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49 Valutazione e trattamento dei pazienti con allergie................................................................................................................................

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Le reazioni allergiche: principi fisiologici...........................................................................................................................................2
Immunità..................................................................................................................................................................................................2
Allergia....................................................................................................................................................................................................2
Le cellule B e le immunoglobine.............................................................................................................................................................2
Le cellule T..........................................................................................................................................................................................2
Ipersensibilità...........................................................................................................................................................................................3
Reazioni di tipo I (anafilassi o ipersensibilità immediata)......................................................................................................................3
Reazioni di tipo II (citotossiche)..............................................................................................................................................................3
Reazioni di tipo III (mediate dai complessi immunitari).........................................................................................................................3
Reazione di tipo IV (ipersensibilità ritardata).........................................................................................................................................4
Mediatori dell'ipersensibilità immediata..............................................................................................................................................4
MEDIATORI PRIMARI.....................................................................................................................................................5
Patologie allergiche atopiche...............................................................................................................................................................5
Principi.....................................................................................................................................................................................................5
Accertamento...........................................................................................................................................................................................6
Valutazione diagnostica...........................................................................................................................................................................6
Conta ematica differenziale completa.........................................................................................................................................6
Conta totale di eosinofili..............................................................................................................................................................6
Campioni per la conta degli eosinofili.........................................................................................................................................6
Livelli totali di IgE nel siero........................................................................................................................................................6
Test allergici cutanei....................................................................................................................................................................6
Test di provocazione (allergologici)........................................................................................................................................................7
Test di radioallergoassorbimento.............................................................................................................................................................7
Rinite allergica.........................................................................................................................................................................................7
Fisiopatologia..........................................................................................................................................................................................7
Manifestazioni cliniche............................................................................................................................................................................8
Valutazione diagnostica...........................................................................................................................................................................8
Trattamento..............................................................................................................................................................................................8
Terapia di non esposizione (evitare gli allergeni)........................................................................................................................8
Terapia farmacologica.................................................................................................................................................................8
Immunoterapia.........................................................................................................................................................................................8
Piano di assistenza...........................................................................................................................................................................9
Il paziente con rinite allergica..............................................................................................................................................................9
Accertamento...........................................................................................................................................................................................9
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................9
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................9
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................9
Valutazione............................................................................................................................................................................................10
Eziologia................................................................................................................................................................................11
Dermatosi allergiche..................................................................................................................................................................................11
Dermatite da contatto.............................................................................................................................................................................11
Dermatite atopica...................................................................................................................................................................................11
Dermatite medicamentosa (reazioni a farmaci).....................................................................................................................................12
Orticaria ed edema angioneurotico........................................................................................................................................................12
Angioedema ereditario...........................................................................................................................................................................12
Allergie alimentari.................................................................................................................................................................................12
Patologie del siero..............................................................................................................................................................................12
Manifestazioni cliniche..........................................................................................................................................................................12
Anafilassi...........................................................................................................................................................................................13
Tipi di reazioni.......................................................................................................................................................................................13
Trattamento............................................................................................................................................................................................13
Sommario del capitolo.......................................................................................................................................................................13

49 Valutazione e trattamento dei pazienti con allergie


Il corpo umano è minacciato da una quantità di potenziali invasori, per la maggior parte organismi microbici, che mettono costantemente alla
prova le sue difese. Quando questi organismi riescono a vincere le sue difese, entrano in competizione con il corpo e, se arrivano a diffondersi senza
opposizione, sconvolgono i sistemi enzimatici e distruggono i tessuti vitali. Per proteggersi da questi attacchi, il corpo ha un elaborato sistema di
difesa. La prima linea di difesa è costituita dalle cellule epiteliali che rivestono il derma e le mucose degli apparati respiratorio, gastrointestinale e
urogenitale. La struttura, la continuità e la resistenza alla penetrazione di queste superfici sono i deterrenti iniziali dell'invasione.

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Uno dei meccanismi di difesa più efficaci del corpo è la sua capacità di munirsi rapidamente di strumenti (gli anticorpi) designati
individualmente per la difesa da uno specifico aggressore, costituito, a sua volta, da proteine specifiche dette antigeni. Gli anticorpi reagiscono agli
antigeni in vari modi: (1) rivestendone la loro superficie, se sono sostanze particolari, (2) neutralizzandoli, se sono tossici, o (3) facendoli precipitare
dalla sostanza in cui sono dissolti, se sono liquidi. In ogni caso gli anticorpi preparano gli antigeni per l'azione dei fagociti del sangue e dei tessuti.

Le reazioni allergiche: principi fisiologici


Immunità
Alcune persone nascono con la capacità di resistere all’invasione di certi tipi di corpi estranei, la maggior parte delle persone tuttavia acquisisce
tale capacità. Si può acquisire un'immunità in due modi. (1) per immunizzazione attiva acquisita, quando una sostanza antigene la cui capacità di
produrre una patologia sia stata soppressa viene iniettata nel corpo (è il caso dei vaccini); e (2) per immunizzazione acquisita passiva, in cui la
resistenza viene ottenuta iniettando del siero contente anticorpi di un donatore sensibilizzato (per es. la gammaglobulina umana).

Allergia
Un'allergia è una risposta inappropriata del sistema immunitario a una sostanza che è normalmente innocua. La reazione allergica è la
manifestazione di un tessuto danneggiato che origina dall'interazione tra anticorpo e antigene. Quando il corpo viene invaso da un antigene, cioè da
una proteina che è riconosciuta come estranea, inizia una serie di attività il cui scopo è di rendere l'invasore innocuo, distruggendolo e liberando
l'organismo da esso. La risposta linfocitaria agli antigeni porta spesso alla formazione di anticorpi. Una comune reazione allergica avviene quando il
sistema immunitario di una persona che è suscettibile risponde aggressivamente a una sostanza normalmente non dannosa (per es. la polvere o il
polline). La produzione di mediatori chimici nel corso della reazione dà insorgenza a sintomi che vanno da un lieve disagio a manifestazioni
potenzialmente mortali.
Il sistema immunitario è composto di molte cellule, di molti organi e di sostanze da essi secrete, questi elementi devono funzionare
contestualmente per assicurare una risposta difensiva adeguata in presenza di una sostanza estranea (per es. virus, batteri, altre sostanze tossiche),
senza distruggere i tessuti del corpo stesso con una reazione eccessivamente violenta.

Le cellule B e le immunoglobine
Un tipo di linfociti, le cellule B o linfociti B, sono programmati per produrre un anticorpo Specifico. Quando una cellula B incontra un particolare
antigene, stimola la produzione di cellule plasmatiche. L'effetto di questa reazione all'antigene è di causare una produzione di anticorpi che hanno la
funzione di distruggere ed eliminare l’antigene.
Gli anticorpi che sono prodotti dai linfociti e dalle cellule plasmatiche in risposta a uno stimolo immunogenico, sono costituiti da un gruppo di
proteine del siero, dette immunoglobine. Esse possono trovarsi nei linfonodi, nelle tonsille, nell'appendice e nelle placche di Peyer del tratto
intestinale, o nella circolazione sanguigna e linfatica. Questi anticorpi si legano con l'antigene in modi particolari, che possono essere paragonati a
una chiave che corrisponde a una serratura. Gli antigeni (come chiavi) corrispondono solamente a certi anticorpi (come serrature); per questa ragione
si usa il termine specificità parlando della reazione di un anticorpo con un specifico antigene. Vi sono molte complessità e variabili in questi sistemi
di risposta.
Le molecole degli anticorpi sono bivalenti, cioè hanno due siti di combinazione, per cui spesso stabiliscono un legame crociato tra due gruppi di
antigeni, provocando una loro coesione (agglutinazione). In questo modo si rimuovono rapidamente gli antigeni. L'agglutinazione è il modo usato per
determinare il gruppo sanguigno negli esami di laboratorio.
Esistono cinque categorie di immunoglobine: IgE, IgD, IgG, IgM e IgA. Gli anticorpi delle classi IgM, IgG e IgA hanno funzioni protettive
ben definite e stabilite come la neutralizzazione delle tossine, la precipitazione, l’agglutinazione e la lisi dei batteri e delle sostanze estranee.

 I livelli di IgE sono particolarmente elevati nei disturbi allergici e in alcune infezioni parassitarie. Le cellule che producono IgE
sono situate nel tratto respiratorio e nella mucosa intestinale. Due o più molecole di IgE si combinano con un allergene e inducono i
mastociti e i basofili a produrre istamina, serotonina, chinina, le sostanze a reazione lenta dell’anafilassi (SRS-A), e i fattori
neutrofili. Questi mediatori producono le reazioni allergiche cutanee, asmatiche e della febbre da fieno.
 La immunoglobina IgD funziona come un recettore sui linfociti B. La IgD può essere trovata in quantità minime nel siero.
 La IgG è la principale immunoglobina che risponde alla riesposizione a un antigene, è la seconda nella risposta immunitaria alla
comparsa di un antigene. La IgG si trova nei liquidi extravascolari del corpo, come la linfa, il liquido cerebrospinale, il liquido
sinoviale e quello peritoneale.
 La IgM è il principale anticorpo coinvolto nella risposta immunitaria, è il primo a reagire alla comparsa di un antigene. iena delle
funzioni delle IgM è di legarsi con antigeni virali e batterici presenti nella circolazione. Le IgM e IgG operano insieme nella risposta
contro la tossina tetanica, il veleno dei serpenti e nel botulismo.
 La IgA esiste in due forme: quella plasmatica e quella secretoria. La IgA del siero costituisce il 10-15% del totale delle sue
immunoglobine. La IgA secretoria, che è in quantità maggiori, è concentrata nelle secrezioni esocrine come la saliva, il sudore, le
lacrime, il colostro e le secrezioni urogenitali, gastrointestinali e del tratto respiratorio.

Le cellule T
Le cellule T o linfociti T, il secondo tipo di linfociti, svolge un importante ruolo nel sistema immunitario, quello di assistere le cellule B nella
produzione degli anticorpi. Le cellule T hanno la funzione di liberare sostanze dette linfochine, che aiutano la risposta immunitaria inducendo la
crescita delle cellule, attivandole, dirigendo il corso delle loro attività, distruggendo le cellule aliene e stimolando i macrofagi. I macrofagi
digeriscono gli antigeni e li presentano alle cellule T; essi iniziano la risposta immunitaria e assistono nella rimozione delle cellule e di altri rifiuti.
Antigene è qualsiasi sostanza che stimoli una risposta immunitaria e che reagisca con gli anticorpi o le cellule T sensibilizzate. Gli antigeni, che
sono importanti in relazione all'ipersensibilità immediata, sono divisi in due gruppi: gli antigeni a proteina completa e le sostanze a basso peso

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molecolare. Gli antigeni a proteina completa, come il polline, il siero di cavallo e i frammenti di tessuti animali, stimolano una risposta di tipo
Morale, in cui è predominante il ruolo degli anticorpi, che circolano principalmente nel siero e nella linfa.
Le sostanze a basso peso molecolare, come i farmaci funzionano come antigeni incompleti (apteri) che si legano alle proteine dei tessuti e del
sangue producendo dei complessi che danno il via a una risposta anticorpale. La produzione dell'anticorpo IgE specifico per un antigene richiede una
comunicazione tra i macrofagi e le cellule T e B. La sensibilizzazione allergenica comincia quando un allergene viene assorbito attraverso il tratto
respiratorio, intestinale e cutaneo. Il macrofago muta l'antigene e lo presenta alle appropriate cellule T. I linfociti B, sotto l'influenza dei linfociti T,
maturano in plasmacellule secernenti immunoglobine IgE, le quali sintetizzano ed emettono anticorpi più specifici per l’antigene (fig. 49-1).
La stimolazione allergenica inizia con la formazione da parte di un antigene di un legame crociato con due o più molecole IgE, vincolate a
cellule. Le mastcellule allora degradano e rilasciano mediatori; i mediatori più importanti sono l'istamina, i leucotrieni, i fattori chemiotattici
eosinofili dell'anafilassi, i fattori che attivano le piastrine, le bradichinine, la serotonina e le prostaglandine che stimolano il sistema del complemento.
Il rilascio di questi mediatori è responsabile dell'insorgenza dei sintomi associati alle reazioni allergiche. Si veda la tabella 49-1 per una descrizione
delle azioni dei mediatori chimici.

Ipersensibilità
Una reazione di ipersensibilità di solito non avviene alla prima esposizione a un allergene; tale risposta si verifica quando la sensibilità di un
individuo predisposto è stimolata da una riesposizione. La sensibilizzazione permette la risposta umorale e l'accumulo di anticorpi. Le reazioni di
ipersensibilità sono state classificate in quattro tipi da Gell e Coombs, secondo le diverse immunopatogenesi (iella malattia. La maggior parte delle
allergie sono state identificate come di tipo I o IV.

Reazioni di tipo I (anafilassi o ipersensibilità immediata)


Questa è un'ipersensibilità immediata, anafilattica: avviene entro pochi minuti dall'esposizione all'antigene. Quando i mediatori chimici
continuano a essere liberati, si ha una reazione prolungata che può continuare per 24 ore. Questo meccanismo è mediato dagli anticorpi IgE. Una
reazione di tipo I implica un'esposizione precedente all’antigene specifico, che abbia stimolato le cellule plasmatiche a produrre gli anticorpi IgE.
Questo avviene nei linfonodi con l'aiuto delle cellule T adiuvanti. Gli anticorpi IgE si legano alla membrana dei recettori delle mastcellule che si
trovano nel tessuto connettivo e nei basofili. Durante la riesposizione, gli antigeni si legano agli anticorpi IgE adiacenti, iniziando una reazione
cellulare che attiva la degranulazione e il rilascio dei mediatori chimici (istamina, leucotrieni, fattori chemiotattici eosinofili dell'anafilassi).
I mediatori chimici (fig. 49-1) vengono classificati come primari, presenti nelle mastcellule e basofili, o come secondari, prodotti in risposta ai
primari. I mediatori primari sono responsabili per i sintomi di reazioni di tipo I, cioè affliggono la cute, i polmoni e il tratto gastrointestinale. I
sintomi clinici sono determinati dalla quantità di allergeni
e di mediatori liberati, dalla sensibilità dell'organo coinvolto e della via di accesso dell'allergene. Le reazioni di tipo I si dividono in anafilattiche
locali o sistemiche. Esempi di anafilassi locale sono l'asma estrinseca bronchiale, la febbre da fieno e la congiuntivite allergica. L'anafilassi sistemica
è più gravò e avviene in reazione a particolari farmaci, cibi e punture d'insetto. I sintomi includono orticaria, angioedema, prurito, eritema,
ipotensione, shock, aritmia cardiaca, edema laringeo, nausea, vomito, diarrea e incontinenza (la reazioni anafilattiche sono descritte più estesamente
verso la fine del capitolo).

Reazioni di tipo II (citotossiche)


Il tipo II comporta il legame di anticorpi IgG o IgM agli antigeni vincolati alle cellule. il risultato di questo legame e un'attivazione a catena del
complemento, e la distruzione della cellula a cui l'antigene si lega. Le reazioni di tipo Il sono implicate nella miastenia grave, nell'anemia perniciosa,
nella sindrome di Goodpasture, nell'anemia emolitica immunitaria e nelle patologie emolitiche da incompatibilità Rh nei neonati.

Reazioni di tipo III (mediate dai complessi immunitari)


I complessi immunitari si formano quando gli antigeni si legano agli anticorpi e vengono rimossi dalla circolazione mediante l'azione dei fagociti.
Quando questi complessi si depositano nei tessuti o nell'endotelio vascolare, due fattori possono contribuire al danno: la quantità di complessi
circolanti e la presenza di amino vasoattive. Ne risulta un aumento della permeabilità dei vasi e un danno ai tessuti. I meccanismi di tipo III sono
associati al lupus eritematoso, all'artrite reumatoide. alla malattia da siero, a certe forme di nefrite e a particolari aspetti dell'endocardite batterica.

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Reazione di tipo IV (ipersensibilità ritardata)
Questa reazione è anche conosciuta come ipersensibilità cellulare, e avviene 24-72 ore dopo l'esposizione all’allergene. Le cellule T sensibilizzate
e i macrofagi ne sono i mediatori. ton esempio di questa reazione è l'effetto dell’iniezione sottocutanea di un antigene tubercolare o di un derivato
della proteina purificata. Le cellule T sensibilizzate reagiscono con l'antigene nel punto di iniezione o in prossimità. Il rilascio delle linfochine attrae
attiva e trattiene i macrofagi sul posto; i lisozimi rilasciati dai macrofagi causano un danno dei tessuti. L'edema e la fibrina sono responsabili della
reazione positiva alla tubercolina. La dermatite da contatto c causata dall'esposizione a tossine fitogeniche e agli allergeni contenuti in cosmetici,
cerotti, eccipienti di farmaci per uso topico. La prima esposizione provoca una sensibilizzazione; una riesposizione produce delle reazioni di
ipersensibilità a causa dell'attività delle cellule cutanee di Langerhans sulle molecole a basso peso del farmaco, o sugli apteni legati alle proteine o ai
portatori. I sintomi che insorgono possono essere prurito, eritema ed eruzioni edematose.

Mediatori dell'ipersensibilità immediata


Quando le mastcellule vengono stimolate dagli antigeni, vengono secreti alcuni potenti mediatori chimici che provocano una serie di reazioni
fisiologiche che danno origine ai sintomi di ipersensibilità immediata.
I principali mediatori sono:
1. Istamina. L'istamina ha un ruolo importante nella regolazione della risposta immunitaria. Gli effetti dell'istamina su alcuni dei principali
organi comprendono: (1) la contrazione della muscolatura liscia bronchiale che provoca una respirazione sibilante e broncospasmo, (2) la
dilatazione delle venule e la contrazione dei vasi di calibro maggiore, che causano eritema, edema e orticaria, e (3) un'aumentata secrezione
delle cellule mucose e gastriche, che provoca diarrea. L'istamina agisce su molti organi attraverso due tipi di recettori: H l e H2. I recettori
dell'istamina sono presenti su diversi tipi di linfociti, in particolare le cellule soppressorie dei linfociti T e i basofili. I recettori H l si trovano
principalmente nelle cellule del muscolo liscio bronchiolare e vascolare; vengono impiegati nel trattamento delle patologie allergiche. I
recettori H2 sono situati nelle cellule parietali gastriche e sono utilizzati in farmacologia per inibire le secrezioni gastriche nelle persone con
ulcera peptica. Gli antistaminici sono classificati a seconda dei recettori su cui agiscono. La difenidramina (Allergan) è un esempio di
medicinale antistaminico che manifesta affinità per i recettori H 1; mentre la cimetidina, un altro agente farmacologico, agisce sui ricettori
H2.
2. Leucotrieni. I leucotrieni sono i mediatori chimici che danno il via alla risposta infiammatoria. Uno di questi, la sostanza ana-filattica a
reazione lenta, è conosciuta da tempo per la sua capacità di produrre spasmi prolungati dei bronchioli. Messi a confronto con l'istamina, i
leucotrieni sono da 100 a 1.000 volte più potenti nel produrre questi spasmi. Molte delle manifestazioni infiammatorie possono venire
attribuite in parte ai leucotrieni.
3. Fattore eosinofilo chemiotattico dell'anafilassi. Questo fattore viene formato nelle mastcellule e viene secreto dopo la de granulazione per
inibire l'azione dell'istamina e dei leucotrieni.
4. Fattore attivante delle piastrine. Questo fattore è responsabile dell'iniziale aggregazione delle piastrine nelle sedi di reazione di
ipersensibilità immediata; inoltre causa le contrazioni bronchiali e aumenta la permeabilità vascolare. Un'altra delle sue funzioni è quella di
attivare il fattore XII (di Hageman) che induce la formazione delle bradichinine.
5. Bradichinine. Le bradichinine causano la contrazione del muscolo liscio dei bronchi e dei vasi sanguigni. Esse producono un aumento della
permeabilità dei capillari, che si manifesta con un edema. Le bradichinine stimolano le cellule delle fibre nervose e producono la sensazione
di dolore.
6. Serotonina. La serotonina viene secreta durante l’aggregazione delle piastrine, causando le contrazioni del muscolo liscio bronchiale.
7. Prostaglandine. Le prostaglandine producono contrazioni del muscolo liscio, vasodilatazione e aumentano la permeabilità dei capillari. La
febbre e il dolore che si verificano in un'infiammazione sono dovute in parte all'azione delle prostaglandine.

La tabella 49-1 riassume l'azione dei mediatori primari e secondari.

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TABELLA 49-1 Mediatori chimici dell'ipersensibilità.
Mediatori Azione
MEDIATORI PRIMARI
(presenti nelle mastcellule e basofili)
Istamina (presenti nelle mastcellule) Vasodilatazione
Contrazioni dei muscoli lisci
Aumentata permeabilità vascolare
Secrezioni mucose più abbondanti
Fattore eosinofilo chemiotattico dell'anafilassi Attrae gli eosinofili
(presente nelle mastcellule)
Fattore attivante delle piastrine Contrazioni dei muscoli lisci
(necessita la sintesi di mastcellule neutrofili e macrofagi) Induce l'aggregazione delle piastrine e le secrezione della
serotonina e istamina

Prostagiandina (derivati chimici dall'acido arachidonico; Serie D e F: contrazione dei bronchi


richiede una sintesi cellulare) Serie E: dilatazione bronchiale
Serie D E e F: vasodilatazione

Callicreina dei basofilli (prodotta nelle mastcellulle) Libera le bradichinine che provocano:
a. Costrizione bronchiale
b. Vasodilatazione
c. Stimolazione dei nervi
MEDIATORI SECONDARI
(precursori inattivi che vengono formati o secreti in risposta ai
mediatori primari)
Bradichinine (derivate dal precursore chininogeno) Contrazione dei muscoli lisci
Aumentata permeabilità vascolare
Stimola i recettori del dolore
Aumenta la produzione di muco

Serotonina (prodotta nelle piastrine) Contrazione dei muscoli lisci


Maggiore permeabilità vascolare

Eparina (prodotta nelle mastcellule) Anticoagulante

Leucotrieni (derivati dall'acido arachidonico e attivati dalla Contrazione dei muscoli lisci
granulazione delle mastcellule) C D e E, e sostanze Maggiore permeabilità vascolare
anafilattiche a reazione lenta.

Patologie allergiche atopiche


Principi
Le atopie sono processi mediati dalla ipersensibilità immediata IgE. Circa il 10-20% della popolazione è afflitta da qualche tipo di allergia; i
fattori ereditari hanno un peso nella suscettibilità a questi disturbi. Le patologie definite atopiche sono: (1) l'anafilassi, (2) la rino-congiuntivite
allergica, (3) l'orticaria e l'angioedema, (4) l'asma, (5) le allergie gastrointestinali e (6) la dermatite atopica.

1. Anafilassi. L'anafilassi è la più seria delle patologie allergiche atopiche. L'antigene viene di solito introdotto per via parenterale
(iniezioni di penicillina, puntura di insetto), o attraverso l'ingestione di pesce. L'attività mediata da anticorpi IgE, ha tre fasi: (1)
l'antigene si attacca all'anticorpo IgE, che si trova sulla membrana delle mastcellule e dei basofili, producendo un legame incrociato
degli anticorpi sensibilizzati, che attivano queste cellule; (2) le mastcellule e i basofili attivati secernono grandi quantità di mediatori; e
(3) gli effetti del rilascio di questi mediatori provoca la manifestazione clinica di broncospami, orticaria e shock.
2. Rino-congiuntivite allergica La rino-congiuntivite atipica è la patologia atopica più frequente, che affligge circa il 15% della
popolazione. Viene mediata dalle lgE prodotte sotto le superfici mucose degli occhi e del naso. Un antigene aereo viene a contatto con
le mastcellule sensibilizzate dalle IgE e induce una de granulazione che causa un'anafilassi delle membrane nasali e congiuntive. I
sintomi includono congestione nasale, secrezione acquosa incolore, starnuti parossistici, prurito nasale. edema congiuntivale,
lacrimazione e prurito.

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3. Orticaria e angioedema. L'orticaria e l'angioedema sono di solito temporanei e durano approssimativamente 6 settimane. Questi sintomi
sono di solito in relazione all'assunzione di cibo o farmaci.
4. Asma. L'asma è una manifestazione di ipersensibilità immediata dei polmoni. I broncospasmi si manifestano dopo l’esposizione
naturale ad antigeni o in seguito alle prove di stimolazione bronchiale (L'asma è esposta in dettaglio nel capitolo 26).
5. Allergie gastrointestinali. I sintomi comuni ali esposizione di antigeni nel cibo sono nausea, crampi, vomito e diarrea. L'allergia
gastrointestinale può essere mediata dall'ipersensibilità IgE.
6. Dermatite atopica. La dermatite atopica affligge circa il 10% della popolazione. Queste eruzioni cutanee simili a un eczema sono
spesso associate alle patologie atopiche di asma e di rinite.

Accertamento
Un'anamnesi allergologica esauriente fornisce i dati necessari alla diagnosi e al trattamento dei pazienti con patologie allergiche. Le schede tipo
standardizzate per la valutazione (tav. 49-1) sono utili per raccogliere e organizzare queste informazioni.
Si prende nota dei livelli di disagio e di malessere causati al paziente dai sintomi che lamenta, e di un loro miglioramento, con o senza un
trattamento. Si osserva se sia possibile mettere i sintomi in relazione a luoghi e periodi particolari per una valutazione di una possibile esposizione ad
allergeni.

Valutazione diagnostica
La valutazione del paziente con disturbi allergici di solito comprende gli esami ematici, i prelievi delle secrezioni organiche, i test cutanei e
radioallergoassorbimento (RAST).
I risultati degli esami ematici di laboratorio forniscono i dati di supporto per una diagnosi di patologie allergiche, ma non sono il criterio
principale di valutazione. Le prove iniziali possono includere:

Conta ematica differenziale completa


La conta dei leucociti di solito è normale, con una eccezione negli stati infettivi. Gli eosinofili, una varietà di leucociti, costituiscono l '1-3% del
loro numero totale. Un valore tra il 5 e il 15% non è specifico, ma suggerisce una reazione allergica.

 Eosinofilia moderata. Nei pazienti con disturbi allergici si trova che il 15-40% dei leucociti nel sangue è costituito da eosinofili; la
stessa percentuale è presente nei casi di neoplasia maligna, di immunodeficienza, di infezioni parassitarie, di dialisi peritoneale e di
patologia cardiaca congenita.
 Eosinofilia grave. Nella sindrome idiopatica ipereosinofilica si riscontra che il 50-90% dei leucociti ematici può essere composto da
eosinofili.

Conta totale di eosinofili


Si effettua una conta accurata degli eosinofili mediante un liquido speciale che emolizza gli eritrociti e colora gli eosinofili.

Campioni per la conta degli eosinofili


Durante gli episodi sintomatici, le secrezioni nasali, congiuntivali e l'escreato dei pazienti con sintomatologia atopica di solito rivelano la
presenza di eosinofili.

Livelli totali di IgE nel siero


Valori totali elevati di IgE del siero sostengono la diagnosi di patologia atopica; tuttavia non si può escludere la patologia allergica anche se i
valori sono normali. Le prove più sensibili sono il test di radioimmunoassorbimento (PRIST) e il dosaggio immunoenzimatico (ELISA). Le
indicazioni per effettuare esami che determinino i livelli di IgE possono essere:

 Valutazione di immunodeficienza.
 Valutazione di reazione allergica a farmaci.
 Screening iniziale di laboratorio per aspergillosi broncopolmonare.
 Sospetto di allergia per i bambini con bronchiolite.
 Differenziazione tra eczema atopico e non.
 Differenziazione tra asma e riniti atopiche e non atopiche.

Test allergici cutanei


Gli esami cutanei comportano l'inoculazione sottocutanea (o l'applicazione superficiale), in sedi distinte, di diverse soluzioni che contengano
ciascuna un particolare tipo di allergeni (pollini inclusi) che possono essere coinvolti nella patologia del paziente. Il significato clinico di una
reazione positiva (arrossamento ed edema) è da interpretare in base all'anamnesi, ai sintomi e ai risultati di altri test.
Gli esami cutanei convalidano altri dati ottenuti dall'anamnesi, che indichino quali allergeni possano provocare i sintomi e fornire alcuni indizi
all'intensità della sensibilizzazione del paziente.
La dose del polline iniettato è altrettanto importante. La maggior parte dei pazienti è ipersensibile a diversi tipi di polline e ottiene risultati
positivi ad essi nei test, ma a volte può non reagire ai pollini specifici quando esposto a preparati di laboratorio che contengano elementi che di fatto
abitualmente causano i loro attacchi.
Se esiste un dubbio sulla validità dei risultati, si possono effettuare i test di radioallergoassorbimento (descritti più avanti) o un test di
provocazione. In quest'ultimo l’antigene sospetto viene messo a contatto con il tessuto sensibilizzato (come la congiuntiva, la mucosa bronchiale o
nasale, o il tratto gastrointestinale mediante l'ingestione) e si osserva la reazione.
L'indicazione per gli esami cutanei è una ragionevole supposizione che un allergene specifico sia alla base dei sintomi presentati dal paziente.
Tuttavia si prendono precauzioni prima di effettuare l'esame cutaneo:

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 Non si effettua l'esame nei periodi di broncospasmo.
 Si inizia con esami intradermici (per abrasione e graffio) per identificare la ipersensibilità con un minimo rischio di reazione
sistemica.
 Si mantiene il paziente in un'area in cui siano disponibili gli strumenti di trattamento di emergenza in caso di anafilassi.
 I metodi di verifica includono i test con puntura superficiale abrasione, e iniezione intradermica. Dopo gli esami di abrasione e
graffiamento, si prova per via intradermica un allergene che non ha provocato una risposta. si può passare poi a una provocazione
allergica più seria; in questo caso si può verificare una reazione locale o sistemica utilizzando gli stessi allergeni che hanno
provocato una risposta positiva nei test precedenti. Di solito si compiono i test sulla cute del dorso del torace, perché l'estensione
permette una verifica contemporanea di molti elementi.

Esistono in commercio degli applicatori per multi-test (per es. Lincoln Lab) che permettono la somministrazione simultanea di parecchi allergeni
con punture in posizioni diverse.

Interpretazione dei risultati È indispensabile una coerenza e universalità nel sistema di valutazione dei risultati; per questa ragione si deve
annotare il sistema utilizzato insieme ai valori assegnati, per permettere una valutazione conclusiva. Una reazione positiva, manifestata dalla
comparsa nell'area di contatto o di inoculazione di eruzioni simili a orticaria o di un eritema localizzato (arrossamento), è considerata indicativa di
sensibilità all'antigene corrispondente.
Possono verificarsi dei risultati erroneamente negativi, dovuti a tecniche inappropriate, a soluzioni allergeniche scadute o ali' uso precedente di
farmaci che sopprimono la reattività cutanea, come i corticosteroidi e gli antistaminici. Per questa ragione la loro somministrazione dovrebbe essere
sospesa 48-96 ore prima dei test, a seconda della durata specifica del loro effetto. Una preparazione o una somministrazione scorrette della soluzione
allergenica possono anche dare risultati erroneamente positivi.
L'interpretazione positiva o negativa degli esami cutanei deve essere basata sull'anamnesi, su una visita medica e su altri test di laboratorio. Si
utilizzano le seguenti basi per un'interpretazione:

1. I test cutanei sono più attendibili per i pazienti con rino-congiuntivite allergica che per coloro che soffrono di asma.
2. I risultati positivi per test cutanei sono in strettissima correlazione con le allergie alimentari.
3. Si usano raramente i test cutanei per diagnosticare una ipersensibilità immediata ai farmaci, perché in genere sono i metaboliti del farmaco che
causano la reazione, non il farmaco per sé.

Test di provocazione (allergologici)


I test di provocazione sono costituiti da una somministrazione diretta di un allergene alla mucosa del tratto respiratorio, per osservare la risposta
dell'organo. Questo tipo di esame è utile per identificare gli allergeni significativi clinicamente, nei pazienti che hanno ottenuto risultati positivi a
molti esami. I limiti di questo tipo di test sono lo svantaggio di poter osservare solo un antigene per visita e il rischio di produrre sintomi gravi, in
particolare broncospasmo nei pazienti che soffrono d'asma.

Test di radioallergoassorbimento
Il test di radioallergoassorbimento è una tecnica di dosaggio radioimmunologico che misura gli allergeni specifici IgE. Un campione del siero del
paziente viene esposto a vari complessi di particelle allergeniche sospette. Se sono presenti degli anticorpi specifici, si combinano con gli allergeni
marcati con radioisotopi. Dopo una centrifugazione, questa tecnica permette di riconoscere gli anticorpi IgE di allergeni specifici. I risultati vengono
confrontati con valori di controllo. Questo test, oltre a identificare gli allergeni, permette di conoscere la quantità necessaria per provocare una
risposta. I valori vengono classificati secondo una scala che va da 0 a 5; 2 o più valori positivi sono considerati significativi. I principali vantaggi di
questo test sono: (1) un rischio minore di reazione sistemica, (2) la stabilità degli antigeni, (3) l'indipendenza dalla reattività cutanea che può essere
alterata dalla assunzione di farmaci. I principali svantaggi sono:(l) una selezione di allergeni limitata, (2) una minore sensibilità rispetto agli esami
intradermici, (3) la mancanza di risultati immediati, e (4) il costo.

Rinite allergica
La rinite allergica (febbre da fieno, rinite allergica cronica pollinosi) è la forma più comune di allergia respiratoria che si presume mediata da
reazioni immunologiche. Affligge circa l'8-10% della popolazione adulta e il 20-30% degli adolescenti. Quando non viene trattata le complicanze
possono essere l'asma allergica, l'occlusione nasale cronica, l’otite media cronica con perdita di udito, l'anosmia (perdita del senso dell'odorato), e le
deformità orofacciali e dentali infantili. Di conseguenza si raccomanda fermamente un trattamento adeguato.
Dal momento che la rinite allergica è causata da pollini o da spore di muffa nell'aria, è caratterizzata da episodi stagionali; per esempio:

 Inizio della primavera: polline degli alberi (quercia, olmo, pioppo).


 Inizio dell'estate (febbre da rose): polline d'erba (Phleum pratense, Ambrosia Franseria).
 Inizio dell'autunno: polline di gramigna (Agrostis Alba).

Ogni anno gli attacchi cominciano e terminano approssimativamente nello stesso periodo. Le spore di muffe aeree necessitano di un clima caldo
umido. Malgrado non vi sia un modello stagionale rigido, queste spore compaiono all'inizio della primavera, sono abbondanti durante l’estate, e si
riducono con i primi freddi.

Fisiopatologia
La sensibilizzazione comincia con la ingestione o l’esposizione aerea all'antigene. Quando si verifica una nuova esposizione la mucosa nasale
reagisce con una rallentata azione ciliare, la formazione di edema, e l'infiltrazione di leucociti, principalmente eosinofili. L'istamina è il principale
mediatore delle reazioni allergiche nella mucosa nasale. L'edema tissutale è il risultato della vasodilatazione e della maggiore permeabilità capillare.

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Manifestazioni cliniche
I sintomi tipici della rinite allergica includono la congestione nasale, una secrezione acquosa, starnuti intermittenti e prurito nasale. Il prurito alla
gola e al palato soffice non è raro. Il drenaggio del muco nasale in faringe produce tentativi continui di schiarirsi la voce, una tosse secca e raucedine.
La rinite è spesso accompagnata da cefalea, dolore sopra i seni paranasali ed epistassi. Si tratta di una patologia ricorrente cronica con sintomi che
dipendono dall'esposizione ambientale e da una suscettibilità intrinseca.

Valutazione diagnostica
Nella maggior parte dei casi di rinite allergica stagionale, è necessaria una diagnosi mediante un'anamnesi e una visita medica. Gli esami
diagnostici che possono venire effettuati sono lo striscio nasale, l'emocromocitometrico, il dosaggio plasmatico delle IgE, i test epidermici e
intradermici, il test di radioimmunoassorbimento, l'eliminazione e la stimolazione alimentare, e la stimolazione nasale.

Trattamento
L'obiettivo della terapia è di offrire sollievo dal disturbo dei sintomi appena descritti. Il trattamento include evitare l'esposizione e una terapia
farmacologica o immunologica. Bisogna rinforzare le istruzioni verbali con informazioni scritte per far sì che il paziente non le dimentichi. È
necessario che l'infermiere abbia una conoscenza dei principi generali della valutazione e del trattamento delle patologie allergiche, perché il suo
compito gioca una parte attiva nella terapia ed egli può trovarsi nella posizione di dover suggerire ai pazienti che possono soffrire di questi disturbi,
di sottoporsi ad accertamenti diagnostici.

Terapia di non esposizione (evitare gli allergeni)


La terapia di non esposizione mira alla rimozione dell’agente eziologico. Alcune semplici misure di controllo ambientale sono spesso efficaci nel
ridurre i sintomi. Per esempio sono utili i condizionatori d'aria, i purificatori d'aria, gli umidificatori o i deumidificatori, e mantenere l'ambiente privo
di fumo.

Terapia farmacologica
Antistaminici Gli antistaminici sono classificati come antagonisti dei recettori H l- e H2-, e sono sinonimi degli antagonisti H l. La tabella 49-2
descrive la classificazione degli antistaminici H l, i loro effetti secondari, e le responsabilità infermieristiche al riguardo. Gli antistaminici presi
oralmente vengono assorbiti immediatamente. Sono più efficaci quando somministrati alla prima insorgenza dei sintomi perché prevengono lo
sviluppo di ulteriori sintomi e una liberazione più massiccia di istamina. In pratica l’efficacia di questi farmaci è limitata a certi pazienti affetti da
febbre da fieno, rinite vasomotoria, orticaria e asma lieve. Sono di rado efficaci in altri disturbi e nelle patologie gravi di qualsiasi genere. Gli
antistaminici sono i farmaci più universalmente prescritti per alleviare i sintomi della rinite allergica. Il loro principale effetto secondario è la
sonnolenza; altri effetti possono essere nervosismo, secchezza delle mucose orali, palpitazioni, anoressia, nausea e vomito. Gli antistaminici più
recenti (terfenadina, teldane) non attraversano la barriera ematica cerebrale e quindi hanno un minore effetto sedativo.

Agenti adrenergici I farmaci adrenergici sono vasocostrittori che agiscono sulle mucose e possono venire prescritti per via orale o essere applicati
topicamente. La somministrazione topica causa meno effetti collaterali di quella orale; tuttavia si raccomanda che i vasocostrittori ad applicazione
topica vengano utilizzati solo per pochi giorni, per evitare una congestione di rimbalzo. I decongestionanti nasali adrenergici vengono utilizzati per
dare sollievo alla congestione nasale, con un'applicazione topica sulla mucosa (gocce e spray). Essi attivano i recettori del muscolo liscio dei vasi
sanguigni nella mucosa nasale; ciò riduce il flusso sanguigno locale, l'essudazione e l'edema. Gli effetti secondari potenziali includono ipertensione,
aritmia cardiaca, palpitazioni, stimolazione del sistema nervoso centrale, irritabilità, tremiti, e tachicardia (stato di accelerazione emodinamica).
Questi sono esempi di decongestionanti adrenergici e delle loro vie di somministrazione:

 Pseudoefedrina (Narixan), per via orale.


 Penilefrina (Adrianol-fher), per uso topico.
 Nafazolina (Rinazina), per uso topico.

Cromoglicato sodico Il cromoglicato sodico (Lomudal) è un farmaco spray che stabilizza la membrana dei mastociti e inibisce la liberazione dei
mediatori. Si impiega profilattica mente prima dell'esposizione ad allergeni, o terapeuticamente nella rinite allergica cronica. Gli effetti secondari
sono di solito lievi (starnuti, un pizzicore e un bruciore locali).

Corticosteroidi I corticosteroidi topici sono indicati per i casi più seri di rinite allergica. I nuovi prodotti sono molto forti e vengono metabolizzati
rapidamente. Si deve avvertire il paziente che l'effetto completo non si verificherà per diversi giorni (fino a due settimane). I corticosteroidi
parenterali vengono impiegati quando la terapia tradizionale non dà risultati e persistono sintomi gravi e di breve durata.
Il paziente deve essere ammonito che non deve interrompere la somministrazione improvvisamente e senza specifiche istruzioni del medico. Gli
effetti secondari sono ritenzione idrica, aumento ponderale, ipertensione, irritazione gastrica, intolleranza del glucosio e soppressione surrenale.

Immunoterapia
L'immunoterapia è indicata solo quando è provato che l'ipersensibilità IgE è da mettere in relazione a specifici allergeni aerei che il paziente non
può evitare (polvere o polline). L'obiettivo della terapia è di ridurre il livello delle IgE circolanti, di aumentare il livello degli anticorpi IgG, e ridurre
la sensibilità delle cellule mediatrici. L’immunoterapia si è dimostrata particolarmente efficace per il polline d'erba phleum pratense, ma ha anche
dato buoni risultati per gli allergeni d'erba comune, di polline d'albero, di polvere e di spore.
Un'anamnesi positiva per allergia in combinazione a test cutanei positivi è un'indicazione per l'immunoterapia. L'efficacia di queste iniezioni è
stata sufficientemente provata nel trattamento della rinite allergica e dell'asma bronchiale, quando queste sono dovute a una sensibilità a polline,
muffa e/o polvere. Sebbene ci si riferisca all’immunoterapia come a una procedura di «iposensibilizzazione», si possono più probabilmente attribuire
gli effetti al processo opposto, cioè all'immunizzazione, perché la terapia sembra stimolare la produzione di nuovi anticorpi con la capacità di
neutralizzare la capacità offensiva degli allergeni responsabili dell'ipersensibilizzazione.

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Anche se l'immunoterapia è efficace nella maggior parte dei pazienti, non cura la patologia. Prima di iniziare il trattamento il dottore discute con
il paziente ciò che ci si può aspettare dall'immunoterapia e per quale motivo è necessario continuarla per diversi anni. Quando si effettuano i test
cutanei, si mettono in relazione alle manifestazioni cliniche; ma il trattamento è basato sulle necessità del paziente piuttosto che sui risultati degli
esami.
Il metodo di trattamento più frequente consiste in una serie di iniezioni di uno o più antigeni che vengono selezionati caso per caso, sulla base dei
test cutanei. Questo sistema offre la possibilità di determinare facilmente e definitivamente gli anticorpi IgE per Specifici antigeni. Il trattamento
particolare consiste nell'iniezione degli estratti di polline o spore di muffa che causano i sintomi del paziente. Le iniezioni contengono inizialmente
quantità molto piccole che vengono aumentate gradualmente, di solito a intervalli settimanali, fino a raggiungere la dose di massima tolleranza.
Iniezioni di rinforzo vengono somministrate a distanza di 2-4 settimane spesso per un periodo di parecchi anni, prima che si possa ottenere il
massimo beneficio.
Vi sono tre metodi di terapia: iniezione costagionale, prestagionale e perenne. Quando il trattamento è su una base costagionale, viene iniziato
nel periodo in cui il paziente presenta i sintomi; questo metodo è stato utilizzato più raramente negli ultimi anni perché si è dimostrato inefficace e
più rischioso per le reazioni sistemiche. La terapia prestagionale prevede iniezioni per 2-3 mesi prima del periodo in cui compaiono i sintomi, per
permette che si verifichi l'iposensibilizzazione; quando la stagione comincia viene sospesa. La terapia perenne comporta una somministrazione per
tutto l'anno, di solito una volta al mese; viene utilizzata di preferenza per la sua maggiore efficacia e la durata dei risultati.

Precauzioni Dato che esiste la possibilità che l’iniezione di un allergene causi reazioni sistemiche, viene praticata solo in uno studio medico,
dove sia immediatamente disponibile l'epinefrina. Per i pericoli impliciti, l'iniezione non deve essere effettuata da una persona non professionalmente
addestrata, o dal paziente stesso; il paziente rimane nello studio medico per la durata di 30 minuti dopo la terapia, per essere tenuto sotto osservazione
nel caso si verifichi una reazione sistemica. Il trattamento non ha evidentemente avuto successo quando (1) il paziente non manifesta una riduzione
dei sintomi in un periodo di 12-24 mesi, (2) sviluppa una aumentata intolleranza ad allergeni riconosciuti, e (3) deve ridurre l'uso dei farmaci per
ridurre i sintomi. Le cause possibili di mancato effetto sono una diagnosi errata dell'allergia, un dosaggio insufficiente di allergene, lo sviluppo di
altre allergie e un controllo ambientale inadeguato.

Piano di assistenza
Il paziente con rinite allergica
Accertamento
L'esame fisico del paziente e la sua anamnesi rivelano starnuti spesso parossistici, secrezione nasale liquida e incolore, prurito al naso e agli
occhi, ed emicrania occasionale. L'anamnesi include gli episodi personali e familiari di allergia. La valutazione allergica identifica la natura
dell’allergene, i mutamenti stagionali dei sintomi e i farmaci utilizzati al presente e nel passato. L'infermiere raccoglie anche i dati soggettivi: come si
sente il paziente prima della comparsa dei sintomi, riguardo alla presenza di prurito, problemi respiratori, e formicolio. Si prende nota anche di
sintomi come raucedine, asma, orticaria, eczema, eritema, o edema. Si valuta anche il rapporto tra problemi di carattere emotivo o di stress, e
l'insorgenza di sintomi allergici.

Diagnosi infermieristiche
Le diagnosi infermieristiche per il paziente, sulla base dei dati raccolti con l'anamnesi e la valutazione, possono includere:

Respirazione potenzialmente inefficace a causa della reazione allergica.


Mancanza di conoscenza sull'allergia e sui cambiamenti di vita necessari, sulle pratiche di cura personale.
Benessere psicologico ridotto a causa della cronicità dei disturbi e della necessità di cambiamenti ambientali.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Gli obiettivi del paziente possono essere quelli di ritornare a una respirazione normale, conoscere le cause dell'allergia e il modo di
controllarne i sintomi, adattarsi ai cambiamenti necessari.

Interventi infermieristici
Miglioramento nella respirazione Si istruisce il paziente sulle modifiche ambientali da attuare, lo si assiste a relizzarle in modo da poter ridurre la
severità dei sintomi allergici e prevenirne la comparsa. Inoltre gli si consiglia di mantenere le funzioni respiratorie quanto più normali possibile,
evitando il contatto con persone affette da infezioni delle vie respiratorie superiori. Se dovesse essere contagiato, il paziente è istruito a respirare
profondamente e tossire spesso per assicurare un buon passaggio d'aria e prevenire le atelectasie. Si consiglia al paziente di rivolgersi al medico,
quando ciò avviene, perché la combinazione di sintomi allergici e infezione respiratoria può compromettere la funzionalità polmonare. Si incoraggia
il paziente a usare i farmaci prescritti e a seguire le altre indicazioni terapeutiche.

Migliorare la conoscenza del paziente riguardo all'allergia e alle strategie di controllo dei sintomi Le istruzioni al paziente includono
indicazioni di strategie per ridurre l'esposizione agli allergeni, per la desensibilizzazione e l'uso corretto dei farmaci.
Ulteriori istruzioni sul controllo dei sintomi sono fornite in base ai bisogni Specifici del paziente, determinati dai risultati degli esami, dalla
severità dei sintomi e dalla determinazione del paziente e della famiglia di trattare la patologia. Alcuni suggerimenti generali per coloro che sono
sensibili alla polvere e alla muffa nell'abitazione possono essere:

1. Cercare di mantenere l'ambiente senza polvere per quanto possibile, particolarmente in camera da letto:
a. Ridurre il contenuto della stanza al minimo; togliere tende e veneziane, e rimpiazzarle con tapparelle.
b. Togliere tappeti e moquette; lavare gli infissi e il pavimento, in seguito spolverare e usare l'aspirapolvere giornalmente.
c. Sostituire i mobili imbottiti con altri che possano essere facilmente spolverati.
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d. Evitare l'uso di copriletto trapuntati, animali di peluche, cuscini di piume; rimpiazzarli con tessuti di cotone facilmente lavabili.
e. Usare un coprimaterasso di cotone o ipoallergico, che lo rivesta completamente.
2. Ridurre la polvere in tutta la casa seguendo questi accorgimenti:
a. Non usare riscaldamento ad aria forzata (con ventilazione).
b. Mantenere i filtri dell'aria condizionata puliti.
c. Indossare una mascherina quando si stanno facendo pulizie.
3. Per pazienti sensibili a polline o muffa; ridurre l'esposizione ad essi:
a. Determinare il periodo in cui il polline nell'aria è maggiore.
b. Evitare stalle, fienili, fieno, foglie secche e erba appena tagliata.
c. Indossare una mascherina quando la possibilità di esposizione è maggiore (giorni ventosi, quando si taglia l'erba in vicinanza).
d. Rimanere in ambienti con aria condizionata per quanto possibile, nei periodi di maggiore rischio di esposizione.
e. Prendere gli antistaminici prescritti.
f. Evitare prodotti spray e profumi; usare cosmetici ipoallergici.
4. Determinare quali cibi possono creare problema evitare l’alimento che sembra scatenare reazioni, per un certo periodo. In questo modo
testando diversi cibi, si può definire quali bisogna evitare. Includere nella lista di cibi da accertare pesce, frutta secca, uova e cioccolato.

Se il paziente deve sottoporsi a un trattamento di desensibilizzazione, l'infermiere rinforza le spiegazioni del medico riguardo alla procedura e
all'obiettivo. È necessario seguire le istruzioni per tutto il periodo prescritto per la serie di inoculazioni, che vengono in genere effettuate ogni 2
settimane, o mensilmente. Le istruzioni comprendono: (1) rimanere nell'ambulatorio del medico per la mezz'ora seguente l'iniezione, in modo da
poter effettuare un trattamento di emergenza nel caso vi sia una reazione, (2) evitare di grattare o strofinare il punto dell'iniezione, e (3) proseguire
con il trattamento per il periodo stabilito.
Oltre a evitare situazioni che provochino i sintomi allergici, il paziente deve conoscere le ragioni, i meccanismi, i metodi corretti di
somministrazione, e gli effetti secondari di tutti i farmaci prescritti per controllare le reazioni allergiche.
Poiché gli antistaminici spesso producono sonnolenza, si avverta il paziente di questo e altri potenziali effetti secondari. Lavorare con macchinari,
guidare e altre attività che richiedano un'intensa concentrazione dovrebbero essere rimandate. Si sconsigli anche l'uso di alcolici, dato che questi
farmaci ne rinforzano notevolmente l'effetto.
Il paziente deve essere informato dei rischi di un uso eccessivo degli agenti simpaticomimetici contenuti nelle gocce e negli spray per il naso; ciò
può sviluppare una patologia detta rinite medicamentosa. Dopo l’applicazione topica del farmaco, si può verificare un periodo di recrudescenza, nel
quale le mucose nasali diventano più edematose e congestionate di prima. Se si aumenta la dose stabilita, si crea un ciclo di reazioni indesiderabili;
l'uso del farmaco deve essere immediatamente interrotto fino a che il problema sia stato completamente risolto.

Adattamento a disturbi cronici Sebbene le reazioni allergiche siano di rado una minaccia per la vita, esse richiedono una costante attenzione alla
presenza di allergeni e continue modifiche delle abitudini e dell'ambiente del paziente. I sintomi allergici sono spesso presenti per tutto l'anno e
creano disagio e problemi per il paziente. Anche se egli non si sente male nella stagione allergica, non può dire di sentirsi bene. La necessità di
mantenere una vigilanza verso la possibile presenza di allergeni può essere stressante per il paziente e interferire pesantemente con la sua capacità di
condurre una vita normale. A loro volta questi stress possono aumentare la frequenza e la gravità dei sintomi.
Per assistere il paziente nel processo di adattamento a queste alterazioni, l'infermiere deve prendere in considerazione le difficoltà che può
incontrare. Si incoraggi il paziente ad esprimere le sue emozioni e preoccupazioni creando un clima di comprensione, e lo si assista a trovare strategie
per risolverle efficacemente.

Valutazione
Risultati attesi
1. Il paziente respira normalmente:
a. I polmoni hanno suoni chiari all'auscultazione.
b. Non vi sono rumori patologici (ronchi, sibili).
c. La frequenza della respirazione è normale.
2. Il paziente dimostra conoscenza riguardo all'allergia, al controllo sia all'aperto o in un ambiente chiuso e gli elementi scatenanti:
a. Identifica gli allergeni (se si conoscono).
b. Enumera vari metodi per evitare l'esposizione e controllare i rischi in casa e all'aperto.
c. Descrive il nome, lo scopo, gli effetti secondari e il metodo di somministrazione dei farmaci prescritti.
d. Identifica i sintomi per cui ricorrere immediatamente al medico, in caso di manifestazioni allergiche gravi.
e. Conosce le attività che può svolgere e sa come dedicarvisi senza provocare una reazione allergica.
3. Il paziente esprime sollievo dal malessere e adattamento alle limitazioni imposte dall'allergia:
a. Riferisce gli aspetti emotivi della manifestazione allergica.
b. Toglie dalla camera gli oggetti che possono trattenere polvere.
c. Indossa una mascherina umida se sono la polvere o la muffa a creargli problemi.
d. Evita aree e stanze dove ci siano fumo o polvere o che siano state appena dipinte.
e. Rimane in ambienti con aria condizionata per quanto possibile.
f. Prende gli antistaminici prescritti, e segue il piano di iposensibilizzazione, se applicabile.

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TABELLA 49-3 Tipi di dermatite da contatto: caratteristiche, esami diagnostici e trattamento .
Tipo Eziologia Segni clinici Esami diagnostici Trattamento
Allergica Una reazione di Vasodilatazione e Test di contatto Evitare le sostanze
ipersensibilità del tipo IV, infiltrazione perivascolare (controindicato nel caso di allergizzanti.
che avviene per il contatto sul derma. dermatite acuta e diffusa). Compresse con una
con sostanze allergeniche. Edema intracellulare. soluzione di Burow o acqua
Ha un periodo di Di solito si manifesta sul fredda.
sensibilizzazione di 10-14 dorso delle mani. Corticosteroidi sistemici per
giorni. 7-10 giorni (prednisone).

Irritante Risulta dal contatto con Secchezza cutanea dura Accertamento chimico. Identificazione e rimozione
sostanze che danneggiano per giorni o mesi. della sostanza.
la cute chimicamente o Vescicole, screpolature. Test da contatto negativi. Applicazione di crema
fisicamente, su base non Le mani e gli avambracci idrofilica o vaselina per
immunologia Avviene dopo sono le aree più spesso proteggere e calmare.
la prima esposizione colpite. Corticosteroidi topici e
all'irritante o dopo garze per lesioni essudanti.
esposizioni ripetute a Antibiotici per le infezioni e
sostanze meno irritanti. antistaminici orali per il
prurito.
Fototossica Somiglia al tipo irritante, ma Simile alla dermatite Test di fotoesposizione. Lo stesso che per la
danneggia la cute solo in irritante. dermatite allergica o
una combinazione con irritante.
l'esposizione al sole e a
prodotti chimici.

Fotoallergica Somiglia alla dermatite Simile alla dermatite Test di fotoesposizione. Lo stesso che per la
allergica, ma la reazione allergica. dermatite allergica e
immunologica avviene solo irritante.
in una combinazione con
esposizione alla luce e
all'allergene

Dermatosi allergiche
Dermatite da contatto
La dermatite da contatto (dermatitis venerata) è una patologia infiammatoria e spesso eczematosa causata dalla reazione cutanea a una varietà di
sostanze irritanti o allergeniche. Vi sono quattro varietà di dermatite: allergica, irritante, fototossica e fotoallergica (tab. 49-3). Quasi tutte le
sostanze possono provocare una dermatite da contatto. L'ortica è probabilmente l'esempio più frequente, altri elementi spesso irritanti sono i
cosmetici, il sapone, i detergenti, e i prodotti chimici industriali. La sensibilità della cute può svilupparsi in un periodo più o meno lungo di
esposizione, e il quadro clinico può comparire dopo ore o anche settimane dalla sensibilizzazione.
I sintomi includono: prurito, bruciore, eritema, lesioni cutanee (vescicole), edema, seguiti da essudazione, formazione di croste e infine
disseccazione ed esfoliazione della cute. In reazioni molto acute possono comparire bolle emorragiche. Reazioni ripetute possono essere
accompagnate da ispessimento della pelle e alterazioni della pigmentazione. Il continuo sfregarsi o grattarsi può dare origine a una invasione batterica
secondaria. Di solito non vi sono reazioni sistemiche, a meno che l'eruzione sia estesa.
La diagnosi può essere effettuata a volte sulla base della posizione dell'eruzione e sull'anamnesi di esposizione.

Tuttavia, nei casi di irritanti sconosciuti o di pazienti disattenti, la diagnosi può essere estremamente difficile e può richiedere una grande quantità
di prove e di eliminazioni prima di identificare correttamente la causa. Applicazioni di agenti irritanti sospetti su aree circoscritte della cute può
aiutare ad arrivare a una diagnosi. I trattamenti per ciascun tipo di dermatite sono delineati nella tabella 49-3.

Dermatite atopica
La dermatite atopica è una patologia da ipersensibilità immediata, che include l'asma e la rinocongiuntivite. La familiarità è comune;
l'incidenza è più alta nei bambini e nei neonati. La maggior parte dei pazienti presenta un notevole aumento delle IgE del siero e eosinofilia
periferica. Le caratteristiche più importanti della dermatite atopica sono il prurito e una iperirritabilità della cute, che sono legati alla grande quantità
di istamina nella pelle. La secchezza eccessiva della cute con conseguente prurito è dovuta ai mutamenti nel suo contenuto lipidico, all’attività delle
ghiandole sebacee e alla sudorazione. In reazione allo sfregamento, la cute si arrossa immediatamente, per poi impallidire in 15-30 secondi, per la
durata di 1-3 minuti. Le lesioni compaiono come risultato del trauma da grattamento, in particolare in aree di intensa vascolarità e sudorazione. La
dermatite atopica è cronica, con periodi di remissione e di riacutizzazione; il trattamento deve essere individualizzato alle necessità di ciascun
paziente. I protocolli di base del trattamento includono: (1) ridurre il prurito e il grattamento indossando indumenti di cotone, e lavati con un
detergente delicato; usare un umidificatore in inverno per il caldo secco del riscaldamento; mantenere la temperatura degli interni a 18-20 ° C; usare
antistaminici come la difenidramina (Allergan) o terfenadina (Teldane); evitare animali, polvere, spray e profumi; (2) mantenere la pelle idratata

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facendo bagni e usando idratanti topici; (3) prevenire l'infiammazione usando corticosteroidi per uso topico esterno; e (4) trattare le infezioni con
antibiotici per eliminare lo Staphilococcus aureus, quando necessario.

Dermatite medicamentosa (reazioni a farmaci)


Il termine dermatite medicamentosa definisce le eruzioni cutanee provocate dalla somministrazione interna di certi farmaci. Malgrado alcuni
farmaci abbiano la tendenza a causare eruzioni simili nell'aspetto, ogni paziente può reagire in modo differente.
In generale l'eczema da farmaco appare improvvisamente, ha un colore particolarmente intenso, presenta caratteristiche più spettacolari delle
manifestazioni di origine infettiva, e svanisce rapidamente dopo l'interruzione della somministrazione, tranne nel caso dell'eczema da sali di bromo e
di iodio. Quando si accerta l'origine farmacologica dell'allergia, si avverte il paziente di non prendere mai medicine contenenti quella sostanza.
L'infermiere ha un'importante responsabilità nell’osservazione di questo tipo di reazioni, perché le lesioni cutanee suggeriscono altre
manifestazioni più serie. Valutando precocemente queste eruzioni, l'infermiere può riferire immediatamente la loro comparsa, in modo tale che il
trattamento possa essere iniziato subito.

Orticaria ed edema angioneurotico


L'orticaria è una reazione cutanea allergica caratterizzata da una comparsa improvvisa di protuberanze edematose di colore rosato, di varia
dimensione e forma, che prudono e causano fastidio locale. Possono apparire in qualsiasi parte del corpo, incluse le mucose (particolarmente quelle
della bocca), la laringe (a volte con serie complicazioni respiratorie) e il tratto gastrointestinale. Ciascuna eruzione permane per pochi minuti o
parecchie ore, quindi scompare; gruppi di lesioni possono formarsi, perdurare per ore o giorni e scomparire, se la sequenza continua indefinitamente
si parla di orticaria cronica.
Le eruzioni dell'edema angioneurotico coinvolgono strati più profondi del derma, causando un gonfiore più diffuso . A volte si manifestano su
tutta la superficie della schiena. La cute può apparire normale, ma spesso è arrossata; non si infossa alla pressione come avviene nel caso di edema
comune. Le aree più spesso coinvolte sono le labbra, le palpebre, le guance, le mani, i piedi, i genitali, e la lingua; possono esserne afflitti anche la
laringe, i bronchi e il tratto gastrointestinale, particolarmente nelle forme ereditarie. L'edema angioneurotico può provocare un gonfiore tale da
occludere completamente un occhio, rendere un labbro tumefatto al punto di impedire l'ingestione di cibi, o le mani così gonfie da non poter piegare
le dita. Questo edema può apparire improvvisamente, in pochi secondi o minuti, o lentamente, in 1-2 ore; in quest'ultimo caso è preceduto da
bruciore o prurito. Di rado compare più di un'area edematosa alla volta, anche se una può svilupparsi mentre l'altra sta scomparendo. Raramente si
manifesta nello stesso punto. La singola lesione dura per 24-36 ore; a volte ricorrendo con regolarità ogni 3-4 settimane.

Angioedema ereditario
L'angioedema ereditario, sebbene non sia una patologia immunologica nel senso tradizionale del termine, è stato incluso in questo capitolo per la
sua somiglianza all'angioedema allergico, e per la sua gravità. I sintomi sono dovuti all'edema cutaneo, del tratto respiratorio o digestivo. Gli attacchi
possono aver luogo spontaneamente o in conseguenza a trauma.
Quando è coinvolta la cute, il gonfiore è in genere diffuso, non accompagnato da prurito o da orticaria. L’edema gastrointestinale può causare
dolore tanto intenso da suggerire la necessità di un intervento chirurgico. L’edema delle vie respiratorie superiori provoca un gonfiore pronunciato
dell'ugola e della laringe, fino al punto di soffocamento. L'edema laringeo acuto è la manifestazione più grave di questa patologia e porta alla morte
per asfissia in circa il 20% dei pazienti. In genere il numero degli attacchi decresce nel giro di 2-3 giorni, ma durante questo periodo il paziente deve
essere tenuto sotto attenta osservazione per sintomi di un'ostruzione laringea che può rendere necessaria una tracheotomia per salvare la vita del
paziente. Per il trattamento si impiegano l'epinefrina, gli- antistaminici e i corticosteroidi, ma la loro efficacia è limitata.

Allergie alimentari
L'incidenza delle allergie alimentari mediate dalle IgE, viene stimata essere circa lo 0.1-7% della popolazione. I sintomi clinici sono quelli
classici delle allergie (orticaria, dermatite atopica, respirazione difficile, tosse, edema laringeo, angioedema) e sono in particolare gastrointestinali
(prurito, dolori addominali, nausea, vomito, crampi, diarrea e gonfiore delle labbra, della lingua e del palato). Praticamente qualsiasi cibo può
causare allergie, ma quelli che più comunemente sono chiamati in causa sono le noci, le arachidi, le uova, il latte, la soia, il grano, e il cioccolato. Si
effettua un'attenta valutazione diagnostica per il paziente con sospetta allergia a cibi, includendo un'anamnesi allergica, un esame fisico e gli esami
diagnostici pertinenti. Quest'ultimi possono essere gli esami cutanei e in vitro, usati per identificare l'origine della sintomatologia. Tutti e due i tipi di
test sono utilizzati per eliminare cibi specifici come agenti eziologici.
La terapia per l'ipersensiblità alimentare comprende l'esclusione o la riduzione del cibo allergenico. Nei casi di esposizione incontrollabile ad
alimenti allergenici o di molteplici ipersensibilità che non rispondono alle restrizioni dietetiche, si impiega una terapia farmacologica con
antistaminici H1 e H2, agenti adrenergetici, corticosteroidi e cromoglicato sodico (non approvato per uso orale).
Molte allergie alimentari si risolvono con il tempo, particolarmente nei bambini. Circa un terzo delle allergie diagnosticate scompare in 1-2 anni
se il paziente si astiene dai cibi offensivi.

Patologie del siero


La malattia da siero è un esempio di una reazione a farmaci mediata dai complessi immunitari di tipo III; tradizionalmente si manifestava come
reazione alla somministrazione di sieri di origine animale, utilizzati per il trattamento o la prevenzione di malattie infettive come il tetano, la
polmonite, la rabbia, la difterite, il botulismo e contro il morso di serpenti o di insetti velenosi. Con l'avvento del siero umano antitetanico e degli
antibiotici, la malattia da siero stessa è diventata molto meno comune. Però vi sono alcuni farmaci, in particolare la penicillina, che sono la causa più
frequente di una sindrome identica a quella della malattia da siero.

Manifestazioni cliniche
I sintomi sono dovuti alla reazione e all'attacco immunologico sul siero o sul farmaco stesso, con anticorpi principalmente di classe IgE e IgM.
Le prime manifestazioni, che cominciano 6-10 giorni dopo la somministrazione del farmaco, comprendono una reazione infiammatoria nel punto
dell'iniezione, seguita da una linfoadenopatia locale e generalizzata. Si presenta quasi sempre una eruzione cutanea, che può essere orticaria o

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porpora, con articolazioni spesso dolenti e gonfie. Si può verificare una vascolite in qualsiasi organo, di solito nei reni, che causa una proteinuria e a
volte la presenza di cataboliti nelle urine. Vi può essere un coinvolgimento cardiaco, che va da moderato a grave. Una neurite periferica può causare
una paralisi temporanea degli arti superiori o può essere diffusa, manifestandosi nella sindrome di Guillain-Barré.
Il corso abituale, senza trattamento, dura da parecchi giorni ad alcune settimane, ma di solito il paziente risponde rapidamente e completamente a
un trattamento di antistaminici e corticosteroidi. Può essere necessaria una terapia aggressiva che includa una ventilazione meccanica di supporto.

Anafilassi
L'anafilassi è la risposta clinica a una reazione immunologica immediata tra un antigene specifico e un anticorpo. La reazione è sostenuta da
anticorpi IgE in questo modo: (1) un antigene si attacca agli anticorpi IgE fissati alla membrana di mastociti e basofili, attivandoli. (2) i mastociti e i
basofili liberano mediatori che causano alterazioni vascolari; questo provoca l'attivazione delle piastrine, degli eosinofili e dei neutrofili, con il
processo a catena della coagulazione. Una reazione anarcoide è simile fisiologicamente alla anafilassi; non è mediata dall'interazione di antigeni-
anticorpi, ma è l'effetto di sostanze che agiscono direttamente sui mastociti o sul tessuto, provocando la liberazione dei mediatori. Questa reazione
può verificarsi a causa di farmaci, di cibi, di attività fisica e di trasfusione di anticorpi citotossici.

Tipi di reazioni
Le reazioni anafilattiche locali di solito comportano orticaria e angioedema nell'area di esposizione all'antigene; possono essere acute, ma di rado
fatali. Le reazioni sistemiche avvengono entro circa 30 minuti dall'esposizione e coinvolgono il sistema cardiovascolare, respiratorio,
gastrointestinale e tegumentario.
I principali sintomi delle reazioni sistemiche anafilattiche possono essere classificati come lievi, moderati e gravi.

 Lievi. Le reazioni anafilattiche sistemiche lievi sono: formicolio periferico, una sensazione di calore, e a volte un senso di gonfiore a
livello della bocca e della gola. Abitualmente sono presenti anche congestione nasale, gonfiore periorbitale, prurito, starnuti, e
lacrimazione degli occhi. I sintomi si manifestano entro 2 ore dall'esposizione.
 Moderati. Le reazioni sistemiche moderate aggiungono ai sintomi menzionati broncospasmo, edema delle vie respiratorie o della
laringe, dispnea, tosse, e respirazione difficoltosa Sono spesso presenti un arrossamento, una sensazione di calore, ansia e prurito.
L'insorgenza dei sintomi ha le stesse caratteristiche della reazione lieve.
 Gravi. Le reazioni gravi hanno un inizio improvviso, con gli stessi sintomi descritti, che procedono rapidamente verso il
broncospasmo, l'edema laringeo, la dispnea acuta e la cianosi Possono anche verificarsi disfagia (difficoltà nella deglutizione),
crampi addominali, vomito, diarrea, e convulsioni. Raramente si arriva all'arresto cardiaco e al coma.

Trattamento
Il trattamento specifico dipende dalla gravità della reazione. Si inizia valutando le funzionalità respiratoria e cardiovascolare. Se il paziente è in
arresto cardiaco, si procede alla rianimazione cardiopolmonare. Si somministra ossigeno ad alta concentrazione nel corso della rianimazione o
quando il paziente è cianotico, dispnoico o ha serie difficoltà respiratorie. Si somministra sottocute, nel braccio o nella coscia, una soluzione di
epinefrina diluita 1:1000, seguita da un'eventuale infusione continua. Si possono anche somministrare antistaminici e steroidi per prevenire una
recidiva della reazione, oltre che per trattare l'orticaria e l'angioedema. Allo scopo di mantenere una sufficiente pressione sanguigna e il normale
stato emodinamico, si utilizzano espansori di volume (plasmaexpanders) e vasopressori. A causa della possibilità di recidiva, si avverte del rischio il
paziente con reazione lieve, e si tiene sotto attenta osservazione per 12-14 ore il paziente con reazione grave.

La prevenzione è l'aspetto più importante della gestione dell'anafilassi. Gli individui sensibili a punture di insetto, o che abbiano sofferto di
reazioni a cibi, a farmaci o di anafilassi idiopatica e indotta da attività fisica dovrebbero portare sempre con se dosi di epinefrina per emergenze.
Esistono in commercio dei kit che somministrano una dose misurata di 0.3 mg, o di 0.15 mg di epinefrina; il sistema di autoiniezione non richiede
alcuna preparazione ed è facile da usare. L'infermiere fornisce informazioni e istruzioni a tutti i pazienti che possano correre il rischio di una reazione
anafilattica. Si offre al paziente una dimostrazione sull'uso del kit, e si verifica che sappia utilizzarlo correttamente. Il paziente dovrà ricevere
istruzioni orali e scritte sul kit d'emergenza e sulle strategie per evitare un'esposizione agli allergeni.
È essenziale ottenere sempre un'anamnesi comprendente qualsiasi sospetta sensibilità ad antigeni prima di somministrare un farmaco,
particolarmente per via parenterale, dato che questa forma di somministrazione è associata all'anafilassi più grave.
Si suggerisce al paziente predisposto ad anafilassi farmacologica di indossare un braccialetto di avvertenza medica che evidenzi le sue allergie.

Sommario del capitolo


Il compito dell'infermiere nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con disturbi allergici si accentra sull'istruzione . Una comprensione
delle reazioni allergiche e degli allergeni che provocano queste reazioni permette all'infermiere di valutare correttamente il paziente per indicazioni e
sintomi di ipersensibilità, agendo in modo tale da prevenire o ridurre la reazione. Si considera l'allergia un problema che in qualche misura affligge
circa 10 milioni di persone fra adulti e bambini. I pazienti con allergie spesso confondono i loro sintomi con raffreddori o altre patologie, ignorando
così le cause e i metodi per controllare i loro disturbi. Rendere coscienti i pazienti di questa possibilità e uno dei compiti dell'infermiere per
permettere una diagnosi precoce e accurata, e un trattamento efficace.

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