il sonno e le impiega correttamente.
5. Il paziente possiede le informazioni necessarie sul processo della malattia e della terapia per prendere le decisioni di self-care.
6. Riesce a conciliare la sua immagine di se stesso con le alterazioni prodotte dalla malattia:
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a. Esprime concetti di autostima.
b. Stabilisce e realizza obiettivi Significativi e realistici.
c. Impiega metodi di comunicazione e di autogestione appropriati.

Riassumendo, l'artrite reumatoide è una patologia infiammatoria progressiva che attacca il tessuto connettivo. La sintomatologia più comune
comprende dolore articolare, gonfiore, calore, eritema e limitazione funzionale delle articolazioni. Le deformazioni delle mani sono frequenti.
L'artrite reumatoide può insorgere a qualsiasi età e ha maggiore incidenza in età avanzata. Gli obiettivi dell'assistenza e del trattamento medico-
infermieristico sono alleviare il dolore, ridurre l'infiammazione e mantenere o migliorare la mobilità e la funzionalità.

Lupus eritematoso sistemico


Il lupus eritematoso sistemico è una patologia autoimmune, infiammatoria e cronica del collagene e coinvolge diversi sistemi dell'organismo.
Una forma di lupus eritematoso che interessa solamente la cute (discoide) può esistere autonomamente o precorrere un coinvolgimento sistemico
maggiore. Si calcola che circa 100.000 persone soffrano di questa patologia in Italia. Le donne presentano un incidenza 9 volte superiore a quella
degli uomini, l'età media di insorgenza è intorno ai 30 anni.
L'eziologia del lupus è sconosciuta, sebbene non si sia trovato un legame genetico, si nota un'associazione familiare che suggerisce una
predisposizione ereditaria relativa a fattori ambientali o alla suscettibilità a certi virus. Alcuni farmaci, come l'idralazina (apresolina retard), la
procainamide (procamide) e alcuni anticonvulsivanti sembrano provocare l'insorgenza dei sintomi o aggravare la patologia esistente. Una anomalia
ormonale può essere un fattore di rischio perché si nota una maggiore incidenza durante gli anni di fertilità nelle donne. Anche i raggi ultravioletti
sono considerati come un possibile fattore di rischio.

Fisiopatologia
Il lupus eritematoso sistemico provoca un'alterazione nella regolazione immunitaria che si manifesta con una produzione eccessiva di anticorpi.
Questo fenomeno è causato da una combinazione di fattori genetici, ormonali (come è messo in evidenza dall'incidenza negli anni riproduttivi) e
ambientali (sole e ustioni termiche). Alcuni farmaci sono considerati causali, come pure certi cibi.
La fisiopatologia viene messa in rapporto a diversi difetti del sistema immunitario che producono infiammazione e danno localizzato dei tessuti a
causa del raggruppamento di antigeni e anticorpi (complessi immunitari). Una riduzione nel numero dei linfociti T provoca la sintesi di
immunoglobine e anticorpi, che formano gli immunocomplessi causa di danno ai tessuti. L'infiammazione stimola gli antigeni, a loro volta essi
stimolano altri anticorpi, e il ciclo continua.

Manifestazioni cliniche
L'insorgenza del lupus eritematoso sistemico può essere sfumata o acuta, per questa ragione la patologia può non essere diagnosticata per molti
anni. Il decorso clinico caratteristico alterna periodi di recrudescenza e remissione
Le caratteristiche cliniche del lupus eritematoso sistemico sono quelle di un coinvolgimento multisistemico Il sistema muscoloscheletrico può
presentare artralgie e artrite (sinovite), che sono manifestazioni iniziali comuni. I sintomi sono gonfiore delle articolazioni, indolenzimento e dolore
durante i movimenti, accompagnati da rigidità al risveglio.
Si possono osservare molti diversi tipi di manifestazioni cutanee, come il lupus eritematoso cutaneo subacuto e il lupus eritematoso discoide. La
manifestazione cutanea più comune (che però si osserva in meno del 50% dei pazienti) è una lesione cutanea acuta a forma di farfalla che passa da
una guancia all'altra attraversando la radice nasale. In alcuni casi la patologia interessa solamente la cute, in altri la manifestazione cutanea è
precorritrice di una più estesa sintomatologia sistemica. Le lesioni spesso peggiorano nei periodi di recrudescenza della patologia sistemica e possono
essere provocate da raggi solari o ultraviolette artificiali.
Le ulcere orali possono estendersi dalle mucose al palato superiore, manifestandosi a periodi in coincidenza con una recrudescenza generale e
cutanea.
La pericardite è la manifestazione cardiaca più comune, presente in circa il 30% dei pazienti: può essere asintomatica e spesso è accompagnata da
versamento pleurico. La miocardite affligge il 25% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico.
Il coinvolgimento polmonare e pleurico si verifica nel 40-50% dei pazienti, manifestandosi spesso con pleurite e versamento pleurico.
Il sistema vascolare può presentare un'infiammazione delle arteriole terminali che dà origine a lesioni papulari, eritematose e purpureo Queste
lesioni possono manifestarsi sulla punta delle dita, sui gomiti, sulle dita dei piedi, sul lato esterno dell'avambraccio e delle mani; possono sfociare in
necrosi.
La linfoadenopatia insorge nel 50% dei casi, in diversi periodi nel corso della malattia. Le manifestazioni renali, che affliggono il 50% dei
pazienti, coinvolgono i glomeruli. La gravità del coinvolgimento indica se il danno è reversibile.
Le implicazioni neuropsichiatriche del lupus eritematoso sistemico sono ora molto meglio riconosciute. Sono di solito dimostrate da alterazioni
sottili nel comportamento e possono spaziare in una vasta gamma di patologie neurologiche del sistema nervoso centrale. La depressione e la psicosi
sono frequenti.

Valutazione diagnostica
La diagnosi è basata su una completa anamnesi e approfonditi test di laboratorio. Il medico verifica la presenza di sintomi classici come febbre,
fatica, perdita di peso, artrite, pleurite e pericardite. Non esiste un esame di laboratorio determinante per una diagnosi di lupus eritematoso sistemico.
L'esame del sangue rivela un'anemia moderata o grave, trombocitopenia, leucocitosi o leucopenia. Altri esami diagnostici immunologici sostengono
ma spesso non confermano la diagnosi (per maggiori dettagli si veda la tabella 50-1).

Trattamento
Il trattamento è basato sui principi di gestione di ogni patologia acuta o cronica. La malattia acuta rende necessari interventi diretti al controllo
dell'attività patologica o alla prevenzione di un coinvolgimento di altri organi. L'attività della patologia è un misto di aspetti clinici e di laboratorio
che riflette la presenza di un'infiammazione attiva. Le manifestazioni cliniche comprendono la nefrite, le patologie cardiovascolari, le eruzioni
cutanee, e le evidenze più dirette di infiammazione sistemica (febbre, fatica, perdita di peso). Gli esami di laboratorio indicano una disfunzione del
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sistema immunitario con la presenza di anticorpi anti-nucleo, anticorpi anti-DNA e bassi livelli del complemento. Il trattamento delle manifestazioni
croniche comprende un'osservazione periodica e il monitoraggio di alterazioni cliniche significative che rendano necessaria una modificazione della
terapia. L'istruzione del paziente è estremamente importante.
Gli obiettivi del trattamento includono la prevenzione di una perdita progressiva di funzionalità degli organi, riducendo la possibilità di una
patologia acuta, prevenendo invalidità prodotte dal suo progredire e complicanze da terapia. La gestione del lupus eritematoso sistemico comporta
un'osservazione periodica che valuti l'attività della patologia e l'efficacia della terapia.
La terapia farmacologica si basa sul principio che l'infiammazione locale del tessuto origina da una risposta immunitaria aumentata o esagerata,
ampiamente variabile in intensità, che rende necessarie diverse terapie in differenti periodi. Gli antiinfiammatori non steroidei vengono impiegati per
le manifestazioni più lievi della malattia, e spesso anche in combinazione con corticosteroidi nel tentativo di ridurre la necessità di questi ultimi.
I corticosteroidi rappresentano la sola principale categoria di farmaci disponibile per il trattamento del lupus eritematoso sistemico. Vengono
prescritti per uso topico nei sintomi cutanei, e in basse dosi per via orale nel trattamento di lievi recrudescenze, ma il dosaggio è elevato nei casi di
gravi manifestazioni acute. Una somministrazione unica endovenosa è un'alternativa alla prescrizione di elevate dosi per via orale. I farmaci
antimalarici sono efficaci nel trattamento delle manifestazioni cutanee, muscoloscheletriche e di altri sintomi moderati. In via sperimentale e nei casi
affetti da pazienti di forme gravi di lupus eritematoso sistemico che resistono ad altre terapie, sono a volte impiegati agenti immunosopressori
(alchilanti e analoghi alla purina).

Piano di assistenza
Il paziente con lupus eritematoso sistemico
Accertamento
L'infermiere effettua un completo e sistematico esame fisico del paziente, secondo procedure esposte nella tavola 50-2. Si dedica particolare
attenzione ai sistemi tegumentario, gastrointestinale, cardiovascolare, respiratorio, renale, muscoloscheletrico e neurologico.
Si ispeziona la cute per lesioni eritematose. A volte si nota la presenza di un eruzione a farfalla che attraversa la piramide nasale per estendersi
sulle guance. Possono essere presenti placche cutanee eritematose con esfogliazioni aderenti sullo scalpo, sul viso e collo. Vi possono essere aree di
iperpigmentazione o de pigmentazione a seconda del tipo e dello stadio della patologia. Si interroga il paziente su possibili alterazioni cutanee
(possono essere temporanee), e in particolare riguardo alla sensibilità al sole e alla luce artificiale ultravioletta. Si ispeziona il cuoio capelluto per
l'eventuale presenza di alopecia. Un esame della bocca e della gola può rivelare ulcerazioni che riflettono un coinvolgimento gastrointestinale.
La valutazione cardiovascolare include l'accertamento di presenza di sfregamento pericardio che può essere associato a miocardite e può
accompagnare un versamento pleurico. Quest'ultimo può riflettere un'insufficienza respiratoria che è evidenziata da rumori polmonari anormali. Un
coinvolgimento vascolare può essere indicato da lesioni papulari, eritematose e purpureo che possono diventare necrotiche. Tali lesioni si sviluppano
sulla punta delle dita, sui gomiti, sulle dita dei piedi e lateralmente sulle mani o posteriormente sull'avambraccio.
Il gonfiore delle articolazioni, l'indolenzimento, il calore, il dolore nel movimento e la rigidità sono sintomi di coinvolgimento
muscoloscheletrico. Le manifestazioni articolari sono spesso simmetriche e simili a quelle dell’artrite reumatoide. Edema ed ematuria sono sintomi
indicativi di un coinvolgimento del sistema renale.
Oltre all'esame fisico, si può ottenere conferma di un coinvolgimento sistemico dagli esami di laboratorio. Ulteriore evidenza può essere fornita
dal paziente stesso e dai familiari. La valutazione neurologica mira a identificare e a descrivere ogni coinvolgimento del sistema nervoso centrale che
possa essere presente. Si possono interrogare i familiari riguardo le alterazioni di comportamento, neurotiche o psicotiche. Si prende nota dei segni di
depressione, e di eventuali convulsioni, corea o altre manifestazioni patologiche del sistema nervoso centrale.
Si valuta la conoscenza del paziente sul processo della patologia, insieme alle sue reazioni, alle sue percezioni della malattia e alla immagine che
egli ha di se stesso.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati di valutazione, la diagnosi dell’infermiere per il paziente con lupus eritematoso sistemico comprende:

 Integrità della cute compromessa dalla patologia, con foto-sensibilità o vasculite.


 Affaticamento relativo all'aumento di attività della malattia, dolore, riposo/sonno inadeguato e stress emotivo.
 Disagio causato dai mutamenti somatici e della propria immagine.
 Perdita di capacità decisionale nell'autogestione, relativa all’ansia o alla scarsa esperienza.

Altre diagnosi infermieristiche possono essere appropriate, particolarmente per il paziente che è gravemente afflitto da un coinvolgimento
sistemico.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi I principali obiettivi del paziente possono includere il mantenimento dell'integrità cutanea, un minor affaticamento, il mantenimento di
un'immagine di se positiva, un'informazione di base che gli permetta decisioni di autogestione appropriate.

Interventi infermieristici
Il piano di assistenza infermieristica delinea il programma di base per l'assistenza del paziente con lupus eritematoso sistemico.

Mantenimento dell'integrità cutanea L'eruzione cutanea del lupus eritematoso sistemico è spesso desquamante e pruriginosa. I bagni tiepidi
possono ridurre il disagio e l'esfogliazione. La cute deve essere mantenuta pulita, evitando talco e altri irritanti.
L'infermiere rinforza le spiegazioni del medico riguardo alla necessità di evitare l'esposizione al sole o all’illuminazione al neon, che può
scatenare un'esacerbazione delle lesioni cutanee. Indumenti con maniche lunghe, cappelli a falda larga e pantaloni lunghi possono proteggere
dall'esposizione. Per ridurre la fotosensibilità della cute esposta si possono utilizzare lozioni solari con massimo fattore di protezione e occhiali da
sole.
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L'infermiere osserva la presenza o la diffusione di lesioni superficiali vasculitiche. Si riduce la possibilità di eruzioni mantenendo la cute pulita,
asciutta e ben idratata. Vi è un maggiore rischio di infezione se si impiegano corticosteroidi a dosaggio elevato.
Si pratica una igiene orale meticolosa per prevenire e trattare lesioni della mucosa. Nel lavarsi i denti si evita di irritare le gengive e di causare
sanguinamento. Per infezioni miotiche secondarie si possono prescrivere collutori o compresse di antimicotici.

Ridurre l'affaticamento Il paziente con lupus eritematoso sistemico risente spesso di un affaticamento severo L'infermiere lo istruisce a
riconoscere l'intensità della fatica come una misura dell'attività della patologia. Il Piano dl assistenza infermieristica 50-1 espone il programma di
base per la gestione della fatica.

Incoraggiare una positiva immagine di se La presenza di eruzioni eritematose sul viso o in altre parti del corpo può provocare un'alterazione
nella percezione di se del paziente. Anche quando la patologia è in remissione l'eczema può permanere. Si può consigliare al paziente di consultare
un cosmetologo specializzato nelle anomalie cutanee che lo aiuti a scegliere un prodotto per mascherare o coprire l'eczema. Se la perdita di capelli è
notevole, può essere utile una parrucca.
Anche l'imprevedibilità della patologia ha un effetto sulla sicurezza di se del paziente. L'infermiere e i familiari dovrebbero cercare di
comprendere questa reazione e affrontarla in modo realistico, ma ottimistico. Il Piano di assistenza infermieristica 50-1 fornisce ulteriori
suggerimenti per i problemi di autoimmagine.

Miglioramento nella conoscenza della malattia Il decorso cronico e imprevedibile del lupus eritematoso sistemico rende necessaria da parte del
paziente una sufficiente comprensione della patologia per osservarne le alterazioni e arrivare a decisioni di autogestione. Questo è un compito
impegnativo per l'infermiere che deve assolutamente fare in modo che il paziente sia in possesso delle informazioni corrette al momento giusto.
Scegliere i tempi per ogni informazione è essenziale. Il paziente a cui è stato appena diagnosticato un lupus eritematoso sistemico non richiede
informazioni dettagliate sul trattamento delle manifestazioni sistemiche. Queste informazioni avranno poco significato per lui, anche perché tale
complicanza può non verificarsi. Tuttavia, le domande che il paziente rivolge devono trovare risposte adeguate. Il grado di coinvolgimento sistemico
può non essere preannunciato. Il Piano di assistenza infermieristica 50-1 espone i principi che possono essere adattati al caso particolare.
Il paziente con lupus eritematoso sistemico può condurre una vita quotidiana praticamente normale, ma vi è sempre il pericolo potenziale di gravi
complicanze, anche mortali. I risultati previsti riflettono la variabilità della patologia e saranno specifici per la diagnosi infermieristica come viene
esposta nel Piano di assistenza infermieristica 50-1.

Valutazione
Risultati attesi
1. Mantenimento dell'integrità cutanea:
a. Il paziente applica le creme e le lozioni prescritte.
b. Identifica i mezzi di protezione da fattori esterni che contribuiscono alle lesioni cutanee.
2. Riduzione nella fatica:
a. Esercita i mezzi di controllo dell'attività della patologia.
b. Identifica i fattori che contribuiscono all'aumento dell’affaticamento.
c. Applica i principi di conservazione dell'energia.
3. Mantenimento di un concetto di se positivo:
a. Esprime apertamente le proprie emozioni ai familiari e al personale di cura.
b. Accetta il suo aspetto fisico.
c. Socializza in modo appropriato con parenti, colleghi e amici.
4. Applicazione corretta delle strategie di autogestione perii controllo dell'attività della patologia:
a. Segue il programma di terapia prescritta.
b. Mantiene pratiche che promuovono la salute, come un riposo sufficiente e una buona alimentazione.
c. Identifica i fattori che aumentano l'attività delta malattia

Riassumendo, il lupus eritematoso sistemico è una patologia reumatica caratterizzata dal coinvolgimento di motti sistemi dell'organismo. Il
tessuto connettivo dl tutto l’organismo ne è compromesso, producendo un'ampia gamma di manifestazioni che vanno dalle lesioni cutanee e mucose
all'insufficienza cardiaca e renale. All'insorgenza della patologia il paziente è spesso giovane e negli anni della procreazione. Il trattamento può
includere corticosteroidi e immunosoppressori. Se si verifica un'insufficienza renale può essere necessaria la dialisi. La malattia o il trattamento
possono produrre drastici cambiamenti nell’aspetto e notevole stress al paziente. Queste alterazioni e la natura imprevedibile della patologia rendono
necessarie una capacità di valutazione accurata, un'assistenza esperta e una sensibilità per le reazioni psicologiche del paziente.

Sclerosi sistemica
La sclerosi sistemica è una patologia progressiva del tessuto connettivo caratterizzata da infiammazione, alterazioni fibrotiche e degenerative
associate con anomalie immunologiche.
Di solito vengono colpiti la cute, i vasi sanguigni, la sinovia e i muscoli scheletrici, come pure gli organi interni, quali l'esofago, l'intestino, i
polmoni, il cuore e i reni. La sclerosi sistemica è divisa in tre sottogruppi: la sclerodermia diffusa che si manifesta con un ampio coinvolgimento
cutaneo e viscerale; la sindrome CREST, caratterizzata da un coinvolgimento cutaneo limitato (per una più ampia descrizione si veda il sottotitolo
Manifestazioni cliniche); e la sindrome da sovrapposizione, la sclerosi sistemica con ulteriori patologie a carico del tessuto connettivo, come l'artrite
reumatoide o la miosite.
È importante distinguere la sclerosi sistemica dalla sclerodermia circoscritta; il coinvolgimento sistemico è differente in ciascuna patologia. La
sclerodermia circoscritta è caratterizzata da placche di indurimento della cute e non presenta manifestazioni seriologiche o viscerali. La scleros i
sistemica viene considerata un disfunzione autoimmune. La sua eziologia è sconosciuta, ma si ritiene dipendente da molti fattori.

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Fisiopatologia
Come il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica ha un decorso variabile, con remissioni e recidive; la prognosi però non è favorevole
come quella del lupus.
Spesso la patologia si manifesta inizialmente con una sintomatologia cutanea. Le cellule mononucleari si raggruppano nel derma e stimolano le
linfochine ad attivare il procollagene. Si forma il collageno insolubile che si accumula nelle cellule in quantità eccessiva. Inizialmente la risposta
infiammatoria causa un edema, con la caratteristica apparenza della pelle tesa, liscia e lucida; poi si verificano dei mutamenti fibrotici che portano
alla perdita di elasticità e di movimento. Alla fine questo tessuto degenera e perde funzionalità. Questa catena di eventi, dall’infiammazione alla
degenerazione avviene anche nei vasi sanguigni, nei principali organi e sistemi del corpo, spesso portando alla morte.

Manifestazioni cliniche
La patologia inizia insidiosamente con il fenomeno di Raynaud e un gonfiore delle dita. La cute e il tessuto sottocutaneo diventano
progressivamente duri e rigidi e attaccati alle strutture sottostanti. Rughe e linee scompaiono, la cute si inaridisce per la soppressione delle secrezioni
sudoripare in tutta l'area. Le estremità diventano fisse e perdono mobilità.
La patologia si diffonde lentamente; queste alterazioni possono rimanere localizzate nelle mani e nei piedi per anni. La faccia assume
un'apparenza di maschera, immobile e senza espressione, la bocca si irrigidisce.
Le alterazioni organiche, anche se non direttamente visibili sono molto più importanti di quelle evidenti. Il ventricolo cardiaco sinistro viene
coinvolto portando a un’insufficienza cardiaca; l'esofago si indurisce, interferendo con la deglutizione; i polmoni si coprono di cicatrici, impedendo
la respirazione; l'indurimento dell'intestino causa disfunzioni digestive; può verificarsi una progressiva insufficienza renale.
Il paziente può manifestare una varietà di sintomi a cui ci si riferisce con il nome di sindrome di CREST. Le lettere stanno per: calcinosi (depositi
di calcio nei tessuti), sindrome di Raynaud, indurimento e disfunzione esofagea, sclerodattilia (sclerosi delle dita), e teleangiectasie (dilatazione
capillare che forma una lesione vascolare).

Valutazioni diagnostiche
Non esiste un esame conclusivo per la diagnosi di sclerosi progressiva sistemica. Una completa anamnesi e un esame fisico per accertare la
presenza di alterazioni fibrotiche cutanee, polmonari, cardiache o esofagee. Si esegue una biopsia per identificare le alterazioni cutanee tipiche della
sclerodermia. I test di funzionalità polmonare indicheranno anomalie di ventilazione e perfusione. Un ecocardiogramma mostrerà un versamento
pericardio spesso presente in caso di coinvolgimento cardiaco. Le indagini a livello esofageo indicano una ridotta motilità nel 75% dei pazienti con
sclerosi sistemica.
La presenza di anticorpi antinucleo indica una patologia del tessuto connettivo e aiuta a distinguere a quale tipo di sclerodermia ci si trova di
fronte. Nella sclerodermia diffusa si nota di frequente la presenza di anticorpi antinucleo, mentre gli anticorpi diretti contro il centromero sono
presenti nella sindrome di CREST.

Trattamento
Il tipo di trattamento dipende dalle manifestazioni cliniche che definiscono il sottogruppo di appartenenza del caso. Tutti i pazienti necessitano di
una consulenza personale per stabilire obiettivi realistici. Non esiste ancora un regime farmacologico che si sia dimostrato efficace nel controllo della
sclerosi sistemica; si possono utilizzare vari farmaci per trattare i vari sintomi. La penicillamina si è dimostrata la più promettente per ridurre
l'ispessimento cutaneo, diminuire il coinvolgimento degli organi viscerali e prolungare la vita. Per il controllo delle crisi ipertensive sono efficaci il
captopril e altri antipertensivi. I farmaci antiinfiammatori possono essere prescritti per controllare l'artralgia, la rigidità e il dolore muscoloscheletrico.
I vasodilatatori non si sono dimostrati efficaci per le anomalie vascolari. Le misure di sostegno includono la riduzione del dolore e delle limitazioni
invalidante. Un programma di esercizio moderato può aiutare a prevenire le contratture delle articolazioni. Si consiglia ai pazienti di evitare le
temperature estreme e di usare lozioni per ridurre l'eccessiva secchezza della cute.

Piano di assistenza
Il paziente con sclerosi sistemica
Accertamento
La valutazione infermieristica comincia con l'osservazione dei mutamenti sclerotici della cute. Le alterazioni predominanti del viso e delle mani
sono facili da identificare. Le contrazioni delle dita possono essersi già verificate, e possono essere presenti i cambiamenti di colorazione o le lesioni
alla punta delle dita. La valutazione del coinvolgimento sistemico richiede una revisione dei vari sistemi con particolare attenzione ai sintomi
gastrointestinali, polmonari, renali e cardiaci. Si devono considerare le limitazioni della mobilità e delle attività di cura personale, così come l'impatto
della patologia sull'immagine fisica del paziente. Una guida alla valutazione dei problemi multisistemici si trova nella tavola 50-2.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi per il paziente con sclerosi sistemica possono includere:

Perdita dell'integrità cutanea relativa alla lesione cutanea superficiale degli strati tissutali più profondi.
Perdita della capacità di provvedere alla propria cura personale a causa della compromissione muscoloscheletrica
Carenze nutritive relative all'incapacità di prepararsi e/o consumare il cibo, alla diminuita motilità esofagea, allo scarso
assorbimento intestinale e ad anomalie nelle funzioni escretorie
Disagio psicologico per le alterazioni nella propria immagine

Pianificazione e attuazione degli interventi


Mantenimento dell'integrità della cute L’assistenza del paziente con sclerosi sistemica include il mantenimento dell'integrità e dell'elasticità
cutanea. Malgrado questa non possa essere recuperata, un'idratazione adeguata può prevenire le screpolature e l'esfogliazione cutanea. È essenziale
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mantenere il corpo caldo, specialmente le mani e i piedi, in presenza della sindrome di Raynaud. La progressiva tensione della cute può ridurre il
movimento delle articolazioni e renderlo doloroso. Per mantenere la maggiore mobilità possibile e ridurre il dolore, si consigliano esercizi di
ampiezza del movimento.

Indipendenza nella self-care La riduzione nella mobilità delle articolazioni interferisce anche con le attività di self-care. Si possono impiegare
mezzi di assistenza che aiutano a mantenere la propria indipendenza.

Miglioramento nello stato nutrizionale Per i pazienti con un coinvolgimento gastrointestinale, l’infermiere somministra i farmaci prescritti
(antibiotici, antiacidi) che aiutano il paziente ad alleviare i problemi di costipazione o diarrea. Il paziente con disfagia ha bisogno di piccoli pasti
frequenti, e deve essere incoraggiato a masticare a lungo. Se esiste un coinvolgimento polmonare, si suggerisce al paziente di compiere respiri
profondi periodici e a riposarsi a intervalli prescritti durante la giornata. I parametri vitali, i rumori respiratori e l'assunzione di liquidi vengono
valutati. Si somministra una ossigenoterapia a bassa concentrazione, insieme ai broncodilatatori, agli steroidi e agli antibiotici prescritti. Per i pazienti
con insufficienza renale, l'infermiere valuta giornalmente il peso, mantiene un resoconto dell'emissione urinaria oraria, tiene sotto osservazione i
livelli di sodio plasmatico e il peso specifico delle urine, e ispeziona la cute per edemi.

Miglioramento nell'autostima Il paziente viene incoraggiato a esprimere le proprie emozioni riguardo alla percezione di se stesso e all'impatto di
vivere con una malattia cronica.

Valutazione
Risultati attesi
1. Mantenimento della elasticità cutanea e della sua integrità:
a. Applica le lozioni idratanti come indicato.
b. Riesce a effettuare movimenti articolari alla massima ampiezza.
c. Esegue gli esercizi di ampiezza di movimento.
d. Impiega le misure adatte a mantenere le mani e i piedi caldi.
2. Partecipazione nella cura personale:
a. Segue il trattamento prescritto e il programma di esercizi.
b. Utilizza pratiche che migliorano la salute.
c. Impiega gli strumenti di assistenza in modo corretto.
3. Mantenimento dello stato nutrizionale:
a. Mantiene un peso costante.
b. Segue una dieta nutriente.
c. Assume liquidi in quantità adeguata.
4. Dimostrazione di auto-percezioni positiva:
a. Esprime le sue emozioni ai familiari e al personale di assistenza medica.
b. Partecipa alle attività e agli eventi del suo ambiente.
c. Si adatta ai cambiamenti d'aspetto e di stato funzionale.

Polimiosite e dermatomiosite
La polimiosite e la dermatomiosite sono tra le più rare patologie autoimmuni del tessuto connettivo. È tipica in queste malattie una debolezza
degli arti prossimali e del collo a volte associata a dolori muscolari. Malgrado queste siano patologie che interessano primariamente il muscolo
scheletrico, spesso ne sono coinvolti il cuore, il tratto gastrointestinale e i polmoni. In genere nel trattamento iniziale si utilizzano dosi elevate di
corticosteroidi, modificando poi il dosaggio sulla base della risposta degli enzimi muscolari. Quando il livello degli enzimi si abbassa, si riduce la
dose. Tale riduzione enzimatica può richiedere un periodo di mesi, dopo di che si prosegue con una terapia di mantenimento a lungo termine. Un
programma di esercizio progressivo, a seguito della scomparsa dell'infiammazione, aiuta a rigenerare l'energia e l'ampiezza dei movimenti.
Gli interventi infermieristici vengono adattati a seconda delle necessità del paziente, facendo particolare attenzione alla sua adesione alle
prescrizioni della terapia di corticosteroidi. È molto importante un sostegno psicologico, oltre a un'assistenza fisica altamente qualitativa.

Polimialgia reumatica
La polimialgia reumatica è una sindrome clinica relativamente frequente, caratterizzata da un dolore acuto e un irrigidimento dei muscoli del
collo, del cingolo scapolo-omerale e del cingolo pelvico. La rigidità è più pronunciata al mattino o dopo un periodo di inattività fisica. Per la sua
insorgenza nella popolazione sopra ai cinquanta anni, può venire confusa o trascurata come una manifestazione attribuibile all'età.
La diagnosi è difficile per la mancanza di esami specifici; infatti viene spesso raggiunta dopo aver eliminato tutte le altre cause possibili, essendo
in stretta relazione con la capacità ed esperienza del medico. Una risposta immediata e molto positiva a un trattamento con corticosteroidi può essere,
secondo alcuni medici, considerata diagnostica. Oltre ai corticosteroidi per via orale, la terapia nei casi lievi consiste di antiinfiammatori non
steroidei. Spesso questa sindrome è accompagnata da arterite a cellule giganti (arterite temporale); rapporto tra le due non è chiaro. I segni
iti

premonitori sono l'emicrania, le alterazioni visive e una claudicatio mandibolare; tali sintomi devono essere immediatamente presi in considerazione,
per il potenziale pericolo di cecità improvvisa e permanente della patologia. Un trattamento tempestivo con corticosteroidi in dosi adeguate può
prevenire la cecità e le complicanze vascolari. Entrambe le patologie menzionate hanno un decorso limitato, che può durare da alcuni mesi a diversi
anni.
L'intervento infermieristico per questi pazienti è diretto all'identificazione precoce e alla prevenzione di complicanze. È essenziale un'istruzione
attenta di questi pazienti, che sono spesso anziani, per l'importanza dell’adempimento delle prescrizioni, anche perché la risposta iniziale alla terapia
di steroidi, maschera i sintomi e può indurre il paziente a tralasciare di completare il ciclo farmacologico prescritto.

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Spondiloartropatie
Le spondiloartropatie sono patologie infiammatorie dello scheletro che includono la spondilite anchilosante, l’artrite reattiva e la psoriasi artritica.
La spondiloartrite è associata anche a patologie infiammatorie dell'intestino come la malattia di Crohn e la colite ulcerosa.

Spondilite anchilosante Questa è una patologia infiammatoria sistemica di eziologia sconosciuta che affligge le articolazioni cartilaginee della
colonna vertebrale e i tessuti circostanti. A volte vengono coinvolte anche le grandi articolazioni sinoviali dei fianchi, delle ginocchia o delle
spalle. Il sintomo più frequente è un dolore lombare. La diagnosi è basata su una completa anamnesi, un esame fisico ed esami radiologici. Le
alterazioni delle articolazioni sacroileali vengono considerate un sintomo iniziale. Un tasso di sedimentazione elevato senza alcun fattore reumatoide
sono indizi di laboratorio rilevanti.
Gli effetti della patologia vanno da un interessamento sacroidale asintomatico a un coinvolgimento di molti sistemi di organi. Nel progredire
della malattia l'intera colonna vertebrale può diventare rigida per anchilosi, compromettendo le funzioni respiratorie e causando altre complicanze.
Alcune manifestazioni della patologia possono essere l'irite (infiammazione dell'iride) e disturbi della conduzione cardiaca. I pazienti con
coinvolgimento sistemico significativo sono di solito maschi; la malattia abitualmente non si manifesta in forma grave nelle femmine.
Il trattamento medico si concentra sulla soppressione dell'infiammazione, con conseguente riduzione del dolore e mantenimento della mobilità. I
farmaci utilizzati sono i salicilati e gli antiinfiammatori non steroidei. Il trattamento chirurgico prevede anche una ricostruzione completa dell'anca.
Oltre a compiere una diagnosi relativa al dolore e all'auto-trattamento, l'infermiere prende nota delle attività che compromettono una buona
posizione e portamento. L'istruzione del paziente è diretta a mantenere la mobilità con esercizio regolare e con un programma di rafforzamento
muscolare.

Artrite reattiva Precedentemente conosciuta sotto il nome di sindrome di Reiter, l'artrite reattiva affligge principalmente i maschi giovani ed è
caratterizzata da uretrite, artrite e congiuntivite. Possono essere presenti anche dermatite e ulcerazioni della bocca e del pene. Spesso è presente un
dolore lombare.
Un altro tipo di artrite reattiva è quello associato a un'infezione enterica, in conseguenza a un episodio di diarrea causata da Shigella, Salmonella,
Campylobobacterium o Yersinia. Anche in questo caso i tre sintomi descritti sono presenti e possono anche comparire dopo un'infezione trasmessa
sessualmente. Nell'ultimo decennio è stata avanzata l'ipotesi che vi sia un'associazione genetica con l’antigene HLA-B 27.
ti trattamento dell'artrite reattiva è in genere indirizzato ai sintomi, con l'impiego di base di salicilati e farmaci antinfiammatori non steroidei. Nei
casi di infezione contratta sessualmente, l'infermiere può intervenire direttamente con il paziente o come tramite del medico, per introdurre
l'argomento dei partner sessuali e dell'uso di profilattici.
Ultimamente l'artrite reattiva è stata diagnosticata nelle persone con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).

Artrite psoriasica L'artrite psoriasi insorge in meno del 5-10% di pazienti che soffrono di psoriasi cutanea, ed è caratterizzata da sinovite,
poliartrite e spondilite. L'artrite psoriasica tende a essere lentamente progressiva. Quando le dita dei piedi e delle mani sono coinvolte, il gonfiore è
diffuso ed estremo. Le articolazioni interessate sono spesso sorprendentemente funzionali e solo minimamente sintomatiche.
I salicilati, gli antiinfiammatori non steroidei e i corticosteroidi di frequente procurano un miglioramento notevole dei sintomi vertebrali, cutanei
e articolari. Il methotrexate è impiegato nel trattamento della psoriasi e dell’infiammazione delle articolazioni.

Patologia degenerativa delle articolazioni (osteoartrosi)


L'osteoartrosi, definita anche malattia degenerativa articolare, è forse la più comune forma di patologia reumatica.
L'incidenza aumenta con l'età: la maggior parte delle persone con più di 65 anni ne è afflitta. L'osteoartrosi è caratterizzata da una perdita
progressiva della cartilagine dell'articolazione e da alterazioni reattive a livello dei margini articolari o dell'osso sottocondrale.
L'eziologia dell'osteoartrosi è sconosciuta, anche se si conoscono diversi fattori determinanti. Il processo degenerativo è direttamente relativo
all'aumentare dell'età, e spesso inizia nel terzo decennio di vita e raggiunge un apice tra i 50 e i 60 anni. All'età di 70, più dell'80% delle persone
soffre di qualche forma di degenerazione ossea. La patologia può essere associata ad attività ripetitive faticose, obesità, trauma precedente o lavoro
fisico pesante.

Fisiopatologia
La distruzione della cartilagine e la formazione di nuovo tessuto osseo sui bordi delle articolazioni sono le più comuni manifestazioni cliniche
della patologia. Queste alterazioni sono associate a cambiamenti biomeccanici e biochimici che avvengono in risposta alle lesioni delle articolari. Il
processo inizia con la degenerazione della matrice della cartilagine. Quando le articolazioni subiscono uno stress meccanico ripetuto, l'elasticità della
capsula dell'articolazione, la cartilagine e i legamenti si assottigliano. Il tessuto articolare viene ridotto e perde progressivamente la sua capacità di
ammortizzare gli urti. Lo spazio dell'articolazione si restringe e la stabilità viene compromessa. Quando la superficie articolare è distrutta, si
formano protuberanze ossee ai suoi margini, mentre la capsula e le membrane sinoviali si ispessiscono. La cartilagine degenera e si atrofizza, le ossa
si induriscono e ipertrofizzano le loro estremità articolari, i legamenti si calcificano. Ne risultano effusioni articolari sterili e sinovite secondaria.

Manifestazioni cliniche
La sintomatologia primaria comprende dolore, irrigidimento e riduzione della funzionalità. La rigidità, che è più evidente al risveglio, di solito
dura circa 30 minuti. La riduzione della funzionalità è dovuta al dolore e alla limitata possibilità di movimento prodotti dai mutamenti delle strutture
dell'articolazione.
Malgrado l'osteoartrosi si manifesti più di frequente nelle articolazioni che sostengono il peso (bacino, ginocchia, colonna cervicale e lombare),
vengono spesso coinvolte anche le articolazioni distali e prossimali interfalangee.
Vi può essere presenza di caratteristici noduli ossei, alla palpazione non sono di solito dolorosi, a meno che vi sia un'infiammazione. I nodi sulle
articolazioni interfalagee distali sono detti nodi di Heberden, quelli in posizione prossimale si chiamano nodi di Bouchard; gli ultimi sono più
frequenti nelle donne di mezza età, risultanti da traumi ripetuti.

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Valutazioni diagnostiche
Un esame fisico del sistema muscoloscheletrico indica indolenzimento e ispessimento delle articolazioni. Un esame radiografico
dell'articolazione in fase degenerativa mostra un'ipertrofia ossea, la formazione di «bocchi osteoartritici», la distruzione della cartilagine con
conseguente riduzione dello spazio articolare e rilevanti irregolarità nella struttura delle articolazioni. Gli esami plasmatici di laboratorio non hanno
utilità in questa patologia.

Trattamento
Il trattamento medico mira alla riduzione dei sintomi, dato che non esiste una terapia che fermi il processo degenerativo. Le modalità di
trattamento sono farmacologiche, di supporto e chirurgiche quando il dolore è intrattabile e la funzionalità è compromessa.
Il regime farmacologico consiste di analgesici e agenti antiinfiammatori. L'acetaminofene è utile per il suo effetto analgesico, mentre l'aspirina e
gli antiinfiammatori non steroidei agiscono sull'infiammazione. Le iniezioni di corticosteroidi sono utilizzate con cautela e solo quando si richiede
una terapia a breve termine per l'infiammazione acuta di articolazioni.
La terapia conservativa prevede l'uso del calore, una riduzione ponderale, evitare di usare eccessivamente l’articolazione, riposo, strumenti
ortotici per il supporto dell’articolazione infiammata (stecche e fasce rigide), e un programma di esercizi isometrici e di posizione. Una terapia
occupazionale e fisica possono aiutare nell'insegnamento di strategie di autogestione.

Piano di assistenza
Il paziente con osteoartrosi
Accertamento
Si raccoglie l'anamnesi per accertare il grado di mobilità e l'abilità del paziente a compiere le attività giornaliere. Dato che l'osteoartrosi si
localizza principalmente nelle articolazioni del sistema muscoloscheletrico che sostengono il carico, l'infermiere utilizza ispezione, palpazione e
movimento delle articolazioni per valutarne la funzionalità. Si osserva l'andatura del paziente, prendendo nota della eventuale presenza di spasmi
muscolari e crepitii. Si palpano le articolazioni per osservare gonfiore, effusione, ingrossamento e la presenza di nodi ossei. La palpazione può
provocare una risposta dolorosa. Un dolore che tende a peggiorare con l'attività e a migliorare con il riposo è il sintomo più comune di osteoartrosi, e
dovrebbe essere valutato attentamente ai fini di determinare l'effetto che ha sullo stato d'animo del paziente e sulla sua vita quotidiana.
Dopo l'ispezione e la palpazione si misura l'ampiezza di movimento possibile. Una sua riduzione suggerisce la necessità di ulteriore accertamenti
riguardo quell'area, quali interrogare il paziente sulla sua capacità di svolgere alcune funzioni quotidiane. Ci si riferisca alla tavola 50-2 per le aree a
cui dedicare speciale considerazione nel corso dell'esame fisico.

Diagnosi infermieristiche
Utilizzando i dati di valutazione ottenuti, le principali diagnosi infermieristiche per il paziente con osteoartrosi possono includere le seguenti:

 Dolore dovuto alla degenerazione articolare.


 Riduzione della mobilità fisica per la limitazione del movimento articolare.
 Lacune nella cura della propria persona per la limitazione dei movimenti.
 Difficoltà di adattamento ai cambiamenti di vita e di ruolo personale, reali o percepiti.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi I principali obiettivi del paziente possono essere il sollievo dal dolore e dal disagio, un miglioramento della mobilità e della resistenza
fisica, il conseguimento di un livello ottimale di indipendenza nelle attività della vita quotidiana.

Interventi infermieristici
Il Piano di assistenza infermieristica 50-1 delinea i principi di base dell'assistenza del paziente con osteoartrosi.

Sollievo dal dolore e disagio Le misure per ridurre il dolore e la rigidità delle articolazioni includono il riposo della parte afflitta, e la sua
protezione con stecche o un supporto deambulatorio. L'applicazione di calore e esercizi delicati di ampiezza del movimento possono ridurre la
rigidità. Può essere indicato un calo ponderale, per diminuire lo sforzo delle articolazioni che sostengo no il carico.
L'istruzione del paziente include l'auto-somministrazione di farmaci e lo studio di un piano di gestione secondo i principi di trattamento del
dolore.

Miglioramento della mobilità fisica e della resistenza L'istruzione del paziente include i motivi per equilibrare riposo e attività, l'importanza degli
esercizi per mantenere la mobilità e il tono muscolare.

Indipendenza nelle attività di self-care Sebbene non si verifichi un'importante deformità nell'osteoartrosi, il dolore articolare riduce il movimento
e l'abilità del paziente di prendersi cura di se stesso. Mezzi di assistenza come pinze per afferrare oggetti lontani, scarpe con stringhe elastiche,
allacciature di velcro, possono aiutare il paziente con limitate capacità di movimento ad essere più indipendente.

Adattamento positivo L'infermiere assiste il paziente nell'identificazione dell'impatto della patologia con il suo stile di vita. Si informa il paziente
del fatto che le alterazioni degenerative non sono necessariamente progressive e che il dolore non è da attribuire semplicemente all'età. Si identificano
i modelli di reazione e si incoraggia il supporto di persone care.

Valutazione
Risultati attesi
21
1. Il paziente nota un miglioramento nel livello di benessere:
a. Identifica i fattori che aumentano o influenzano il dolore.
b. Conosce e impiega le misure di gestione della terapia per il dolore.
2. Ottiene o mantiene la mobilità funzionale ottimale e si prende cura di se stesso indipendentemente o con l'uso di vari espedienti:
a. Descrive e utilizza i metodi per prevenire la perdita di mobilità.
b. Impiega tecniche o strumenti di supporto appropriati per aiutare la mobilità.
c. Identifica e usa metodi alternativi per soddisfare le necessita di cura personale.
3. Raggiunge un eccellente grado di indipendenza nella cura personale:
a. Mostra un'indipendenza eccellente nel nutrirsi, vestirsi, nell'igiene e nella cura personale.
b. Utilizza in modo appropriato i mezzi di assistenza necessari.
4. Mantiene un livello di adattamento ottimale:
a. Riconosce l'impatto che la patologia ha sulla sua vita, con attese realistiche dalla patologia e da se stesso.
b. Identifica e usa diversi meccanismi di reazione.

Riassumendo, l'osteoartrosi è una patologia che colpisce circe il 12% della popolazione, l'incidenza aumenta con l'età. Si manifesta con maggiore
frequenza in persone che sono obese o che hanno subito traumi ripetuti delle articolazioni. Il dolore, l'irrigidimento e la limitazione della mobilità
delle articolazioni sono i sintomi più comuni. Gli interventi infermieristici sono indirizzati alla riduzione dello stress e all'incoraggiamento
dell'autocura del paziente, alla sua indipendenza, al mantenimento della funzionalità e al miglioramento dell'autostima.

Artropatie da depositi di cristallini


Tra gli stati reumatici associati a patologie endocrine e metaboliche, i più frequenti sono quelli prodotti dall’accumulo di sali. Queste forme di
artrite sono causate da depositi di cristalli, come l'urato monosodico e il pirofosfato di calcio, nelle articolazioni.

Gotta
Tra le patologie prodotte da depositi di cristalli la più comune è costituita da una sindrome conosciuta sotto il nome di gotta. Le sue
manifestazioni includono: l'artrite gottosa acuta (attacchi ricorrenti di infiammazione articolare e periarticolare), tofi (accumulo di depositi cristallini
nei tessuti articolari, ossei, molli e cartilagini), La nefropatia gottosa, e i calcoli urinari di acido urico. La patologia si manifesta più spesso nei
maschi tra i 40 e i 60 anni.
L'eziologia della gotta sembra legata a un difetto genetico del metabolismo della purina con una secrezione eccessiva di acido urico, o a un difetto
renale che riduce l'escrezione dell'acido urico, oppure a una combinazione di entrambe. L'iperuricemia può essere primaria, in quel caso gli elevati
livelli di urati plasmatici o i depositi di urati possono essere conseguenza di un metabolismo difettoso dell'acido urico. L'uricemia primaria può essere
provocata da una dieta severa o da digiuno protratto, o legata a un'assunzione eccessiva di purina (crostacei e frattaglie), o ereditaria. Nella
iperuricemia secondaria, la gotta è la caratteristica patologica minore, secondaria a un numero di altre disfunzioni acquisite o genetiche, incluse le
malattie in cui si verifica un aumentato turnover cellulare (leucemia, mieloma multiplo, alcuni tipi di anemia, psoriasi) e una più rapida
degenerazione cellulare. Un'alterazione nella funzionalità tubulorenale, sia come causa prima che come effetto di alcuni farmaci (diuretici quali
tiazide e furosemide, salicilati in bassa dose ed etanolo), possono contribuire a una escrezione insufficiente dell'acido urico.

Fisiopatologia
L'iperuricemia (una concentrazione nel siero maggiore di 7.0 mg/dL, 0.4, mol/L) può causare un deposito di sali di urati. Gli attacchi di gotta
sembrano da mettere in relazione con un improvviso aumento o diminuzione del livello di acido urico del siero. Quando i sali urici precipitano
all'interno di un'articolazione, si verifica una reazione infiammatoria e un attacco di gotta.
Con il ripetersi degli attacchi, accumuli di cristalli di urati, detti toni, si depositano in aree periferiche del corpo, come l'alluce, le mani, le
orecchie. Si possono sviluppare una litiasi urica renale (calcoli renali) e una insufficienza renale secondaria.
Il ritrovamento di cristalli di urati nel liquido sinoviale di articolazioni asintomatiche suggerisce che altri fattori possano essere la causa della
reazione infiammatoria I cristalli di monosodio urato recuperati sono coperti da immunoglobine, principalmente IgG. La loro presenza sottolinea un
processo di fagocitosi dei cristalli, dimostrando quindi una risposta immunologica.

Manifestazioni cliniche
Possono essere identificati quattro stadi di gotta: iperuricemia asintomatica, artrite gottosa acuta, gotta intercritica e gotta tofacea cronica.

Iperuricemia Meno di uno su cinque pazienti uremici sviluppano a un certo punto segni chimici di un deposito di cristalli di urati. L'insorgenza di
gotta è in rapporto diretto alla durata e alla gravità dell'iperuricemia.

Artrite gottosa acuta L'artrite acuta gottosa è una delle manifestazioni cliniche iniziali più comuni. Nella maggior parte dei pazienti (75%)
l'articolazione più frequentemente interessata è la metatarsofalangea dell'alluce, ma anche l'area tarsale, la caviglia o il ginocchio possono essere
coinvolti.
Un attacco acuto può essere precipitato da un trauma, dall'assunzione di alcolici, o di farmaci, da uno stress chirurgico o da una malattia. La sua
manifestazione improvvisa di solito si verifica di notte, il paziente si sveglia con un dolore acuto, arrossamento, gonfiore e calore nell’articolazione
colpita. I primi attacchi tendono a scomparire in 3-10 giorni anche senza trattamento; segue un periodo asintomatico, fino all'attacco successivo che
può non verificarsi per mesi o anni. Tuttavia, con il tempo, gli attacchi tendono a manifestarsi più di frequente, a coinvolgere più articolazioni e a
durare più a lungo.

Gotta intercritica Lo stadio intercritico della gotta è il periodo asintomatico tra due attacchi.

Gotta tofacea cronica I tofi sono di solito evidenti dopo circa 10 anni dall'insorgenza della gotta. Circa il 50% dei pazienti che non ricevono un
trattamento adeguato sviluppa depositi tofacei. La presenza di tofi di solito indica episodi infiammatori più gravi e più frequenti; ne è associata anche
22
una concentrazione maggiore di acido urico plasmatico. I tofi si formano più comunemente nella sinovia, nella borsa olecranica, nell'osso
sottocondrale, nei tendini infrapatellari e di Achille, nel tessuto sottocutaneo della superficie dell'estensore dell'avambraccio e nelle articolazioni
relative. Sono anche stati trovati nelle pareti dell’aorta, nelle valvole cardiache, nella cartilagine nasale e auricolare, nelle palpebre, cornee e sclere.
L'ingrossamento delle articolazioni può causare una perdita di mobilità.

Patologia renale
Nei pazienti con gotta possono insorgere complicanze parenchimali e calcoli renali. Il rischio di urolitiasi è maggiore in essi, e l'incidenza
raddoppia quando la gotta è secondaria. La formazione di calcoli è in relazione a un aumento dell'acido urico nel siero, dell'acidità dell'urina e della
concentrazione urinaria.

Trattamento
Si trattano l'iperuricemia, i tofi, la distruzione delle articolazioni e le disfunzioni renali dopo la remissione del processo infiammatorio. Gli agenti
uricosurici, il probenecid e il sulfinpirazone correggono l'iperuricemia e dissolvono i depositi di urati. Anche l'allopurinolo è efficace, ma di uso
limitato per il rischio di tossicità. Gli agenti uricosurici sono i farmaci più indicati per abbassare i livelli di urati nel siero. Quando il paziente soffre di
insufficienza renale o di calcoli (o ne è a rischio maggiore), si prescrive allopurinolo.
L'assistenza infermieristica del paziente con gotta rifletterà lo stadio di manifestazione della patologia. È molto probabile che l'infermiere si trovi
ad assistere il paziente che soffre di un attacco acuto di gotta. La valutazione include un'anamnesi che comprenda l'assunzione di alcolici, la dieta,
l'adesione alle precedenti prescrizioni per la patologia stessa. Si deve fare il possibile per proteggere l'area interessata da traumi, muoversi con cautela
intorno al letto ed evitare di usare coperte pesanti. Può essere necessario istruire il paziente sulla fisiopatologia e sull'autotrattamento della gotta. Una
mancata adesione alla prescrizione di un programma di prevenzione può costituire un problema da affrontare in ogni stadio della patologia. Nello
stadio cronico vi può essere una compromissione dell’integrità cutanea relativo alle alterazioni della struttura articolare, per la presenza di tofi. La
prevenzione include un’igiene cutanea meticolosa e attenta a evitare lesioni alla zona tofacea.
I risultati attesi dell'intervento infermieristico dovrebbero includere la gestione da parte del paziente del dolore nell'area interessata, il
mantenimento dell'integrità cutanea e l'adesione al programma di prevenzione.

Patologia da deposito di cristalli di fosfato di calcio


La pseudogotta, o patologia di deposito di fosfato di calcio, è un'altra malattia che concerne il deposito di cristalli. Il termine usato per descrivere
l'aspetto radiologico della cartilagine calcificata delle articolazioni è condrocalcinosi. A differenza della gotta, non esiste una possibilità di rimuovere
questi cristalli dalle articolazioni. Gli attacchi acuti nelle grandi articolazioni possono essere trattati con aspirazione e iniezioni intrarticolari di
corticosteroidi. Si impiegano spesso antiinfiammatori non steroidei.

Reumatismo non articolare


Fibromialgia
Chiamata a volte fibrosità (erroneamente perché non vi è infiammazione), questa è una patologia cronica sottovalutata, caratterizzata da un dolore
muscoloscheletrico diffuso, affaticamento, rigidità al risveglio e disturbi del sonno. Malgrado molti pazienti si lamentino di dolori articolari e
possano presentare un lieve indolenzimento nell'area, non vi è evidenza di gonfiore, di infiammazione o di degenerazione. Tuttavia i pazienti
presentano molteplici aree specifiche di indolenzimento. Tra le cause ipotetiche di questa patologia vi sono le alterazioni del sonno non-REM, gli
stress meccanici della colonna lombare e cervicale, i disturbi psicologici e le disfunzioni del sistema nervoso centrale concernenti le endorfine e le
encefaline. La fibromialgia non è progressiva.
La difficoltà della diagnosi e la natura cronica del dolore rendono l'assistenza infermieristica particolarmente importante. Il sostegno del paziente
può essere effettuato rassicurandolo che, sebbene il dolore possa essere acuto, la fibromialgia non causa deformità o invalidità, e che il dolore può
essere controllato. Gli antidepressivi triciclici possono essere prescritti prima di addormentarsi, per aumentare i periodi di sonno non-REM.
L'obiettivo è di mantenere l'attività e aiutare il paziente ad apprendere come trattare il dolore (continuare l’attività malgrado il dolore). un
programma di esercizio regolare, come camminare, mantiene il tono muscolare. Le tecniche di rilassamento e di gestione dello stress sono una parte
importante del trattamento.

Patologie dei tessuti molli


Vi è una grande varietà di patologie che interessano i tessuti molli, a cui spesso ci si riferisce con il termine reumatismi. Queste includono la
borsite, la tendinite, i dolori lombari, i reumatismi psicogeni, gli stiramenti cronici dei legamenti e dei muscoli e molte altre patologie. Il trattamento è
diretto alla riduzione dei sintomi locali.

Sommario del capitolo


Le patologie reumatiche sono di natura sistemica e autoimmunitaria. Il processo patologico è l'infiammazione. Quelle patologie reumatiche che
sono più localizzate riflettono la degenerazione di porzioni specifiche del sistema muscoloscheletrico. Con l'esclusione delle artropatie da deposito di
cristalli, come la gotta, o delle forme artritiche infettive, l'eziologia è sconosciuta, ma si ritiene derivi da una combinazione di fattori genetici,
ambientali e forse virali. Le patologie reumatiche includono una gamma di malattie che variano in manifestazione e gravità. La loro diversità richiede
una particolare attenzione da parte dell’infermiere nell'identificare la condizione del paziente, piuttosto che quella della patologia, per arrivare a una
diagnosi infermieristica e applicare gli interventi appropriati, con attese realistiche.

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