Appunti 46

46 Assistenza alle pazienti con patologie mammarie..................................................................................................................................
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Principi generali.......................................................................................................................................................................................2
Aspetti psicosociali..............................................................................................................................................................................2
Incidenza delle patologie mammarie.......................................................................................................................................................2
Accertamento: esame senologico................................................................................................................................................................3
Le mammelle femminili..........................................................................................................................................................................3
Le mammelle maschili.............................................................................................................................................................................3
Autopalpazione della mammella.............................................................................................................................................................3
Tecniche diagnostiche.................................................................................................................................................................................4
Mammografia..........................................................................................................................................................................................4
Termografia e xeroradiografia.................................................................................................................................................................4
Ecografia..................................................................................................................................................................................................4
Agoaspirazione e biopsia chirurgica........................................................................................................................................................4
Patologie del capezzolo...........................................................................................................................................................................5
Infezioni mammarie.................................................................................................................................................................................5
Cisti benigne e tumori mammari.............................................................................................................................................................5
Secrezioni mammarie..............................................................................................................................................................................5
Altre patologie mammarie.......................................................................................................................................................................6
Neoplasie mammarie maligne e cancro della mammella............................................................................................................................6
Incidenza..................................................................................................................................................................................................6
Fattori di rischio.......................................................................................................................................................................................6
Manifestazioni cliniche............................................................................................................................................................................6
Fisiopatologia..........................................................................................................................................................................................7
Approccio chirurgico...............................................................................................................................................................................7
Staging.....................................................................................................................................................................................................8
Tipi di neoplasie maligne.........................................................................................................................................................................8
Prognosi...................................................................................................................................................................................................8
Assistenza alla paziente con cancro mammario..........................................................................................................................................8
Terapia ormonale.....................................................................................................................................................................................9
Chemioterapia di sostegno.......................................................................................................................................................................9
Radioterapia...........................................................................................................................................................................................10
Ricostruzione (chirurgia ricostruttiva)...................................................................................................................................................11
Gravidanza e cancro mammario................................................................................................................................................................11
Ansia e cancro della mammella.................................................................................................................................................................11
Piano di assistenza.....................................................................................................................................................................12
La paziente con cancro mammario............................................................................................................................................................12
Accertamento.........................................................................................................................................................................................12
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................12
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................12
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................12
Assistenza preoperatoria....................................................................................................................................................................12
Assistenza postoperatoria..................................................................................................................................................................13
Valutazione............................................................................................................................................................................................14
Assistenza alla paziente con cancro mammario avanzato.........................................................................................................................14
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................15
Chirurgia ricostruttiva e plastica del seno.................................................................................................................................................15
Ipertrofia mammaria..............................................................................................................................................................................15
Mammoplastica......................................................................................................................................................................................15
Chirurgia plastica additiva o di rialzamento..........................................................................................................................................15
Chirurgia ricostruttiva dopo una mastectomia.......................................................................................................................................16
Procedure...........................................................................................................................................................................................16
Assistenza chirurgica postoperatoria.................................................................................................................................................16
Mastectomia profilattica........................................................................................................................................................................16
Patologie mammarie maschili................................................................................................................................................................16
Sommario del capitolo...............................................................................................................................................................................16
Piano di assistenza infermieristica 46-1....................................................................................................................................17
La paziente con cancro mammario............................................................................................................................................17
Diagnosi infermieristica: Paure e adattamento inefficace alla diagnosi di cancro mammario, al suo trattamento e alla sua
prognosi. 17
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................17
Principi scientifici......................................................................................................................................................................17
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Valutazione................................................................................................................................................................................17
Diagnosi infermieristica: Difficoltà nel mantenere una buona autostima, per la natura dell’intervento e degli effetti di
radioterapia e chemioterapia......................................................................................................................................................18
Valutazione................................................................................................................................................................................18
Diagnosi infermieristica: Dolore relativo al trauma chirurgico dei tessuti..............................................................................19
Valutazione................................................................................................................................................................................19
Diagnosi infermieristica: Incapacità di prendersi completamente cura di se stessa a causa della ridotta mobilità nel lato
operato. 19
Valutazione................................................................................................................................................................................19
Diagnosi infermieristica: Possibili disturbi nella sessualità, relativi alla perdita di parte del corpo e alla paura delle
reazioni del partner. 20
Valutazione................................................................................................................................................................................20
Diagnosi infermieristica: Potenziali complicanze: infezione, lesioni, linfedema, insufficienza neurovascolare....................20
Valutazione................................................................................................................................................................................20
46 Assistenza alle pazienti con patologie mammarie
Principi generali
Le mammelle maschili e femminili sono uguali fino alla pubertà, quando gli estrogeni e altri ormoni danno il via allo sviluppo delle mammelle
nelle donne. Questo abitualmente avviene all'età di circa 10 anni e continua fino ai 16 anni. Gli stadi di sviluppo mammario sono descritti, secondo la
classificazione di Tanner, in cinque stadi. Lo stadio 1 definisce le mammelle prepuberali; lo stadio 2 è il primo segno di sviluppo puberale nella
femmina; lo stadio 3 implica un aumento della massa mammaria e dell'areola; lo stadio 4 è il periodo in cui l'areola e il capezzolo formano una
protuberanza secondaria sul tessuto mammario; lo stadio 5 coincide con lo sviluppo massimo della mammella.
Le mammelle contengono tessuto ghiandolare (parenchima) e dotti, insieme a tessuto fibroso che unisce i lobi, e adiposo che riempie gli spazi
interstiziali. Questi organi accoppiati sono posti tra la seconda e sesta costola, sopra il grande muscolo pettorale e lateralmente vanno dallo sterno alla
linea ascellare media, estendendosi verso l'ascella; questa area è detta coda di Spense. I legamenti di Cooper, che sono fasce muscolari, uniscono le
mammelle alla parete toracica.
Ciascuna mammella consiste di 12-20 lobi conici, che sono a loro volta composti da lobuli. I lobuli sono piccole strutture formate da gruppi di
acini, terminanti con un dotto. I dotti in ogni lobulo si fondono in un'ampolla, che si restringe e sfocia nel capezzolo. L'85% del tessuto mammario è
formato da grasso.
Aspetti psicosociali
La cultura occidentale considera il seno un'importante componente della bellezza femminile. La reazione di una donna che sospetta di soffrire o
soffre di una patologia mammaria, è data dal timore di restare sfigurata, di perdere la sua attrattiva sessuale e di morire. Queste preoccupazioni
possono interferire seriamente con una valutazione dei disturbi mammari.
Il personale infermieristico, cosciente di queste implicazioni, dovrebbe incoraggiare le donne a esaminare il proprio seno e insegnare loro a
riconoscere i primi segni di alterazioni significative di una patologia. L'infermiere ha un ruolo fondamentale nella prevenzione; qualsiasi ambiente si
presta all'insegnamento, alla diffusione di informazioni e all'incoraggiamento di una cura appropriata per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento
delle malattie mammarie.
Incidenza delle patologie mammarie

Anche se la maggior parte dei disturbi del seno femminile sono benigni, le mammelle sono la sede di circa il 28% dei casi di cancro nelle donne,
e rappresentano il 18% delle cause di morte per carcinoma, superato solo dal cancro dei polmoni.
Le patologie benigne delle mammelle sono frequenti, e provocano un'acuta ansia nelle donne. Data la presenza di alterazioni nei tessuti mammari
che avvengono durante la mestruazione, la gravidanza e la menopausa, è necessario distinguere i mutamenti naturali da quelli che possono essere
patologici. La maggioranza delle donne nota un indolenzimento e la presenza di noduli nel periodo che precede la mestruazione, per questa ragione si
suggerisce di effettuare un'autopalpazione delle mammelle dopo questa fase, quando la ritenzione di liquidi è minore. Molte donne hanno tessuti
mammari nodulari, ma di solito questa caratteristica è meno pronunciata dopo le mestruazioni. Le lesioni benigne comprendono le alterazioni
fibrocistiche, i fibroadenomi e le cisti.
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Accertamento: esame senologico
Le mammelle femminili
L'esame del seno viene di solito condotto nel corso di ogni visita medica generale o ginecologica, o quando la paziente esprime sospetti, disturbi
o timori di patologie mammarie. Si raccomanda un esame clinico approfondito del seno ogni tre anni, per le donne tra i 20 e i 40 anni, dopo tale età
l'esame dovrebbe essere annuale. Per un esame del seno completo e accurato, che comprenda anche le istruzioni per un auto-esame, sono necessari
per lo meno cinque minuti.
Ispezione L'esame comincia con un'ispezione. La paziente, nuda dalla vita in su, siede in una posizione comoda di fronte all'esaminatore. Le
mammelle vengono ispezionate per dimensioni e simmetria; una leggera differenza di volume è comune e di solito fisiologica. Vengono esaminati il
colore della cute, eventuali ispessimenti o edemi e il reticolo venoso. Un eritema può indicare un’infiammazione locale o l'invasione linfatica
superficiale da parte di una neoplasia; un reticolo venoso più evidente può essere un segno di un maggior apporto ematico provocato dalla presenza di
un tumore. Un edema e l'infossamento dei pori della cute possono essere causati da un blocco nel drenaggio linfatico, indice di un possibile tumore;
la pelle in questo caso ha l'aspetto di una buccia d'arancia (peau d'orange), un segno classico di avanzata neoplasia maligna mammaria.
I capezzoli, sebbene varino da paziente a paziente, sono di norma simili tra di loro per dimensioni e forma. Non è rara una leggera rientranza di
uno o entrambi i capezzoli, è significativa solo quando è di recente manifestazione. Si deve valutare la presenza di ulcere, eczemi o secrezioni del
capezzolo. L'esaminatore richiede alla paziente di sollevare le braccia sopra la testa, al fine di evidenziare infossamenti o ingrossamenti che non
sarebbero visibili altrimenti. Di norma in questa posizione entrambi i seni dovrebbero trovarsi alla stessa altezza. Si domanda alla paziente di porre le
mani alla vita e spingere. Questo movimento causa la contrazione del muscolo pettorale, senza alterare il contorno del seno o la direzione dei
capezzoli. Qualsiasi infossamento o retrazione della cute suggerisce una potenziale neoplasia. Le aree clavicolari e ascellari vengono ispezionate e
palpate per rilevare gonfiori, alterazioni nel colore della cute, lesioni o linfonodi ingrossati.
Palpazione La palpazione delle aree ascellari e clavicolari viene effettuata facilmente con la paziente seduta. Per esaminare i linfonodi ascellari,
l'esaminatore allontana delicatamente il braccio della paziente dal torace, afferrando e sostenendo l'avambraccio con la mano sinistra. La sua mano
destra è quindi libera di palpare l'ascella, notando la eventuale presenza di noduli che potrebbero essere situati contro la parete toracica. I polpastrelli
delle dita vengono appoggiati piatti contro la cute per palpare i linfonodi delle aree centrali, laterali, sottoscapolari e pettorali. Normalmente questi
linfonodi non sono percepibili alla palpazione; se si osserva un loro ingrossamento, si prende nota della loro dimensione, posizione, mobilità,
consistenza e sensibilità. La paziente assume una posizione supina, e un piccolo cuscino viene posto sotto la spalla per equilibrare la mammella sulla
parete toracica. Senza questo accorgimento, il tessuto mammario tende a scivolare lateralmente, nascondendo una possibile massa sospetta nel suo
spessore.
Una leggera palpazione eseguita in maniera sistematica viene eseguita su tutta la superficie del seno, compresa l'estremità ascellare.
L'esaminatore può procedere in senso orario, compiendo cerchi concentrici dal margine della mammella al capezzolo. Altri metodi sono una
palpazione con progresso radiale per settori orari dalla circonferenza al centro, o una palpazione a strisce verticali.
Durante la palpazione si notano la consistenza del tessuto e la presenza di sensibilità o noduli. Se si identifica una massa sospetta, se ne annota la
posizione (per es. mammella sinistra, 2 cm dal capezzolo, in posizione ore 2), la dimensione, la forma, la consistenza, i margini e la mobilità. Infine si
comprime delicatamente il capezzolo per rilevare un'eventuale secrezione.
Il tessuto mammario di un'adolescente è generalmente compatto e lobulare, mentre è più probabile che una donna nella postmenopausa abbia un
tessuto più sottile e granuloso. Durante la gravidanza e l'allattamento, i seni sono ingrossati e più consistenti, i lobuli sono più distinguibili. Nella
gravidanza le areole sono abitualmente più scure a causa delle alterazioni ormonali. Nelle donne in età mestruale, spesso si riscontrano cisti
chiaramente delimitate e mobili. In età premestruale, le cisti possono avere un volume maggiore ed essere dolorose alla pressione. Le masse con
sospetta malignità, invece, tendono a essere dure scarsamente delineate, adese alla cute o ai tessuti sottostanti, e di solito non dolente. Qualsiasi
anomalia riscontrata nel corso dell'ispezione e della palpazione deve essere valutata da un medico.
Le mammelle maschili
L'esame delle mammelle e dei linfonodi ascellari maschili non deve essere trascurato. Il capezzolo e l'areola vengono ispezionate per masse
sospette, lesioni, o secrezioni. Si palpa l'areola per indagare la presenza di masse. A differenza di un aumento di volume di tessuto soffice proprio
dell'obesità, la ginecomastia (eccessivo sviluppo delle ghiandole mammarie nel maschio) presenta un compatto ispessimento del tessuto ghiandolare
sotto e intorno all'areola. Per l'esame si impiega la stessa procedura per l'ispezione e la palpazione che si utilizza per la valutazione delle mammelle
femminili.
L'uno per cento dei pazienti con carcinoma delle mammelle è maschio. Sebbene la maggior parte del trattamento descritto in questo capitolo sia
inteso per la paziente donna, nei casi di cancro mammario maschile si applicano gli stessi principi. La maggioranza di questi carcinomi negli uomini
è diagnosticata a uno stadio più avanzato, probabilmente perché essi sono meno coscienti dei rischi di masse mammarie di quanto non siano le donne.
Autopalpazione della mammella

Considerato che molti carcinomi mammari vengono scoperti dalle donne stesse, si deve dare la massima priorità all'insegnamento
dell'autopalpazione alle pazienti. Si stima che solo una minoranza femminile (2 5%-30%) compia un'autopalpazione mensilmente, e che anche coloro
che l’attuano si verifica spesso che si rivolgono al medico in ritardo. La ragione di questo comportamento non è ancora completamente accertata, ma
la paura sembra essere un fattore determinante. Altre motivazioni che portano a ritardare o a negare la possibilità di una diagnosi, possono essere la
mancanza di informazione adeguata, la riluttanza a consultare il medico in assenza di dolore, i fattori psicologici e il pudore.
L'infermiere si trova in una posizione chiave per informare e istruire le donne sui benefici di praticare regolarmente un'autopalpazione, e sulle
possibilità di individuare precocemente anomalie. Esistono diverse strategie infermieristiche per incoraggiare le pazienti a questa pratica, come corsi,
video, e pubblicazioni che insegnano la procedura.
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Il periodo migliore per un auto-esame è tra il quinto e l'ottavo giorno del ciclo mestruale, contando l'inizio del sanguinamento come il primo. Le
donne nel periodo post-menopausale sono incoraggiate a compiere questo esame il primo giorno di ogni mese, facendolo diventare una regola di
comportamento e una routine.
Tutte le pazienti che sono state sottoposte a una mastectomia vengono accuratamente istruite a effettuare questo esame nell'altra mammella.
Inoltre si consiglia di palpare l'area dell'incisione per individuare qualsiasi nodulo, che può indicare una recidiva.
Tecniche diagnostiche
Mammografia
La mammografia è un esame radiografico che non richiede iniezione di mezzo di contrasto, ma permette l’identificazione di lesioni non palpabili.
Questa procedura dura circa 20 minuti e viene effettuata in una sala radiologica ospedaliera o ambulatoriale. Si ottengono due immagini di ciascuna
mammella: una craniocaudale e una mediolaterale. Le mammelle vengono compresse dall'alto verso il basso e da un lato all'altro, causando un
temporaneo indolenzimento, dovuto al fatto che più forte è la compressione migliore la visualizzazione.
La mammografia può diagnosticare un cancro del seno prima che diventi palpabile (meno di 1 cm). Questo esame ha alcune limitazioni, una
percentuale di 5-10% dà luogo a falsi negativi.
La galattografia, l'inoculazione attraverso una cannula di 1 mL scarso di materiale radiopaco nell'orifizio di un dotto areolare, seguita da una
mammografia, viene effettuata quando una paziente presenta una secrezione sanguinolenta dal capezzolo, o quando si nota nella mammografia un
singolo dotto dilatato. Questi sintomi possono indicare sia una lesione benigna che cancerogena. Di solito questa procedura non è dolorosa, dato che
il dotto è già dilatato; se la paziente avverte dolore, il mezzo di contrasto è probabilmente stato iniettato per errore in un altro dotto.
Le pazienti a cui viene richiesto di sottoporsi a una mammografia possono sollevare obiezioni a causa delle radiazioni. Poiché la radiazione è
approssimativamente equivalente a un'ora di esposizione al sole, le pazienti dovrebbero sottoporsi a molte mammografie in un anno per aumentare il
rischio di cancro. Il beneficio dell'esame è maggiore del rischio.
Si raccomanda a tutte le donne tra i 35 e 40 anni di sottoporsi alla prima mammografia; tra i 40 e i 50 anni se ne consiglia una ogni 1-2 anni.
Dopo i 50 anni, le pazienti dovrebbero sottoporsi annualmente a questo esame.
Termografia e xeroradiografia
La termografia è una tecnica che misura la temperatura di superficie del tessuto mammario. Inizialmente si sperava che questa procedura potesse
offrire un'alternativa per un esame mammario senza utilizzare radiazioni. Anche se viene ancora utilizzato occasionalmente, questo test non si è
dimostrato un adeguato mezzo diagnostico.
La xeroradiografia è simile a una mammografia, ma l’immagine ottenuta ha un effetto tridimensionale. Una lastra coperta di selenio a cui è stato
applicato un potenziale elettrico, viene esposta a raggi X e sviluppata secondo un processo particolare che rivela i tessuti molli del seno, inclusa la
cute. Questa procedura diagnostica è utilizzata con minore frequenza della mammografia.
Ecografia
Un trasduttore dirige un fascio di onde sonore ad alta frequenza attraverso la pelle e nel seno. L'eco delle onde sonore varia a seconda della
densità del tessuto sottostante, ed è visualizzato su uno schermo. Questa tecnica è accurata al 95-99% nella diagnosi di formazioni cistiche, ma non è
definitiva nel determinarne o meno la malignità.
Agoaspirazione e biopsia chirurgica

L'agoaspirato del tessuto mammario, che comporta il prelievo di campioni di tessuto per analisi citologica, può essere effettuata
ambulatoriamente, con o senza anestesia locale. Dopo la somministrazione di un anestetico locale (se utilizzato), si inserisce un sottile ago nella zona
sospetta e si aspira nella siringa una piccola quantità di tessuto e liquido. Il materiale prelevato è posto su un vetrino e analizzato in laboratorio.
Questo metodo permette di diagnosticare accuratamente molte lesioni.
Altre biopsie vengono di solito effettuate in sala operatoria, sotto anestesia generale o locale. Si asporta l'intera massa e se ne esamina una
sezione previo congelamento. Se la diagnosi è di neoplasia maligna, si analizza il tessuto anche per la sua recettività a estrogeni e progesterone. Si
utilizza una terapia ormonale nelle pazienti con risultati positivi a questi recettori, dopo avere praticato l'intervento chirurgico definitivo. L'ago-
biopsia è compiuta quando sono presenti minuscole calcificazioni che indicano una potenziale malignità. Un fine ago viene inserito, sotto la guida di
una mammografia, nell'area designata per la biopsia, abitualmente senza causare dolore. Dopo avere ritirato l'ago si lascia in sede un filo guida, per
assicurare una precisa localizzazione bioptica.
Riassumendo, sebbene l'esame senologico e i test diagnostici siano raccomandati per identificare precocemente l insorgenza di patologie, molte
donne sono ansiose e a disagio riguardo queste procedure. L'infermiere, discutendone con la paziente con molto tatto, può aiutarla a sentirsi più a suo
agio nel sottoporsi a queste analisi. Incoraggiare ogni paziente, sia maschio che femmina, a compiere un'autopalpazione delle mammelle è un ottimo
sistema di prevenzione.
Quando viene diagnosticata un'anomalia e la paziente deve essere sottoposta a indagini più approfondite o a un intervento chirurgico per
correggere una patologia mammaria, l'infermiere deve prendere in considerazione l’impatto fisico e psicologico Che ciò può avere sulla donna.
Fornire informazioni accurate sulle procedure o gli esami, c offrire un sostegno psicologico aiuta ad alleviare l'ansia della paziente.
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Patologie del capezzolo
Ragadi Una ragade è un'ulcera longitudinale che si sviluppa sul capezzolo delle donne che allattano. Continuamente irritata dalla suzione del
neonato, l'area infiammata può diventare dolorosa e infetta, a volte sanguinante. È importante effettuare una prevenzione. Può essere di aiuto lavare
frequentemente la zona con acqua, massaggiarla con lanolina ed esporla all'aria. Si può continuare l’allattamento con una protezione del capezzolo.
Se le ragadi sono molto dolorose, si consiglia alla donna di interrompere l'allattamento, e di utilizzare un tiralatte manuale, fino a che non sia in grado
di riprendere ad allattare. Ulcerazioni persistenti richiedono una diagnosi più approfondita e una terapia.
Sanguinamenti o secrezioni sanguinolente dal capezzolo A volte da un capezzolo fuoriesce una secrezione ematica. Spesso compare quando si
esercita una pressione su un'area dell'areola. Malgrado questo sintomo possa indicare una neoplasia maligna, più comunemente è dovuto alla
presenza di una verruca, un tumore epiteliale benigno o un papilloma che si sviluppa in uno dei dotti collettori maggiori, al margine dell'areola o in
una zona cistica. Il sanguinamento può essere la conseguenza di qualsiasi trauma e si manifesta quando il sangue raccoltosi nel dotto arriva a una
pressione tale che ne causa la fuoriuscita. Il trattamento può consistere nella escissione del dotto contenente il papilloma. Queste lesioni sono
abitualmente benigne, ma si esegue sempre un esame istologico della massa rimossa per escludere la possibilità che sia maligna.
Malattia Mammaria di Paget Questa patologia è diagnosticata più frequentemente nelle donne che hanno più di 45 anni ed è in genere
unilaterale. La sua causa è sconosciuta, spesso comincia con un lieve eczema che si diffonde dal capezzolo all'areola e al seno. Il primo sintomo può
essere un leggero bruciore e prurito, in seguito si possono sviluppare ulcere ed erosioni. Allo stadio più avanzato, si manifesta una ritrazione del
capezzolo. Qualsiasi lesione aureolare, che non si risolva in poche settimane di trattamento con Semplici lavaggi e misure protettive, deve essere
sottoposta a una biopsia per un accertamento della possibilità di questa patologia. La diagnosi di malattia di Paget è seguita da una mastectomia,
perché questa condizione è di natura maligna. Se solo l'areola è coinvolta, la probabilità di metastasi ai linfonodi ascellari è del 5 %, ma in presenza
di una massa, la possibilità di una soluzione solo chirurgica è ridotta.
Infezioni mammarie
Mastite La mastite puerperale, infiammazione o infezione del tessuto mammario, può insorgere durante l’allattamento. Il contagio può avvenire
per trasmissione di microrganismi dalle mani della paziente stessa o da quelle del personale che la assiste. Un neonato con un'infezione della bocca,
dell'occhio o della cute può essere all'origine della mastite, che può anche essere causata da microrganismi ematici. Ne risulta un'infezione dei dotti,
che provoca il ristagno del latte in uno o più lobuli. La consistenza del seno diventa dura e gommosa, e la paziente lamenta un dolore sordo nell'area
affetta. Una secrezione sieroematica o purulenta deve sempre essere indagata.
Il trattamento consiste in una terapia antibiotica e in applicazioni calde locali. L'allattamento può continuare e si può utilizzare un tiralatte
manuale. Si può somministrare una terapia con antibiotici ad ampio spettro per 7-10 giorni. La paziente dovrebbe indossare un reggiseno che
sostenga e praticare una scrupolosa igiene personale. Importanti aspetti del trattamento sono il riposo e un apporto idrico adeguato.
Ascesso mammario Come conseguenza di una mastite acuta può insorgere un ascesso mammario, anche se non necessariamente durante
l'allattamento. L'area infetta diventa dolorosa e arrossata, con secrezioni purulente dal capezzolo. In questo caso l'allattamento in genere viene
sospeso, ma molti medici consigliano di continuarlo, se la paziente è d'accordo. Si prescrivono l’uso di un reggiseno che sostenga, una terapia con
antibiotici, e applicazioni caldo-umide. Se l'ascesso non risponde a un trattamento conservativo, può essere necessario inciderlo e drenare.
Cisti benigne e tumori mammari

Alterazioni mammarie fibrocistiche Le alterazioni fibrocistiche possono essere definite come displasie mammarie o mastopatia fibrocistica
cronica. Molte donne sviluppano cisti multiple, di solito dovute a una crescita di tessuto fibroso nelle aree duttali. Le cause di questa condizione
non sono conosciute, ma si pensa siano estrogeno-dipendenti, dato che scompaiono dopo la menopausa. Spesso le masse cistiche subiscono
mutamenti di volume in relazione al ciclo ormonale, riducendosi dopo le mestruazioni e ingrossandosi a causa della ritenzione idrica nel periodo
premestruale. Possono essere non dolorose, o provocare tensione prima del ciclo mensile, occasionalmente con dolore a fitte. Si possono alleviare i
sintomi indossando un reggiseno che sostenga bene, riducendo l’assunzione di sale e caffeina, e con una supplementazione di vitamina E. Tuttavia,
numerose donne non notano alcun miglioramento con questi accorgimenti, mentre altre riferiscono un aggravamento dei sintomi con l'assunzione
di caffeina e in relazione allo stress.
Molte cisti possono essere aspirate, con o senza anestesia locale, ma alcune forme cistiche non possono essere trattate con questa tecnica perché
sono costituite da tessuto mammario nodoso o granuloso. A volte si rende necessaria una biopsia per differenziare una massa cistica da una neoplasia.
Se un campione di tessuto fibrocistico è positivo per una iperplasia atipica, la paziente è a maggior rischio di sviluppare un cancro mammario.
Se l'indolenzimento e il gonfiore sono importanti, si può prescrivere del danazolo, che riduce sia il dolore che l'ingrossamento grazie alla sua
azione antiestrogenica si utilizza questo farmaco solo in casi estremi, a causa dei suoi potenziali effetti secondari: vampate di calore, vaginite e
alterazioni androgeniche (virilizzazione).
Si possono consigliare analgesici e occasionalmente prescrivere un leggero diuretico. Una dieta con poco sale e priva di caffè, tè, bibite a base di
cola, e teofillina (che non contengono metilxantine) allevia i sintomi. La menopausa risolve questa condizione.
Secrezioni mammarie
Nelle pazienti che non stanno allattando, una secrezione dal capezzolo può avere molte cause. Carcinomi, papillomi adenomi, cisti mammarie e
diversi farmaci possono produrre questo effetto. Inoltre possono contribuire al disturbo i contraccettivi orali, la gravidanza, le terapie sostitutive con
estrogeni, i farmaci tipo clorpromazina, e una stimolazione frequente del seno. Alcune atlete possono manifestare una secrezione dal capezzolo a
causa dei continui movimenti delle mammelle. Ogni secrezione dovrebbe essere valutata dal medico, ma in generale non deve essere allarmante.
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Altre patologie mammarie
La necrosi del tessuto adiposo è una rara patologia che può non essere distinta dal carcinoma. Il trattamento prevede l'asportazione dell'intera
massa.
La gigantomastia o macromastia (un eccessivo volume dei seni) è un problema per alcune donne. Una riduzione ponderale e l'uso di vari farmaci
hanno dato scarsi risultati. La paziente, fisicamente o psicologicamente a disagio per questa condizione, può prendere in considerazione una
mammoplastica riduttiva. La procedura relativa è esposta alla fine di questo capitolo.
Il fibroadenoma è un tumore benigno del seno, caratterizzato da masse compatte, rotonde e mobili; abitualmente si sviluppa tra la fine
dell'adolescenza e i 30 anni. Non provoca dolore e viene abitualmente rimosso per ragioni diagnostiche.
Il cistosarcoma filloide è un tipo di fibroadenoma che tende a crescere rapidamente. È raramente maligno e viene asportato chirurgicamente. Se è
maligno, si effettua una mastectomia.
I lipomi sono piccoli tumori benigni di tessuto adiposo. Possono sembrare maligni perché sono spesso duri e scarsamente incapsulati. Di solito si
pratica una biopsia.
Riassumendo, malgrado i disturbi mammari appena descritti siano di rado una minaccia per la vita, sono spesso fonte di disagio e
preoccupazione. La loro presenza e scoperta può essere presa dalla paziente come indicazione di una patologia più seria; la comprensione
dell'infermiere dell’impatto che questi disturbi possono avere sulla paziente è importante per aiutarla ad afferrare il loro significato e quello delle
strategie impiegate per la loro risoluzione.
Neoplasie mammarie maligne e cancro della mammella

L'incidenza molto elevata del carcinoma mammario deve stimolare il personale infermieristico a considerare questa diagnosi nei vari aspetti della
prevenzione, dell’educazione e dell'assistenza. L'incidenza del cancro mammario è in aumento, ma la mortalità rimane costante. L'insorgenza può
avvenire a qualsiasi età dopo la pubertà, ma è molto più frequente nelle donne con più di 40 anni.
Incidenza
L'incidenza di questo tipo di cancro aumenta dell'1% ogni anno dal 1970, mentre la mortalità è rimasta a livelli costanti. Si spera che una diagnosi
e un trattamento precoci riusciranno a produrre un cambiamento in queste statistiche. Nel mondo, ogni anno a più di un milione di donne viene
diagnosticato un cancro mammario, e quasi mezzo milione muore a causa di questa patologia. Vi sono differenze etniche nell'incidenza: le donne
africane e orientali hanno una percentuale più bassa di casi. Le donne giapponesi hanno un'incidenza bassissima, ma la percentuale aumenta se
vivono in paesi occidentali. Questo sembra suggerire che l'ambiente e la dieta costituiscano un fattore di rischio. La mortalità è maggiore con
l'avanzare dell'età, eccetto durante la menopausa in cui l'incidenza è leggermente minore, per ragioni sconosciute. Si è anche notata una bassa
incidenza nelle donne che sono state sottoposte a una ovariectomia e perciò hanno avuto una menopausa precoce.
Fattori di rischio
I fattori di rischio comprendono:
1. Precedente cancro mammario (dall'8 al 17% delle donne che hanno avuto un cancro unilaterale sviluppano un carcinoma nell'altro seno).
2. Una stretta parentela con donne che ne hanno sofferto (figlie e sorelle sono a rischio maggiore di 3-4 volte, e ancora maggiore se il cancro
si è sviluppato prima della menopausa).
3. Nulliparità (le donne senza figli hanno una maggiore probabilità di ammalarsi).
4. Le donne che hanno partorito per la prima volta dopo i 30 anni (il rischio è maggiore che nelle nullipare).
5. Le donne che hanno avuto una stimolazione ormonale prolungata (il rischio è maggiore per coloro che hanno avuto menarca precoce e
menopausa tardiva). Questo fattore può essere messo in rapporto alla presenza di estrogeno senza progesterone. I contraccettivi orali e la
terapia sostitutiva con estrogeni non sembrano aumentare il rischio.
6. Esposizione a livelli elevati di radiazioni ionizzanti (trattamenti con raggi X e radiazioni nucleari).
7. Neoplasie maligne dell'utero, di ovai o del colon.
8. Una dieta ricca di grassi, obesità e uso di alcolici. Nelle donne che consumano alcol anche moderatamente, il rischio è leggermente
maggiore. Nei paesi dove si beve vino regolarmente (per es. Italia e Francia) l'incidenza è un po' più alta. Alcune ricerche sembrano
indicare che il rischio è maggiore per donne che hanno iniziato a bere alcolici precocemente.
9. Precedenti di iperplasia atipica, sia dei lobuli che dei dotti.
10. Sesso femminile (la maggior parte delle donne non presenta riconoscibili fattori di rischio, ma in considerazione dell'incidenza, tutte le
donne devono essere valutate attentamente).
Manifestazioni cliniche
I sintomi di questa malattia sono insidiosi. Un nodulo, non dolente e può anche essere mobile, si sviluppa di solito nel quadrante superiore
esterno, più spesso a sinistra che a destra. Il 90% è scoperto dalla donna stessa o dal suo partner. Il dolore è assente fino agli stadi avanzati. Alcune
donne si rendono conto dell'esistenza del nodulo per una sensazione di malessere localizzato descritto come un lieve bruciore, pizzicore o
indolenzimento. Altre donne non hanno una massa palpabile e sono a sintomatiche ma la loro mammografia mostra anomalie. In casi avanzati non
diagnosticati o non trattati, il primo sintomo osservabile può essere la presenza di cute a buccia d'arancia (peau d'orange), dovuta all'edema da
ostruzione della circolazione linfatica nello strato dermico. Esaminandosi allo specchio, la paziente può notare un leggero rialzamento del seno
interessato, con una possibile ritrazione del capezzolo. Più tardi, il seno perde la sua mobilità sulla parete toracica; segue la comparsa di ulcere e
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metastasi. La diagnosi viene compiuta quando persiste un alto indice di sospetto, dopo aver raccolto un'anamnesi accurata, ed effettuato una visita
scrupolosa e studi mammografici. Se i risultati lasciano qualche dubbio, si preleva un campione per un'analisi bioptica.
È essenziale che il campione sia adeguato, sia che venga prelevato con un'agoaspirato, che per via chirurgica. Se il tessuto risulta positivo per
carcinoma, si eseguono altri esami. Questi includono un esame fisico completo, esami epatici, prove per la presenza dell'antigene carcinoembrionario
CEA, elemento non specifico che si trova nel sangue e che aumenta quando esiste una metastasi), una scintigrafia ossea ed epatica, e una radiografia
toracica. Lo scopo di questi esami è di escludere la presenza di metastasi, di disfunzioni epatiche o renali relative a uno stadio avanzato della
patologia.
Fisiopatologia
Il carcinoma della mammella non è una patologia che si sviluppa in un breve periodo, inizia come una singola cellula che si divide e raddoppia in
30-210 giorni. Sono necessari per lo meno 16 processi di raddoppiamento affinché il carcinoma raggiunga la dimensione di 1 cm o più, quando
diventa clinicamente evidente. Assumendo che ci vogliano 30 giorni per ogni raddoppiamento, ci vorrebbero come minimo 2 ½ anni per formare una
massa palpabile. Se il periodo di raddoppiamento fosse di 210 giorni, sarebbero necessari 17 anni prima che il tumore si possa identificare.
L'importanza della mammografia è quella di permettere una identificazione prima che la massa diventi palpabile.
Se non si agisce tempestivamente, dopo avere scoperto una massa mammaria, il carcinoma si diffonde rapidamente. Il cancro può aderire alle
pareti del torace, può provocare in un'alterazione cutanea a buccia d'arancia, e può invadere i linfonodi, in particolare quelli della catena ascellare.
Questi sono facilmente palpabili negli stadi avanzati della malattia. Altre sedi di diffusione linfatica sono i linfonodi sottopettorali, quelli
sottoclavicolari, i linfonodi della fascia di Gerota, e i mammari interni. Alcuni casi di cancro sinistro hanno metastatizzato nei linfonodi ascellari
destri; il carcinoma si è propagato attraverso i vasi linfatici sottocutanei fino a quelli ascellari controlaterali. Perciò è sempre necessaria un'accurata
valutazione bilaterale dei linfonodi ascellari. Altre comuni sedi di metastasi sono i polmoni, il fegato, le ossa e il cervello.
Approccio chirurgico
Il trattamento del carcinoma mammario consiste nella rimozione o nella distruzione completa del tumore, di solito seguita da terapia radiante,
chemioterapia, o una combinazione delle due. A causa della complessità biologica di questa patologia, non esiste un approccio standardizzato al
trattamento.
Quando il cancro è localizzato esclusivamente nella mammella, si può effettuare con maggiore efficacia una rimozione totale del tumore. Questo
è evidenziato dall’esperienza clinica, che mostra una percentuale di sopravvivenza nei cinque anni seguenti all'intervento dell'80%, se il cancro è
Confinato al seno. Quando le cellule cancerogene si sono diffuse ai linfonodi ascellari, la percentuale di sopravvivenza scende a meno del 60%.
I tipi di intervento chirurgico effettuato comprendono:
1. Escissione della massa (mastectomia segmentaria) e dissezione dei linfonodi ascellari, seguita da un trattamento con cobalto sui tessuti
mammari rimanenti.
2. Quadrantectomia, un'asportazione del quadrante mammario interessato, più spesso il quadrante superiore esterno, con dissezione dei linfonodi
ascellari e irradiazione del tessuto rimanente.
3. Mastectomia semplice, in cui la resezione si estende dalla clavicola al margine costale e dalla linea mediana al latissimus dorsi. Si rimuovono
l'intera estremità ascellare e la fascia muscolare pettorale.
4. Mastectomia radicale modificata, viene asportata la totalità del tessuto mammario unilaterale, inclusi i linfonodi ascellari. Non si rimuovono i
muscoli pettorale grande e piccolo. Questo è uno dei più comuni trattamenti chirurgici del cancro mammario.
5. Mastectomia radicale, rimozione totale del tessuto mammario, dei linfonodi ascellari e di entrambi i muscoli pettorali, con i relativi linfonodi.
Questa tecnica non è quasi più praticata.
Sviluppo storico del trattamento chirurgico Fino a 25-30 anni fa il trattamento chirurgico consisteva in una mastectomia radicale, cioè nella
rimozione del grande e piccolo pettorale e nella dissezione completa dei linfonodi ascellari. Questa procedura, ideata da Halsten nel 1893, presenta
molti svantaggi. La morbilità e mortalità non sono migliori e l'esperienza è molto traumatica per la paziente. Fu allora introdotta una mastectomia
radicale modificata, che implica la rimozione del tessuto mammario e la dissezione dei linfonodi ascellari, ma lascia intatti i muscoli pettorali. Questa
tecnica era la più comune fino a 5-10 anni fa, quando si è cominciato a praticare una mastectomia parziale, che include una nodulectomia, la
dissezione dei linfonodi ascellari con susseguente irradiazione del tessuto rimanente. Gli studi statistici hanno dimostrato che la percentuale di
sopravvivenza nei 5 anni seguenti l’intervento è uguale o migliore di quella della mastectomia radicale di Halsted o di quella della mastectomia
radicale modificata. Nel corso di molteplici ricerche è stato concluso che la nodulectomia, la dissezione dei linfonodi ascellari e la terapia radiante del
tessuto rimanente sono il trattamento da preferire per lesioni di 4 cm o più piccole. Questo incontra anche il favore della paziente con cancro
mammario. Quando le lesioni sono più grandi di 4 cm, la maggior parte dei chirurghi pratica una mastectomia radicale modificata, con dissezione dei
linfonodi ascellari.
Gli approcci al trattamento del cancro mammario, tendono ad allontanarsi da un'ablazione estesa e spesso mutilante, ha portato a un maggiore
coinvolgimento della paziente, che assume un ruolo più attivo e partecipe alle decisioni relative al suo trattamento. Le donne vengono incoraggiate a
informarsi, a chiedere spiegazioni sulle alternative di terapia, e a ricorrere ai servizi di informazione disponibili.
L'approccio al trattamento del carcinoma mammario riflette la premessa di base che si tratti di una disfunzione sistemica piuttosto che locale. Per
questa ragione, non si tratta solo il cancro locale, ma anche quello micrometastatico del tessuto mammario circostante e quello che può essere
disseminato ovunque nell'organismo. Più precisamente, la chirurgia con il supporto della chemioterapia è più efficace della sola chirurgia. L'uso
postoperatorio di una terapia radiante a seguito di una mastectomia semplice o radicale modificata riduce una recidiva locale, ma non migliora la
percentuale di sopravvivenza. Si stanno compiendo ricerche per trovare una strategia ottimale multidisciplinare, con la corretta combinazione di
agenti chemioterapici e l'individuazione dei tempi più efficaci per una radioterapia.
Gli anticorpi monoclonali si stanno dimostrando un supporto utile al trattamento, ed è possibile che con ulteriori ricerche si possa aumentare la
loro efficacia. Queste proteine sintetiche possono agire come anticorpi nei confronti delle cellule cancerogene; inoltre possono agire come marcatori
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per l'identificazione delle cellule maligne allo stadio iniziale. La citometria del flusso, che analizza i tasso di duplicazione delle cellule in ogni fase di
crescita, è un'altra nuova tecnica utile. il numero di cellule nella fase S (divisione delle cellule) del ciclo è proporzionale all'aggressività del tumore.
Staging
La stadiazione clinica (stadio clinico della patologia) è una parte della valutazione pre-trattamento e viene effettuata mediante un esame
istologico del tessuto bioptico e dei campioni dei linfonodi ascellari, il che permette di stabilire l'estensione del cancro, l'interessamento dei linfonodi,
la condizione della mammella controlaterale e le possibili metastasi sistemiche.
 Stadio I definisce un piccolo tumore, di meno di 2 cm, con linfonodi negativi e nessuna metastasi riconoscibile.
 Stadio II consiste di un tumore di dimensione tra i 2 e i 5 cm, con linfonodi negativi o positivi ma mobili e assenza di metastasi.
 Stadio III è un grosso tumore, di più di 5 cm, o un tumore di qualsiasi dimensione che ha invaso la cute o la parete toracica o con
linfonodi clavicolari positivi e fissi, senza evidenza di metastasi.
 Stadio IV è costituito da un tumore di qualsiasi dimensione con linfonodi positivi o negativi e con metastasi a distanza.
Questo è uno dei sistemi di classificazione, ve ne sono molti altri in cui lo staging è espresso in simboli di TNM. T rappresenta il tumore, N lo
stato di coinvolgimento dei linfonodi, e M il grado di metastasi, se presente.
Tipi di neoplasie maligne

I tipi di neoplasie maligne sono elencate nella tabella 46-5. Il cancro invasivo dei don (carcinoma duttale infiltrante) rappresenta l'80% dei tumori
mammari. Duro alla palpazione, questo cancro può causare infossamento o una ritrazione del capezzolo. Può invadere rapidamente i linfonodi, anche
se la lesione primitiva è piccola. La percentuale di sopravvivenza è buona, se non esiste un coinvolgimento dei linfonodi e i recettori ormonali sono
positivi.
Il carcinoma midollare costituisce il 6% dei tumori mammari e cresce capsulato all'interno dei dotti. Questi tumori possono essere grossi, ma si
sviluppano lentamente, cosicché la prognosi è spesso favorevole.
Il carcinoma mucinoso è un tumore che produce muco e rappresenta il 3% dei casi di cancro mammario. Cresce nei dotti lentamente, quindi la
prognosi è positiva.
Il cancro tubolare del dotto è raro, costituisce solo l'1.2% dei carcinomi mammari; la prognosi è favorevole.
Il cancro lobulare è probabilmente il tipo di cancro del seno più benigno. In genere non ha invaso il tessuto adiacente e la sua prognosi è la
migliore. Le strategie di trattamento non sono unanimi, alcuni medici possono decidere di tenere la paziente sotto stretta osservazione senza ricorrere
a un intervento chirurgico, dato che questo cancro è una condizione locale; altri possono intervenire con una mastectomia bilaterale a scopo
preventivo. L'incidenza di tumori bilaterali è del 50%. Spesso si compie un prelievo bioptico simmetrico della mammella opposta prima di stabilire
una terapia.
Il carcinoma infiammatorio o mastite carcinomatosa è un raro tipo di tumore mammario (1-2%) che provoca sintomi differenti da quelli degli
altri tipi. Il cancro è localizzato e doloroso; il seno è anormalmente compatto e ingrossato, la cute arrossata e scura. Spesso si manifesta un edema e
una ritrazione del capezzolo. Questi sintomi aumentano rapidamente in severità e spingono la paziente a rivolgersi al medico prima di quanto non lo
faccia una donna con una piccola massa neoplastica. Può diffondersi ad altre parti del corpo rapidamente; la chemioterapia ha un ruolo principale nel
tentativo di arrestare il progredire di questa patologia. Si utilizzano anche l'intervento chirurgico e la radioterapia per controllarne la diffusione.
La malattia di Paget è una delle forme più rare di cancro mammario, che può essere confinato ai dotti o invasivo. Bruciore e prurito ne sono
sintomi frequenti, e spesso non si riscontra alcuna massa alla palpazione del capezzolo, dove origina l'anomalia. La mammografia è l'unico esame
diagnostico che rende evidente questo tumore. Il trattamento generalmente è una mastectomia. Nella maggior parte dei casi, il cancro primitivo è una
lesione intraduttale senza estensione locale. La dissezione dei linfonodi ascellari è raramente indicata. Se il carcinoma si estende al di là dell'area
duttale, viene considerato come un tumore invasivo e si effettua una mastectomia radicale modificata.
Prognosi
Quello della mammella è il più imprevedibile dei carcinomi a causa della sua ormonodipendenza, della risposta immunitaria, della resistenza del
paziente e di altri fattori variabili e sconosciuti. Se i linfonodi non sono interessati, la prognosi è migliore che in quei casi in cui è presente una
metastasi linfatica. Nella valutazione clinica bisogna tenere presente che l'assenza di linfonodi palpabili non significa assenza di alterazioni maligne
degli stessi, perché il cancro può essere microscopico. La estensione del tumore al tempo del trattamento è un fattore prognostico molto significativo.
La chiave per una migliore riuscita terapeutica è una diagnosi precoce, prima che si verifichino metastasi. L'infermiere che incoraggia
un'autopalpazione delle mammelle, una periodica visita medica senologica, e una mammografia quando appropriata, svolge un ruolo fondamentale
nel permettere una diagnosi precoce e un trattamento efficace.
Assistenza alla paziente con cancro mammario

Dato che il cancro mammario è una patologia complessa non esiste un unico approccio di trattamento. Gli schemi terapeutici variano a seconda
della diagnosi istologica dell'Ata della paziente, della diffusione della malignità, de; protocolli vigenti, dalle decisioni prese dall'oncologo e dal
chirurgo .
C'è stato un graduale ma significativo abbandono della mastectomia radicale, a favore di tecniche chirurgiche più conservative, nei casi di tumori
primitivi della mammella. Una biopsia positiva raramente è seguita immediatamente da una mastectomia. Un approccio in due stadi fa sì che la
paziente non si svegli dall'anestesia dopo una biopsia, senza sapere se ha subito una mastectomia; si prende invece il tempo necessario per
confermare i risultati della biopsia e per discutere con lei il trattamento. Le modalità sono diverse a seconda dello stadio e del tipo di cancro. La
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terapia può includere trattamenti combinati: chirurgici, chemioterapici, immunoterapici, ormonali e radianti. Si offre alla paziente una scelta riguardo
il tipo di intervento chirurgico, e si considera anche la possibilità di un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva del seno. L'intervento
infermieristico nel periodo in cui si maturano queste decisioni è volto ad ascoltare con partecipazione la paziente e a offrirle informazioni che
facilitino una scelta ottimale.
Prima dell'intervento, il chirurgo stabilisce il tipo di incisione che permette la migliore possibilità di asportazione del tumore e dei linfonodi
interessati, allo stesso tempo facendo tutto il possibile per evitare un intervento sfigurante e restrittivo. Un obiettivo del trattamento è di mantenere o
ripristinare la funzionalità normale della mano, del braccio e della spalla nel lato interessato. La cute e i tessuti vengono maneggiati con cura
meticolosa per assicurare la loro vitalità, l'emostasi e il drenaggio.
Dopo la rimozione della massa neoplastica, i punti di sanguinamento vengono legati e la cute è posta sopra la parete toracica. Se la pelle rimasta
non è sufficiente, si effettuano degli innesti cutanei per suturare l'incisione. Si applica poi una medicazione non adesiva (Adaptic), che permetta al
siero e al sangue di fuoriuscire tra le garze, seguita da una medicazione compressiva. Due tubi di drenaggio possono essere posizionati nell'ascella e
sotto l'innesto cutaneo superiore; si possono utilizzare sistemi di aspirazione portatili. La medicazione finale può essere tenuta in posizione da bende
elastiche.
Terapia ormonale
La decisione se effettuare o meno una terapia ormonale per il cancro mammario è basata sugli indici dei ricettori di estrogeno e progesterone; si
effettua un esame del tessuto neoplastico prelevato durante la biopsia. Il campione deve essere trattato secondo particolari procedure in un laboratorio
specializzato. Il tessuto mammario contiene particolari recettori di estrogeno; tuttavia solo un terzo dei tumori del seno è estrogeno-dipendente, cioè
ER positivi (ER+). Una prova di ER+ indica che il tumore dipende per la sua crescita dalla quantità di estrogeno presente, che è opportuno diminuire
la produzione di questo ormone e limitare così la diffusione della neoplasia. I tumori ER+ possono crescere più lentamente di quelli ER-; valori
inferiori a 3 mol/mg sono considerati negativi. Risultati da 3 a 10 mg sono incerti, un valore di più di 10 mg costituisce un risultato positivo. Quanto
maggiore il valore di ER, tanto più efficace è una terapia di soppressione ormonale. La prognosi migliore è riservata a quei casi che risultano ricettivi
sia agli estrogeni che al progesterone (PR+). La maggior parte dei tumori ricettivi al progesterone ha anche un stato di ricettività all'estrogeno, così
questo fattore è utilizzato come indice prognostico. Il negativizzarsi dei recettori del progesterone può essere considerato un segno di progressione
della malattia. Le donne in età premenopausa e perimenopausa manifestano più spesso lesioni indipendenti dagli ormoni. Nella postmenopausa (da
più di 5 anni) le lesioni tendono ad avere dipendenza ormonale.
La terapia ormonale può essere ablativa o additiva. La terapia ablativa comporta la rimozione di tessuti endocrini che producono gli ormoni (ovai,
ipofisi o surrenali). L'ovariectomia è un trattamento possibile in premenopausa e in caso di tumori estrogeno-dipendenti. In passato la chirurgia
ablativa era considerata una terapia efficace, ma ora viene effettuata raramente, dato che una terapia farmacologica ottiene lo stesso effetto.
I principali farmaci utilizzati nella terapia Oppressiva dei tumori ormonodipendenti sono: tamossifene, dietilstilbestrolo, fluossimesterone e
aminoglutetimide. L’azione di ciascuno è qui descritta.
1. Tamossifene. Questo farmaco è considerato da alcuni altrettanto efficace che una ovariectomia e il più comune trattamento ormonale. È
indicato nelle donne in postmenopausa con tumori ricettivi agli estrogeni e linfonodi ascellari positivi. Questo antiestrogeno presenta pochi
effetti secondari, sebbene alcune donne si lamentino di nausea, vomito, vampate, ritenzione idrica e depressione. Le ricerche stanno
sperimentando l'uso di questo preparato nella prevenzione del cancro mammario in donne che presentano un rischio elevato.
2. Dietilstilbestrolo. Questo farmaco sopprime l'ormone stimolatore del follicolo e quello luteinizzante; come conseguenza la produzione ovarica
di estrogeno ed estrogenici è ridotta. Gli effetti secondari (aumento ponderale, ritenzione di liquidi, nausea) sono più frequenti di quelli del
tamossifene, per cui è prescritto meno frequentemente.
3. Fluossimesterone. Questo derivato del testosterone sopprime l'estrogeno agendo sugli ormoni stimolante del follicolo e luteinizzante. Gli
effetti secondari includono la virilizzazione (aumento dei peli del viso, abbassamento della voce, ipertrofia del clitoride e incremento della
libido).
4 . Aminoglutetimide. Bloccando l'aromatasi, I' enzima responsabile della conversione degli androgeni in estrogeni, questo farmaco produce una
surrenalectomia medica. Dato che può manifestarsi una insufficienza surrenalica, si tiene la paziente sotto osservazione; si somministra
idrocortisone per prevenirla. Gli effetti secondari dell'aminoglutetimide includono un eczema con prurito.
Tutti questi farmaci possono causare un aggravamento della malattia dopo l'inizio della terapia. Può verificarsi una ipercalcemia che può rendere
necessaria la sospensione del trattamento. Uno dei compiti fondamentali dell’infermiere che assiste pazienti in terapia ormonale è quello di istruire la
donna riguardo all'uso e alle reazioni possibili a questi farmaci.
Chemioterapia di sostegno
La chemioterapia è uno degli strumenti terapeutici più potenti nel trattamento del cancro. Gli agenti chemioterapici interferiscono con la
riproduzione delle cellule, ma possono provocare la morte anche delle cellule normali e causare gravi effetti secondari. Molta propaganda fatta contro
questi farmaci si riferisce appunto a questi effetti . Una descrizione generale della chemioterapia è esposta nel capitolo 19.
L'uso della chemioterapia per il trattamento di carcinoma mammario, dopo un intervento chirurgico risolutivo, è stato oggetto di dibattito per
molti anni. Sfortunatamente non si è raggiunto un accordo sull'opportunità di questa terapia e su quali agenti dovrebbero essere impiegati. Entrano in
gioco molti fattori, tra i quali è determinante anche l'opinione dell'oncologo che somministra la chemioterapia. Al momento, la tendenza è di trattare
con chemioterapici la maggior parte delle pazienti, che presentino o meno metastasi. Ogni caso è particolare; la diagnosi e il trattamento del cancro
mammario richiedono la competenza di più specialisti. In genere la chirurgia, le radiazioni o la chemioterapia usate da sole non sono sufficienti ad
assicurare il risultato più favorevole per la paziente.
Stati di ansia e terrore sono comuni nella paziente a cui è stata prescritta la chemioterapia. Il timore degli effetti secondari può essere
schiacciante, ma di solito non impedisce che la paziente accetti il trattamento. È molto importante istruirla e prepararla psicologicamente; la lettura di
materiale informativo, insieme al consulto con il medico o l'infermiere specializzato in oncologia possono aiutare la paziente a far fronte ai potenziali
effetti secondari e al timore di una recidiva.
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Attualmente non si associa la chemioterapia con la radioterapia perché la tossicità e gli effetti secondari possono essere esacerbati, ma il
trattamento radiante precede o segue un ciclo di chemioterapia. L'obiettivo è l’eliminazione della diffusione macrometastica o micrometastatica. Le
variabili che influenzano il trattamento comprendono il numero di linfonodi coinvolti, lo stato ormonale della paziente e la dimensione del tumore.
La chemioterapia deve essere iniziata prima che si sviluppi una resistenza ai farmaci, per cui si inizia la somministrazione tempestivamente dopo
il trattamento definitivo della neoplasia. Una strategia impiega efficacemente nel trattamento delle pazienti in età premenopausa e l’uso combinato di
due o tre agenti diversi. Gli effetti secondari della chemioterapia includono nausea, stipsi, diarrea, mucosite, congiuntivite, cistite emorragica,
dermatite, malessere, alopecia, depressione, aumento ponderale, e depressione midollare. Sebbene non si conoscano le cause, si è osservato un
aumento ponderale di più di 5 kg in circa la metà delle pazienti; questo può minacciare ulteriormente l'immagine di se stessa della paziente, già
compromessa dalla mastectomia.
Alcune serie complicazioni della chemioterapia sono la depressione midollare che può portare a infezioni sistemiche, la tossicità quando è usata
in associazione con radioterapia, l'epatotossicita, le alterazioni della coagulazione, l'amenorrea e l'insufficienza ovarica.
Le esperienze fisiche ed emotive associate alla chemioterapia possono avere un effetto negativo sull'auto-stima, sulla sessualità e sul benessere.
La nausea e l'alopecia sarebbero già difficili da tollerare per una persona sana e senza stress, ma sono ancora peggiori per una paziente che sta
combattendo con una malattia potenzialmente mortale. L'assistenza di infermieri oncologi, psicologi e gruppi di supporto può essere di aiuto ad
affrontare queste difficoltà.
L'esercizio può contenere l'aumento di peso, promuovere il rilassamento e aumentare il senso di benessere.
Gli agenti chemioterapici usati più di sovente nel trattamento di tumori della mammella sono ciclofosfamide metotrexate, fluorouracile e
adriamicina. Abitualmente si utilizza una combinazione dei primi tre, o dei primi due con l'adrimicin. L'oncologo determina quale deve essere la
combinazione di agenti da somministrare a ciascuna paziente utilizzando precisi protocolli, ma sempre su base individuale.
Alcune pazienti possono scegliere di sottoporsi a un trapianto di midollo osseo autologo. Prima di somministrare alte dosi di chemioterapia, si
prelevano 200-500 mL di midollo osseo, che viene così preservato dagli effetti della terapia; il midollo è poi reinfuso alla paziente per via
endovenosa. Questa specializzata tecnica oncologica richiede un addestramento particolare, e una preparazione sensibile, l'istruzione e il supporto
della paziente durante tutta la procedura.
Gli effetti secondari della terapia sono diversi a seconda dell'agente impiegato. L'adriamicina può essere tossica se infusa fuori vena, per cui viene
diluita e iniettata solo in un grosso vaso. Se si manifestano nausea e vomito si può intervenire con antiemetici, tranquillanti, e tecniche di
rilassamento. Questo farmaco può anche provocare alopecia; indossare una parrucca o un cappello prima che la perdita di capelli diventi evidente
aiuta a ridurre il trauma. Impacchi gelati durante il trattamento possono ritardare lievemente questo fenomeno, ma sono sostanzialmente inefficaci. La
paziente va rassicurata che i capelli ricresceranno dopo il ciclo di trattamento, anche se il colore e la qualità non saranno gli stessi.
Le norme per ridurre al minimo la perdita di capelli sono:
1. Evitare di lavarsi i capelli tutti i giorni.
2. Usare uno shampoo delicato e un balsamo ogni 4-7 giorni; sciacquare accuratamente e tamponare con un asciugamano.
3. Lasciare che i capelli asciughino da soli; gli asciugacapelli, i bigodini e il ferro per arricciare li indeboliscono.
4. Non usare una spazzola, ma un pettine a denti larghi.
5. Se la perdita pilifera si manifesta anche nell'area degli occhi, prendere in considerazione l'uso di una matita per ridisegnare le sopracciglia e di
ciglia finte.
Gli infermieri specializzati in oncologia che assistono le pazienti in trattamento chemioterapico devono essere preparati ad aiutarle a superare le
difficoltà derivanti dagli effetti secondari. Incoraggiando l'uso di medicinali che allevino la nausea, il vomito e che migliorino le ulcera della bocca,
possono rendere l'esperienza della chemioterapia meno traumatica. Spiegare senza fretta gli effetti secondari può ridurre l'ansia della paziente che è a
disagio nel formulare le sue domande. Il supporto infermieristico può evitare un serio stress emotivo durante il trattamento, aggravato da questioni
finanziare e dalla perdita del proprio ruolo nell'ambito della famiglia.
Essendo questa una patologia che si manifesta in modi molto differenti, non esiste una singola possibilità o uno standard definitivo di efficacia
che dia una risposta semplice alle necessità di trattamento. Quanto più la paziente è a conoscenza delle possibili alternative per lei, tanto più si sentirà
seguita e capace di compiere scelte avvedute.
La comunicazione, il supporto di gruppo, l’incoraggiamento a porre domande sono aspetti importanti dell’assistenza che creano un rapporto di
fiducia e di sicurezza in chi provvede al trattamento. Durante le visite, bisogna trovare il tempo necessario per discutere con la paziente. Una paziente
ben informata sugli effetti secondari della chemioterapia e sulle strategie con cui affrontarli è in grado di prevenirli e prepararsi a trovare soluzioni.
Radioterapia
La terapia radiante si effettua di solito dopo l'escissione del tumore, per ridurre la possibilità di una recidiva e cercare di eliminare qualsiasi
tessuto neoplastico residuo. Questo metodo di trattamento sembra più efficace per l’eliminazione di piccoli gruppi di cellule piuttosto che di grossi
tumori. Una delle tecniche usa una fonte esterna per irradiare a intervalli regolari l'area comprendente anche i linfonodi, per un periodo di diverse
settimane. Per individuare immediatamente l'area da irradiare, si usa marcare la zona con un tatuaggio o con inchiostro. La paziente deve essere
rassicurata e istruita per ridurre il suo grado di ansia. È compito della paziente mantenere l'integrità della cute, evitando le frizioni, l'uso di saponi
troppo sgrassanti o profumati e di deodoranti, utilizzando lozioni idratanti per ridurre la secchezza della pelle e saponi medicati per combattere il
prurito, non indossando indumenti attillati, reggiseni con il ferro, non esponendosi a temperature estreme o ai raggi ultravioletti. I suggerimenti per il
trattamento stesso sono elencati nella tabella 46-6.
Un altro metodo di irradiazione prevede il posizionamento chirurgico di aghi cavi o di tubi nell'area interessata. Semi o aghi radioattivi vengono
posti all'interno di essi per un periodo prescritto (brachiterapia). A volte si utilizza una combinazione di entrambi i metodi. L'obbiettivo è quello di
distruggere le cellule maligne migranti o residue. Si consiglia di evitare l'uso di profumi e deodoranti perché possono contenere residui metallici che
possono irritare la cute durante il trattamento.
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L'inattività, la limitazione delle visite e il malessere locale possono affliggere la
paziente durante il periodo di trattamento; può essere utile suggerire passatempi come TABELLA 46-6 Istruzioni e preparazione della
leggere, guardare la televisione, parlare al telefono e ricevere visite distribuite in paziente che viene sottoposta a irradiazioni.
momenti differenti della giornata. Si consiglia alla paziente di evitare l'esposizione al
sole dell'area interessata per un anno dal trattamento, e la si rassicura che piccole fitte e  Mantenere un contatto continuo con il personale
pizzicori locali sono normali reazioni al trattamento. ospedaliero durante il trattamento, via radio o
I benefici della radioterapia e le sue indicazioni continuano ad essere dibattuti; gli televisione.
infermieri devono mantenersi al corrente degli sviluppi delle ricerche in merito.  La posizione insegnatale durante la simulazione
La durata della terapia radiante varia, a seconda che venga utilizzata come verrà utilizzata per l'intero corso di trattamento.
trattamento di un cancro iniziale o di una metastasi, ma abitualmente ha la durata di 6  Non vi è dolore associato al trattamento, è simile
settimane. Le complicanze potenziali di questa terapia sono polmonite, frattura costale, all'esperienza di una radiografia.
alterazioni cutanee, esofagite, telangectasie cutanee, edema del braccio, affaticamento,  L'acceleratore lineare produce un forte ronzio
malessere e mal di gola. L'affaticamento di solito insorge dopo due settimane di durante il suo funzionamento.
trattamento e può durare per diverse settimane dopo la sua conclusione; l'effetto può  La durata di ogni seduta è di circa 15-20 minuti.
essere deprimente, come lo sono le frequenti visita alla clinica oncologica. Si rassicura  La durata del trattamento effettivo è di 1-2
la paziente che un senso di stanchezza è normale e non indica un aggravamento della minuti.
malattia. Una radioterapia palliativa viene utilizzata nei casi di metastasi ossea  Si verifica l'area di trattamento settimanalmente
avanzata, per alleviarne il dolore. con raggi X.
 Si effettua un emocromo completo tutte le
settimane.
Ricostruzione (chirurgia ricostruttiva)  Il medico esamina la paziente settimanalmente .
Molte donne sono interessate alla chirurgica plastica ricostruttiva, che
potenzialmente è in grado di apportare notevoli benefici psicologici alla paziente; i gruppi di supporto di pazienti di cancro mammario potranno
fornire suggerimenti e offrire esperienze personali alle donne che prendono in considerazione tale intervento.
Alcune riserve della paziente possono dipendere dalla sicurezza dell'intervento e dal momento più opportuno per effettuarlo. I rischi sono quelli
comuni a tutti gli interventi chirurgici, cioè una reazione all'anestesia e l’insorgenza di infezione, in aggiunta alla possibilità che l’effetto estetico
della plastica possa non essere soddisfacente per la paziente. Il silicone, usato per rivestire alcune prostesi e per riempirne altre, può causare infezioni,
alterazioni del tessuto connettivo e disfunzioni del sistema immunitario. Recentemente sono state espresse preoccupazioni per gli effetti indesiderati
di questo materiale, ma la controversia è ancora aperta. Tutte le donne che prendono in considerazione questa alternativa dovrebbero esaminare i vari
pareri sull'uso di questo materiale e discutere l'argomento con il personale medico. Naturalmente, la ricostruzione compiuta con tessuto della paziente
stessa non comporta i rischi dell'impiego di silicone.
Se la paziente decide di sottoporsi a un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva al momento stesso della mastectomia, evita un ulteriore
intervento, anche se la durata dell'operazione è maggiore. Alcune pazienti ritengono che una ricostruzione immediata eviti il trauma psicologico della
perdita e dello sfiguramento, altre preferiscono aspettare perché non sono sicure della scelta iniziale. A volte non è possibile effettuare una
ricostruzione perché la cute e i muscoli sono troppo tesi. La chirurgia ricostruttiva è discussa più avanti in questa capitolo.
Gravidanza e cancro mammario

Il 2-5% delle neoplasie mammarie affliggono donne gravide. Nella gravidanza è più difficile identificare noduli, alterazioni del tessuto
mammario e masse, a causa dei mutamenti fisiologici che avvengono in quel periodo. Siccome molte donne smettono di compiere l'autopalpazione
del seno durante la gravidanza per la maggiore difficoltà, è importante che l'infermiera incoraggi la paziente a continuare questa pratica.
Se si individua una massa nel corso della gestazione, vengono effettuati una mammografia con un'appropriata protezione dalle radiazioni, un
agoaspirato e la biopsia. Il trattamento è praticamente lo stesso delle pazienti non gravide, con l'esclusione della radioterapia. Alcuni oncologi
cominciano la chemioterapia all'inizio della sedicesima settimana, dato che a quel punto gli organi fetali si sono già sviluppati. Se si rende necessario
un trattamento sistemico, si pratica un taglio cesareo quanto prima possibile. Nel caso di una massa riscontrata durante l'allattamento se ne consiglia
l'interruzione, per permettere che la mammella ritorni al suo stato di base prima di un intervento chirurgico. Se viene diagnosticato un cancro
invasivo all'inizio della gestazione e si deve prescrivere una chemioterapia, la paziente può considerare la possibilità di interrompere la gravidanza.
Alcuni chirurghi suggeriscono che la paziente aspetti due anni dal termine della terapia per neoplasia mammaria, prima di considerare la
possibilità di una gravidanza. Nel caso di cancro agli stadi II e III, si raccomanda un’attesa di 4 anni. La gravidanza non sembra aumentare il rischio
di recidiva.
E un compito importante dell'infermiere partecipare ascoltando la paziente che cerca di arrivare a importanti decisioni personali, riguardanti la
scelta di trattamento, la prospettiva di avere figli o l'interruzione di una gravidanza.
Ansia e cancro della mammella

Molte donne con questa patologia credono che lo stress possa esserne una delle cause, il ritenersi in qualche modo responsabile aumenta il
disagio psicologico. La ricerca sulle possibili origini psicosomatiche di questa patologia è assai ricca, l’infermiera che assiste queste pazienti si trova
spesso a rispondere a domande al riguardo. Si consiglia perciò di mantenersi informata sui più recenti sviluppi, per essere in grado di fornire
spiegazioni e rassicurazione.
I risultati degli esperimenti compiuti su animali riguardanti lo stress in rapporto al cancro mammario sono contraddittori, ma gli effetti dello
stress sui sistemi immunitario ed endocrino sono rilevanti e possono costituire co-fattori nell'insorgenza. I fattori psicologici che possono aumentare
la possibilità di sopravvivenza sono stati analizzati; lo stress e la mancanza del sostegno di un rapporto interpersonale influiscono negativamente.
Si deve precisare alla paziente che questi studi sono in fase preliminare e non indicano una responsabilità personale. È importante incoraggiare un
atteggiamento positivo e di partecipazione alla propria cura, ma è anche importante permettere alla paziente di esprimere il suo senso di perdita.
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Le parenti della paziente Anche le figlie e le sorelle delle pazienti con carcinoma delle mammelle non dovrebbero essere trascurate
dall'infermiere. Spesso queste donne provano preoccupazione per la paziente, ma anche per il loro proprio maggiore rischio di contrarre la stessa
malattia, l'incidenza è infatti più alta per le parenti strette. L’infermiere può fornire informazioni, una guida alla cura personale, e l'insegnamento
sulle tecniche di auto-esame, come pure un sostegno emotivo.
Piano di assistenza
La paziente con cancro mammario
Accertamento
L'elevata incidenza di questa malattia, la sua prognosi, i suoi effetti sul futuro della donna, e le modalità sempre nuove del suo trattamento
richiedono che l'infermiere si mantenga preparato e informato.
L'anamnesi include una valutazione della reazione della paziente alla diagnosi, della sua capacità di affrontarla. Domande pertinenti da rivolgere
alla paziente possono essere:
 Quali sono le sue emozioni riguardo alla neoplasia da cui è afflitta?

 Quali meccanismi di reazione impiega?
 Su chi può contare per l'assistenza?
 Ha un coniuge o un compagno disponibile ad aiutarla a prendere decisioni sul trattamento?
 Vi sono elementi di confusione, di disinformazione o di senso di colpa irrazionale che necessitino di chiarimenti?
 Soffre di qualche malessere?
I familiari possono essere di aiuto nella raccolta dei dati e delle informazioni che permettono all'infermiera di formulare un piano di assistenza
accurato. Le pazienti che hanno sofferto di disturbi psichiatrici possono manifestare reazioni meno costruttive alla diagnosi che non coloro che
godono di meccanismi di risposta normali. Le pazienti che hanno sofferto la perdita di parenti strette per la stessa malattia possono avere maggiori
difficoltà di risposta, perché i ricordi del lutto e del dolore vengono ravvivati durante la propria esperienza.
Diagnosi infermieristiche
Sulla base dell'anamnesi e delle altre osservazioni, la diagnosi infermieristica della paziente può includere:
 Paure e rifiuto della diagnosi di cancro, del suo trattamento e della sua prognosi.
 Disagio con la propria immagine fisica a causa delle alterazioni provocate da un intervento chirurgico demolitivo e dagli effetti
secondari della radioterapia e della chemioterapia.
 Dolore associato al trauma chirurgico.
 Riduzione della capacità di prendersi cura di se stessa a causa della parziale immobilità del braccio coinvolto nell'intervento.
 Potenziali disfunzioni sessuali dovute alla perdita di organi, a mutamenti nella propria immagine e al timore di un rifiuto da parte
del compagno.
Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi I principali obiettivi per la paziente possono essere la riduzione dello stress, del timore, dell'ansia, una migliore capacità di adattarsi alla
diagnosi e al trattamento, una migliore immagine di se stessa, un sollievo dal dolore, un progresso nella cura personale e un miglioramento nei
rapporti sessuali.
Interventi infermieristici
Assistenza preoperatoria
Ridurre lo stress e favorire l'accettazione La preparazione psicologica della paziente comincia nel momento in cui viene informata della necessità
di un ricovero ospedaliero e del trattamento. Si raccomanda di non ritardare la terapia. L'ammissione in ospedale, anche se di un solo giorno per la
biopsia, è accompagnata da una realistica paura del cancro e, per la maggior parte delle pazienti, da un'ansia moderata o estrema. La paura di morire
o di rimanere sfigurata può far sì che la paziente rinvii continuamente qualsiasi decisione.
Si deve offrire l'opportunità di parlare di queste preoccupazioni. Quando si è deciso uno specifico piano di trattamento, se ne spiegheranno tutti
gli aspetti alla paziente. Ella e il suo partner devono essere informati di ogni alternativa possibile e delle risorse disponibili, come le protesi, la
chirurgia plastica, i gruppi di supporto psicologico, e altri servizi. Prima di ogni fase di trattamento si istruisce e si offre sostegno alla paziente,
descrivendo i particolari degli ulteriori metodi diagnostici, del trattamento e della preparazione preoperatoria. Se è necessario un innesto cutaneo o un
trapianto di tessuto, si spiega la procedura chirurgica.
Quando il piano di intervento è stato stabilito, si inizia subito, cercando di raggiungere uno stato ottimale riguardo alle condizioni fisiche,
psicologiche e nutrizionali. La paziente viene considerata un membro attivo del gruppo coinvolto nella cura. Le informazioni relative all'intervento
chirurgico, inclusa la posizione, l’estensione dell'incisione e il trattamento postoperatorio, sono dati che la paziente deve conoscere per far fronte a
ciò che costituisce una realtà inevitabile e a ciò che è ancora imprevedibile. Se si prevede una profusa perdita di sangue si deve permettere alla
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paziente di effettuare un predeposito o di scegliere un donatore tra quelli compatibili. Se sono state prescritte radioterapia o chemioterapia, è
opportuno che l'oncologo visiti prima la paziente e che l’infermiera specializzata in questo ramo discuta con lei la serietà della terapia, gli effetti
secondari, la natura dei farmaci, la frequenza e la durata del trattamento, nonché i suoi obiettivi. Vengono discussi e programmati i metodi per
compensare le alterazioni fisiche (protesi e chirurgia ricostruttiva).
Assistenza postoperatoria
La valutazione postoperatoria include il monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, che sono indici importanti di
emorragia o di shock. Si evita di rilevare la pressione, fare iniezioni, infusioni endovenose e punture venose sul lato interessato dall'intervento, per
prevenire un'infezione e la compromissione della circolazione. Si ispezionano le medicazioni per segni di sanguinamento e si osserva il drenaggio. Si
aiuta la paziente a girarsi e a cambiare posizione, la si incoraggia a tossire e a respirare profondamente per evitare complicazioni polmonari. La
medicazione non deve impedire l'espansione toracica. Ogni area di incisione dovrebbe essere tenuta sotto osservazione per arrossamenti, dolore,
gonfiore e drenaggio, che sono segni precoci di infezione e altre complicazioni.
Posizione La posizione tenuta dalla paziente dipende dal tipo di medicazione impiegata. La posizione di semi-Fonvler è di solito la preferita. Si
può sollevare il braccio per favorire il drenaggio dei vasi sanguigni e linfatici, evitando la comparsa di un linfedema con una posizione che mantenga
ciascuna articolazione più in alto di quella precedente. Il grado di linfedema è relativo alla quantità di vasi linfatici collaterali che sono stati rimossi
nell'intervento. Il chirurgo specificherà se il braccio deve essere teso o piegato.
Riduzione dello stress e accettazione delle conseguenze dell'intervento Se la paziente non è disposta a guardare la zona dove si è effettuato
l'intervento chirurgico, possono sorgere dei problemi. Non si deve forzarla a guardare l'incisione se non è pronta o è a disagio nel farlo; è necessario
rispettare i suoi meccanismi psicologici di difesa. Illustrazioni dei risultati di simili interventi chirurgici e l'assistenza di familiari o amici possono
aiutare la paziente ad accettare l'alterazione della sua immagine. L'infermiera affronta questo delicato argomento con sensibilità, individuando e
rispettando la resistenza della paziente.
La valutazione del supporto affettivo della paziente e del suo partner è importante perché influisce sull'adattamento postoperatorio. Il coniuge ha
spesso altrettanta necessità di supporto, guida, e spiegazioni da parte dell'infermiera, per far fronte alla crisi. Si deve tenere conto anche
dell’atteggiamento e delle credenze religiose della paziente.
Alleviare il dolore Dopo il risveglio dall'anestesia, la paziente avrà necessità di analgesici per alleviare il dolore e mantenere una respirazione
profonda. La valutazione infermieristica delle manifestazioni di malessere è importante perché ciascuna paziente presenta una diversa intensità del
dolore. Mantenere il braccio sollevato è uno degli accorgimenti che permettono di dare sollievo al dolore, prevenendo un accumulo di liquidi e un
linfedema. Un controllo da parte della paziente sulla somministrazione di analgesici è di notevole aiuto nell'assicurare un controllo del dolore. Si
veda il capitolo 15 su questo argomento.
Miglioramento della cura personale Si deve informare la paziente della possibilità di sviluppo di edema postoperatorio e delle strategie per
prevenirlo. Tagli, ecchimosi e infezioni del lato interessato dall'operazione sono precursori del problema. Si deve evitare uno stiramento delle suture.
Le istruzioni fornite dal chirurgo e ribadite dall'infermiera facilitano l'apprendimento della paziente sulla cura personale, così come la lettura di
pubblicazioni e il contatto con gruppi di supporto. Una lista delle risorse a disposizione è esposta alla fine del capitolo.
Cura dell'area dell'incisione Le medicazioni dell’incisione offrono una buona opportunità per discutere con la paziente (e un'eventuale parente
stretta) la natura dell’intervento, e la condizione dell'incisione stessa. Si deve spiegare alla paziente che la ridotta sensibilità dell'area è causata dalla
recisione delle terminazioni nervose, e che è necessario agire con delicatezza per evitare lesioni. L’insegnamento è importante anche riguardo a quali
segni o sintomi possono indicare un principio di infezione o di irritazione da riferire al medico. L'uso di termini non traumatizzanti, come incisione
invece di cicatrice, possono ridurre il senso di menomazione e di sfregio causato dalle alterazioni fisiche. Quando la guarigione del tessuto ha
raggiunto uno stadio appropriato, un lieve massaggio con burro di cacao o una lozione ammorbidente aiuta a migliorare la circolazione e aumenta
l'elasticità della cute.
Si incoraggia la deambulazione non appena la nausea post-anestesia sia svanita e sia stata ripresa un'adeguata assunzione di liquidi; l'infermiera
sostiene la paziente dal lato opposto all'incisione. Quando i tubi di drenaggio sono stati rimossi, si può suggerire una serie di esercizi passivi che
migliorano la circolazione e il tono muscolare, prevenendo anche un irrigidimento delle articolazioni, dovrebbero essere inclusi esercizi per la mano.
È terapeutico sia fisicamente che emotivamente che la paziente si prenda cura della propria persona, lavandosi i denti, la faccia e pettinandosi, non
appena possibile. Esercizi come far camminare le dita su una parete incoraggiano un leggero uso del braccio e prevengono lo sviluppo di contratture,
sempre che non causino dolore; un disagio iniziale, qualche sforzo e ansia possono essere presenti. Nel caso di un innesto o di stiramento cutaneo,
l'incisione sarà tesa, e gli esercizi devono essere introdotti gradualmente dal personale dell’équipe assistenziale. Si incoraggia l'uso bilaterale dei
muscoli, così come il mantenimento di una posizione eretta. Se la paziente tende a piegarsi in avanti e sul lato afflitto, gli esercizi perdono la loro
efficacia.
Una mastectomia radicale causa una maggiore difficoltà nel movimento del braccio di quanto non si verifichi con interventi meno estesi. Limiti
nel movimento dopo una mastectomia semplice o modificata, causati da un linfedema, sono rari; si incoraggia una mobilità completa nel periodo
postoperatorio.
Si consiglia di continuare le normali attività di lavoro domestico, perché aumentano il tono muscolare. Si istruisce la paziente sul beneficio di
muovere il braccio nel camminare, sull'igiene da mantenere della zona dell'intervento, sulla necessità di evitare traumi della mano e del braccio, e
sulla scelta di abbigliamento comodo e ampio.
Visite di controllo e contatti telefonici possono essere utili nella valutazione del processo di guarigione, delle condizioni fisiche, dello stato
psicologico e dell'adattamento. Dato che attualmente vi è la tendenza ad accorciare la permanenza in ospedale, può essere necessario valutare il
drenaggio (se i tubi vengono lasciati in sede), il trattamento del dolore e l'adattamento della paziente e dei familiari continuando l'assistenza con visite
domiciliari. Se si ritiene sia necessario trovare un'infermiera che assista la paziente a domicilio, si inizieranno i contatti con il suo permesso.
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Linfedema un linfedema insorge quando i canali linfatici non riescono a mantenere un adeguato flusso di ritorno alla circolazione generale. Se i
linfonodi ascellari sono stati rimossi, un sistema collaterale o ausiliario deve assumere le funzioni della circolazione linfatica. Di solito questo
avviene in un mese dall'intervento ed è facilitato dall'esercizio e dal movimento appropriati, sui quali è opportuno dare istruzioni; la maggior parte
delle pazienti non sviluppa un linfedema imponente. Elevare il braccio, massaggiare l'area e insegnare alla paziente gli esercizi adatti da compiere per
3 o 4 mesi prevengono lo sviluppo di un gonfiore deformante e a volte invalidante. I principi di base per l'istruzione della paziente al riguardo sono
esposti nella tabella 46-8.
TABELLA 46-8 Istruzioni postoperatorie per la paziente sottoposta a dissezione di nodi ascellari
 Fare attenzione a non bruciarsi cucinando o fumando.
 Evitare un'eccessiva esposizione al sole.
 Utilizzare l'altro braccio per iniezioni, vaccinazioni, prelievi di sangue, e per misurare la pressione.
 Se si rasa abitualmente le ascelle, è meglio che usi un rasoio elettrico, per evitare il rischio di tagli o
graffi.
 Portare pacchi e pesi con l'altra mano.
 Lavare immediatamente qualsiasi abrasione con un antibatterico, coprire con una medicazione
sterile e controllare spesso che non si manifesti arrossamento, indolenzimento o altri sintomi di infezione.
 Non tagliarsi mai le cuticole delle unghie, usare una crema o lozione per le mani.
 Usare guanti di gomma quando si impiegano detersivi o guanti protettivi per il giardinaggio
 Usare un ditale per cucire.
 Evitare il contatto con prodotti chimici o abrasivi.
 Usare un prodotto repellente per gli insetti, per evitare morsicature e punture.
 Non indossare indumenti elastici o con polsini stretti.
Se dovesse insorgere un linfedema pronunciato, si rialza il braccio con un cuscino, in modo tale che il gomito sia più alto della spalla e la mano
più elevata di entrambi. Si evitano fasce elastiche e altre costrizioni perché possono interferire con la formazione di vie linfatiche collaterali. Nel caso
di gonfiore persistente, a volte si permette che la paziente indossi durante le ore di attività una manica elastica dal polso alla spalla, fatta su misura.
Quando si praticava più spesso una mastectomia radicale il linfedema era più frequente.
Ripercussioni sulla sessualità Le alterazioni della propria immagine e auto-stima, le reazioni del partner, e l'ansia della coppia sono tutti fattori
che possono produrre cambiamenti nell'attività sessuale. Il partner può avere difficoltà a guardare la cicatrice, o può fingere di ignorarla; queste
reazioni influenzano la percezione che la paziente ha di se stessa, la sua accettazione e la sessualità. Una discussione su come la paziente si vede,
sulla possibile riduzione della libido a causa dell'affaticamento, della nausea o dell'ansia può aiutare lei e il compagno a chiarire l’argomento.
Incoraggiare una discussione aperta sulle possibili paure, sui malintesi (es. che il cancro possa essere trasmesso per contagio), sui bisogni e i desideri
può aiutare la coppia a ridurre lo stress. Possono essere utili alcuni suggerimenti sulla scelta di orari (quando la paziente è meno stanca) o di posizioni
che siano più comode, o di espressioni alternative (tenersi abbracciati, baciarsi o stimolarsi manualmente).
Valutazione
Risultati attesi
1. La paziente si dimostra disposta ad affrontare l'ansia della diagnosi e l'impatto dell'intervento chirurgico sulla propria immagine e sessualità:
a. Discute gli argomenti riguardanti il decorso della malattia.
b. Afferma che la mastectomia non ha necessariamente un effetto negativo permanente sulla sessualità.
2. Riferisce poco o nessun malessere:
a. Non presenta febbre nelle 48 ore precedenti al suo ritorno a casa.
b. Avverte un dolore minimo al lato operato.
c. L'incisione non ha più drenaggio.
d. Il tessuto guarisce in modo soddisfacente.
e. Identifica i sintomi di complicazioni (arrossamento, bruciore e dolore) che devono essere riferiti.
3. Partecipa attivamente alla propria terapia:
a. Compie gli esercizi prescritti.
b. Si dedica ad attività che incrementano la guarigione.
4. Segue le indicazioni per evitare complicanze:
a. Elenca i sintomi che suggeriscono complicazioni.
b. Descrive gli effetti secondari della chemioterapia e le strategie da impiegare se si manifestano.
c. Evita le situazioni che possono produrre tagli, abrasioni, infezioni, e stress sulla mano e sul braccio del lato operato.
d. Comprende le ragioni per regolari visite di controllo.
e. Sa come contattare il personale medico appropriato in caso di complicanze.
La cura della paziente con cancro mammario è riassunta nel Piano di assistenza infermieristica 46-1.
Assistenza alla paziente con cancro mammario avanzato

Le visite di controllo dopo l'intervento chirurgico sono stabilite secondo il caso individuale e dipendono spesso dal trattamento postoperatorio. Si
inizia generalmente con visite ogni 2 -3 mesi per i primi 2 anni, seguite da visite semestrali per 5 anni, e quindi si passa a visite annuali, secondo le
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indicazioni del medico e lo stato della paziente. L'obiettivo è l'assenza di complicazioni per un tempo più lungo possibile; si osserva la paziente
attentamente per evidenziare una recidiva o una metastasi. Un cancro mammario inoperabile o una diffusione sistemica della patologia vengono
mantenuti sotto osservazione mediante periodiche radiografie di zone dove è più facile che si manifestino metastasi (torace, cranio, ossa lunghe, e
pelvi), test epatici, mammografie del tessuto rimasto e esami dello scheletro, del fegato e del cervello. La metà delle pazienti con una recidiva mostra
un coinvolgimento dei linfonodi locali o regionali, e un quarto presenta un coinvolgimento viscerale. Le ossa della colonna vertebrale, delle costole e
della pelvi possono essere interessate.
Interventi infermieristici
Gli obiettivi della terapia sono il sollievo e la regressione dei sintomi. La qualità della vita è un aspetto importante dell'intervento infermieristico.
Le informazioni ottenute dai familiari sono spesso uno strumento utile per determinare lo stato psicologico della paziente, che insieme a quello
fisico è di grande interesse per l'infermiera. Il trattamento può includere terapie palliative. Anche quando non è possibile un'esistenza senza la
malattia, si mira a migliorare la qualità della vita rimanente offrendo conforto e alleviando il dolore. La metastasi ossea è dolorosa e invalidante; per
la paziente a questo stadio della malattia possono essere indicati un ricovero in una casa di cura o un'assistenza infermieristica domiciliare. Gli
accordi specifici per questi servizi possono essere discussi e pianificati presto, prima del tempo in cui si renderanno necessari, per ridurre lo stress
alla paziente.
Possono manifestarsi ansia severa e depressione; l'idea del suicidio è frequente, ma non l'attuazione, perché comunque prevale il desiderio di
Sopravvivere.
Le modalità di trattamento variano a seconda della condizione della paziente e delle disponibilità. Si veda il capitolo 19 (Oncologia: assistenza
del paziente con cancro) per un'esposizione più approfondita.
Chirurgia ricostruttiva e plastica del seno
Ipertrofia mammaria
Il seno ha un ruolo importante nell'immagine di se stessa per una donna; qualsiasi percezione di anormalità può portare al desiderio di un
intervento chirurgico. Le dimensioni del seno sono tra le maggiori cause di disagio a questo riguardo e spesso inducono le donne a cercare
informazioni sulla possibilità di cambiamenti. Quando il seno è eccessivamente sviluppato si definisce ipertrofico; se si sviluppa precocemente si
parla di ipertrofia verginale; abitualmente l'ipertrofia è bilaterale, anche se a volte è proprio una differenza vistosa di volume tra le due mammelle la
maggiore causa di stress. Quando l'ipertrofia si manifesta più tardivamente, è quasi sempre bilaterale.
Sintomi di ipertrofia mammaria Le lamentele comuni delle donne afflitte da questa condizione sono indolenzimento, dolori diffusi e
affaticamento. Nel periodo premestruale queste manifestazioni sono più marcate. Il peso dei seni ipertrofici causa una sensazione di pressione sulle
spalle e il sostegno di un reggiseno anche ben strutturato è spesso insufficiente. Molte pazienti presentano solchi profondi sulle spalle a causa del
peso sostenuto dal reggiseno.
Disagio e imbarazzo nell'indossare un costume da bagno o nel praticare sport possono limitare l'attività. Il portamento può esserne influenzato,
così come i rapporti sociali; e può svilupparsi una grave insicurezza a causa di una sminuita immagine di se stesse.
Mammoplastica
Dopo un consulto con un chirurgo, può essere decisa una mammoplastica ridiceva. In anestesia generale, viene praticata un'incisione nel solco
mammario e una intorno all'aureola, che viene poi suturata nella sua nuova posizione; l'eccesso di tessuto viene rimosso e la cute rimodellata secondo
la nuova forma. Si pongono nell'incisione tubi di drenaggio, che verranno rimossi dopo 1-2 giorni, e si applica una medicazione di semplice garza,
non compressiva.
Interventi infermieristici postoperatori Dopo la mammoplastica si mette in atto l'abituale assistenza postoperatoria. La paziente si riprende
velocemente e di solito descrive l'esperienza come non traumatica, probabilmente anche per il sollievo della soluzione di un problema che l'aveva
tanto afflitta. La riduzione è permanente, ma se la paziente aumenta di peso, il seno tenderà ad allargarsi. Il capezzolo trapiantato nella nuova sede
può coprirsi con una crosta scura, ma quando la circolazione sanguigna sarà ristabilita, il suo aspetto tornerà approssimativamente normale.
L'allattamento in futuro potrebbe essere compromesso da questo intervento, ma circa la metà delle pazienti riescono ad allattare i loro figli. Dopo
l'intervento la paziente può passare da stati di euforia, sollievo, dolore per la perdita di una parte del corpo, ansia per l'apparente conflitto di queste
emozioni. È importante rassicurarla.
Chirurgia plastica additiva o di rialzamento

La mammoplastica additiva è un intervento richiesto abbastanza di frequente. Viene effettuato mediante un’incisione al margine inferiore del
seno, all'ascella o intorno all'areola; il tessuto mammario viene scollato dalla parete toracica per formare una tasca che accoglie un materiale sintetico.
Queste procedure vengono effettuate da un chirurgo specializzato, e possono essere portate a termine ambulatoriamente, e in anestesia locale. Le
complicanze possono essere un'infezione che renda necessaria la rimozione dell'impianto
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Chirurgia ricostruttiva dopo una mastectomia
Sta diventando sempre più comune che le donne sottoposte a mastectomia per un cancro diagnosticato precocemente e a prognosi favorevole
ricorrano a un intervento di plastica ricostruttiva. Dovrebbe sempre essere lasciata in sede una quantità sufficiente di tessuto ben vascolarizzato per
poter effettuare questo tipo di intervento. L’immediata ricostruzione dopo una mastectomia era considerata inopportuna da alcuni chirurghi e
oncologi, per il rischio di ostacolare la scoperta di una recidiva, in realtà non sembra che ciò si verifichi. I sostenitori di una ricostruzione immediata
affermano che un ritardo nella diagnosi sarebbe minimo, mentre i benefici psicologici sono notevoli. Per ridurre il rischio di recidiva maligna, si sono
sviluppati dei criteri di selezione delle pazienti che richiedono una plastica ricostruttiva. Alcuni consigliano un attesa di 5 anni dopo il completamento
della terapia radiante o della chemioterapia, altri ritengono che 6 sei mesi dall'intervento siano sufficienti; la maggior parte degli interventi
ricostruttivi viene effettuata dopo alcuni mesi dalla mastectomia o dal completamento della terapia.
Procedure
La scelta della tecnica chirurgica dipende dalla condizione della cute e del muscolo sottostante. La ricostruzione del capezzolo può essere
effettuata separatamente.
Il silicone è stato impiegato per le donne con seni piccoli, ma recentemente la sua sicurezza è stata messa in discussione per via delle
complicanze che gli sono state attribuite. Si utilizzano anche espansori, che sono dei palloncini vuoti collegati con un tubo all'esterno; vengono
impiantati durante la mastectomia e poi riempiti progressivamente con una soluzione salina nel corso di alcune settimane, per essere poi sostituiti da
un impianto permanente.
Un'altra alternativa è l'innesto di tessuto. Si rimuove e trapianta una sezione del muscolo trasverso addominale per compiere una ricostruzione più
estesa; tuttavia, la perdita del muscolo addominale può causare problemi. Se si utilizza il latissimus dorsi, l'estensione dell'innesto è minore, ma lo
sono anche gli effetti secondari. Un'altra alternativa è un innesto di tessuto rimosso dal gluteo. Queste possibilità comportano in genere il rischio
legato a qualsiasi intervento chirurgico, come emorragia e infezione.
Assistenza chirurgica postoperatoria

Si connettono a un sistema di drenaggio chiuso i tubi di aspirazione, e si prendono misure per ridurre la tensione sulle suture. Elevare la testata
del letto a 30° e mantenere le ginocchia piegate riduce la tensione sui muscoli addominali. Si utilizzano antiemetici per ridurre nausea e vomito,
analgesici per controllare il dolore. Uno dei compiti dell'infermiere è la valutazione della circolazione attraverso l'osservazione del colorito e della
temperatura dell'area ricostruita. Una colorazione a chiazze e una evidente riduzione della temperatura devono essere riferite al medico
immediatamente, così come un drenaggio di più di 50 mL orari.
Durante la deambulazione nel primo giorno postoperatorio, la paziente tenderà a inclinarsi verso il lato dell’incisione, poi gradualmente riuscirà
ad assumere una posizione più eretta. Si evitano reggiseno e massaggio del seno fino a che il medico non dia il benestare. Per un mese dopo
l'intervento si evita di portare pesi superiori ai 2500 g e dl elevare il braccio al di sopra della spalla, per non porre in tensione l'incisione.
Mastectomia profilattica
Alcune donne particolarmente a rischio di cancro mammario possono prendere in considerazione la possibilità di una mastectomia profilattica. Si
includono coloro che hanno numerosi casi di cancro mammario in famiglia e mammelle fortemente cistiche, coloro che hanno sofferto di cancro
all'altra mammella e mostrano una nodularità nella rimanente, coloro che presentano un tessuto mammario nodulare e una mammografia sospetta, i
casi in cui la biopsia è indicativa di iperplasia atipica, i casi di alterazioni cistiche che richiedono continue biopsie e coloro che sono seriamente
afflitte dalla paura di cancro mammario.
Patologie mammarie maschili

La ginecomastia, lo sviluppo eccessivo del tessuto mammario nell'uomo, è l'anomalia più comune riscontrata dal personale medico nelle
mammelle maschili. Gli adolescenti possono esserne afflitti a causa degli ormoni secreti dai testicoli, ma di solito svanisce nel corso di 1-2 anni. La
ginecomastia può manifestarsi prima o dopo la pubertà, generalmente è unilaterale e si presenta come una massa compatta e ipersensibile sotto
l'areola. Negli uomini adulti può essere meno circoscritta e di solito è relativa all'uso di farmaci (per es. digitale, reserpina, ergotamina e fenitoina). I
sintomi iniziali sono dolore e indolenzimento.
Una neoplasia maligna delle mammelle maschili può verificarsi, ma è rara. I sintomi comprendono un nodulo non doloroso sotto l'areola, la
retrazione del capezzolo e ulcere cutanee. L'età media al momento della diagnosi è 10 anni superiore rispetto a quella delle donne. Sembra vi possa
essere una lieve tendenza ereditaria; altri fattori di rischio sono l'orchite da parotite, l'esposizione a radiazioni e la sindrome di Klinefelter
(un'alterazione cromosomica con una riduzione dei livelli di testosterone). Le procedure diagnostiche e il trattamento sono simili a quelli delle
neoplasie femminili. La maggior parte delle masse mammarie maschili sono da attribuire a ginecomastia piuttosto che a una neoplasia, ma si crede
che la ginecomastia possa predisporre il paziente ad una evoluzione maligna, anche se fino a ora non è stato provato.
Il trattamento di solito consiste in una mastectomia radicale a causa del coinvolgimento dei muscoli pettorali; la radioterapia può essere utilizzata
postoperatoria mente La prognosi varia a seconda dello stadio raggiunto dalla neoplasia al momento della diagnosi. Le sedi di metastasi più comuni
sono le ossa e i tessuti molli. nei casi di cancro avanzato si possono effettuare una orchiectomia, una surrenectomia e una ipofisectomia.
Sommario del capitolo

La paziente con cancro mammario necessita di un’assistenza infermieristica che prenda in considerazione i suoi bisogni psicologici e le sue
reazioni emotive alla diagnosi e al trattamento. Nell'immediato periodo postoperatorio, la paziente deve essere assistita nel cambiare posizione, nella
cura personale, e nel controllo del dolore. Inoltre ha bisogno di comprensione e di supporto per far fronte alla diagnosi di cancro mammario e alle
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possibilità di trattamento, alla prognosi e al suo stato di salute. L'infermiere che gestisce il caso con efficienza è in grado di coordinare il trattamento
della paziente e di identificare i mezzi di supporto possibili. Un'adeguata preparazione alla dimissione dall'ospedale e alle terapie successive
(chemioterapia, radioterapia) aiuta la paziente ad adattarsi a questi trattamenti migliorandone la possibilità di seguire le prescrizioni.
La difficoltà di assistere una paziente con una neoplasia è stata messa in luce nel corso di tutto questo capitolo. La delicatezza della situazione
deve essere considerata durante tutta la cura, con un particolare riguardo per la sensibilità e la vulnerabilità dell'immagine di se stessa e la sessualità
della paziente. I continui progressi delle modalità di trattamento e i risultati della ricerca impongono all’infermiere un continuo aggiornamento. Le
aree di maggior mutamento nel trattamento e nella prevenzione sono: gli oncogeni (geni del tumore che controllano la crescita delle cellule), i fattori
di crescita (sostanze secrete dalle cellule del cancro per produrre un ambiente propizio alla loro crescita), anticorpi monoclonali (anticorpi sintetici
che combattono le cellule del cancro), le lipoproteine (proteine alterate dalla presenza di cancro che possono diventare un mezzo di diagnosi). I
modificatori delle risposte biologiche (interferone e sostanze simili che possono aumentare la capacità di risposta immunitaria) potrebbero diventare
il trattamento del futuro prossimo. Metodi alternativi di terapia e di riduzione dello stress saranno probabilmente utilizzati in maggior misura.
L'ottimismo e la speranza per nuovi tipi di cura sono realistici e dovrebbero essere comunicati alle pazienti. Gli infermieri possono avere un ruolo
fondamentale nella riduzione di incidenza del cancro mammarie attraverso la ricerca, l'assistenza, l'istruzione e la prevenzione. Il ruolo
dell'infermiere nell'insegnamento dell'autopalpazione può essere la chiave per una riduzione della mortalità per cancro del seno.
Piano di assistenza infermieristica 46-1

La paziente con cancro mammario
Diagnosi infermieristica: Paure e adattamento inefficace alla diagnosi di cancro mammario, al suo trattamento e alla sua
prognosi.
Obiettivi: Riduzione dello stress emotivo, del timore e dell’ansia.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Iniziare la preparazione psicologica 1. Quanto prima la paziente comincia ad  La paziente manifesta una riduzione
della paziente (e del partner) non accettare la situazione, tanto prima sarà dello stress emotivo e dell'ansia,
appena le viene comunicato che sono in grado di reagire in modo costruttivo. reagisce positivamente al problema.
necessari l'ospedalizzazione e il
trattamento.  La paziente sa che il coniuge o
compagno è stato preparato al suo
2. Valutare: 2. Questi fattori determinano il ruolo di supporto.
a. L’esperienza personale e la comportamento della paziente e la sua
conoscenza riguardo al carcinoma capacità ad accettare la diagnosi,  Descrive il contributo di familiari,
mammario. l’intervento chirurgico e il trattamento amici e donne che hanno avuto la
b. I meccanismi di reazione seguente. Se ha perso persone care per stessa esperienza come significativo
nell'emergenza. cancro mammario, reagirà in modo nell'aiutarla a far fronte alla crisi.
c. Il sistema di supporto. differente da coloro che hanno visto
d. Lo stato psicologico riguardo alla persone care Sopravvivere in modo  La paziente partecipa alla
diagnosi. soddisfacente. programmazione del trattamento e
chiede informazioni sulle scelte più
3. Informare la paziente delle recenti 3. Aumentare le alternative e migliorare le adatte alle sue necessità.
ricerche e dei nuovi trattamenti messi a possibilità di risultati sia clinici che
punto per il cancro del seno. cosmetici, riduce notevolmente l’ansia  Risponde costruttivamente alle
e incoraggia l'adattamento. informazioni che riceve.
4. Descrivere le esperienze che la paziente 4. Il timore dell'ignoto viene ridotto.  La paziente comprende che collera,
dovrà fronteggiare e incoraggiare le sue ansia, depressione e rifiuto sono
domande. reazioni normali.
5. Mettere la paziente a conoscenza delle 5. L'informazione su protesi, chirurgia  La paziente legge le pubblicazioni che
risorse a sua disposizione per facilitare ricostruttiva e altre risorse dà fiducia vengono fornite.
la sua guarigione. alla paziente sulla possibilità di
trattamento.
Diagnosi infermieristica: Difficoltà nel mantenere una buona autostima, per la natura dell’intervento e degli effetti di
radioterapia e chemioterapia.
Obiettivi: Un’accettazione delle alterazioni fisiche che avvengono nel corso del trattamento.
1. Accertare con il medico la natura del 1. Pone le basi per un piano terapeutico di  La paziente accetta il piano di
trattamento previsto. cooperazione, che evita informazioni trattamento.
contraddittorie alla paziente.
 Comprende i benefici a lungo termine
2. Spiegare alla paziente che è normale 2. Stabilire questo fatto aiuta la paziente a di radioterapia e chemioterapia (se
provare dolore per la perdita di una progredire nelle sue reazioni. prescritti), anche se sa che gli effetti
parte del corpo. secondari possono essere spiacevoli.
3. Incoraggiare le visite dei familiari e 3. Il supporto emotivo di persone care è  La paziente comprende che il senso di
degli amici. più duraturo e significativo di quello di perdita deve venire risotto nel tempo.
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sconosciuti.
 La paziente utilizza il suo sistema di
4. Far sapere alla paziente che è normale 4. Riduce la sensazione che non sarà mai supporto efficacemente la paziente fa
che lei stessa o che il partner non possibile accettare il proprio corpo con piani per il futuro con i suoi cari.
vogliano vedere l'incisione e che una mutilazione.
l’aspetto migliorerà di giorno in giorno.  La paziente alla fine guarda
l'incisione c partecipa alla sua
5. Discutere in modo realistico l'uso di 5. Enfatizzare gli aspetti positivi e le medicazione
protesi, le possibilità di chirurgia soluzioni possibili aiuta l'adattamento
plastica, e gli indumenti più appropriati della paziente.  La paziente si adatta al trattamento e
da indossare. sviluppa una migliore immagine di se
stessa.
Diagnosi infermieristica: Dolore relativo al trauma chirurgico dei tessuti.

Obiettivi: Assenza di dolore e disagio.
1. Valutare l'intensità, la natura e la sede 1. Fornisce una guida per valutare  La paziente riferisce quando il dolore
del dolore. l’efficacia del trattamento del colore. peggiora e accetta i farmaci prescritti.
2. Somministrare analgesici per via 2. Allevia il dolore.  La paziente modifica la sua posizione
intramuscolare, orale o endovenosa per alleviare il disagio; usa piccoli
come prescritto. cuscini allo scopo.
3. Collaborare con il medico sul controllo 3. Il controllo da parte della paziente  La paziente esegue attività
dell'uso di analgesici da parte della garantisce una riduzione del dolore e domestiche utili a rinforzare il braccio
paziente. migliora il suo senso di padronanza. interessato.
4. Spiegare che i nervi sono stati sezionati 4. Gli analgesici e i narcotici interrompono  La paziente esercita frequentemente il
o danneggiati, ma sono disponibili la trasmissione del dolore al cervello e braccio delicatamente e mostra di
analgesici e narcotici. alla spina dorsale. progredire passando dagli esercizi
passivi a quelli attivi.
5. Una posizione corretta, come quella di 5. Lo stress sull'incisione è ridotto; la
semi-Fowler e una elevazione del gravità elimina l'accumulo di liquidi nel  La paziente elenca le attività da
braccio, aiutano ad alleviare il dolore. braccio (iniziare nelle prime 4 ore a evitare t per il loro danno potenziale
stringere una palla e a flettere il polso). al lato operato.
6. Promuovere inizialmente l'esercizio 6. Ciò stimola la circolazione, migliora la  La paziente dimostra di conoscere le
passivo e poi attivo della mano, del competenza vascolare e previene la procedure da seguire in caso di
braccio e della spalla. stasi e il conseguente irrigidimento lesione.
della spalla.
7. Incoraggiare la protezione da qualsiasi 7. Una circolazione compromessa e nervi

cosa che possa ferire la cute o affaticare indeboliti sono più esposti a stress
il braccio e la spalla (tagli, bruciature, improvviso o prolungato.
abrasioni, infezioni, caricare un peso
sul braccio e spalla).
8. Suggerire l'applicazione di una Crema 8. Ciò rende la cute sana, intatta, elastica e
efficace nell'area interessata, diverse resistente alle lacerazioni.
volte al giorno.
9. Istruire la paziente a contattare il medico 9. Un trattamento tempestivo di possibili

se il braccio o l'incisione dovessero infezioni o lesioni evita ulteriore
diventare dolorosi, gonfi o arrossati. disagio e complicazioni.
Diagnosi infermieristica: Incapacità di prendersi completamente cura di se stessa a causa della ridotta mobilità nel lato
operato.
Obiettivi: Ottenere un miglioramento della mobilità e una piena capacità di cura personale.
1. Invitare la paziente a partecipare 1. Il coinvolgimento della paziente  La paziente partecipa alla
attivamente alla cura postoperatoria. incoraggia e migliora il processo di medicazione ed esprime interesse per
recupero. una terapia di riabilitazione .
2. Incoraggiare il contatto personale, in 2. Si vive più positivamente quando si è in  La paziente si cura del suo aspetto e
particolare con pazienti che si sono grado di avere rapporti con altri. accetta l'aiuto di persone che hanno
rimesse da una simile circostanza. vissuto una esperienza simile alla sua.
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3. Compiere progressivi aggiustamenti nel 3. Vi è un minor stiramento dei tessuti, e  La paziente si occupa della cura
programma di esercizio, secondo il quindi un continuo miglioramento. personale, vestendosi, lavandosi,
grado di tolleranza. pettinandosi.
4. Complimentare la paziente per il suo 4. Un benessere psicologico ha un effetto  Attende con anticipazione le visite e
aspetto. positivo sullo stato di salute fisica. riferisce i suoi progressi.
Diagnosi infermieristica: Possibili disturbi nella sessualità, relativi alla perdita di parte del corpo e alla paura delle
reazioni del partner.
Obiettivi: Identificare espressioni affettive e pratiche sessuali alternative che siano accettabili e
soddisfacenti.
1. Essere a proprio agio nella discussione 1. La paziente sente l'insicurezza, il  La paziente risponde con fiducia e
di argomenti sessuali; dare consigli e disagio e la mancanza di esperienza desidera ricevere assistenza; chiede
non giudicare. dell’infermiere. Si può ottenere suggerimenti.
assistenza dall'infermiere specializzato
in oncologia.  La paziente include il partner negli
aspetti della sua condizione che
2. Suggerire che entrambi i partner 2. La paziente può sentire che non è sola riguardano entrambi.
esprimano le loro preoccupazioni; il nell'affrontare i problemi che
momento più appropriato può essere riguardano la coppia.  La paziente esprime apprezzamento
prima o dopo l'inizio di un ciclo di per l'invito ad esprimere problemi
terapia. personali.
3. Assicurarsi della privacy quando si 3. I problemi personali non vengono  Il partner accetta la vista
discutono problemi personali con la discussi in presenza di persone con cui dell'incisione, prendendosene cura
paziente. non si ha confidenza. durante le medicazioni e applicando
gli emollienti prescritti.
4. Descrivere l'aspetto dell'incisione al 4. Il partner saprà cosa aspettarsi e non si
partner prona che la veda. mostrerà colpito di fronte alla paziente.  La paziente dimostra consapevolezza
che ogni cambiamento necessita di
5. Sottolineare che i cambiamenti di 5. La natura stessa di un intervento tempo, ma è fiduciosa che con
comportamento hanno bisogno di chirurgico rende necessario un pazienza e comprensione sia possibile
tempo e che le prime reazioni non adattamento, a volte con un mutamento avvicinarsi agli obiettivi e realizzarli.
devono essere interpretate come un di abitudini.
rigetto.
Diagnosi infermieristica: Potenziali complicanze: infezione, lesioni, linfedema, insufficienza neurovascolare.

Obiettivi: Prevenire qualsiasi complicanza.
1. Mantenere elevato il braccio della 1. L'edema si riduce quando vi è una  La paziente sa come disporre i cuscini
paziente, con progressione dalla spalla minore pressione sui nervi e i vasi in modo da assicurare una posizione
alla mano. sanguigni, causando minore dolore e elevata del braccio.
disagio.
 La paziente elenca le attività da
2. Avvertire la paziente di evitare le 2. Possono provocare un accumulo di evitare, come permettere iniezioni e
occasioni di lesione, sforzo o infezione. liquidi e compromettere il sistema misurare la pressione sull'arto
neurovascolare del braccio. coinvolto.
3. Descrivere e mostrare gli esercizi, dal 3. Un programma di esercizi graduali  La paziente muove il braccio con
più semplice al più complesso. migliora il tono muscolare ed evita un progressiva libertà, senza sentire
irrigidimento invalidante della spalla. disagio nel muovere le dita su un
piano o pettinarsi. Non mostra un
4. Raccomandare una fisioterapia, e un 4. Esercizio e alimentazione appropriati irrigidimento della spalla.
calo ponderale quando indicato. migliorano il benessere e riducono le
possibilità di complicanze.  La paziente acquisisce abitudini
salutari e previene complicazioni.
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46 Assistenza alle pazienti con patologie mammarie..................................................................................................................................

46 Assistenza alle pazienti con patologie mammarie

Incidenza delle patologie mammarie

Autopalpazione della mammella

Agoaspirazione e biopsia chirurgica

Cisti benigne e tumori mammari

Neoplasie mammarie maligne e cancro della mammella

Tipi di neoplasie maligne

Assistenza alla paziente con cancro mammario

Gravidanza e cancro mammario

Ansia e cancro della mammella

La paziente con cancro mammario

 Quali sono le sue emozioni riguardo alla neoplasia da cui è afflitta?

Pianificazione e attuazione degli interventi

Assistenza alla paziente con cancro mammario avanzato

Chirurgia ricostruttiva e plastica del seno

Chirurgia plastica additiva o di rialzamento

Assistenza chirurgica postoperatoria

Patologie mammarie maschili

Sommario del capitolo

Piano di assistenza infermieristica 46-1

Diagnosi infermieristica: Dolore relativo al trauma chirurgico dei tessuti.

7. Incoraggiare la protezione da qualsiasi 7. Una circolazione compromessa e nervi

9. Istruire la paziente a contattare il medico 9. Un trattamento tempestivo di possibili

Diagnosi infermieristica: Potenziali complicanze: infezione, lesioni, linfedema, insufficienza neurovascolare.

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